VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

HISTORIA CLÍNICA
Identificación

Paciente de sexo masculino de nombre JP. de 62 años de edad, estado civil

soltero, de escolaridad primaria, lugar de nacimiento Linares N.L, de religión
católico, ocupación ealbañil , con domicilio en Hualahuises N.L. servicio donde se
encuentra internado; Hospital General de Linares, piso 3 cama 303, fecha de
ingreso 13/11/23, con diagnóstico de Diabettes Mellitus + Pie Diabetico

Antecedentes

Patológicos; en su niñez no recuerda, gripes comunes, niega transfusiones o ser

transfundido, niega alergias a medicamentos o algún tipo de comida, niega tener
cirugías anteriores de ningún tipo.

No patológicos: niega fumar, si tomaba alcohol hace ya años.

Heredo familiares: madre y padre negados.

P.E.E.A

Signos vitales: T/A 110/70 mg/dl FC 68 * min FR 21*min T 36.5

Tratamiento actual

Omeprazol 40 mg IV C/ 24 HRS

Ceftriaxona 1 gr. IV C/ 12 HRS

Clindamicina 600 mg. IV C/8HRS

Paracetamol 1 gr. IV C/ 8HRS

Ketorolaco 30 mg PRN /Dolor

Insulina NPH 20 uds en am

Insulina NPH 10 uds en pm

 VALORACIONES POR PATRONES FUNCIONALES

1-Patrón percepción y control de la salud

Paciente estable, sin dolor, consiente, cooperador , sin dolor en herida qx, refiere
aseo bucal ninguna vez al día, en ocasiones baño general 1 vez al día, niega
fumar, tomar alcohol, niega uso de drogas o algún alucinógeno, sin ingesta
necesaria de mx no recetados, sin vivienda vive en la calle o con su sobrina.

Se internó por complicaciones circulatorias ocasionadas por su enfermedad.

2- Patrón nutricional metabólico

Refiere alimentarse de 3 a 4 veces al día con ingesta diaria de alimentos y un litro

de agua diarios , no refiere haber sufrido un cambio de alimentación

No Presenta cambio de peso y niega tener nauseas, vomito o dolor, su piel esta
reseca sin lubricación , pálida, con problemas para la masticación y deglución de
alimento ya que le faltan algunas piezas dentales.

3-Patron de Eliminación

La paciente refiere tener evacuaciones de aspecto normal sin uso de laxantes, sin
presencia de diarreas, incontinencias, sin hemorroides presentes, si dolor
abdominal, sin presencia de sangrado en heces, sin patologías aparentes, sin
dolor o dificultad para miccionar.

4-Patron de actividad y ejercicio

Niega hacer ejercicio, solo caminata a la hora de las labores de rutina con grado
de actividad normal, actualmente no labora , con buena energía a la hora ,sin
necesidad de usar accesorios para ir al baño, con grado independiente sin
necesidad de ayuda o equipo para sus labores normales.

Presencia de cardio: palpitaciones normales, sin ortopnea, sin marcapasos, sin

ningún aumento de la TA, con sonidos cardiacos presentes y normales, sin
arritmias presentes.
Pulmonar: sin hemoptisis presente, sin asma o dificultad para respirar, buena
expansión pulmonar, con frecuencia respiratoria normal, sin presencia de tiros
intercostales.

Vascular periférico: sin distención yugular presente, sin varices, sin edema en
miembros inferiores o superiores, ni en zona de varices con pulsos periféricos
presentes, sin fragilidad capilar, con buen llenado capilar.

Neuromuscular: sin fracturas presentes, sin presencia de dolor en abdomen, sin

ninguna limitación del movimiento o disminución de la sensación, fuerza o tono
muscular presentes.

5- Patrón de reposo y sueño

El paciente refiere dormir de 8 a 9 horas diarias . no hace siesta y no tiene

problemas para conciliar el sueñ,sin cambios de humor, sin alucinaciones,
bostezos presentes, con ojeras discernibles sin necesidad de acudir a
medicamentos para conciliar el sueño.

6-Cognitivo perceptual

La paciente refiere tener visión buena, sin lagrimeos o ardor en ojos, sin cataratas
presentes, con simetría normal sin uso de lentes., con buena audición sin
necesidad de aparatos auditivos, con buen olfato y distinción de olores, fosas
nasales permeables, buen gusto distinción de sabores, tacto con buena
sensibilidad al calor y frio sin hormigueo o adormecimientos aparentes.
Comunicación normal, sin ninguna barrera o pedimento en el lenguaje, con
experiencia al dolor moderadamente, paciente con capacidad para leer y escribir.

Proceso de padecimiento: el paciente niega presentar cambios de memoria

durante su vida, bien orientado en tiempo lugar y persona, refiere le ayudaría a
aprender más mediante la lectura, sin presentar ninguna necesidad de apoyo al
decir o al hacer algo.

7-Patrón de autoimagen/ autoconcepto

Autoimagen: el paciente refiere no sentir desvalides para realizar sus labores

rutinales, la paciente refiere sentirse indiferente en antes, durante y después de
su enfermedad, valora su imagen como antes, no teme a renunciar a ninguna
actividad que le guste ya que no la limita.

Imagen corporal: el paciente no refiere alteraciones por cambios durante la

enfermedad, sin sensación de estar invadida por monitores o intravenosas, la
paciente refiere estar bien con su persona pero con preocupación aparente
relacionado con su intervención de ortejos el , paciente se describe como una
persona platicadora, alegre sin temor alguno.

8-Patrón de relación- rol

Paciente con estado civil soltero, con familia solo su sobrina ,sin ningún problema
aparente con su familia, con rol de indigente.

Comunicación: paciente con habla clara y precisa, con uso de expresiones y

ademanes para comunicarse y uso de lenguaje congruente.

9-Patron de sexualidad y reproducción

La paciente no refiere presentar una afección en cuanto a su sexualidad, sin

ningún cambio en la respuesta sexual.

10- Patrón de afrontamiento / tolerancia

El paciente menciona preocuparle el manejo de su enfermedad después de

abandonar su estancia allí ya que duda quien lo cuide mejor que el hospital ,pero
aun asi no siente haber perder control, refiere cuando esta estresado sale a
caminar, ver televisión, no toma ningún medicamento para relajarse.

11-Patrón de valores y creencias

La paciente refiere de ser religión católico , sin ningún tipo de culto, no con mucha
frecuencia, sin ningún cambio en sus hábitos religiosos, sin necesidad de alguna
ayuda religiosa dentro del hospital.
 EXPLORACION FISICA
TA: 110/70 FC: 68 *MIN FR: 21 *MIN T: 36 PESO REAL: 90 KG TALLA REAL
1.57

1-Habitos exteriores

Edad aparente ala cronológica, conformación completa, de constitución fuerte,

posición acostado , con presencia facial alegre, orientación en las tres esferas, de
cooperación y marcha buena, sin movimientos involuntarios presentes.

3-piel

Color tés morena pálida, uñas color rosado de textura suave sin presencia de
patologías, con estado de hidratación débil , no cicatrices presentes , sin zonas
dolorosas.

4-cabeza

De forma redonda y tamaño normocefalico, sin depresiones ni masas presentes,

sin zonas dolorosas ni cicatrices presentes.

5-cabello

Sin implantaciones presentes, de textura delgada, simetría normal sin patologías n

cuero cabelludo, cabello canoso

6-ojos, cejas y parpados

Sus cejas son pequeñas y con vello delgado, los parpados no se observa ninguna
lesión, las pestañas son cortas, con buena visión en ambos ojos.

7-oido

El pabellón auricular esta integro sin ninguna lesión, el conducto auditivo esta
permeable, sin ninguna necesidad o uso de aparato auditivo, sin perforación ni
aretes

8-nariz

Es de forma pequeña, achatada y recta, de integridad completa, con tabique nasal

recto y centrado, con fosas nasales permeables, sin disminución del olfato, sin
epistaxis, con secreciones normales.
9-cavidad bucal

Labios íntegro y de color rosa claro, sin ninguna lesión aparente, de simetría
normal, con numero de dientes completa, sin placa ni caries presentes, lengua
integra y paredes bucales normales, faringe color rosa de integridad completa,
pilares normo cefálicos, masa no presentes, ovula normal a nivel medio de
integridad completa, amígdalas presentes de color rosa claro.

10-cuello

De simetría normal sin limitación del movimiento, sin presencia de masas y

ganglios palpables, tiroides sin patologías, con presencia de pulsos carotidos
presentes.

11-torax

De simetría normal y hombros simétricos, sin deformidad de la columna, con

movimientos respiratorios presentes, sin tirajes presentes, frecuencia respiratoria
de 21 por min. Sin presencia de masas, con claro pulmonar ventilado, murmullo
vesical positivo, mamas de simetría normal, sin secreciones o patologías
aparentes, sin presencia de masas.

12-cardivascular

Frecuencia cardiaca de 68 por min. Con ritmo normal, ruidos cardiacos presentes,
sin arritmias presentes con presión arterial de 110/70

13-abdomen

De forma normal ,sin cicatrices no presentes, sin presencia ni viceromegalia

presentes, con dolor presente por cólicos, con peristaltismo presente.

15-extremidades superiores

Conformación completa y de simetría normal, con fuerzas musculares presentes,

movimiento normal, con pulso presente de 21 por min.

16-Extremidades inferiores

Conformación completa de simetría normal, fuerzas musculares presentes, de

marcha normal, sin varices presentes, sin edema presente y con movimiento
normal, con pulso normal presente.
17-Neurologicos

Con sensibilidad presente, sin adormecimiento, con movilidad normal sin dificultad,
sin atrofias presentes.

Peso actual aprox. 90 Kg talla 1.56

p.a. brazo izq. 110/70 p.a. brazo der. 120/60