UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZÁN” HUANUCO

FACULTAD DE ENFERMERIA

TEMA

CASO CLÍNICO

DOCENTE: MG. MARIA FLORES LUJAN

INTEGRANTES:

 Lic. Enf. Julia M. LEANDRO CAMPOS.

 Lic. Enf. Melisa ESPINOZA QUIJANO.
 Lic. Enf. Maribel Diaz Olórtegui
 Loyola Chavez Marilya
 Villacres Zavala Mery

HUÁNUCO – PERÚ
2023
 CASO CLÍNICO: grupo 2 y 9

PROBLEMA ACTUAL: FECHA 09-07-2019

El paciente jubilado comenzó con afasia y hemiplejia derecha de inicio brusco. A su
llegada a urgencias presenta Glasgow de 10 (Anexo I). Somnoliento, pero no responde
a la llamada. Afasia con lenguaje incomprensible y disartria por afasia. Hemiplejia
derecha. Localiza el dolor.

PRESION ARTERIAL: 177/77 mmHg FC: 67 LPM Tº 36.2ºC

A su ingreso en UCI:
Glasgow de 7 (O1V1M5) (Anexo I) Pupilas isocóricas normo reactivas mióticas,
desviación conjugada de la mirada a la izquierda. Presenta plejia de EID (extremidad
inferior derecha) y paresia ESD (extremidad superior derecha)
PA: 210/80 mmHg tras haber necesitado bolos de Labetalol se inicia Perfusión continúa
de Labetalol IV.
Monitoreo electrocardiográfico ritmo sinusal a 70 lpm. ACP: Rítmico son soplos
SatpO2 de 95% con gafas nasales a 2L de O2. Temperatura corporal: 36,8ºC

Comentado con Neurocirugía se ingresa en UCI para colocación de drenaje ventrículo +

sensor PIC.

Impresión Dx: Hemorragia talámica izquierda.

Exámenes de laboratorio realizados:

Rx Tórax: sin patología pleuroparenquimatosa de curso agudo.
TAC Craneal: Hematoma talámico-parietotemporal izquierda abierto a ventrículos.
Mide una 48x37mm (ejes axiales ortogonales) se encuentra a unos 7mm de superficie
cortical a nivel temporal. Provoca hidrocefalia triventricular. Desplazamiento de unos
6mm de línea media.

VALORACION:
Paciente en ventilación mecánica debido al bajo nivel de conciencia y disminución
progresiva en la escala Glasgow con tubo orotraqueal nº8 1/2 con aspiración
subglótica. Presenta buena adaptación a ventilación mecánica en modo VCRP
(volumen control regulado por presión) con un volumen corriente de 500ml, FiO2 50%,
Peep de 5 y FR 18.  Mantiene buenas saturaciones periféricas de oxígeno en torno 97-
98%. Hemodinámicamente estable: TA 134/60, con perfusión continúa de Labetalol IV.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca en torno a los 70 latidos
por minuto.

El paciente pesa 90kg y talla 183 cm. Presenta un IMC 26,87 (sobrepeso grado I). El
paciente está en dieta absoluta. Portador de una Sonda nasogástrica Salem nº 16 en
aspiración suave con débito escaso y de aspecto bilioso. Mucosa bucal buen aspecto e
hidratada. Se hidrata mediante Fluidoterapia IV.
Portador de una sonda vesical Foley silicona nº 14 permeable. Buen ritmo de diuresis
de aspecto normal. No deposición desde su ingreso. Paciente sedo-analgesiado.
Limitación importante de la movilidad.
Sus hábitos de sueño no son valorables debido al estado de sedación y analgesia en el
que se encuentra. Escala RASS -4.
Dependiente y necesidad de ayuda total por parte de los profesionales sanitarios.
Presenta una temperatura de 36,6ºC.
Presenta una adecuada higiene corporal. Piel, mucosas hidratadas y normo-
coloreados. Escala Norton: presenta una puntuación de 7. Paciente con alto riesgo de
presentar UPP. Se coloca colchón anti-escaras. (Anexo V)

A su ingreso presenta un nivel de conciencia disminuido Escala Glasgow 7. Portador de

un catéter central de 3 Lúmenes en vena subclavia, un catéter arterial en arteria radial
izquierda y un drenaje ventricular.
ACTIVIDADES A REALIZAR:

1. REALICE LA VALORACION POR DOMINIOS

1. Respirar normalmente
Dependiente de apoyo mecánico ventilatorio, tubo orotraqueal nº8 1/2 con
aspiración subglótica. Presenta buena adaptación a ventilación mecánica en
modo VCRP (volumen control regulado por presión) con un volumen corriente
de 500ml, FiO2 50%, Peep de 5 y FR 18.  Mantiene buenas saturaciones
periféricas de oxígeno en torno 97-98%.
2. Alimentarse e hidratarse
El paciente pesa 90kg y talla 183 cm. Presenta un IMC 26,87 (sobrepeso grado
I). El paciente está en dieta absoluta. Portador de una Sonda nasogástrica
Salem nº 16 en aspiración suave con débito escaso y de aspecto bilioso.
Mucosa bucal buen aspecto e hidratada. Se hidrata mediante Fluidoterapia IV.

3. Eliminar por todas las vías corporal

Portador de una sonda vesical Foley silicona nº 14 permeable. Buen ritmo de

diuresis de aspecto normal. No deposición desde su ingreso.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

Paciente sedo-analgesiado. Limitación importante de la movilidad.
Sus hábitos de sueño no son valorables debido al estado de sedación y
analgesia en el que se encuentra. Escala RASS -4.
7. Mantener la temperatura corporal
Presenta una temperatura de 36,6ºC.
8. Mantener la higiene y la integridad de la piel
Presenta una adecuada higiene corporal. Piel, mucosas hidratadas y normo-
coloreados. Escala Norton: presenta una puntuación de 7. Paciente con alto
riesgo de presentar UPP. Se coloca colchón anti-escaras.
9. Evitar peligros
Escala Glasgow 7. Portador de un catéter central de 3 Lúmenes en vena
subclavia, un catéter arterial en arteria radial izquierda y un drenaje ventricular.
A su ingreso en UCI PA: 210/80 mmHg tras haber necesitado bolos de
Labetalol se inicia Perfusión continúa de Labetalol IV.
10. IDENTIFIQUE TRES DIAGNOSTICOS PRIORITARIOS

1- Perfusión tisular inefectiva: cerebral r/c interrupción del flujo arterial o

reducción mecánica del flujo venoso o arterial m/p cambios en la
reacción pupilar, debilidad o parálisis en las extremidades, alteración del
estado mental, cambios en la respuesta motora.
2. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C: discontinuidad
de irrigación en región talámica izquierda M/P, hipertensión sistémica
adaptativa 210/80 mmHg,
3. Deterioro de la ventilación espontánea R/C: compromiso del centro
regulador de la respiración M/P: ausencia de automatismo respiratorio
4. Deterioro de la eliminación urinaria R/C: compromiso de los centros
reguladores del tracto urinario M/P: incapacidad para realizar la micción
de manera espontánea

11. DESARROLLE UN PLAN DE CUIDADOS DEL DIAGNOSTICO

NANDA ,NIC,NOC