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05 – 11 – 22 02

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JORGE VALASQUEZ COPA

6 AÑOS MASCULINO
 - Desayuno: jugo de frutas, panqueques, arroz con leche, avena con leche.
- Media mañana: sándwich de carne, revuelto, fruta picada y yogurt.
- Almuerzo: sopa (arroz, quinua, fideo), segundos (verduras cocidas,
arroz blanco, pollo, carne).
- Media tarde: leche con toddy y pan con queso.
- Cena: lo mismo del almuerzo.

Paciente con buen apetito, consume el 100% de sus porciones. Consume 1-2
vasos de agua al día. Consumo de alimentos fuera del hogar 1 vez a la semana,
consumo de bebidas carbonatadas 1 vez a la semana. No refiere alergias
alimenticias.

IV. DESARROLLO PSICOMOTOR:

Madre refiere que cumplió con los hitos del desarrollo.
Sostén cefálico no recuerda.
Sentarse sin apoyo a los 5 meses.
Reptación no recuerda.
Primera palabra a los 8 meses.
Inicio de marcha al año.
Presentó dificultad para el lenguaje, acudió a fonoaudiología por problemas
de pronunciación en letras R,S y T.

V. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
H: Núcleo familiar compuesto por 4 personas madre, padre, hermana mayor y
paciente, el padre no vive con ellos son separados, si tiene relación con el
paciente, lo ve los fines de semana. Habitan en vivienda familiar con todos
los servicios básicos. Paciente comparte habitación y cama con la madre.
Tiene Mascota (1 perro) vacunado y desparasitado. Paciente queda al cuidado
de la tía de la madre y la hermana mayor.
E: Acude a “Unidad Educativa Eva Perón” cursa segundo de primaria, con buen
desempeño escolar, buena relación con sus compañeros, sin embargo tuvo una
pelea con un compañero.
A: en las vacaciones acudia a clases de natación.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

-Madre:Verónica, 42 años, secretaria CNS, diagnosticada de colelitiasis
crónica.
-Padre: Demetrio, 57 años, ingeniero de sistemas, diagnosticado de HTA y
sobrepeso.
-Hermana: Noemi de 17 años, aparentemente sana.
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JORGE VALASQUEZ COPA

6 AÑOS MASCULINO
Cuello: Cilíndrico, con movimientos activos y pasivos conservados, sin
ingurgitación yugular, no adenopatías.
Tórax: Simétrico, sin uso de musculatura accesoria, movimientos ventilatorios
con frecuencia amplitud conservados.
Pulmones: A la auscultación murmullo vesicular conservado en ambos campos, no
sobreagregados.
Corazón: precordio normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, no
soplos.
Abdomen: RHA (+) incrementados, blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no datos de irritación peritoneal. Se evidencia en
región lumbar cicatrices lineales bilaterales (izquierda aproximadamente 3cm y
derecha aproximadamente 6cm) compatibles con cirugía de pielostomía.
Extremidades: Movimientos activos y pasivos conservados en las cuatro
extremidades, llenado capilar de 2 segundos, pulsos presentes, simétricos, no
edemas.
Neurológico: despierto, vigil, orientado, sin datos de irritación meningea ni
focalización.

COMENTARIO:
Paciente escolar de sexo masculino con el antecedente de hidronefrosis bilateral
sometido a pielostomía bilateral e instalación y posterior retiro de catéter doble
J ya dado de alta por Urología sin embargo aún en seguimiento por Nefrología
pediátrica. Ingresa por cuadro clínico caracterizado por presentar dolor
abdominal, alzas térmicas y deposiciones líquidas compatible con cuadro de
Gastroenteritis aguda. En emergencias presenta datos de deshidratación moderada
según la Escala de Gorelick (mucosas secas, llenado capilar >2 seg, enoftalmos)
por lo que se administra carga hídrica con solución isotónica. En sala ya con
datos de deshidratación en remisión además de bastante apetito por lo que
iniciamos dieta y plan de hidratación parenteral a requerimientos basales.
Contamos con laboratorios de ingreso mismos que reportan: hemograma con serie roja
sin datos de anemia(HTO 46% y Hb 15,2g/dl), leucocitosis de 25,500 con neutrofilia
absoluta 23,970. Plaquetas dentro de rangos normales, llama la atención
coagulograma con TP 15seg e INR 1,27. Ionograma Na 134mmol/l, K 3,4mmo/l, Cl
100,7mmol/l. PCR reactiva en 11,87mg/dl, con función alterada con Cr 0,9mg/dl y
TFG 72ml/min/1,73m2 disminuida para la edad sin embargo paciente con función renal
alterada por patología de base ya en seguimiento por especialidad. Ante cuadro
enteral activo solicitamos reacción de Widal y Coproparasitológico seriado además
de policultivos para completar abordaje. Al momento paciente con hemodnamia
conservada sin datos de RIS ni alarma abdominal, nos mantenemos pendientes a su
evolución clínica.
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JORGE VALASQUEZ COPA

6 AÑOS MASCULINO
NOTA INFORMATIVA:
Se explica a la madre de Juan de forma sencilla y detallada el diagnóstico de
hepatitis infecciosa, y que esperamos resultados de laboratorio, como
constancia firma el pie de la nota.