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PRESENTACIN

DE MORTALIDAD
EN LA NIEZ
OCTUBRE :2013

ANAMNESIS

FILIACION:

NOMBRE
: A. B. A
SEXO
: Masculino.
EDAD
: 26 meses
FEC DE NAC
: 16/07/11
OCUPACION
: No aplica
INSTRUCCIN
: No aplica
ESTADO CIVIL
: No aplica
PROCEDENCIA
: Cerro de Pasco.
DIRECCION
: Ca. Yanahuanca
s/4 PROCERES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES :


MADRE :
-CPN: 4 N EMBARAZO: 2
-LUGAR DE CONTROL: Hunuco (Centro de Salud de
Moyopampa)
PS V ROSARIO (1 CONTROL 37 SEMANAS)
-PARTO
: NORMAL
-LUGAR DEL PARTO : HOSPITAL D.A.C
-ATENDIDO POR
: PROF. DE SALUD
-INFECCIN TRACTO URINARIO
NIO: EDAD GEST
: 38 SEM
PESO AL NACER : 2.530 KG
TALLA AL NACER: 46.0 CM
PC
: 32
APGAR
: 1 8, 5 9
LME

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS DEL NIO:


DESNUTRICIN. (17-07-12)
TALLA BAJA SEVERA (17-07-12)
ANEMIA SEVERA (28-12-12)

ANEMIA MODERADA (17/05/13)

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS :


Aparentemente Ninguno.

VACUNAS

BCG

HVB

Dosis nica

APO
1

PENTAVALENTE

18/07/11 18/07/11 05/10/11 20/12/11 17/03/12 05/10/11

INFLUENZA

16/06/12

ROTAVIRUS

NEUMOCOCO

20/12/11

17/03/12

05/10/11

20/12/11

05/10//11

20/12/11

17/07/11

SPR

AMA

07/07/12

D. nica

DPT
1R

Campaa. 17/05/13

2R

CONTROLES
RN

Menores de un ao

10

11

23/07/1
1

05/08/1
1

17/08/1
1

05/10/1
1

17/10/1
1

17/11/1
1

20/12/1
1

17/01/1
2

17/02/1
2

17/03/1
2

18/04/1
2

16/06/1
2

enfer
mo

1 ao

2 aos

1
17/07/12

2
17/09/12

3
28/11/12

4
19/01/13

5
17/05/13

6
01/07/13

1
19/07/13

2 3 4

RESUMEN
DE LA
HISTORIA
CLNICA:

ATENCION DE ENFERMERIA
7 dias

23-07-2010

ANAMNESIS: madre acude al puesto de salud junto a su nio para control de


crecimiento y desarrollo de RN.
TIEMPO DE ENFERMEDAD.
FORMA DE INICIO.
. CURSO.
CFV.: T 37.2 FC. 160x FR. 35x PESO: 2.650kg. TALLA: 46cm PC. 32cm
FUNC. BIOL. APETITO. Disminuido. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: No presenta signos de alarma. Piel y mucosas hidratada, turgentes,
tibias, sonrosado, cordn umbilical seco, sin infeccin. Aparato cardiopulmonar
sin anormalidad, abdomen blando depreciable. Aparato genital normal. Miembro
inferior normal. Enfermedades prevalentes; IRA: no presenta. EDA. No presenta.

DX:
Nio sano
CRED N 1

Tto:
C y C en LME
C y C en signos de alarma
C y C en estimulacin temprana,
C y C en higiene de manos
mamas y pezones.
Cita: 01/08/11

ATENCION DE ENFERMERA

20 dias

05-08-2011

ANAMNESIS: madre trae a su nio al puesto de salud para control de RN


TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 37 C FC. 144x FR. 42x PESO: 2.800kg. TALLA: 48cm
FUNC. BIOL. APETITO.

SED.

SUEO.

ORINA

AL EXAMEN: No signos de alarma. Piel y mucosas hidratadas. Trax y


pulmones normal. ABD. Blando depresible. Ap. Genitourinario:
testculos descendido normal. EDA. No presenta. IRA. No presenta

DX:
CRED N 2

Tto:
C y C nutricional
LME
Obs. Signos de alarma

Cita: 16/08/11

ATENCION DE ENFERMERA

1 mes

17-08-2011

ANAMNESIS: madre trae a su nio al puesto de salud para control de CRED


TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 37C FC. 142x FR. 40x PESO: 3.260kg. TALLA: 51cm
FUNC. BIOL. APETITO.

SED.

SUEO.

ORINA

AL EXAMEN: No presenta signos de alarma. Piel y mucosas hidratadas. Trax


y pulmones normal, no soplos. Abd. Blando represable.. Ap. Genitourinario.
Normal. EDA. No presenta. IRA . No presenta. VIF. No presenta.

DX:
CRED N 1

Tto:
O y C nutricional
LME
Obs. Signos de alarma.

Cita: 16/09/11

ATENCION DE ENFERMERA

2m

05-10-2011

MC:
ANAMNESIS: madre acude al puesto de salud para control de CRED, madre refiere que su lactante se
encuentra bien de salud.
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 36.8 FC. 120x FR. 38x PESO: 4.670kg. TALLA: 54cm
FUNC. BIOL. APETITO.
AL

SED.

SUEO.

ORINA

EXAMEN: Lactante despierto, activo a febril, no presenta signos de alarma, con AREG.

Normopcefalico, presencia de fontanela anterior normotensa, proporcional al cuerpo. Piel tibia,


elstica, mucosas hidratadas. Abdomen b/d. no doloroso a la palpacin. Genitales ntegros, no
dermatitis de paal. CIRA. No presenta. EDA . No presenta. CRED. Desarrollo psicomotor normal.
Nutricin: P/E normal . T/E RTB P/T. normal. ESNI: Se administra 1 APO 1 Rotravirus 1 Neumococo 1

DX:
Pentavalente.
CRED N 02
Nio sano
Vacuna 1penta 1
neumococo 1Apo 1
Rotavirus.

Tto:
C y O sobre LME
C y C sobre signos de alarma
C y C cuidados post vacunal.
Paracetamol 100mg 1 da c/4 h. 10
gotitas, 2, 3 c/6hr

Cita: 16/10/11

ATENCION DE ENFERMERA

3m

17-10-2011

MC:
ANAMNESIS: madre trae al puesto de salud para control de CRED no refiere que su
nio se encuentra enfermo, no signos de alarma.
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 37c

FC. 120x

FUNC. BIOL. APETITO.


AL

FR. 38x
SED.

PESO: 4.870kg.
SUEO.

TALLA: 34.9cm

ORINA

EXAMEN: CRED. Desarrollo psicomotor normal. AM. Normal. AL. Normal. AS.

Normal. AC. Normal. PAI. Protegido para su edad. CIRA no signos de alarma. CEDCO.
No presenta signos. NUTRICION: P/E normal. T/E normal T/P normal.VIF. No presenta

no manifiesta.
DX:
CRED N 03. Z001

Tto:
C y O Multimicronutrientes
LME
Observar signos de alarma.

Cita: 16/11/10

ATENCIN DE ENFERMERA

4m

19-11-11
MC:

ANAMNESIS: madre acude con su menor hijo al p.s para control de CRED. Niega que se encuentra enfermo.
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 38C

FC. 112x FR. 34x PESO: 5.090Kg. TALLA: 55.4cm

FUNC. BIOL. APETITO.

SED.

SUEO.

ORINA .

AL EXAMEN: Lactante se encuentra despierte, activo, a febril, AREH, AREG . No signos de alarma. Cabeza
normocefalo, p.c 38cm, fontanela normotensa. Buen implante de cabello. CARA. Facie: movimientos
asimtricos. OJOS: esclertica, conjuntiva normales. Nariz. Fosas nasales permeables. ODOS. Pabelln
auricular normal. BOCA. Enca, lengua, normales.. CUELLO. Cilndrico mvil. Sin alteraciones. Trax.
Asimtrico, MV pasa bien por ACP. No ruidos agregados. Abdomen. Blando depresible, no doloroso a la
palpacin. AP. genitourinario. genitales ntegros. Extremidades. Simtricas, mvil buen tono muscular.
Sist. Nervioso. Reflejos conservados. CRED. Desarrollo psicomotor normal. ESNI. Protegido para la edad.
CIRA. No presenta signos ni sntomas. CEDCO. No presenta signos ni manifiesta. Nutricin. Lactancia
materna exclusiva. VIF. No evidencia, ni manifiesta.

DX:
Nio con talla baja
E3431
CRED N 4 Z001

Tto:
C y O lactancia materna exclusiva
C y O signos de alarma

Cita: 16/12/11

ESNI.

. CRED/

ATENCION DE ENFERMERA

5m

20/12/11

MC: control de crecimiento y desarrollo, vacuna


ANAMNESIS: madre refiere que su nio esta sano y no presenta signos de alarma. A febril. Despierto.
Activo. AREG. AREH. AREN. AREH
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 36.8 FC. 116x FR. 26x PESO: 6.100kg. TALLA: 57.5cm PC: 40cc
FUNC. BIOL. APETITO. Disminuido. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: PIEL: T/H/H. Orofaringe. Hidratada, mucosas hmedas. Cabeza. Normocefalo. Normal s/a.
Cuello: cilndrico mvil s/a. no ganglios. Ap. Resp. Mv pasa bien, ACP no estertores. Ap. cv. No
soplos rtmicos. Ap. abdominal b/d s/a normal. CRED. Desarrollo psicomotor normal en areas.
ESNI. Vacunado 2 pentavalente+ 2 apo+ 2 rotavirus+ 2 neumococo. CIRA. No presenta. CEDCO.

No presenta. Nutricin: P/E normal T/E normal T/P normal. VIF. No presenta ni manifiesta..
DX:

Nio sano
Control de crecimiento y
desarrollo N05/ Z001
Vacuna
2
pentavalente/
Z276. Vacuna 2 APO/ Z240.
Vacuna 2 rotavirus Z268
Vacuna 2 neumococo./ Z238

Tto:
O y C post vacunal
O y C en signos de alarma
O y C en cuidado y abrigo en
casa.
O y C en estimulacin temprana.

Cita: 16/01/12

19- 01- 11

ATENCIN DE ENFERMERA

6m

MC: CONTROL DE RED


ANAMNESIS: madre acude al p.s para control de CRED niega que esta enfermo.
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
. FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 36.5 FC. 118x FR. 36x PESO: 6.005kg. TALLA: 78.5cm PC: 40 cc
FUNC. BIOL. APETITO.

SED.

SUEO.

ORINA

AL EXAMEN: Despierto, AREG. A febril. Tranquilo. No presenta signos de peligro en general. Piel y
mocosas: hidratadas, turgentes y tibias. Cabeza. Normocefalo. Cuello. Sin alteraciones. Ap. Resp.
Mv pasa bien. Acp. No estertores. Ap cvc. Conservados rtmicos. Abdomen blando depresible s/a.
Ap. Genital s/ alteraciones. Miemb Inf y Sup: mvil simtricos. Estado nutricional P/E desnutricin
T/E TBS P/T normal. ESNI protegido para su edad. Desarrollo psicomotor. Normal. Enfermedades
prevalentes. IRAS no presenta. EDAS no presenta. Necesidades fisiolgicas. Apetito. Normal. Sueo.
Normal. Deposicin. Normal. Vif. No se evidencia. Se administra micronutrientes estrellitas

DX:
Control
de CRED
N6 (Z001)
Nio con talla baja
(E3431)

Tto:
O y C nutricional (frecuencia y cantidad)
estrellitas 1g c/24hr x v.o 30 1 sobres.
O y C en estimulacin
O y C en atencin integral
O y C cuidados en el hogar.

Cita: 16/02/2012.para

CRED y ESNI.

control de

ATENCION DE MEDICINA

6m

08-02-2012
MC: intolerancia oral
ANAMNESIS: paciente es traido por madre.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 das. FORMA DE INICIO. Insidioso. CURSO. Agudo
CFV.: T 37.8 FC. 134x FR. 42x PESO: 6.200kg. TALLA: 59cm
FUNC. BIOL. APETITO.

Disminucin de lcteos. SED. Normal

SUEO. Normal. ORINA

.Normal DEPOSICIN: 1vez 12/hr,


AL EXAMEN: AREG. BEH. LOTEP. Boca. Mucosa hmeda, orofaringe congestiva.
CUELLO. No adenopatas. Piel y faneras. No lesiones, hmedas, sonrosadas. ACRP.
Murmullo vesicular conservado ACP. ACC. Ruidos cardiacos regulares

rtmicos.

Abdomen. Blando depresible. RHA. Presentes (+), no visceromegalias.


Tto:
Probar tolerancia oral . Revaluacin

en 30 min
OBSERVA.
Paciente
revaluado
intolerancia oral..disminuido pero
presenta pobre lactancia y succin.

Ref. al servicio de emergencia del


HADAC.

DX:
Faringitis
bacteriana J028
Intolerancia oral

ATENCION DE ENFERMERA

7m

16-02-2012

MC: Control de CRED


ANAMNESIS: Madre refiere que desea que su nio se controle en el puesto de salud el Carmen por cerca
a su domicilio.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no aplica FORMA DE INICIO. No aplica. CURSO. No aplica
CFV.: T 36.4 FC. 139x FR. 42x PESO: 6.250kg. TALLA: 59.5cm
FUNC. BIOL. APETITO. normal SED. Normal DEPOSICIONES: normal Normal. ORINA .Normal
AL

EXAMEN: AREG. BEH.

No signos de alarma. Cabeza. Normocefalo. Cara facie movimientos

asimtricos. Cuello. Mvil, sin alteraciones. Trax: no soplos, no ruidos agregados en auscultacin de
campos pulmonares. Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpacin. Ap. Genitourinario:
normales. Extremidades: mvil. Sin alteraciones. Piel: turgente, hidratada, tibia. CRED: desarrollo
psicomotor normal. ES NI: no se vacuna penta porque paciente se niega por viage. CIRA: no presenta.
CEDCO. No presenta. NUTRICIN. Continuar con alimentacin complementaria. Se administra

DX:

segunda dosis de estrellita. VIF. No evidencia ni manifiesta.


P/E
normal T/E talla baja T/P normal
Tto
:

Control de CRED N 7
. Z001
Talla baja . E46x
Adm. Micronutrientes..
Z298.

Consejera nutricional
Estrellitas 1gr # 30/1sb diario.
Consejera en signo de alarma.

Cita: 16/03/12.cred

17-03-2012

ATENCION DE ENFERMERA

8m

MC: CRED ESNI


ANAMNESIS: madre acude al puesto de salud refiere que su bebe se encuentra
bien y que lo trajo para su control
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 36.2 FC. 148x FR. 42x PESO: 6.900kg. TALLA: 62cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL

EXAMEN: lactante despierto, activo a febril en AREG. cabeza y cuello

normocefalico, cuello normal. piel y faneras. Hidratadas, ACR. M.V pasa bien
en ACP no ruidos agregados. AB. B/D no doloroso a la palpacin. SOM. Tono
muscular conservado. Genitales. ntegros.

DX:

CRED N 8. Z001
Nio con talla baja
Vacuna 3 pentavalente + 3 de
APO
III
administracin
de
micronutrientes

Tto:
O y C nutricional
O y C sobre cuidados post vacunal
Estrelitas 1gr c/24hr x 30 das V. O

.
Obrv. Madre refiere que continua
realizando el control de su nio
en este establecimiento.
Cita: 17/04/12

ATENCION DE MEDICINA

8m

12-04-2012

MC: Tos, secrecin nasal,


ANAMNESIS: paciente de 8 meses viene y la madre manifiesta presentar tos, secrecin
nasal, se alimenta, no refiere otros sntomas.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: FORMA DE INICIO.
CURSO.
CFV.: T 36.7 FC. 136x FR. 38x PESO: 6.900kg. TALLA: 62cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG. BEH. Boca. Mucosa hmeda, orofaringe congestiva.
CUELLO. Adenopatas ligeramente dolorosas. Piel y faneras. No lesiones. Hmeda ACRP.
Murmullo vesicular conservado en ACP. Ap Cardiaco. Rc regulares rtmicos, no soplos
Abdomen. Blando depresible. RHA. Presentes (+), no visceromegalias.

DX:
Faringitis aguda

Tto:
Amoxicilina 2.5cc c/8h x 5 das.
V.O
Paracetamol 120mg fco. 3.5cc c/6
hs x 3 das V.O
O y C Salud

Cita: 14/04/12

ATENCION DE ENFERMERA

9m

18-04-2012

MC: Control de CRED y adm. micronutrientes


ANAMNESIS: Madre acude al puesto de salud para control de CRED de su menor hijo niega que se
encuentra enfermo
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no aplica FORMA DE INICIO. No aplica. CURSO. No aplica
CFV.: T 36.5 FC. 130x FR. 38x PESO: 7.000kg. TALLA: 62cm PC: 42cm
FUNC. BIOL. APETITO. normal SED. Normal DEPOSICIONES: normal Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: lactante a febril ,despierto, activo, aparente buen estado general, no signos de alarma
en general. Cabeza y cuello. Normecefalo normal, cilndrico sin alteraciones. Piel y faneras.
Hidratada, turgente, tibia, Ap. Cardiovascular, no soplos, no ruidos agregados a la auscultacin
de campos pulmonares. Abdomen. Blando depresible, SOM. Normal, buen tono muscular.
Genitales ntegros. Reflejos. Conservados.

DX:

Nio con talla baja E45X


Control de CRED N 9 . Z001
Adm. Micronutrientes.. Z298.

Tto:
Consejera nutricional sobre
frecuencia y consistencia.
Multimicronutrientes 1gr #
30/1sb diario.

Cita: 17/05/12

.cred

12-05-2012

ATENCION DE MEDICINA

9m

MC: presente tos, secrecin


ANAMNESIS: ..y la madre manifiesta presentar, tos, secrecin nasal,
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 das FORMA DE INICIO. insidioso
CURSO. agudo
CFV.: T 36.7 FC. 136x FR. 38x PESO: 6.900kg. TALLA: 62cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL

EXAMEN: AREG. BEH. Boca. Mucosa hmeda, orofaringe congestiva.

Eritematosa. Cabeza cuello. No lesiones.. ACRP. . ABDOMEN. b/d RHA(+) no


visceromegalias. SOM. s/altaraciones. Genitales. s/ alteraciones. Reflejos. s/
alteraciones.

DX:
Faringitis aguda

Tto:
Paracetamol 3cc c/6hr x3
das V.O
Amoxicilina 2.5cc c/8hr V.O

Cita: 17/05/12

15-05-2012

ATENCION DE ENFERMERA

9m

MC: x enfermedad
ANAMNESIS: madre acude con menor hijo al puesto de salud por presentar tos, fiebre
deposicin liquida. No signos de alarma.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 das FORMA DE INICIO. insidioso
CURSO. agudo

CFV.: T 37.2 FC. 138x FR. 45x PESO: 7.000kg. TALLA: 62cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL

EXAMEN: Lactante despierto, con febrcula. Cabeza y cuello. Normocefalo. Cuello. Sin

alteraciones. Piel y faneras. Hidratada, turgente, caliente. ACR. No soplos, no ruidos agregados
a la auscultacin de campos pulmonares. Abdomen. Blando depresible no doloroso a la
palpacin.. SOM. Mvil, flexible. Genitales. ntegros. Reflejos. Conservados. IRAS. Tos,
rinorrea. EDAS. Deposiciones liquidas +-3-4 veces al da.

DX:

Faringitis aguda J029


Enfermedad diarreica
aguda A09x

Tto:
Sulfametoxazol + trimetropin 4.3cc c/12hr
V. O x 5 das
Paracetamol 120mg3.5cc c/8hr V. O x 3 das
Tomar abundante lactancia materna
exclusiva

Cita: 17/05/12

16-06-2012

ATENCION DE ENFERMERA

10 m

MC: control de crecimiento y desarrollo - vacuna


ANAMNESIS: Nio en aparente regular estado general, en regular estado de nutricin e hidratacin. A febril,
despierto. Activo. No signos de alarma.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no aplica FORMA DE INICIO. No aplica CURSO. No aplica
CFV.: T 37 FC. 136x FR. 38x PESO: 7.300kg. TALLA: 65.5cm PC. 42.5cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: Aparenta regular estado general a febril, despierto, activo, no signos de alarma. Cabeza y
cuello. Normocefalico, cilndrico, mvil. No ganglios. Piel y fanera. Tibia, hmeda, hidratada, rosada,
integra. ACRP. No estertores no soplos, rtmicos, sin alteraciones. AB. b/d no doloroso a la palpacin
RHA(-) sin alteraciones.. SOM. Buen tono muscular, simtricos mviles. Genitales. Sin alteraciones.
Reflejos. Conservados.
IRAS Y EDAS: no presenta.

DX:

Nio con riesgo a talla


baja.. Z724
Administracin
de
micronutrientes Z298

Tto:
Control de CRED N10 . Z001
Vacuna influenza 1 dosisZ251
O y C en nutricin
O y C en signos de alarma.
Adm de SF 3cc V.O c/24hr

Cita: 30/06/12 para CRED

ATENCION DE MEDICINA

11 m

23-06-2012
MC: Quemadura con agua hervida en cuello
ANAMNESIS: Madre acude con menor
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 40 min FORMA DE INICIO. - CURSO. CFV.: T 36 FC. 136x FR. 39x PESO: 7.300kg. TALLA: 65.51cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
EXAMEN: Paciente en Regular Estado General. Irritable.

CUELLO. Quemadura de +/- 8x6 cm de 2do grado. Piel y faneras. Eritematoso en zona de
quemadura. ACRP. Murmullo vesicular pasa bien en AHT ACP. Ap Cardiaco. Ruidos
cardiacos rtmicos, no soplos Abdomen. Blando depresible. No distendido. No doloroso
a la palpacin.

DX:
Quemadura
de
cuello de 2do Grado

Tto:
Dicloxacilina 3.6cc c/6h x 5 das. V.O
Paracetamol 120mg fco. 2cc c/8 hs x 3
das V.O
Sulfadiazina de plata c/8h x 3 das
tpico
Curacin de quemadura
Cita: 26/06/12.

ATENCION DE ENFERMERA

07-07-2012

12 m

MC: Vacunacin
ANAMNESIS: Madre trae a su nio para vacunacin refiere que esta mejor de la
enfermedad, niega fiebre y signos y sntomas leve, tos.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no aplica FORMA DE INICIO. No aplica CURSO. No aplica
CFV.: T 36.7 FC. 134x FR. 32x PESO: 7.300kg. TALLA: 65.5cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal

AL EXAMEN: AREG. Tranquilo a febril. Cabeza y cuello. Normocefalo y Cuello s/a. PIEL
Y FANERAS. Hidratada, turgente, plida. ACR. AP. Respiratorio MV. Pasa bien ACP no
estertores ACV. No soplos. Abdomen. Blando depresible no doloroso a la palpacin.
SO. Conservados, flexibles. Genitales. Adecuados para el sexo. Reflejos. Presentes.

DX:
Nio con riesgo a
talla baja (Z724)

Tto:
Vacunacin SPR 1 dosis ( Z274)
O y C post vacunacin
O y C nutricional
O y C nutricional
O y C atencin integral

Cita: 16/07/12 para control de CRED

ATENCION DE ENFERMERA

17-07-2012

12 m

MC: control de CRED y enfermedad


ANAMNESIS: Madre trae a su nio por presentar algunas veces malestar general, no quiere comer adems
refiere que lo trae para control de CRED y que hoy nio esta sano.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no refiere FORMA DE INICIO. No aplica CURSO. No aplica
CFV.: T 36.5 FC. 154x FR. 38x PESO: 6.600kg. TALLA: 66.5cm PC: 43cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG. Tranquilo, con ventilacin espontneamente. Lloroso. Cabeza y cuello. Normocefalo.
Cuello sin adenopatas. Piel y faneras. Hidratada, turgente, tibia, plida. ACR. AP resp. Acv. Pasa bien. Acp
no estertores. Acc. Conservados, rtmicos, no soplos. Abdomen. Blando depresible , no doloroso a la
palpacin. SOM. Conservados flexibles. Genitales. Adecuados para su edad. Reflejos. Presentes. Dficit
en rea motora, no camina, no hace garabatos. IRAS: no presenta tos, fiebre, no Rinofaringitis. EDAS:
presenta deposiciones liquidas 3 veces al da. Anemia. No tiene dinero para que realice sus exmenes

DX:
Nio
con
desnutricin (E440)
Nio con talla baja
(E45x)

Tto:
Control de CRED N1 (Z001)
O y C nutricional, frecuencia y cantidad y
consumo de alimentos ricos en protenas y
hierro.
O y C estimulacin e higiene y estilos de
vida saludable

Cita: 17/09/12 para control de CRED

ATENCION DE MEDICINA

1a2m

10-09-2012

MC: Presenta deposiciones liquidas (2 oportunidades hoy, secrecin nasal, tos


ANAMNESIS: paciente de 1 ao presenta deposiciones liquidas en 2 oportunidades el da
de hoy, secrecin nasal, tos espordica, tolerancia de alimentos.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: - . FORMA DE INICIO. - . CURSO. CFV.: T 36.7 FC. 146x FR. 38x PESO: 7.800kg. TALLA: 68cm PC: 43cm
FUNC. BIOL. APETITO. Disminuido. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG. BEH. Boca. Mucosa hmeda, orofaringe congestiva.
CUELLO. No adenopatas. Piel y faneras. No lesiones, hmedas. ACRP. Murmullo vesicular
conservado ACP. ACC. RCRRNT. Abdomen. B/D. RHA (+), no visceromegalias, no dolor a
la palpacin.

DX:
Eda bacteriana
Rinofaringitis
Aguda

Tto:
Paracetamol 120mg fco. 4cc
c/6 hs x 3 das V.O
Cotrimoxazol 200/400 fco.
5cc c/12 hs x 5 das V.O.

Cita: 12/09/12

ATENCION DE ENFERMERA

17-09-2012

1a2m

MC: control de crecimiento y desarrollo


ANAMNESIS: Paciente acude con su madre y control de crecimiento y desarrollo, no
manifiesta malestar, ni signos de alarma.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no refiere FORMA DE INICIO. No aplica CURSO. No aplica
CFV.: T 37.2 FC. 132x FR. 32x PESO: 7.700kg. TALLA: 68cm PC: 43cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: Despierto, activo Cabeza y cuello. Normocefalo, cuello sin adenopatas.
Piel y faneras. Hidratadas, tibias. ACR. Murmullo vesicular de buena intensidad,
simtricos, no soplos, no ruidos. Abdomen, blando depresible, no doloroso. SOM.
Flexible mvil. Genitales. Normales conservados. Reflejos. Presentes.

DX:
Menor con talla baja
(E44x)
EDA
bacteriana
recuperado.

Tto:
C y O nutricional sobre frecuencia
CRED N 2
C y O en higiene
OBRSV. Se manda D/C anemia y
parasitosis a Uliachin.

Cita: 17/10/12

. x ESNI

24/09/12 x resultados

ATENCION DE MEDICINA

1a 2m

19-09-2012

MC: Fiebre
ANAMNESIS:
Madre acude con menor hijo refiere que luego de ingesta de vitaminas
administradas empez al da siguiente a sentirse mal, refiere q hace tos, niega rinorrea , vmitos
y diarrea.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: - FORMA DE INICIO. - CURSO. CFV.: T 38.5 FC. 138x FR. 42x PESO: 7.700kg. TALLA: 68cm
FUNC. BIOL. APETITO. Disminuido. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG AREH, AREN, Irritable. Piel. Tenso, hidratado, elstica, no palidez. Orofaringe:
Eritematosa, amgdalas hipertrficas, ligeras placas.
Trax y Pulmones. Murmullo vesicular pasa bien en AHT. No estertores CVC. Ruidos cardiacos
rtmicos, no soplos. ABD. Blando, depresible. No distendido. RHA (+). El resto sin alteraciones.

DX:
Faringoamigdalitis
aguda (J068)
Sd febril (R509)

Tto:
Penicilina Bezatinica 1,200,000 U, 385,000
UIM STAT
Metamizol 500 mg IM STAT
Dexametasona 4mg IM STAT
Amoxicilina 2.5cc c/8h x 5 das. V.O
Ibuprofeno 100 mg 3.8 cc c/8h VO x 3 das
Abundantes lquidos tibios
Cita:22/09/12

ATENCION DE ENFERMERA
1a5m

28-09-2012

MC: control de crecimiento y desarrollo, descarte de anemia


ANAMNESIS: madre acude al puesto de salud con su hijo, para control de crecimiento y desarrollo, descarte
de anemia, refiere que su nio esta bien y no presenta molestia, niega signo de alarma. Aparenta regular
estado general, nutricin e hidratacin. A febril despierto, activo.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no aplica FORMA DE INICIO. No aplica CURSO. No aplica
CFV.: T 36.7 FC. 136x FR. 36x PESO: 8.200kg. TALLA: 71.5cm PC: 44.5cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: Aparenta regular estado de nutricin, hidratacin. Piel. Tibia, hmeda, hidratada, rosada, integra.
Cabeza. Normocefalo/ sin alteraciones. ARP. M.V pasa bien en ambos campos pulmonares. ACV. No soplos,
rtmicos. s/ alteraciones. APAB. Blando depresible no doloroso a la palpacin, ruidos, hidroaereos normales.
Sin alteraciones. APG. Normal sin alteraciones..SNC. Despierto. Activo. CRED; desarrollo psicomotor normal.
ESNI: protegido para su edad. NUTRICIN: P/E normal T/E RTB

DX:
Nio con riesgo a
talla baja.. Z724

P/T normal. VIF: no presenta ni manifiesta

Tto:
Control de crecimiento y desarrollo N 3 Z001
O y C en nutricin
O y C en signos de alarma
Descarte de anemia S/FC 11.8gr/dl
C/FC
7.7gr/dl
O y C medida higinico diettico
O Y C en atencin integral
Cita:29/12/12 I/C medicina
Cita: 16-01-13 (para control de crecimiento de rutina)

ATENCION DE ENFERMERA
1a4m

19-11-2012

MC: control de crecimiento y desarrollo


ANAMNESIS: nio es traido, madre niega molestias, niega signos de peligro, refiere
que nio come bien.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no aplica FORMA DE INICIO. No aplica CURSO. No aplica
CFV.: T 36.1 FC. 110x FR. 30x PESO: 7.6000kg. TALLA: 69cm PC: 44.5cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: Aparenta regular estado general nutricin e hidratacin.. Cabeza y cuello.
Normocefalo. Normal. Piel y faneras. Turgente, hidratada, elstica. ACRP. Normal, no
ruidos agregados. ABDOMEN. Blando depresible no doloroso a la palpacin. SOM.
Normal. Genitales. NORMAL. Reflejos. Conservados. IRAS- EDAS. niega

DX:
Nio con talla baja
severa ( E44x)

Tto:
Control
de
crecimiento
y
desarrollo N 3
Orientacin en signos de alarma
Medidas higinicas dietticas.
Cita:16/12/12 eval. Peso
I/C odontologa (no esta de turno)

ATENCION DE MEDICINA

1a5m

05-01-2013

MC: Deposiciones liquidas


ANAMNESIS: presenta deposiciones liquidas frecuentes (04 oportunidades el da de hoy)
con moco.
secrecin nasal.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 das. FORMA DE INICIO. Insidioso. CURSO. Agudo
CFV.: T 36.6 FC. 128x FR. 38x PESO: 8.100kg. TALLA: 71cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG. BEH. Boca. Mucosa hmeda, Orofaringe ligeramente congestiva.
CUELLO. No adenopatas. Piel y faneras. No lesiones, hmedas, sonrosadas. ACRP.
Murmullo vesicular conservado ACP. ACC. Ruidos cardiacos regulares

rtmicos.

Abdomen. B/D. RHA (+), no visceromegalias.

DX:
Eda bacteriana

Tto:
Cotrimoxazol 200/400
5cc c/12 hs x 5 das V.O.
Paracetamol
120mg
4.5cc c/6 hs x 3 das V.O

Cita: 07/01/13

fco.
fco.

ATENCION DE ENFERMERA
1a6m

19-01-2013

MC: control de crecimiento y desarrollo


ANAMNESIS: madre acude al puesto de salud con menor hijo, refiere que anoche vomito 2
veces por la noche, tiene diarrea, tos seca. Refiere que recibi tratamiento para anemia.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: + de 1dia. FORMA DE INICIO. Insidioso. CURSO. Agudo
CFV.: T 36.5 FC. 112x FR. 28x PESO: 7.800kg. TALLA: 72cm PC: 45.5cm
FUNC. BIOL. APETITO. disminuido. SED. aumentado SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: Lactante a febril, despierto, activo, aparente buen estado general hidratacin
y nutricin. Cabeza y cuello. Normocefalo. Piel y faneras. Hidratado. Tibia. Turgente.
ACR. No ruidos agregados a la auscultacin. SOM.. Mvil flexible. Genitales. ntegros.
Reflejos. Conservados. I RAS. Tos seca. EDAS. Deposiciones liquidas con mucosidad..

DX:

Enfermedad diarreica
aguda A09X
Nio con desnutricin
E440
Talla baja. E45X.

Tto:
Consejera
nutricional
sobre
alimentacin
complementaria
CRED N 4
Sulfametoxazol mas trimetoprin 5cc V.O c/12 hr x 5
das
Ibuprofeno 6cc VO C/8hr x 3 das
Cita: 16/30/2013.

Observ. Vacuna
enfermedad.

suspendida

por

ATENCION DE MEDICINA

1a6m

06-02-2013

MC: Alza trmica, deposiciones liquidas


ANAMNESIS: paciente de 1 ao con alza trmica, deposiciones liquidas
oportunidades, no refiere otra sintomatologa.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 das. FORMA DE INICIO. - CURSO. -

03

CFV.: T 38.8 FC. 126x FR. 36x PESO: 7.900kg. TALLA: 72cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG. BEH. Boca. Mucosa hmeda, orofaringe congestiva.
CUELLO. No adenopatas. ACRP. Murmullo vesicular conservado. ACC. Ruidos
cardiacos regulares rtmicos. Abdomen. B/D. RHA (+), no visceromegalias.

DX:
Eda bacteriana
Rinofaringitis
Aguda

Tto:
Cotrimoxazol 200/400 fco. 4.5cc c/12
hs x 5 das V.O.
Paracetamol 120mg fco. 4cc c/6 hs x 3
das V.O
Metamizo 1g 0.3 cc IM
OyC

Cita: 08/02/13

ATENCION DE ENFERMERA
1 a 10 m

17-05-2013

MC: x control de crecimiento y desarrollo


ANAMNESIS: madre acude con menor hijo al puesto de salud para control de crecimiento y
desarrollo refiere que tiene tos seca, rinorrea, no fiebre, no deposiciones liquidas.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: +-1 das. FORMA DE INICIO. insidioso- CURSO. agudo CFV.: T 36.7 FC. 122x FR. 34x PESO: 8.750kg. TALLA: 74cm PC: 43cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal

DEPOSICIN: 2

veces.
AL EXAMEN: Lactante a febril, despierto, activo, aparente buen estado general, hidratacin,
higiene, nutricin. Cabeza y cuello. Normocefalico, cuello cilndrico y mvil. Piel y faneras,
hidratada, tibia, turgente. ACRP. No soplos, murmullo vesicular, pasa bien por auscultacin de
campos pulmonares. ABDOMEN: depresible no doloroso a la palpacin. SOM. Mvil,. Flexible.

Tto:
Buen tono muscular. Genitales. ntegros. Reflejos. Conservados.

DX:
Nio
con
desnutricin(E440x)

Control de crecimiento y desarrollo


N5
Vacuna 1 rf de DPT.
Consejera post vacunal
Consejera nutricional 3 veces al da
Medidas higienizas dietticas.
cita: 16/06/13

ATENCION DE ODONTOLOGA
17-05-2013

1 a 10 m

MC: Examen odontologicos


ANAMNESIS: madre acude a consulta con su menor hijo y refiere que desea realizarle un examen
dental y recibir charla sobre higiene dental.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: no aplica.
FORMA DE INICIO. No aplicaCURSO. No aplica
CFV.: T 36.7 FC. 122x FR. 34x PESO: 8.750kg. TALLA: 72cm PC: 43cm
FUNC. BIOL. APETITO. Normal. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal

DEPOSICIN:

normal
AL EXAMEN: En aparente regular estado de salud, general lucido, orientado en tiempo, espacio
y persona. Cabeza y cuello. Normocefalo, cuello de forma cilndrica y mvil. Piel y faneras.
Tibia hidratada sin presencia de lesiones. CRP. Murmullo vesicular pasa bien ambos campos
pulmonares. RC. Rtmicos. ABDOMEN. Blando depresible, no doloroso a la palpacin. SOM. Sin
alteracin clnica evidente. Genitales. Normales. Reflejos. Conservados.

DX:
Sndrome
de
erupcin dental
K007

Tto:
Examen odontolgico
Fisioterapia bucal
Sesin
educativa
demostrativa

ATECION DE MEDICI NA

17/05/2013

1 A 10 M

MC: tos, estornudos


ANAMNESIS: Madre refiere que desde ayer presenta tos, estornudos y rinorrea.
Niega sensacin de alza trmica.
TIEMPO DE ENFERMEDAD.:1 da. Forma de inicio. Sbito. CURSO. Agudo
CFV: T 36.7 FC. 122x FR. 34x PESO: 8.750kg. TALLA: 72cm
FUNC. BIOL. APETITO. Conservado. SED. Conservado. SUEO. Conservado.
ORINA. Conservado.
AL EXAMEN: EX. FSICO GENERAL: Cabeza y cuello: Normocefalo, no adenopatas. Piel: Tibia, hmeda y
elstica, no cianosis. ACRP. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos del
hemotorax, no ruidos agregados. RCR de BI. No soplos. ABD: Blando, depresible. No
doloroso. No visceromegalia.

DX:
Rinofaringitis Aguda

Tto.:

Ibuprofeno de 100mg VO
PRN a T>= 38C y/o
malestar general.
Cita: No.

ATECION DE ENFERMERA

01/07/2013

1 A 11 M

MC: control de crecimiento y desarrollo


ANAMNESIS: madre refiere que come bien, niega molestias, niega IRA- EDA
TIEMPO DE ENFERMEDAD. no aplica. Forma de inicio. - CURSO. -CFV: T 36.1 FC. 110x FR. 30x PESO: 8.600kg. TALLA: 75.5cm
FUNC. BIOL. APETITO. normal SED. normal. SUEO. normal. ORINA. normal
AL EXAMEN: - AREG, AREN, AREH, tranquilo. Cabeza y cuello. Normocefalo,
normal. Piel y faneras. Turgentes, hidratado, elstico. ACRP. Normal. MV. (+).
No ruidos agregados. Abdomen. Blando depresible. Normal. SOM. Normal.
Genitales. Normal. Reflejos. Conservados. IRAS EDAS . niega

DX:
Nio con talla baja
severa (E440)

Tto.:

Control
de
crecimiento
y
desarrollo N6
Orientacin y consejera integral
Orientacin y consejera en
signos de peligro.
Cita: 24/07/13

ATENCION DE MEDICINA

2 aos

19-07-2013

MC: Paciente de 2 aos por presentar deposiciones liquidas


ANAMNESIS: paciente de 2 aos por presentar deposiciones liquidas con moco, tos,
secrecin nasal.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 das. FORMA DE INICIO. Insidioso. CURSO. Agudo
CFV.: T 36.5 FC. 100x FR. 26x PESO: 8.700kg. TALLA: 75.5cm
FUNC. BIOL. APETITO. Disminuido. SED. Normal SUEO. Normal. ORINA .Normal
AL EXAMEN: AREG. BEH. LOTEP. Boca. Mucosa hmeda, orofaringe congestiva.
CUELLO. No adenopatas. Piel y faneras. No lesiones, hmedas, sonrosadas. ACRP.
Murmullo vesicular conservado ACP. ACC. Ruidos cardiacos regulares

rtmicos.

Abdomen. Blando depresible. RHA. Presentes (+), no visceromegalias.

DX:
Eda bacteriana
Rinofaringitis
Aguda

Tto:
Clorfenamina 2mgr fco. 2cc c/6hs x 3
das. V.O
Paracetamol 120mg fco. 4.5cc c/6 hs x
3 das V.O
Cotrimoxazol 200/400 fco. 5cc c/12 hs
x 5 das V.O.

Cita: 22/07/13

ATENCION DE ENFERMERIA
19-07-2013

2 aos

M.C: Control de crecimiento y desarrollo


ANAMNESIS: Madre acude al puesto de salud para control de
crecimiento y desarrollo refiere que su nio esta sanito.
CFV: T36.5 FC: 100x FR: 26x PESO: 8.700kg TALLA: 75.5cm
FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito normal. SED. Normal Sueo.
Conservado. Orina. Normal
AL EXAMEN FSICO: AREG. AREH. ACTIVO. DESPIERTO
PIEL Y FANEREAS: Hidratada, tibia.
APCR. Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares.
ABDOMEN: Blando depresible no dolorosos a la palpacin.

DX:
Nio con talla baja

Tto.:

Control
de
crecimiento
y
desarrollo N 1
Orientacin
y
consejera
nutricional
Orientacin en signos de alarma
Cita: 19/10/13. ( CRED)

ATENCION DE ENFERMERIA
15-08-2013

2 a 1M

M.C: Control de crecimiento y desarrollo


ANAMNESIS: madre acude al puesto de salud, para control de crecimiento y desarrollo,
madre refiere que su nio se encuentra sano, no presenta signos de alarma, AREG,
nutricin, hidratacin e higiene.
CFV: T36.7 FC: 118x FR: 30x PESO: 9.200kg TALLA: 76.4cm
FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito normal. SED. Normal Sueo.
Conservado. Orina. Normal
AL EXAMEN FSICO: Lactante a febril, activo aparente regular estado general, nutricin,
hidratacin e higiene. Cabeza y cuello. Normocefalo. Cuelo. Cilndrico. Mvil, flexible.
Piel y faneras. Hidratada, tibia, turgente. APCR. No soplos. MV normal Ruidos
cardiacos normales, pasa bien auscultacin en ambos campos, pulmonares. Abdomen.
Blando depresible. No doloroso a la palpacin. Ruidos hidroaereos normales. SOM.
Mvil, flexible, buen tono muscular, Genitales. Normales acorde a la edad y sexo.
Reflejos. Presentes conservados. IRAS EDAS no presenta.
Tto.:

DX:
Nio con talla baja

Control de crecimiento y desarrollo de rutina


Orientacin y consejera nutricional
Orientacin en signos de alarma
Administracin de vitamina A de 200 000 UI V.O
Administracin de Multimicronutrientes 1gr c/24
hr x 30 das
Medidas higinicas dietticas
Cita: 16/09/13. ( CRED)

Observ. I //C medicina


I/C medicina

ATECION DE MEDICI NA

28/09/2013

2A2M

MC: Erupcin y SAT


ANAMNESIS: Madre refiere que presenta malestar y SAT desde ayer y hoy se
agrega erupcin en todo el cuerpo puntiforme eritematosa.
Excepto las palmas y plantas.
TIEMPO DE ENFERMEDAD.:1 da. Forma de inicio. Brusco. CURSO. Agudo
CFV: T 36.5 FC. 152x FR. 52x (Llorando) PESO: 9.200kg. TALLA: 77.2cm
FUNC. BIOL. APETITO. Disminuido. SED. Normal. SUEO. Normal. ORINA.
Normal.

AL EXAMEN: Paciente en regular estado general. hidratado., despierto, activo.


EX. FSICO GENERAL: Piel: Tibia, hmeda y elstica, rash eritematoso, puntiforme.
Orofaringe: Eritematosa, hipertrofica, no exudados.
ACRP. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos del hemotorax, no ruidos agregados,
ABD: ruidos hidroaereos presentes. Blando no doloroso. No visceromegalia.

DX:

Mononucleosis
Infecciosa.

Tto.:

Ibuprofeno de 100mg/5ml 5cc


c/8hs x 5 das
Hidratacin
Orientacin sobre dieta e higiene.
Cita: en 3 das 01/10/13.

ATENCION DE MEDICINA
30-09-13

2 A 2 M,

MC: Deposicin liquida , vomito, prurito


ANAMNESIS: Madre refiere que hoy se agrega deposiciones liquidas con moco sin
sangre en 1 oportunidad y un vomito lcteo, refiere que ahora el rash es pruriginoso
Tiempo de enfermedad. 3 das. Forma de inicio. Brusco Curso. Agudo.
CFV: T 36.3 FC. 135x FR. 37x (Llorando) PESO: 9.200kg. TALLA: 77.2cm
FUNC. BIOL. APETITO. Disminuido . SED. Aumentado SUEO. Normal. ORINA .Normal.
AL EXAMEN: Paciente en regular estado general, hidratado, despierto. Llorando. Piel.
Tibia, hmeda, elstica. No signo de pliegue. Ojos: con lagrimas. ACRP. murmullo
pasa bien en ambos campos hemitorax, no ruidos agregados. Abdomen. Ruidos
hidroaereos conservados. Blando, no visceromegalias.

DX:
Enfermedad Diarreica Aguda
Mononucleosis
infecciosa
(control)
Obs.: Se realiz una Referencia al
HDAC a peticin de la madre./ No
se realiz VD

Tto.:

Cotrimoxazol 40/200mg.6cc vo c/12hs


x 5 das
Plan A en casa
Ibuprofeno 100/5ml 5cc PRN a Fiebre.
Clorfenamina 2mg/5ml 2.5cc vo c/8hr
x 3 das.
Cita: En 2 das para control 02-10-13.

ATENCION DE MEDICINA

12-02-13 (12/10/13)

2A2M

MC: Solicitar referencia y 1 vmitos


ANAMNESIS: Paciente que es trado por su mama para solicitar referencia, pero continua con
indicacin peditrica por haber estado hospitalizado por EDAS, refiere que el da de hoy solo no
presento vomito liquido, una deposicin diarreica, niega otros sntomas.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 24 horas. FORMA DE INICIO. Brusca. CURSO. Agudo.
CFV: T 36.5 FC. 142x FR. 32x PESO: 9.200kg. TALLA: 77.2cm
FUNC. BIOL. APETITO. Disminuido . SED. Normal. SUEO. Ligeramente aumentado. ORINA . Normal.
AL EXAMEN: Consciente, con regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin, poco
activo. Piel elstica hidratada, normo trmico. ACRP. Murmullo vesicular audible, no estertores.
Ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad. ABDOMEN. Blando

poco doloroso en

mesogastrio, depresible.

DX:
Vmito
Diarrea sin deshidratacin
Obs.: Medico informa a 2:30 y
se realiza Visita Domiciliaria.

Tto:

Se decide realizar tolerancia va oral con


sales de rehidratacin y observar por
una hora.
OBSV. Se indica al paciente traer agua
hervida tibia para comenzar tolerancia
de va oral. Dejando su SIS y su DNI de
su menor para que la paciente entre
12.15pm.

CAUSA

BASICA
MECNICA

:ASFIXIA
POR

ASPIRACIN
CAUSA

INTERMEDIA
:INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

ANLISIS Y DISCUSIN
DE CASOS

DEMORAS

EN LA
MADRE

EN EL
ENTORNO
Y EN LA
COMUNIDAD

EN EL
PERSOSANAL
DE SALUD

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NA

NA

1 DEMORA :
DEMORA EN
RECONOCER
LOS SIGNOS DE
PELIGRO

SI

2 DEMORA:
DEMORA EN
DECISIN EN PEDIR
AYUDA.

3 DEMORA:
DEMORA EN
TRASLADO DEL
PACIENTE

4 DEMORA:
DEMORA EN DAR

ANALISIS FODA
FORTALEZAS:
CERCANIA

DE EE.SS. DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA


LAS REFERENCIAS.

CONTAR

CON RECURSOS HUMANOS PROFESIONAL MEDICO,


OBSTETRA, ENFERMERAS Y PERSONAL TECNICO

SE

CUENTA CON UN CUADERNO DE REPORTE PARA EL SEGUIMIENTO

DE LOS MENORES

OPORTUNIDAD:
POBLACION

ACCESIBLE

POBLACION

CONCETRADA

ANALISIS FODA
DEBILIDADES:

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL DESACTUALIZADO

DBIL CUMPLIMIENTO CON LOS PARAMETROS DE CALIDAD.

NO CONCUERDA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA


Y MEDICINA.

FECHA,

PESO FUNCIONES VITALES ESTAN CON CORRECCIONES.

DBIL CUMPLIMIENTO CON LA NORMA TECNICA DE CRED.

SEGUIMIENTO

INOPORTUNO EN PACIENTES

DE RIESGO.
NO

SE CUENTA CON IMPLEMENTACIN DEL AREA DE REHIDRATACION

ORAL.
DBIL

COMUNICACIN CON EL SERVICIO DE MEDICINA, ENFERMERA

DE REFERENCIAS REALIZADAS EN LA ETAPA VIDA NIO.

ANALISIS FODA
AMENAZAS:
IDIOSICRASIA DE LA POBLACIN ( MADRE DE BAJO

NIVEL CULTURAL)
POCO

COMUNICACION ENTRE LOS SERVICIOS

SEGUIMIENTO

INOPORTUNO

ANALISIS FODA
ALTERNATIVAS DE SOLUCIN:
RETROALIMENTACION PARA CUMPLIMIENTO DE LA

NORMATIVIDAD EN LA ETAPA DE VIDA NIO.

RETROALIMENTACION EN EL LLENADO DE LAS HISTORIAS


CLINICAS A TODO EL PERSONAL .

VERIFICAR Y EVALUAR

LOS DIAGNOSTICOS

ENTRE LOS

SERVICIOS BRIDADOS AL PACIENTE.

ASIGNAR A UN PROFESIONAL EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES


DE

RIESGO

EN

COORDINACION

CON

EL

SERVICIO

ENFERMERIA Y MEDICINA.

IMPLEMENTACION DEL AREA DE REHIDRATACION ORAL.

DE

GRACIAS