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AARON ARCE CUSI

5 AÑOS MASCULINO
Lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta 1 año y 8 meses. Con
inicio de alimentación complementaria a los 6 meses de edad en base a
papillas de verduras y frutas (manzana, zanahoria y camote) elaboradas de
manera exclusiva por la madre. Actualmente con 4 tiempos alimentarios:
- Desayuno: leche con avena, galletas.
- Media mañana: frutas y desayuno escolar.
- Almuerzo: sopa (fideo, verduras, arroz), no consumo de segundo.
- Media tarde: sandwich de mortadela, sandwich de huevo.
- Cena: no consume.
Paciente con mal apetito, consume el 40% de sus porciones. Consume 5 vasos de
agua al día.
Consumo de alimentos fuera del hogar diarios por falta de tiempo, la madre no
cocina, consumo de bebidas carbonatadas diario. No refiere alergias
alimenticias.

IV. DESARROLLO PSICOMOTOR:

Madre refiere que cumplió con los hitos del desarrollo.
V. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
H: Núcleo familiar compuesto por 4 personas madre, padre, hermano mayor y
paciente, buena relación intrafamiliar. Habitan en viviendo de alquiler con
todos los servicios básicos. Paciente comparte habitación con la madre y
cama propia. Mascotas: 3 gatos y 1 perro, vacunados y desparasitados.
E: Acude a clases presenciales en la Unidad Educativa Noel Kent Mercado se
encuentra en kinder, con buen desempeño escolar, buena relación con sus
compañeros, no refiere bullying.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

-Madre:Irene, 37 años, abogada, aparentemente sana.
-Padre: Adolfo, 42 años, profesor, aparentemente sano.
-Hermano: Hiroshi de 10 años aparentemente sano.
-Abuelos Maternos: Ambos vivos, abuelo diagnosticado de DM2 en tratamiento,
abuela diagnosticada de HTA en tratamiento.
-Abuelos Paternos: abuela fallecida por AVC, abuelo vivo aparentemente sano.
COMBE (-) HAS (+) DM (+) ATOPIA (-) EPILEPSIA (-) CA (-)

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

- Enfermedades:
o Diagnosticado de DDC a los 3 meses tratado con arnés de Pavlik por
4 meses, con posterior control por traumatología y dado de alta.
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AARON ARCE CUSI

5 AÑOS MASCULINO
Neurológico: despierto, vigil, activo reactivo, sin datos de irritación
meningea ni focalización.

COMENTARIO:
Paciente masculino que ingresa por emergencias con cuadro clínico que por
anamnesis y examen físico es compatible con una gastroenteritis aguda con
presencia de episodios eméticos frecuentes que conlleva a un estado de
deshidratación moderada según la escala de Gorelick (mucosas secas,
enoftalmos, disminució del volumen urinario) por lo que en emergencias recibe
primera carga hídrica con solución isotónica a 20ml/kg, en piso con datos de
deshidratación en remisión, sin embargo aún con labios secos y saliva filante
por lo que se calcula soluciones parenterales a requerimientos basales según
Holliday Segar, pendientes de su diuresis horaria debido a que último registro
de diuresis reporta DH de 11ml/m2/día. Solicitamos coprocultivo, recabamos
resultados de laboratorio mismos que reportan: hemograma con serie roja
compatible con estado de hemoconcentración debido al estado de deshidratación
del paciente, con Hb 15,2g/dl y HTO 46%, serie blanca 3600uL, plaquetas
250,000. Cuenta con PCR 0,8mg/dl, creatinina 0,7mg/dl con TFG 87ml/min/1,73m2
adecuada para la edad. Ionograma reporta hipokalemia leve de 3,06mmol/l, con
Na y Cl dentro de rangos normales. Contamos con EGO que reporta: cel
epiteliales2-3xc, leucocitos 8-9xc, bacterias escasas, y cetonas ++.
Pendientes de nuevo episodios de vómito para inicio de dieta líquida.
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AARON ARCE CUSI

5 AÑOS MASCULINO
 8. Cuidados de enfermería.
9. Comunicar cambios

NOTA INFORMATIVA:
Se explica a la madre de Juan de forma sencilla y detallada el diagnóstico de
hepatitis infecciosa, y que esperamos resultados de laboratorio, como
constancia firma el pie de la nota.