DIAPOSITIVA 1

El concepto de Insuficiencia Renal Aguda (IRA) 1 ha sido objeto de un importante reexamen en los
últimos años. Tradicionalmente, se ha hecho hincapié en la reducción aguda más grave de la función
renal, que se manifiesta por azotemia grave y, a menudo, por oliguria o anuria. Sin embargo, la
evidencia reciente sugiere que incluso una lesión relativamente leve o un deterioro de la función
renal manifestado por pequeños cambios en la creatinina sérica (sCr) y/o la producción de orina
(UO), es un predictor de consecuencias clínicas graves. 2 – 5

Lesión Renal Aguda (AKI) es el término que ha reemplazado recientemente al término ARF. AKI se
define como una disminución abrupta (en cuestión de horas) en la función renal, que abarca tanto
lesión (daño estructural) como deterioro (pérdida de función). Es un síndrome que rara vez tiene una
fisiopatología única y diferenciada. Muchos pacientes con LRA tienen una etiología mixta donde la
presencia de sepsis, isquemia y nefrotoxicidad a menudo coexisten y complican el reconocimiento y
el tratamiento. Además, el síndrome es bastante común entre los pacientes sin enfermedad crítica y
es fundamental que los profesionales de la salud, especialmente aquellos sin especialización en
enfermedades renales, lo detecten fácilmente.

La clasificación de AKI incluye AKI pre-renal, nefropatía obstructiva post-renal aguda y

enfermedades renales agudas intrínsecas. De estos, solo la LRA 'intrínseca' representa una
verdadera enfermedad renal, mientras que la LRA prerrenal y posrenal son la consecuencia de
enfermedades extrarrenales que conducen a la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Si estas condiciones pre y/o post renales persisten, eventualmente evolucionarán a daño celular
renal y por lo tanto a enfermedad renal intrínseca.
El enfoque diagnóstico actual de AKI se basa en una disminución aguda de la TFG, reflejada por un
aumento agudo en los niveles de sCr y/o una disminución de la UO durante un intervalo de tiempo
determinado. 6 – 8 Recientemente se han propuesto varios biomarcadores para el diagnóstico de
LRA y estos se encuentran en diversas etapas de desarrollo y validación. 9 - 12 Sin embargo, no
está claro si es necesario un enfoque de biomarcador único o múltiple para diagnosticar los aspectos
complicados y multifactoriales de la LRA. 13 – 16

Sin embargo, además de las dificultades analíticas asociadas con cada biomarcador específico,
también existe un problema relacionado con el punto de referencia apropiado, y más
específicamente con el uso de sCr como estándar, para la evaluación clínica de estos
biomarcadores. Se sabe que la Crs es insensible a los cambios agudos de la función renal y los
niveles pueden variar ampliamente con la edad, el sexo, la masa muscular, la dieta, los
medicamentos y el estado de hidratación. Además, no es un marcador directo de daño tubular, sino
un marcador de la TFG, y se pueden observar aumentos sustanciales en la sCr en la hipoperfusión
renal, incluso cuando los riñones están estructuralmente intactos, lo que resulta en una azotemia
prerrenal. Por estas razones, la sCr se considera un "estándar de oro imperfecto" para el diagnóstico
de LRA. 17Otro problema con la sCr es que en la mayoría de las situaciones clínicas no se conoce
su verdadero valor inicial, lo que dificulta mucho la evaluación de los pacientes. 18 – 20 Además,
dada la variabilidad fenotípica de la LRA (diferentes fenotipos clínicos con distintas fisiopatologías
subyacentes), no está claro si se necesitan diferentes enfoques para el diagnóstico y el seguimiento
del curso clínico y la terapia.
El término lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés) fue utilizado por primera vez por William
MacNider en 1918 en una situación de intoxicación aguda por mercurio, pero se convirtió en el
término preferido en 2004 cuando se redefinió la IRA con los criterios de consenso ahora
ampliamente aceptados conocidos como RIFLE (una siglas de Riesgo-Lesión-Falla-Pérdida-
Enfermedad renal en etapa terminal). 6 , 55

Las principales herramientas para detectar AKI fueron mediciones consecutivas de sCr, urea sérica
(sUr), análisis de orina y mediciones de UO. También se utilizaron índices urinarios como la
excreción fraccional de sodio (FeNa) y urea (FeUr) para diferenciar la LRA transitoria de la
persistente. El acuerdo en los criterios de diagnóstico para AKI vino más tarde de múltiples grupos
de consenso. Primero fue el grupo Iniciativa de calidad de diálisis aguda (ADQI) . En 2002
desarrollaron un sistema de diagnóstico y clasificación de la insuficiencia renal aguda a través de un
amplio consenso de expertos, dando como resultado los criterios RIFLE. Las características de este
sistema de diagnóstico se resumen entabla 1. Con este sistema se definen tres grados de severidad
(Riesgo, Lesión y Fracaso) y dos clases de resultado (Pérdida y Enfermedad Renal Terminal
(ESRD)). Los criterios de gravedad de AKI se definen sobre la base de los cambios en sCr o UO
donde se utiliza el peor de cada criterio. Los criterios de resultado se definen por la duración del
deterioro de la función renal. 6

La importancia de los criterios RIFLE es que van más allá de ARF. Se ha propuesto que el término “
lesión/deterioro renal agudo ” abarca “el espectro completo del síndrome, desde cambios menores
en los marcadores de la función renal hasta la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) ”. Por
lo tanto, el concepto de AKI, tal como lo define RIFLE, crea un nuevo paradigma. AKI abarca ATN y
ARF, así como otras condiciones menos severas. Incluye pacientes sin daño real al riñón pero con
deterioro funcional en relación con la demanda fisiológica. Incluir a estos pacientes en la clasificación
de LRA es conceptualmente atractivo porque son precisamente los pacientes que pueden
beneficiarse de una intervención temprana. Los criterios RIFLE también se han modificado para su
uso en el entorno pediátrico. 56Sin embargo, la definición de RIFLE no está libre de ambigüedades.
Pickering et al 57 demostraron que había un desajuste entre los aumentos en la concentración de
sCr y las disminuciones en la TFG (estimada con fórmulas MDRD o Cockroft-Gault) en las
descripciones de los grados de gravedad de Riesgo y Fracaso. Un aumento de 1,5 veces en sCr
corresponde a una disminución de un tercio (no del 25 %) en la TFG y un aumento de tres veces
corresponde a una disminución de dos tercios en la TFG (no del 75 %). Si la TFG no se mide
directamente sino que se estima mediante una fórmula, los resultados también pueden ser diferentes
según la fórmula utilizada. Con la fórmula MDRD, un aumento de 1,5 veces en sCr corresponde a
una disminución del 37 % en la TFG, y un aumento de tres veces en sCr a una disminución del 72 %
en la TFG. 57

En 2007, el grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN) propuso una versión modificada de los
criterios RIFLE, cuyo objetivo era mejorar la sensibilidad de los criterios diagnósticos de LRA. 7 Hubo
varios cambios: a la etapa 1 se le agregó un aumento absoluto de sCr de al menos 0,3 mg/dL (26,5
μmol/L); se eliminó el criterio de TFG; los pacientes que iniciaron TRS se clasificaron como estadio 3,
independientemente de los valores de sCr; y se eliminaron las clases de resultados. Las
características de este sistema se resumen entabla 1.
Solo se debe cumplir un criterio (sCr o UO) para calificar para una etapa. El tiempo se vuelve más
importante para el diagnóstico de AKI en la definición de AKIN: se requieren cambios entre dos
valores de sCr dentro de un período de 48 horas , mientras que el grupo ADQI propuso una semana
en los criterios originales de RIFLE. La gravedad de AKI en AKIN se clasifica en el transcurso de 7
días por el cambio en sCr desde el inicio.

La última clasificación de FRA propuesta por el Acute Kidney Injury Working Group de KDIGO
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes), se basa en las dos clasificaciones anteriores, y tenía
como objetivo unificar la definición de FRA. 8 Según la definición KDIGO, AKI se diagnostica por un
aumento absoluto en sCr, al menos 0,3 mg/dL (26,5 μmol/L) dentro de las 48 horas o por un
aumento del 50 % en sCr desde el inicio dentro de 7 días, o un volumen de orina de menos de 0,5
ml/kg/h durante al menos 6 horas

DIAPOSITIVA 2

Proponemos un término más amplio de "enfermedades y trastornos renales" (KD) para describir
anomalías de la función y/o estructura renal, con implicaciones para la salud. Por lo tanto, AKD y
CKD se pueden distinguir en función de la duración y armonizarse bajo el término KD. El término
“agudo” define una condición de inicio reciente o repentino que es de corta duración y reversible; en
contraste, “crónico” se refiere a condiciones persistentes y a largo plazo. AKI es un subconjunto de
AKD, de modo que AKD puede ocurrir con o sin AKI, de acuerdo con la guía AKI de 2012.2La
definición de AKI incluye criterios para la anormalidad funcional según la tasa y la severidad del
aumento de la SCr o la disminución de la UO, durante intervalos de 6 horas a 7 días. La definición de
LRA no incluye específicamente marcadores de daño renal, como anomalías del sedimento urinario
o proteinuria, ni casos en los que el aumento de la SCr o la disminución de la UO sean menos
graves o se desarrollen con menos rapidez que la LRA, ni casos en los que existan marcadores de
daño renal. sin alteraciones funcionales. Para abordar estas brechas y armonizar las definiciones a lo
largo del tiempo, los criterios de definición de AKD han incorporado algunos criterios de AKI y
encajan en los de CKD ( Figura 1 ).). La justificación de estos criterios se basó en modelar la relación
entre la disminución de la TFG y el aumento de la CrS, que se describe en detalle en los apéndices
de la guía KDIGO AKI.

DIAPOSITIVA 3
La falta de una definición estándar del síndrome tuvo un gran impacto en la incidencia informada y la
importancia clínica de la LRA y su verdadero impacto no se conoce bien. La incidencia varía según la
definición utilizada, la población de pacientes y el área geográfica estudiada. 25 – 27
Se observan grandes diferencias en la incidencia y las causas de LRA entre países en desarrollo y
desarrollados. Una revisión reciente describió las similitudes y diferencias en la incidencia, la causa,
la fisiopatología y las implicaciones para la salud pública de la LRA en regiones desarrolladas y en
desarrollo del mundo. 28

En las áreas urbanas de los países en desarrollo, las principales causas de LRA son adquiridas en el
hospital (isquemia renal, sepsis y medicamentos nefrotóxicos), mientras que en las áreas rurales es
más comúnmente una consecuencia de enfermedades adquiridas en la comunidad (diarrea,
deshidratación, enfermedades infecciosas, venenos de animales, etc.) . El subregistro de AKI,
especialmente en los países en desarrollo, también es un problema importante que se relaciona con
el verdadero conocimiento de su impacto en muchas partes del mundo. 29

En los países desarrollados la prevalencia de AKI está aumentando. En pacientes ingresados en

hospitales se estima que ocurre hasta en un 15% y es más común en pacientes críticos , en quienes
su prevalencia se estima en hasta un 60%. 28 , 30 – 34 Por otro lado , el FRA comunitario suele ser
poco frecuente, aunque un estudio reciente estimó su incidencia en un 4,3% entre todos los ingresos
hospitalarios. 35 Sin embargo, incluso esta incidencia sigue siendo una subestimación del verdadero
impacto de la LRA adquirida en la comunidad debido a la no derivación de los pacientes a los
hospitales.

Aunque varios estudios se han centrado en poblaciones especiales (ancianos y niños), faltan
grandes estudios epidemiológicos con niños y la incidencia de LRA pediátrica no está descrita
adecuadamente. La razón es que la mayoría de los estudios epidemiológicos pediátricos se limitaron
a un solo centro con un número pequeño de pacientes y se centraron en poblaciones de cuidados
críticos o en niños que requieren diálisis. 36 – 40 En un reciente estudio epidemiológico a gran
escala, se encontró que la incidencia de LRA en niños hospitalizados en los EE. UU. era de 3,9 por
cada 1000 admisiones. 36 La mayoría de los casos de LRA en niños son secundarios a mecanismos
sensibles al volumen (p. ej., diarrea, hipoperfusión renal después de la cirugía) y secundarios a
sepsis. 41Se ha demostrado que otras afecciones, como el síndrome hemolítico urémico y la
glomerulonefritis, son cada vez más frecuentes en diferentes partes del mundo con resultados
variados, generalmente debido a la derivación tardía de los niños a los hospitales.

Múltiples estudios han demostrado que la LRA en los ancianos (generalmente definidos como
mayores de 65 años) es cada vez más común y que existe una relación dependiente de la edad
entre la LRA y la edad avanzada. 42 , 43 Esto se ha atribuido en parte a cambios anatómicos y
fisiológicos en el riñón envejecido y en parte a varias comorbilidades, es decir, hipertensión,
enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica (ERC), que pueden requerir procedimientos
y/o medicamentos que actúan como riñón. estresantes y alteran la hemodinámica renal o son
nefrotóxicos. 44 – 46
Varios estudios también han demostrado que la LRA está asociada con resultados adversos a corto
y largo plazo. Estos han sido revisados recientemente. 47 – 49 Ricci et al., en una revisión
sistemática de 24 estudios que involucraron a más de 71000 pacientes donde los criterios RIFLE
(vertabla 1para la terminología y la definición) se utilizaron para la definición y la estadificación de la
LRA y se encontró que la tasa de mortalidad fue del 18,9 % en la clase de "riesgo", del 36,1 % en la
clase de "lesión" y del 46,5 % en la clase de "fracaso". En los pacientes sin LRA la mortalidad fue del
6,9%. Entre los pacientes con LRA, el riesgo relativo de muerte (con respecto a los pacientes sin
LRA) fue de 2,40 para la clase de "riesgo", 4,15 para la clase de "lesión" y 6,15 para la "clase de
fracaso". 50 En las poblaciones de la unidad de cuidados intensivos (UCI), los estudios
observacionales han demostrado que el 4-5 % de todos los pacientes en estado crítico desarrollan
LRA grave que requiere terapia de reemplazo renal (TRR), con una tasa de mortalidad que a
menudo supera el 60 %. 31 , 51 , 52
Aunque la mortalidad y el desarrollo de ERC se informan con tasas más altas en estos estudios, su
incidencia es bastante variable. Los factores que se asocian con el pronóstico a largo plazo
(especialmente con la progresión de la ERC) son poco conocidos. Debe conocerse la función renal
basal previa a la LRA y debe definirse claramente la recuperación posterior a la LRA para determinar
dichos resultados. El primero a menudo falta o se adivina en muchos estudios y el segundo carece
de una definición estándar

La insuficiencia renal aguda adquirida en la comunidad se debe en un 70% de los casos a causas prerrenales y en un 17%
a obstructivas. La insuficiencia renal aguda complica más del 5% de todos los ingresos hospitalarios y afecta hasta a una
tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades críticas. Si se utilizan los criterios RIFLE, el porcentaje puede
elevarse hasta un 20% de todos los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de isquemia, sepsis, fármacos y
contrastes yodados. En unidades de críticos la causa suele ser multifactorial y se relaciona con insuficiencia
multiorgánica. En conjunto, más de la mitad de los casos se deben a insuficiencia renal aguda prerrenal, entre el 15% de
la insuficiencia renal aguda en la comunidad y más del 50% de los que precisan tratamiento sustitutivo en unidades de
cuidados intensivos (UCI). Si el paciente sobrevive, casi siempre recupera total o parcialmente la función renal. Sin
embargo, un porcentaje de casos de insuficiencia renal aguda grave (10-20%) continuará precisando tratamiento
sustitutivo renal al alta. De ellos algunos recuperan la función lo suficiente para abandonar la diálisis, aunque es
frecuente que el trastorno progrese con el tiempo a insuficiencia renal crónica terminal (estadio 5).

Solo 10 países de LA cuentan con publicaciones sobre LRA (Fig.1).En estas publicaciones
prevalece el sexo masculi-no, con 6,672 pacientes (60%), con una media de edad de 51.07
años (rango desde 0.3 meses de edad hasta >80 años); solo el 2.2% correspondieron a po-blación
pediátrica.
La distribución de acceso al nivel de atención en salud se clasificó de la siguiente manera: nivel
1, paí-ses con baja incidencia de muertes prevenibles por LRA; nivel 2, países con un
número significativo de muertes prevenibles debidas a LRA; y nivel 3, países donde un gran
porcentaje de pacientes con LRA mue-ren por poco acceso a un sistema de salud adecua-do1.
Las publicaciones sobre LRA en LA difieren sig-nificativamente según el nivel de acceso al
sistema de salud, lo que posiblemente pudiera tener impacto en los desenlaces, como se muestra
en la tabla 1. La mayoría de los artículos encontrados corresponde a países en el nivel 2.Las
causas más frecuentes de LRA fueron la enfer-medad en estado crítico, las infecciones debidas a un
agente infeccioso identificado y las enfermedades cardíacas (sin especificar tipo). Estas
entidades representan el 72% de los reportes (Fig.2).La LRA fue reportada en diferentes
contextos clínicos y en la mayoría de los casos se reportó una etiología multifactorial en pacientes
críticamente en-fermos (en 25 artículos, con 4,678 casos); la segunda causa fue LRA secundaria a
enfermedades cardíacas (en ocho artículos, con 1,803 pacientes). Otras causas reportadas fueron
nefrotoxinas (colisti-metato, polimixina, amikacina, medio de contraste o mordedura de
serpiente), enfermedades infecciosas (sepsis, influenza, dengue, toxoplasmosis, leptospirosis y
oportunismos [no especificados] asociados al virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]),
hepatopatía, cán-cer, resección prostática y síndrome de HELLP (he-molysis, elevated liver
enzymes y low platelet coun
DIAPOSITIVA 5
La LRA-AH y la LRA-AC representaron el 81 y el 19% de los casos reportados.Lesión renal
aguda adquirida en la comunidadUn total de 10 estudios (2,473 casos) presentaron LRA-AC (Ta
b l a 2). El 64% de los pacientes fueron de sexo masculino, con edad media de 51.78 años; el
8.2% correspondieron a población pediátrica.El seguimiento de los pacientes fue hasta la reso-
lución de la LRA o 30 días posteriores a su egreso; solo en un estudio mantuvieron el
seguimiento duran-te seis meses (aunque evaluaron solo la mortalidad). La recuperación parcial se
definió como la mejoría en la creatinina sérica menor al 90% de su valor basal y la persistencia de
proteinuria o hipertensión arterial sistémica al final de seguimiento. La recuperación completa
se definió como la mejoría de la creatinina sérica respecto a su valor basal, la recuperación
en la tasa de filtración glomerular mayor a 90ml/min/1.73m2y sin otros marcadores de daño renal (a
30 días). En seis estudios no se consideró recuperación parcial, solo se determinó el número
de pacientes que pre-sentaron mejoría renal o que persistieron con enfer-medad renal crónica
(ERC) (según la creatinina sérica o el requerimiento de tratamiento sustitutivo renal).La mortalidad
reportada fue del 12.2% de los casos, la recuperación completa de la función renal del 19% y la
recuperación incompleta del 62%; el 1% evolu-cionó a ERC (Ta b l a 2).La etiología de la LRA-
AC se muestra en lafigura3.Los pacientes con enfermedades cardíacas (no espe-cificadas)
representaron el 53%, los pacientes crítica-mente enfermos el 28.5%, infecciones especificas el
27%, 2% por nefrotoxinas y 2% en mujeres en obstetricia.En cuanto a los países reportados, se
observa una ausencia de información en algunos países de Centro América y Ecuador y mínima en
Perú, Bolivia y Ecua-dor, donde podrían existir un mayor número de casos de LRA AC
Lesión renal aguda adquirida en el hospitalEncontramos un total de 54 estudios, con un total de
7,935 pacientes (Ta b l a 3), el 62% de los cuales de sexo masculino y con edad promedio de
53.8 años; menos del 1% de los casos fueron pacientes pediá-tricos y la mortalidad global
fue del 47.3%. En este grupo se incluyeron los estudios que reportaban LRA en pacientes en
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), pacientes geriátricos y pediátricos en condición crítica,
así como pacientes en condición crítica (con ventilación mecánica invasiva o vasopresores)
ingre-sados a la sala de medicina interna. En la mayoría de los casos la etiología era de tipo
multifactorial, incluyendo sepsis, nefrotóxicos, medio de contraste, hipovolemia y factores
posquirúrgicos, entre otros.La LRA-AH se reportó en su mayoría en pacientes críticamente
enfermos (54%), con enfermedades cardíacas (10%), por uso de nefrotóxicos (13%), por
sepsis (6%), por infecciones debidas a un agente in-feccioso identificado (5%), o asociada a
enfermeda-des hepáticas (2%), traumatismos (1%) y resecciones prostáticas (1%) (Fig.4). Hemos
notado un sesgo de reportes a favor de las UCI y centros de referencia, en consecuencia, el
mayor porcentaje de LRA repor-tado ocurre en centros hospitalarios.Específicamente al evaluar los
casos de LRA secun-darios a infecciones (1,099 casos), el 60% se asoció a oportunismos en
afectados por el VIH, un 18% por Leptospira, un 13% por diarrea, un 7% por leishma-niasis
visceral, un 4% por influenza, un 2% por ence-falitis por toxoplasma y un 2% por esquistosomiasis