FRANKLIN MENDIETA SOLIS

UNIVERSIDAD ESTATAL
DE GUAYAQUIL

TRABAJO EN CLASES DE:

PRACTICAS PRE
PROFECIONALES
HOSPT/CLINICAS II

PERTENECE A:
FRANKLIN MENDIETA SOLIS

AÑO LECTIVO
2022 - 2023
FRANKLIN MENDIETA SOLIS

Caso clínico de EPOC

Paciente de 76 años de edad que presenta disnea progresiva de
7 días de evolución hasta hacerse de reposo, acompañada de tos
poco productiva y expectoración verde oscura. Acude a centro de
salud y recibe tratamiento sintomático con broncodilatadores
nebulizados y leve mejoría, persiste con disnea, tos y flemas, es
valorado por médico de cabecera y es trasladado para valoración.

A la llegada a urgencias está acompañado de su mujer.

Actualmente refiere disnea en reposo, también refiere temblor en
ambas extremidades superiores, no flapping. Ligera cianosis acra.

Antecedentes personales:

Hipercolesterolemia. No dislipemias. Anafilaxia por anisakis.

Lobectomía superior derecha en 1994 por Adenocarcinoma
pulmonar. T2N1M0. EPOC moderado fenotipo enfisema
agudizador.

Múltiples ingresos por exacerbación: 2013, 2015, 2016(2),

2017(4), 2019 (5).

Último ingreso por exacerbación en julio del 2019.

Aislamiento en esputo de Stenotrophomonas maltophila.

Aislamiento de Pseudomona aureginosa en 2016 Laringuectomía
supraglotica en 1998 por Carcinoma epidermoide.

Insuficiencia respiratoria crónica en tratamiento con OCD.

Fibrilación auricular crónica en tratamiento con Eliquis.
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Hipertensión pulmonar moderada PSAP 54 (abril 2019).

Cardiopatía HTA con FVI normal. Insuficiencia mitral y aórtica
leves. HTP moderada, PSAP 45 mmHg.

Urticaria en 2012 y cuadro febril en abril valorado por

Alergología recomendándose evitar la toma de benzodiazepinas.
Hipotiroidismo subclinico.

Exfumador de 40 paquetes-año. No ingesta etílica.

Tratamiento habitual: TRIMBOW 2-0-2 con cámara. FOSTER

100/6 MDI al mediodía 0-2-0. ACETILCISTEINA 600mg 0-1-0.

Exploración general en urgencias:

Buen estado general, eupneico en reposo, lúcido y orientado en

tiempo espacio y persona, no flapping, ligera cianosis acra.

Auscultación cardiaca: rítmica sin ruidos sobreañadidos ni soplos.

Auscultación pulmonar: normofonética con roncus bilaterales.

Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se

palpan masas ni visceromegalias, no signos de irritación
peritoneal. Peristaltismo presente.

Extremidades inferiores: sin edemas.

Constantes vitales:

 TA: 133/75 mm Hg
 Frecuencia cardíaca: 80 lpm
 Frecuencia respiratoria: 15 rpm
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 Sat O2: 91%, con gafas nasales a 2 litros por minuto

 Temperatura corporal: 36,6ºC

No edemas ni signos de TVP (Trombosis Venosa Profunda).

Pruebas complementarias

AS:

 Bioquímica: glucosa 179 mg/dL, PCR: 99.83 mg/L,

 Coagulación: tiempo de protrombina 17 seg, INR 1.47,
 Hemograma Hb 14,3, leucocitos 8700, linfocitos
17.2%plaquetas 210000.

Rx Tórax: Similar a previas, no condensaciones ni derrames

patologicos.

Cultivo esputo: Klebsiella oxytoca.

Tratamiento

 Mantener TRIMBOW 2-0-2

 Levofloxacino 500mg IV cada 24h con paso a VO hasta
cumplir 7 días
 Metilprednisolona 40mg IV cada 24 horas con pauta
descendente al momento del alta.
 Nebulizaciones con combiprasal de rescate, si precisa

Ingresa en planta para continuar tratamiento pautado hasta

mejoría del paciente y cumplir criterios de alta. No precisa dieta
absoluta.

VALORACIÓN:14 NECESIDADES BÁSICAS

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1. RESPIRACIÓN
• Dificultad respiratoria: Si.
• TA: 133/75 mm Hg
• Frecuencia cardíaca: 80 lpm
• Frecuencia respiratoria: 15 rpm
• Sat O2: 91%, con gafas nasales a 2 litros por minuto
• Oxigenoterapia: Si, gafas nasales 2 lx’.
• Aerosoles: Si. TRIMBOW 2-0-2.
• Tos: Si.
• Expectoraciones: Si. Aspecto verde-oscuro.
• Frecuencia respiratoria: 18 rpm
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
• Independiente para la alimentación.
3. ELIMINACIÓN
• Patrón urinario: independiente.
• Patrón intestinal: independiente.
4. MOVILIDAD
• Deambula: Si.
• Desplazamientos: independiente.
• Escala J. H. Downton (riesgo de caídas): 0, sin riesgo
5. SUEÑO Y DESCANSO
• Duerme bien: Si. A veces se despierta por la tos, pero en
general bien.
6. VESTIRSE / DESVESTIRSE
• Aspecto físico: limpio.
• Independiente.
• Índice barthel (ABVD): 100, independencia
7. TERMORREGULACIÓN
• Normotermia: 36,5 ºC.
8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
• Piel y mucosas: ligera cianosis acra.
• Independiente para el aseo personal, lavarse y ducharse.
• Estado de la piel: cuidada e hidratada. Ausencia de lesiones por
presión.
• Escala Braden-Bergstrom (UPP): 20, sin riesgo
• Índice Barthel (ABVD): 100, independencia
9. SEGURIDAD.
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• No presenta caídas en los últimos 12 meses.

10. COMUNICACIÓN:

• Déficit sensorial: no.

• Estado mental: orientado
• Dificultad para la comunicación: no.
• Prótesis: gafas.
• Con quién vive: mujer.

11. CREENCIAS Y VALORES:

• Se desconocen los datos.
12. OCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIÓN:
• Jubilado.
• Autónomo en la toma de decisiones.
13. ACTIVIDADES RECREATIVAS:
• Sedentaria.
14. APRENDIZAJE.
• Precisa información de su enfermedad e ingreso: No
• Precisa educación sanitaria ante su estado de salud: No.