PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN EL

PACIENTE CRITICO

VALORACIÓN DE ENFERMERIA EN UN
PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

MSC:NAYROVIS GOMEZ
GRUPO 4
 INTRODUCCION
El paciente politraumatizado presenta lesiones múltiples afectando más de un
órgano y sistema, precisando de una actuación emergente e inmediata. Son varias
las causas que pueden originar un politraumatizado pero la principal son los
accidentes de tránsito.

La prioridad máxima es atender de forma inmediata las lesiones que suponen un

riesgo vital para el paciente; para ello se seguirán las recomendaciones del soporte
vital avanzado para trauma (ATLS) y se aplicará el clásico A, B, C, D, E.

Una de las características destacables del paciente politraumatizado es que

presenta una evolución dinámica. Se prestará atención a su evolución, a las
constantes vitales y se reevaluará periódicamente la vía aérea y la función
respiratoria, el estado circulatorio y la evolución neurológica.

Desde enfermería, se atenderá al paciente asegurando su bienestar, con

actuaciones eficaces y de calidad. Se desarrollará y seguirá un Proceso de
Atención de Enfermería
 POLITRAUMATIZADO

"Se denomina
politraumatismo al
conjunto de lesiones
múltiples en
segmentos del La mayor causa de politraumatismos se
cuerpo." deben a accidentes de tránsito,
vinculados a automóviles, motocicletas,
bicicletas y peatones en la vía
 CLASIFICACION
GRAVEDAD ORGANOS INVOLUCRADOS
 Leves.- Paciente solo tienes lesiones  Tórax
superficiales como contusiones sin
heridas ni fracturas; politraumatismos  Craneoencefálico
 Moderados.- Existen lesiones que  Musculoesquelético,
produzcan alguna incapacidad funcional
mínima y politraumatismos  Abdominal y mixtos.

 Graves.- Paciente tiene un compromiso

hemodinámico, un aumento o
disminución de la frecuencia respiratoria
(taquipnea o bradipnea), pérdida de la
conciencia, dos o más fracturas
en huesos largos o heridas penetrantes
en la cabeza, cuello o tórax.
 DATOS PERSONALES
 Nombre: Juan Ortiz
 Numero de cedula: 1742553225
 Fecha de Nacimiento:12/14/1986
 Etnia: Mestizo.
 Edad: 35 años
 Ocupación :Trabajador Contable
 Estado civil : Soltero
 Religión: no sabe
 ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: No Refiere
 Antecedentes Familiares: Abuela
HTA
 ALERGIAS: No
 CASO CLINICO DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Hombre de 35 años que es víctima de un accidente de
tránsito (colisión con un coche y una moto, siendo nuestro
paciente el conductor de la moto y recibiendo el golpe por el
lado izquierdo). Es atendido por el servicio de ambulancias
(911) en el lugar del accidente y trasladado al Hospital
Provincial Ambato. Tras la valoración de urgencias se ingresa
en la Unidad de Cuidados Intensivos de Traumatología. A su
llegada viene intubado por el servicio de emergencias,
inconsciente, con shock hemorrágico. Es portador de un
collarín rígido tipo Philadelphia, una faja inmovilizadora de
pelvis y una férula neumática en pierna izquierda. Lleva dos
vías periféricas en el miembro superior derecho 18G e
izquierdo, 20G, por donde se le está administrando
fluidoterapia.
 VALORACION EN UCI

 Se coloca al paciente en la cama, traspasándolo

con la tabla rígida y prestando especial atención
a la movilización en bloque.
 Se conecta al respirador y se monitorizan las
constantes. Se aplica la valoración A, B, C, D, E
 A: Vía aérea permeable con tubo orotraqueal
(TOT) a 22cm comisura labial
 B: Ventilación mecánica en modo volumen
control con FiO2 60% y peep 7, manteniendo
SatO2 de 94%
 C: TA 70/35 FC 110x’, ritmo sinusal. Palidez
➢ Se canaliza un catéter arterial (radial izquierda)
➢ Vía central de acceso periférico de 3 lumen (basílica izquierda)
➢ Tras la administración de 3 concentrados de hematíes y 2 plasma de 500cc
cada uno y 1 suero fisiológico de 500cc, la TA sube a 90/40.
➢ D: Glasgow 3
➢ E:
➢ Tª 34,5ºC (se coloca manta calefactora)
➢ Escoriaciones en extremidades inferiores
➢ Fractura tibia y peroné abierta.
➢ Hematoma en hipocondrio izquierdo.
➢ Herida abierta en zona occipital.
➢ Se administran concentrados de hematíes.
➢ Se coloca tubo de pleural izquierdo conectado a trampa de agua
➢ Se coloca sonda vesical.
➢ Se realiza placas de RX.
 VALORACION DE ENFERMERIA

DATOS SUBJETIVOS
▪ Personal del ECU - 911 refiere que
presenta
▪ Glasgow 3
▪ Confusión
▪ Somnolencia
▪ Hemodinámicamente inestable.
 DATOS OBJETIVOS:
EXAMEN FISICO Genitales: íntegros
Extremidades: Fractura
abierta de miembro inferior
Cuello: simétrico con collarín izquierdo de tibia y perone ,
de philadephia faja inmovilizadora en la
Cabeza: Normo cefálica con Tórax: simétrico ,disnea, pelvis
lesión en zona occipital murmullo vesicular disminuido Neurológico : Glasgow 3/15
presencia de cuerpos extraños , neumotórax, con drenaje
Ojos: simétricas pupilas torácico
midriáticas Cardiaco: rítmico no soplos
Nariz: fosas nasales Abdomen : suave depresible
permeable, con presencia de doloroso a la palpación ,RHA
sonda nasogástrica disminuido, presenta
Boca mucosas orales hematoma en hipocondrio
semihúmedas, con presencia izquierdo
de tubo endotraqueal.

SIGNOS VITALES
 Tensión Arterial: 70/35
 Frecuencia Cardica : 110x
 Frecuencia respiratoria : 22x´
 Temperatura: 36,5
 Saturación de O2 : 94%
EXAMEN DE LABORATORIO
 Hematocrito: 35.2%
 Hemoglobina:10 gr/dl
 Glucosa: 110 mg/dl
GASOMETRIA
 PH: 7.35
 PCO2: 42mmHg
 PO2: 80mmHg
 HCO3: 20meq/lts
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía de tórax. Los resultados confirman que el

catéter venoso central como el tubo orotraqueal están
bien situados. Se diagnostica neumotórax (colapso
pulmonar).
Radiografía de miembros inferiores : fractura de tibia y
peroné izquierdos.
TAC: Se confirma que no hay más lesione, no hay
compromiso medular. Se retira el collarín y la faja pélvica
 VALORACION DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON
NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.- El paciente viene intubado, con un tubo orotraqueal del 7.5. Está conectado al
respirador en modo controlada, con FiO2 60% y peep 7 manteniendo SatO2 94%. Se realizan gasometrías de control
El paciente esta intubado durante un total de 15 días. Durante este tiempo se van modificando los parámetros de
FiO2 y peep, cambiando los modos del respirador, hasta que es capaz de respirar solo, manteniendo buenos
volúmenes, saturaciones y las gasometrías arteriales salen correctas.
Tras la extubación se coloca una mascarilla, que rápidamente es cambiada por gafas nasales por su buena tolerancia.
El paciente que está ingresado un total de 20 días, permanece los últimos 5 días de ingreso en la UCI con oxígeno
suplementario (cánula nasal 3lx’) manteniendo SatO2 en torno 98% y una buena mecánica respiratoria. Las
gasometrías de control reflejan buenos parámetros.
Por otro lado, tras la confirmación del diagnóstico de neumotórax se coloca un drenaje torácico, en aspiración. A los
10 días, el drenaje ya no es productivo y ya no hay fuga aérea, por lo que se retira. En las radiografías de control ya
no aparece neumotórax.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.- Se coloca una sonda nasogástrica a
caída libre. Paciente en N.P.O.
Su hidratación es a través de la fluidoterapia pautada (suero fisiológico).
A partir del tercer día se empieza a administrar nutrición enteral por la sonda nasogástrica y
se va aumentando según protocolo hasta alcanzar las dosis máximas bien toleradas
(80ml/h). El día 16 de ingreso, se retira la sonda por tolerancia oral. Empieza dieta blanda.

NECESIDAD ELIMINACIÓN.- Se coloca sonda vesical para control de diuresis. Durante los
primeros días precisa bolos de furosemida cada 8h, por diuresis justas y balance positivo. A
partir del cuarto día de ingreso, aunque se observa balance negativo, presenta edemas en
extremidades superiores, por lo que se mantiene furosemida cada 8h. El día 10 de ingreso
se retira furosemida, dejándolo solo si precisa. Las diuresis son buenas, en volúmenes 90-
120ml/h, y las extremidades superiores no edematizadas. Los 5 primeros días no realiza
deposición, por lo que se empieza a administrar politienglicol (nulytely) 3 veces al día. A
partir del día 1 de ingreso, ya no lo precisa.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA.- El
paciente encamado durante toda la estancia en UCI requiere cambios de
posiciones cada 2 horas e hidratación de la piel ya que esto ayuda a prevenir
ulceras por presión.

NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO.- Permanece con sedoanalgesia durante 14

días, que es cuando se retira la infusión de propofol, por lo que durante este
tiempo no es valorable.
El día de la extubación precisa la toma de un ansiolítico, está ansioso y no
puede descansar.
Los días siguientes no precisa más medicación, duerme y descansa.
Además lleva infusión de morfina para control de dolor a 4ml/h. A partir del día
15 se disminuye el flujo a 2ml/h. El día 19 se retira la infusión.
NECESIDAD ELEGIR LAS ROPAS ADECUADA (VESTIRSE Y DESVESTIRSE.- Durante el
tiempo de ingreso en UCI el paciente estará con bata para facilitar las técnicas e
intervenciones de esta unidad

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.- El primer día precisa de

manta calefactora (aire caliente) por estar hipotérmico. El resto de días mantiene una
temperatura normal de 36ºC.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL.- El aseo se lleva a cabo por las

auxiliares y enfermeras de la unidad. Se moviliza al paciente , estirando bien las sábanas
para evitar arrugas. Se realiza el aspirado de secreciones. Se realizan curaciones en las
lesiones de las extremidades inferiores, en la herida de la zona occipital, vías (central y
arterial) y en el drenaje torácico. Se realiza el aseo bucal con clorhexidina.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO.- Especial atención al lavado de manos,
medidas de asepsia y antisepsia..
A partir de que el paciente está despierto se ponen las barandillas completas para evitar
caídas accidentales.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS.- Durante el proceso en el que se encuentra

sedoanalgesiado no se puede valorar. Tras la extubación, se anima a que se exprese y se
atiende a sus emociones, miedos y dudas, mediante la información y la escucha activa.

NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES.- No se valora

NECESIDAD DE TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO.- Esta actualmente de baja. Ejerce
como asesor contable en una empresa.
NECESIDAD DE RECREO Y OCIO.- Una vez despierto, nos comenta que le gusta la lectura y va a
clases de pintura.
NECESIDAD DE APRENDER.- Se habla con los familiares, cuando el paciente está consciente y
orientado se le comenta su situación clínica actual.
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DE UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
DIAGNÓSTICOS REALES

(00030) Deterioro del intercambio de gases r/c Ventilación

perfusión m/p hipoxia

Dominio: 3 eliminación
Clase: 4 función respiratoria
(00044) Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos
m/p lesión de tisular. (tejido tegumentario)

Dominio: 11 seguridad/protección
Clase: 2 lesión física
(00026) Exceso de volumen de líquidos r/c
compromiso de mecanismos reguladores m/p
edema en miembros inferiores.

Dominio: 2 Nutrición
Clase: 5 Hidratación

(00006) Hipotermia r/c traumatismo m/p

temperatura corporal < 35 C.

Dominio: 11 Seguridad / protección

Clase: 6 Termorregulación
DIAGNÓSTICOS DE RIESGO

(00004) Riesgo de infección r/c

procedimientos invasivos (intubación, SNG,
vía central, sonda vesical)
DOMINIO: 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE: 1 INFECCIÓN

(00039) Riesgo de aspiración r/c

entubación endotraqueal

DOMINIO: 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN

CLASE: 2 LESIÓN FÍSICA
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c
inmovilización física.

Dominio: 11 Seguridad / protección

Clase: 2 lesión física
(00206) Riesgo de sangrado r/c traumatismo.

Dominio: 11 Seguridad / protección

Clase: 2 lesión física