UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

MARTIN
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA A UN PACIENTE CON

DX INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

CURSO: SALUD DEL ADULTO I

ALUMNO: TENAZOA SÁNCHEZ ANDREA ALESANDRA

DOCENTE: LIC. MG. LLERI CLAVEL TORRES TUANAMA

2022
 INTRODUCCIÓN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería, es el

método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método
permite a las enfermeras prestar cuidados de calidad de una forma racional,
lógica y sistemática.

El método de la enfermería comprende la aplicación de un enfoque deliberado

de solución de problema a la práctica de la enfermería. Refleja en ella el carácter
dinámico de las acciones recíprocas del profesional de enfermería con otras
personas e ilustra la interdependencia entre procedimiento y contenido en la
práctica de la profesión. Destaca la planeación cuidadosa racional. En su
aplicación relaciona entre sí las capacidades mentales o intelectuales, técnicas,
y trato personal del profesional de enfermería.

El diagnóstico enfermero se ha convertido en una parte integrante de la práctica

profesional de enfermería y ha servido para hacer más visible la contribución de
la enfermería en los cuidados de salud. Hoy, el trabajo en las clasificaciones para
la práctica enfermera(o) se ha convertido en un esfuerzo internacional que
implica a muchos países y culturas de todo el mundo.

El presente (PAE) tiene como objetivo: identificar las necesidades alteradas,

corregir, mantener y rehabilitar al paciente por medio de la aplicación de
conocimientos y procedimientos, con la finalidad de que este recobre en el menor
tiempo posible su salud, en este caso un Adulto de sexo masculino de 45 años,
con diagnostico medico “Infarto Agudo al Miocardio”.

La enfermedad coronaria o coronariopatía, también denominada cardiopatía

isquémica o insuficiencia coronaria, se debe a un estrechamiento u obstrucción
de la luz de las arterias coronarias y la consecuente isquemia y déficit de aporte
de oxígeno al miocardio, insuficiente para cubrir las demandas del músculo
cardiaco; por tanto, interfiriendo en la función de bombeo del corazón. Las
personas con una alimentación poco saludable tienen más probabilidades de
presentar diversas enfermedades. A medida que uno se descuida, el cuerpo
pierde funcionalidad.

Se identificaron las necesidades prioritarias en base a modelo según dominios;

se diseñó un plan de cuidados individualizado, para ello se utilizaron las
taxonomías: NANDA, NIC y NOC.
I. FASE DE VALORACIÓN
1.1. Presentación del caso

Paciente de iniciales J.C.J.C. de 45 años de edad. Motivo de ingreso: el paciente,

adulto maduro masculino, ingresa al servicio de emergencia por sus propios
medios, acompañado de un familiar, refiere opresión y dolor intenso torácico
precordial, con irradiación al miembro superior izquierdo, y región mandibular,
sensación de falta de aire, sudoración profusa, náuseas, hace 1 hora con mayor
intensidad. Refiere que molestias empezaron hace 18 horas, pero con leve
intensidad. Resultados de exámenes de laboratorio: Biomarcadores cardiacos:
CPK – MB (200 u/l), Troponina I (0.3 ng/l), MB (150 u/l). Análisis de gases
arteriales: Ph (7.43), pO2: 79.60 mmHg, pCO2: 38.9 mmHg, Pco3: 22 mEq/L.
Electrolitos: Sodio (143 mEq/L), Potasio (4.0 mEq/L), Cloro (95 mEq/L).
Hemograma: Hemoglobina (13 g/dl), Hematocrito (44g/dl), Leucocitos (6000
mm), Plaquetas (250 mil mm)

1.2. Datos de filiación

 Nombre: J.C.J.C.
 Sexo: M
 Etapa de vida: ADULTO
 Edad cronológica:
 Lugar de nacimiento: TARAPOTO
 Fecha de nacimiento: 04/08/1977
 Grado de instrucción: SUPERIOR TÉCNICO
 Estado civil: C
 Ocupación: TRABAJADOR INDEPENDIENTE
 Número de hijos: 3
 Religión: EVANGÉLICO
 Domicilio: JR. UNIÓN 374 – TARAPOTO

1.3. Datos de Hospitalización

 Hospital: HOSPITAL MINSA TARAPOTO
 Servicio: UNIDAD HEMODINAMIA
 N° HCL: 4453147
 N° de cama: 02 - B
 Motivo de ingreso: DOLOR INTENSO TORÁCICO PRECORDIAL,
CON IRRADIACIÓN AL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
 Antecedentes patológicos: HIPERTENSIÓN, DISLIPEMIA,
HERNIA DE HIATO, SOBREPESO; APENDICECTOMÍA,
FRACTURA TIBIAL DERECHA.
 Diagnóstico médico: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
 Tratamiento médico de inicio y actual:
- NPO
- O2 por CBN PRN a SatO2: ≥ 92%
- Cloruro de sodio 9% 1000cc EV 42cc/h
- Ácido acetil salicílico VO stat 100 mg
- Atorvastatina VO stat 20 mg
- Clopidrogel VO stat 300 mg 4 tab
- Nitroglicerina sublingual stat 5mg
- Morfina IV lento y diluido STAT 5 mg
- Insulina R SC a escala móvil
- BHE

1.4. RECOLECCIÓN DE DATOS

1.4.1. Datos Subjetivos
DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD
No sabe de su actual enfermedad, se enteró el día que llegó al hospital,
refiere que si le explicaron pero que no entendió.
DOMINIO 02: NUTRICION
Paciente refiere que no lleva una dieta equilibrada, peso: 85 Kg, talla:
1.68 m, IMC: 30.11.
DOMINIO 03: ELIMINACION
No presenta estreñimiento, presenta deposiciones blandas 1 a 2 veces
al día. Hábitos vesicales frecuencias: polaquiurea micción espontánea,
coluria, diuresis: 1500 cc en 12 horas.
DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO
El paciente duerme aproximadamente 4 a 5 horas, con interrupciones
para cubrir las necesidades básicas de sus hijos.
El paciente presenta Sat O2: 92 %, F.R: 24 x´. Se evidencia FC: 115
x´, PA: 140/90 mm Hg. Actividad capacidad de autocuidado Movilidad
de miembros y fuerza muscular: conservada
DOMINIO 05: PERCEPCION CONGNICION
Escala de Glasgow: Puntaje Total: 15
Despierto, consiente, pupilas circulares isocoras reactivas a la luz.
Orientado en: tiempo, espacio y persona. Presenta coherencia en la
entrevista; presenta dolor en región precordial tipo opresivo
inicialmente en EVA 10/10 y posterior al tratamiento 4/10, que se irradia
al MMSS izquierdo.
DOMINIOS 06: AUTOPERCEPCION
El paciente evidencia fascias de preocupación, ansiedad. Tiene temor
ante la muerte, miedo y ansiedad.
Su cuidado de su persona: Buen estado de higiene.
DOMINIO 07: ROL DE RELACIONES
Viudo, trabajador independiente, vive con sus 3 hijos, tiene buena
relación con su familia, recibe visitas.
DOMINIO 08: SEXUALIDAD
Paciente refiere ser una persona específica respecto a la sexualidad
(varón) y género (masculino). Genitales acordes a su edad en buen
estado de higiene.
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO
Paciente refiere sentirse ansioso por la estancia hospitalaria, teme a
morir porque su gran preocupación es con quien quedarán sus hijos si
él muere.
Refiere que se compromete a cuidar de su salud y seguir todas las
indicaciones que le proporciona el personal de salud.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Su religión es evangélica y no tiene ninguna restricción.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
 Paciente refiere tener confianza en que se va recuperar pronto y podrá
volver a su hogar, con sus tres hijos. Y que se cuidara para prevenir
posibles enfermedades posteriores.
DOMINIO 12: CONFORT
Presenta dolor en región precordial tipo opresivo inicialmente en EVA
10/10 y posterior al tratamiento 4/10, que se irradia al MMSS izquierdo.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Paciente en buen estado de desarrollo. No presenta alteraciones en la
morfología corporal.
1.4.2. Datos objetivos

EXAMEN FÍSICO:

Cabeza: Guarda simetría con el resto del cuerpo, correctos

movimientos rotativos, sin presencia de ninguna malformación, cabello
color negro, implantación cabelluda abundante, en regular estado de
higiene, sin pediculosis y sin seborrea.
Cara: Tez trigueña, en buen estado de higiene.
Ojos: Sin presencia de lentes, reflejo fotomotor normal, escleras sin
presencia de ictericia, visión normal, pupilas isocóricas, sin presencia
de malformaciones oculares y no hay presencia de hemorragias.
Nariz y Senos Paranasales: Simétrica, permeable y sin secreciones.
Oídos: Buena audición, no presenta dolor, adecuada forma del
pabellón auricular sin presencia de cerumen.
Cavidad oral: Sin presencia de prótesis dental, sin halitosis, sin
presencia de inflamación, lengua en regular estado de higiene.
Cuello: Simétrico, con una movilidad dificultosa.
Tórax: Caja torácica sin alteraciones, en las mamas no se palpan
nódulos, axilas sin adenopatías, expansión torácica inadecuada.
Pulmones (respiración): Expansión pulmonar anormal; Sat O2: 92 %,
F.R: 24 x´, rítmica, superficial, sincrónica; presenta disnea, reflejo de
tos presente, sin secreciones bronquiales, a la auscultación presenta
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Corazón (cardiovascular): Ritmo irregular, FC: 115 x´, PA: 140/90 mm
Hg.
 Miembros Superiores e Inferiores: En miembros superiores no
presenta laceraciones.
Abdomen: Abdomen blando, depresible, peristaltismo conservado, sin
presencia de masas ni estructuras anormales.
Piel: Hidratada, temperatura dentro de los valores normales, sin
presencia de edemas, ni cicatrices que evidencien algún tipo de
maltrato.
Sistema Musculo Esquelético: Realiza movimientos normales, solo
problemas en el brazo izquierdo.
Genitourinario: No presenta alteración en la micción, no se realizó
examen a órganos reproductores.
Examen Neurológico: Lúcido, orientada en tiempo espacio y persona,
comunicativa.

1.5. DATOS DE MEDICIÓN

- Analítica Sanguínea
Biomarcadores cardiacos: CPK – MB (200 u/l), Troponina I (0.3
ng/l), MB (150 u/l)  Interpretación: Las enzimas cardiacas
elevada revela daño de musculo cardiaco.
Análisis de gases arteriales: Ph (7.43), pO2: 79.60 mmHg, pCO2:
38.9 mmHg, Pco3: 22 mEq/L  Interpretación: Hipoxemia Leve
Electrolitos: Sodio (143 mEq/L), Potasio (4.0 mEq/L), Cloro (95
mEq/L)  Interpretación: Los electrolitos séricos encuentran
dentro de los rangos normales.
Hemograma: Hemoglobina (13 g/dl), Hematocrito (44g/dl),
Leucocitos (6000 mm), Plaquetas (250 mil mm)  Interpretación:
El hemograma revela valores normales.

- ECG: Elevación del segmento ST en derivaciones DIII, AVF, V1 y

V2, Sugestivos de IAM anteroseptal.
 1.6. ORGANIZACIÓN DE DATOS

DATOS RELEVANTES DIMENSIÓN DOMINIO AFECTADO

Datos Objetivos: EVA

10/10, facies de dolor. Dominio 12: Confort.
Datos Subjetivos: FISIOLÓGICA Clase 1: Confort físico.
Paciente refiere tener 00132 Dolor Agudo
dolor muy fuerte en su
pecho.
Datos Objetivos:
Elevación del segmento
ST en derivaciones Dominio 4: Actividad /
precordiales, taquicardia reposo
FISIOLÓGICA Clase 4: Respuestas
Datos Subjetivos: cardiovasculares /
Paciente refiere sentir pulmonares
que sus latidos están 00029 Disminución del
alterados. gasto cardiaco
Datos Objetivos: Baja
saturación de oxígeno, Dominio 3: Eliminación e
FR: 24x’. Intercambio
FISIOLÓGICA Clase 4: Función
Datos subjetivos: respiratoria
Paciente refiere que tiene 00030 Deterioro del
dificultad para respirar. intercambio de gases
Datos objetivos: Paciente
presenta facies de
cansancio, preocupación. Dominio 4: Actividad /
PSICOLÓGICA reposo
Datos subjetivos: Refiere Clase 1: Sueño / reposo
que tiene ansiedad y 00096 Deprivación de
sueño
miedo a la muerte, que no
puede dormir.
Datos objetivos: Se
observa que las Dominio 4: Función
respiraciones son rápidas respiratoria
y superficiales. Clase 4: Respuestas
FISIOLÓGICA cardiovasculares /
Datos subjetivos: pulmonares
Paciente refiere dificultad 00092 Intolerancia a la
al hacer esfuerzos ya que actividad
le dificulta porque se
cansa y no puede respirar
bien.
Datos objetivos: Cambios Dominio 4: Actividad /
electrocardiográficos, reposo
elevación del segmento FISIOLÓGICA Clase 4: Respuestas
ST cardiovasculares /
pulmonares
00204 Perfusión tisular
periférica ineficaz
Datos objetivos: IMC
30.11 kg/m2 Dominio 2: Nutrición
FISIOLÓGICA Clase 1: Ingestión
Datos subjetivos: 00232 Obesidad
Paciente refiere que su
dieta es desequilibrada y
que pasa la mayor parte
del tiempo sentado.
1.7. TEORÍA DE ENFERMERÍA QUE GUÍA EL CUIDADO “VIRGINIA
HENDERSON” – 14 NECESIDADES BÁSICAS

1. Respira normalmente: Sí presenta alteración en los patrones

respiratorio.
2. Come y bebe adecuadamente: Sí presenta alteración del
estado nutricional, obesidad, y bebe líquidos adecuadamente.
3. Eliminación inadecuada: La eliminación intestinal y urinaria
está normal.
4. Moverse: Necesita apoyo, no puede trasladarse por sí solo.
5. Reposo/Sueño: Sí presenta alteración del patrón del sueño.
6. Vestirse: Necesita apoyo para vestirse o desvestirse.
7. Temperatura: No presenta problemas de termorregulación.
8. Higiene/Piel: Necesita asistencia para el autocuidado higiene,
se le observa en buen estado de higiene.
9. Evitar peligros/Seguridad: Presenta ansiedad, y temor a la
muerte porque su esposa murió y tiene dos hijos, teme que se
queden solos.
10. Comunicación: No presenta problemas para la comunicación.
11. Creencias/valores: Es evangélico; consciente de la patología
que presenta y lo acepta.
12. Trabajar/realizarse: Muestra capacidad para salir adelante.
13. Recrearse: No presenta problemas para disfrutar de
actividades de ocio.
14. Aprender: No presenta dificultades para el aprendizaje.
 DATOS CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E
RELEVANTES/DOMINIO CON LA INTERPRETACIÓN
LITERATURA
Dominio 12: Confort. Hace referencia a una Experiencia sensitiva y
Clase 1: Confort físico. experiencia sensitiva y emocional desagradable
00132 Dolor Agudo emocional desagradable ocasionada por una
ocasionada por una lesión tisular real o
lesión tisular real o potencial o descrita en
potencial; inicio súbito o tales términos; inicio
lento de cualquier súbito o lento de
intensidad de leve a grave cualquier intensidad de
con un final anticipado o leve a severa con un final
previsible, y con una anticipado o previsible de
duración inferior a 3 una duración menor de
meses. seis meses.
Este dolor se siente por
debajo de la parte
superior del esternón,
sobre el corazón, y
además suele ser
referido hacia zonas
superficiales a distancia,
principalmente el brazo y
el hombro izquierdos,
pero también hacia el
cuello e incluso hacia un
lado de la cara
Dominio 4: Actividad / reposo La Disminución del gasto El gasto cardiaco es el
Clase 4: Respuestas cardíaco es el estado en volumen de sangre
cardiovasculares / que la cantidad de sangre bombeado por minuto
pulmonares bombeada por el corazón por cada ventrículo.
00029 Disminución del gasto es inadecuada para El gasto cardíaco
cardiaco promedio en un adulto
 satisfacer las demandas oscila entre 4 y 8 L/min.
metabólicas del cuerpo. El gasto cardíaco es un
indicador de la buena
función del corazón como
bomba. Si el corazón no
consigue bombear de
forma eficaz, el gasto
cardíaco y la perfusión
tisular disminuyen. Los
tejidos corporales no
reciben suficiente sangre
y oxígeno (transportado
en la sangre mediante la
hemoglobina) y
desarrollan una isquemia
(falta de oxígeno). Si los
tejidos no reciben
suficiente flujo de sangre
para mantener la función
de las células, estas
mueren (la muerte celular
es origen de necrosis o
infarto).
Dominio 3: Eliminación e El Deterioro del Exceso o déficit en la
Intercambio intercambio gaseoso es oxigenación y/o
Clase 4: Función respiratoria el estado en el que existe eliminación de dióxido de
00030 Deterioro del un exceso o déficit en la carbono en la membrana
intercambio de gases oxigenación o en la alvéolo capilar.
eliminación del dióxido de El paciente presenta un
carbono a nivel de la desequilibrio en la
membrana alveolo ventilación-perfusión
capilar. debido a que por su
diagnóstico médico:
 disnea, taquipnea y
alteración de los valores
de gasometría arterial
producidos por la
disminución de la fuerza
contráctil del corazón lo
que disminuye el gasto
cardiaco y por ende la
capacidad de llevar
sangre oxigenada hacia
las células.
Dominio 4: Actividad / reposo Situación en que el Situación en que el
Clase 1: Sueño / reposo individuo pasa períodos individuo pasa períodos
00096 Deprivación de sueño prolongados sin dormir prolongados sin dormir
adecuadamente. adecuadamente, y que
dicho episodio puede
afectar en gran manera a
la pronta recuperación de
la salud del paciente.
Dominio 4: Función Es la insuficiente energía
respiratoria Insuficiente energía fisiológica o psicológica
Clase 4: Respuestas fisiológica o psicológica para tolerar o completar
cardiovasculares / para tolerar o completar las actividades diarias
pulmonares las actividades diarias requeridas o deseadas.
00092 Intolerancia a la requeridas o deseadas.
actividad
Dominio 4: Actividad / reposo La perfusión es un
Clase 4: Respuestas Disminución de la proceso fisiológico
cardiovasculares / circulación sanguínea continuo y regulado de
pulmonares periférica que puede distribución de sangre
00204 Perfusión tisular comprometer la salud. por unidad de tiempo y
periférica ineficaz peso de tejido para
garantizar
 requerimientos
energéticos orientadas a
explicar individualmente
la fisiología
cardiovascular.
La falla en la perfusión
tisular que exceda los
mecanismos de defensa
corporales o que no
pueda ser corregida de
manera rápida y
adecuada con la
intervención terapéutica,
llevará al choque
irreversible y la muerte
celular.
Dominio 2: Nutrición Condición en la que un Problema en el cual un
Clase 1: Ingestión individuo acumula grasa individuo acumula un
00232 Obesidad excesiva o de manera nivel anormal o excesivo
anormal para su edad y de grasa para su edad y
sexo que excede al sexo, que excede los
sobrepeso. niveles de sobrepeso y
que afecta en gran
manera la salud y es uno
de los factores que
aumentan la posibilidad
de sufrir enfermedades
cardiovasculares.
II. FASE DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

00132 Dolor agudo r/c agente lesivo biológico: secundario a infarto agudo
de miocardio e/p intensidad del dolor en región precordial tipo opresivo
con EVA 10/10 que se irradia al MMSS izquierdo, FC: 115 x min.

00029 Disminución del Gasto cardiaco r/c alteración de la contractibilidad

y de la frecuencia cardiaca e/p elevación del segmento ST, taquicardia:
115 x min.

00030 Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la

ventilación-perfusión e/p frecuencia respiratoria 24 x´, baja saturación de
oxígeno.

00096 Deprivación de sueño r/c patrón de sueño no reparador e/p

alteración de la concentración, ansiedad

00092 Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio ente aportes y demandas

de oxigeno e/p disnea al esfuerzo.

00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c sedentarismo e/p valor de

troponina >0.1 ng/l y elevación del segmento ST.

00232 Obesidad r/c sedentarismo e/p IMC 30.11 kg/m2.

2.2. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. 00132 Dolor agudo r/c agente lesivo biológico: secundario a infarto

agudo de miocardio e/p intensidad del dolor en región precordial
tipo opresivo con EVA 10/10 que se irradia al MMSS izquierdo, FC:
115 x min.
2. 00029 Disminución del Gasto cardiaco r/c alteración de la
contractibilidad y de la frecuencia cardiaca e/p elevación del
segmento ST, taquicardia: 115 x min.
3. 00030 Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la
ventilación-perfusión e/p frecuencia respiratoria 24 x´, baja
saturación de oxígeno.
4. 00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c sedentarismo e/p valor
de troponina >0.1 ng/l y elevación del segmento ST.
5. 00096 Deprivación de sueño r/c patrón de sueño no reparador e/p
alteración de la concentración, ansiedad
 III. FASE PLANEAMIENTO
3.1. ELABORACIÓN DE PLAN DE CUIDADOS DIDÁCTICO

DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO (NOC) INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS EVALUACIÓN

ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC) INTERVENCIONES DE (NOC)
ENFERMERÍA (NIC)
Dominio 12: Confort. Dominio IV: Dominio 1: Fisiológico: básico
Clase 1: Confort físico. Conocimiento y Clase E: Fomento de la comodidad
00132 Dolor Agudo r/c conducta de salud. física Es importante que podamos El paciente
agente lesivo biológico: Clase Q: Conducta de 1410 Manejo del dolor agudo identificar y reducir el nivel disminuirá dolor
secundario a infarto agudo salud. de dolor que presenta el durante el turno,
de miocardio e/p 1605 Control del dolor Intervenciones: paciente, para que nuestro él verbalizará que
intensidad del dolor en - Valorar patrón perceptivo paciente se muestre su sensación
región precordial tipo Indicadores: cognitivo presencia de dolor: tranquilo. dolorosa ha
opresivo con EVA 10/10 registrando expresiones verbales, Controlar el nivel de dolor es disminuido a 5
que se irradia al MMSS - Describe el dolor. señales no verbales y las imprescindible. puntos según
izquierdo, FC: 115 x min. Puntuación Diana respuestas hemodinámicas (PA, Apoyarnos de nuestro escala visual
mantener a 4. FC). paciente, para que él nos analógica en el
- Refiere dolor - Obtener del paciente una pueda indicar con EVA en turno y
controlado. descripción completa del dolor, presentará FC
 Puntuación Diana incluyendo localización, qué nivel se encuentra su entre 60 y 100
llevar a 5. intensidad (0-10), duración, dolor. latidos por minuto
- Utiliza los características (sordo/aplastante) Administrar medicamento en el turno.
analgésicos como se e irradiación. será fundamental para la
recomienda (4) - Ayudar a la paciente a cuantificar disminución del dolor,
siempre demostrado el dolor comparándolo con otras siempre al administrarse
experiencias. medicamentos, se debe
- Monitorizar los signos vitales (FC hacer con total
PA FR) antes y después de responsabilidad y cuidado,
administración de opiáceos. apuntando todo en nuestra
- Administrar oxigeno mediante nota de enfermería para que
cánula nasal. quede como evidencia de
- Administrar fármacos. nuestro trabajo.
- Revisar los antecedentes de
angina de pecho, o de IMA.
Describir antecedentes familiares
si es pertinente.
- Educar al paciente sobre
inmediata referencia de dolor
Dominio 4: Actividad / Dominio II: Salud Dominio 2: Fisiológico complejo
reposo fisiológica Clase N – Control de la perfusión
Clase 4: Respuestas Clase E- tisular Es importante y necesario Mi paciente
cardiovasculares / Cardiopulmonar 4040 Cuidados cardiacos que se valore presentará
pulmonares 0405 Perfusión adecuadamente las adecuado gasto
00029 Disminución del Tisular: Cardiaca Intervenciones: funciones vitales y las cardiaco
gasto cardiaco r/c funciones cardiovasculares, progresivamente,
alteración de la Indicadores: - Valorar función cardiovascular: para poder identificar si hay también se
contractibilidad y de la Frecuencia cardiaca: amplitud, mejora o si nuestro paciente evidenciará una
frecuencia cardiaca e/p - Taquicardia. ritmo, sincronía, segmento ST. tiene alguna alteración para disminución de la
elevación del segmento Puntuación Diana - Monitorizar FV: frecuencia poder intervenir en el frecuencia
ST, taquicardia: 115 x min. llevar a 5. cardiaca, presión arterial, momento adecuado y evitar cardiaca y se
- Hallazgos del frecuencia respiratoria. de esta manera los riesgos evidenciará
electrocardiograma. - Colocar al paciente en posición contra su salud. ondas del ECG
Puntuación Diana fowler. De esa misma manera, sostenidas.
llevar a 5. - Auscultar el pulso apical; valorar monitorizar el ECG nos
frecuencia y ritmo cardiaco. permitirá identificar si hay
- Auscultar los tonos cardiacos. alguna otra alteración del
- Palpar pulsos periféricos. segmento ST, entonces, las
intervenciones que como
 - Monitorizar el ECG para detectar profesionales de enfermería
cambios del segmento ST, según realizaremos, es muy
corresponda. indispensable para la pronta
- Inspeccionar la piel en busca de recuperación de nuestro
palidez, cianosis. paciente.
- Monitorizar diuresis horaria,
observar características.
- Administrar oxigeno
suplementario si Sat O2 es ≤ del
94 %
Dominio 3: Eliminación e Dominio II: Salud Dominio 2: Fisiológico: complejo
intercambio fisiológica Clase K: Control respiratorio
Clase 4: Función Clase E: 3390 Ayuda a la ventilación Es importante valorar y El paciente
respiratoria Cardiopulmonar aplicar oxigenoterapia según recuperará el
0415 Estado Intervenciones: sea necesario, ya que adecuado
00030 Deterioro del respiratorio nuestro paciente tiene una intercambio de
intercambio de gases r/c - Evaluar la frecuencia, profundidad saturación de oxígeno por gases.
desequilibrio en la Indicadores: y facilidad respiratoria. debajo de los valores Presentará la
ventilación-perfusión e/p - Vigilar oximetría en pulso normales, y que está frecuencia
frecuencia respiratoria 24 afectando su oxigenación. respiratoria
x´, baja saturación de - Saturación de O2, - Observar color de la piel, las La respiración es una de las dentro de los
oxígeno. Puntuación Diana membranas mucosas y lechos necesidades más valores normales
aumentar a 5. ungueales presencia de cianosis fundamentales para la vida, 18-20 x’. Paciente
- Vías aéreas periférica o central. y cuando hay dificultad en presenta
permeables. - Colocar en posición semifowler ésta, es esencial comenzar ausencia de
Puntuación Diana - Administrar Oxigenoterapia, con los cuidados que el disnea.
aumentar a 5. según órdenes. paciente requiera para
- Disnea de reposo - Mantener el reposo en cama, obtener un bienestar y aliviar
Puntuación diana fomentar la realización de su malestar y molestia.
aumentar a 5. técnicas de relajación,
respiraciones profundas y tos
eficaz.
- Evaluar estado cognitivo.
- Observar signos de deterioro del
estado registrando hipotensión,
palidez, cambios en el nivel de
conciencia, disnea intensa e
inquietud.
Dominio 4: Dominio II: Salud Dominio 2: Fisiológico: complejo
Actividad/reposo fisiológica
Clase 4: Respuestas Clase E: Clase N: Control de la perfusión Es importante y necesario El paciente
cardiovasculares/ Cardiopulmonar tisular monitorear la frecuencia presentará la
pulmonares 0405 Perfusión 4150 Regulación hemodinámica cardiaca y la presión arterial, perfusión tisular
tisular: cardiaca si está alterada o hay cardiaca efectiva.
00204 Perfusión tisular Intervenciones: cambios, actuar rápidamente Evidenciará
periférica ineficaz r/c Indicadores para estabilizar a nuestro ondas del ECG
sedentarismo e/p valor de - Monitorear, documentar tendencias paciente y que no pueda sostenidas.
troponina >0.1 ng/l y - Dolor localizado en en la frecuencia cardiaca y presión sufrir complicaciones más
elevación del segmento extremidades. arterial. avanzadas. Al igual que es
ST. Puntuación Diana - Observar cambios en el estado importante monitorizar el
aumentar a 5. mental u orientación: confusión electrocardiograma
- Presión venosa desorientación. constante para identificar si
central. Puntuación - Investigar si refiere intenso dolor hay alguna alteración y
diana aumentar a 4. precordial acompañado de actuar rápidamente.
sudoración.
- Monitorizar electrocardiograma
seriados.
- Administrar medicamentos, según
indicación médica.
 - Observar los pulsos periféricos, el
relleno capilar, la temperatura y el
color de las extremidades.
Dominio 4: Dominio I: Salud Dominio 1: Fisiológico: básico
Actividad/reposo funcional Clase F: Facilitación del Concientizar al paciente que
Clase 1: Sueño/reposo Clase A: autocuidado las horas de sueño son muy El paciente
Mantenimiento de la 1850 Mejorar el sueño importantes en nuestro día a logrará conciliar
00096 Deprivación de energía día, ya que nos ayudará a el sueño y llegará
sueño r/c patrón de sueño 0004 Sueño Intervenciones: rendir más en todos los a dormir sus
no reparador e/p alteración aspectos de nuestra vida. horas completas
de la concentración, Indicadores - Explicar la importancia de un sueño El sueño es una necesidad para que su
ansiedad adecuado durante la enfermedad. básica, y el rango normal de organismo
- Horas de sueño - Comprobar el patrón de sueño del horas de sueño para recupere las
cumplidas. paciente y observar las recargar nuestras energías energías.
Puntuación Diana circunstancias físicas y/o por completo, es 8 horas
llevar a 5. psicológicas que interrumpen el diarias.
- Calidad del sueño. sueño.
Puntuación Diana - Enseñar al paciente a controlar los
llevar a 5. patrones de sueño.
- Eficiencia de sueño. - Animar al paciente a que
Puntuación Diana establezca una rutina a la hora de
llevar a 5. irse a la cama para facilitar la
transición del estado de vigilia al de
sueño.
- Ayudar a eliminar las situaciones
estresantes antes de irse a la cama.
- Fomentar el aumento de las horas
de sueño , si fuera necesario.
 IV. FASE DE EJECUCIÓN

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES SE NO SE EN

ENFERMERÍA DE ENFERMERÍA EJECUTÓ EJECUTÓ PROCESO
(NIC)
00132 Dolor Agudo r/c El paciente disminuirá dolor - Valorar patrón perceptivo
agente lesivo biológico: durante el turno, él verbalizará cognitivo presencia de dolor:
secundario a infarto que su sensación dolorosa ha registrando expresiones
agudo de miocardio e/p disminuido a 5 puntos según verbales, señales no verbales y
intensidad del dolor en escala visual analógica en el las respuestas hemodinámicas
región precordial tipo turno y presentará FC entre 60 y (PA, FC).
opresivo con EVA 10/10 100 latidos por minuto en el - Obtener del paciente una
que se irradia al MMSS turno. descripción completa del dolor,
izquierdo, FC: 115 x min. incluyendo localización,
intensidad (0-10), duración,
características (sordo/aplastante)
e irradiación.
- Ayudar a la paciente a cuantificar
el dolor comparándolo con otras
experiencias.
 - Monitorizar los signos vitales (FC
PA FR) antes y después de
administración de opiáceos.
- Administrar oxigeno mediante
cánula nasal.
- Administrar fármacos.
- Revisar los antecedentes de
angina de pecho, o de IMA.
Describir antecedentes familiares
si es pertinente.
- Educar al paciente sobre
inmediata referencia de dolor
00029 Disminución del El paciente presentará adecuado - Valorar función cardiovascular:
gasto cardiaco r/c gasto cardiaco progresivamente, Frecuencia cardiaca: amplitud,
alteración de la también se evidenciará una ritmo, sincronía, segmento ST.
contractibilidad y de la disminución de la frecuencia - Monitorizar FV: frecuencia
frecuencia cardiaca e/p cardiaca y se evidenciará ondas cardiaca, presión arterial,
elevación del segmento del ECG sostenidas. frecuencia respiratoria.
ST, taquicardia: 115 x - Colocar al paciente en posición
min. fowler.
 - Auscultar el pulso apical; valorar
frecuencia y ritmo cardiaco.
- Auscultar los tonos cardiacos.
- Palpar pulsos periféricos.
- Monitorizar el ECG para detectar
cambios del segmento ST, según
corresponda.
- Inspeccionar la piel en busca de
palidez, cianosis.
- Monitorizar diuresis horaria,
observar características.
- Administrar oxigeno
suplementario si Sat O2 es ≤ del
94 %
00030 Deterioro del El paciente recuperará el - Evaluar la frecuencia, profundidad
intercambio de gases r/c adecuado intercambio de gases. y facilidad respiratoria.
desequilibrio en la Presentará la frecuencia - Vigilar oximetría en pulso
ventilación-perfusión e/p respiratoria dentro de los valores - Observar color de la piel, las
frecuencia respiratoria 24 normales 18-20 x’. Paciente membranas mucosas y lechos
presenta ausencia de disnea.
x´, baja saturación de ungueales presencia de cianosis
oxígeno. periférica o central.
- Colocar en posición semifowler
- Administrar Oxigenoterapia,
según órdenes.
- Mantener el reposo en cama,
fomentar la realización de
técnicas de relajación,
respiraciones profundas y tos
eficaz.
- Evaluar estado cognitivo.
- Observar signos de deterioro del
estado registrando hipotensión,
palidez, cambios en el nivel de
conciencia, disnea intensa e
inquietud.
00204 Perfusión tisular El paciente presentará la - Monitorear, documentar
periférica ineficaz r/c perfusión tisular cardiaca tendencias en la frecuencia
sedentarismo e/p valor de efectiva. Evidenciará ondas del cardiaca y presión arterial.
troponina >0.1 ng/l y ECG sostenidas.
elevación del segmento - Observar cambios en el estado
ST. mental u orientación: confusión
desorientación.
- Investigar si refiere intenso dolor
precordial acompañado de
sudoración.
- Monitorizar electrocardiograma
seriados.
- Administrar medicamentos, según
indicación médica.
- Observar los pulsos periféricos, el
relleno capilar, la temperatura y el
color de las extremidades.
00096 Deprivación de El paciente logrará conciliar el - Explicar la importancia de un
sueño r/c patrón de sueño sueño y llegará a dormir sus sueño adecuado durante la
no reparador e/p horas completas para que su enfermedad.
alteración de la organismo recupere las - Comprobar el patrón de sueño del
concentración, ansiedad. energías. paciente y observar las
circunstancias físicas y/o
 psicológicas que interrumpen el
sueño.
- Enseñar al paciente a controlar los
patrones de sueño.
- Animar al paciente a que
establezca una rutina a la hora de
irse a la cama para facilitar la
transición del estado de vigilia al
de sueño.
- Ayudar a eliminar las situaciones
estresantes antes de irse a la
cama.
- Fomentar el aumento de las horas
de sueño , si fuera necesario.
V. FASE DE EVALUACIÓN
5.1. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Evaluación Del Proceso De Enfermería (Cinco Etapas)

VALORACION:
 La recolección de datos se obtuvo mediante fuentes primaria y
secundaria: paciente, historia clínica, resultados de laboratorio.
 Los datos subjetivos obtenidos fueron los cuales nos refirió el
paciente.
 Los datos objetivos son todas aquellas respuestas humanas que
observamos en el paciente utilizando todos nuestros sentidos. Estos
constituyen los signos vitales, resultados de laboratorio, ecografías,
radiografías, etc.
 En la fase de recolección de datos las técnicas que se emplearon
fueron: observación, exploración física, entrevista y también utilizamos
el análisis documental que sería la historia clínica.
 Al utilizar el modelo de dominios, permite valorar de manera holística
e integral todas las dimensiones de la paciente.
 La organización de los datos se hizo en base a la teoría de Virgínea
Henderson quien propone las 14 necesidades básicas de la persona.

DIAGNOSTICO:
 Permite hacer uso del juicio crítico del paciente.
 Los diagnósticos se han formulado priorizando los problemas reales
detectados en el paciente mediante sus respuestas.
 Para la elaboración de los diagnósticos se hace uso del NANDA, NOC,
NIC y conocimientos previos.

PLANIFICACION:
 Para la realización de la etapa de planificación, se prioriza los
diagnósticos, según la identificación de las necesidades a satisfacer
del paciente.
 En la elaboración de objetivos, se resalta la importancia de lo que se
quiere lograr para dar solución a los problemas reales de salud del
paciente.
 Para elaborar las intervenciones de enfermería utilice el esquema de
planeamiento de cuidados de enfermería.

EJECUCION:
 Se pone en práctica lo planificado.
 Se requiere de aptitudes cognitivas, aptitudes técnicas y aptitudes
interpersonales.
 Durante la ejecución se tiene en cuenta los diferentes tipos de
cuidados para la salud.
 Cuidado de estimulación: el cual aumenta la capacidad del paciente
para lograr la comprensión y aceptación de los daños de salud.
 Cuidado de sosiego y relajación: el cual se identifica las situaciones de
crisis y se puede elaborar un plan para la recuperación de la salud.
 Cuidado de compensación: en el cual se ayuda al paciente a alcanzar
el equilibrio de su salud.

EVALUACION:
 Permite determinar los logros de los objetivos, si el paciente se
recupera, se mantiene estable o si complica el proceso de
recuperación.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Diagnósticos NANDA. 00030 Deterioro del intercambio gaseoso [Internet].
2021 [citado 27 noviembre 2022]. Disponible en:
https://www.diagnosticosnanda.com/deterioro-del-intercambio-gaseoso/
 Diagnósticos NANDA. 00029 Disminución del gasto cardíaco [Internet].
2021 [citado 27 noviembre 2022]. Disponible en:
https://www.diagnosticosnanda.com/disminucion-del-gasto-cardiaco/
 Diagnósticos NANDA. 00132 Dolor agudo [Internet]. 2021 [citado 27
noviembre 2022]. Disponible en:
https://www.diagnosticosnanda.com/dolor-agudo/
 Diagnósticos NANDA. 00096 Deprivación de sueño [Internet]. 2021
[citado 27 noviembre 2022]. Disponible en:
https://www.diagnosticosnanda.com/deprivacion-de-sueno/
 Diagnósticos NANDA. Obesidad [Internet]. Enfermería Virtual. 2021
[citado 27 noviembre 2022]. Disponible en:
https://enfermeriavirtual.com/obesidad/
ANEXOS

Dx: Infarto Agudo al Miocardio

ECG

Medicamentos:

- O2 por CBN PRN a SatO2: ≥ 92%

- Cloruro de sodio 9% 1000cc EV 42cc/h
- Ácido acetil salicílico VO stat 100 mg
- Atorvastatina VO stat 20 mg
- Clopidrogel VO stat 300 mg 4 tab
- Nitroglicerina sublingual stat5mg
- Morfina IV lento y diluido STAT 5 mg
- Insulina R SC a escala móvil
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Nombres y apellidos: JCJC

Edad: 45 años

S: Paciente refiere tener dolor muy fuerte en su pecho.

O: EVA 10/10, facies de dolor.
A: Dolor Agudo r/c agente lesivo biológico: secundario a infarto agudo de
miocardio e/p intensidad del dolor en región precordial tipo opresivo con EVA
10/10 que se irradia al MMSS izquierdo, FC: 115 x min.
P: El paciente disminuirá dolor durante el turno, verbalizará que su sensación
dolorosa ha disminuido a 5 puntos según escala visual analógica en el turno y
presentará FC entre 60 y 100 latidos por minuto en el turno.
I:
- Valorar patrón perceptivo cognitivo presencia de dolor: registrando
expresiones verbales, señales no verbales y las respuestas hemodinámicas
(PA, FC).
- Obtener del paciente una descripción completa del dolor, incluyendo
localización, intensidad (0-10), duración, características (sordo/aplastante) e
irradiación. Ayudar a la paciente a cuantificar el dolor comparándolo con otras
experiencias.
- Monitorizar los signos vitales (FC PA FR) antes y después de administración
de opiáceos.
- Administrar fármacos, según indicación médica.
- Revisar los antecedentes de angina de pecho, o de IMA. Describir
antecedentes familiares si es pertinente.
- Educar al paciente sobre inmediata referencia de dolor.

E: El paciente manifestó disminución de dolor con EVA menor de 5 y

disminución de la frecuencia cardiaca menor de 100 lpm.

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ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Nombres y apellidos: JCJC

Edad: 45 años

S: Paciente refiere sentir que sus latidos están alterados.

O: Presenta Elevación del segmento ST en derivaciones precordiales,
taquicardia.
A: Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la contractibilidad y de la
frecuencia cardiaca e/p elevación del segmento ST, taquicardia: 115 x min.
P: El paciente presentará adecuado gasto cardiaco progresivamente, también
se evidenciará una disminución de la frecuencia cardiaca y se evidenciará ondas
del ECG sostenidas.
I:
- Valorar función cardiovascular: Frecuencia cardiaca: amplitud, ritmo,
sincronía, segmento ST.
- Monitorizar FV: frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria.
- Colocar al paciente en posición fowler.
- Auscultar el pulso apical; valorar frecuencia y ritmo cardiaco.
- Auscultar los tonos cardiacos.
- Palpar pulsos periféricos.
- Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según
corresponda.
- Inspeccionar la piel en busca de palidez, cianosis.
- Monitorizar diuresis horaria, observar características.
- Administrar oxigeno suplementario si Sat O2 es ≤ del 94 %
E: El paciente evidenció frecuencia cardiaca: 90 lpm y ondas del ECG con
signos de reperfusión.

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Nombres y apellidos: JCJC

Edad: 45 años

S: Paciente refiere que tiene dificultad para respirar.

O: Paciente presenta baja saturación de oxígeno, FR: 24x’.
A: Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación-
perfusión e/p frecuencia respiratoria 24 x´, baja saturación de oxígeno.
P: El paciente recuperará el adecuado intercambio de gases. Presentará la
frecuencia respiratoria dentro de los valores normales 18-20 x’. Paciente
presentará ausencia de disnea.
I:
- Evaluar la frecuencia, profundidad y facilidad respiratoria.
- Vigilar oximetría en pulso
- Observar color de la piel, las membranas mucosas y lechos ungueales
presencia de cianosis periférica o central.
- Colocar en posición semifowler
- Administrar Oxigenoterapia, según órdenes.
- Mantener el reposo en cama, fomentar la realización de técnicas de
relajación, respiraciones profundas y tos eficaz.
- Evaluar estado cognitivo.
- Observar signos de deterioro del estado registrando hipotensión, palidez,
cambios en el nivel de conciencia, disnea intensa e inquietud.
E: El paciente mejoró saturación de oxigeno por encima de 95 %. FR: menor
de 20 pm.

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Nombres y apellidos: JCJC

Edad: 45 años

S: Paciente refiere que el mayor tiempo de sus días permanece sentado.

O: Cambios electrocardiográficos, elevación del segmento ST
A: Perfusión tisular periférica ineficaz r/c sedentarismo e/p valor de troponina
>0.1 ng/l y elevación del segmento ST.
P: El paciente presentará la perfusión tisular cardiaca efectiva. Evidenciará
ondas del ECG sostenidas.
I:
- Monitorear, documentar tendencias en la frecuencia cardiaca y presión arterial.
- Observar cambios en el estado mental u orientación: confusión desorientación.
- Investigar si refiere intenso dolor precordial acompañado de sudoración.
- Monitorizar electrocardiograma seriados.
- Administrar medicamentos, según indicación médica.
- Observar los pulsos periféricos, el relleno capilar, la temperatura y el color de
las extremidades.

E: El paciente presenta la perfusión tisular cardiaca efectiva.

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Nombres y apellidos: JCJC

Edad: 45 años

S: Paciente refiere que tiene ansiedad y miedo a la muerte, que no puede

dormir.
O: Paciente presenta facies de cansancio, preocupación.
A: Deprivación de sueño r/c patrón de sueño no reparador e/p alteración de la
concentración, ansiedad
P: El paciente logrará conciliar el sueño y llegará a dormir sus horas completas
para que su organismo recupere las energías.
I:
- Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
- Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias
físicas y/o psicológicas que interrumpen el sueño.
- Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
- Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para
facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.

E: El paciente logra conciliar el sueño y duerme sus horas completas para que
su organismo recupere las energías.

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