Departamento en Salud y Seguridad Social

Licenciatura en Enfermería Ciclo II

Taller de elaboración de proceso de atención de enfermeria

Valoracion en proceso de atención en enfermeria

Nombre y apellido: Rocio Salas Trejo

Docentes: Silvia Pérez / Mariano Garay

Año: 1er cuatrimestre 2022

Presentación del paciente:

A.L.M.G. mujer de 35 años de edad, trabaja de cocinera en un restaurante. Ingresa al servicio de

guardia del Hospital posadas acompañada por su esposo por diagnostico de disnea progresiva.
Diagnosticada de asma persistente leve hace 3 años. Presenta disnea de moderados esfuerzos.
Saturación de O2 al ingreso 90%. Fumadora social. Tiene pautado inhalador de polvo seco de
fluticasona como tratamiento ambulatorio. Sólo lo utiliza cuando se acuerda y cuando se encuentra
mal. No presenta alergias medicamentosas.

Durante su internación en la guardia persistió con disnea respiratoria progresiva; taquicardia

terminando en Crisis asmática sin poder resolver previa administración de corticoide endovenoso
y tratamiento de inhalatoria siendo así derivada al servicio de terapia intensiva por paro
cardiorrespiratorio. No presenta otros antecedentes de enfermedad de base.

La paciente se encuentra en UCI 2 siendo el quinto dia de su internacion donde se encuentra en

asistencia respiratoria presenta tubo endotraqueal N°8, fijado en 24cm, modo PCV, Fio2 30%,
PEEP 8. Presenta Sonda nasogastrica abierta con debito liquido claro, acceso venoso central tri
lumen con sedoanalgesia fentanilo 1000mcg en 250ml de dextrosa al 5% a 8ml/h y por lumen
distal nutrición parenteral a 60ml/h por bomba de infusión continua, sonda vesical permeable
conectada a bolsa colectora con orina clara y posicion de la cama semifowler.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Signos vitales al momento de la valoración

Frecuencia cardiaca: 120latidos/minuto

Frecuencia Respiratoria: 18 ciclos/minuto.

Tensión arterial: 95/60mm/hg.

Saturación de oxígeno: 90%

Temperatura axilar: 37..5° Celsius.

Valoración Cèfalocaudal

1. Peso actual: 68kg

2. Piel: íntegras y flexibles. Hidratada de acuerdo al biotipo morfologico.

3. Cabeza: normocefalico, cabello negro implantacion de acorde a su edad y sexo.

4. Cara: simétrica, se encuentra integra.

5. Ojos: pupilas isocoricas, reactivas a la luz y acomodacion. Fondo de ojo normal.

6. Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal de ubicación normal. Presenta Sonda
k108.

7. Cavidad Oral :mucosas orales semihidratadas.

8. Tórax: Se observa movimiento torácico simétrico, sin utilización de músculos accesorios. la
auscultación pulmonar presencia de crepitantes en base de ambos campos pulmonares.

9. Abdomen: suave, depresible no dolorosa a la palpacion. Ruidos hidroaereos presentes no

se palpan edema.

10. Extremidades: simetricas, movilidad y sensibilidad conservada.Pulsos distales. Llenado

capilar menor a 3 segundos.

Necesidades alteradas:

Necesidad de Respirar:

Alterada, paciente que permanece en ARM PEEP 8 Fio2 30% modo PCV

Alimentarse e Hidratarse:

Alterada, Presenta sonda k108 Infundiendo nutricion parenteral a 90m/l.

Necesidad de Eliminación:

alterada, presenta diuresis por sonda vesical . Orina clara , sin signos de alarma. Presenta
deposiciones.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Paciente presenta sonda vesical con bolsa colectora..

Necesidad de descanso y sueño:

Alterada. Se encuentra con sedoanalgesia.

Necesidad de vestirse adecuadamente:

Alterada, depende de la ayuda de familiares o personal de enfermería.

Necesidad de mantener temperatura corporal:

Alterada. Se encuentra sufebril.

Necesidad de higiene y protección de la piel:

Alterada, es incapaz de asearse por sí solo, debido a su estado, dependencia total de personal de
enfermeria. El aspecto de su piel es regular,con relleno capilar y perfusion.

Necesidad de evitar los peligros:

Alterada, posee riesgo de caída.

Necesidad de comunicarse y relacionarse con los demás:

Alterada. No presenta comunicación activa.

Necesidad de vivir según creencias y valores:

No Alterada. Los familiares se apoyan en la fe y en Dios que la paciente va a salir de esta

situacion.

Necesidad de trabajo y realización:

No aplica en este momento.

Necesidad de recreación y ocio:

No aplica en este momento.

Necesidad de Aprendizaje:

No aplica en este momento del estado del paciente.