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Dolor en

reumatología
Carlos David Flores Hernández
s16003418
Introducción
Principal razón por la cual se busca atención medica y
principal motivo de dolor crónico

“Experiencia sensorial y emocioanal desagradable, asociada


con daño tisular real o potencial”

Enfermedades reumáticas 20 a 50%

• Artritis reumatoide
• Osteoporosis
• Osteoartritis
• Dolor de espalda baja
Introducción

Tratamiento poco optimo y control insatisfactorio del


dolor en 40% de población

Pacientes
• Inevitable en la enf reumatológica
• Mala adherencia terapéutica
• Miedo a la ingesta crónica de analgésicos

Médicos
• Objeto secundario y poco relevante
• Falta de tiempo y capacitación para evaluar y
manejar el dolor
• Miedo a los analgésicos opioides
Mecanismos fisiopatológicos del dolor reumatológico

Inervación por axones de neuronas sensoriales


• Cuerpos neuronales en ganglios de raíces dorsales
• Actúan como nociceptores

Estímulos mecánicos, térmicos o Dolor agudo


químicos

Neuronas de segundo
orden
Espinotalámico y
Tractos ascendentes
espinoreticular
Neuronas de tercer Núcleos laterales y medial
orden en el tálamo

Corteza somatosensorial

Percepción de intensidad y
localización
Mecanismos fisiopatológicos del dolor reumatológico

Dolor crónico

Funcionamiento anormal de los mecanismo de nocicepción

• Hiperexitabilidad de los nociceptores periféricos Fenómeno independiente


• Sensibilización de las neuronas de segundo orden
• Interconexiones neuronales anómalas
• Disfunción de mecanismos inhibitorios descendentes

Activación de Disfunción de sistema


nociceptores somatosensorial Osteoartritis

Incremento en la función Aumento en


Sensibilización Inflamación
de las neuronas excitabilidad
central persistente
nociceptivas membranal
Categorías sindromáticas en dolor

Dolor nociceptivo o Dolor no nociceptivo o


sensorial neuropático

Ocasionado por activación fisiológica de los nociceptores Producido por disfunción de las vías somatosensoriales,
y las vías nociceptivas como en una lesión nerviosa

Síntomas atípicos y poco


efecto de los analgésicos
convencionales

Dolor neuropático
Clasificación del dolor según el diagnostico sindromático
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE CON DOLOR
La valoración inadecuada condiciona el manejo
analgésico deficiente

 Llegar aun diagnostico sindromático


 Establecer la intensidad del dolor
 Evaluar como afecta la calidad de vida del
paciente

Valoración mediante lo que


relata el paciente

Pacientes con delirium o demencia pueden


ser mal valorados
Evaluación clínica del paciente con dolor

Identificar los siguientes puntos

 Ubicación del dolor


 Características temporales del dolor Escalas visuales
 Intensidad Útiles para guiar el tratamiento y elección de analgésicos
 Factores que los exacerban o lo mitigan iniciales
 Efecto en la calidad de vida
 Fármacos usados anteriormente

Escala EVA
Interrogatorio
cuidadoso
Evaluación clínica del paciente con dolor

Condiciones de mal pronostico para el manejo del dolor

 Dolor neuropático
 Dolor episódico
 Escalada rápida de opioides
 Trastornos afectivos
Cuestionario HADS
Dolor crónico
Asociación Dolor-Depresión
Depresión y bidireccional
ansiedad

Estimulación de mecanismos
moduladores en sustancia gris,
amígdala e hipotálamo

Alteraciones Severo dolor


Evaluación clínica del paciente con dolor

Efecto del dolor en la calidad de vida del paciente

EuroQOL
 Calidad de sueño
 Fatiga
 Estado de animo
 Habilidad social, lúdica y
laboralmente

Evaluar y tratar cada una de


las alteraciones
Tratamiento
Intensidad de dolor y el diagnóstico sindromático

OMS
Dolor nociceptivo
• Responde a analgésicos no opioides (AINES, Dolor leve: Analgésicos no opioides (AINES, paracetamol
Inhibidores selectivos de COX-2, paracetamol)
Dolor moderado: opioides leves (Tramadol, codeína) de
ser necesario algún coadyuvante (glucocorticoides,
Dolor neuropático antiepilépticos)
• Fármacos antidepresivos (amitriptilina, duloxetina)
• Antiepilépticos (Gabapentina, pregabalina) Dolor grave: Opioides potentes (Morfina, hidromorfona,
metadona)

Fármacos opioides
Multimodal y personalizado
TERAPIA NO FARMACOLÓGICO
DEL DOLOR REUMÁTICO
La educación constituye el punto de partida de toda
intervención

Favorecer que el paciente conozca y realice actividades para


recuperar la salud y mantenerla

Cuidadoso equilibrio entre reposo y ejercicio

El calor y el frío son agentes terapéuticos útiles para el manejo del dolor

Traumatólogo Ortopedista
Terapia
farmacológica
 Aliviar el dolor una vez que se tenga clara su causa y origen

 La terapia del dolor varía si se trata de un dolor nociceptivo,


neuropático o neuroplástico

 En caso del dolor reumático, prescribir el fármaco apropiado


de acuerdo a la intensidad del dolor

 Una vez elegido el fármaco prescribirlo a la dosis adecuada,


por el tiempo adecuado
Fármacos analgésicos

Paracetamol

Utilizado para el manejo del dolor leve, o para dolores más intensos en
combinación con otros analgésicos

• Actúa por la inhibición de la ciclooxigenasa


• No posee acción antiinflamatoria Eficacia-seguridad
• No desencadena broncoespasmo
• No produce gastropatía por AINE

Actúa en el sistema nervioso central y en la célula


endotelial
FARMACOS ANALGESICOS

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético


• Bloquea la síntesis de prostaglandinas por inhibición de COX
Primera Segunda generación o
generación coxibs

• Eventos serios gastrointestinales


• Cardiovasculares
• Renales
Dosis efectivas más bajas posibles, por el
menor tiempo posible
Fármacos analgésicos

Factores de riesgo para el desarrollo de Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria
gastropatía por AINE (eventos trombóticos)

 Edad mayor de 65 años


 Antecedente de úlcera gastroduodenal, sangrado  Edad y género (hombre e”45 años, mujer e”55 años).
gastrointestinal o perforación gastroduodenal.  Diabetes
 Uso concomitante de corticoides  Hipertensión arterial (e”140/90 mmHg) o uso de
 Requerimiento de uso prolongado de AINE a dosis altas antihipertensivos.
 Uso concomitante de anticoagulantes  Elevación de marcadores bioquímicos: colesterol total, LDL
 Enfermedades sistémicas serias (enfermedad cardiovascular, colesterol, fibrinógeno, homocisteína, PCR,
insuficiencia renal o hepática, diabetes, hipertensión).  Triglicéridos
 Disminución de HDL-colesterol (<40 mg/dL)
 Hipertrofia ventricular izquierda
 Tabaquismo
 Historia familiar de enfermedad coronaria precoz
Fármacos opioides

Fármacos analgésicos que tienen una acción similar a la morfina para lo cual se
unen a los receptores opioides en la médula espinal y cerebro

Péptidos opioides Dolores mayores


endógenos Fiebre
“intratables”
Alcaloides del opio
Dolor controlado con medidas no
Opioides semi-
farmacológicas y acetaminofén o AINE
sinteticos

Opioides sintéticos
Terapia adyuvante o co-analgésica

Su indicación primaria no es el control del dolor, pero tienen propiedades analgésicas en


algunas condiciones

• Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina)


• Relajantes musculares sistémicos (ciclobenzaprina)
• Anticonvulsivantes (pregabalina)
• Analgésicos locales (Capsaicina)
 Vega Robledo G. Inmunologia para el medico general
[Internet]. Medigraphic.com. 2014 [cited 16 February
2021]. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2008/un
085k.pdf

 Calvo Quiroz A. Dolor en el paciente reumatico [Internet].


Scielo.org.pe. 2015 [cited 16 February 2021]. Available Bibliografía
from:
http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v24n2/a09v24n2.pdf

 6. Martinez Elizondo P. Introducción a la reumatologia. 6th


ed. Mexico: Píndaro Martínez Elizondo; 2017.

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