UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

CALLAO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
Grupo 6
PROCESO DE CUIDADO  DE ENFERMERÍA 

CURSO:
TEORÍAS Y MODELOS DE ENFERMERIA
DOCENTE RESPONSABLE:
DRA  ROSARIO MIRAVAL CONTRERAS
INTEGRANTES:
ECHEVARRIA ULLOA CRISTINA DEL CARMEN
GONZALEZ GUEVARA ANGELA NICOLS
GUTIERREZ VEGA JOSELYN
LAZO RODAS CINTHIA IVONNE
                     LEON VELA  ROCIO  VANESA
 VALORACION
VALORACION

1. RECOLECCIÓN DE DATOS. 
1.1 DATOS DE FILIACIÓN.
APELLIDOS Y NOMBRES: Z.C.D.
SEXO: MASCULINO
EDAD CRONOLÓGICA: 83 AÑOS.
ESTADO CIVIL: NO MANIFIESTA.
 RELIGIÓN : NO MANIFIESTA.
 
•          PESO : 85.5
 
•          TALLA: 1.74
 
•          IMC: 28.2 Elevado
 
•          Peso ideal: 69.4
 
1.2  DATOS ORIENTADOS:
 
•          PACIENTE NO MANIFIESTA.
 SITUACION PROBLEMATICA

Paciente varón, adulto tardío de 80 años de edad, de inicial Z.C.D. quien se encuentra ingresado en el hospital “Daniel Alcides Carrión " de
Lima, con antecedentes de..HTA desde hace más de tres años.Ingresa al servicio de emergencia, el 03 de Octubre de 2019 derivado del
Hospital  Dos de mayo  con DX. de:
Actualmente se encuentra en su  día 12 de hospitalización en observación de Emergencia con diagnóstico :
Sepsis respiratoria
Neumonia por aspiración

A la observación paciente se encuentra en decúbito supino, con sujeción mecánica en miembro superior izquierdo, con tendencia al sueño
Glasgow AO=4, RV=1 RM =5 10/15 puntos. Rostro con rubicundez, piel  íntegra, tibia en manos , el resto del cuerpo caliente, sudoroso,
con llenado capilar menor de 2 segundos, cabeza normo cefálica,  buena implantación de cabello canoso, en regular estado de higiene, ojos
con presencia de lágrimas en ángulo interno de ambos ojos, pupilas isocóricas foto reactivas, Nariz, orificios con un poco de mucosidad
seca, ventilando con ayuda de Tqt. , presencia de SNG administrando nutrición enteral, labios resecos , pérdida de piezas dentarias en ambos
maxilares, mucosa oral seca con presencia de placa blanquecina en lengua, orejas simétricas en buen estado de higiene; cuello corto móvil,
con presencia de traqueotomía con sistema de venturi a 12 litros por minuto (40%) con abundante secreción rosácea; en subclavia derecha
catéter venoso central con dos lúmenes y llave triple vía clampada.
A la auscultación ruidos roncantes en ápice de ambos campos pulmonares y ruidos crepitantes en base de ambos campos pulmonares,
abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presente , genitales en buen estado de higiene con sonda vesical,
( Foley Nº 14) a circuito abierto , orina de color ámbar, con 500 Cc. aproximadamente, pañal seco, edema en pies y manos, escala de Fóvea
=1
 ANTECEDENTES DIAGNÓSTICO MÉDICO
Insuficiencia respiratoria 
Sepsis respiratoria
• HTA
• PROBABLE DCV Neumonia por aspiracion

CONTROL DE FUNCIONES
VITALES:
 
•         Tº = 36.5°C
•          PULSO = 115 x minuto.
 •          FR = 28 x minuto.  
 •          P.A. = 137/90.mmHg.
 •          SO2 = 90%.
 ALTERACIONES OBSERVADAS EN EL
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
• Labios resecos , perdida de piezas dentarias en ambos maxilares , mucosa oralseca con presencia de placa blanquecina en la lengua.
Boca y • Presencia de SNG
Nariz

• Simétrico, cilíndrico, corto, móvil, no presencia de nódulos, con traqueotomía y sistema venturi.
Cuello

• Simétrico con ruidos roncantes en ápice y ruidos crepitantes en base de ambos campos pulmonares
torax

• Presencia de sonda vesical

Genito
unirario

Extremidade • Tono muscuar disminuido , movilidad reducida en lado derecho , con sujeción mecánica , edema leve en ambas manos.
s superiores e
inferiores
VALORES DE EXAMENES AUXILIARES
ALTERADOS
GASOMETRÍA HEMOGRAMA

PH = AUMENTADO. Hb= 11.30 g /dl (13-16

g/100ml)
PCO2 = DISMINUIDO. LEUCOCITOS =
15.90mil/mm3

PO2 = DISMINUIDO.
(5mil- 10mil/mm3)

ALCALOSIS INFECCION
RESPIRATORIA LATENTE
 TRATAMIENTO MEDICO

·        CEFTRIAXONA 2Gr EV/ 24H. 2PM

·        CLINDAMICINA 600Mg EV / 8H. 2PM.
·        CAPTOPRIL 25mg x SNG. C/8H. 2PM
·        ACETILCISTEINA 200mG X SNG C/24H 6PM
·        SALBUTAMOL 2 PUFF C/ 8H 3PM.
·        METAMIZOL CONDICIONAL HIPERTERMIA 2:30Pm

·        PLAN NUTRICIONAL 1 800kcal: PROTEÍNA ( 85.5 %) LÍPIDO (15%)

·        BHE.
·        DIETA PREPARADO DE 1800 EN24/H.
 VALORACIÒN SEGÚN EL MODELO DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS  DE
VIRGINIA HENDERSON

1.NECESIDAD DE RESPIRAR  8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE

El paciente presenta mal patrón respiratorio, frecuencia respiratoria CORPORAL
y cardiaca alterada. El paciente no puede realizar el aseo corporal por su
Valores de gasometría alterados , además recibe oxígeno por cuenta(dependiente)
máscara venturi al 40%. 9.NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL
2.NECESIDAD DE COMER Y BEBER  ENTORNO
El paciente recibe alimentación por SNG , presenta traqueostomía. El paciente presenta  úlceras por presión de  2do grado  ,
3.NECESIDAD DE ELIMINACIÒN riesgo de caída, debido a que presenta desorientado en tiempo
El paciente se encuentra con pañal desechable en el cual realiza y espacio.
deposiciones y sonda foley . 10.NECESIDAD DE COMUNICARSE 
4. NECESIDAD DE MOVERSE  Y MANTENER POSTURAS Paciente tiene dificultad de comprensión, lenguaje incoherente
ADECUADAS 11.NECESIDAD  SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES 
El paciente se encuentra postrado en su unidad  Paciente cree fervientemente en la religion catolica .
5. NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR  12.NECESIDAD DE OCUPACIÒN PARA LA
El paciente no presenta dificultad en el sueño. AUTORREALIZACIÒN 
6.NECESIDAD DE  VESTIRSE Y DESVESTIRSE  Paciente con grado de Dependencia III , sin ocupación.
Paciente no puede realizar dichas funciones , personal técnico 13. NECESIDAD DE RECREACIÒN
realiza confort del paciente. Debido a su grado de dependencia , el paciente no realiza
7.NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA actividades recreativas
CORPORAL 14.NECESIDAD DE APRENDIZAJE
El paciente presenta fiebre de más de 38.C , de manera frecuente. Paciente se encuentra desorientado y con limitación en la
conocimientos. comunicación por lo cual no asimila nuevos conocimientos.