UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZÁN” HUANUCO

FACULTAD DE ENFERMERIA

TEMA

CASO CLÍNICO

DOCENTE: MG. MARIA FLORES LUJAN

INTEGRANTES:

 Lic. Enf. Julia M. LEANDRO CAMPOS.

 Lic. Enf. Melisa ESPINOZA QUIJANO.
 Lic. Enf. Maribel Diaz Olórtegui
 Loyola Chavez Marilya
 Villacres Zavala Mery

HUÁNUCO – PERÚ
2023
 CASO CLÍNICO: grupo 2 y 9

PROBLEMA ACTUAL: FECHA 09-07-2019

El paciente jubilado comenzó con afasia y hemiplejia derecha de inicio brusco. A su
llegada a urgencias presenta Glasgow de 10 (Anexo I). Somnoliento, pero no responde
a la llamada. Afasia con lenguaje incomprensible y disartria por afasia. Hemiplejia
derecha. Localiza el dolor.

PRESION ARTERIAL: 177/77 mmHg FC: 67 LPM Tº 36.2ºC

A su ingreso en UCI:
Glasgow de 7 (O1V1M5) (Anexo I) Pupilas isocóricas normo reactivas mióticas,
desviación conjugada de la mirada a la izquierda. Presenta plejia de EID (extremidad
inferior derecha) y paresia ESD (extremidad superior derecha)
PA: 210/80 mmHg tras haber necesitado bolos de Labetalol se inicia Perfusión continúa
de Labetalol IV.
Monitoreo electrocardiográfico ritmo sinusal a 70 lpm. ACP: Rítmico son soplos
SatpO2 de 95% con gafas nasales a 2L de O2. Temperatura corporal: 36,8ºC

Comentado con Neurocirugía se ingresa en UCI para colocación de drenaje ventrículo +

sensor PIC.

Impresión Dx: Hemorragia talámica izquierda.

Exámenes de laboratorio realizados:

Rx Tórax: sin patología pleuroparenquimatosa de curso agudo.
TAC Craneal: Hematoma talámico-parietotemporal izquierda abierto a ventrículos.
Mide una 48x37mm (ejes axiales ortogonales) se encuentra a unos 7mm de superficie
cortical a nivel temporal. Provoca hidrocefalia triventricular. Desplazamiento de unos
6mm de línea media.

VALORACION:
Paciente en ventilación mecánica debido al bajo nivel de conciencia y disminución
progresiva en la escala Glasgow con tubo orotraqueal nº8 1/2 con aspiración
subglótica. Presenta buena adaptación a ventilación mecánica en modo VCRP
(volumen control regulado por presión) con un volumen corriente de 500ml, FiO2 50%,
Peep de 5 y FR 18.  Mantiene buenas saturaciones periféricas de oxígeno en torno 97-
98%. Hemodinámicamente estable: TA 134/60, con perfusión continúa de Labetalol IV.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca en torno a los 70 latidos
por minuto.

El paciente pesa 90kg y talla 183 cm. Presenta un IMC 26,87 (sobrepeso grado I). El
paciente está en dieta absoluta. Portador de una Sonda nasogástrica Salem nº 16 en
aspiración suave con débito escaso y de aspecto bilioso. Mucosa bucal buen aspecto e
hidratada. Se hidrata mediante Fluidoterapia IV.
Portador de una sonda vesical Foley silicona nº 14 permeable. Buen ritmo de diuresis
de aspecto normal. No deposición desde su ingreso. Paciente sedo-analgesiado.
Limitación importante de la movilidad.
Sus hábitos de sueño no son valorables debido al estado de sedación y analgesia en el
que se encuentra. Escala RASS -4.
Dependiente y necesidad de ayuda total por parte de los profesionales sanitarios.
Presenta una temperatura de 36,6ºC.
Presenta una adecuada higiene corporal. Piel, mucosas hidratadas y normo-
coloreados. Escala Norton: presenta una puntuación de 7. Paciente con alto riesgo de
presentar UPP. Se coloca colchón anti-escaras. (Anexo V)

A su ingreso presenta un nivel de conciencia disminuido Escala Glasgow 7. Portador de

un catéter central de 3 Lúmenes en vena subclavia, un catéter arterial en arteria radial
izquierda y un drenaje ventricular.
ACTIVIDADES A REALIZAR:

1. REALICE LA VALORACION POR DOMINIOS

1. Necesidad de oxigenación
Dependiente de apoyo mecánico ventilatorio, tubo orotraqueal nº8 1/2 con
aspiración subglótica. Presenta buena adaptación a ventilación mecánica en
modo VCRP (volumen control regulado por presión) con un volumen corriente
de 500ml, FiO2 50%, Peep de 5 y FR 18.  Mantiene buenas saturaciones
periféricas de oxígeno en torno 97-98%.
2. Necesidad de Nutrición
El paciente pesa 90kg y talla 183 cm. Presenta un IMC 26,87 (sobrepeso grado
I). El paciente está en dieta absoluta. Portador de una Sonda nasogástrica
Salem nº 16 en aspiración suave con débito escaso y de aspecto bilioso.
Mucosa bucal buen aspecto e hidratada. Se hidrata mediante Fluidoterapia IV.

3. Eliminación

Portador de una sonda vesical Foley silicona nº 14 permeable. Buen ritmo de

diuresis de aspecto normal. No deposición desde su ingreso.

4. Descanso y sueño
Paciente sedo-analgesiado. Limitación importante de la movilidad.
Sus hábitos de sueño no son valorables debido al estado de sedación y
analgesia en el que se encuentra. Escala RASS -4.
7. Termorregulación
Presenta una temperatura de 36,6ºC.
8. Higiene y protección de la piel
Presenta una adecuada higiene corporal. Piel, mucosas hidratadas y normo-
coloreados. Escala Norton: presenta una puntuación de 7. Paciente con alto
riesgo de presentar UPP. Se coloca colchón anti-escaras.
9. Evitar peligros
Escala Glasgow 7. Portador de un catéter central de 3 Lúmenes en vena
subclavia, un catéter arterial en arteria radial izquierda y un drenaje ventricular.
A su ingreso en UCI PA: 210/80 mmHg tras haber necesitado bolos de
Labetalol se inicia Perfusión continúa de Labetalol IV.
10. IDENTIFIQUE TRES DIAGNOSTICOS PRIORITARIOS

1- Perfusión tisular inefectiva: cerebral r/c interrupción del flujo arterial o

reducción mecánica del flujo venoso o arterial m/p cambios en la
reacción pupilar, debilidad o parálisis en las extremidades, alteración del
estado mental, cambios en la respuesta motora.
2. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C: discontinuidad
de irrigación en región talámica izquierda M/P, hipertensión sistémica
adaptativa 210/80 mmHg,
3. Deterioro de la ventilación espontánea R/C: compromiso del centro
regulador de la respiración M/P: ausencia de automatismo respiratorio
4. Deterioro de la eliminación urinaria R/C: compromiso de los centros
reguladores del tracto urinario M/P: incapacidad para realizar la micción
de manera espontánea

11. DESARROLLE UN PLAN DE CUIDADOS DEL DIAGNOSTICO

NANDA ,NIC,NOC
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES RESULTADO
(NANDA) (NOC) (NIC)

igilar el nivel de
DEFINICION: reducción del Dominio 2 Estado
Salud fisiológica
aporte de oxígeno que provoca neurológico
la incapacidad para nutrir los
tejidos a nivel capilar.
Clase I
Neurologica consciencia (0909)

- Comprobar el
RESULTADO
DOMINIO 4: Actividad y Reposo Indicadores:
Estado

nivel de orientación
neurológico
(091201) Abre
CLASE 4: Respuesta (0909) los ojos a
Cardiovasculares
Indicadores:
- Vigilar las estímulos
externos.
DOMINIO: tendencias de la escala 1 2 3 4 5
(091201) Abre
Salud los ojos a
estímulos de coma Glasgow
fisiológica (II). externos.
igilar el nivel de (091202)
Orientación
CLASE: 1 2 3 4 5
consciencia
cognitiva.

neurocognitiva (091202) - Comprobar el

1 2 3 4 5

(I) Orientación
nivel de orientación (091204)
RESULTADO: - Vigilar las
cognitiva. Obedece
órdenes
1 2 3 4 5
Estado tendencias de la escala 1 2 3 4 5

neurológico (091204) de coma Glasgow Perfusión

Obedece
DOMINIO: órdenes igilar el nivel de tisular:
cerebral
Salud 1 2 3 4 5
consciencia (0406).

fisiológica (II). Dominio 2

- Comprobar el Indicadores:

CLASE: Salud fisiológica

Clase E
nivel de orientación (040601)
Función
neurológica.
neurocognitiva Cardiopulmonar
Resultado
- Vigilar las 1 2 3 4 5
(I) Perfusión tendencias de la escala
tisular: cerebral
RESULTADO: (0406). de coma Glasgow (040602)
Presión
Estado Indicadores: igilar el nivel de intracraneal.

neurológico (040601)
Función
consciencia 1 2 3 4 5
 - Comprobar el
neurológica. 040613 Presión
sanguínea
DOMINIO: 1 2 3 4 5 sistólica

Salud nivel de orientación 040614 Presión

sanguínea

- Vigilar las
diastólica
040615
fisiológica (II). (040602)
Presión
Hallazgos de

CLASE:
intracraneal. tendencias de la escala TAC
040611 Presión
de perfusión

neurocognitiva 1 2 3 4 5
de coma Glasgow cerebral

(I) 040613 Presión

igilar el nivel de
RESULTADO:
sanguínea
sistólica consciencia
040614 Presión

Estado
sanguínea
diastólica
- Comprobar el
neurológico
040615 Hallazgos
de TAC nivel de orientación
040611 Presión de
perfusión cerebral - Vigilar las
CÓDIGO: 00024
perfusión tisular inefectiva: tendencias de la escala
cerebral r/c interrupción del flujo
arterial o reducción mecánica del de coma Glasgow
flujo venoso o arterial m/p
cambios en la reacciones
pupilares, debilidad o parálisis en
las extremidades, alteración del
estado mental, cambios en la
respuesta motora.
-Vigilar nivel de conciencia
- comprobar el nivel de orientación
- vigilar tendencias de Escala de Glasgow
- vigilar y examinar el tamaño, simetría y
reacción de las pupilas.
.Monitorización de
los signos vitales (p.
ej. Gasometría
arterial,
pulsioximetria,
profundidad, patrón,
frecuencia, esfuerzo)
- Observar si el
paciente refiere
cefalea
- observar si hay
respuesta de Cushing
(es dec
Monitorización de los
signos vitales (p. ej.
Gasometría arterial,
pulsioximetria,
profundidad, patrón,
frecuencia, esfuerzo)
- Observar si el
paciente refiere
cefalea
- observar si hay
respuesta de Cushing
(es dec
- Monitorización de funciones vitales

Mantener nivel de glucosa en suero

dentro del margen normal.

Mantener nivel de pCO2 a 25mmHg

Vigilancia de estado neurológico y

valoración pupila

Calcular y monitorizar la presión de

perfusión cerebral (CPP)

Controlar la presión arterial media

(PAM) Monitorizar la presión venosa
central

Vigilar estado respiratorio (frecuencia,

ritmo y profundidad de las respiraciones
niveles de PO2, Pco2, pH y CHO3)