CLINICA VIRGEN DE LAS MERCEDES

INFORME MÉDICO

1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

 Fecha de consulta: 17/11/2022

 Nombre completo paciente: RIOS RIOS RITSA DNI: 10173908
 Edad: 54 años.
 Teléfono: 984769633

2. ANAMNESIS:

2.1 Motivo de consulta: DIARREA

 Tiempo de Enfermedad: 2 días

 Inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo

Paciente

2.2. Antecedentes personales:

Vacunas: Cuenta con vacuna COVID 19, 4 dosis.

Paciente mujer, la cual presenta deposiciones liquidas 8 veces al día asociado a náuseas y
vómitos (5 cámaras, de contenido alimenticio). Por lo cual es traído de emergencia a este
nosocomio.

Familiar de paciente refiere que tiene poco apetito y energía, se siente triste y con baja autoestima,
falta de concentración y dificultad para tomar decisiones en algunos momentos, más sentimientos
de desesperanza debido al fallecimiento de su esposo.

3. EXPLORACIÓN FÍSICA:

PESO: 42 kg TALLA: 155 cm T°: 37 °C FC: 100 x´ FR: 24 x´ SATO2: 98% PA: 90/60 mmHg.

Apreciación General:
Paciente en mal estado general, mal estado nutricional, mal estado de hidratación.

Cabeza: Normocéfalo, sin alteraciones. Boca: mucosas secas, faringe y amígdalas normales.
Cuello: Móvil, simétrico, no adenopatías
Tórax: Normotórax, sin alteraciones. Buen pase de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplos, de buen tono y frecuencia.
Abdomen: Plano, blando, depresible, RHA (+++), doloroso a la palpación superficial y profunda,
no masas, no lesiones.
Osteomuscular: Extremidades móviles, simétricas, tono y fuerza disminuida.
Neurológico: Lucido, orientado en tiempo espacio y persona, Glasgow 14/15. Pupilas isocóricas
foto reactivas a la luz. Reflejos osteotendinosos conservados
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1. DESIDRTACION SEVERA
2.BAJO PESO IMC: 17 KG/M2
3.TRASTORNO DEPRESIVO
4.- TRASTORNO DE ANSIEDAD

5. PLAN DE TRABAJO:

5.1. PLAN DIAGNÓSTICO: S/S Hemograma completo, Glucosa, Creatinina, Examen completo de
orina, ecografía abdominal, examen completo de orina, coprológico funcional

5.2. PLAN TERAPEÚTICO:

1.-Nacl 0,9% x 1000 cc: 500 a chorro--- después--- 45 gotas x minuto (I) (II)(III)

2.- Dextrosa 5% 1000cc ----------30gotas minuto

Nacl 20% amp (2)

Kcl 20% amp (1)

3.- Ceftriaxona 2g EV STAT

4.-Omeprazol 20 mg EV C/24 H

5.- Albendazol 200mg VO C/24 por tres días

6.- Escitalopram 10mg VO C/24 horas por 5 Días

REEVALUACION A PACIENTE EN UNA SEMANA.

ATENTAMENTE:

EVANNS VELA RUIZ

Médico Cirujano. CMP: 099393