Reumatología

lft ana ustaran

1.1 Semiología, propedéutica
clínica y síndromes en
Reumatología
1.2 Pruebas complementarias
en Reumatología
1.3 Alternativas terapéuticas
La semiología clínica es la identificación de los diversos
síntomas y signos de la enfermedad y su interpretación.

Los datos se obtienen fundamentalmente con el

interrogatorio y el examen físico del paciente y su registro
constituye la historia clínica
 Los síntomas que
identifican las
enfermedades reumáticas
son básicamente el dolor,
la tumefacción, la rigidez y
la debilidad aunque el
dolor es el principal
motivo que induce a los
pacientes a acudir a la
consulta del médico.
HISTORIA CLÍNICA
La anamnesis tiene que realizarse antes de la exploración
física.
Debe exponer todos los síntomas de la enfermedad
ordenados cronológicamente y la descripción de sus
características.
Hay que recoger la localización de cada síntoma, sus
características, intensidad, evolución, factores agravantes
o aliviadores y factores asociados.
La historia clínica debe incluir

La historia clínica debe incluir también la

perspectiva del paciente en un amplio espectro de variables

—como la evaluación de la intensidad de determinados

síntomas(p. ej., dolor o rigidez matinal), el estado de salud y
la

calidad de vida— información que habitualmente se recoge

en

cuestionarios genéricos o específicos de la enfermedad.

Historia de la enfermedad
reumática
Dolor
El dolor es uno de los signos semiológicos más difíciles de interpretar
debido al importante y variable componente subjetivo que lo
acompaña.
Hay que detallar las características del dolor definiendo su
localización, intensidad, duración,calidad y circunstancias
coincidentes.
Para medir la percepción individual de su intensidad se puede utilizar
una escala analógica visual.
El dolor osteoarticular puede tener una localización vertebral, articular,
ósea o muscular, única o múltiple.
¿QUE ES EL DOLOR ?

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

definió el dolor como “ una experiencia sensitiva y
emocional desagradable , asociada a una lesión tisular o
potencial ″
.
Determinar el ritmo del dolor es de gran importancia.
El dolor mecánico es un dolor que aparece con el movimiento
y mejora con el reposo o en determinadas posiciones,
mientras que el dolor inflamatorio es más continuo, con
exacerbación nocturna y suele presentarse acompañado de
rigidez después de la inactividad.
Hay que identificar el dolor mecánico que aparece estando en
cama, con los cambios de posición (p. ej., frecuente en la
artrosis avanzada) o por la presión sobre estructuras
sensibles (como el trocánter), y no confundirlo con un dolor
inflamatorio
Dolor inflamatorio

Al valorar al paciente con dolor se debe considerar que no

siempre hay coincidencia topográfica entre la zona en que
se percibe el dolor y su origen.
El dolor que se origina en las estructuras (músculos,
articulaciones, huesos, tendones o bursas) en situación
superficial provoca un dolor localizado en su proyección
cutánea; es el caso de los codos, las muñecas, las rodillas,
los tobillos y las pequeñas articulaciones de manos y pies.
En cambio el dolor que se origina en
estructuras profundas(p. ej., hombros,
articulaciones sacroilíacas, caderas y columna
vertebral) es sordo, mal localizado y, con
frecuencia,referido a estructuras más distales
(inervadas por el mismo segmento
neurológico).
Las vísceras también pueden provocar dolor
referido que se puede confundir con un dolor
de origen esquelético.
Reconocer la presencia del dolor referido es
de suma importancia para evitar errores en el
diagnóstico.
TIPOS DE DOLOR
Según el modo de instauración, el dolor puede ser
agudo, insidioso o progresivo y puede percibirse como
continuo, intermitente, sordo, punzante o urente.
La duración —en horas, semanas o meses— también
debe detallarse, así como las circunstancias en que
aparece (p. ej., tras un sobreesfuerzo, en bipedestación o
durante la marcha).
El patrón de presentación puede ser episódico (como en la
gota), aditivo (como en la artritis reumatoide) o migratorio
TIPOS DE DOLOR

A-Según su duración

B-Según su patogenia

C-Según la localización

D-Según el curso

E-Según la intensidad

F-Según factores pronósticos de control del dolor

G-según la farmacología
A-Según su duración

1 Agudo : limitado en el tiempo ,con escaso componente

psicológico.

Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca ,el dolor

neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas
patológicas.

-2 Crónico : limitado en su duración ,se acompaña de componente

psicológico Es el dolor típico del paciente con cáncer.
B-Según su patogenia
1. Neuropático: Está producido por estimulo directo del sistema nervioso
central o por lesión de vías nerviosas periféricas.Se describe como
punzante ,quemante ,acompañado de parestesias, disestesias ,
hiperalgesia ,hiperestesia y alodinia. </li></ul><ul><li>Son ejemplos la
plexopatía braquial o lumbo -sacra post-irradiación ,la neuropatía
periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión
medular.
2. Nociceptivo :es el más frecuente y se divide en somático y visceral.

3.Psicógeno :Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo .Es

típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con
escasa eficacia.
C-Según la localización
1. Somático : Se produce por la excitación anormal de
nocioceptores somáticos superficiales o
profundos(piel,musculoesquelético, vasos,etc.)Es un dolor
localizado,punzante y que se irradia siguiendo trayectos
nerviosos. </li></ul><ul><li>El más frecuente es el dolor óseo
producido por metástasis óseas.
2. Visceral :Se produce por la excitación anormal de nocioceptores
viscerales .Este dolor se localiza mal ,es continuo y profundo
.Puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó.
Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos.
Son ejemplos los dolores de tipo cólico ,metástasis hepáticas y
cáncer pancreático.
D-Según el curso
1-Continuo :Persistente a lo largo del día y no
desaparece.
2.Irruptivo:Exacerbación transitoria del dolor en
pacientes bien controlados con dolor de fondo estable.
E. Según la intensidad

-1.Leve:Puede realizar actividades habituales

-2.Moderado:Interfiere con las actividades
habituales.
-3.Severo:Interfiere con el descanso.
1. F. Según factores pronósticos de control del dolor

1. El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala

analgésica de la OMS).
2. Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil control

Estadío I (Buen pronóstico)

Estadío II (Mal pronóstico) Dolor visceral , óseo o de partes blandas. Dolor neuropático , mixto
(dolor tenesmoide rectal, dolor vesical )o de causa desconocida. Dolor no irruptivo. Dolor
irruptivo. No existencia de distrés emocional. Existencia de distrés emocional. Escala lenta de
opiodes. Incremento rápido de la dosis de opiodes. No antecedentes de enolismo y / o
adicción a drogas . Antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas .
G. Según la farmacología:

1.Responde bien a los opiáceos :dolores viscerales y

somáticos.

2 .Parcialmente sensible a los opiáceos :dolor óseo y el dolor

por compresión de nervios periféricos.

-3. Escasamente sensible a opiáceos :dolor por espasmo de la

musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de
nervios periféricos.
VALORACIÓN DEL DOLOR
>Escala numérica verbal : en la que cero significa que el paciente no tiene dolor y diez el peor dolor
imaginable .De este modo , el paciente asignará un valor determinado a su dolor

Escala analógica visual : Es una línea de diez cm de longitud, uno de los extremos (valor cero ) equivale a
no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolor imaginable .El paciente marcará el punto en el que se
encuentra su dolor .El dolor es leve de 0 a 3 , moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10

Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización , cualidad , impacto emocional y funcional
que produce el paciente , existen escalas como el McGill Pain Questionnaire

Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente , el dolor será valorado por la expresión facial ,
postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema nervioso autónomo como sudoración ,
taquicardia
Escala numérica verbal : en la que cero significa que el paciente no tiene dolor y
diez el peor dolor imaginable .De este modo , el paciente asignará un valor
determinado a su dolor
Escala analógica visual : Es una línea de diez cm de longitud, uno de
los extremos (valor cero ) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10)
al peor dolor imaginable .El paciente marcará el punto en el que se
encuentra su dolor .El dolor es leve de 0 a 3 , moderado de 4 a 6 e
intenso de 7 a 10
Para valorar otros aspectos del dolor como
son su localización , cualidad , impacto
emocional y funcional que produce el
paciente , existen escalas como el McGill
Pain Questionnaire
Si el paciente no puede
comunicarse adecuadamente ,
el dolor será valorado por la
expresión facial , postura
antiálgica, irritabilidad o
manifestaciones del sistema
nervioso autónomo como
sudoración , taquicardia
La alteración motora
se presenta con debilidad, atrofia o calambres; la afectación sensitiva

ocasiona dolor, parestesias, disestesia, hipoestesia o anestesia,

y la afectación neurovegetativa se manifiesta con alteraciones

vasomotoras (hipertermia, vasodilatación, acrocianosis), de

la sudoración, o trastornos tróficos de la piel y faneras.

Las afecciones que se observan con mayor frecuencia son las

neuropatías por atrapamiento (sobre todo el síndrome del túnel carpiano)
y las radiculopatías.
Tumefacción
La tumefacción articular, de un tendón o de una bursa es
el

aumento del volumen de dicha estructura y su hallazgo es

indicativo de inflamación.

No siempre que el paciente refiere su presencia se trata

de una verdadera tumefacción, ya que a menudo se
describen como tales la contractura muscular (cervical o
lumbar) o la presencia de tejido adiposo en la región
periarticular.
Calor y enrojecimiento

Ambos síntomas son indicativos de inflamación,

aunque suelen faltar en muchos procesos
inflamatorios.

El enrojecimiento aparece característicamente

en los ataques inflamatorios graves como la
crisis aguda de gota o la infección articular.
Rigidez
Es una sensación transitoria de dificultad para
el movimiento que se percibe después de un
período prolongado de inactividad.

Las enfermedades articulares inflamatorias

suelen acompañarse de rigidez matutina, por
lo general superior a 1 h, en contraposición a
los procesos artrósicos donde la rigidez suele
ser de corta duración.
Impotencia funcional
La impotencia funcional puede deberse al dolor que provoca

el movimiento de la articulación, o de otra estructura

enferma, o a la presencia de una verdadera limitación de la

movilidad articular, aunque ello suele ser difícil de diferenciar

únicamente con la anamnesis y se requerirá de la exploración

física para interpretarlo.

Es de utilidad realizar al
paciente una serie de
preguntas precisas para
describir la presencia de
limitación funcional, que
además ayudan a
determinar el origen del
dolor.
Deformidad articular

Es poco frecuente que los pacientes consulten por

este motivo, a excepción de la deformidad (por
artrosis) de las articulaciones interfalángicas de las
manos .
Anamnesis por órganos y aparatos

Debe ser sistemática, interrogando por posibles síntomas en

relación con la enfermedad actual (xerostomía, xeroftalmía,
fenómeno de Raynaud, lesiones cutáneas, fotosensibilidad,
fiebre, tos, vacunaciones previas, etc.) ya que el paciente no
suele relacionarlos con su proceso reumático.
No hay que olvidar los síntomas de la esfera psicológica —
como la ansiedad y la depresión— presentes en muchos
pacientes ante la angustia del diagnóstico o como consecuencia
de la propia enfermedad.
Antecedentes personales y familiares

Entre los antecedentes medicoquirúrgicos

personales, los hábitos tóxicos y los
tratamientos concomitantes, conviene
constatar la presencia de alergia a fármacos
y la tolerancia gastrointestinal a
antiinflamatorios.
Se debe preguntar por el tipo de trabajo, ya
que puede tener relación con determinados
síntomas del paciente, sobre todo si este
requiere movimientos repetitivos,
manipulación de pesos o posiciones no
ergonómicas.
investigue…
También es importante recoger información

sobre los antecedentes familiares preguntando directamente

por ciertas enfermedades que pueden tener relación con el

problema del paciente, como la presencia de psoriasis, enfermedad

inflamatoria intestinal, reumatismos inflamatorios

articulares o los antecedentes de fractura de cad era en los

EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración tiene que incluir el registro de los signos vitales,
el peso y la altura.
La exploración de otros aparatos debe ser
sistemática, prestando especial atención a piel y uñas en busca
de psoriasis, exantema cutáneo, tofos o nódulos cutáneos.
La exploración cardiorrespiratoria es de particular importancia
en pacientes con enfermedad sistémica, así como la
exploración del sistema nervioso periférico cuando se
sospecha una
neuropatía
Examen osteomuscular

La exploración no debe focalizarse en la región anatómica

sintomática, sino formando parte de un examen global del
sistema osteomuscular.
Las técnicas de examen incluyen
la inspección, la palpación, la valoración de la movilidad y la
realización de maniobras específicas de algunos procesos.
Inspección En bipedestación hay que comprobar si hay alteración de la
estática vertebral como escoliosis;
alteración de las curvaturas fisiológicas, por aumento
(cifosis o hiperlordosis) o disminución (rectificación dorsal
o lumbar).
Las crestas ilíacas a distinta altura indican inclinación
pélvica por coxopatía avanzada o dismetría de
extremidades
inferiores.
También se visualizan las deformidades de
rodilla, en varo, en valgo o recurvatum, y las alteraciones de
la estática del pie
Palpación y movilización
Permiten explorar la presencia de dolor provocado (por la palpación
o la movilización), los signos de inflamación, la movilidad
y la deformidad articular, y las maniobras específicas.

La tumefacción articular aparece por engrosamiento de

la membrana sinovial y/o aumento de la cantidad de líquido
sinovial.
La articulación presenta un aspecto difusamente
engrosado , y cuando existe derrame articular se percibe
sensación de fluctuación con la palpación.
El aumento de la temperatura de la piel que recubre la
articulación es indicativo de inflamación, y se detecta palpando
con el dorso de los dedos de nuestra mano encima
de la articulación afectada y comparando con la contralateral.

La palpación, junto a la inspección, también permite identificar

la atrofia muscular y la deformidad articular. La deformidad
aparece cuando la enfermedad articular es muy avan-
La movilidad articular debe explorarse sistemáticamente en

cada una de las articulaciones y no solamente en las que son

sintomáticas.

La amplitud articular normal es muy variable

entre unos y otros sujetos y, por ello, para cada movimiento

articular se acepta como normal un margen de movimiento.

En la articulación normal la amplitud de los movimientos
activos (realizados por el propio paciente) y la de los pasivos
(realizados por el explorador) coincide.
Cuando se observa una imposibilidad para realizar movimientos
activos, estando conservados los movimientos pasivos, debe
pensarse en una lesión musculotendinosa (habitualmente una
rotura tendinosa) o neurológica (habitualmente parálisis),
mientras que la limitación de la movilidad activa y pasiva indica
enfermedad en la propia articulación.
Esta disminución puede variar desde ser discreta a presentar una pérdida
total del movimiento

articular, denominada anquilosis. Cuando existe sinovitis suele haber dolor

en todos los movimientos de la articulación, mientras que la inflamación
localizada en una bolsa serosa, un tendón o una inserción tendinosa solo
suele producir dolor en los movimientos que ponen en juego esta estructura.

En ocasiones, la exploración detecta laxitud articular o mayor movilidad

articular de la considerada como normal.

Esta mayordistensibilidad de los ligamentos se presenta en determinadas

enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo y en la hiperlaxitud articular.
Maniobras específicas
En la exploración se utilizan también muchas maniobras
que
—con movimientos, a menudo combinados, de tracción,
compresión
o elongación— provocan dolor en ciertas estructuras
y que resultan imprescindibles para orientar el diagnóstico
clínico.
PRUEBAS DE
LABORATORIO
EN REUMATOLOGÍA
En general, no existen pruebas sensibles y específicas para

confirmar el diagnóstico o establecer el pronóstico de las

enfermedades reumáticas. La mayoría de los estudios detectan

o miden la inflamación, las manifestaciones de determinados

órganos o la toxicidad de los tratamientos.

PRUEBAS GENERALES

Sirven para evaluar manifestaciones de

enfermedades reumáticas

autoinmunes sistémicas (ERAS), toxicidad por

fármacos

y comorbilidad.
Hemograma: anemia , leucopenia
Bioquímica sanguínea: alt. hepaticas , renales , enzimas
musculares
Orina y sedimento : la proteinuria
Serología viral y Mantoux con booster:La infección por el virus
de la hepatitis B o C y la tuberculosis
latente deberían descartarse siempre antes de iniciar la
administración
de glucocorticoides, inmunosupresores o terapias biológicas.
REACTANTES DE FASE AGUDA
La respuesta inflamatoria se debe a la interacción de factores

celulares y humorales, entre ellos una serie de proteínas

plasmáticas que aumentan durante el proceso inflamatorio y

que se denominan reactantes de fase aguda. El aumento se

relaciona con el grado de inflamación, pero no tiene utilidad

diagnóstica por su baja especificidad.

 Velocidad de sedimentación globular
observar Se aceptan como normales valores < 25 en las mujeres y < 15 en
los varones (30 y 20, respectivamente, en las personas > 50
años).
Proteína C reactiva
Su concentración aumenta rápidamente en los procesos
inflamatorios
y se normaliza a los pocos días o semanas de cesar la
inflamación. El aumento se considera moderado entre 1 y 10
mg/dl, pero cuando es > 10 mg/dl obliga a descartar infecciones
bacterianas, infartos, pancreatitis u otros procesos inflamatorios
agudos
PRUEBAS ESPECIALES

Son características de algunas enfermedades

reumáticas pero casi ninguna es específica. Con
frecuencia detectan autoanticuerpos y su significado
clínico puede variar dependiendo de las técnicas de
detección.
Factor reumatoide

Es un autoanticuerpo de clase IgM dirigido contra

epítopes localizados en el fragmento Fc de la IgG, en
la unión de los dominios CH2 y CH3 de la cadena
pesada gamma. Su detección sigue siendo uno de los
criterios de clasificación, aunque su negatividad no
excluye el diagnóstico de AR.
Anticuerpos antinucleares

Anticuerpos anticitoplasmáticos

Anticuerpos antifosfolípidos
Otras pruebas inmunológicas
Estudio del líquido sinovial
El estudio del líquido sinovial es indispensable en el
diagnóstico
de las artritis sépticas y las artritis por microcristales.
Estudio de la membrana sinovial
La biopsia sinovial está indicada en toda sinovitis no filiada,
especialmente cuando se sospecha artritis tuberculosa o
fúngica. Puede realizarse por punción, artroscopia o
artrotomía
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
EN REUMATOLOGÍA
La radiología nos sirve para observar lesiones

óseas establecidas.

En las partes blandas, solo detectamos si

están aumentadas o disminuidas, sin embargo, en ocasiones

podemos orientar la etiología de lesiones situadas en partes

blandas por su repercusión sobre las estructuras óseas.

Partes blandas
Aumento generalizado
Es el aumento de las partes blandas en todo el cuerpo, o
en un área anatómica extensa, por ejemplo toda una mano.
Se produce por hiperplasia, infiltración o edema.
Aumento localizado
Se observa alrededor de las articulaciones en presencia de
sinovitis articular o tenosinovitis
Disminución generalizada

Se observa en la atrofia muscular, por desuso en déficits

neurológicos, y en las fases avanzadas de la
esclerodermia, por atrofia del tejido subcutáneo.

Disminución localizada

La provocan traumatismos, vasculitis, artropatía

neuropática o esclerodactilia.
Calcificaciones

Su localización orienta sobre su composición y

enfermedad de base. Las calcificaciones periarticulares,
en tendones o en bursas, suelen ser por cristales de
hidroxiapatita.
Presencia de aire/gas

Las imágenes radiolúcidas en partes blandas, sobre

todo entre planos musculares, obligan a descartar
infección por gérmenes productores de gas, como
Clostridium sp. En cambio, la presencia de
radiolucencias lineales dentro de los discos vertebrales
es típica de discopatía degenerativa (
Alineación
En segundo lugar se estudian las anomalías en la relación
espacial entre los huesos.
La articulación garantiza la correcta disposición, tanto en
reposo como en movimiento, de 2 huesos adyacentes.
La tracción de los tendones sobre articulaciones anormales
produce alineaciones incorrectas. Por ello, alteraciones en
el cartílago articular, en las carillas articulares, en la cápsula
o en los ligamentos periarticulares pueden modificar la
disposición adecuada de las estructuras óseas
Hueso

A nivel óseo se valora si está aumentada o disminuida la

mineralización y si hay erosiones

Desmineralización generalizada

Se observa en procesos sistémicos como la osteoporosis,

el hiperparatiroidismo y la osteomalacia. Se caracteriza por
una disminución del grosor de la cortical y la desaparición
de trabéculas en la cavidad medular
Desmineralización rápida generalizada

La rapidez en la pérdida de calcio da un aspecto “apolillado”

o “parcheado”.

Desmineralización yuxtaarticular

Afecta a los extremos articulares delimitados por la cápsula

respetando la diáfisis.

Desmineralización subcondral

Consiste en la reabsorción de hueso subcondral. Por debajo de

la fina cortical aparece una línea negra que refleja la ausencia

de trabéculas.
ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA

La ecografía es una modalidad de imagen no invasiva

cada vez más empleada por los reumatólogos para
optimizar el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes.
Esta técnica ha desplegado un amplio abanico de
posibilidades en el diagnóstico y la investigación de las
enfermedades del aparato locomotor
RESONANCIA MAGNÉTICA,

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Y GAMMAGRAFÍA
La resonancia magnética (RM) ha supuesto un notorio
avance en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades reumáticas. Es más, ha desplazado a
la tomografía computarizada (TC) y la gammagrafía,
limitando estas dos técnicas a aplicaciones concretas o
cuando no se dispone de RM. Sin embargo, la RM es una
herramienta cara con un tiempo de exploración largo y
todavía poco accesible.
pulsos de radiofrecuencia,

los núcleos se sitúan nuevamente en su estado basal y liberan

energía (relajación). Esta energía liberada, que es un impulso

de radiofrecuencia, se denomina señal y se mide en tiempos

T1 y T2. T1 es el tiempo necesario para que los protones se

relajen de su dirección longitudinal y T2 es el tiempo necesario

para que los protones se relajen de su dirección transversal.