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ANDRES PAREDES CALDERON

14 AÑOS MASCULINO

HISTORIA CLINICA PEDIÁTRICA

I. FILIACION
10.03.22
18:10 Nombre: Andres Gustavo Paredes Calderon
Edad: 14 años
F. Nacimiento: 29/11/2007
Procedencia: La Paz
Residencia: La Paz
Dirección: Zona Bajo Llojeta Calle 9 las Retamas N°50
Fuente de Información: Wendy Calderon (madre)
Nº de referencia: 73046769
Grado de Información: confiable
II. ANTECEDENTES PERINATOLÓGICOS:
Producto de la tercera gestación, con controles prenatales y
ecográficos desde el primer trimestre, dentro de la normalidad,
gestación concluye por parto vaginal eutócico que culmina a los 9
meses, con llanto vigoroso, no requirió maniobras de reanimación ni
aporte de oxígeno suplementario. Eliminación de meconio y diuresis
en las primeras 24 horas, intercurre con ictericia neonatal al
cuarto día internado para fototerapia por 2 dias. Tamizaje neonatal
normal.
Peso de Nacimiento: 3.600 kg, Talla Nacimiento: 46 cm

III. ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES:

Madre cuenta con CSI, sin embargo, refiere vacunación completa para
la edad.
IV. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS:
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, luego introducción
de alimentación complementaria en base de papillas de frutas y
verduras.
Actualmente con 3 a 5 tiempos alimentarios:
- Desayuno: avena, leche, sándwich de huevo. Yogurt.
- Media mañana: huevo cocido.
- Almuerzo: segundo: carne de res o pollo, papa, arroz.
- Media tarde: canela, te, café con pan
- Cena: arroz, sopa de verduras.
Paciente antes de patología actual con buen apetito. Consumo de
bebidas carbonatadas ocasionalmente, ensaladas día por medio, agua
pura medio litro día. Consumo de alimentos preparados fuera del
hogar una vez a la semana. Niega alergia alimentaria.
V. DESARROLLO PSICOMOTOR:
Cumplió con hitos de desarrollo.

VI. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:

H: Núcleo familiar de cinco personas, conformado por: madre, padre
hermanos mayores y paciente. Habitan en vivienda de abuelos,
cuenta con todos los servicios básicos. Cuenta 3 canes
desparasitados y vacunado, paciente comparte habitación de forma
temporal con el hermano mayor debido a que el cuarto del paciente
se encuentra en reparación.
E: Cursa el tercero de secundaria en la U.E. Amor de Dios, con
buena relación con los compañeros, no refiere Bullying escolar.
Buen rendimiento académico.
A: Futbol por la noche, natación casi todos los días de la semana,
D: Niega ingesta de drogas licitas e ilícitas.
S: no tiene pareja sentimental, sin embargo, le atrae el sexo
opuesto.

VII. ANTECEDENTES FAMILIARES

-Madre: Wendy de 46 años, Bioquimica, aparentemente sana.
-Padre: Likowky de 48 años, Comunicador Social, aparentemente
sano.
-Hermanos: María José de 21 años, Universitaria, aparentemente
sano.
José de 17 años, Estudiante, aparentemente sano.
-Abuelos Maternos: Abuelo con artritis reumatoidea y HTA en
tratamiento, Abuela viva aparentemente sana.
-Abuelos Paternos: Ambos vivos, aparentemente sanos
COMBE (-) HAS (-) DM (-) ATOPIA (-) EPILEPSIA (-) CA (-).
El abuelo del padre tenía el diagnóstico de DM2.

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

- Clínicos: diagnosticado de pie plano a los 8 años, fue
tratado con fisioterapia de forma particular.
Padres refieren que ¨se pone muy eufórico cuando juega
videojuegos¨ razón por la cual solo le dejan jugar los fines
de semana.
- Internaciones: Ya descrito en antecedentes perinatológicos.
- Cirugías: No refiere.
- Alergias medicamentosas: no refiere.
- Transfusiones sanguíneas: ninguna.
- IRAS: 1 vez al año, con remisión espontanea.
- EDAS: 1 vez al año, con remisión espontanea.
- HÁBITO INTESTINAL: 2 veces cada día, de características
pastosas, sin dolor sin pujo, no sangre. Nunca tapo el baño.
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IX. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 5 horas de evolución la madre refiere que el
hermano mayor acudió a una fiesta y llegó a casa en estado de
ebriedad, padres ocultan este hecho al paciente sin embargo
como duermen en la misma habitación al verlo en mal estado ¨se
puso eufórico¨ y discutió con el padre. La madre indica que
empezó a gritar, golpear paredes, traccionarse el cabello y
golpearse la cabeza. Posterior presenta aparente convulsión
tónico clónica con eversión de la mirada, no hipersalivación ni
relajación de esfínteres, no refieren duración de la misma.
Padres tratan de calmarlo sin embargo al no tener éxito llaman
a emergencias, tras no recibir respuesta llaman a taxi y acuden
a Emergencias donde le administran Diazepam y lo transfieren a
psiquiatría donde le administran nuevamente Diazepam y
Haloperidol sin embargo lo transfieren nuevamente a
emergencias, tras valoración se decide su internación.

X. EXAMEN FISICO GENERAL.

Paciente en regular estado general, llega bajo efectos de
sedación con los siguientes signos vitales:

FC: 110 lpm Peso: 62 Kg. IMC/E: MED +1

FR: 20 rpm Talla: 176 cm.
Tº: 36,9 °C IMC: 20kg/m2
SpO2. 95 % a/a

XI. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

Cabeza: Simétrica, Cabellos con implantación adecuada. CAES
permeables sin secreciones.
Cara: simétrica, escleras blanquecinas, pupilas mióticas, fosas
nasales congestivas, amígdalas normo tróficas, orofaringe no
congestiva.
Cuello: Cilíndrico, sin ingurgitación yugular. No se palpan
adenopatías.
Tórax: Simétrico con movimientos respiratorios conservados en
frecuencia y amplitud, regular entrada de aire, sin utilización
de músculos accesorios.
Pulmones: A la auscultación murmullo vesilar conservado en
ambos campos pulmonares.
Corazón: Rítmico, ruidos cardiacos normofonéticos sin soplos ni
agregados.
Abdomen: plano, RHA (+) normoactivos, blando depresible, no
doloroso a la palpación profunda, sin datos de irritación
peritoneal, no se palpan visceromegalias. No se palpan marcos
colónicos.
Extremidades: Simétricas, tono y trofismo conservado, llenado
capilar menor a 2 segundos.
Neurológico: en estado de sedación, pupilas mióticas
fotorreactivas, mímica facial conservada, reactivo a estímulos
externos, tono y trofismo conservado, fuerza muscular
disminuida, no datos de focalización ni irritación meníngea.

COMENTARIO:
Paciente adolescente de sexo masculino que ingresa a sala por
emergencias tras presentar episodio de hiperexcitación y
euforia al ver a su hermano mayor con el que tiene más
alegación en estado de ebriedad por primera vez. El episodio
de ansiedad que presenta lleva a desencadenar aparentemente un
episodio comicial tónico clónico. Valorado en emergencias y
posterior en HODE psiquiatría, recibe un total de dos dosis de
benzodiacepinas y se lo transfiere nuevamente a nuestras
instalaciones ya con el diagnóstico de delirium de etiología a
determinar. Padres refieren antecedente importante de lo que
se asemeja a un trastorno de adicción a videojuegos debido a
que su actitud y personalidad cambia ante estos juegos.
Indican periodos de irritabilidad y enojo cuando ¨pierde¨, sin
embargo es la primera vez que presenta este episodio de
hiperexcitación. Se solicita valoración por Neurología
pediátrica y una TAC simple de encéfalo de manera urgente para
descartar un proceso orgánico. Así mismo se deja pendiente la
punción lumbar para descartar una posible neuroinfección
debido a que por el momento no encontramos un origen de esta
actitud. Nos mantenemos en observación del paciente.
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14 AÑOS MASCULINO

10.03.22

17:00

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Neumonía más hipoxemia de etiología a determinar

2. Laringitis aguda moderada
3. Nutrición: Eutrofia

INDICACIONES:

1. Dieta blanda adecuada para la edad

2. Posición semifowler
3. CSV + curva térmica + saturación de O2 por turno
4. Control de I/E + BH por turno
5. Oxígeno húmedo por cánula nasal a 2L/min PERMANENTE.
6. Venoclisis para 8 horas (1415 ml/22,9 mEq/m2/día)
- Solución Glucosalino……………….250 ml
- Cloruro potasio………………………….. 1,5 ml
Pasar a 10 gotas por minuto
7. Dexametasona 6 mg EV STAT (0,5 mg/kg/dosis)
8. Metamizol 170 mg EV lento diluido, luego PRN (14,9md/Kg/dosis)
9. RT – PCR para SARS COV 2
10. Efectivizar panel respiratorio viral y bacteriano
11. Hemocultivo en curso (10.03.2022)
12. Cuidados por enfermería
13. Comunicar cambios