reumatología Carlos David Flores Hernández s16003418 Introducción Principal razón por la cual se busca atención medica y principal motivo de dolor crónico
“Experiencia sensorial y emocioanal desagradable, asociada
Tratamiento poco optimo y control insatisfactorio del
dolor en 40% de población
Pacientes • Inevitable en la enf reumatológica • Mala adherencia terapéutica • Miedo a la ingesta crónica de analgésicos
Médicos • Objeto secundario y poco relevante • Falta de tiempo y capacitación para evaluar y manejar el dolor • Miedo a los analgésicos opioides Mecanismos fisiopatológicos del dolor reumatológico
Inervación por axones de neuronas sensoriales
• Cuerpos neuronales en ganglios de raíces dorsales • Actúan como nociceptores
Estímulos mecánicos, térmicos o Dolor agudo
químicos
Neuronas de segundo orden Espinotalámico y Tractos ascendentes espinoreticular Neuronas de tercer Núcleos laterales y medial orden en el tálamo
Corteza somatosensorial
Percepción de intensidad y localización Mecanismos fisiopatológicos del dolor reumatológico
Dolor crónico
Funcionamiento anormal de los mecanismo de nocicepción
• Hiperexitabilidad de los nociceptores periféricos Fenómeno independiente
• Sensibilización de las neuronas de segundo orden • Interconexiones neuronales anómalas • Disfunción de mecanismos inhibitorios descendentes
Activación de Disfunción de sistema
nociceptores somatosensorial Osteoartritis
Incremento en la función Aumento en
Sensibilización Inflamación de las neuronas excitabilidad central persistente nociceptivas membranal Categorías sindromáticas en dolor
Dolor nociceptivo o Dolor no nociceptivo o
sensorial neuropático
Ocasionado por activación fisiológica de los nociceptores Producido por disfunción de las vías somatosensoriales, y las vías nociceptivas como en una lesión nerviosa
Síntomas atípicos y poco
efecto de los analgésicos convencionales
Dolor neuropático Clasificación del dolor según el diagnostico sindromático EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON DOLOR La valoración inadecuada condiciona el manejo analgésico deficiente
Llegar aun diagnostico sindromático
Establecer la intensidad del dolor Evaluar como afecta la calidad de vida del paciente
Valoración mediante lo que
relata el paciente
Pacientes con delirium o demencia pueden
ser mal valorados Evaluación clínica del paciente con dolor
Identificar los siguientes puntos
Ubicación del dolor
Características temporales del dolor Escalas visuales Intensidad Útiles para guiar el tratamiento y elección de analgésicos Factores que los exacerban o lo mitigan iniciales Efecto en la calidad de vida Fármacos usados anteriormente
Escala EVA Interrogatorio cuidadoso Evaluación clínica del paciente con dolor
Condiciones de mal pronostico para el manejo del dolor
Estimulación de mecanismos moduladores en sustancia gris, amígdala e hipotálamo
Alteraciones Severo dolor
Evaluación clínica del paciente con dolor
Efecto del dolor en la calidad de vida del paciente
EuroQOL Calidad de sueño Fatiga Estado de animo Habilidad social, lúdica y laboralmente
Evaluar y tratar cada una de
las alteraciones Tratamiento Intensidad de dolor y el diagnóstico sindromático
OMS Dolor nociceptivo • Responde a analgésicos no opioides (AINES, Dolor leve: Analgésicos no opioides (AINES, paracetamol Inhibidores selectivos de COX-2, paracetamol) Dolor moderado: opioides leves (Tramadol, codeína) de ser necesario algún coadyuvante (glucocorticoides, Dolor neuropático antiepilépticos) • Fármacos antidepresivos (amitriptilina, duloxetina) • Antiepilépticos (Gabapentina, pregabalina) Dolor grave: Opioides potentes (Morfina, hidromorfona, metadona)
Fármacos opioides Multimodal y personalizado TERAPIA NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR REUMÁTICO La educación constituye el punto de partida de toda intervención
Favorecer que el paciente conozca y realice actividades para
recuperar la salud y mantenerla
Cuidadoso equilibrio entre reposo y ejercicio
El calor y el frío son agentes terapéuticos útiles para el manejo del dolor
Traumatólogo Ortopedista Terapia farmacológica Aliviar el dolor una vez que se tenga clara su causa y origen
La terapia del dolor varía si se trata de un dolor nociceptivo,
neuropático o neuroplástico
En caso del dolor reumático, prescribir el fármaco apropiado
de acuerdo a la intensidad del dolor
Una vez elegido el fármaco prescribirlo a la dosis adecuada,
por el tiempo adecuado Fármacos analgésicos
Paracetamol
Utilizado para el manejo del dolor leve, o para dolores más intensos en combinación con otros analgésicos
• Actúa por la inhibición de la ciclooxigenasa
• No posee acción antiinflamatoria Eficacia-seguridad • No desencadena broncoespasmo • No produce gastropatía por AINE
Actúa en el sistema nervioso central y en la célula
endotelial FARMACOS ANALGESICOS
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético
• Bloquea la síntesis de prostaglandinas por inhibición de COX Primera Segunda generación o generación coxibs
• Eventos serios gastrointestinales
• Cardiovasculares • Renales Dosis efectivas más bajas posibles, por el menor tiempo posible Fármacos analgésicos
Factores de riesgo para el desarrollo de Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria gastropatía por AINE (eventos trombóticos)
Edad mayor de 65 años
Antecedente de úlcera gastroduodenal, sangrado Edad y género (hombre e”45 años, mujer e”55 años). gastrointestinal o perforación gastroduodenal. Diabetes Uso concomitante de corticoides Hipertensión arterial (e”140/90 mmHg) o uso de Requerimiento de uso prolongado de AINE a dosis altas antihipertensivos. Uso concomitante de anticoagulantes Elevación de marcadores bioquímicos: colesterol total, LDL Enfermedades sistémicas serias (enfermedad cardiovascular, colesterol, fibrinógeno, homocisteína, PCR, insuficiencia renal o hepática, diabetes, hipertensión). Triglicéridos Disminución de HDL-colesterol (<40 mg/dL) Hipertrofia ventricular izquierda Tabaquismo Historia familiar de enfermedad coronaria precoz Fármacos opioides
Fármacos analgésicos que tienen una acción similar a la morfina para lo cual se unen a los receptores opioides en la médula espinal y cerebro
Péptidos opioides Dolores mayores
endógenos Fiebre “intratables” Alcaloides del opio Dolor controlado con medidas no Opioides semi- farmacológicas y acetaminofén o AINE sinteticos
Opioides sintéticos Terapia adyuvante o co-analgésica
Su indicación primaria no es el control del dolor, pero tienen propiedades analgésicas en
algunas condiciones
• Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina)
• Relajantes musculares sistémicos (ciclobenzaprina) • Anticonvulsivantes (pregabalina) • Analgésicos locales (Capsaicina) Vega Robledo G. Inmunologia para el medico general [Internet]. Medigraphic.com. 2014 [cited 16 February 2021]. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2008/un 085k.pdf
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