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UNIVERSIDAD PRIVADA

ANTENOR ORREGO

PROCESO DE
ATENCIN DE
ENFERMERA
ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y
ADOLESCENTEII
SHIRLEY JANETH MORILLO CHAMORRO

PAE

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA


I. DATOS GENERALES:
1. Datos personales de identificacin:
Nombre y apellido

Edad

: 8 aos

Fecha de Ingreso

VERA CELIS, Karla

12-05-11
:

Lugar
y
Nacimiento
Fuente
Informacin

Fecha : 23 09 - 2003 [Trujillo]


de : Madre e HC.

Motivo de consulta

Recuentro
cronolgico

Estado actual

: Paciente con fiebre de 39, cansancio y


piel plida +++/+++.
Paciente
con
Dx.
De
leucemia
: Linfoblstica desde los 2 aos 11 mese,
con tratamiento quimioteraputico con
Metrotrexolet + Merceptopurina hasta
hace 6 meses en el Hospital del nio, tras
lo cual recibe tratamiento con Prednisona
y Ciclofosfomida. Paciente inicia con
disnea a leves esfuerzos por lo que acude
a control se realiza exmenes y obtiene
resultados de anemia severa (HB: 5 g/dl),
por lo cual es hospitalizada y recibe
transfusin de 2 unidades de sangre. Es
dada de alta a los 5 das, tras lo cual
inicia con fiebre (T: 39 C) para lo cual
madre la medica con paracetamol 10cc
con lo que logra remisin de molestia de
forma temporal, molestia que persiste
hasta ingreso. Como persiste cansancio y
fiebre se realiza Hemograma completo
donde encuentra HB: 3g/dL, siendo trada
al servicio de Emergencia del HBT donde
se le encuentra piel plida +++/+++.
: Escolar, en su 14 da de hospitalizacin,
despierto refiere tener cansancio y dolor
intenso en pierna. Se le observa cabello
corto, quebradizo, conjuntivas plidas ++/
+++,
boca
seca,
ventilando
espontneamente con O2 10 litros con
bolsa de reservorio, piel y mucosas
plidas +++/+++, tejido subcutneo
disminuido, zonas esquemticas en cara
interna de MSI, edema en zona palmar,
uas quebradizas, abdomen blando,
depresible, doloroso a la palpacin

profunda, genitales ntegros, miccin y


deposicin
espontanea,
dolor
e
hipersensibilidad en miembro inferior
derecho, edema en MI, tono y fuerza
muscular disminuidos, fvea marcada.
FV:

FR: 30x, FC: 108x, T: 36.1

II. VALORACION SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:


2.1. Patrn Percepcin Manejo de Salud:

Antecedentes Personales: Paciente con Dx. Mdico: Leucemia


Linfoblstica aguda, anemia severa o Neutropenia febril.

Crecimiento y Desarrollo: La madre refiriere que su nia a recibido


solo vacunas de BCG Y HVB.

Antecedentes Familiares: La madre refiere que ni en su familia ni


en la de su esposo, no existe ndice alguno de enfermedades como:
asma, alergias, TBC, hepatitis B, diabetes, sida, epilepsia, ni
malformaciones congnitas.

Alergias: nio no tiene alergia a ningn alimento y a ningn


medicamento.
La madre manifiesta que cuando su nia se enferma lo lleva al doctor.
Actualmente hace uso de frmacos por prescripcin mdica. Se
encuentra en regular estado de higiene puesto que no puede
realizarse su ducha diaria. No conoce sobre su enfermedad.

2.2. Patrn Rol Relaciones: Usuaria, hija nica vive con sus padres;
ellos son convivientes. Es una familia nuclear donde existe buena relacin,
la familia depende del padre. La estructura familiar es:
PARENTES

EDAD

OCUPACIN

CO
PADRE

39

TRABAJOS

MADRE

AOS
38

EVENTUALES
AMA DE CASA

AOS

2.3. Patrn Nutricional Metablico: La paciente actualmente recibe


una dieta blanda atraumtica a tolerancia. Paciente refiere que apetito se ha
visto disminuido desde hace 4 das. No se realiza higiene oral, presenta
nauseas, piel y mucosas plidas +++/+++, secas, con presencia de zonas

equimticas en cara interna de MSI, presenta va EV administrndosele


Dextrosa 10% + electrolitos a 18gts x. Pesa: 19 kg, Talla: 1.28cm.
2.4. Patrn Eliminacin: Paciente usa paal, controla esfnteres, ha
realizado miccin de 620cc, madre refiere que la eliminacin intestinal lo
realiza cada da y que no tiene problemas de estreimiento y las
deposiciones ltimas fue de melena oscura en poca cantidad, no utiliza
laxantes.
2.5. Patrn Actividad Ejercicio: Paciente totalmente dependiente, no
realiza sus actividades de la vida diaria debido a fatiga y dolor que refiere
sentir. movilidad de miembros superiores e inferiores disminuida, fuerza y
tono muscular disminuido, dolor intenso en MID, FR: 30x, con presencia de
tiraje intercostal, recibe O2 a bolsa de reservorio, SatO2 95%, su pulso es
irregular, dbil, no presenta edemas ni hemorragias nasales. Con va
perifrica en MSI.
2.6. Patrn Descanso Sueo: Habitualmente duerme 7 horas por las
noches pero refiere sentir sueo muy constantemente ya que se siente
muy cansada. No utiliza medicamentos para dormir,

se despierta

fcilmente, no utiliza rituales para dormir, nia reposa la mayor parte del
da con sueo dificultoso.
2.7. Patrn Cognitivo Perceptivo: Paciente lucida orientada en tiempo
espacio y persona. No tiene ningn problema auditivo ni visual. Su lenguaje
hablado es claro, lgico; existe relacin coherente entre pensamientos,
sentimientos y comportamientos. Refiere sentir dolor intenso en MID.
2.8.

Patrn

Autopercepcin

Autoconcepto:

Paciente llora con

facilidad, hipoactiva, su familia y el personal de salud lo tratan bien,


permanece con la madre la mayor parte del tiempo.
2.9. Patrn Sexualidad Reproduccin: RN de sexo femenino, no
presenta secreciones en los genitales.
2.10. Patrn Adaptacin Tolerancia Estrs: Actualmente recibe
mucho apoyo de su familia especialmente de su madre quienes le ayudan a
afrontar esta situacin las decisiones la toma su madre. Sin embargo, se
siente intranquila y temerosa al estar en un ambiente hospitalario con
mucha bulla y gente extraa. Madre refiere sentir esperanza frente a la
enfermedad de su hija.

2.11. Patrn Creencias y Valores: Madre afirma que es catlica pero no


esta apegada a su religin y tampoco ensea rezar a su nio. Pero en el
jardn si le ensean a rezar.

Examen Fsico:
1. Aparicin general: Nia de contextura delgada aparenta la edad que
tiene de estatura adecuada pasa su edad, estructuras simtricas,
facies de irritabilidad, llorosa, voz modulada y entonada, ventilando
espontneamente apoyo de oxigeno a bolsa de reservorio, en reposo,
con presencia de catter EV permeable en MSI.
2. Medidas antropomtricas
Peso

19 Kg.

Talla

1.28 cm

2.2. Signos vitales


T: 36.1
FC: 108 x
F. R: 30 x.
3. Piel y anexos: Piel y mucosas plidas +++/+++, secas, con regular
estado de higiene, presencia de va EV en MSI, con presencia de lesiones
equimticas en MI, herida en codo izquierdo.
4. Cabeza: Simtrica, de forma redondeada, ausencia de masas y zonas
dolorosas, cabello corto, quebradizo, no presencia de calvicie, sin
seborrea ni parsitos.
5. Cara: redonda, proporcional a su cuerpo, triguea, con movimientos
voluntarios, facies de irritabilidad.
6. Ojos: A la inspeccin ojos negros oscuros, simtricos, forma redonda,
sus cejas y pestaas con buena distribucin e implantacin. Aparato
lagrimal permeable, conjuntivas plidas ++/+++, buen tono ocular,
iris grisceo.
7. Odo:

la

inspeccin

pabelln

auricular

integro,

simtrico,

proporcional a la cara; conducto auditivo externo e interno ntegro, no


lesiones, traumas, masas ni deformaciones.
8. Nariz: proporcional a la cara, corta y simtrica, no se observa aleteo
nasal, ausencia de zonas sensibles, masas y lesiones.
9. Cavidad oral y Orofaringe: labios rosados, simtricos, paladar duro
y blando ntegros y rosados, encas muestran relieve dentario, perlas

ebstein, lengua integra, simtrica, mvil, con reflejo de deglucin y


succin disminuido.
10. Cuello: proporcional a su cuerpo, normotrmica, buen desarrollo
muscular. No masas, no dolor, no cicatrices, no lesiones.
11. Trax: A la inspeccin, trax simtrico, normotrmica proporcional al
cuerpo, columna vertebral en posicin recta, respiracin torcica. FR:
30X, con presencia de tiraje intercostal.
12. Aparato cardiovascular: FC: 108x, pulso irregular.
13. Abdomen: A la Inspeccin, la forma de su abdomen plano, tamao
proporcional a su cuerpo, ombligo integro. A la palpacin abdomen
blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda, no existe
presencia de ndulos ni no masas. A la percusin, encontramos los
ruidos hidroareo.
14. Genitales: Genitales ntegros, no se observa malformacin o alguna
otra alteracin, no secreciones ni hay presencia de lesiones.
15. Sistema Musculo Esqueltico: Tiene movimientos, tono y fuerza
muscular disminuidos, edema en miembros inferiores, con presencia
de fvea marcada.
16. Sistema Nervioso: LOTEP, pensamiento claro, lgico, de acuerdo a
la realidad, tono muscular disminuido.
VALORACION NUTRICIONAL
Peso / Edad: normal
Talla / Edad: normal
Peso/Talla: normal
DIAGNSTICO MDICO:
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA, ANEMIA SEVERA O
NEUTROPENIA FEBRIL.
EXAMENES AUXILIARES:
Grupo factor: RH+
Hemograma: 17/05/11
VALORES

RANGO
NORMAL

WBC

LEUCOCITOS
2.8

3.00 14.00

LYM %
MON %

PLT
MPV
PCT
MOD
PDW

59.00%
20.7 %
ERITROCITOS
3.11 M/mm3
81.7 f
25.4 %
28.7 pg
35.1 g/dL
8.9 g/d L
13.4%
0.1 %
9.3 %
PLAQUETAS
1 m/mm3
8.9 fL
0.10
2.4 f
0.7

CREATININA:

0.4 mg/dL

RBC
MCV
HCT
MCH
MCHC
HGB
RDW-CV
MBC
MRBC

15.0 40.00
3.00 10.00
4.00 5.90
83.00 98.00
30.00 50.00
25.00 33.00
28.00 40.00
12 1 8
< 15.5
< 8.00
< 8.00
150 - 450
6.00 13. 00
0.10 0.50
6.00 10.00

TRATAMIENTO MDICO:
1)
2)
3)
4)

Reposo en cama con cabecera elevada


CFV c/4 horas + BHE C/ 6 hrs.
Dieta blanda atraumatica a tolerancia
Hidratacin
Dext 10% AD 1 L
NaCl 20% 15 mL
18 gts x
KCl
20% 10 mL
5) Oxigeno hmedo con mascara de reservorio 10 L/ min
permanente
6) Ceftrazidima 1 g EV c/ 8 hrs < 10/14>
7) Oxacilina 95 g EV c/ 6 hrs < 9/14>
8) Dimenhidrinato 32mg EV c/ 8 hrs ( suspender)
9) Metamizol 300 mg EV PRN T38.5
10)
Terapia del dolor: Infusin de Fentanilo 950 mcg + NaCl 50 cc ]
2.5 cc/h
11)
Omeprazol 20 mg EV c/ 24 hrs
12)
Daktrin gel aplicar en boca 3 v/dia
13)
Cuidados de enfermera del nio critico
14)
Reportar tolerancia oral para corregir EV
15)
Dimenhidrinato 50 mg/5mL (35 mL va oral c/8 hrs.)

III.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:


DATOS SIGNIFICATIVOS:
Patrn Percepcin Manejo de Salud:
Se encuentra en regular estado de higiene puesto que no puede
realizarse su ducha diaria. No conoce sobre su enfermedad.
Cabello corto y quebradizo
Patrn Nutricional Metablico:
Edad 8 aos
Dx medico:

leucemia

Linfoblstica

aguda,

anemia

severa

neutropenia febril
Peso: 19 kg
La paciente actualmente recibe una dieta blanda atraumtica a
tolerancia.
Paciente refiere que apetito se ha visto disminuido desde hace 4 das
No se realiza higiene oral
presenta nauseas
piel y mucosas plidas +++/+++ y secas
conjuntivas plidas ++/+++
edema en zona palmar
con presencia de zonas equimticas en cara interna de MSI
presenta va EV administrndosele tratamiento e hidratacin.
Pesa: 19 kg, Talla: 1.28cm.
Fvea marcada en miembros inferiores.
Patrn Eliminacin:
Paciente usa paal
Ha realizado miccin de 620cc
Antecedentes de melena oscura en poca cantidad
Patrn Actividad Ejercicio:
Paciente totalmente dependiente
No realiza sus actividades de la vida diaria debido al cansancio y
dolor que refiere sentir.
Refiere tener cansancio
Movilidad de miembros superiores e inferiores disminuida
Fuerza y tono muscular disminuido
Dolor intenso en MID
Con presencia de tiraje intercostal
Recibe O2 a bolsa de reservorio
SatO2 95%
Patrn Adaptacin Tolerancia Estrs:
se siente intranquila y temerosa al estar en un ambiente hospitalario
con mucha bulla y gente extraa.

Organizacin de datos por patrones funcionales:


PATRN NUTRICIONAL - METABLICO:

Edad 8 aos, con Dx medico: leucemia Linfoblstica aguda,


anemia severa y neutropenia febril, Peso: 19 kg. La paciente
actualmente recibe una dieta blanda atraumtica a tolerancia,
presenta nauseas, refiere que apetito se ha visto disminuido
desde hace 4 das, No se realiza higiene oral. con presencia de
zonas equimticas en cara interna de MSI,

piel y mucosas

plidas +++/+++ y secas, conjuntivas plidas ++/+++, edema


en

zona

tratamiento

palmar,
e

presenta

hidratacin.

va

Fvea

EV

administrndosele

marcada

en

miembros

inferiores. Pesa: 19 kg, Talla: 1.28cm.

La edad de 8 aos, segn DUGAS se encuentra en la niez intermedia,


donde El nio sigue creciendo a un ritmo lento y constante. El conflicto
principal es la laboriosidad contra inferioridad. A medida que continan
desarrollando su inmunidad activa, los nios en edad escolar son propensos
a las diversas enfermedades de la niez como es el caso de la leucemia
infantil, as como en el caso de la paciente en estudio. El termino leucemia
se utiliza para denominar los tipos de cncer que afectan a los glbulos
blancos (leucocitos). Cuando un nio padece de leucemia, la medula sea
produce grandes cantidades de glbulos blancos anormales. Estos glbulos
blancos se acumulan en la medula e inundan el flujo sanguneo, pero no
pueden cumplir adecuadamente la funcin de proteger al cuerpo contra
enfermedades puesto que son defectuosos. Normalmente, la medula sea
elabora clulas madre sanguneas (clulas inmaduras) que se convierten,
con el tiempo, en clulas sanguneas maduras. Una clula madre sangunea
se puede convertir en una clula madre mieloide o en una clula madre
linfoide.
La clula madre mieloide se convierte en uno de tres tipos de clulas
sanguneas maduras: Glbulos rojos, que transportan oxigeno y otros
materiales a todos los tejidos del cuerpo. Plaquetas, que ayudan a prevenir
hemorragias haciendo que se formen cogulos de sangre. Granulocitos
(glbulos blancos) que luchan contra las infecciones y las enfermedades.

La clula madre linfoide se convierte en otra clula llamada linfoblasto y


luego en uno de tres tipos de linfocitos (glbulos blancos): Linfocitos B,
que producen

anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones.

Linfocitos T que ayudan a los linfocitos B a generar los anticuerpos que


ayudan a combatir las infecciones. Linfocitos citolticos naturales que
atacan clulas cancerosas o los virus.
En el caso de la paciente en estudio presenta leucemia Linfoblstica aguda.
En este tipo de leucemia, hay demasiadas clulas madre que se convierten
en linfoblastos y no maduran para convertirse en linfocitos. Estos
linfoblastos tambin se llaman clulas de leucemia. Las clulas de leucemia
no funcionan como los linfocitos normales y no pueden combatir muy bien
las infecciones. Adems, en la medida que aumenta la cantidad de clulas
de leucemia en la sangre y la medula sea, hay menos lugar para los
glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas sanas. Esto puede
producir anemia y sangrados fciles.
La anemia secundaria a la leucemia es debido a la proliferacin en la
cavidad medular de los blastos que desplazan la medula sea normal de
todos sus componentes, incluidos los eritroblastos. Esto causa una anemia
progresiva,

sin

caracteres

regenerativos,

es

decir

no

se

observan

reticulocitos no policromasia. La palidez de la piel y mucosas es progresiva.


Esta palidez se debe a una disminucin de la cantidad de Glbulos rojos, los
cuales contienen a la hemoglobina, la cual da el color rojo caracterstico
del Hemate o glbulo rojo; en el centro de stos se halla anexionada una
molcula de hierro, que es la encargada de unirse al oxgeno, llevndolo a
todas las clulas del organismo. En el caso de la paciente presenta un nivel
de hemoglobina de 8.9, lo cual se encuentra en un nivel bajo.
La piel y mucosas plidas +++/+++, es como consecuencia de la
disminucin de la cantidad de glbulos rojos, que por poseer hemoglobina, le
da ese color medio sonrosado a la piel. Los hemates son los encargados de
transportar el oxgeno al resto del organismo, y los pacientes anmicos
presentan un cuadro clnico causado por el dficit de oxgeno en los tejidos
perifricos.
En este caso la paciente llego al hospital por presentar HB: 3 g/Dl lo cual la
llevo a una anemia severa. Para ello que se le administr 2 unidades de
sangre y en este momento recibe NaCl. Algunos tratamientos necesitan un
acceso directo a una vena. Este catter se llama va intravenosa o IV.

Esta va es necesaria para la administracin de lquidos o nutrientes que no


se pueden dar por va oral. Administracin de medicamentos que no se
pueden dar por va oral. Administracin de sangre y productos derivados de
ella. Administracin de sedantes o analgsicos destinados a aumentar su
nivel de comodidad durante los procedimientos hospitalarios o ambulatorios.
Para usar este tratamiento se tiene que vigilar constantemente si hay dolor,
infiltracin, enrojecimiento, sangrado, cinta suelta, sangre que se devuelve
por el tubo del catter. Porque ello originaria una infeccin.
Las hemorragias son secundarias a trombocitopenia, que se pueden
presentar en los sitios ms diversos. Destacan las de piel y mucosas en
forma de purpura petequial y equimticas, cuya intensidad vara desde
algunas petequias irregularmente distribuidas hasta extensas hemorragias
con o sin antecedentes de traumatismos. En el caso de la paciente en
estudio presenta zonas equimticas en cara interna de MSI. Otro signo
hemorrgico es la epitaxia que generalmente es frecuente en la leucemia y
suele ser el primer sntoma que motiva la consulta, debido a su abundancia
y recurrencia, razn por la cual a la paciente en estudio le es negativo el
lavado de dientes con cepillo normal ya que este puede daar las encas y
provocar as el sangrado.
La paciente en estudio presenta tambin apetito disminuido debido a que en
muchos casos Las clulas leucmicas pueden acumularse en los

riones, hgado, bazo o intestinos, causando un ensanchamiento de


estos rganos, lo que pueden presionar contra otros rganos como el
estomago y causar dolor. Esto puede limitar la cantidad de alimentos que se
puede comer, lo que lleva a una perdida de apetito y perdida de peso con el
tiempo. Razn por la cual a la paciente en estudio se le mantiene con una
dieta

blanda

atraumtica

tolerancia,

para

evitar

el

dficit

de

requerimientos necesarios.
Otro problema potencial al que esta expuesto el nio con leucemia es a

menudo sntomas de infeccin no especficos tales como fiebre y


fatiga debido a infecciones originadas por neutropenia. Aunque el conteo
sanguneo de un nio con leucemia podra mostrar un mayor numero
de glbulos blancos, estas clulas son inmaduras y normalmente no
combaten infecciones. Como resultado, el nio podra tener dificultad

para recuperarse de una infeccin infantil comn o podra desarrollar


infecciones inusuales.
Con lo analizado se llega a la siguiente conclusin razonada:

ALTERACIN DE LA NUTRICIN: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES

R/C DISMINUCIN DE APETITO S/A ANEMIA SEVERA.


FATIGA R/C PROCESO CRNICO DE ENFERMEDAD S/A ANEMIA SEVERA

E/P PIEL Y MUCOSAS PLIDAS.


RIESGO
DE
INFECCIN
R/C

COLATERALES E/P PROCEDIMIENTOS INVASIVOS


RIESGO A SANGRADO R/C COAGULOPATIAS

INMUNOSUPRESION

TROMBOCITOPENIA E/P LESIONES EQUIMOTICAS.

EFECTOS

ESENCIALES

S/A

DIAGNOSTI
CO

OBJETIVOS

RIESGO

Escolar

DE

presentara

INFECCIN

infecciones

R/C

INMUNOSUP
RESION

EFECTOS
COLATERALE
S

no

INTEREVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Instalacin
de
medidas
de
proteccin/bienestar al paciente
Coloque al nio en habitacin
individual o zona restringida.
Valorar la fase del duelo y apoye la
expresin de duelo del paciente.
Emplee tcnicas escrupulosamente
aspticas
en
todos
los
procedimientosinvasivos.
Evale cualquier punto de infeccin
potencial en el nio (punciones,
ulceraciones, abrasiones, etc).
2. Educacin sanitaria al enfermo y a la
familia

E/P

PROCEDIMIE
NTOS

3. Administrar
antibiticos
prescripcin medica:
Ceftrazidima 1 g EV c/8 HRS.

INVASIVOS

Oxaxilina 95 g EV C/ 6 HRS

bajo

1. las medidas de proteccin prevendrn las


posibles infecciones que con una adecuada
bioseguridad podran ser evitadas.

2. no solo el equipo multidisciplinario debe utilizar


medidas de bioseguridad para evitar una
infeccin, sino tambin los familiares y
especialmente el cuidador ya que es ms
cercano al paciente afectado.
3. Bactericida, que inhibe las sntesis de pared
bacteriana. Altamente estable a la mayora de
B- lactamasa qumicamente importantes.
Indicaciones: infecciones graves (septicemia,
inmunodeprimidos); respiratorias incluyendo
las de vas inferiores en fibrosis cstica;
urinarias; intra abdominales (peritonitis incluida
biliares; ginecolgicas; de piel y tejidos
blandos; osteoarticulares; asociadas a dilisis
peritoneal y DPCA. En sujetos con neutropenia
grave.
impide la trasferencia de unidades recin
sintetizadas para la pared en crecimiento, y por
accin de las auto lisinas ocurre la lisis celular.
Efectivo en la bacteria gram+,. El mecanismo
de B. gram + es: bloquean la unin del
precursor a las cadenas de peptidoglucano por

EVALUACIN
Escolar

no

presento signos de
infeccin.

Daktrin gel aplicar en boca e v/dia

4. Lavado de manos antes y despus de


cada procedimiento.
5. Tomar los
horas.

signos vitales: t c/d 4

6. Emplear una tcnica estril en todos


los procedimientos invasivos.
7. Asegurarse que la nia mantenga
una
buena
higiene
corporal,
especialmente
despus
de
las
deposiciones.
8. Mantener la integridad de la piel.
9. vigilar y revisar los resultados de
recuento leucocitario indicados por el
mdico.
10. Manipular los medicamentos y/o
colocacin con tcnica asptica.
11. Mantener una higiene permanente en
el usuario, as como el bao, y
cambio de cama.
12. Diluir los medicamentos al momento
de administrar.
13. Cambiar la va cada 3 das.

accin del PBP como consecuencia ocurre la


acumulacin de precursores del peptidoglucano
en citoplasma. La inhibicin enzimtica y
finalmente la lisis celular.
anti fngico fungisttico. Pertenece al grupo de
los azolicos. Acta alterando la permeabilidad
de las membranas del hongo, van inhibir la
sntesis de ergosterol, componente esencial de
aquellas. Presentan un amplio espectro anti
fngico. Incluyendo levaduras, cndida y
dermatofilos.
4. El lavado de manos va remover o eliminar los
microorganismos transitorios adquiridos por
contacto reciente con los pacientes o material
contaminado.
5. Especialmente
temperatura
y
ruidos
respiratorios;
la
fiebre
es
un
signo
caracterstico de infeccin, el aumento de la PA
y el pulso puede indicar sepsis.
6. Para evitar la infiltracin de patgenos.
7. El bao es un hecho
importante para el
arrastre de grmenes y la limpieza adecuada
de el aparto genital es importante en especial
si hay deposicin ya que este es el medio de
existencia
predominante
de
los
microorganismos, evitando as infecciones.
8. La
piel
intacta
evita
la
entrada
de
microorganismos
9. De modo que un aumento del nmero de
leucocitos, que indica infeccin, pueda
comunicarse y tratarse de inmediatamente.
10. Tcnica
asptica
es
el
conjunto
de
procedimientos y actividades que realiza el
personal de la salud, conducentes a disminuir
al mnimo la contaminacin microbiana,
durante la atencin de los pacientes.
11. El bao y los masajes aumentan el flujo de

14. Valorar los signos de alarma.


15. Realizar la oximetra de pulso.

DIAGNSTI
CO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

irrigacin capilar, preservan la integridad de la


piel y ayuda a la relajacin.
12. Es
importante
diluir los medicamentos
administrar porque mucho de ellos son
irritantes, y pueden obstruir la va EV del
paciente.
13. Una va solo dura 3 das o 72 horas para evitar
una posible infeccin o una flebitis.
14. Para actuar de inmediatamente.
15. Para ver el nivel de oxigeno en la sangre.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN

RIESGO

SANGRADO
R/C
COAGULOPA

Vigilar
Escolar No
aparecern
signos o
sntomas de
hemorragia
activa

los FV cada 4 horas y segn

necesidades:

valorar

presencia

de

taquicardia e hipotensin.

la

enfermera

manifestaciones
sangunea:

Valorar piel y mucosas cada 8 horas


en busca de hematomas, hemorragia,
petequias, equimosis.

TIAS

Puesto que se pueda producir hemorragia interna,

Vigilar los resultados de laboratorio:

ESENCIALES

recuentos de plaquetas, estudios de


coagulacin.

S/A

debe
de

estar
este

debilidad,

atenta

tipo

de

la

perdida

Escolar No
aparecern signos
o sntomas de
hemorragia activa.

desvanecimientos,

taquicardia, hipotensin, dolor abdominal.


Valorar anomalas sirve para detectar afectacin
de la integridad cutnea y valorar la necesidad de
una nueva intervencin en caso de posibles
complicaciones cutneas.
El resultado de una disminucin en las plaquetas y
de la coagulacin significara que existe an una

TROMBOCIT
OPENIA

Evitar los vestidos y la ropa de cama

LESIONES

Para evitar la presin que estas prendas puedan


Evitar traumatismos procurando un

EQUIMOTICA
S.

aun est latente

ajustados.

E/P

trombocitopenia por tanto el riesgo de hemorragia

entorno seguro
Evitar la venopuncion excesiva

ejercer en la piel.
Procurar un entorno seguro a travs de una
adecuada iluminacin, colocacin del mobiliario,
zapatillas a su alcance y en un lugar correcto.
Debido que hay un peligro latente de hemorragia,
no es muy recomendable el empleo excesivo
cualquier procedimientos que atraviese la piel.

DIAGNSTI
CO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN

ALTERACIN
DE

LA

NUTRICIN:
INGESTA
INFERIOR

NECESIDADE
R/C

DISMINUCI
N

escolar
recuperar
de forma
progresiva
apetito

LAS

DE

APETITO S/A

El peso se
mantendr
dentro de lo
normal.

Valorar cada da estado


nutricional:
peso,
electrolitos,
protenas
totales, albumina srica, Hb,
turgencia de la piel, masa
muscular

Determinar la cantidad y los


tipos de alimentos que prefiere
y puede tolerar al paciente.
Administrar anestsicos a la
mucosa bucal antes de las
comidas segn necesidades.
Procurar
un
atmosfera
agradable y presentar las
comidas de manera agradable
y atractiva
Servir
comidas
ligeras
frecuentes y nutritivos ricos en
caloras y proteinas.

ANEMIA
SEVERA.

En colaboracin con el medico


aportar
suplementos
nutricionales
orales
y
parenterales

Valorando
el
estado
nutricional
podemos
darnos
cuenta
de
la
evolucin del paciente en cuanto a
nutricin se trata y poder prevenir
posibles alteraciones tales como
prdida de peso.
Esta accin nos va
a permitir
aumentar el consumo de alimentos ya
que determinando la cantidad de
alimentacin segn capacidad gstrica
y preferencias se lograra propiciar aun
ms el consumo alimenticio.
Para evitar la posibles molestias que
dificulten alimentacin.
Brindando un entorno agradable y una
comida
atractiva
visualmente
aumentara el nivel de apetito del
paciente
La dieta hiperproteica sirve para
ayudar a a formar parte de la parte
estructural de las clulas( en este
caso se da por el cuadro de anemia
severa) y la hipocalrica servir para
mantener o recuperar peso del
paciente.
Los suplementos nutricionales son
indicados
como
suplemento
o
complemento de la alimentacin
cuando los requerimientos de la
alimentacin no son los adecuados o
se requiere la ingesta de mas
nutrientes.

escolar recuper
de forma
progresiva
apetito

El peso se
mantendr
dentro de lo
normal

DIAGNSTI

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTFICO

Identificar las actividades que


causan problemas al paciente.

Puesto que se
pueda producir
hemorragia interna, la enfermera
debe
estar
atenta
a
la
manifestaciones de este tipo de
perdida
sangunea:
debilidad,
desvanecimientos,
taquicardia,
hipotensin, dolor abdominal.
Las petequias son microhemorragias
planas y puntiformes de color rojo y
aparecen cuando la cifra de plaquetas
es baja, los glbulos rojos abandonan
los vasos sanguneos hacia la piel y
dan lugar a formacin de petequias.
Las lesiones purpuras de gran tamao
causadas
por
hemorragias
se
denominan equimosis.
Para evitar friccin de los tejidos y el
traumatismo de la piel

EVALUACIN

CO
FATIGA

R/C

PROCESO
CRNICO DE
ENFERMEDA
D

Escolar
disminuir
progresivame
nte fatiga.

Colaborar con fisioterapeuta


para realizar ejercicios activos/
pasivos cuatro veces al da.

S/A

ANEMIA
SEVERA
PIEL
MUCOSAS
PLIDAS.

E/P
Y

Determinar si el paciente
experimenta
hipotensin
postural; realizar el cambio
postural de forma gradual.
Ayudar al paciente a identificar
sus fuerzas, capacidades e
intereses.
Colaborar con el fisioterapeuta
para programar medidas que
conserven la actividad y la
independencia.
Incluir a la paciente en el
protocolo de cadas Y Evitar en

Para evitar la friccin de los tejidos y


el traumatismo de la piel.
Procurar un entorno seguro a travs
de una adecuada iluminacin,
colocacin del mobiliario, zapatillas
a su alcance y en un lugar correcto.

No aparecern
signos o
sntomas de
hemorragia
activa.

los posible los procedimientos


invasivos(inyecciones I.M o
subcutneas)

DIAGNOSTIC

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE

Debido que hay un peligro latente de


hemorragia,
no
es
muy
recomendable
usar
cualquier
procedimientos que atraviese la
piel.

BASE CIENTIFICA

ENFERMERIA

DETERIORO
DE

Escolar
LA

mejorara

MOVILIDAD

movilida

FISICA

R/C

fsica

Utilizar una escala del dolor para


valorar el nivel de este.
Proporcionar apoyo emocional y
tranquilizar al paciente.

EVALUACIO
N

El nivel de dolor proporciona una base para valorar


la efectividad de las medidas para aliviarlo.
El apoyo emocional es indispensable para reducir
el temor y la ansiedad; estos incrementan la

Paciente
logro mejorar
su movilidad
fsica y
disminuir el

DOLOR

y/o

Colocar

la

paciente

en

una

controlar

posicin lo ms cmoda posible y

el dolor.

en la que el dolor sea ms reducido.


Observar,

comunicacin

travs
con

el

de

la

paciente,

cualquier signo de dolor.

percepcin del dolor.


La

posicin

dolor

adecuada

tiene

que

evitar

la

compresin de la zona donde se localiza el dolo, es


decir en la zona donde se localiza la herida.
A travs de gestos

podemos evaluar el nivel de

dolor que siente el paciente, la conversacin es


una manera de ver como el paciente se distrae u

Administrar analgsicos fentanilo

olvida del dolor.


El

950 mcg + NaCl 50 cc]2.5 cc/h

es

un

potente

agonista

opiceo

de

los

receptores u,capa y sigma, por ello aumentan el


umbral del dolor. Altera la percepcin dolorosa , e
inhibe la via ascendente del dolor. Incrementa el
Despus

de

administrar

la

medicacin para aliviar el dolor,


valorar su eficacia.
Hacer comprender al paciente que
no nos molesta que nos llame cada
vez que tenga dolor.

tono del musculo liso, inhibe el centro de la tos, y


puede causar liberacin de histamina, vasopresina,
prolactina y GH. Es unas 10 veces mas potente que
la morfina y su accin mas corta.
Permitir actuar en la administracin de una
analgsico mayor que alivie el dolor si este es
intolerable.
Nos ayudara a identificar el mom0ento, y tiempo
en que se produce y actuar sobre esas medidas,
que ocasionan molestias al paciente.

DIAGNOSTIC
O

OBJETIVOS

INTEREVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN

ALTERACIN

Neonato

DE

mejorara

LA

PERFUSIN

perfusin

TISULAR

tisular

PERIFRICA

perifrica

R/C

progresivame

DETERIORO

nte

DEL
TRASPORTE
DE OXIGENO

1. Monitorizacin continua de,


FC, FR, T, color de piel, etc.

circulacin

comprobando

perifrica
los

perifricos,
recambio

pulsos
edemas,

capilar,

color

temperatura.
3. Mantener

hidratacin

adecuada para disminuir la


viscosidad de la sangre.
los
los

lquidos
niveles

de

hemoglobina y hematocrito.
6. Mantener una temperatura
ambiental

caliente.

Proporcionarle ms mantas
si lo necesita.

2. El descenso de la P.A., disminucin del


pulso,

prdida

de

pulsos

perifricos;

indican disminucin del gasto cardiaco.


3. Los lquidos se caracterizan por tener una
baja densidad, haciendo resistencia a la
plasma

sanguneo

facilitando

su

circulacin.
balance hdrico de la paciente.
5. La Hemoglobina es el pigmento especial
que predomina en la sangre cuya funcin
es

el

transporte

de

oxgeno

el

hematocrito indica la proporcin relativa


entre la cantidad de clulas sanguneas
(Glbulos rojos) y el plasma.

6. La temperatura ambiental influye en la


produccin de calor del organismo. En
ambientes

Neonato

logro

mejorar

4. El control de lquidos permite evaluar el

administrados y eliminados.
5. Controlar

estabilidad

viscosidad de la sangre, aumentando el

una

4. Controlar

determinar

hemodinmica.

2. Realizar valoracin global de


la

1. Para

fros

vasoconstriccin

se

perifrica

produce
que

puede

llevar al desarrollo de acidosis, y por lo


tanto a vasoconstriccin pulmonar.

perfusin tisular

Diagnstico
Desequilibrio

Objetivos
de

Lactante

Acciones

Fundamentales

Valorar los signos de deshidratacin:

liquidos y electrolitos recuperara


su sequedad de membranas mucosas,
DIAGNSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
R/C antecedentes de equilibrio
de piel seca, descenso de la diuresis y
ENFERMERA
vmitos y /o ligero hidroelectrolitico
aumento de la densidad del volumen
hundimiento de ojos.
Riesgo a
hipertermia R/c
sistema
termorregulador
inmaduro.

de la orina.
Control de funciones
vitales cada 2 horas,
especialmente
la
Temperatura corporal.

Lactante no
presentara
riesgo a
hipertermia

Mantener la va permeable.

Bao de tina o esponja

deshidratacin

El control de las funciones vitales permite medir y


controlar el estado vital del individuo, evidenciando
si existe alguna alteracin o proceso infeccioso. Ya
que la T corporal identifica si hay algn trastorno a
nivel termo regulatorio o infeccin.

haya un mayor calentamiento a nivel corporal y


que exista una prdida de la T corporal
exponiendo
el de
cuerpo
aun ambiente
frio al
El cloruro
sodio isotnico
es una solucin
conduccin: prdida de calor hacia los objetos
0,9% conteniendo 154 mEq de sodio y cloro por
que estn en directo contacto con el cuerpo del
137-148 mEq/l
Na+ de
y 98-106
pacientelitroy (plasma:
es responsable
delde3%
las
prdidasmEq/l
.
de Cl -).

Controlar goteo constantemente.

El bao permite la disminucin del calor a travs de


uno de los mecanismos de prdida de calor que es
Para evitar
complicaciones,
la evaporacin
causa obstrucciones
el 20% de lasy prdidas
que
puede aumentar
diez
veces
en
presencia
de
laceraciones en la piel donde se encuentra

sudoracin.
insertada la va.

La administracin de antipirticos es un acto


Tener un balance hdrico estricto.
habitual en la mayora de las personas que tienen
fiebre, sobre todo los nios. Es sabido que la fiebre
Administracin de un
As evitaremos
y controlaremos
el goteo
es un mecanismo
de defensa
del cuerpo,
sobreeste
todode
para activar al sistema inmunitario para que trabaje
frmaco:
antipirtico
acuerdo a lo necesario por si se obstruye la va se
segn
prescripcin
con
ms
eficacia.
Inhibe a la enzima
ver reflejado
la disminucin
ausenciadedel
mdica.
ciclooxigenasa,
paraeninterrumpir
la osntesis

Lactante

recupero su equilibrio
FUNDAMENTO
Valorando
y anotando estos signos nos dan a Evaluaci
hidroelectrolitico
indicar que hay un dficit de lquidos y n

Mantener la administrar electrolitos


Si
se
detecta
va parenteral: cloruro de sodio 9%.
temperatura
elevada
La disminucin de ropa y cobijas evitan que
Retiro de ropa y cobijas

Evaluacin

prostaglandinas
a
nivel
del
Centro
goteo.
Termorregulador del Hipotlamo, retornando la
temperatura corporal, a niveles normales.

Educar a la madre
sobre el control de la
temperatura
y
Mediante el balance hdrico estricto los electrolitos
medios fsicos para
El control de la temperatura nos va a permitir
controlarlos.
que hipertermia
se eliminan del
cuerpo cuando se
saber siespecficos
el nio tiene
o hipotermia.
.Pesar diariamente al lactante. (Por
pierden lquidos dependen de la va de la perdida.

Lactante
menor no
presento
riesgo a
hipertermi
a.

O A
B C
J CI
E O

DIAGNSTICO

OBJETIVO

ACCIONES

Disminuir
el 1. Toma de signos
riesgo
a vitales c/d 4 horas.
Riesgo de infeccin infeccin en la
r/c procedimientos nia
invasivos
y/o
sistema inmunitario
inmaduro.
2.Vigilara la presencia
de
sntomas
de
infeccin en el personal
y las visitas
Emplear una tcnica
estril en todos los
procedimientos
invasivos.

FUNDA
MENTO
S

EV
AL
UA
CIO

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN

1. El control de las funciones vitales


permite medir y controlar el estado vital
del individuo, evidenciando si existe
alguna alteracin o proceso infeccioso. Ya
que la T corporal identifica si hay algn
trastorno a nivel termo regulatorio o
infeccin.

. disminuyo el
riesgo a
infeccin en la
nia

2. Para evitar la infiltracin de patgenos.

3. Nos puede indicar infeccin.

3. Observa en los
lquidos corporales la
aparicin
de 4. El bao es un hecho importante para
alteraciones de color el arrastre de grmenes y la limpieza
olor o consistencia.
adecuada de el aparto genital es
importante en especial si hay deposicin
ya que este es el medio de existencia
4. Asegurarse que la predominante de los microorganismos,
nia mantenga una evitando as infecciones.
higiene
personal
excelente,
especialmente despus
de las deposiciones.
5. La piel intacta evita la entrada de
5.
Mantener
la microorganismos.
integridad de la piel.

NOSTICO

TIVOS

trn
de lactante
recuperar
mentacin
progresiva
eficaz
r/c
mente
su
P.O
y/o
peso.
capacidad
ara
ingerir
s nutrientes

NES

Valorar
al
lactante su estado
nutricional.
- Peso
- Talla
Valorar
el
estado nutricional
de
la
nia
teniendo
en
cuenta la relacin
P/T; P/E; T/E.
Realizar
el
examen
fsico
teniendo
en
cuenta
los
aspectos
a
evaluar
en
el
estado nutricional.
Recomendar
a
la
madre
lactancia materna
exclusiva
en
cuanto
sea
posible en el post

N
Valorando al paciente veremos la prdida o
ganancia de peso que este va a tener durante
el transcurso de los das. Segn su peso y
talla;
ya
que
estas
son
medidas
antropomtricas que nos indican el estado
nutricional del lactante comparndolo con las
tablas de Waterloo.
Permite identificar el tipo de desnutricin
segn
signos
clnicos
hallados
y
su
clasificacin segn el grado en el que se
encuentre.
Las constantes vitales nos permite valorar el
estado general de la persona ya que los signos
vitales son mediciones de las funciones ms
bsicas del cuerpo.
La leche materna es la alimentacin ms
adecuada y optima del nio en sus primeros
meses de vida, ya que tiene un alto contenido
de nutrientes necesarios para su normal
crecimiento y desarrollo. El alimento ideal para
el recin nacido es la leche de su madre. En la
mayora de los casos, el aporte de leche llega
a ser suficiente si la succin es continuada,
incluso en los casos donde al principio parece
insuficiente.

Lactante recupero
progresivamente
su peso.

Diagnstico
DIAGNSTICO

Objetivos
OBJETIVOS

Desequilibrio Lactante

hidroelectrolit

presentar

Acciones
INTERVENCIONES DE

Fundamentales
FUNDAMENTO

no Valorar los signos de

Evaluacin

ENFERMERA

deshidratacin:

Evaluaci
n

Lacta

nte

Valorando y anotando estos signos nos dan a

no

presente
de
de funcionesindicar que
El control
de
las
funciones
vitales
permite
medir
y Lactante
hay un dficit de lquidos y
desequilibri
y lamembranas
vitales cada
2 horas,
controlar el estado vital del individuo, evidenciando
de
los operatorio
hidroelectrolitic
mucosas,
mayor no
Hipertermia R/C
Lactante
no
especialmente
ladeshidratacin
si existe alguna alteracin o proceso infeccioso.
frecuencia
de
o Ya presento
mecanismos presentara
o.
de
Temperatura
corporal.
que lay Tnias
corporal
proceso
Es un descenso
programa
donde los nios
sonidentifica si hay algn trastorno a
esta.
Y Vigilar lapiel seca,
hidroelectro
hipertermi
nivel
termo
regulatorio
infeccioso.
hipertermia
atendidos
por
el
mdico
o
la
enfermera
lactancia
materna
reguladores
la diuresis y aumento Las crepitaciones o roncos o infeccin.
pueden indicar
litica a.
quienes les realizan una serie de actividades
m/p piel y
de
Valorar
la
temperatura
del segn
sobrecarga
de lquidos.
que densidad
se establecen
la edad
y permiten
elevada
Retiro
de
ropa

Educar a lavolumen
evaluar
cmo
estn
creciendo
y
mucosas
de
la
orina.
y cobijas
madre sobre el
desarrollndose. Como las
actividades
se
La disminucin de ropa y cobijas evitan que haya un
plidas
y CRED.
realizan peridicamente, permite
al calentamiento
mdico o
mayor
a nivel corporal y que exista
a la enfermera tomar
a prdida
tiempo
para
secas.
de
la T corporal
El medidas
clorurouna
de
sodio isotnico
es una exponiendo
solucin al el cuerpo
que el nio o nia no se aun
enferme
y frio.
as
ambiente

ico R/C Fallo desequilibrio

sequedad
Control

Valorar
los un
sonidos
0,9%
conteniendo 154 mEq de sodio y cloro por
garantizar
desarrollo
adecuado.
respiratorios
cada litro (plasma: 137-148 mEq/l de Na+ y 98-106

Bao de tina o esponja

turno.

El bao permite la disminucin del calor a travs de

mEq/l de uno
Cl -).de los mecanismos de prdida de calor que es
la evaporacin.

Mantener

La administracin

de antipirticos

es un acto

la Para evitar
obstrucciones
y de
complicaciones,
habitual
en la mayora
las personas que tienen

Administracin
de
un
fiebre,
sobre
todo
los
nios.
sabido que la fiebre
administrar electrolitos laceraciones en la piel donde seEs encuentra
frmaco:

antipirtico

es un mecanismo de defensa del cuerpo, sobre todo

va parenteral:
cloruro insertadapara
activar al sistema inmunitario para que trabaje
segn
prescripcin
la va.
mdica.

de sodio 9%.

con ms eficacia.

Educar a la madre
sobre el control de laAs evitaremos y controlaremos el goteo este de
El control de la temperatura nos va a permitir
temperatura
y
Mantener
la
va acuerdo a lo necesario por si se obstruye la va
saber si el nio tiene hipertermia o hipotermia.
medios fsicos para
controlarlos.
permeable.
Esto permitir
que la nia opierda
calor por los
se ver reflejado
en la disminucin
ausencia

mecanismos de conduccin y evaporacin


Colocar
paitosdel goteo.
hmedos en cabeza
y
abdomen,
mismos
que
se
deben
cambiarMediante el balance hdrico estricto los
Controlar
goteo
activamente.
electrolitos especficos que se eliminan del
constantemente.
cuerpo cuando se pierden lquidos dependen de

la va de la perdida. Es decir, un aporte