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DARA NINA RODRIGUEZ

9 MESES FEMENINO
 - Media tarde: seno materno.
- Cena: seno materno.
Madre refiere succiones vigorosas vacía ambos senos.

IV: INMUNIZACIONES:
Madre cuenta con CSI, mismo que se encuentra incompleto.
 BCG dosis única 10.12.22
 Pentavalente: primera dosis 12.04.22, segunda dosis 01.11.22
 Antipolio: primera dosis 12.04.22, segunda dosis 01.11.22
 Antineumocócica: primera dosis 12.04.22, segunda dosis 01.11.22
 Antirotavirus: primera dosis 12.04.22, segunda dosis 01.11.22

V: DESARROLLO PSICOMOTOR:
Sostén cefálico a los 7 meses.
Sentarse con apoyo a los 8 meses.
Primera palabra “mamá” a los 9 meses.

VI: ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:

H: Núcleo familiar compuesto por 4 personas: padre, madre,
hermana mayor y paciente. Vivienda familiar, tienen todos los
servicios básicos. Cuenta con mascotas (2 perros) vacunados y
desparasitados. Paciente comparte habitación y cama con la madre.
Queda bajo cuidado de la madre.

VII: ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: Carola, 42 años, labores de casa, aparentemente sana.
Padre: Richard, 43 años, técnico, aparentemente sano.
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DARA NINA RODRIGUEZ

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 X: EXAMEN FÍSICO: Paciente con piel y mucosas hidratadas
levemente pálidas, ingresa con signos vitales:
P/E: -2 DE
FC: 110 lpm Peso: 6,180Kg. L/E: -1 -2 DE
FR: 28 rpm Talla: 64cm. P/l: -1 -2 DE
PA: 96/68 mmHg SpO2. 90 a/a PC/E: med -1 DE
P50: 89/61 mmHg PC: 41cm
P90: 110/74 mmHg T°C: 39°C rectal
P95: 114/77 mmHg
P95+12: 126/89 mmHg

I. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

Cabeza: Simétrica, no se evidencian eminencias ni depresiones
patológicas. Cabellos con implantación adecuada. CAEs permeables.
Cara: simétrica, epicanto, pupilas isocoricas, foto reactivas, fosas
nasales congestivas, nariz puente nasal aplanado, boca con labios
hidratados, macroglosia.
Cuello: Cilíndrico, corto, con movimientos activos y pasivos
conservados, sin ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías.
Tórax: Simétrico, movimientos ventilatorios conservados en frecuencia
y amplitud sin uso de músculos accesorios.
Pulmones: A la auscultación MV conservado bilateral.
Corazón: Rítmico, ruidos cardiacos, soplo sistólico, pulsos simétricos
normales.
Abdomen: simétrico, RHA (+) normoactivos, blando depresible,
aparentemente no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin
datos de irritación peritoneal.
Extremidades: tono y trofismo disminuido, llenado capilar menor a 2
segundos.
Neurológico: activa, reactiva a estímulos externos, pupilas isocóricas
fotorreactivas, sin datos de irritación meníngea ni focalización.
Glasgow 15/15.

COMENTARIO
Paciente lactante menor de sexo femenino con el antecedente de
trisomía 21 con cardiopatía CIV, realiza seguimiento por la
especialidad de Cardiología donde le indican próximo control en
enero 2023, es enviada a emergencias de consulta externa de médico
pediatra tras evidenciar temperatura rectal de 38°C, madre refiere
sensación de alza térmica hace 9 días, cuadro compatible con
fiebre sin foco. Al examen físico no se evidencian anormalidades
ni a nivel gastrointestinal ni pulmonar, no se descarta cuadro de
ITU por grupo etareo al que pertenece la paciente. Se completa
abordaje de cuadro de fiebre sin foco solicitando policultivos y
prueba PCR para SARS CoV2. Mantenemos manejo con antitérmico por
requerimiento necesario, al momento paciente se encuentra
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DARA NINA RODRIGUEZ

9 MESES FEMENINO
10. Coprocultivo
11. Efectivizar EGO por técnica adecuada.
12. Efectivizar Urocultivo por técnica adecuada.
13. Hemocultivo en curso (25.11.22)
14. Cuidados de enfermería
15. Comunicar cambios
16. Recabar historia clínica anterior