02 Politraumatizado U1

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Caso práctico:
paciente que sufre
traumatismo torácico
Mª Dolores Miralles García, Yolanda Romero
tema Barea y Olga Mª Jaén Pareja
1. VALORACIÓN CASO CLÍNICO

Vanesa es una paciente de 20 años de edad que llega a urgencias del hospital,
trasladada por el servicio de emergencias sanitarias, tras ser atropellada por un coche. Es
trasportada con collarín cervical y tijeras de transporte para su inmovilización.
No alergias conocidas, ni datos de interés.
Presenta vía aérea permeable, disnea y taquipnea. Deficiente mecánica ventilatoria
e inestabilidad en hemitórax izquierdo.
Presenta herida abierta y sangrante en hombro y clavícula izquierda, tratada por
el servicio de emergencias en el lugar del siniestro.
Saturación con pulsioximetro de 86%. Se decide protocolo de sedación para
intubación endotraqueal.
En la valoración inicial encontramos:
- Pulso periférico (+) en MMII y MSD.
- Pulso (–) en MSI que evoluciona con edema, frío y pálido.
- TA 90/50.
- FC 130 lpm.
- FR 46 rpm.
- TCE con pérdida de conciencia.
- No se palpa céfalo-hematoma craneal.
- Glasgow 7.
Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 57

UNIDAD 1 - Tema 2. Caso práctico: paciente que sufre traumatismo torácico
- Pupilas isocóricas, reactivas de tamaño medio.
- Heridas superficiales en cuello y cara.
- Abdomen blando, no distendido.
- pH 7,36.
- PaCO2: 32 mmHg.
- PaO2: 62 mmHg.
- HCO3: 22,5.
- SatO2: 90%.
- HTO: 33%.
Pruebas realizadas:
- Ecografía abdominal que no muestra evidencia de líquido libre.
- Rx de miembro superior e inferior izquierdo que no evidencian fractura.
- Rx tórax que evidencia fracturas costales (1ª a la 7ª costillas izquierda),
fractura de escápula izquierda y clavícula izquierda.
- Laceración de arteria subclavia izquierda e imagen que evidencia hemotórax
en hemitórax izquierdo.
- Rx cervical que evidencia imagen dudosa en placa cervical a nivel de C6
y C7 con sospecha de desplazamiento intervertebral, con lo cual no se le
retira el collar cervical.
El servicio de emergencias le coloca dos vía periféricas en MSD de 16 G y en urgencias
se le coloca una vía central femoral derecha.
Se coloca sonda vesical tipo Foley nº 16 para controlar diuresis. (diuresis +) y sonda
nasogástrica (a descarga).
Se traslada a quirófano donde se constata que la paciente presenta hemo-
neumotórax masivo izquierdo con lesión contusa del segmento apical del lóbulo inferior y
del lóbulo superior. Se drenan 1.000 cc de sangre en cavidad pleural y se sutura laceración
de la A. subclavia izquierda. Se colocan 2 tubos de drenaje torácico con sello de agua y
se traslada a la paciente a UCI.
Conectada a ventilación mecánica en modo IPPV, y se monitorizan constantes
vitales:
- TA 92/48.
- FC: 106 lpm.
- Temperatura: 35,8º C.
- SpO2: 92%.
- PP (+). En MMSS y MMII.
- PVC de 5 cc H2O.
- Ramsay 4-5.
58 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Se transfunden de 4 unidades de concentrados de hematíes.
Sedoanalgesia con midazolam 5 amp. + 3 amp. Fentanilo en 250 cc de s. salino.
Profilaxis antibiótica con ceftriaxona (1 gr./6horas).
Evoluciona a Ramsay 1 en varias ocasiones, con apertura ocular y movilizaciones
de MMSS y MMII.
Presenta flebitis en MSD, con fiebre de 37,8ºC y FC 110 lpm y retiramos vía
periférica.
Ninguna deposición en los últimos cuatro días. A los cinco días de su ingreso
presenta fiebre de 38,8C. Abundantes secreciones por tubo endotraqueal con vestigios
mucosanguinolentos. Disminución de la PVC a 5 cc de H2O y edema en ambos MMSS. Se
procede al cambio de los tubos de drenajes torácicos. Se realizan hemocultivos, urocultivo
y cultivo de secreciones.
A los pocos días se retira drenaje torácico basal y vía central subclavia derecha. Se
coge nueva vía central en femoral derecha.
Continúa el aumento de las dosis de sedo analgesia para adaptarla al respirador y
conseguir un Ramsay 4.
Se observa aumento de edema en hombro izquierdo. Continúa febril. Comienza
terapia antibiótica con Imipenem 500 mg/6 h. IV y Vancomicina 1 gr IV/12 h.
HTO cae a 20.8 %. Se encuentra inestable con requerimientos dopamina 400 mg en
250 de s. salino a 11 ml/h para alcanzar una TA de 100/60. Continúa con sedo-analgesia.
No responde a estímulos. Ramsay 6. Pupilas arreactivas, isocóricas, mióticas intermedias.
Se observa mayor edema en hombro izquierdo y débito hemático por drenaje torácico.
La paciente no evoluciona favorablemente y la familia está muy demandante de
información a todas horas. Están deprimidos, ansiosos y poco razonables debido a la
situación de su hija.
Con todos los datos obtenidos de la historia clínica, información de la familia y
nuestra observación realizamos el Plan de Cuidados, que aplicaremos a nuestra paciente
durante su ingreso en esta unidad.
2. VALORACIÓN NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS (V.

HENDERSON)
2.1. Necesidad de Oxigenación.
La paciente, a su llegada a urgencias, presenta vía aérea permeable, disnea y
taquipnea. Deficiente mecánica ventilatoria e inestabilidad en hemitórax izquierdo.
Tras realizar valoración y ante las malas saturaciones y Glasgow de 7 ptos. se procede
a intubación orotraqueal para conectarla a VM S e coloca TOT nº 7,5. Tonos taquicardicos.

Le realizamos unos gases arteriales y nos dan como resultado:
- pH: 7,36.
- PaCO2: 32 mmHg.
- PaO2: 62 mmHg.
- HCO3: 22,5.
- SatO2: 90%.
- HTO: 33%.
Presenta palidez de piel y conjuntivas. Rx tórax que evidencia fracturas costales (1ª a
la 7ª costillas izquierda), fractura de escápula izquierda y clavícula izquierda. Laceración de
arteria subclavia izquierda e imagen que evidencia hemotórax en hemitórax izquierdo.
Abundante líquido drenado por ambos drenajes (1.000 inicial y posteriormente
> 400/día)
Debido a la intubación orotraqueal presenta abundantes secreciones que hay que
aspirarle continuamente para que la vía aérea permanezca limpia.
Es primordial que enfermería conozca la mecánica respiratoria y así observar el
tórax, su excursión y expansión. Detectar asimetrías.
En el paciente intubado se debe constatar la correcta entrada de aire bilateral,
observando la ubicación del tubo endotraqueal y su correcta fijación.
Se debe medir la presión del balón de enclavamiento traqueal la cual no debe
superar los 12-15 mmHg. para prevenir la ulceración de la mucosa.
Ajustar las alarmas a los parámetros ventilatorios y registrar cualquier cambio en
la modalidad ventilatoria.
Debemos extremar las medidas para prevenir acodamiento y obstrucción en las
tubuladuras del ventilador.
La paciente está mal adaptada al ventilador por lo que hay que modificar con
frecuencia la sedoanalgesia.
2.2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada.

Se le prefunden líquidos a través de vía central (subclavia derecha). Al segundo
día de ingreso en UCI se le administra NPT a través de la vía central. En días sucesivos se
inicia nutrición enteral a través de sonda nasogástrica (Nutrison multifibra) que se inicia
a un ritmo de 20 ml/hora y tras comprobar tolerancia se aumenta a 40 ml/h. Se realizan
comprobaciones de tolerancia por turno.
Presenta SNG con bolsa a descarga en los primeros días para descomprimir el
estómago y prevenir el riesgo de broncoaspiración.

2.3. Necesidad de eliminación.
A su ingreso en UCI se le coloca sondaje vesical para controlar las diuresis (Foley
nº 16). Éstas a lo largo de la estancia en nuestra unidad han permanecido dentro de los
valores aceptables, registrándose una media de 200 ml/2 horas.
A pesar de ello el balance diario es positivo ya que la eliminación es inferior a las
entradas por lo que el paciente sufre un exceso de volumen de líquidos y se manifiesta
por edemas en MMII.
2.4. Necesidad de actividad y ejercicio.

Nuestro paciente permanece en cama durante toda la estancia en la unidad,
existiendo un riesgo de síndrome de desuso.
Presenta una intolerancia a la actividad al estar intubado y sufrir diversos
traumatismos.
Ramsay de 4-5.
Debemos comenzar con medidas de rehabilitación temprana con ejercicios pasivos
en MMII y MMSS.
2.5. Necesidad de sueño y reposo.

Permanece sedoanalgesiada por lo que esta necesidad no está alterada.
2.6. Necesidad de vestirse y elegir las ropas adecuadas.

Durante su estancia en nuestra unidad el paciente permanece desnudo ya que las
técnicas realizadas en la UCI no permiten que los pacientes lleven ropa puesta.
2.7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites

normales.
Durante su estancia presenta picos febriles. Flebitis en MSD. Retiramos vía periférica
y administramos tratamiento farmacológico para tal fin. Aplicamos métodos físicos para
bajar la temperatura (aplicación de compresas frías y mantenemos la temperatura del box
en torno a los 21º C).
2.8. Necesidad de mantener la piel limpia.

Al permanecer encamado y debido a su estado este paciente presenta déficit de
autocuidados por lo que el aseo lo realizan las auxiliares y las enfermeras de nuestra
unidad.

Comprobaremos el estado de la piel y la mantendremos en todo momento limpia e
hidratada. Vigilaremos la aparición de UPP y trataremos en lo posible evitar su aparición
para lo cual mantendremos las sábanas limpias, secas y sin arrugas, le aplicaremos aceites
hiperoxigenados (Mephentol) y le pondremos protectores con almohadillado en los
talones.
Portavía central subclavia derecha por lo que evitaremos la aparición de infección
con el correspondiente cuidado de la herida.
Realizaremos a diario y siempre que sea necesario una buena limpieza oral ya que
debido a la intubación orotraqueal y al aspirarle secreciones puede haber lesiones en la
mucosa oral.
Evaluaremos la piel especialmente en las zonas de presión por decúbito.
Presenta edema en ambos miembros inferiores por lo que le elevaremos un poco
las piernas.

2.9. Necesidad de evitar los peligros del entorno y evitar lesionar
a otro.
Para la seguridad del paciente la enfermera debe conocer todos los signos de alarma
que ésta pueda presentar, ya que su identificación temprana puede ser primordial para
una atención eficaz.
Cuidaremos de su necesidad de seguridad, previniendo las infecciones, con el uso
adecuado de mascarilla, lavado de manos, medidas rigurosas de asepsia ya que debido a
su situación es más vulnerable a las mismas.
La enfermera tendrá especial cuidado en las actuaciones e intervenciones que se
vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima garantía de seguridad, para que estas no
supongan un riesgo añadido para el paciente.
Controlaremos los signos vitales. Monitoreo continuo de ECG, TAS, TAD, TAM, FC,
Oximetría de pulso y temperatura corporal. Se debe realizar según necesidad o cada 2
horas como mínimo.
Evaluación de la perfusión periférica por coloración de la piel, temperatura, presencia
de edemas.
Cuidados de los accesos vasculares. Vía central: verificar retorno venoso y
permeabilidad. Control de PVC por turno como mínimo.
Evaluaremos la presencia de sangrados y cuantificaremos los débitos de los
drenajes.
Analizar resultados de laboratorio y correlacionarlos con la clínica del paciente.
Siempre valorar pulsos periféricos. Mas aún en nuestro caso donde existió lesión
vascular severa de la arteria subclavia.

2.10. Necesidad de comunicarse con los demás, expresar sus
emociones, necesidades, miedos y opiniones.
Desde que el paciente se encuentra sedoanalgesiado no podemos valorar esta
necesidad.
2.11. Necesidad de ejercer el culto de acuerdo con sus

creencias.
Necesidad no valorada.
2.12. Necesidad de trabajar de forma que le permita sentirse

realizado.
Trabaja por cuenta ajena en un comercio de la localidad.
2.13. Necesidad de recreo y ocio.

Necesidad no valorada.

2.14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
que le conduzca a un desarrollo normal de la salud y al uso de
los recursos de Salud disponibles.
Debido a su situación no sabemos cuales son los conocimientos que el paciente tiene
de la situación. Hablamos con los padres y no tienen conocimientos sobre la situación de
su hija, y tratamos de explicarle cual es su situación clínica y como va evolucionando.
Permitiremos el ingreso de familiares, y los estimularemos para que le hablen a la
paciente.
Ejercer apoyo emocional al familiar y transmitirle esperanza dentro del marco de
realidad de la situación.
Tranquilizar e informarle al familiar que el paciente no sufre y que posee un nivel
adecuado de analgesia.
Trataremos de no “medicalizar” nuestro diálogo con los familiares y hacerse entender.
Muchas veces se apoyan en lo que le informa el enfermero porque lo entienden mejor que
al médico el cual se maneja con términos científicos y técnicos.

3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. NANDA, NIC y NOC
3.1. Disminución del gasto cardíaco R/C disminución del líquido
circulante M/P situación de shock hipovolémico.
La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las
demandas metabólicas del cuerpo.
Objetivos NOC
Estado circulatorio. 0401. Grado al que fluye la sangre sin obstrucción, unidireccionalmente y con
una presión apropiada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonía.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
040101 PA sistólica.
040102 PA diastólica.
040105 PVC.
040108 Frecuencia cardíaca.
040115 Perfusión tisular periférica.
040116 Pulsos periféricos enérgicos.
040117 Pulsos periféricos simétricos.
Efectividad de la bomba cardíaca. 0400. Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por
minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.
Indicadores:
040001 PA.
040002 FC.
040005 Tolerancia a la actividad.
040006 Pulsos periféricos fuertes.
040008 Coloración de la piel.
040009 Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello.
040011 Ausencia de ruidos cardíacos anómalos.
040013 Ausencia de edema periférico.
040014 Ausencia de edema pulmonar.
Intervenciones NIC
Cuidados cardíacos: agudos. 4044. Limitación de las complicaciones en un paciente que ha
experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno
miocárdico derivado de la función cardíaca.
Actividades:
- Controlar presión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria, cada
15-60 minutos
- Evaluar tonos cardíacos apagados.
- Valorar exhaustivamente la circulación periférica.

- Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y la
familia sepan que se les responderá inmediatamente.
- Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
- Controlar el estado neurológico.
- Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiese.
- Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.
- Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curación.
- Comprobar la efectividad de la oxígenoterapia.
- Administrar oxígeno según prescripción para aumentar la oxigenación de los tejidos durante
el estado de bajo gasto cardíaco.
Manejo: ácido-base. 1910. Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones derivadas
de un desequilibrio ácido-base.
Actividades:
- Mantener un acceso i.v. permeable.
- Mantener vías aéreas despejadas.
- Controlar niveles de ABG y electrólitos, según disponibilidad.
- Controlar el estado hernodinámico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCWP, según disponibilidad.
- Observar si hay pérdida de ácido (vómitos, emisión nasogástrica, diarrea y diuresis), si es el
caso.
- Observar si hay pérdida de bicarbonato (drenaje de fístula y diarrea), si procede.
- Colocación óptima para una ventilación adecuada (vía aérea despejada y elevar el cabecero
de la cama).
- Observar sí hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y
fatiga muscular respiratoria).
- Controlar el patrón respiratorio.
- Controlar los factores determinantes de aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 y
hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad.
- Suministrar oxígenoterapia, si fuera necesario.
- Proporcionar apoyo con ventilación mecánica, si fuera necesario.
- Determinar el consumo de oxígeno (niveles de SvO2 y avDO2) según disponibilidad.
- Obtener muestras según orden médica para el análisis en el laboratorio del equilibrio ácido-
base (niveles de ABG, orina y suero), según corresponda.
- Observar sí empeora el desequilibrio electrolítico con la corrección del desequilibrio ácido-
base.
- Disminuir el consumo de oxígeno (promover la comodidad, controlar la fiebre y reducir la
ansiedad), según corresponda.
- Controlar el estado neurológico (niveles de conciencia y confusión).
- Administrar medicinas alcalinas prescritas (bicarbonato sódico), según corresponda, en
función de los resultados de ABG.
- Proporcionar una higiene bucal frecuente.
- Instruir al paciente y/o a la familia sobre las acciones puestas en práctica para tratar el
desequilibrio ácido-base.
- Facilitar la orientación.
3.2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c obstrucción de la vía

aérea y M/P acumulación de abundantes secreciones.
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
para mantener las vías respiratorias permeables.

Objetivos NOC
Estado respiratorio: ventilación. 0403. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
Indicadores:
040301 Frecuencia respiratoria.
040302 Ritmo respiratorio.
040303 Profundidad de la respiración.
040304 Expansión torácica simétrica.
040305 Facilidad de la respiración.
040310 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
Intervenciones NIC
Aspiración de las vías aéreas. 3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la
introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o traqueal del paciente.
Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
- Informar a la familia sobre la aspiración.
- Proporcionar sedación, si procede.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o del ambú.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de
aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
Manejo de las vías aéreas. 3140. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:
- Ingesta de bastantes líquidos, sobre todo agua, entre 1,5 y 2 litros al día. La hidratación
fluidifica la mucosidad y facilita su eliminación.
- Emplear técnica de percusión y vibración torácica, y de drenaje postural, a fin de facilitar la
eliminación de secreciones.
- Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde las vías aéreas
periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoración y/o aspiración.
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo
posible.
- Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
- Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación
y la presencia de sonidos adventicios.

Monitorización respiratoria. 3350. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
- Valorar frecuencia y patrón respiratorio.
- Observar la expansión torácica y el uso de músculos accesorios.
- Auscultación de sonidos respiratorios
- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de
Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.
- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
- Auscultar los sonidos respiratorios después del tratamiento y anotar los cambios.
- Anotar la aparición, características y duración de la tos.
3.3. Perfusión tisular inefectiva R/C hipovolemia y M/P hipotensión,

taquicardia y palidez.
Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos
a nivel capilar.
Objetivos NOC
Efectividad de la bomba cardíaca. 0400. Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por
minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.
Indicadores:
040001 PA.
040002 FC.
040005 Tolerancia a la actividad.
040006 Pulsos periféricos fuertes.
040008 Coloración de la piel.
040009 Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello.
040011 Ausencia de ruidos cardíacos anómalos.
040014 Ausencia de edema pulmonar.
Estado de los signos vitales. 0802. Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango
esperado para el individuo.
Escala: Desviación extrema del rango esperado a sin desviación del rango esperado.
Indicadores:
080201 Temperatura.
080202 Frecuencia del pulso apical.
080203 Frecuencia del pulso radial.
080205 PA sistólica.
080206 PA diastólica.

Intervenciones NIC
Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si
procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad,
si procede.
- Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
- Observar si hay relleno capilar normal.
- Observar si hay cianosis central y periférica.
- Identificar causas posibles en los cambios en los signos vitales.
Cuidados en la emergencia. 6200. Puesta en marcha de las medidas de salvamento en aquellas
situaciones que resulten amenazadoras para la vida.
Actividades:
- Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes.
- Activar el sistema de emergencia médica.
- Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda, si fuese necesario.
- Mantener la vía aérea abierta.
- Realizar resucitación cardiopulmonar, si procede.
- Vigilar los signos vitales.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente.
- Comprobar las etiquetas médicas de alerta.
3.4. Respuesta disfuncional al Destete del Ventilador r/c ritmo

inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio y limpieza
ineficaz de las vías aéreas.
Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles del soporte ventilatorio
mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete.
Objetivos NOC
Gravedad del síntoma. 2103. Medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento
físico, emocional y social.
Escala: grave/sustancial/moderado/ligero/ninguno.
Indicadores:
210301 Intensidad del síntoma.
210302 Frecuencia del síntoma.
210303 Persistencia del síntoma.
210304 Malestar asociado.
210305 Inquietud asociada.

210308 Movilidad física alterada.
210313 Sueño alterado.
210314 Falta de apetito.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.
Escala: comprometido: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometido.
Indicadores:
040201 Estado mental.
040202 Facilidad de la respiración.
040205 Ausencia de inquietud.
040206 Ausencia de cianosis.
040207 Ausencia de somnolencia.
040208 PaO2.
040209 PaCO2.
040210 pH arterial
040211 Saturación de O2.
040212 Volumen corriente CO2.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.

Intervenciones NIC
Ayuda a la ventilación. 3390. Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que
aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades:
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea.
- Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si
procede.
- Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede.
- Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar el
cabecero de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el
paciente).
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la
sangre arterial, SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp/Qt, A-aDO2.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
- Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en los niños (hacer burbujas,
soplar un silbato, armónica, globos, hacer un concurso soplando pelotas de pimpón, plumas,
etc.).
- Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede.
- Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de
ventilación y presencia de sonidos extraños.
- Observar sí hay fatiga muscular respiratoria.
- Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
- Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.

- Deambular de tres a cuatro veces por día, si procede.
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad
de vías aéreas y el intercambio de gases.
- Enseñar técnicas de respiración de labios fruncidos, si procede.
- Enseñar técnicas de respiración, si procede.
- Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o resistencia de músculos
respiratorios, si procede.
- Iniciar esfuerzos de resucitación, si procede.
Destete de la ventilación mecánica. 3310. Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del
ventilador mecánico.
Actividades:
- Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/V, MVV, fuerza inspiratoria y FEV, para
disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones importantes
antes del destete. Observar si el estado de líquidos y electrólitos es el óptimo.
- Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurándose
de que el 50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en vez de hidratos de
carbono.
- Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y
optimizar el descenso diafragmático.
- Aspirar la vía aérea, si es necesario.
- Administrar fisioterapia torácica, si procede.
- Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete.
- Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes.
- En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación
mecánica.
- Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los
ensayos de destete.
- Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete
después de que el paciente esté bien descansado.
- Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO2,
ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e
hipoxia tisular mientras se procede al destete.
- Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y
el intercambio gaseoso.
- Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete.
- Utilizar técnicas de relajación, si procede.
- Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles.
- Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas
mecánicamente.
- Minimizar la labor excesiva de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio
muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y manteniendo
la permeabilidad de vías aéreas, según proceda.
- Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete, si procede.
- Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete.

- Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete.
- Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajuste de ventilador que aumentan el trabajo
respiratorio, cuando resulte oportuno.
- Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos
conseguidos.
- Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del
paciente al método actual.
- Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios del
destete. Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación multidisciplinar del
paciente y la familia.
Ventilación mecánica. 3300. Utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a
respirar.
Actividades:
- Observar si se produce fatiga muscular respiratoria.
- Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
- Consultar con otros cuidadores para la selección del modo de ventilación.
- Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
- Explicar al paciente y a la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de
respiradores mecánicos.
- Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.
- Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión
inspiratoria.
- Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén activadas.
- Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos,
según proceda.
- Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
- Poner en marcha técnicas tranquilizadoras, si procede.
- Proporcionar medios de comunicación (papel y lápiz o tablilla alfabética).
- Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
- Vaciar el agua condensada de las trampillas, si procede.
- Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas, si procede.
- Realizar una técnica antiséptica, si procede.
- Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos respiratorios.
- Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 minutos antes de la
fisioterapia torácica.
- Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas
alarmas.
- Vigilar el progreso del paciente en los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios
apropiados según orden médica.
- Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica: infección, barotrauma y
disminución del gasto cardíaco.
- Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede.
- Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar,
si es el caso.
- Realizar la fisioterapia torácica, cuando corresponda.
- Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las
presiones de inspiración.

- Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y sustancias nutritivas.
- Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria.
- Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: niveles de gases en
sangre arterial, SaO-,, SvO2, CO2 corriente final, QSD/Q2t y A-aDO2, y la respuesta subjetiva del
paciente.
- Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/VE/MVV, fuerza inspiratoria y FEVj para
disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
3.5. Deterioro del intercambio gaseoso R/C coma inducido M/P

incapacidad para la respiración espontánea y alteraciones
gasométricas.
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación de dióxido
de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.
Objetivos NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.
Indicadores:
040201 Estado mental.
040202 Facilidad de la respiración
040203 Ausencia de disnea en reposo.
040206 Ausencia de cianosis.
040208 pO2 en rango normal.
040209 pCO2 en rango normal.
Equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los
compartimentos intracelular y extracelular.
Indicadores:
060001 Frecuencia cardíaca.
060002 Ritmo cardíaco.
060016 Alerta mental.
060017 Orientación cognitiva.
Intervenciones NIC
Oxígenoterapia. 3320. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades:
- Adecuar el flujo a la concentración de oxígeno prescrita.
- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.

- Vigilar que no supere el 28%, para evitar la depresión del centro respiratorio.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Administrar el oxígeno suplementario, según órdenes.
Fisioterapia respiratoria. 3230. Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y
facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.
Actividades:
- Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
- Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.
- Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta.
- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
- Practicar aerosolterapia, si procede.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración
- Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
3.6. Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal r/c

infección causada flebitis en MSD y m/p temperatura > 38º C.
Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura
corporal.
Objetivos NOC
Termorregulación. 0800. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.
Indicadores:
080001 Temperatura cutánea en el rango esperado (ERE).
080002 Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (DLN).
080005 Ausencia de irritabilidad.
080007 Ausencia de cambios de coloración cutánea.
080009 Presencia de piel de gallina cuando hace frío.
080010 Sudación con el calor.
080011 Tiritona con el frío.
080012 Frecuencia del pulso.
080014 Hidratación adecuada.
060209 Ausencia de fiebre.
060210 Capacidad de transpiración.
060211 Diuresis dentro de los límites de la normalidad (DLN).
060212 Presión arterial.
060213 Hematocrito.

Intervenciones NIC
Regulación de la temperatura. 3900. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal
dentro del margen normal.
Actividades:
- Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
- Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
- Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
- Observar color y temperatura de la piel.
- Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
- Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
- Utilizar colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada, si
procede.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
- Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal adecuada, si
procede.
3.7. Riesgo de Lesión R/C fármacos, bajo nivel de consciencia,

Ramsay 4-5.
Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales
con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
Objetivos NOC
Control del riesgo. 1902. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales,
personales y modificables.
Escala: nunca manifestado a manifestado constantemente.
Indicadores:
190201 Reconoce el riesgo.
190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
Estado de seguridad: lesión física. 1913. Gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y
traumatismos.
Escala: grave a ninguno.
Indicadores:
191302 Hematomas.
191303 Laceraciones.
191316 Alteración de la movilidad.
191317 Alteración del nivel de conciencia.

Estado neurológico. 0909. Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y
responde a los estímulos internos y externos.
Indicadores:
090901 Función neurológica: conciencia.
090902 Función neurológica: control motor central.
090903 Función neurológica: función sensitiva/motora.
090904 Función neurológica: función sensitiva
090905 Función neurológica: autónoma.
090906 Presión intracraneal.
090912 Constantes vitales.
Intervenciones NIC
Administración de medicación. 2300. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los
medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
- Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y
segura de medicamentos.
- Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración
de medicamentos.
- Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los
medicamentos.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender
los medicamentos, si procede.
- Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos u ordenados
nuevamente a la fecha de renovación.
- Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de
administración de medicación.
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los
medicamentos, si lo requiere el caso.
- Ayudar al paciente a tomar la medicación.
- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los
medicamentos administrados.
- Verificar todas las órdenes de medicación en cuestión con el personal de cuidados
correspondiente.
- Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de
acuerdo con las guías de la institución.

Manejo de la medicación. 2380. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos
prescritos y de libre disposición.
Actividades:
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o
el protocolo.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina, medicamentos), si procede.
- Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o
cirugía.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de
cama.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
- Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los
consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica adecuada para los cuidados de heridas.
- Administrar terapia de antibióticos, si procede.
- Administrar un agente de inmunización, si procede.
Identificación de riesgos. 6610. Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de
riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un
individuo o grupo de personas.
Actividades:
- Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos.
- Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los
diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
- Mantener los registros y estadísticas precisos.
- Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
- Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales básicas.
- Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.
- Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo.
- Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgo.

Manejo ambiental: seguridad. 6486. Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la
seguridad.
Actividades:
- Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el historial de
conducta del paciente.
- Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y
químicos).
- Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Modificar el ambiente para
minimizar los peligros y riesgos.
- Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
Vigilancia: seguridad. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los
datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la
condición del paciente.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado
del paciente.
- Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
- Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si procede.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.
- Comprobar el estado neurológico.
- Vigilar signos vitales, si procede.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según proceda.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización de la PIC, si procede.
- Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
- Observar estrategias de resolución de problemas utilizadas por el paciente y la familia.
- Controlar los cambios en el esquema del sueño.
- Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación
adecuada de los órganos vitales.
- Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo.
- Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrolitos.
- Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
- Observar si hay infección, si procede.
- Controlar el estado nutricional, si procede.
- Comprobar la función gastrointestinal, si procede.
- Vigilar esquemas de eliminación, si procede.
- Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los
cambios importantes.
- Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la
condición del paciente.
- Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro
de los límites ordenados por el médico mediante los protocolos establecidos.
- Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de
terapia médica.
- Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
- Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del
mismo.

Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un
paciente de riesgo.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados
diferenciados.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas
mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
Presencia. 5340. Permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad, tanto física como
psicológica.
Actividades:
- Mostrar una actitud de aceptación.
- Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el
paciente.
- Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
- Establecer una consideración de confianza y positiva.
- Escuchar las preocupaciones del paciente.
- Permanecer en silencio, si procede.
- Establecer contacto físico con el paciente par expresar la consideración, si resulta oportuno.
- Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
- Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.
- Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario.
- Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones iniciales con otras personas de
la unidad.
- Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas
dependientes.
- Permanecer con el paciente par fomentar seguridad y disminuir miedos.
- Reafirmar y ayudar a los padres en su papel de apoyo de su niño.
- Permanecer con el paciente y trasmitirle sentimientos de seguridad y confianza durante los
periodos de ansiedad.
- Ofrecerse a entrar en contacto con otras personas de apoyo (cura/rabino), si procede.
3.8. Riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilización mecánica,

inmovilización prescrita.
Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad
músculo-esquelética prescrita.

Objetivos NOC
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Grado de compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: intensa a ninguna
Indicadores:
020401 Úlceras por presión.
020402 Estreñimiento.
020404 Disminución del estado nutricional.
020405 Hipoactividad intestinal.
020408 Retención urinaria.
020409 Fiebre.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
Consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas. 0205. Grado de compromiso del funcionamiento
psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: intensa a ninguna.
Indicadores:
020501 Alerta disminuida.
020502 Orientación disminuida.
020504 Distorsiones de la percepción.
020508 Trastornos del sueño.
020511 Incapacidad para actuar.
Nivel de movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución.
Escala: dependiente, no participa a completamente independiente.
Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020806 Deambulación: camina.
Intervenciones NIC
Precauciones del embolismo. 4110. Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente
con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos,
edemas, llenado capilar, color y temperatura de extremidades).
- Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el
retorno venoso, si procede.
- Aplicar medias antiembolia, si corresponde.

- Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.
- Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsia.
- No dar masajes o realizar compresión en los músculos de la pierna afectada.
Manejo de energía. 0180. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar
las funciones.
Actividades:
- Determinar las limitaciones físicas del paciente.
- Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
- Determinar las causas de la fatiga.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
- Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
- Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad.
- Controlar la administración y efecto de los estimulantes o sedantes.
3.9. Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida hemática por

drenajes, pérdida activa de volumen de líquidos y fallo de los
mecanismos reguladores m/p PVC < 7.
Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la
deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
Objetivos NOC
Hidratación. 0602. Cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del
organismo.
Indicadores:
060201 Hidratación cutánea.
060202 Membranas mucosas húmedas.
060204 Ausencia de ascitis.
060205 Ausencia de red anómala.
060207 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
060207 Ausencia de dificultad respiratoria.
060208 Ausencia de ojos hundidos.
060209 Ausencia de fiebre.
060210 Capacidad de transpiración.
060211 Diuresis dentro de los límites de la normalidad (DLN).
060212 Presión arterial.
060213 Hematocrito.

Intervenciones NIC
Manejo de líquidos. 4120. Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas
de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades:
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Contar o pesar pañales, si procede.
- Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
- Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión
sanguínea ortostática), según sea el caso.
- Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la
gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles
de osmolaridad de la orina).
- Monitorizar estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según
disponibilidad.
- Monitorizar signos vitales, si procede.
- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de
cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.
- Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
- Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
- Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
- Administrar terapia IV, según prescripción.
- Monitorizar el estado nutricional.
- Administrar líquidos, si procede.
- Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
- Favorecer la ingesta oral (Proporcionar pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas,
cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño,
cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), si
procede.
- Instruir al paciente en el estado de nada por boca (NPO), si procede.
- Administrar reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de la eliminación,
si procede.
- Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
- Animar al ser querido a que ayuda al paciente con las comidas, si procede.
- Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas con frecuencia), si procede.
- Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un nivel de Na
en suero inferior a 130 mEq por litro.
- Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
- Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten
o empeoran.
- Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario.
- Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos (comprobar la sangre
con la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), si procede.
- Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede.

3.10. Interrupción de los procesos familiares r/c aparición de
una enfermedad grave.
Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar.
Objetivos NOC
Ambiente de la familia: interno. 2601. Clima social que caracteriza a las relaciones y objetivos de
los miembros de la familia.
Escala: manifestado: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
260101 Participa en actividades conjuntas.
260102 Participa en las tradiciones de la familia.
260104 Recibe visitas de los amigos y de todos los miembros de la familia.
260105 Participa en actividades recreativas, acontecimientos sociales.
260106 Fija normas.
260107 Sigue el programa.
260109 Se apoyan unos a otros.
260110 Proporciona intimidad a los miembros de la familia.
260111 Estimula a los miembros de la familia a ser independientes.
260112 Participa en el proceso de toma de decisiones.
260113 Trabajan conjuntamente para satisfacer los objetivos.
260114 Comparte sentimientos y problemas con los miembros de la familia.
260115 Discute aspectos importantes para la familia.
260116 Soluciona problemas observados.
Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional. 2605. Implicación de la familia en la
toma de decisiones, administración y evaluación de la asistencia realizada por el personal sanitario.
Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
260501 Participa en la planificación asistencial.
260502 Participa en la asistencia sanitaria profesional.
260503 Proporciona información importante.
260504 Obtiene información necesaria.
260505 Identifica factores que afectan a la asistencia sanitaria.
260506 Colabora en la determinación del tratamiento.
260507 Define las necesidades y los problemas importantes para la asistencia sanitaria.
260508 Toma decisiones cuando el paciente es incapaz de hacerlo.
260509 Participa en las decisiones con el paciente.
260510 Participa en el contexto de objetivos asistenciales mutuos.
260511 Evalúa la efectividad de la asistencia sanitaria.

Normalización de la familia. 2604. Capacidad de la familia para desarrollar y mantener las rutinas
y estrategias de control que contribuyen al funcionamiento óptimo cuando uno de sus miembros
presenta una enfermedad crónica o incapacitante.
Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las
rutinas de la familia.
260402 Reconocimiento de la vida de la familia como esencialmente normal.
260403 Mantiene las rutinas habituales.
260404 Altera el régimen prescrito ajustado a las rutinas y valores.
260405 Adapta el programa para satisfacer las necesidades de los individuos afectados.
260406 Satisface las necesidades físicas de los miembros de la familia no afectados.
260407 Satisface necesidades psicosociales de los miembros de la familia no afectados.
260408 Satisface necesidades de desarrollo de los miembros de la familia no afectados.
260409 Comunica el significado de la enfermedad/incapacidad a los demás y a los
cuidadores.
260412 Proporciona actividades apropiadas para la edad o capacidad de los individuos
afectados.
260413 Organiza actividades para desviar la atención o evitar la vergüenza del individuo
afectado.
Intervenciones NIC
Apoyo a la familia. 7140. Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares.
Actividades:
- Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
- Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.
- Ofrecer una esperanza realista.
- Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
- Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente y la familia o entre los
miembros de la misma.
- Favorecer una relación de confianza con la familia.
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
- Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las
respuestas.
- Orientar a la familia sobre el ambiente de cuidados sanitarios, como un centro hospitalario o
una clínica.
- Proporcionar ayuda par cubrir las necesidades básicas de la familia, como techo, comida y
vestimenta.
- Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia.
- Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, de la familia y de los
profesionales de cuidados.
- Reducir las discrepancias entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales
de cuidados mediante el uso de técnicas de comunicación.

- Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolver
problemas.
- Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas.
- Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas eficaces adicionales para su propio uso
de resolución de problemas.
- Proporcionar recursos espirituales a la familia, según lo precisen.
- Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de
acuerdo con los deseos del mismo.
- Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.
- Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les puedan
ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.
- Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones acerca de
los cuidados, cuando resulte apropiado.
- Animar la toma de decisiones familiares en la planificación de los cuidados del paciente a
largo plazo que afecten a la estructura y a la economía familiar.
- Reconocer la comprensión de la decisión familiar acerca de los cuidados posteriores al alta.
- Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su
decisión acerca de los cuidados del paciente.
- Abogar por la familia, si procede.
- Apoyar a la familia adoptiva facilitándole información, si es el caso.
- Facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia, según corresponda.
- Presentar la familia a otras familias que estén pasando por experiencias similares, si procede.
- Brindar cuidados al paciente en lugar de la familia para relevarla y también cuando ésta no
pueda ocuparse de los cuidados.
- Disponer cuidados intermitentes progresivos, cuando se indique y se desee.
- Facilitar oportunidades de apoyo de grupos del mismo tipo.
- Remitir a terapia familiar, si está indicado.
- Informar a la familia cómo puede ponerse en contacto con el cuidador.
- Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede
Apoyo al cuidador principal. 7040. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo
para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de
cuidados sanitarios.
Actividades:
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
- Aceptar las expresiones de emoción negativa.
- Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
- Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
- Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
- Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del
paciente.
- Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias del
paciente.
- Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.

- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de
enfermería comunitarios.
- Observar si hay indicios de estrés.
- Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
- Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.
- Apoyar al cuidador mediante procesos de quejas.
- Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
- Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la
propia salud física y mental.
- Promover una red social de cuidadores.
- Identificar fuentes de cuidado prolongados.
- Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
- Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de
cuidados sanitarios y comunitarios.
- Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.
- Informar al personal/centro de los servicios de emergencia sobre la estancia del paciente
en casa, estado de salud y tecnologías utilizadas con el consentimiento del paciente o de la
familia.
3.11. Deterioro de la movilidad física, r/c estado de coma m/p

imposibilidad de realizar ningún movimiento.
Limitación del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o de una o más
extremidades.
Objetivos NOC
Escala: dependiente, no participa a completamente independiente.
Indicadores:
020805 Realización del traslado.
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Grado de compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: de intensa a ninguna.
Indicadores:
020401 Úlceras de presión.
020402 Estreñimiento.
020404 Disminución de estado nutricional.
020406 Íleo paralítico.
020408 Retención urinaria.
020409 Fiebre.

020410 Infección del tracto urinario.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
020412 Disminución del tono muscular.
020414 Alteración del movimiento articular.
020417 Hipotensión ortostática.
020418 Trombosis venosa.
Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas. 0205. Grado de compromiso del funcionamiento
psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: intensa/sustancial/moderada/ligera/ninguna.
Indicadores:
020501 Alerta disminuida.
020502 Orientación disminuida.
020503 Atención disminuida.
020504 Distorsiones de la percepción.
020505 Sentido cinestésico disminuido.
Estado neurológico. 0909. Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y
responde a los estímulos internos y externos.
Escala: comprometido: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometido.
Indicadores:
090901 Función neurológica: conciencia.
090902 Función neurológica: control motor central.
090903 Función neurológica: función sensitiva/motora de pares craneales.
090904 Función neurológica: función sensitiva/motora medular.
090905 Función neurológica: autónoma.
090910 Patrón de movimiento ocular.
090911 Patrón respiratorio.
090912 Constantes vitales.
090913 Patrón de sueño/descanso.
090914 Ausencia de actividad comicial.
Intervenciones NIC
Prevención de caídas. 6490. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de
lesiones por caídas.
Actividades:
- Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de
caídas en un ambiente dado.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
- Proporcionar dispositivos de ayuda.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia del paciente.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
- Instruir a la paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
- Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama,
baño, etc.

- Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si
está indicado.
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
- Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
- Responder a la luz de llamada inmediatamente.
- Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
- Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
- Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Cambio de posición. 0840. Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para
proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
- Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
- Proporcionar un colchón firme.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
- Colocar en la posición terapéutica especificada.
- Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
- Elevar la parte afectada, si está indicado.
- Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
- Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
- Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
- Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
- Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Mejora de la perfusión cerebral. 2550. Fomento de una perfusión adecuada y limitación de
complicaciones en un paciente que experimenta o corre el riesgo de experimentar una perfusión
cerebral incorrecta.
Actividades:
- Consultar con el médico para determinar los parámetros hernodinámicos y mantener dichos
parámetros dentro del margen debido.
- Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción, para mantener los parámetros
hernodinámicos. Administrar agentes que expandan el volumen intravascular, si procede
(coloides, productos sanguíneos y cristaloides). Administrar expansores del volumen para
mantener los parámetros hemodinámicos, según prescripción.
- Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama (0,15 o
30°) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.
- Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de cadera/rodilla.
- Mantener el nivel de pCO, a 25 mmHg o superior.
- Administrar fármacos analgésicos, si procede.
- Observar si hay signos de hemorragia (búsqueda de sangre en heces y drenaje nasogástrico).
- Vigilar el estado neurológico.
- Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (CPP).
- Controlar la presión arterial media (PAM).
- Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles de
PO2, pCO2, pH y bicarbonato).

Monitorización neurológica. 2020. Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar
las complicaciones neurológicas.
Actividades:
- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Comprobar el nivel de orientación.
- Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.
- Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
- Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulsioximetría,
profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
- Vigilar el reflejo corneal.
- Comprobar el reflejo tusígeno y de náusea.
- Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepción.
- Observar si hay movimiento pronador.
- Comprobar la fuerza de aprehensión.
- Observar si hay temblores.
- Observar la existencia de simetría facial.
- Observar los movimientos oculares extra y características de la forma de mirar.
- Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, cortes del campo visual, visión borrosa
y agudeza visual.
- Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.
- Observar la forma de sudación.
- Vigilar la respuesta de Babinski.
- Observar si hay respuesta de Cushing.
- Observar la respuesta a los medicamentos.
- Consultar con compañeros para confirmar datos, si procede.
- Identificar patrones aparecidos en los datos.
- Aumentar la frecuencia del control neurológico, si procede.
Terapia de ejercicios: función muscular. 0226. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios
específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
Actividades:
- Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de
actividades o ejercicios.
- Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y
ejecución de un programa de ejercicios, si procede.
- Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el
ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.
- Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición, propiocepción).
- Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
- Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.
- Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y así mejorar la capacidad
de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.
- Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la
terapia específica de ejercicios.
- Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
- Vestir al paciente con prendas cómodas.

- Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad
motora.
- Aplicar tablillas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas en
las habilidades motoras finas, según prescripción.
- Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración
con el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o de recreación.
- Determinar la imagen corporal exacta.
- Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora durante el ejercicio o
actividades de la vida diaria.
- Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde.
- Utilizar estímulos táctiles (y/o golpecitos con los dedos) para minimizar el espasmo muscular.
- Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de
ejercicios.
- Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función
corporal.
- Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de ejercicios y las actividades
de la vida diaria.
- Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de ejercicios en casa,
si está indicado.
3.12. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, r/c inmovilidad

física y postura terapéutica m/p enrojecimiento y mala perfusión
de la piel.
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Objetivos NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la
piel y de las membranas mucosas.
Indicadores:
110101 Temperatura tisular en el rango esperado.
110102 Sensibilidad.
110103 Elasticidad.
110104 Hidratación.
110105 Pigmentación.
110106 Transpiración.
110107 Coloración.
110108 Textura.
110109 Grosor.
110110 Ausencia de lesión tisular.
110111 Perfusión tisular .
110112 Crecimiento del vello cutáneo.
110113 Piel intacta.

Intervenciones NIC
Prevención de las úlceras por presión. 3540. Prevención de la formación de úlceras por presión en
un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo
del paciente (escala Braden).
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y
la incontinencia fecal o urinaria.
- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso
de humedad, si procede.
- Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de
posición al menos una vez al día.
- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión
encima del colchón.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
- Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
- Utilizar mecanismos en la cama (baranda) para proteger al paciente.
- Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
- Humedecer la piel seca, intacta.
- Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
- Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
- Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
- Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
- Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
- Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
- Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías
por medio de suplementos, si es preciso.
- Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel, si
procede.
Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
- Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.

- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.
- Vigilar el color de la piel.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la
piel, si procede.
Cuidados del paciente encamado. 0740. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de
complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Actividades:
- Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. Explicar las razones de reposo en
la cama.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
- Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
- Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
- Subir las barandillas.
- Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
- Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
- Cambio de posición según lo indique el estado de la piel.
- Vigilar el estado de la piel.
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa
especifico.
- Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
- Ayudar con las medidas de higiene.
- Aplicar antiembolismo.
- Observar si se produce estreñimiento.
- Controlar la función urinaria.
- Monitorizar el estado pulmonar.
3.13. Desequilibrio nutricional por defecto R/C situación de

coma, intubación endotraqueal m/p imposibilidad de comer por
sí solo.
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos
o económicos.

Objetivos NOC
Control de peso. 1612. Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo par
la salud.
Escala: manifestado: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
161201 Supervisa el peso corporal.
161202 Mantiene una ingesta calórica diaria óptima.
161203 Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica.
161204 Selecciona comidas y aperitivos nutritivos.
161205 Utiliza complementos nutricionales cuando es necesario.
161206 Come en respuesta al hambre.
161207 Mantiene un patrón alimentario recomendado.
161208 Retiene las comidas ingeridas.
Estado nutricional: ingestión de nutrientes. 1009. Idoneidad de los nutrientes ingeridos.
Escala: no adecuada/ligeramente adecuada/moderadamente adecuada/sustancialmente adecuada/

completamente adecuada.
Indicadores:
100901 Ingesta calórica.
100902 Ingestión proteica.
100903 Ingestión de grasas.
100904 Ingestión de hidratos de carbono.
100905 Ingestión de vitaminas.
100906 Ingestión mineral.
100907 Ingestión de hierro.
100908 Ingestión de calcio.
Intervenciones NIC
Alimentación enteral por sonda. 1055. Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda
gastrointestinal.
Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo
del centro. Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con
esparadrapo.
- Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando
si hay residuo gástrico o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el
protocolo del centro.
- Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
- Confirmar la colocación del tubo mediante rayos X antes de administrar alimentos o
medicaciones a través del tubo, según protocolo del centro.

- Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4 a 8 horas, si procede. Vigilar el estado
de líquidos y electrólitos.
- Consultar con otro miembro del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y
concentración de la alimentación enteral.
- Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación.
- Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición
horizontal.
- Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o si el paciente
se ha de colocar en una posición con la cabeza a menos de 30º.
- Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas durante la alimentación continuada y después de cada
alimentación intermitente.
- Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
- Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
- Retrasar la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para
controlar la diarrea.
- Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
- Comprobar la existencia de residuos cada 4 a 6 horas durante las primeras 24 horas, después
cada 8 horas durante la alimentación continuada.
- Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
- Parar la alimentación por sonda si los residuos son superiores a 150 cc o mayores del 110 al
120% de la frecuencia por hora en los adultos.
- Mantener inflado el dispositivo de sujeción del tubo endotraqueal o de traqueotomía durante
la alimentación, si es el caso.
- Mantener refrigerados los recipientes abiertos de la alimentación enteral.
- Cambiar el lugar de introducción y el tubo de infusión según el protocolo del centro.
- Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y
secar completamente.
- Comprobar el nivel de agua del balón del dispositivo en contacto con la piel, de acuerdo con
el protocolo de equipos.
- Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24
horas. Rellenar la bolsa de alimentación cada 4 horas, según convenga.
- Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.
- Controlar el estado de líquidos y electrolitos.
- Comprobar el peso tres veces por semana inicialmente, disminuyendo hasta una vez al mes.
- Observar si hay signos de edema o deshidratación.
- Controlar la ingesta/excreción de líquidos.
- Comprobar si la ingesta de calorías, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales es
adecuada (o remitir al dietista) dos veces por semana, disminuyendo hasta una vez al mes.
- Observar si hay cambios de humor.
- Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, si procede.
- Controlar el peso como mínimo tres veces por semana, según sea conveniente por la edad.
3.14. Riesgo de aspiración. R/C alteración neurológica, dificultad

para deglutir.
Riesgo de que penetren en el árbol traqueo bronquial las secreciones gastrointestinales,
orofaríngeas, o sólidos o líquidos.

Objetivos NOC
Control del riesgo. 1902. Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la
salud modificables.
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.
Indicadores:
190201 Reconoce factores de riesgo.
190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
Estado de deglución. 1010. Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta ninguno.
Indicadores:
101001 Mantiene la comida en la boca.
101002 Controla las secreciones orales.
101003 Producción de saliva.
101004 Capacidad de masticación.
Prevención de la aspiración. 1918. Acciones personales para prevenir el paso de particulas líquidas
o sólidas hacia los pulmones.
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.
Indicadores:
191801 Identifica factores de riesgo.
191802 Evita factores de riesgo.
191803 Se incorpora para comer o beber.
Intervenciones NIC
Aspiración de las vías aéreas. 3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la
introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente.
Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Proporcionar sedación si procede.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador o bolsa de
resucitación manual.
- Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 Y SvO2) y estado hemodinámico
(nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
- Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.

Manejo del vómito. 1570. Prevención y alivio del vómito.
Actividades:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.
- Conseguir un historial completo pretratamiento.
- Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre
que haya sido posible.
- Mantener las vías aéreas abiertas.
- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
3.15. Estreñimiento: R/C drogas, fármacos e inmovilidad física m/p

no defecar hace más de 4 días.
Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de
eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.
Objetivos NOC
Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/

independiente con ayuda de dispositivos/completamente independiente.
Indicadores:
020805 Realización del traslado.
020806 Deambulación: camina.
Eliminación intestinal. 0501. Capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de
forma efectiva.
Indicadores:
050101 Patrón de eliminación en el rango esperado.
050102 Control de movimientos intestinales.
050103 Color de las heces dentro de los límites de la normalidad.
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta.
050105 Heces blandas y formadas.
050106 Olor de las heces.
050107 Grasas en heces.
050108 Ausencia de sangre en las heces.
050109 Ausencia de moco en las heces.
050110 Ausencia de estreñimiento.

050111 Ausencia de diarrea.
050112 Facilidad de eliminación de las heces.
050113 Control de la eliminación de las heces.
050114 Ausencia de peristaltismo visible.
050115 Ausencia de dolor cólico .
050116 Ausencia de distensión.
050117 Ruidos intestinales.
050118 Tono esfinteriano.
050119 Tono muscular para la evacuación fecal.
050120 Controla el aparato intestinal de forma independiente.
050121 Eliminación fecal sin ayuda.
050122 Intervención para la eliminación fecal.
050123 Ausencia de abuso de ayuda.
050124 Ingestión de líquidos adecuada.
050126 Cantidad de ejercicio adecuada.
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. 1008. Cantidad de ingestión alimentaria y
líquida durante un periodo de 24 horas.
Escala: no adecuada/ligeramente adecuada/moderadamente adecuada/sustancialmente adecuada/

completamente adecuada.
Indicadores:
100801 Ingestión alimentaria oral.
100803 Ingestión hídrica oral.
100804 Ingestión hídrica.
Intervenciones NIC
Manejo intestinal. 0430. Establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema
regular.
Actividades:
- Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
- Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen
y color, si procede.
- Observar si hay sonidos intestinales.
- Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
- Informar si hay disminución de sonidos intestinales.
- Obtener un estimulante para las heces, si procede.
- Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
- Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
- Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad.
- Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo
intestinal.
- Instruir al paciente/miembros de la familia, a registrar el color, volumen, frecuencia y
consistencia de las heces.
- Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
- Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si resulta oportuno.

- Disminuir la ingesta de alimentos que formen gases, si procede.
- Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.
- Administrar líquidos calientes después de las comidas, si está indicado.
- Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
- No realizar la exploración rectal/vaginal, si las condiciones médicas lo indican.
Entrenamiento intestinal. 0440. Ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a
intervalos determinados.
Actividades:
- Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas relacionadas.
- Consultar al médico y al paciente respecto del uso de supositorios.
- Enseñar al paciente/familia, los principios de la educación intestinal.
- Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
- Proporcionar alimentos ricos en fibras y/o que hayan sido identificados por el paciente como
medio de ayuda.
- Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
- Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.
- Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
- Disponer intimidad.
- Administrar supositorios, si está indicado.
- Realizar dilatación rectal digital, si es preciso.
- Enseñar al paciente la dilatación rectal digital, si procede.
- Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
- Modificar el programa intestinal, si es necesario.
Manejo del estreñimiento/impactación. 0450. Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.
Actividades:
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y
color, si procede.
- Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
- Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia de sonidos
intestinales.
- Observar si hay signos y síntomas de ruptura intestinal y/o peritonitis.
- Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir, al paciente.
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden se causa del
estreñimiento o que contribuyan al mismo.
- Establecer una pauta de aseo, si procede.
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
- Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
- Enseñar a la paciente/familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las
deposiciones.
- Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.
- Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede.
- Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
- Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el
estreñimiento/impactación.

- Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
- Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
- Administrar laxantes o enemas, si procede.
- Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera
necesario.
- Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
- Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
- Pesar al paciente regularmente.


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1. VALORACIÓN CASO CLÍNICO

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 57

58 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

2. VALORACIÓN NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS (V.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 59

2.2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada.

60 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

2.4. Necesidad de actividad y ejercicio.

2.5. Necesidad de sueño y reposo.

2.6. Necesidad de vestirse y elegir las ropas adecuadas.

2.7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites

2.8. Necesidad de mantener la piel limpia.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 61

62 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

2.11. Necesidad de ejercer el culto de acuerdo con sus

2.12. Necesidad de trabajar de forma que le permita sentirse

2.13. Necesidad de recreo y ocio.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 63

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

64 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

3.2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c obstrucción de la vía

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 65

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

66 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

3.3. Perfusión tisular inefectiva R/C hipovolemia y M/P hipotensión,

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 67

3.4. Respuesta disfuncional al Destete del Ventilador r/c ritmo

68 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Escala: comprometido: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometido.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 69

70 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 71

3.5. Deterioro del intercambio gaseoso R/C coma inducido M/P

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

72 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

3.6. Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal r/c

Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 73

3.7. Riesgo de Lesión R/C fármacos, bajo nivel de consciencia,

Escala: nunca manifestado a manifestado constantemente.

Escala: grave a ninguno.

74 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 75

76 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 77

3.8. Riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilización mecánica,

78 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Escala: intensa a ninguna

Escala: intensa a ninguna.

Escala: dependiente, no participa a completamente independiente.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 79

3.9. Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida hemática por

Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.

80 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 81

Escala: manifestado: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.

Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.

82 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO