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HISTORIA CLNICA

Paciente RN mujer, portadora de Sndrome de Down y de CCA: CIV


y PCA, de 21 das de nacida; procedente del Agustino. El 8 de
junio, madre acude a consultorio peditrico del INSN, porque el RN
present en dos oportunidades fiebre cuantificada de 38,5 C, al
examen fsico presenta temperatura cuantificada en 38,5C por lo
cual es enviado a emergencia para manejo y control.
En emergencia se le encuentra al examen fsico:
Despierta, activa, ventila espontneamente, no edemas, febril.
FC: 145 x
FR:27x
Sat: 97%
FiO2: 21
Piel: No ictrica, llenado capilar menor de 2s.
Ty P: MV pasa bien en ACP , no estertores.
CV: Presencia de SS II/ VI multifocal
Abdomen: B/D ,sin visceromegalia, RHA presentes.
SNC: LOTEP, reactivo a estmulos.
Funciones vitales:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Sueo: Aumentado
Deposiciones: Disminuidas
Diuresis: sin alteracin
PESO: 3550 Kg.
- Medicacin habitual: - Furosemida 1,8 cc / 8 hrs.
- Espironolactona 1,8 cc / 24 hrs.
- Alrgico a medicamentos: No refiere.
- Alimentacin: Lactancia materna exclusiva

DIAGNSTICOS PLANTEADOS

Sepsis tarda probable


CCA: CIV + PCA
Sndrome de Down
Sndrome febril

EVOLUCION
08/06/2016

Tiempo de vida: 21 das


Ingresa por emergencia con cuadro febril de 38.5 C en dos
oportunidades, con antecedentes de sndrome de Down y CCA : CIV +
PCA
Al momento del examen: despierto, activo, algo ictrico y tolerancia oral
aceptable.
Peso: 3550 gr
Examen Fsico

Febril con 38,5C de temperatura. Buena tolerancia oral. No presencia de


edemas
Corazn: SS II / III multifocal
Pulmn: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No
estertores
Abdomen: B/ D. Ruidos hidroareos presentes. No hay presencia de
visceromegalias
Neurolgicos: Reactivo al estimulo

15/06/ 2016

Tiempo de vida: 28 das


Reporta fiebre de 38 C, buena tolerancia oral, ventilando
espontneamente
Peso: 3900 gramos
Examen Fsico

Piel: T /H / E, llenado capilar menor de 2 segundos


Trax: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares
Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos con SS II / IV.
Neurolgico: reactivo al estimulo

23/06/2016

Paciente con 38 C, una Frecuencia respiratoria: 60 a 62. Una frecuencia


cardiaca: 130 a 194. Tolera va oral 90 cc
Peso: 3050 gramos
Examen Fsico

Paciente con AREN, AREH y AREN


Piel: Plida T / H /E
Trax y pulmn: Pasa bien en ambos campos pulmonares
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad con soplo
en foco artico, soplo sistlico
Abdomen: sin visceromegalia
Neurolgico: Paciente activo y reactivo a estimulo

EXAMENES AUXILIARES:
1. Hemograma completo
HEMOGRAMA
Leucocitos totales
(K/uL)
Segmentados (%)
Linfocitos (%)
Basfilos (%)
Monocitos (%)
Hemates (M/uL)
Hemoglobina (g/dL)
HTO (%)
VCM (fL)
HCM (pg)
CCMH (g/dL)
Indice de anisocitosis
(%)
Plaquetas
Volumen plaquetario
(fL)

08/06/16
7,56

15/06
6,69

23/06/16
9,95

19,7
64,8
0,8
13,4
3,9
14,7
41
105,1
37,7
35,9
17,9

28,1
58,4
0,4
9,1
3,38
12,2
34,8
103
36,1
35,1
17,5

36,9
54,2
0,3
6,4
3,05
11,1
32,1
105,2
36,4
34,6
17,8

392
11,3

180

488
10,7

2. Examen completo de orina


Orina amarillo
Densidad
Ph
Glucosa, nitritos, cetona
Proteina
Bilirrubina,
urobilingeno y Hb
Leucocitos
Hemates
Cl. epiteliales

10/03/16
Ligeramente turbio
1,015
5
Negativo
1+
Negativo

15/03/16

20 30 /campo
60 70 /campo
Regular cantidad

2 4 /campo
1 3 /campo

Grmenes
Cristales de trichomona
Filamentos mucosos

3+
(-)

3. Cultivo de LCR: Negativo a grmenes comunes


4. PCR (Fecha: 22/03/16) : 0,03MG/dL

Teraputica
08/06/2016

Leche Materna y /0 FM al 13 % c /3 horas


Vancomicina 60 mg EV c /8horas
Ceftazidina 220 mg EV c /8horas
Furosemida 4 mg EV c /8horas
Espironolactona 4 mg c/24 horas
Bajar temperatura en medios fsicos

15/06/ 2016

LM y/o FM 13%
Vancomicina 36 mg c /8h
Meropenem 72 mg c/8 h
Furosemida 3.6 mg c/8h
Espironolactona 3.6 mg c /8 h
Paracetamol 7 gotas PRN
CFV y OSA

23/06/2016

LM y/o FM 13%
Furosemida 3.6 mg c/8h
Espironolactona 3.6 mg c /8 h
Paracetamol 7 gotas PRN
CFV y OSA

Negativo
1+