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PRIMER

Lesión renal aguda

John A. Kellum 1, Paola Romagnani2, Gloria Ashuntantang3, Claudio Ronco 4,5,
Alexander Zarbock6 y Hans-Joachim Anders 7 ÿ
Resumen | La lesión renal aguda (IRA) se define por una pérdida repentina de la función renal excretora. La LRA es
parte de una variedad de condiciones resumidas como enfermedades y trastornos renales agudos (AKD, por sus
siglas en inglés), en las que el deterioro lento de la función renal o la disfunción renal persistente se asocia con una
pérdida irreversible de células renales y nefronas, lo que puede conducir a una enfermedad renal crónica ( ERC).
Nuevos biomarcadores para identificar lesiones antes de la pérdida de función esperan implementación clínica.
AKI y AKD son una preocupación global. En los países de bajos y medianos ingresos, las infecciones y el shock
hipovolémico son las causas predominantes de LRA. En los países de ingresos altos, la LRA ocurre principalmente
en pacientes de edad avanzada que están hospitalizados y está relacionada con sepsis, medicamentos o
procedimientos invasivos. La AKI y la AKD relacionadas con infecciones y traumatismos son frecuentes en todas
las regiones. El amplio espectro de LRA implica diversos mecanismos fisiopatológicos. El manejo de AKI en entornos
de cuidados críticos es un desafío, incluido el control de volumen adecuado, el manejo de medicamentos nefrotóxicos
y el momento y tipo de soporte renal. El manejo de líquidos y electrolitos es esencial.
Como la AKI puede ser letal, con frecuencia se requiere terapia de reemplazo renal. AKI tiene un mal pronóstico en
pacientes críticamente enfermos. Las consecuencias a largo plazo de AKI y AKD incluyen CKD y morbilidad
cardiovascular. Por lo tanto, la prevención y la detección temprana de AKI son esenciales.

La lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés) describe una
pérdida repentina de la función renal que se determina sobre la base
del aumento de los niveles de creatinina sérica (un marcador de la
función excretora del riñón) y la reducción de la diuresis (oliguria) (un
marcador cuantitativo de la producción de orina) y es limitado a una
1.
duración de 7 días (Tabla 1) La LRA es parte
de una variedad de afecciones renales funcionales, que se resumen
como enfermedad y trastornos renales agudos (AKD, por sus siglas en
inglés) y pueden variar desde leves y autolimitadas hasta graves y
persistentes. La LRA puede ocurrir sin cumplir nunca el criterio de
inicio rápido de LRA, por ejemplo, cuando la disfunción renal evoluciona
lentamente1 , o la LRA puede continuar después
eventode
deque
LRA,
finaliza
por ejemplo,
un
cuando la disfunción renal no se resuelve o cuando el daño estructural
el riñón persiste. Por definición, la AKD que persiste durante más de 3
meses se conoce como enfermedad renal crónica (CKD). Es de
destacar que AKI y AKD ocurren con frecuencia en pacientes con
antecedentes de CKD (Fig. 1).
Como los marcadores de diagnóstico, la creatinina sérica y el nivel
de producción de orina miden la pérdida de la función renal y no la
lesión, AKI puede verse como un nombre inapropiado. En ausencia de
marcadores de lesión, los individuos con episodios de depleción
transitoria de volumen pueden cumplir los criterios diagnósticos de LRA
sin lesión presente. Unas pocas horas de agotamiento del volumen en
un ser humano por lo demás sano pueden no tener implicaciones para
ÿ e-mail: hjanders@
med.uni-muenchen.de la salud a largo plazo. Del mismo modo, renina-
niveles de creatinina sérica que no son indicativos de lesión renal2 .
Sin embargo, la persistencia de la LRA a pesar de la terapia de
volumen probablemente indica un daño estructural en el riñón3 .
Desafortunadamente, la evaluación directa del daño renal, aparte
de la biopsia, no es posible con la tecnología existente; por lo tanto,
numerosos biomarcadores urinarios están en uso o se han propuesto
como indicadores de lesión de células glomerulares o tubulares4 .
Una declaración de consenso publicada en 2020
sugirió que los biomarcadores de daños deberían integrarse en la
definición de AKI para aumentar su clasificación. Es importante
5
(Tabla 2) destacar que tanto el deterioro funcional (elevación del
nivel de creatinina sérica y/o disminución de la producción de orina)
como la presencia de biomarcadores que indican daño estructural
están asociados con marcados aumentos en la mortalidad en el
contexto clínico apropiado, por ejemplo, en casos de enfermedades
críticas en las que aumentar la mortalidad hospitalaria 3–7 veces6–9
, mientras que los mismos cambios
pueden no tener implicaciones para la salud a largo plazo en otros
entornos, como en los corredores de maratón10. Dado que el riñón
proporciona funciones vitales, la LRA grave puede ser letal; por lo
tanto, es esencial un manejo apropiado que incluya terapia de
reemplazo renal (TRK), si es necesario.
En este Manual, analizamos la epidemiología de la LRA en
diferentes entornos económicos, así como la fisiopatología y el
diagnóstico de la LRA aplicados a una variedad de entornos, como
infecciones, sepsis, cirugía, traumatismos, medicamentos nefrotóxicos

https://doi.org/10.1038/ Los inhibidores del sistema de angiotensina u otros medicamentos que y enfermedades del corazón, incluidos sus consecuencias a largo
s41572-021-00284-z afectan la filtración glomerular pueden provocar pequeños cambios en plazo. Otras causas de AKI o AKD, como

OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 1

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Primer

Tabla 1 | Criterios para definir AKI, AKD, CKD y NKD1,5,50,198

OMS AKD ERC NKD*

Duración ÿ7 días <3 meses >3 meses QUE

Criterios Aumento de sCr en ÿ50 LRA o FG < 60ml/min/ TFG<60ml/ FGÿ60ml/min/1,73m2 ,

funcionales % en 7 días o aumento 1,73 m2 o disminución de la min/1.73m2 FG estable (sin disminución del
de sCr en ÿ0,3 mg/dl TFG en ÿ35 % con respecto 35 % en 3 meses), Crs estable
(26,5 µmol/l) en 2 días u al valor inicial o aumento de la (sin aumento del 50 % en 3
oliguria durante ÿ6 horas sCr en >50 % con respecto al meses o aumento de 0,3 mg/dl
valor inicial en 2 días), sin oliguria durante ÿ 6 horas
Y/O O O O Y

Criterios No definida Marcador Marcador Sin marcador de daño renal

estructurales elevado de daño elevado
renal (albuminuria, de daño renal
hematuria o piuria (la albuminuria
son los más comunes) es más común)
AKD, enfermedades y trastornos renales agudos; AKI, lesión renal aguda; ERC, enfermedad renal crónica; FG: tasa de filtración glomerular;
NKD, sin enfermedades renales; sCr, nivel de creatinina sérica. *NKD no implica criterios funcionales o estructurales según las definiciones
de AKI, AKD o CKD.

el síndrome hepatorrenal, la glomerulonefritis, las formas agudas de
Síndrome hepatorrenal
Deterioro de la perfusión y glomerulonefritis o las microangiopatías trombóticas (que pueden
función renal en pacientes presentarse como IRA), el trasplante renal o las circunstancias
con insuficiencia hepática neonatales11–14, no se discuten en detalle.
avanzada como consecuencia
Detallamos los enfoques actuales y los pilares del manejo de la LRA,
de anomalías marcadas en la
circulación arterial y venosa, así resumimos cómo la LRA y sus efectos a largo plazo afectan la calidad
como hiperactividad de los de vida de los pacientes y destacamos las iniciativas actuales y futuras
sistemas vasoactivos endógenos. para mejorar la atención de los pacientes con este trastorno.
Epidemiología
Incidencia
La carga mundial de mortalidad relacionada con la LRA supera con
creces la del cáncer de mama, la insuficiencia cardíaca o la diabetes15,
y la mortalidad se mantuvo alta durante los últimos 50 años.
En general, la incidencia de AKI se informa como AKI adquirida en la
comunidad o adquirida en el hospital. En los países de ingresos altos
(HIC), la LRA se adquiere predominantemente en el hospital, mientras
que la LRA adquirida en la comunidad es más común en entornos de
ingresos más bajos15,16. Estos patrones se aplican tanto a adultos
como a niños en todo el mundo. En general, en HIC, los pacientes con
LRA tienden a ser mayores, tienen múltiples comorbilidades y tienen
acceso a diálisis y cuidados intensivos si es necesario17. Las
intervenciones posquirúrgicas o diagnósticas, o los factores iatrogénicos
son las principales causas de DRA en HIC18 (Cuadro 1). Sin embargo,
en entornos de bajos ingresos existen numerosas causas adquiridas
en la comunidad, como sepsis, depleción de volumen, toxinas
(mordeduras, remedios) y embarazo19. Los pacientes tienden a ser
más jóvenes que los de
Direcciones de los autores
HIC, el acceso a la atención es más difícil y las mujeres están
subrepresentadas en la población de pacientes.
Un metanálisis de 154 estudios que definieron la LRA según la
clasificación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) de
2012 recopiló datos de 3 585 911 personas de la mayoría del norte del
ecuador (84 % HIC) e informó LRA adquirida en la comunidad en el
8,3 % de pacientes ambulatorios. pacientes y en el 20,0-31,7% de los
pacientes en varios niveles de atención hospitalaria20. Otros informan
incidencias mucho más bajas, que pueden estar relacionadas con las
definiciones de LRA y las circunstancias locales21. La tasa de
mortalidad combinada promedio fue del 23 %, pero alcanzó el 49,4 %
en los que requerían KRT20.
En HIC, AKI es más prevalente en unidades de cuidados intensivos
(UCI), donde ocurre principalmente en pacientes mayores en el
contexto de falla multiorgánica con alta mortalidad.
En este entorno, los costos relacionados con la LRA son muy altos y
la prevención es difícil. La incidencia de LRA en las UCI aumentó en
las últimas décadas en regiones del mundo con poblaciones
envejecidas20,22. En los países de ingresos bajos a medianos (LMIC,
por sus siglas en inglés), la LRA ocurre principalmente como una
complicación de una sola enfermedad con una incidencia combinada
y una tasa de mortalidad del 21 %, respectivamente; sin embargo, la
mortalidad agrupada aumenta al 42 % en aquellos con estadio 3 de
KDIGO y al 46 % en aquellos que requieren KRT23. Alrededor del 77
% de la LRA en LMIC se adquiere en la comunidad, siendo la
deshidratación la causa más común, mientras que la LRA adquirida en
la comunidad representa el 50 % en HIC, siendo la hipotensión y el
shock las causas principales24. La LRA en LMIC se considera en gran
medida prevenible con iniciativas de salud pública, que deben ser
rentables, ya que la atención de pacientes con etapas graves de LRA
rápidamente se vuelve inasequible22.

1 Centro de Nefrología de Cuidados Críticos, Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU. A nivel mundial, la edad media de los pacientes con LRA es de 60
años, pero disminuye con la disminución del nivel socioeconómico a
2
Unidad de Nefrología y Diálisis, Hospital Universitario Infantil Meyer, Florencia, Italia. 50 años en LMIC. Independientemente del estatus socioeconómico de
3
Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Hospital General de Yaounde, Universidad de la región, el 60 % de los pacientes con LRA son hombres24, lo que
Yaounde, Yaounde, Camerún.
puede relacionarse con el acceso limitado de las mujeres a la atención
4
Departamento de Medicina, Universidad de Padua, Padua, Italia. médica o con los riesgos relacionados con el sexo de LRA en los hombres25.
5
Departamento de Nefrología, Diálisis y Trasplante de Riñón, Instituto Internacional de Investigación
Se han informado pocas variaciones étnicas. En Asia, el riesgo de AKI
Renal, Hospital San Bortolo, Vicenza, Italia.
6
Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor, Hospital Universitario después de la cirugía cardíaca fue mayor en India y Malasia que en

de Münster, Münster, Alemania. China26. En los EE. UU., el riesgo de LRA relacionada con el embarazo

7 División de Nefrología, Departamento de Medicina IV, Hospital Universitario LMU, LMU Munich, Munich, Alemania.
fue considerablemente mayor en mujeres negras que en mujeres
blancas27. diferencias raciales en la

2 | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

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NKD AKD
OMS
ERC
Figura 1 | Relación entre AKI, AKD, CKD y NKD.
La lesión renal aguda (IRA) es una condición definida por
marcadores de función renal (niveles de creatinina sérica y diuresis)
y duración ÿ7 días, que forma parte de un grupo de enfermedades y
trastornos renales agudos (IRA). La enfermedad renal crónica (CKD,
por sus siglas en inglés) describe una alteración persistente (> 3
meses) de la función renal, y tanto AKI como AKD pueden ocurrir en
pacientes con o sin antecedentes de CKD. Los pacientes sin
enfermedad renal (NKD) no se solapan con ninguna de estas entidades.
La incidencia de AKI existe y puede involucrar múltiples factores.
Insuficiencia renal
Pérdida completa (y potencialmente mortal) Un análisis multivariante de una cohorte de estudio de EE. UU.
de la función renal; insuficiencia renal identificó que el nivel socioeconómico explica el mayor riesgo de LRA
reemplaza el término enfermedad renal en en los individuos afroamericanos que en los individuos blancos28.
etapa terminal en la nueva nomenclatura
propuesta por KDIGO.
Factores de riesgo
Tasa de filtración glomerular Los factores de riesgo de LRA incluyen factores ambientales,
El volumen de filtrado que pasa la barrera socioeconómicos y/o culturales, así como factores relacionados con
de filtración glomerular por unidad de
el proceso de atención, exposiciones agudas y los propios pacientes.
tiempo; un marcador de la función renal
excretora. Los factores ambientales incluyen sistemas inadecuados de agua
potable y aguas residuales, control insuficiente de enfermedades
Derrames del tercer espacio infecciosas y sistemas de atención médica insuficientes23.
Acumulación de líquido en las cavidades
Los factores relacionados con el paciente pueden ser modificables,
corporales.
por ejemplo, depleción de volumen, hipotensión, anemia, hipoxia y
Congestión pulmonar uso de fármacos nefrotóxicos, o no modificables, por ejemplo,
Una acumulación de líquido en
enfermedades renales, cardíacas, hepáticas o gastrointestinales
los pulmones, lo que resulta en alteración
crónicas, diabetes e infecciones graves y sepsis. Las causas más
del intercambio gaseoso e hipoxemia
raras incluyen predisposiciones genéticas a la mioglobinuria, la
arterial.
hemoglobinuria y la urolitiasis23. Otros factores de riesgo importantes
para la LRA son enfermedades graves, infecciones agudas, sepsis,
paludismo, traumatismo grave, hipovolemia, edad avanzada, ERC
preexistente, insuficiencia orgánica aguda, cirugías mayores (incluida
la cirugía cardíaca), estar en la UCI con exposición a fármacos
nefrotóxicos e infecciones oportunistas, quimioterapia para la leucemia
o el cáncer, función retardada del injerto tras el trasplante de riñón,
trastornos autoinmunitarios con lesión renal progresiva rápida,
colesterol
Tabla 2 | Nuevas definiciones propuestas de AKI5
Etapa Criterios funcionales Criterios de daño
(biomarcador)
1S Sin cambios o aumento de sCr < 0,3 mg/dl y sin criterios de +
gasto urinario
1A –
Aumento de sCr en ÿ0,3 mg/dl durante ÿ48 horas o ÿ150 %
1B durante ÿ7 días y/o diuresis <0,5 ml/kg/h durante >6 horas + renina angiotensina promueven la retención de líquidos, que se
2A – presenta como edema periférico, derrames del tercer espacio y
Aumento de la sCr en >200 % y/o diuresis <0,5 ml/kg/h
durante >12 horas
2B +
3A –
Aumento de sCr >300% (ÿ4,0mg/dl con aumento agudo de
3B ÿ0,5mg/dl) y/o gasto urinario <0,3ml/kg/h durante >24h o + complicación frecuente de la LRA grave. Cuando la hiperpotasemia
anuria >12h y/o tratamiento renal sustitutivo agudo
, CC BY 4.0 (https://
AKI, lesión renal aguda; sCr, nivel de creatinina sérica. Adaptado de la ref. 5
creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52
0123456789();:
Primer
embolismo por cristales y obstrucción del tracto urinario24.
En HIC, a pesar de que la LRA grave ocurre con mayor frecuencia en
el contexto de factores de riesgo relacionados con el hospital, como
cirugía mayor, hemorragia, shock séptico o toxicidad por fármacos en
pacientes mayores con múltiples enfermedades, las formas más leves
de LRA también pueden adquirirse en la comunidad (Cuadro 1)
16,18,29–31. Por el contrario, en LMIC, la LRA adquirida en la
comunidad afecta a individuos más jóvenes, previamente sanos, con
una prevalencia relativamente alta de sepsis, complicaciones
obstétricas o veneno animal como causas18,32. En estos entornos,
la LRA también puede ser causada por infección por VIH, infección
por hantavirus, malaria o dengue, si su prevalencia es alta18,30.
COVID-19 es un factor de riesgo para AKI en todas las regiones del mundo (Cuadro 2
Mecanismos/fisiopatología
Fisiología del riñón y vida útil del riñón.
Los riñones mantienen la homeostasis de los fluidos corporales,
electrolitos, osmolalidad y pH, excretan productos de desecho
metabólicos y secretan hormonas y moléculas bioactivas.
Como AKI interrumpe la homeostasis, la AKI grave es potencialmente
letal a menos que KRT mantenga la homeostasis hasta que se
recupere la función renal. AKI en situaciones de falla multiorgánica es
frecuentemente letal a pesar de KRT33.
Los riñones están compuestos por nefronas, pequeñas unidades
funcionales independientes con una parte glomerular que filtra líquido
y pequeñas moléculas de la sangre y un solo túbulo que reabsorbe la
mayoría de las moléculas filtradas y secreta productos de desecho
metabólicos, concentrando la orina en 1 a 2 litros por día. . El número
de nefronas se establece al nacer y va disminuyendo con la edad a
partir de los 25 años34. Como la actividad metabólica también
disminuye con la edad, a los individuos sanos de 70 años les va bien
con solo la mitad del número original de nefronas sin adaptación35.
Sin embargo, la baja dotación de nefronas al nacer o cualquier pérdida
de nefronas más allá del envejecimiento normal acorta la vida útil de
los riñones; por lo tanto, la incidencia de ERC e insuficiencia renal36
que requieren TRS aumenta en la población anciana37. La LRA y la
ERC están conectadas porque la LRA puede causar la pérdida
irreversible de nefronas en cualquier fase de la vida y, por lo tanto,
acortar la vida útil de los riñones (Fig. 2) 38. Por lo tanto, la LRA es un
factor de riesgo importante para la ERC, especialmente en poblaciones
que envejecen.
Fisiopatología de la insuficiencia renal
La pérdida de la función excretora renal implica alteraciones en la
función principal de los riñones (mantener la homeostasis), por
ejemplo, a través de la excreción de productos metabólicos de
desecho. Los niveles séricos de creatinina y nitrógeno ureico se
utilizan a menudo como biomarcadores de una función renal reducida,
pero su uso sesga la conciencia hacia la función excretora de los
riñones1 .
La homeostasis de líquidos se ve afectada, ya que la disminución
de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la activación del sistema
congestión pulmonar, especialmente en aquellos con insuficiencia
cardíaca (Recuadro complementario 1 )39. Además, como la diuresis
determina la excreción de potasio, la hiperpotasemia es una
conduce a cambios en el electrocardiograma, la LRA constituye una
emergencia médica y justifica una intervención inmediata. Tanto la
hiponatremia como la hipernatremia
3
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Primer

Lesión renal y recuperación.

Caja 1 | Causas seleccionadas de LRA
El término AKI, tal como se define, atribuye una disminución de la función
Causas prerrenales, alteración de la perfusión renal excretora renal y, con frecuencia (pero no siempre), también una lesión
Síndrome cardiorrenal, que incluye insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, insuficiencia cardíaca
tisular. La depleción de volumen, el shock hemorrágico y la insuficiencia
derecha y congestión venosa
cardíaca con fracción de eyección reducida, el síndrome hepatorrenal, la
Shock, incluyendo shock hemorrágico, shock hipovolémico y shock séptico
congestión venosa o la hipercalemia pueden causar una hipoperfusión del
síndrome compartimental abdominal
riñón potencialmente reversible que reduce transitoriamente la TFG sin
Trasplante de riñón, incluida la función retrasada del injerto
Medicamentos, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los
lesión del parénquima (cuadro 1, fig. 4), pero mientras persiste la isquemia

receptores de angiotensina la lesión tubular isquémica puede convertirse en necrosis tubular48. Los
fármacos nefrotóxicos y los agentes de radiocontraste contribuyen a la LRA
Causas intrarrenales
en pacientes hospitalizados y también son causas frecuentes de LRA
Microangiopatías trombóticas, embolia de colesterol, enfermedad de la membrana basal antiglomerular e
adquirida en la comunidad49,50.
inmunocomplejos y vasculitis de autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos

Anemia de células falciformes y sepsis Están implicados múltiples mecanismos, pero la mayoría de los fármacos
Infecciones sistémicas y sepsis, pielonefritis, necrosis de túbulos relacionada con fármacos o metales pesados, pueden clasificarse en seis categorías principales. En primer lugar, algunos
nefropatía inducida por cristales (incluidos los cristales relacionados con los pigmentos biliares, que causan fármacos, sobre todo los quimioterapéuticos (como el cisplatino) y los
nefropatía por cilindros biliares), mioglobina (rabdomiólisis), medios de contraste, cadenas ligeras (gammapatías antimicrobianos (como la anfotericina o los aminoglucósidos), tienen
monoclonales) y metabolitos (nefropatía aguda por urato u oxalato)
nefrotoxicidad química directa. Los fármacos que se eliminan a través de
los riñones, como la vancomicina, son particularmente problemáticos
Rechazo celular agudo, nefritis intersticial aguda, relacionado con el inhibidor del punto de control inmunitario y
porque la disfunción renal inducida por fármacos puede provocar la
síndrome de liberación de citoquinas sobre el receptor de antígeno quimérico (CAR)
acumulación del fármaco y sus metabolitos, amplificando aún más la
terapia de células T
toxicidad51. En segundo lugar, algunos agentes son nefrotóxicos a través
Causas posrenales, obstrucción del tracto urinario
de mecanismos inmunomediados, lo que lleva a la nefritis tubulointersticial
Obstrucción ureteral bilateral, disfunción vesical y obstrucción uretral
alérgica, que puede ser difícil de diagnosticar debido a la falta de signos
AKI, lesión renal aguda. manifiestos52. En tercer lugar, algunos fármacos, en particular los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los
bloqueadores de los receptores de angiotensina, pueden causar una
puede ocurrir cuando el riñón pierde la capacidad de concentración o disminución de la TFG al afectar la hemodinámica intrarrenal53. Los
dilución de la orina según sea necesario. El aclaramiento de fosfato fármacos con efectos hemodinámicos sobre la perfusión renal pueden
deteriorado conduce a la hiperfosfatemia. proteger a las nefronas de la progresión a ERC relacionada con la
AKI también afecta la homeostasis ácido-base. Una disminución de la hiperfiltración, aunque una disminución sustancial y persistente de la
capacidad de excreción de ácidos fijos en pacientes con LRA provoca perfusión renal puede provocar necrosis tubular aguda (NTA)
acidosis metabólica tubular y compensación respiratoria a través de un isquémica54,55. En cuarto lugar, cuando los metabolitos del fármaco
Ácido fijo
Un ácido que se acumula en el aumento del impulso ventilatorio40. Aunque inicialmente se desarrolla una cristalizan dentro de los túbulos renales, pueden causar obstrucción
cuerpo como resultado de la acidosis metabólica hiperclorémica, a menudo se observa un intrarrenal del flujo urinario y daño renal56. En quinto lugar, el mecanismo
digestión, enfermedad o ensanchamiento de la brecha aniónica como resultado de la acumulación de acción de algunos fármacos puede contribuir a la LRA, como la
metabolismo y no puede ser
de fosfato, sulfato y pequeños aniones orgánicos en el torrente sanguíneo. hemorragia intrarrenal fallida asociada a anticoagulantes orales o la
excretado por los pulmones (no
volátil o fijo).
La azotemia indica una disminución en la capacidad de excretar productos nefropatía aguda por uratos asociada a fármacos uricosúricos. Finalmente,
de desecho metabólicos . la excreción renal de algunos fármacos o metabolitos de fármacos compite
Anión gap pero implica la alteración de la homeostasis de cientos, si no miles, de otros con la creatinina en el mismo transportador tubular, simulando la AKI,
La diferencia entre la suma de los
metabolitos que no son productos de desecho, que en conjunto explican aunque otras funciones del riñón no se ven afectadas.
cationes medidos de forma rutinaria
los síntomas de la uremia, como fatiga, temblor o confusión.
(Na+ y K+ ) y la suma de los aniones

medidos de forma rutinaria (Cl- y

HCO3- ) en suero. Es importante destacar que la insuficiencia renal afecta a la mayoría

Azotemia
Niveles anormalmente altos de
compuestos que contienen
nitrógeno en la sangre, que
ocurren cuando los riñones ya no
pueden excretar productos de desecho
de nitrógeno a través de la orina.
de los sistemas de órganos del cuerpo (Fig. 3). Muchas de las toxinas
urémicas relacionadas con la LRA se originan en la microbiota intestinal,
como el sulfato de indoxilo o el sulfato de p-cresil. La propia microbiota
sufre cambios en su composición, debido a la LRA y la acidosis, la
azotemia, la isquemia intestinal y otras alteraciones de los microambientes
intestinales que la acompañan, lo que afecta el secretoma de la microbiota
y los metabolitos necesarios para la fisiología humana normal41–43. Los
pulmones se ven afectados por la hiperpnea para compensar la acidosis
Muchos otros factores desencadenantes pueden causar ATN (Cuadro
1), pero las combinaciones de factores desencadenantes son comunes,
especialmente en entornos de UCI. Los datos en humanos son escasos,
pero los modelos animales sugieren que la ATN no es un proceso pasivo,
sino que involucra diferentes formas de necrosis regulada, como la
necroptosis y la ferroptosis, que pueden sincronizar la muerte de células
tubulares a lo largo de segmentos tubulares completos y preservar los glomérulos57,58.
Las células tubulares necróticas pueden formar moldes y obstruir la luz de

Congestión venosa
Una distensión de las venas llenas de
sangre como resultado de una obstrucción
metabólica, la hipervolemia, las citoquinas, el estrés oxidativo y los los túbulos59. La necrosis del túbulo implica la liberación de señales de
elementos citotóxicos de los restos de células necróticas (liberados por la peligro que activan los receptores de reconocimiento de patrones tipo Toll
necrosis del parénquima en los riñones, que causan lesión microvascular y otros en las células inmunitarias residentes en el intersticio renal, a saber,

mecánica o insuficiencia ventricular

y, finalmente, síndrome de dificultad respiratoria aguda)44,45. La LRA MHCII+F4/80Hi
derecha. afecta la función cardíaca a través de acidosis, hiperpotasemia, toxinas células dendríticas convencionales en ratones60; sin embargo, se sabe

urémicas, hipervolemia, hipertensión e inflamación sistémica46. La poco sobre la dinámica de las células inmunitarias en la LRA humana.
Necrosis tubular aguda
encefalopatía urémica también implica respuestas de estrés oxidativo La activación de estas células desencadena la entrada de neutrófilos en la
Una forma de AKI que implica la pérdida
sistémico41,47. fase de lesión temprana y macrófagos M1 y otras células mieloides en la
de segmentos tubulares completos debido
a la muerte necrótica de las células fase de lesión tardía, que contribuyen a una respuesta inflamatoria local
epiteliales tubulares. que acelera

4 | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

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Primer

segmento del túbulo, lo que puede resultar en la pérdida irreversible de

Caja 2 | LRA durante COVID-19
la nefrona (Fig. 4). El número de nefronas perdidas de forma irreversible
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha evolucionado como un nuevo en un episodio de LRA determina el pronóstico a largo plazo de la
desencadenante de la lesión renal aguda (IRA). Los factores de riesgo de LRA al ingreso incluyen: el
función renal63.
nivel de viremia; compromiso respiratorio; afectación de órganos distintos de los pulmones; leucocitosis y
La pérdida de nefronas es difícil de apreciar en la práctica clínica
linfopenia; altos niveles de proteína C reactiva, ferritina y dímeros D; e hipovolemia y deshidratación o
porque, incluso después de una ERCA persistente, la función renal
rabdomiolisis. Casi la mitad de los pacientes hospitalizados por COVID-19 experimentan IRA similar a
frecuentemente se recupera en cierta medida2,66,67. Sin embargo, la
entornos de IRA de alto riesgo, como cirugía cardíaca o sepsis200. Un estudio informó que el 39 % de
estos pacientes desarrollan LRA en estadio 1, el 19 % desarrollan estadio 2 y el 42 % desarrollan estadio recuperación de la función renal no representa necesariamente una

3200. El tiempo de LRA coincidió con el tiempo de intubación en la mayoría de los pacientes201. La edad
avanzada, la hipertensión, el tabaquismo, la obesidad, la diabetes, la enfermedad cardiovascular o
insuficiencia cardíaca congestiva, la ERC previa, el uso de fármacos inmunosupresores y, potencialmente, las
variantes genéticas que predisponen a la enfermedad renal (polimorfismos APOL1 y ACE2) son otros factores
predisponentes202. La LRA está fuertemente asociada con la mortalidad por COVID-19200, mientras que la
mortalidad por COVID-19 es baja sin LRA203. COVID-19 puede provocar insuficiencia renal a través de
diferentes procesos, incluidas las respuestas inmunitarias e inflamatorias sistémicas inducidas por infección
viral, hipoxia tisular sistémica, inmunotrombosis local que causa hipoxia, perfusión renal reducida, daño
endotelial e infección epitelial directa con SARS-CoV-2204–206 . Curiosamente, algunos estudios de autopsia,
pero no todos, demuestran que la presencia de copias y proteínas del SARS-CoV-2 dentro de los riñones está
estrechamente relacionada con la LRA y una mayor mortalidad por COVID-19, especialmente en pacientes
regeneración, ya que la capacidad funcional puede aumentar mediante
la poliploidización de las células epiteliales tubulares en las nefronas no
afectadas (hipertrofia compensatoria)63. Este mecanismo conservado
evolutivamente permite aumentar la producción funcional de las células
parenquimatosas diferenciadas para salvar vidas en órganos con un
recambio celular limitado. En los riñones lesionados, procesos como la
desdiferenciación y los eventos mitóticos durante los cuales las células
ya no contribuyen al rendimiento funcional serían incompatibles con el
mantenimiento de la función renal en la fase en la que más se necesita
para asegurar la supervivencia68. Sin embargo, en las formas graves

mayores206,207. Sin embargo, la identificación de partículas virales dentro de las células renales mediante
de ATN, la poliploidización y la proliferación de progenitores no pueden

microscopía electrónica es un desafío208. Las alteraciones metabólicas, acidobásicas y de líquidos
relacionadas con la LRA pueden afectar la inmunidad antiviral y la resolución de la inflamación.
Por lo tanto, existe una sólida justificación para apuntar a AKI para la terapia en COVID-19209. Por
ejemplo, más allá de reemplazar la función renal, las terapias extracorpóreas también dan soporte a otros
órganos y logran inmunomodulación209. Entre los que sobreviven a la LRA relacionada con COVID-19
que requiere diálisis, uno de cada seis pacientes sigue siendo dependiente de diálisis a los 60 días210.
necrosis tubular, un bucle de autoamplificación denominado
necroinflamación61,62. A menos que el desencadenante nefrotóxico
persista, como en la isquemia persistente, la exposición a toxinas o la
aloinmunidad, numerosos contrarreguladores respaldan la resolución
de la necroinflamación, que es un requisito para iniciar respuestas
curativas.
La capacidad de reemplazar las células tubulares perdidas está
restringida a un subconjunto de células tubulares inmaduras (progenitores
renales) dispersas a lo largo de la nefrona que retienen la capacidad de
mantener una función residual suficiente, y la ATN grave es letal a
menos que se use KRT para cubrir el tiempo hasta que se recupere un
nivel de función renal vital.
Consecuencias a largo plazo de AKI o AKD
Las adaptaciones que se producen en respuesta a la pérdida
irreversible de células renales o de nefronas completas pueden
garantizar la supervivencia a corto plazo, pero tienen ventajas y
desventajas considerables que afectan los resultados a largo plazo
después de un episodio de LRA o LRA (fig. 4) 68–70 .
Pérdida irreversible de nefronas, fibrosis y ERC. Dependiendo de la
gravedad del DRA, pocas, muchas o la mayoría de las nefronas quedan
destruidas y perdidas de forma irreversible, lo que implica una ERC post-
IRA y una reducción de la vida útil de los riñones66,71.
La albuminuria posterior a la LRA es un indicador clínico de ERC, incluso si la TFG

reemplazar células epiteliales individuales y, en algunos casos, regenerar parece completamente recuperada72. El efecto de la LRA en la esperanza de vida

segmentos tubulares completos63–65. La pérdida completa de estos de los riñones es más evidente en los adultos mayores en quienes la pérdida de

progenitores interrumpe la regeneración de un afectado nefronas relacionada con la LRA se suma a la pérdida de nefronas relacionada con la edad.

LRA en LRA en Promedio Promedio

edad temprana vejez esperanza de vida esperanza de vida del riñón

100%

Años

Figura 2 | Consecuencias de la LRA en la vida útil del riñón. La vida útil del riñón depende de la dotación individual de nefronas, que sigue una
curva de Gauss en cada edad dada (línea roja). La disminución del número de nefronas y la tasa de filtración glomerular (TFG) con la edad se
puede expresar como percentiles decrecientes (sombreado azul). La esperanza de vida media de los riñones supera la esperanza de vida media
humana. Cada pérdida irreversible de nefronas relacionada con un episodio de lesión renal aguda (IRA) reduce la vida útil de los riñones (caída
repentina de las líneas continuas); sin embargo, para aquellos con una dotación alta de nefronas, esto puede no tener consecuencias en la vida útil
de los riñones durante su vida. Sin embargo, para aquellos con un promedio o, en particular, para aquellos con una baja dotación de nefronas, el
acortamiento de la vida útil del riñón implica la aparición de insuficiencia renal muchos años antes, en el peor de los casos, inmediatamente después
del episodio de LRA. La LRA grave a una edad más avanzada (líneas rosas) tiene un efecto más inmediato en la vida útil restante del riñón que la
LRA a una edad más temprana (líneas azules).

OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 5

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Primer

pérdida de nefronas y, con frecuencia, a la ERC precedente debido a
lesiones previas o nefropatías crónicas, denominada LRA en la
ERC73. Así, como la NTA implica pérdida de nefronas, la gravedad
de la NTA determina el efecto sobre la esperanza de vida de los
riñones66. En casos extremos, la ATN grave puede provocar
insuficiencia renal con necesidad de KRT persistente.
mortalidad posterior a la hospitalización. Un metanálisis de 110
estudios que utilizaron la definición de LRA de KDIGO encontró una
Hipertensión, enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular.
Los sobrevivientes de AKI pueden enfrentar hipertensión, que puede
ser un signo de ERC subclínica. Un estudio de cohorte retrospectivo
identificó un aumento del 22 % en el riesgo de presentar una presión
arterial de >140/90 mmHg en aquellos que tenían LRA en comparación
con los individuos que no experimentaron LRA después de los ajustes
por factores demográficos, estado de salud precedente y factores de
riesgo cardiovascular74 . La ERC post-IRA se asocia con un aumento
de la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular70,75,76 . Un
metanálisis que incluyó a 254 150 adultos (55 150 con LRA) encontró
que la LRA aumentaba el riesgo de infarto cardíaco posterior.
Encefalopatía
Toxinas urémicas y
mediadores inflamatorios
fracaso en un 58%, infarto de miocardio en un 40% y accidente
cerebrovascular en un 15%77. No está claro si este aumento se
relaciona con un efecto sobre el sistema cardiovascular durante el
episodio de LRA o con el aumento del riesgo debido a la ERC posterior a la LRA.
Mortalidad. Los sobrevivientes de AKI se enfrentan a una mayor
mortalidad relacionada con la LRA del 23 %20. En un análisis de más
de 5 millones de pacientes dados de alta del hospital, la mortalidad
dentro de los 90 días fue del 35 % en aquellos con AKI y del 13 % en
aquellos sin AKI78. También puede aumentar la mortalidad a más
largo plazo entre los pacientes con LRA. En un estudio en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca, el aumento del riesgo de mortalidad fue
independiente de la recuperación de la función renal en el momento
del alta hospitalaria y comenzó solo 4-5 años después de la cirugía79.
Una revisión sistemática que incluyó a 47 017 pacientes que habían
sido dados de alta del hospital informó 8,9 muertes por 100 años-
persona en los que tenían LRA en comparación con 4,3 muertes por
100 años-paciente en los que no tenían LRA80. Las causas más
comunes de muerte después de una hospitalización por LRA son las
enfermedades cardiovasculares (28 %) y el cáncer (28 %), con tasas
de mortalidad estandarizadas respectivas casi seis y ocho veces
mayores que las de la población general70. Los cánceres fueron en
su mayoría hematológicos y genitourinarios.
Un episodio de LRA implica un riesgo de desarrollo posterior de
cáncer de riñón y un episodio de LRA después de una nefrectomía
parcial por cáncer de riñón aumenta el riesgo de recurrencia del
cáncer81, probablemente porque la lesión renal induce daño en el
ADN y una expansión clonal de células mutadas durante la fase de
reparación82. De hecho, los progenitores renales que confieren la

lesión pulmonar Insuficiencia cardiaca regeneración de los túbulos a la NTA isquémica pueden convertirse
Sobrecarga de líquidos, sobrecarga de fluidos, en células madre tumorales y desencadenar lesiones monoclonales
relacionada con desechos de células renales arritmia debida a
en una secuencia de adenoma-carcinoma de células renales
lesión microvascular hiperpotasemia
lesión renal papilares81,83. Las lesiones renales en otros segmentos de la nefrona
Retención de líquidos,
provocan otros tipos de cáncer de riñón81. Por lo tanto, el cáncer de
liberación de restos
celulares, alteración de la homeostasis riñón es una compensación a largo plazo para la regeneración renal
que respalda la supervivencia a corto plazo durante la ATN68.

Diagnóstico, tamizaje y prevención

A diferencia del infarto de miocardio y otras fallas orgánicas agudas,
la LRA no se presenta con un inicio inmediato de síntomas alarmantes

intestinales y como dolor torácico, disnea, parálisis o ceguera; por lo tanto, el

Disfunción hepática alteraciones de la microbiota diagnóstico requiere evaluaciones técnicas específicas. El mejor índice
Sobrecarga de Congestión de líquidos, isquemia,
Efectos sobre la general de la función renal es la GFR, pero la medición directa de la
líquidos, inflamación sistémica acidosis, cambios en el
médula ósea y el sistema inmunitario GFR es difícil. Por lo general, la TFG se estima utilizando los niveles
secretoma de la microbiota,
Citopenia sistémica translocaciones de barrera séricos de marcadores de filtración endógenos, como la creatinina.
inflamación, adquirida
Varios estudios han demostrado que pequeños aumentos de creatinina
inmunodeficiencia
sérica se asocian con peores resultados de AKI84,85. Además, la

Figura 3 | Consecuencias sistémicas de la LRA. Los riñones mantienen la homeostasis; por lo diuresis es un parámetro sensible de la función renal y un biomarcador
tanto, la lesión renal aguda (IRA) afecta a casi todos los sistemas del cuerpo, aunque de diferentes de lesión tubular86. Sin embargo, la relación entre diuresis, TFG y
maneras. La retención de líquidos afecta especialmente a los pulmones y al corazón, frecuentemente lesión tubular es muy compleja.
con signos clínicos de insuficiencia respiratoria o circulatoria. La retención de líquidos también
compromete el sistema gastrointestinal, por ejemplo el hígado o el intestino, promoviendo la
disfunción de la barrera intestinal y la translocación de bacterias y toxinas bacterianas. La excreción
alterada de la toxina urémica afecta la función del cerebro, el corazón, la médula ósea y el sistema
Criterios de diagnóstico y clasificación
inmunitario, lo que provoca defectos neurocognitivos, anemia e inmunodeficiencia adquirida
acompañada de inflamación sistémica persistente. La necrosis de las células renales libera desechos adultos Existe evidencia que sugiere que un deterioro agudo y

en la circulación venosa, que se acumulan en los pulmones y provocan lesiones microvasculares pequeño de la función renal, manifestado por cambios en la química
directas, trombosis y, a veces, síndrome de dificultad respiratoria aguda. sanguínea y la producción de orina, se asocia con un peor resultado
Adaptado con permiso de la ref. 199, Elsevier. de LRA84,85,87. En contraste con

6 | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

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Machine Translated by Google
Primer

Gravedad Fase de lesión Fase de recuperación Resultado a largo plazo

a • Recuperación completa de la función de la nefrona y

estructura
Saludable
• GFR de una sola nefrona normal
nefrona • Mayor riesgo de ECV
LRA leve

coleccionismo
conducto

b • FG parcialmente recuperado
• Algunas nefronas perdidas
• Algunas nefronas regeneradas por clones
Moderado Herido progenitores
OMS nefrona • Aumento de la tasa de filtración glomerular remanente de una sola nefrona
regenerado • Mayor riesgo de ERC, ECV y posiblemente
nefrona cáncer de riñón

TEC necróticos

• Gran reducción de la TFG total

C • Muchas nefronas perdidas
• Ninguna o pocas nefronas regeneradas por clones
progenitores
Severo • Hipertrofia de nefrona remanente a través de la
OMS poliploidización de TEC
• La tasa de filtración glomerular remanente de una sola nefrona aumenta
considerablemente

• Mayor riesgo de ERC, ECV y posiblemente

cáncer de riñón

Diferenciado Tubular Dañado Fundición granular Activado no activado

fibroblasto
celula tubular célula progenitora célula progenitora de TEC necróticos célula inmune célula inmune

Figura 4 | Principios fundamentales de la fisiopatología del FRA.a| La lesión renal aguda (IRA)
leve, definida por una disminución transitoria de la producción de orina o de la función excretora,
implica una necrosis o pérdida de células renales nula o mínima. Los números de nefronas anteriores
y posteriores siguen siendo idénticos y no son necesarias respuestas celulares adaptativas
persistentes. A largo plazo, el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta un poco, lo que
también puede depender de la causa subyacente de la LRA. segundo | Siempre que la LRA se
asocia con necrosis de células renales o túbulos, las células afectadas se pierden de manera
irreversible durante la fase de necroinflamación aguda, como lo indican las células inmunitarias
activadas en el compartimento intersticial. Las células progenitoras renales son más resistentes a la
muerte y su expansión clonal puede facilitar la recuperación estructural y funcional de algunas
nefronas lesionadas. Las nefronas en las que los segmentos lesionados no se recuperan sufren
atrofia, se pierden irreversiblemente y son reemplazadas por tejido fibroso que estabiliza la integridad
estructural de las nefronas remanentes. La hiperfiltración resultante requiere un aumento de la
capacidad funcional de las nefronas remanentes logradas a través de un aumento en sus
dimensiones, con células epiteliales tubulares (TEC) experimentando poliploidización, indicada por
un aumento en el tamaño del citoplasma y los núcleos celulares. Según el número de remanentes
nefronas, su capacidad de adaptación (reserva renal), y la carga de filtración (depende del peso
corporal, ingesta de líquidos, dieta y otros), la tasa de filtración glomerular (TFG) puede volver a la
línea base. Este estado ya califica como CKD, incluso si la GFR vuelve a la línea de base. Los
cambios adaptativos de la ERC implican un mayor riesgo de ECV y posiblemente de cáncer de
riñón, y la pérdida irreversible de nefronas reduce la vida útil de los riñones. do | Cuando la AKI
grave implica una extensa necrosis de los túbulos, las consecuencias sobre el número de nefronas
son sustanciales.
La recuperación del túbulo ocurre solo en aquellas nefronas con células progenitoras sobrevivientes.
La adaptación a la filtración y las demandas metabólicas da como resultado grandes aumentos en
las dimensiones de las pocas nefronas supervivientes (megalonefronas). Tales adaptaciones con
frecuencia exceden la capacidad de adaptación de los podocitos, lo que lleva a una
glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria y la subsiguiente pérdida de las nefronas
remanentes (es decir, CKD progresiva). La poliploidización y la senescencia relacionadas con la
adaptación celular, así como la cicatrización relacionada con la pérdida de nefronas, provocan
fibrosis intersticial y atrofia renal progresiva. Estos cambios adaptativos aumentan considerablemente
el riesgo de ECV y posiblemente de cáncer de riñón.
La vida útil de los riñones se reduce drásticamente y algunos pacientes continúan con la terapia de
reemplazo renal.

Resucitacion fluida
Reemplazo de líquidos intravenosos
de gran volumen para tratar la LRA y
el shock circulatorio debido a la
depleción grave del volumen intravascular. AKD1
el antiguo término insuficiencia renal aguda, las clasificaciones de Riesgo,
Lesión, Insuficiencia, Pérdida de función renal y Enfermedad renal en etapa
terminal (RIFLE) y Acute Kidney Injury Network (AKIN) proporcionaron
definiciones actualizadas de AKI que abarcan el espectro completo del
síndrome desde pequeños aumentos de la creatinina sérica hasta la
necesidad de KRT. Las clasificaciones RIFLE y AKIN tienen tres grados de
gravedad basados en los cambios en el nivel de creatinina sérica o la
diuresis, y el peor de estos dos criterios se usa para definir el grado. RIFLE
y AKIN introdujeron así un marco conceptual sobre cómo diagnosticar y
estadificar la LRA, pero se necesitaron más modificaciones para cumplir
con la complejidad clínica de la LRA, especialmente fuera de las UCI o la
atención hospitalaria.
La guía KDIGO de 2012 definió los criterios diagnósticos para AKI y
. A diferencia de las recomendaciones anteriores,
los criterios KDIGO ya no requieren que se realice una reanimación
adecuada con líquidos y que se excluya la obstrucción urinaria antes de
usar los criterios. En particular, los pacientes con ERC están predispuestos
a desarrollar FRA, ya que la ERC es un factor de riesgo independiente de
FRA88–92. Sin embargo, el diagnóstico de LRA en pacientes con ERC es
difícil, porque estos pacientes tienen una función renal alterada y los
cambios porcentuales en el nivel de creatinina sérica después de la LRA se
confunden en parte con la función renal inicial93. Solo aumentos absolutos
más grandes en los niveles de creatinina indican una asociación
independiente con la mortalidad94.
Sin embargo, la LRA en pacientes con ERC conlleva riesgos graves, lo que
se reconoce al definir cualquier aumento de la creatinina sérica a > 4 mg/dl
como estadio de LRA 31 .
Los criterios KDIGO utilizan una disminución en la producción de orina,
pero la reducción de la producción de orina también es un factor fisiológico.

OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 7

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Primer

Función renal basal OMS AKD ERC Las guías1 también se refieren a los criterios pRIFLE para la definición
de LRA en niños. Sin embargo, la definición solo debe usarse en
100
niños mayores de 1 mes de edad. El valor práctico de pRIFLE se
demostró en un ensayo que incluyó a 103 pacientes (mediana de
LRA etapa 1 Sin AKD Sin ERC edad de 4,5 años)102.

Detección y evaluación de riesgos con biomarcadores

Alrededor de la mitad de los pacientes con LRA en estadio 1 tienen
+ AKD + ERC biomarcadores elevados y anomalías histológicas en la biopsia renal,
50 LRA etapa 2
mientras que la mayoría de los pacientes con LRA en estadio 3 tienen
ambos96,103. Los niveles de creatinina sérica y la producción de

orina son dos biomarcadores funcionales que tienen varias

limitaciones1 . La producción de orina tiene una baja especificidad
LRA etapa 3 + AKD +/- insuficiencia renal porque este parámetro puede verse influenciado por varios factores,
incluida la hipovolemia y el uso de diuréticos. Por el contrario, el nivel
de creatinina sérica tiene baja sensibilidad en riñones previamente
0
27 90
sanos, porque los niveles de creatinina sérica aumentan solo si se
0
Días después del inicio de la falla pierde al menos el 50% de las nefronas funcionales. En pacientes con
FG basal bajo, cambios menores en la función renal ya pueden
Aumento del riesgo alcanzar el umbral de un aumento de creatinina sérica de 0,3 mg/dl,
• Suero: Cys-C lesión renal
es decir, AKI.
• Orina: IL-18, • Suero: Cys-C Insuficiencia renal
KIM-1 y • Orina: TIEMPO-2, • Suero: sCr
Los nuevos biomarcadores no se incluyeron en las directrices
otros IGFBP-7 • Orina: salida
KDIGO de 20121 . Los biomarcadores de AKI indican diferentes
Riesgo de complicaciones y muerte. aspectos de AKI y se pueden dividir ampliamente en biomarcadores
funcionales o de daño (Cuadro complementario 2) 104–106.
Figura 5 | Gravedad de la LRA y resultado renal a largo plazo. Ciertos biomarcadores indican lesión
Aunque se dispone de biomarcadores, como la IL-18 o la molécula de
renal temprana o lesión renal aguda subclínica (AKI) como un factor de riesgo para proceder a AKI de
lesión renal 1 (KIM-1), y la mayoría de ellos tienen un valor predictivo
acuerdo con las definiciones de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).
La AKI en sí misma está indicada por marcadores de lesión en sangre y orina antes de que ocurra muy bueno, existen limitaciones, incluido un rendimiento predictivo
cualquier deterioro de la función renal (medida por los niveles de creatinina sérica y la producción de orina). deficiente cuando se desconoce el momento de la lesión renal; por lo
Las tres etapas de AKI se definen por el grado de deterioro de la función renal. Los pacientes con LRA en tanto, se implementan solo de manera inconsistente en la práctica
los que no se produce un daño estructural que provoque una pérdida irreversible de nefronas pueden clínica107–109.
recuperarse por completo. La AKI con daño estructural suele durar >7 días, lo que se clasifica como A diferencia de los biomarcadores funcionales, los biomarcadores
enfermedad renal aguda (AKD), y la pérdida irreversible de nefronas impide la restauración de la tasa de
de daño podrían identificar a los pacientes con alto riesgo de LRA
filtración glomerular (GFR) basal, lo que da lugar a enfermedad renal crónica (CKD) o insuficiencia renal
(Fig. 5). Sin embargo, estos biomarcadores de daño no deberían
persistente. Cys-C, cistatina C; IGFBP-7, proteína 7 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina; IL-18,
utilizarse en todos los pacientes independientemente de su perfil de
interleucina 18; KIM-1, molécula de lesión renal 1; sCr: nivel de creatinina sérica; TIMP-2, inhibidor de
riesgo de FRA, ya que su sensibilidad sería baja. El concepto de
metaloproteinasas 2.
angina renal, análogo a la medición de troponina en pacientes con
angina coronaria, se introdujo en 2010 y recomienda que los
mecanismo en respuesta a la ingesta reducida de líquidos o pérdidas biomarcadores deben medirse solo en pacientes en riesgo y con una

de líquidos, por ejemplo. por sudoración, que responde rápidamente
a la ingesta de líquidos y por lo general no implica lesión de los túbulos.
Los túbulos lesionados ya no responden a los diuréticos debido a la
pérdida de los transportadores de sodio requeridos; por lo tanto, un
solo bolo de un diurético de asa no seguido de un aumento sustancial
de la producción de orina, denominado prueba de esfuerzo de furo
semide, indica una lesión en los túbulos95. De hecho, la aparición de
LRA es considerablemente más alta con diuresis y niveles de
creatinina sérica anormales en comparación con niveles de creatinina
sérica anormales solos (62,1 % frente a 17,7 %)96,97.
Niños. Las diferentes definiciones de AKI se desarrollaron para
adultos de tamaño promedio. Después de los 2 años de edad, el
crecimiento renal resulta en una TFG equivalente a la de los adultos
cuando se ajusta por área de superficie corporal98,99, pero el criterio
de creatinina sérica es difícil de aplicar a pacientes pediátricos más
pequeños, porque tienen una masa muscular más baja que no no
alcanzar valores elevados de creatinina sérica. Así, se desarrollaron
los criterios pediátricos RIFLE (pRIFLE), que estadifican el IRA por el
aumento de los niveles de creatinina, la caída de la TFG o la
disminución de la diuresis100,101 . El KDIGO
condición clínica específica (por ejemplo, sepsis o cirugía mayor) 110.
La medición de biomarcadores de daño en estos pacientes mejora
sustancialmente su valor predictivo positivo110.
Diferentes biomarcadores se relacionan con varios procesos
fisiopatológicos que median en AKI5 y podrían ayudar a detectar AKI
antes. Estos marcadores serán fundamentales para desarrollar
terapias dirigidas y diseñar ensayos clínicos para pacientes con LRA.
Cuatro biomarcadores que se pueden medir al lado de la cama
mediante el uso de dispositivos de punto de atención pueden ser
particularmente útiles en la práctica diaria. Los niveles de cistatina C
probablemente sean redundantes con respecto a los niveles de
creatinina. Varias isoformas de lipocalina asociada a gelatinasa de
neutrófilos (NGAL) son liberadas por el riñón y por las células inmunitarias111.
En la orina de individuos sanos, la concentración de LAGN es muy
baja. Después de un insulto, los niveles de NGAL en plasma y orina
aumentan considerablemente, lo que sugiere un papel de NGAL para
los riñones que es análogo al de la troponina para el corazón112. Se
ha demostrado que NGAL tiene una sensibilidad y especificidad muy
altas para predecir AKI en niños sometidos a cirugía de corazón
congénito113.
Sin embargo, otros estudios en pacientes con diferentes

8 | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

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fase G1
La fase G1 es la primera de las
cuatro fases del ciclo celular que
tiene lugar en la división celular
eucariota y describe el período
desde el final de la división celular
comorbilidades preexistentes y el momento de la evaluación de
hasta el comienzo de la replicación del ADN.
OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo:
las comorbilidades encontraron un rendimiento predictivo limitado de
NGAL, posiblemente porque NGAL derivado de células inmunitarias no
necesariamente implica AKI104,114. Las explicaciones de estos resultados
contradictorios incluyen un rendimiento deficiente de los marcadores
estándar de producción de orina y niveles de creatinina sérica,
biomarcadores, porque NGAL tiene un buen valor predictivo solo en
pacientes con función renal previamente normal115. Así, NGAL puede
utilizarse en pacientes con función renal normal y una lesión bien descrita
y en pacientes con ERC previa116,117.
La detección imparcial de biomarcadores urinarios que pueden
predecir la LRA posterior reveló que los marcadores de detención del
ciclo celular son los principales candidatos118. De hecho, la detención
del ciclo celular de las células epiteliales tubulares renales está involucrada
en la patogénesis de AKI119. Sin embargo, el rendimiento predictivo fue
solo moderado en algunos estudios120,121. Una vez que el riñón
experimenta estrés, las células epiteliales tubulares se detienen en la fase G1 después de la cirugía cardíaca135. En un programa de iniciativa de
para evitar y recuperarse del daño122. Dado que el estrés celular es uno
de los primeros eventos durante la LRA, el inhibidor de metaloproteinasa
2 (TIMP2) y la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la
insulina 7 (IGFBP7) son detectables en la orina muy temprano durante el
desarrollo de la LRA118,123. Varios ensayos han demostrado que los
niveles urinarios de TIMP2 e IGFBP7 predicen el desarrollo de LRA, la
recuperación renal y la mortalidad118,123–125.
En un ensayo observacional multicéntrico en pacientes en estado crítico,
la medición combinada de TIMP2 e IGFBP7 mostró un rendimiento muy
bueno en la predicción de LRA de moderada a grave (área bajo la curva
(AUC) de 0,80), y mejoró considerablemente la estratificación del riesgo
cuando se agregó a un modelo clínico126 , 127. Además, TIMP2 e
IGFBP7 mostraron muy buen valor predictivo en el diagnóstico de LRA
asociada a cirugía cardiaca123. Es de destacar que estos biomarcadores
también se pueden usar para predecir resultados adversos a largo plazo,
porque su medición temprana en el contexto de una enfermedad crítica
puede identificar a los pacientes con LRA con mayor riesgo de muerte o
KRT en los siguientes 9 meses125. Otros estudios demostraron un
beneficio adicional del uso de estos biomarcadores junto con los criterios
funcionales de creatinina sérica y diuresis, ya que su combinación mejora
la predicción de peores resultados126,127.
Es importante señalar que el daño renal sin pérdida de función, es
decir, la LRA subclínica, también afecta los resultados128,129.
Así, el grupo Acute Disease Quality Initiative (ADQI) propuso una
definición ampliada de LRA, que incluye biomarcadores funcionales y de
5.
daño (tabla 2)
Antes de utilizar esta nueva definición en la práctica clínica diaria, se
necesita más investigación para evaluar si la elevación de los
biomarcadores sin cambios en la diuresis o la creatinina sérica se asocia
con peores resultados renales y del paciente.
Otros métodos para medir la función renal
Hasta la fecha, no existe ningún método validado para medir continuamente la deshidratación proporcionando cantidades inadecuadas de líquidos sin
la TFG en pacientes críticos. Sin embargo, un estudio publicado en 1994
demostró que tal seguimiento es factible130,131. Los intentos en curso
para superar los obstáculos prácticos pueden eventualmente implementar
este método en la práctica clínica130. La evaluación rápida de la función
renal se puede lograr mediante la recolección de orina y una muestra de
sangre repetida para determinar el aclaramiento de creatinina, que
también se puede realizar de manera confiable en el caso de
oliguria132,133.
(2021) 7:52
0123456789();:
Primer
Se ha demostrado que el aclaramiento de creatinina diagnostica el
deterioro de la función renal antes que el aumento de la creatinina
plasmática133.
Prevención
En LMIC, se cree que la prevención de la depleción de volumen por sí
sola ya tiene un efecto importante en la incidencia de LRA23,134. Además
de prevenir la depleción de volumen y evitar la exposición o sobredosis
de nefrotoxinas, los nuevos biomarcadores pueden identificar a los
pacientes con alto riesgo de LRA (recuadro complementario 2). Este
enfoque se puede utilizar para estratificar las poblaciones de pacientes e
implementar diferentes medidas para prevenir el desarrollo de LRA.
La implementación del 'paquete KDIGO', que consiste en la optimización
del estado del volumen y la hemodinámica, la evitación de fármacos
nefrotóxicos y la prevención de la hiperglucemia, en pacientes con alto
riesgo de LRA identificado por biomarcadores, puede prevenir la LRA
calidad, la implementación de medidas de apoyo en pacientes con
biomarcadores positivos redujo la tasa de LRA moderada y grave después
de la cirugía cardíaca136 y la aparición de LRA en pacientes sometidos a
cirugía abdominal137. A pesar de estos datos, solo alrededor del 5% de
los pacientes de alto riesgo reciben estas medidas de apoyo138.
administración
El manejo de AKI a menudo no es óptimo. Una auditoría en el Reino
Unido en 2009 encontró que más del 50 % de los pacientes se manejaron
de manera deficiente y que el 43 % de los casos de LRA se reconocieron
tarde o no se detectaron en absoluto8 . Las alertas en la historia clínica
electrónica han mostrado un éxito limitado, si es que lo han tenido,9 . Sin
embargo, cuando se consideran tamaños de muestra lo suficientemente
grandes, las alertas electrónicas tienen efectos medibles sobre la duración
de la hospitalización y sobre la supervivencia139. Debido a que la LRA
no es una enfermedad sino más bien una colección suelta de síndromes,
el primer paso en el manejo de la LRA es determinar su causa y reconocer
las causas prerrenales (hipovolemia) o las causas posrenales (obstrucción
del flujo de salida) (Cuadro 1). El estudio posterior se verá influido por el
contexto clínico, la ubicación y la historia del paciente. Además de la
identificación y el tratamiento de las causas probables de AKI, se aplican
consideraciones de manejo general.
Estado del volumen
La depleción de volumen en sí deteriora la función renal pero no daña el
riñón a menos que sea grave y sostenida (Fig. 6)
2
. Sin embargo, la depleción de volumen puede
tributar a las diversas causas de LRA y la atención al estado de líquidos
es una piedra angular de la terapia140. Los pacientes que se presentan
con AKI en la comunidad pueden tener depleción de volumen, al igual
que los pacientes hospitalizados que reciben diuréticos o experimentan
pérdidas de líquidos por heridas o drenajes. La deshidratación severa
nunca debe ocurrir en un paciente hospitalizado; sin embargo, remediar
una evaluación adecuada de los pacientes con LRA puede provocar una
sobrecarga de líquidos, que puede tener efectos nocivos considerables39.
Los pacientes que necesitan reanimación con líquidos por vía intravenosa
deben estar bajo la supervisión directa de un médico y el tratamiento se
beneficia de la guía mediante monitorización hemodinámica39. Además,
una necesidad repentina de reanimación con líquidos requiere un estudio
para determinar su causa (por ejemplo, hemorragia oculta).
9
Machine Translated by Google
Primer

De líquido De dosis crecientes

cristaloide de natriuréticos de asa para
tamponado a vasopresores combinaciones de diuréticos
a vasopresores o a
terapia de reemplazo
renal

Hipotensión Hipertensión
Taquicardia Edema
Hipoperfusión tisular Congestión
ÿ Oliguria ÿ Oxigenación

Hipovolemia euvolemia Hipervolemia

(Hiperfusión renal) (Congestión renal)

Manifestaciones clínicas Intervenciones terapéuticas Riñón y corazón lesionados Riñón y corazón sanos

Figura 6 | Manejo de líquidos en la insuficiencia renal aguda. Tanto la hipovolemia (hipoperfusión renal) como la hipervolemia
(congestión renal) comprometen la función renal. La función cardíaca deteriorada se suma a ambos problemas, ya que la disfunción
renal y cardíaca se agravan entre sí, lo que se conoce como síndromes cardiorrenales. Un riñón o corazón lesionado aumenta la
probabilidad de desarrollar síntomas clínicos de hipovolemia o hipervolemia en comparación con órganos sanos. Una gravedad cada
vez mayor de los síntomas requiere intervenciones terapéuticas cada vez mayores. La hipotensión frecuentemente indica hipoperfusión
renal a pesar de la hipervolemia clínicamente aparente siempre que el líquido se redistribuya al sistema venoso, al intersticio tisular o al
tercer compartimento, por ejemplo, en el síndrome hepatorrenal, insuficiencia cardíaca congestiva o fuga capilar durante la sepsis. La
insuficiencia renal y/o cardíaca disminuye drásticamente la capacidad de ambos órganos para mantener la función durante la
hipovolemia o la hipervolemia. En un paciente aparentemente euvolémico con LRA, un solo bolo de líquido cristaloide tamponado puede
indicar la presencia de hipovolemia subclínica e hipoperfusión del riñón (LRA prerrenal). La administración prolongada de cristaloides
balanceados debe manejarse con precaución para no promover edema o congestión y no disminuir la oxigenación de los tejidos. Los
pacientes con hipervolemia no deben recibir líquidos para la LRA sino natriuréticos de asa. En pacientes críticamente enfermos con
respuesta vasomotora suprimida, con frecuencia se necesitan vasopresores para mejorar el gasto cardíaco.

o sepsis). Es de destacar que los pacientes pueden desarrollar oliguria a PAM de 65mmHg. Además, la hipertensión intraabdominal es
partir de la LRA y luego desarrollar una sobrecarga de líquidos por la especialmente problemática para la perfusión renal porque puede afectar
administración imprudente de líquidos intravenosos además de los tanto al flujo arterial como a la presión venosa147. Por lo tanto, los

líquidos que reciben por medicamentos y por apoyo nutricional141. Es
importante destacar que la sobrecarga de líquidos se ha identificado
como una causa importante de AKI, porque la congestión venosa puede
comprometer la perfusión y causar daño directo al parénquima renal.
Manejo hemodinámico
El manejo de la presión arterial y la función cardíaca en el contexto de
las condiciones en las que surge la LRA (por ejemplo, shock séptico o
cirugía cardíaca) es complejo e incluye consideraciones específicas del
contexto, según el tipo de shock circulatorio que experimente el
paciente140,142.
Sin embargo, se aplican algunos principios generales al manejo
hemodinámico en pacientes con LRA (Fig. 6). En condiciones normales,
los órganos, incluidos los riñones, se perfunden adecuadamente a una
presión arterial media (PAM) de 65 mmHg143. Los estudios que
investigaron si los objetivos MAP aumentados deberían usarse para
pacientes en la UCI tuvieron resultados mixtos143–145. Los pacientes
con hipertensión grave (y quizás mal controlada) pueden beneficiarse de
una PAM más alta cuando están en estado de shock, pero no se puede
recomendar un objetivo fijo143. Algunos hallazgos sugieren individualizar
el manejo de la presión arterial ajustando los objetivos de PAM en función
de la presión arterial típica del paciente146.
De manera similar, los pacientes con aumento de la presión venosa (por
ejemplo, debido a una insuficiencia cardíaca del lado derecho) pueden
no lograr una presión de perfusión adecuada del riñón en un momento dado.
médicos deben individualizar la atención de los pacientes, a veces
intentando un MAP más alto en casos seleccionados.
Es fundamental optimizar el estado del volumen mientras se trata
simultáneamente la parálisis vasomotora con vasopresores (Fig. 6).
Los estudios que utilizan la monitorización hemodinámica funcional para
guiar el tratamiento hemodinámico se han mostrado prometedores tanto
en la cirugía cardíaca como en la sepsis148. La noradrenalina es la
elección de primera línea como vasopresor para el shock vasodilatador149.
Otros agentes generalmente se reservan para el shock refractario o para
condiciones específicas y ninguno de los agentes es universalmente más
'amigable para los riñones'. La angiotensina II puede tener ventajas en
algunas personas que tienen una deficiencia de angiotensina II150, y los
corticosteroides generalmente se recomiendan como terapia adjunta en
pacientes con shock séptico grave.
Fármacos y agentes nefrotóxicos
El riesgo de LRA aumenta con el número de fármacos nefrotóxicos
utilizados y todos los agentes potencialmente nefrotóxicos que puedan
suspenderse deben suspenderse5,50. Los agentes indispensables solo
deben usarse durante el tiempo necesario y solo en las dosis requeridas.
Si es posible, también es obligatorio el control cuidadoso de las
concentraciones del fármaco (por ejemplo, para la vancomicina). Los
agentes de radiocontraste arterial deben limitarse a situaciones en las
que el beneficio terapéutico supere el riesgo y deben usarse al menor
volumen posible, por ejemplo, omitiendo la ventriculografía.

10 | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

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parte del cateterismo cardíaco a menos que sea absolutamente
necesario. Finalmente, los líquidos que contienen proporciones no
fisiológicas de sodio y cloruro pueden empeorar la IRA151,152. Las
soluciones electrolíticas equilibradas, como la solución de Ringer
lactato, son preferibles en la mayoría de los pacientes.
Manejo basado en etapas de AKI
La guía KDIGO AKI de 2012 enfatiza la importancia de la estadificación
1.
de AKI como guía para el manejo (Fig. 7)
El pronóstico está estrechamente relacionado con el estadio máximo
de DRA y la duración del DRA (transitorio frente a persistente), de
modo que la urgencia y la invasividad de las acciones diagnósticas y
terapéuticas aumentan con el estadio del FRA96. Sin embargo, las
etapas de AKI deben interpretarse en el contexto de la función renal
inicial. Para los pacientes con función renal normal previa y LRA en
estadio 1, el tratamiento implica principalmente la identificación rápida
de la causa probable de la LRA y evitar las agresiones secundarias.
Dependiendo de la TFG inicial, el ajuste de la dosis del fármaco suele
ser clínicamente importante en el estadio 2 de la LRA. Los solutos
retenidos rara vez son motivo de preocupación en las etapas 1 y 2 de
la LRA, a menos que el paciente tenga una ERC subyacente
clínicamente relevante. Sin embargo, es posible que la excreción de
sodio y la regulación de líquidos ya estén deterioradas y se recomienda
prestar especial atención a la entrada y salida de volumen39.
En el estadio 3 de la LRA, la alteración del equilibrio ácido-base y de
los niveles de electrolitos y la acumulación de toxinas urémicas pueden
causar síntomas153. Por ejemplo, los pacientes pueden desarrollar
taquipnea no solo por sobrecarga de líquidos sino también por acidosis
metabólica. La acidosis también desplazará el potasio fuera de las
células, lo que agravará aún más la hiperpotasemia. Incluso una
uremia relativamente moderada puede empeorar la función plaquetaria
y aumentar el riesgo de hemorragia. El manejo médico apropiado de
estas condiciones es efectivo en la mayoría de los pacientes1 (Figura
complementaria 1). En particular, el uso juicioso de los diuréticos del
asa puede ser muy eficaz para aumentar la excreción de sodio, potasio
y líquidos154. Sin embargo,
Alto riesgo
de LRA IRA estadio 1 IRA estadio 2 LRA etapa 3
Suspender todos los agentes nefrotóxicos cuando sea posible
Asegurar el estado del volumen y la presión de perfusión
Considere la monitorización hemodinámica funcional
Vigilar la creatina sérica y la diuresis
Evita la hiperglucemia
Considere alternativas a los procedimientos de radiocontraste
Estudio de diagnóstico no invasivo
Considere un estudio de diagnóstico invasivo
Verifique los cambios en la dosificación de medicamentos
Considere la terapia de reemplazo renal
Considerar ingreso en UCI
Evite los catéteres subclavios si es posible
Figura 7 | Manejo del FRA. Las guías de lesión renal aguda (AKI) de 2012 del grupo Kidney
Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) enumeran una serie de acciones en pacientes
con AKI dependiendo de la etapa de AKI1 . El control del volumen es esencial para los
pacientes con riesgo de AKI y todas las etapas de AKI. Se justifica un estudio de diagnóstico y
se requieren ajustes de dosis de medicamentos para la función excretora renal cambiante. Las
decisiones sobre si y cuándo iniciar la terapia de reemplazo renal y el seguimiento adecuado
requieren experiencia en medicina crítica y/o nefrología. Unidad de cuidados intensivos.
1 Elsevier.
Adaptado con permiso de , la ref.
OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52
0123456789();:
Primer
cuando el manejo médico es ineficaz o si las interrupciones ponen en
peligro la vida, se requerirá KRT.
En todas las etapas de la LRA, se recomienda la interrupción de
todos los medicamentos potencialmente nefrotóxicos lo antes posible,
ya que todos los medicamentos causan o contribuyen a la LRA en la
mayoría de los casos y es probable que sean los factores de riesgo
más modificables de la LRA50. Es importante señalar que no todos
los fármacos que afectan la función renal son nefrotóxicos, pero
cualquier fármaco que reduzca la función renal puede complicar la
LRA y provocar efectos adversos140. Por lo tanto, es imperativo limitar
la exposición a tales drogas tanto como sea posible. El control del
volumen y la monitorización hemodinámica también son necesarios
en todas las etapas de la LRA. Es importante evitar la hiperglucemia
porque la glucosa filtrada aumenta la carga de trabajo de reabsorción
tubular y el estrés oxidativo, un proceso que sensibiliza el túbulo renal
a las lesiones155. Sin embargo, la terapia intensiva con insulina a
menudo tiene efectos adversos y las pautas de manejo recomiendan
mantener la concentración de glucosa en sangre entre 110 y 149 mg/
dl (6,1 y 8,3 mmol/l)1 .
Finalmente, cuando en la etapa 3 AKI KRT se vuelve necesario, las
guías recomiendan evitar la vena subclavia para el acceso KRT,
porque esto puede conducir a la estenosis de la vena central y poner
en peligro el acceso permanente posterior156,157 .
Observamos que se está acumulando evidencia de que la LRA
conduce a un mayor riesgo de infección158,159. En modelos
experimentales, la función de los neutrófilos se deteriora ya en la
etapa 1 de AKI160, y las toxinas urémicas como la resistina pueden
contribuir a la disfunción inmunitaria161. Por lo tanto, los pacientes
con AKI deben ser monitoreados de cerca por sepsis.
Una pregunta importante y sin respuesta es si las diferentes
formas de AKI se pueden tratar con enfoques específicos basados en
su causa subyacente. Esta estrategia es posible para la uropatía
obstructiva o el síndrome urémico hemolítico atípico, pero otras formas
de AKI a menudo tienen una causa indefinida. Lograr una firma
molecular con biomarcadores específicos para diferentes formas de
AKI es una tarea para futuras investigaciones5 . De acuerdo con los
conocimientos actuales, los factores de riesgo y los modificadores del
riesgo, como medicamentos, medios de contraste, condiciones de bajo
gasto cardíaco y congestión, deben reducirse o eliminarse. Incluso si
se puede reconocer la causa del episodio de LRA, esta conciencia
podría llegar demasiado tarde para evitar el inicio de la vía final común
de toxicidad tubular, isquemia e inflamación. Por lo tanto, es
fundamental utilizar los mejores biomarcadores disponibles y nuevos
para reconocer las fases iniciales de DRA (etapa 1S; Tabla 2) y aplicar
medidas de protección y mitigación de riesgos para evitar el
empeoramiento de la condición. Finalmente, incluso cuando la IRA se
ha desarrollado por completo (IRA en estadio 2 y 3), es importante
identificar a los pacientes que podrían progresar a AKD o incluso a
CKD140. En estos pacientes, los biomarcadores específicos pueden
ayudar a planificar la asignación de recursos e identificar pacientes en
los que se pueden usar agentes antifibróticos y se puede intentar el
bloqueo de los procesos de transición endotelial-mesenquimatosa en
el tejido renal5 .
Gestión a lo largo de la trayectoria de AKI
En la mayoría de los pacientes con LRA que reciben atención médica
y en los que la lesión es autolimitada (por ejemplo, cirugía) o la causa
subyacente se ha corregido (por ejemplo, suspensión del fármaco
nefrotóxico o tratamiento de la infección), la función renal comienza a
disminuir. mejora en 24-48 horas162. Sin embargo, en el 25-35% de
los pacientes,
11
Machine Translated by Google
Primer
Diálisis peritoneal
Un tratamiento para la insuficiencia
renal que utiliza el revestimiento
interior del abdomen como filtración.
membrana vía intermitente
llenado y vaciado de la cavidad
peritoneal con una solución de
dializado para extraer sales,
toxinas urémicas y otros solutos de
la sangre.
12 | ID de cita del artículo:
El IRA persiste durante ÿ72 horas163. Estos pacientes tienen
resultados considerablemente peores. Por lo tanto, la LRA persistente
debe llevar a los médicos a revisar su diagnóstico de trabajo en cuanto
a la causa de la LRA (Cuadro 1) y reevaluar los principios generales
de manejo140. Por ejemplo, un paciente que desarrolla AKI después
de una cirugía cardíaca debe revisar cuidadosamente el estado del
volumen, la hemodinámica y la lista de medicamentos, y corregir
cualquier problema. Para la mayoría de estos pacientes, este enfoque
será eficaz.
Sin embargo, si la AKI persiste, el médico debe verificar estos puntos
nuevamente para asegurarse de que no se haya pasado nada por alto.
Para los médicos que tienen poca experiencia en el cuidado de
pacientes con LRA, esto también podría implicar la consulta con un
nefrólogo140.
La LRA recurrente o recidivante es común, especialmente en
pacientes en la UCI67. Varía si la recurrencia es causada por lesiones
distintas o por disfunción renal recurrente debido a la evolución de la
lesión a partir de una sola lesión. En general, es mejor asumir que la
recurrencia se debe potencialmente a una nueva causa que debe
identificarse. El manejo de AKD sin AKI es similar al de AKD con AKI.
Sin embargo, estos pacientes a menudo se identificarán en la
comunidad y un evento causal a menudo no es obvio.
Los factores de riesgo y las causas de AKD sin AKI son poco
conocidos. A menos que la AKD se resuelva rápidamente, el manejo
también comenzará a incluir recomendaciones para el manejo de la
CKD140.
La mejor manera de evaluar la recuperación después de la LRA
es después del alta hospitalaria, pero el seguimiento de estos
pacientes ha sido históricamente deficiente164. Los pacientes pueden
ser dados de alta con una función renal inestable y, por lo tanto, tienen
un mayor riesgo de eventos adversos asociados con el fármaco, dado
que la mayoría recibe fármacos excretados por vía renal. Tanto los
fracasos del tratamiento por infradosificación en pacientes cuya función
renal mejora como los efectos tóxicos por sobredosis en aquellos cuya
función renal empeora son causas comunes de reingreso hospitalario.
Por lo tanto, los pacientes deben ser vistos inmediatamente por un
nefrólogo después del alta hospitalaria para evaluar la función renal140.
Por último, incluso los pacientes que parecen haberse recuperado por
completo después de una LRA o una LRA pueden tener un mayor
riesgo de lesión renal subsiguiente durante un período desconocido.
Un curso prudente es ser cauteloso con la restitución de medicamentos
potencialmente nefrotóxicos y monitorear de cerca a los pacientes
durante 3 a 6 meses después de la recuperación de AKI o AKD140.
Terapia de reemplazo renal
KRT y el soporte han evolucionado considerablemente a lo largo de
los años, haciendo que la aplicación de terapias extracorpóreas sea
más segura y fácil. Todavía existen controversias sobre el momento
de inicio y selección de pacientes, a menudo debido a la heterogeneidad Faltan datos sobre la calidad de vida de los pacientes con LRA
de las poblaciones estudiadas140,165. El grupo ADQI ha recomendado
un enfoque que hace coincidir la demanda de depuración de la sangre
con la capacidad del riñón en el día a día; sin embargo, la forma de
evaluar la demanda y la capacidad no está estandarizada5,140.
Además, la evaluación interdisciplinaria puede refinar aún más los
criterios para la iniciación. En una evaluación centrada en el paciente
de la necesidad de iniciar KRT basada en los principios de la medicina
de precisión, las condiciones potencialmente mortales no son las
únicas indicaciones y también se debe considerar la prevención de
complicaciones clínicas.
(2021) 7:52
0123456789();:
La diálisis peritoneal se ha utilizado durante muchos años y
todavía se utiliza en regiones donde el acceso a técnicas más
sofisticadas es limitado o no están disponibles166–169. En todas las
demás circunstancias, se prefieren las técnicas extracorpóreas. A falta
de pruebas que respalden técnicas específicas, la selección de la
modalidad debe basarse en una justificación fisiopatológica170. En
pacientes cuya condición es inestable y en aquellos que están
gravemente enfermos, a menudo se prefiere la KRT continua170. Una
vez que el paciente es dado de alta de la UCI, se pueden utilizar con
seguridad técnicas intermitentes, como la diálisis sostenida de baja
eficiencia o la hemodiálisis intermitente diaria. La hemofiltración veno-
venosa continua, la hemodiálisis veno-venosa continua o la
hemodiafiltración veno-venosa continua se utilizan según la experiencia
del centro y la formación del personal en lugar de la diferencia basada
en la evidencia entre las técnicas170. Más allá de KRT, hay disponibles
diferentes membranas y dispositivos adicionales, como adsorbedores,
para expandir la purificación de la sangre a otros mediadores
circulantes de enfermedades críticas, aunque la evidencia científica
para reducir la mortalidad u otros resultados clínicos significativos es
escasa. Por ejemplo, las membranas de corte alto permiten la
eliminación de moléculas grandes, como las cadenas ligeras de
anticuerpos libres o la mioglobina171. En pacientes con LRA asociada
a sepsis, se ha propuesto un modelo conceptual de terapia
extracorpórea secuencial con eliminación temprana de endotoxina
mediante hemoperfusión de polimixina-B seguida de eliminación de
citocinas y mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios mediante
dispositivos adsorbentes172. Posteriormente, diferentes configuraciones
del circuito extracorpóreo pueden permitir el soporte no solo del riñón
sino también del corazón, los pulmones y el hígado172. El mejor
momento para comenzar la KRT en pacientes en estado crítico sigue
siendo controvertido porque, en parte, los ensayos relevantes han
tenido resultados contradictorios con respecto a los resultados
renales173–175. De hecho, las mejores prácticas en KRT pueden
diferir de muchas maneras, especialmente en poblaciones específicas.
Los niños y especialmente los recién nacidos con un peso corporal
<4 kg tienen una alta mortalidad en el caso de AKI y pueden requerir
tecnología KRT dedicada. Se ha aprobado un dispositivo específico
llamado CARPEDIEM (Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency
Machine) para KRT continuo en pacientes pediátricos con un peso de
2,5 a 10 kg en estado crítico176. El uso de esta plataforma ha
simplificado la aplicación de KRT en neonatos, lo que puede contribuir
a una supervivencia del 50 % al alta de la UCI en entornos donde el
sistema se aplica regularmente177.
Calidad de vida
durante la fase de la enfermedad en la UCI, momento en el cual
muchos pacientes reciben narcóticos durante el soporte ventilatorio.
Los aspectos específicos de AKI también serían difíciles de evaluar
dada la complejidad frecuente de las condiciones médicas. Los
estudios disponibles se centran en los efectos a largo plazo de la LRA
en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y el estado
funcional de los sobrevivientes de enfermedades graves. La Encuesta
de Salud de Forma Corta de 36 Elementos (SF-36) y el EuroQol
EQ-5D son los instrumentos de CVRS más utilizados en este contexto.
La mayoría de los estudios muestran consistentemente que los
sobrevivientes de AKI han reducido sustancialmente
www.nature.com/nrdp
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CVRS comparada con supervivientes de una enfermedad crítica
sin DRA o con población general178,179; este resultado también
se ha encontrado en niños180. La CVRS fue más baja en los
pacientes que requirieron KRT por AKI grave que en aquellos que
no requirieron KRT y se debió en gran medida a deficiencias
físicas181, por ejemplo, energía limitada, movilidad disminuida,
dificultad para caminar o disminución de la condición física178. Del
20 al 40 % de los sobrevivientes de LRA tenían una nueva
discapacidad en al menos una de las actividades de la vida diaria y
solo del 28 al 69 % de los sobrevivientes de LRA que estaban
empleados antes de su enfermedad crítica pudieron regresar al
trabajo178,182,183.
La CVRS a largo plazo también se relaciona con si los pacientes
experimentan una recuperación de la función renal o siguen
dependiendo de la diálisis. La calidad de vida se ve afectada en
ambos grupos, pero un estudio encontró que era sustancialmente
menor en aquellos que permanecieron en diálisis184. Sin embargo,
en muchos pacientes con LRA, la CVRS ya se había deteriorado al
inicio y la diferencia en la CVRS antes y después de la LRA puede
ser pequeña178, lo que sería consistente con la observación de
que las personas mayores y frágiles son particularmente susceptibles estos esfuerzos incluyen el estudio AKI–Epidemiologic Prospective
a la LRA185. La ética de ofrecer KRT a estos pacientes en tal
entorno puede ser compleja, involucrando predicciones de beneficios
y daños, y proyecciones de juicios retrospectivos. Curiosamente, la
mayoría de los supervivientes de LRA (71,4-98,5 %) estaban
satisfechos con la atención que habían recibido y aceptarían volver
a someterse al mismo tratamiento, incluido KRT178. De hecho, un
año después del DRA que requirió diálisis, el 81,8 % de los
sobrevivientes aceptaría el reingreso en una UCI si fuera
necesario186, pero este número se redujo al 71,4 % después de 4
años.
panorama
Las mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la LRA siguen
siendo necesidades médicas insatisfechas. Desde una perspectiva
diagnóstica, la implementación de un marcador de lesión renal en
la práctica clínica, en comparación con el enfoque actual basado
en la función renal (que en realidad indica insuficiencia renal aguda)
sigue siendo una prioridad5 . La medición de los niveles de
creatinina sérica no permite el diagnóstico temprano de AKI que es
necesario para mejorar los resultados del paciente. Además, la
evaluación de la creatinina no aclara en qué medida los episodios
de LRA subclínica contribuyen al acortamiento de la vida útil de los
riñones y la ERC, y al aumento de la prevalencia de hipertensión,
riesgo cardiovascular y de cáncer. Las recomendaciones de la 23.ª
conferencia de consenso del ADQI sugieren que la combinación de
las definiciones de LRA basadas en la creatinina sérica y la diuresis
con biomarcadores de lesión renal mejoraría la precisión del
pronóstico del curso de la LRA5 . Queda por demostrar en ensayos
prospectivos hasta qué punto los nuevos biomarcadores pueden
ayudar a mejorar los resultados a corto y largo plazo.
Las nuevas herramientas para la obtención de imágenes renales
pueden ayudar a definir la LRA o las causas específicas de la
LRA187,188. Además, la medición de la TFG con trazadores
adecuados o incluso el registro en línea de la TFG puede capturar
mejor los cambios dinámicos de la función renal en pacientes
seleccionados y estos métodos deben investigarse189.
Desde una perspectiva terapéutica, los fármacos que pueden
reducir la necrosis tubular y salvar nefronas serían óptimos para
reducir el riesgo de muerte en la fase aguda de la LRA y
OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52
0123456789();:
Primer
para evitar el desarrollo de ERC. El uso de algunos compuestos
experimentales mejoró los resultados a corto plazo de AKI. Por
ejemplo, la fosfatasa alcalina recombinante mejoró el aclaramiento
de creatinina el día 28 en un ensayo pequeño en pacientes con
sepsis grave o shock séptico190. Sin embargo, estos resultados no
se repitieron en un ensayo más grande en 301 pacientes con LRA
relacionada con sepsis191. El desarrollo de agentes más potentes
requiere llenar vacíos cruciales en la comprensión de la fisiopatología
renal después de la LRA. Es necesario abordar cuándo y cómo se
puede bloquear la necrosis de las células tubulares sin promover la
persistencia de células con un daño sustancial en el ADN que
finalmente promueva la aparición de tumores malignos. Otro punto
importante que debe dilucidarse es por qué algunos pacientes que
se encuentran en grupos de riesgo específicos se ven
predominantemente afectados por LRA, con especial énfasis en la
identificación de pacientes con LRA subclínica.
Las redes de investigación, los consorcios y los paneles de
consenso nacionales e internacionales pueden promover el
consenso sobre las innovaciones a nivel internacional. Ejemplos de
Research (AKI-EPI)192, el estudio del Sudeste de Asia–
AKI (SEA-AKI)193, los estudios Assessment of Worldwide Acute
Kidney Injury, Renal Angina, and Epidemiology (AWARE)103 y
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury Epidemiology in
Neonates (AWAKEN)194, y Acute Kidney Injury Clinical Study
Group en KidneyResearchUK.
La prevención primaria es también un enfoque esencial de
muchas iniciativas. La guía original del Instituto Nacional para la
Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés)
sobre AKI se publicó en 2013, luego de la observación de que
alrededor de 100,000 casos de AKI podrían haberse evitado en
Inglaterra con controles simples, como asegurarse de que los
pacientes estén hidratados y que sus medicamentos estén bien
administrados. se revisan, y que los costos de AKI fueron más de
lo que el Servicio Nacional de Salud gasta en cáncer de mama,
pulmón y piel combinados195. En 2013, la Sociedad Internacional
de Nefrología lanzó la Iniciativa 0by25 AKI para prevenir todas las
muertes evitables por AKI en todo el mundo para 202523,134. Esta
iniciativa se centra predominantemente en la prevención de la LRA
en LMIC y entornos de bajos recursos, donde KRT no está
disponible o es difícilmente accesible, con alcance global. Aumentar
la disponibilidad y accesibilidad para KRT es una prioridad en LMIC.
Las características distintivas de la LRA en los HIC occidentales
son el envejecimiento de la población, la asociación con insuficiencia
multiorgánica, la tecnología avanzada disponible para la atención
del paciente, el área emergente de la onco-nefrología y los recursos
financieros que permiten la atención de casi todos los pacientes
con LRA196. La European Renal Association — European Dialysis
and Transplant Association ha creado una red de nefrólogos para
organizar, coordinar y mejorar las prácticas, la investigación y la
educación en el campo de la LRA en Europa197. Finalmente, las
nuevas tecnologías para KRT y los enfoques terapéuticos
farmacológicos siguen siendo heterogéneos entre regiones e
incluso entre centros de tratamiento. La falta de acuerdo y
uniformidad retrasa el progreso y se requiere un enfoque compartido
para mejorar la comprensión, el diagnóstico y el tratamiento de la
LRA en todo el mundo.
Publicado en línea xx xx xxxx
13
Machine Translated by Google
Primer
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Agradecimientos
El Consejo Europeo de Investigación bajo la Subvención Consolidadora
RENOIR apoyó a PR (ERC-2014-CoG, número de subvención 648274). La
Deutsche Forschungsgemeinschaft apoyó H.- JA (AN372/14-4, AN372/16-2,
AN372/20-2, AN372/27-1 y AN372/30-1) y AZ (KFO342/1, ZA428/18- 1 y
ZA428/21-1). JAK cuenta con el apoyo de una subvención (UH3DK114861)
del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Renales (NIDDK).
Contribuciones de autor
Las secciones del Manual fueron escritas por los autores de la siguiente
manera: Introducción (H.-JA, JAK); Epidemiología (H.-JA, JAK, GA);
Mecanismos/fisiopatología (PR, H.-JA); Diagnóstico, tamizaje y prevención
(H.-JA, AZ); Gestión (H.-JA, JAK, CR); Calidad de vida (HJA); Perspectiva (H.-
JA, PR); Resumen de la Cartilla (H.-JA).
www.nature.com/nrdp
Machine Translated by Google
Primer

Conflicto de intereses
H.-JA recibió honorarios por consultoría de Bayer, Boehringer,
AstraZeneca, Janssen, Novartis, GlaxoSmithKline, Previpharma,
Inositec y Secarna, no relacionados con esta publicación. JAK recibió
honorarios por consultoría y/o apoyo financiero de Baxter, NxStage y
Astute Medical/BioMerieux. JAK se convirtió en empleado de tiempo
completo de Spectral Medical después de la presentación de este
manuscrito. CR ha estado asesorando o formando parte de juntas
asesoras para Asahi Kasei Pharma, Astute, Baxter, Biomerieux, B.
Braun, Cytosorbents, Estor, Fresenius Medical Care, General Electric,
Jafron, Medtronic y Toray. AZ tiene
recibió honorarios por consultoría y/o conferencias de Astute Medical/
BioMerieux, Fresenius, Baxter, AM Pharma, La Jolla Pharmaceuticals
y Astellas. AZ ha recibido una subvención de Astute Medical/
BioMerieux, no relacionada con esta publicación. GA y PR no declaran
intereses contrapuestos.
Información de revisión por pares
Nature Reviews Disease Primers agradece a M. Ostermann, R.
Evans, E. Daher, quienes coevaluaron con GC Meneses, K. Doi, J.
Prowle, S. Menez, D. Ponce y los otros revisores anónimos. ) por su
contribución a la revisión por pares de este trabajo.
nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Información suplementaria
La versión en línea contiene material complementario
disponible en https://doi.org/10.1038/s41572-021-00284-z.
© Springer Nature Limited 2021

OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 17

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