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CEBADOR

enfermedad renal cronica

paola romagnani1, Giuseppe Remuzzi2–4, Richard Glassock5, Adeera Levin6,
Kitty J. Jager7, Marcello Tonelli8, Ziad Massy9,10, Christoph Wanner11
y Hans-Joachim Anders12
Resumen | La enfermedad renal crónica (ERC) se define por anomalías urinarias persistentes, anomalías estructurales o
deterioro de la función renal excretora que sugiere una pérdida de nefronas funcionales. La mayoría de los pacientes con
ERC tienen riesgo de enfermedad cardiovascular acelerada y muerte. Para aquellos que progresan a enfermedad renal en
etapa terminal, la accesibilidad limitada a la terapia de reemplazo renal es un problema en muchas partes del mundo. Los
factores de riesgo para el desarrollo y la progresión de la ERC incluyen un bajo número de nefronas al nacer, pérdida de
nefronas debido al aumento de la edad y lesiones renales agudas o crónicas causadas por exposiciones tóxicas o
enfermedades (por ejemplo, obesidad y diabetes mellitus tipo 2). El manejo de los pacientes con ERC está enfocado a la
detección temprana o prevención, tratamiento de la causa subyacente (si es posible) para frenar la progresión y atención
a los procesos secundarios que contribuyen a la pérdida continua de nefronas. El control de la presión arterial, la
inhibición del sistema renina-angiotensina y las intervenciones específicas de la enfermedad son las piedras angulares de
la terapia.
Las complicaciones de la ERC como la anemia, la acidosis metabólica y el hiperparatiroidismo secundario
afectan la salud cardiovascular y la calidad de vida, y requieren diagnóstico y tratamiento.

Correspondencia a H.-JA
Medizinische Klinik y Poliklinik
IV, Klinikum der LMU
München – Innenstadt,
Ziemssenstr. 1,
80336 Múnich, Alemania.
hjanders@med.uni-
muenchen.de
Número de artículo: 17088
doi:10.1038/nrdp.2017.88 Publicado
en línea el 23 de noviembre de 2017
La enfermedad renal crónica (ERC) es un síndrome definido como
alteraciones persistentes en la estructura, función o ambas del
riñón con implicaciones para la salud del individuo1,2. Los
ejemplos de anomalías estructurales incluyen quistes, tumores,
malformaciones y atrofia, que son evidentes en las imágenes. Por
el contrario, la disfunción renal puede manifestarse como
hipertensión, edema, cambios en la producción o calidad de la
orina y retraso del crecimiento en los niños; estos cambios se
reconocen con mayor frecuencia por el aumento de los niveles
séricos de creatinina, cistatina C o nitrógeno ureico en sangre. La
manifestación patológica más común de la ERC,
independientemente de la lesión o enfermedad que la inicie, es
alguna forma de fibrosis renal.
La iniciativa Kidney Disease Improving Global Outcomes
(KDIGO) clasifica a una persona con ERC si las anomalías de
la estructura o función renal persisten durante
> 3 meses. KDIGO describe una clasificación de gravedad, que
define numerosas etapas de la ERC sobre la base de la tasa de
filtración glomerular (TFG; ya sea estimada (TFGe) o medida
(TFGm)) y la extensión de la albuminuria1(HIGO. 1). La TFG y la
albuminuria se utilizan para clasificar la ERC porque la TFG es un
marcador bien establecido de la función excretora renal y la
albuminuria es un indicador de la disfunción de la barrera renal
(lesión glomerular). Se ha encontrado que ambos son predictores
confiables de los resultados de la ERC a largo plazo.
Como el riñón comprende muchas "unidades" funcionales y
anatómicas independientes (nefronas), la TFG se puede expresar
mediante la ecuación: TFG(total)=TFG(monolefrón)× número de
nefronas, por lo que GFR(monolefrón)es la capacidad de filtración de
las nefronas individuales. Esta ecuación implica que cuando el
número de nefronas disminuye, la TFG total no cambiará siempre
que las nefronas restantes puedan aumentar su contribución. Por
el contrario, una disminución en la TFG total implica una pérdida
considerable de nefronas con nefronas remanentes que
posiblemente operen a su máxima TFG posible.(monolefrón). Como
tal, la ERC generalmente representa una pérdida en el número de
nefronas. Además, las categorías KDIGO(HIGO. 1)describir el riesgo
de progresión a insuficiencia renal, es decir, enfermedad renal en
etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), que requeriría
terapia de reemplazo renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis o
trasplante de riñón)
— y una serie de otros resultados adversos que incluyen riesgo
de enfermedad cardiovascular (CVD), muerte, lesión renal aguda
(AKI), infección y hospitalización. La estadificación KDIGO ha
demostrado ser fundamental en la toma de decisiones sobre el
manejo del paciente, pero no está exenta de controversia.(
RECUADRO 1).
Aunque es útil clasificar la gravedad de la ERC por TFG y
albuminuria, identificar los factores de riesgo o las causas
subyacentes de la ERC(RECUADRO 2)es esencial para un manejo
óptimo y está recomendado por las guías actuales1. La ERC
se asocia con numerosas complicaciones, como anemia,
acidosis metabólica (excreción de ácido reducida por los
riñones) y ECV, que aumentan la complejidad del tratamiento
del paciente. En este Manual, discutimos la prevalencia
mundial de la ERC; Lo diferente

RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 |1

©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados.

CEBADOR
Direcciones de los autores
1Departamento de Ciencias Experimentales y Biomédicas “Mario Serio” y Unidad de
Nefrología y Diálisis, Hospital Universitario Infantil Meyer, Florencia, Italia.
2Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) - Istituto di Ricerche
Farmacologiche Mario Negri, Bérgamo, Italia.
3Departamento de Medicina, Unidad de Nefrología y Diálisis, Azienda Socio-Sanitaria
Territoriale Papa Giovanni XXIII, Bérgamo, Italia.
4Departamento de Ciencias Biomédicas y Clínicas, L. Sacco, Universidad de Milán,
Milán, Italia.
5Departamento de Medicina, Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA, Laguna Niguel,
California, EE. UU.
6División de Nefrología, Universidad de British Columbia, Vancouver, Canadá.
7Registro de la Asociación Renal Europea–Asociación Europea de Diálisis y Trasplante (ERA–
EDTA), Departamento de Informática Médica, Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países
Bajos.
8Escuela de Medicina Cumming, División de Nefrología y Departamento de Ciencias de la
Salud Comunitaria, Universidad de Calgary, Alberta, Canadá.
9División de Nefrología, Hospital Universitario Ambroise Paré, Assistance Publique –
Hôpitaux de Paris, Universidad de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, Boulogne-
Billancourt, Francia.
10 INSERM U1018 Team5, Centro de Investigación en Épidémiologie et Santé des Populations
(CESP), Universidad de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, Universidad Paris Saclay, Villejuif,
Francia.
11 Departamento de Medicina, División de Nefrología, Hospital Universitario de Würzburg,
Würzburg, Alemania.
12Medizinische
Klinik y Poliklinik IV, Klinikum der Ludwig Maximilians University (LMU)
München – Innenstadt, Ziemssenstr. 1, 80336 Múnich, Alemania.
enfermedades que pueden contribuir a una escasa dotación
de nefronas o pérdida de nefronas; la fisiopatología de la
progresión de la ERC; el diagnóstico, cribado y prevención de
la ERC; y manejo de la ERC para mejorar los resultados y la
calidad de vida. Finalmente, describimos varios dominios de
investigación que podrían ofrecer mejoras para el manejo de
la ERC en un futuro cercano.
Epidemiología
Predominio
La prevalencia de todas las etapas de la ERC varía entre el 7 y el
12 % en las diferentes regiones del mundo3. La prevalencia de
ERC G3–G5 en adultos varía en todo el mundo, con valores
informados de 1,7 % en China4, 3,1% en Canadá5, 5,8% en
Australia6y 6,7% en Estados Unidos7. En Europa, la prevalencia
oscila entre el 2,3 % en Alemania8, 2,4% en Finlandia9, 4,0% en
España9al 5,2% en Inglaterra10. La variabilidad en estos números
es un punto digno de estudio adicional y puede atribuirse a
diferentes razones (por ejemplo, algunos estudios pueden usar
un solo punto de tiempo (por lo tanto, no cumplen con la
definición de ERC)); en consecuencia, no está claro si la
prevalencia se ha sobrestimado o subestimado.11. La
epidemiología de la ERC en los países de ingresos bajos y
medianos (LMIC, por sus siglas en inglés) está mal caracterizada
debido a la falta de estudios basados en la comunidad, la
evaluación inconsistente de la función renal y los enfoques no
estandarizados o no calibrados12. Sin embargo, en el sudeste de
Asia, algunos países de América Latina (como México) y en el
África subsahariana, cuando se evalúa, la prevalencia de la ERC
parece ser consistente con las estimaciones del 10% al 16%.12–14.
En particular, la mayoría de los datos de prevalencia se basan
únicamente en la TFG, sin tener en cuenta la albuminuria, de
acuerdo con el primer sistema de clasificación de la ERC
informado en 2002.
2|NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 | VOLUMEN 3
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Se sabe poco sobre la ERC en niños debido a la ausencia
de registros y porque los niños no están incluidos en muchos
estudios clínicos. En Europa, la incidencia de ESRD pediátrica
en 2014 fue de 5,7 por millón de población relacionada con
la edad (pmarp) en niños de 0 a 14 años; la prevalencia fue
de 32,2 pmarp15. Estimaciones anteriores sugerían que la
incidencia y la prevalencia eran de 8,3 pmarp y 58,0 pmarp,
respectivamente, en niños de 0 a 19 añosdieciséis, que es
inferior a 14,7 pmarp y 103,9 pmarp para el grupo de edad
de 0 a 21 años en los Estados Unidos17. En los países de altos
ingresos, los trastornos congénitos del tracto urinario
(CAKUT) son responsables de la mayoría de los casos de ERC
pediátrica; por el contrario, las causas adquiridas, como
infecciones y enfermedades glomerulares, predominan en
los LMIC18.
Factores de riesgo
La ERC (todas las etapas) es más común en personas >65 años de edad,
pero la probabilidad de progresión a ESRD es mayor en personas más
jóvenes (≤65 años de edad) con ERC3. Curiosamente, aunque la
prevalencia de la ERC es mayor en las mujeres que en los hombres, es
más probable que los hombres progresen a la ESRD.3. Las
enfermedades subyacentes más comunes asociadas con la ERC son la
diabetes mellitus y la hipertensión, particularmente en países de
ingresos altos y medios. En las personas con diabetes, la prevalencia
de la ERC se estima en 30 a 40%; No se sabe si la ERC en estos
individuos es causada por su propia diabetes o por una enfermedad
microvascular como consecuencia de la diabetes. Sin embargo, en los
LMIC, la ERC se asocia con enfermedades infecciosas, glomerulonefritis
(un grupo de enfermedades que conducen a la inflamación del
glomérulo) y el uso inadecuado de medicamentos (como remedios
tradicionales con posibles nefrotoxinas, AINE y antibióticos
nefrotóxicos)19,20. En los LMIC, las tendencias actuales en el estado
socioeconómico y el envejecimiento de la población aumentarán el
número absoluto de personas con ERC y la epidemia de diabetes y
obesidad podría convertirse eventualmente en la principal causa
etiológica de la ERC. Además, el bajo peso al nacer (normalmente
definido como <2500 g) debido al parto prematuro o la restricción del
crecimiento intrauterino se relaciona con la ERC más adelante en la
vida; los riesgos globales de parto prematuro y bajo peso al nacer son
~10% y ~15%, respectivamente. Por lo tanto, millones de niños nacen
con riesgo de ERC más adelante en la vida y se encuentran en el
percentil más bajo de la TFG de la misma edad (es decir, generalmente
se encuentran entre los pacientes más jóvenes con ERC)21,22.
Las poblaciones con mayor riesgo de ERC incluyen
aborígenes australianos, afroamericanos, personas
descendientes de españoles en América Central y del Sur,
poblaciones indígenas en Canadá, asiáticos del sur, asiáticos
del este e isleños del Pacífico; estas poblaciones están en
riesgo debido a factores genéticos o a la interacción de
factores genéticos y ambientales23.
Las formas endémicas de ERC sugieren factores
desencadenantes regionales, que a menudo son difíciles de
definir pero que pueden incluir infecciones específicas, toxinas,
comportamientos o factores relacionados con el clima.24. Los
informes de nefritis intersticial crónica o ERC de origen
indeterminado en trabajadores agrícolas de la caña de azúcar y
otros en América Latina, Sri Lanka, India, Camerún, México y
Australia son ejemplos de este fenómeno.24–26.
www.nature.com/nrdp
 CEBADOR

Terapia de reemplazo renal La disponibilidad de servicios de diálisis y trasplante no ha sido

A menudo, los países no saben el número de pacientes
con ERC pero sí tienen información sobre el uso de
terapias de reemplazo renal (ver Manejo)27, que puede
utilizarse para estimar el número de pacientes con ERC.
Sin embargo, los datos apropiados sobre ESRD solo se
pueden obtener de países con registros de diálisis;
dichos datos faltan en los LMIC en particular, donde no
existen registros. En 2014, la incidencia de la terapia de
reemplazo renal varió de 49 por millón de habitantes
(pmp) en Bangladesh a 455pmp en Taiwán.17. También
se ha informado una variación considerable en la
prevalencia de la terapia de reemplazo renal, de 113
pmp en Bangladesh a 3219 pmp en Taiwán.17(HIGO. 2).
La diálisis es el primer tipo de terapia de reemplazo renal
para la mayoría de los pacientes, porque el trasplante preventivo
como modalidad inicial no está disponible gratuitamente. A nivel
mundial, la hemodiálisis es la más utilizada17,28— con la excepción
de Hong Kong, donde la diálisis peritoneal es la opción preferida
de tratamiento de diálisis29. Las tasas de trasplante de riñón
difieren sustancialmente entre países, desde 1 pmp en
Bangladesh hasta 60 pmp en Jalisco, México.30. En muchos países
europeos, >50% de los pacientes en reemplazo renal reciben
trasplantes17,28, que contrasta con partes de Asia (como Taiwán,
Japón y Filipinas) donde rara vez se realiza un trasplante de riñón
17 . Las razones por las que el trasplante no está disponible
incluyen preferencias culturales, factores socioeconómicos y
deficiencias en la infraestructura de atención médica (por
ejemplo, falta de servicios de biopsia, cirujanos o laboratorios de
inmunología).
sistemáticamente documentada. Sin embargo, el Global Kidney Health
Atlas brinda una descripción general de la disponibilidad de la terapia
de reemplazo renal en todo el mundo.30
(informe completo disponible enwww.theisn.org ), aunque estos datos
no reflejan la necesidad real de tratamiento renal sustitutivo. Las
estimaciones de necesidades insatisfechas están en el rango de 2 a 7
millones de personas por año.31. Además, la disponibilidad y la
accesibilidad no son lo mismo: incluso cuando los servicios están
disponibles, no todas las personas tienen acceso a ellos por razones
que incluyen el reembolso de costos, la demanda y políticas
específicas. En consecuencia, muchas personas no reciben terapia de
reemplazo renal a pesar de haber alcanzado la ESRD. Por lo tanto, las
estimaciones de incidencia y prevalencia de diálisis basadas en datos
actuales en todo el mundo son imprecisas debido a las desigualdades
en el acceso. Los estudios futuros deben esforzarse por determinar el
número de personas elegibles para diálisis, no solo aquellas que
reciben el tratamiento.
Mortalidad
Los informes del estudio Global Burden of Disease indican una carga
cada vez mayor de ERC en los últimos 20 años (con una variación
sustancial en todo el mundo) en la que la diabetes es el contribuyente
más importante32,33. La ERC como causa de mortalidad también ha
aumentado en los últimos 25 años (de ocupar el puesto 25 en 1990 al
17 en 2015) y ahora contribuye con el 1,35 % de la carga global de años
de vida perdidos por discapacidad, creciendo a una tasa del 1 % por
año. año32,34,35. Una vez más, estos datos se basan en gran medida en
el primer sistema de clasificación de la ERC que excluyó la albuminuria
de la definición de la ERC.

Categorías de albuminuria persistente

A1 A2 A3
Normal a Moderadamente Severamente

levemente aumentado aumentó aumentó

<30mg/g 30–300 mg/g > 300mg/g
<3 mg/mmol 3–30 mg/mmol > 30 mg/mmol

G1normal o alto > 90

Riesgo bajo
60–89
(ml/min/1,73 m2)

G2Ligeramente disminuido
Categorías de TFG

Moderadamente
G3aDisminución de leve a moderada 45–59 aumentó
riesgo
G3bDisminución de moderada a severa 30–44
Alto riesgo
G4Disminución severa 15–29
Muy
G5Insuficiencia renal <15 alto riesgo

Figura 1 |La clasificación KDIGO de la ERC.Esta matriz 2D Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) incorpora el nivel de albuminuria
(dado como una relación con la creatinina (en mg por g) y dividido en tres categorías) y la tasa de filtración glomerular (TFG), es decir, el nivel de
riñón Función: para describir el riesgo de que los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) evolucionen hacia resultados adversos (como
progresión a enfermedad renal terminal [ESRD], enfermedad cardiovascular, hospitalización, lesión renal aguda o muerte). En particular, en
entornos de atención primaria, la proteinuria generalmente se mide en lugar de medir la albuminuria específicamente; sin embargo, los
resultados de la tira reactiva de proteinuria pueden usarse para aproximarse a las etapas de albuminuria. Además, la TFG puede estimarse
utilizando varias ecuaciones clínicas o medirse directamente con colorantes.2y la albuminuria está moderadamente aumentada; tal paciente
tendría un riesgo moderadamente mayor de progresar a ESRD. Sin embargo, la estadificación para CKD G2-G4 podría subestimar el grado de
pérdida irreversible de nefronas.257. Por ejemplo, si la TFG total depende de la capacidad de filtración de nefronas individuales (TFG(una sola nefrona)) y el
número de nefronas, GFR(una sola nefrona)tiene que aumentar para compensar la pérdida de nefronas para mantener la TFG total. Sin embargo, la
compensación total ya no es posible con la pérdida continua de nefronas como ocurre con el envejecimiento fisiológico.76y la tasa de filtración
glomerular total disminuye debido a reducciones adicionales en el número de nefronas. Además, la creatinina sérica subestima la pérdida de
nefronas porque aumenta al final del proceso de la enfermedad, cuando se pierden más nefronas de las que implicaría la TFG sola. Finalmente, el
valor pronóstico de la matriz sufre porque se basa en estudios que potencialmente tienen una tasa de falsos positivos de ~30 a 35 % debido a la
falta de repetición del análisis después de 3 meses (es decir, los diagnósticos verdaderos de ERC no se obtuvieron de manera consistente)41.
Reproducido con permiso deÁRBITRO. 1, Elsevier.

RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 |3

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La mortalidad aumenta con la disminución de la TFGe y el
aumento de la albuminuria36y es más alto en pacientes con
terapia de reemplazo renal; La supervivencia a 5 años de los que
se someten a diálisis es del 40 al 50 %17,28con supervivencia
similar entre hemodiálisis y diálisis peritoneal37. Los pacientes
que reciben un trasplante de riñón tienen mejores perspectivas,
con una supervivencia a 5 años del 86 % en los que reciben un
riñón de donante fallecido y del 93 % en los que reciben un riñón
de donante vivo. La esperanza de vida para quienes reciben
diálisis (cualquiera de las modalidades) es un tercio de la de la
población general de la misma edad y sexo; la esperanza de vida
es del 45% al 85% de la de la población general para quienes
reciben un trasplante de riñón17,28.
Mecanismos/fisiopatología Pérdida
de nefronas
Las nefronas se generan en las semanas 12 a 36 de gestación en
humanos, con una media de 950 000 nefronas por riñón (con un rango
de ~200 000 a >2,5 millones)38. No se pueden generar nuevas nefronas
después de este período. Durante el crecimiento, las nefronas
disponibles aumentan de tamaño para adaptarse a las mayores
demandas renales. Además, la TFG disminuye con la edad.(HIGO. 3a).
Aunque las nefronas pueden lidiar con aumentos transitorios en la
carga de filtración (como con la ingesta de alimentos y líquidos) al
aumentar transitoriamente la GFR(monolefrón)sin cambios estructurales
(una muestra de 'reserva renal')39,40, los aumentos más prolongados o
persistentes de la masa corporal (por ejemplo, durante el embarazo o
la obesidad) promueven la hipertrofia de las nefronas (principalmente
que comprende un aumento de las dimensiones del penacho
glomerular, la cápsula de Bowman y el túbulo proximal) como
mecanismo compensatorio. La pérdida de nefronas, por ejemplo por
lesión o donación de uno de los riñones, puede tener el mismo efecto
hipertrófico en las nefronas restantes. De hecho, la lesión renal grave o
la combinación de lesiones con pérdidas de nefronas relacionadas con
el envejecimiento, especialmente en personas con una dotación
deficiente de nefronas y/u obesidad, acelera el aumento persistente de
la TFG.(monolefrón)y pérdida de nefronas remanentes41.
Hipertrofia de nefronas.La hipertrofia de nefrona remanente se
desencadena por elevaciones persistentes de GFR(monolefrón)y
presión de filtración (es decir, hipertensión glomerular)
Caja 1 |Umbrales, edad y ERC
Sigue siendo controvertido si la enfermedad renal crónica (ERC) debe diagnosticarse y estadificarse
utilizando umbrales absolutos independientemente de la edad.248,249. La tasa de filtración glomerular
(TFG) en adultos sanos de 20 a 40 años de edad es de ~107 ml/min/1,73 m2y disminuye a una
velocidad de ~0,7 ml/min/1,73 m2por año250,251. En consecuencia, a los 75 años, muchas personas
sanas (sin comorbilidades importantes) habrán perdido el 50 % de sus nefronas y su GFR será la
mitad que cuando tenían 25 años.252. De hecho, un número considerable de personas mayores sanas
tienen una TFG 'baja' (es decir, <60 ml/min/1,73 m2) pero albuminuria normal (es decir, una
clasificación CKD de G3aA1 de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) (HIGO. 1)),que se
asocia con tener solo un pequeño aumento en el riesgo relativo de mortalidad por todas las causas
. El umbral de TFG que debe usarse para detectar la ERC en personas más jóvenes es igualmente
253,254
controvertido116. El rango de FG en una persona sana de 25 años considerada como donante de riñón
en vida es de ~78-136ml/min/1,73m2(ÁRBITRO. 251);algunos han sugerido que un valor de corte de GFR
<75ml/min/1.73m2es más apropiado para adultos jóvenes para confirmar un diagnóstico de ERC, y los
valores por debajo de este umbral se asocian con un riesgo relativo significativamente mayor de
mortalidad por todas las causas y enfermedad renal en etapa terminal255.
4|NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 | VOLUMEN 3
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a través de la barrera de filtración glomerular, lo que implica
hiperfiltración glomerular. La hiperfiltración glomerular y la
hipertensión glomerular juntas inducen la expresión del factor de
crecimiento transformante α y el receptor del factor de crecimiento
epitelial42,43, que favorecen la hipertrofia de las nefronas que, a su vez,
reduce la hipertensión glomerular al aumentar la superficie de
filtración44. De hecho, el aumento de la TFG(monolefrón)y la hipertrofia de
nefronas remanentes permiten a los donantes de riñón mantener una
función renal aparentemente "normal", a pesar de carecer del 50% de
sus nefronas. Obviamente, la donación de riñón no necesariamente
causa ERC cuando los donantes se seleccionan cuidadosamente por su
buena dotación de nefronas, la ausencia de obesidad, diabetes y otras
fuentes de lesión de nefronas.45,46. Sin embargo, en otras
circunstancias, los aumentos en el tamaño glomerular impulsados
por la hiperfiltración pueden ser potencialmente dañinos.44,47,48. Más
allá de un cierto umbral de hipertrofia, el aumento de la tensión de
cizallamiento en los podocitos (que son células clave con forma de
pulpo que mantienen la barrera de filtración glomerular de la nefrona)
promueve el desprendimiento de podocitos, la glomeruloesclerosis
focal y segmentaria (GSFS, una entidad patológica en la que la lesión
renal produce esclerosis). lesiones en segmentos de glomérulos),
esclerosis global del glomérulo y posterior atrofia de nefronas, un
círculo vicioso que reduce aún más el número de nefronas y aumenta
el número de nefronas.
TFG(monolefrón)de nefronas remanentes42,44,49–52(HIGO. 4).
Deterioro de la filtración glomerular.La producción de angiotensina
II y la señalización del blanco mecanicista de la rapamicina (mTOR)
mantienen la hipertrofia podocitaria persistente y la hiperfiltración
glomerular y, en última instancia, agravan la pérdida de podocitos y la
proteinuria. La angiotensina II es una hormona peptídica que forma
parte del sistema renina-angiotensina (RAS) que impulsa la
vasoconstricción y la secreción de aldostero uno (y, por lo tanto, la
retención de sodio y el aumento de la presión arterial). La aldosterona,
a su vez, afecta directamente la función de tamizado de la barrera
glomerular, posiblemente al inhibir la expresión de la proteína nefrina
de los podocitos, que es un componente estructural del diafragma de
hendidura necesario para mantener la barrera de filtración glomerular.
53. La angiotensina II posiblemente también contribuya a la respuesta
desregulada de las células epiteliales parietales progenitoras a lo largo
de la cápsula de Bowman, generando lesiones de GEFS en lugar de
reemplazar los podocitos perdidos.54. Esta remodelación estructural del
glomérulo se presenta clínicamente como proteinuria, que es un
marcador de daño en las nefronas y es predictivo de la progresión de
la ERC (definida como una disminución de la TFG de >5 ml/min/1,73
m2).2por año o siete veces la tasa normal de pérdida con el
envejecimiento42,55,56.
Fibrosis.La pérdida de nefronas implica respuestas de cicatrización de
heridas inespecíficas que incluyen fibrosis intersticial(HIGO. 5). Las
células inmunes infiltrantes, la albuminuria y, en la diabetes, la
glucosuria, activan las células epiteliales del túbulo proximal, lo que
resulta en la secreción de mediadores proinflamatorios y profibróticos
que promueven la inflamación y fibrosis intersticial.57. La fibrosis
intersticial parece conducir a una mayor lesión de la nefrona a través
de la promoción de la isquemia renal57, pero, como en otros órganos,
la formación de cicatrices también podría estabilizar mecánicamente
las nefronas restantes58. El aumento de la carga de trabajo de
transporte tubular de remanente
www.nature.com/nrdp

Caja 2 |Factores de riesgo de aparición de enfermedad renal crónica
• Enfermedad renal monogénica (por ejemplo, poliquistosis renal autosómica
dominante, podocitopatías que causan síndrome nefrótico resistente a esteroides,
enfermedad de Fabry, síndrome de Alport y complementapatías como el
síndrome hemolítico-urémico atípico)
• Anomalías congénitas (por ejemplo, anomalías congénitas del riñón y del
tracto urinario y reflujo vesicoureteral)
• Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2*
• Hipertensión arterial mal controlada
• Obesidad*
• Exposición prolongada a nefrotoxinas* (por ejemplo, quimioterapia para el tratamiento del cáncer,
inhibidores de la bomba de protones, AINE, agentes antimicrobianos, hierbas y alimentos de origen
vegetal contaminados, productos químicos agrícolas, metales pesados e irradiación)
• Clima (exposición excesiva al calor y deshidratación)
• Infecciones e inflamación crónica* (por ejemplo, VIH, virus de la hepatitis, malaria,
infecciones bacterianas y enfermedades autoinmunes)
• Neoplasia maligna* (por ejemplo, mieloma múltiple)
• Episodios de lesión renal aguda*
• Dotación baja de nefronas al nacer (debido a bajo peso al nacer o dismadurez fetal)
• uropatía obstructiva
* Denota factores de riesgo que también influyen en la progresión de la enfermedad renal crónica, que
también incluyen hipertensión arterial, proteinuria, uropatía obstructiva, tabaquismo, hiperhomocisteinemia e
hiperuricemia.
Las nefronas también involucran el metabolismo anaeróbico, la
acidosis intracelular y el estrés del retículo endoplasmático, que
promueven la lesión secundaria de las células tubulares.42,59.
Factores contribuyentes
Varios factores pueden contribuir a la patogenia de la ERC, incluidos el
bajo peso al nacer, el embarazo, la obesidad, la diabetes y el
envejecimiento. Estos escenarios contribuyen con diferentes factores
que conducen y/o exacerban la pérdida de nefronas, promoviendo los
ciclos de lesiones y, en última instancia, dando como resultado la ESRD.
Prematuridad y bajo peso al nacer.Los recién nacidos con bajo
peso al nacer presentan con frecuencia un desarrollo renal
incompleto60,61; una dotación deficiente de nefronas puede causar
ERC a cualquier edad60–63. De hecho, un estudio documentó que
por cada 13 personas nacidas con bajo peso al nacer en los
Estados Unidos, una tenía una tasa de filtración glomerular
reducida y otra tenía una presión arterial sistólica elevada, cuyos
riesgos aumentaban con la edad.22. Los lactantes que nacen con
un peso <2500 g se enfrentan a un riesgo cuatro veces mayor de
ser diagnosticados con ERC a los 17 años que los nacidos con un
peso ≥2500 g(ÁRBITRO. 62). La ERC en la pubertad es común en
estos individuos cuando el rápido crecimiento corporal excede la
capacidad del número de nefronas para acomodar la creciente
carga de filtración.64. En los casos más leves, la escasa dotación
de nefronas al nacer promueve el desarrollo de hipertensión
arterial, el diagnóstico de ERC más tarde en adultos o una
progresión más rápida de glomerulonefritis a ESRD.22,61,65(HIGO. 3b).
Todos estos factores aumentan el riesgo de ECV.
Factores genéticos.Las anomalías genéticas pueden causar ERC al
fomentar la nefrocalcinosis66o degeneración quística, por
debilitamiento de la integridad epitelial o por procesamiento o
almacenamiento anormal de metabolitos o glicoproteínas67,68. CAKUT
son las anormalidades congénitas más comunes, resultando
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en hipodisplasia renal, recuento bajo de nefronas y riesgo de ERC69–71.
Además de CAKUT, las ciliopatías, las enfermedades renales quísticas,
las tubulopatías y las podocitopatías pueden causar ERC.68,70–72. Las
pruebas genéticas han revelado que ~20 % de la ERC de inicio
temprano (definida como la ERC que se manifiesta antes de los 25 años
de edad) se puede atribuir a una causa monogénica72.
Hasta hace poco tiempo, las causas monogénicas de ERC se reportaban
principalmente en niños o adolescentes, pero las variantes genéticas también
contribuyen como cofactores a la progresión de la ERC en adultos
(FIG. 6). Por ejemplo, una uromodulina (UMOD) variante del
gen, presente en el 17% de los alelos en la población
general, se asocia con el desarrollo de ERC73. Otro ejemplo
son las variantes genéticas de la apolipoproteína L1 (APOL1)
en afroamericanos, que confieren resistencia aTrypanosoma
bruceiinfecciones en África subsahariana74pero afectan el
tráfico endosomal y el flujo autofágico. En presencia de
inductores adicionales de daño renal (cuya naturaleza aún
no está clara), estosAPOL1las variantes promueven la
pérdida de podocitos, la glomeruloesclerosis, la pérdida de
nefronas y la progresión de la ERC75.
Obesidad.Un tamaño glomerular más grande en obesos moderados
(índice de masa corporal (IMC) de 30-35 kg por m2) pero, por lo demás,
los individuos sanos sugieren un aumento de la TFG(monolefrón)
(REFERENCIA 76). En general, la asociación entre la obesidad y los malos
resultados renales persiste incluso después de los ajustes por presión
arterial más alta y diabetes, lo que sugiere que la hiperfiltración
glomerular provocada por la obesidad contribuye directamente a la
pérdida de nefronas.77,78. Varias hormonas derivadas del tejido adiposo,
así como la inflamación sistémica relacionada con la obesidad, también
podrían contribuir. Obesidad mórbida (IMC > 35 kg por m2) o la
obesidad moderada en combinación con otros factores (como
variantes genéticas, bajo número de nefronas o edad avanzada)
pueden conducir al desarrollo de proteinuria, GEFS secundaria y ERC
progresiva77,79–81(HIGO. 6).
El embarazo.El último trimestre del embarazo implica una
expansión del volumen (es decir, un aumento del volumen
sanguíneo) que aumenta la TFG total en un 50 %.82, lo que implica
un aumento respectivo de la TFG(monolefrón). Estas adaptaciones
fisiológicas son transitorias y sin consecuencias en mujeres con
número normal de nefronas. Sin embargo, en mujeres con baja
dotación de nefronas o ERC previa relacionada con lesiones
(como en mujeres con nefritis lúpica), la hiperfiltración
glomerular relacionada con el embarazo exacerba la
hiperfiltración glomerular de nefronas remanentes y la
hipertrofia glomerular. En algunas pacientes, la hiperfiltración
glomerular relacionada con el embarazo en el último trimestre
supera el umbral de compensación y desencadena una rápida
progresión de la ERC, que se presenta con proteinuria e
hipertensión arterial, una afección conocida como preeclampsia.
La ERC preexistente durante el embarazo es un factor de riesgo
bien conocido de preeclampsia, eclampsia (en la que se producen
convulsiones), parto prematuro, restricción del crecimiento
intrauterino y mortalidad neonatal83.
Diabetes.La diabetes es una afección bien conocida asociada con la
hiperfiltración glomerular masiva, como lo demuestra el aumento de la
TFG total y la renomegalia.48. La hiperglucemia promueve la
reabsorción de sodio impulsada por el cotransportador de sodio/
glucosa 2 (SGLT2) en la porción proximal
VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 |5
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Prevalencia de la terapia de reemplazo

renal (por 1 millón de personas)
<100
100–500
501–1000
> 1,000
Datos no reportados

No recibi encuesta

Figura 2 |Prevalencia mundial de la terapia de reemplazo renal.Dado que los países no realizan un seguimiento constante de los
pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), el uso de terapias de reemplazo renal, que normalmente están registradas, puede
proporcionar indicadores útiles de la prevalencia de la ERC. El mapa muestra la prevalencia de la terapia de reemplazo renal
(hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante de riñón) por millón de personas por país. 'Datos no informados' indica que los datos no
se conocían o no se proporcionaron en el cuestionario para los países que recibieron la encuesta. Figura reproducida con permiso de
JAMA2017.317 (18): 1864–1881. Derechos de autor© (2017) Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.(
ÁRBITRO. 30).

túbulo, un proceso que posteriormente inactiva la
retroalimentación glomerular del túbulo y activa el RAS en la
mácula densa en el túbulo renal84,85. El resultado es la inducción
de una dilatación permanente de la arteriola aferente y
vasoconstricción de la arteriola eferente, aumentando
TFG(monolefrón)y TFG total86.
Aunque la hiperfiltración glomerular provocada por la diabetes se
puede contrarrestar durante muchos años en pacientes más jóvenes
con un número normal de nefronas, sirve como un acelerador drástico
de la hiperfiltración de una sola nefrona en aquellos con baja dotación
de nefronas, pérdida de nefronas relacionada con lesiones o
envejecimiento u obesidad o en aquellas que están embarazadas87.
Desafortunadamente, esta es una combinación muy frecuente de
factores de riesgo en pacientes mayores con diabetes tipo 2, para los
cuales la inhibición dual de SGLT2 y RAS puede provocar potentes
efectos nefroprotectores al reducir la hiperfiltración glomerular, así
como la carga de trabajo tubular proximal, así como otros efectos
potencialmente protectores. mecanismos88.
AKI.La LRA es un síndrome clínico definido por un deterioro
agudo de la función renal debido a alteraciones prerrenales
(por ejemplo, shock hipovolémico), intrarrenales (lesión
directa del parénquima renal) o posrenales (obstrucción del
tracto urinario). La LRA da como resultado la acumulación de
desechos metabólicos y toxinas, complicaciones urémicas
subsiguientes y posible falla de otros órganos.89.
El IRA es muy prevalente en pacientes hospitalizados y puede implicar
pérdidas irreversibles en el número de nefronas90. En los países
occidentales, la LRA ocurre principalmente en entornos ambulatorios y
hospitalarios; el entorno de pacientes hospitalizados (que incluye
pacientes en cuidados intensivos) ha sido el foco de múltiples estudios
que muestran una fuerte asociación entre AKI y CKD. Las causas de la
LRA ambulatoria son las infecciones, la deshidratación y los
medicamentos. En los hospitales, la LRA se puede atribuir a estos
mismos factores, así como a la exposición a nefrotoxinas, y se observa
principalmente en pacientes con múltiples comorbilidades.91. Por el
contrario, en los LMIC y los países tropicales, la LRA prerrenal ocurre
con frecuencia fuera del ámbito hospitalario después de episodios de
diarrea, infección y complicaciones obstétricas.92. Las nefrotoxinas
también pueden causar la pérdida de nefronas relacionada con AKI
independientemente del entorno, por ejemplo, en recién nacidos
tratados con aminoglucósidos y en pacientes con cáncer que reciben
quimioterapia.
Envejecimiento.La disminución de la TFG con la edad(HIGO. 3a)podría
relacionarse con el envejecimiento fisiológico, factores genéticos,
hipertensión arterial, enfermedades que implican lesión renal,
aumento de peso corporal o una combinación de estos factores.
Histológicamente, el envejecimiento renal se presenta como una
glomeruloesclerosis global, la respectiva atrofia de nefronas completas
y la subsiguiente fibrosis intersticial.50,76. Si la pérdida de nefronas
relacionada con el envejecimiento se asocia con hipertrofia (y

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hiperfiltración) de nefronas remanentes no se informa de manera
consistente en la literatura50,76, pero las dificultades analíticas
para evaluar con precisión el número de nefronas y el volumen
glomerular y cómo se reconocen las diferentes funciones de las
nefronas yuxtamedulares frente a las corticales pueden afectar la
interpretación de dichos datos.50,76. El envejecimiento también
está asociado con la disminución de la densidad y el número total
de podocitos.50.
Complicaciones sistémicas de la ERC
El riñón está involucrado en varios procesos complejos
importantes en la homeostasis de la sangre, la integridad ósea, el
equilibrio ácido-base, los niveles de electrolitos y la presión
arterial. A medida que disminuye el número de nefronas, los
pacientes experimentan complicaciones asociadas con la
desregulación de muchos de estos sistemas, como acidosis
metabólica, anemia, trastorno mineral óseo (MBD, que se asocia
con deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo,
hiperpotasemia e hiperfosfatemia), hipertensión arterial,
uricemia y expansión del volumen efectivo de líquido circulante.
También pueden ocurrir dislipidemia, anormalidades endocrinas
y deterioro del crecimiento en los niños. De estas complicaciones,
la ECV es la principal causa de muerte en pacientes con ERC en
todo el mundo.34y se asocia con dislipidemia, hiperuricemia e
hipertensión. Los síntomas no específicos de estos efectos
incluyen fatiga, anorexia, pérdida de peso, prurito (picazón),
náuseas, vómitos, calambres musculares, edema y dificultad para
respirar.
Curiosamente, no todas las personas experimentan
estos problemas en el mismo punto de la pérdida
progresiva de la función renal; algunos individuos
mantienen una excelente función tubular y excretora.
Además, no todos los trastornos son sintomáticos y la
gravedad de los síntomas varía entre los individuos.
Alteraciones de líquidos y electrolitos.El trastorno del manejo
del sodio y el agua puede hacerse evidente en todas las etapas de
la ERC, con una tendencia a volverse más grave en niveles más
bajos de función renal. El aumento de la acumulación de líquido
(hipervolemia) puede ser manifiesto u oculto y se manifiesta
como hipertensión arterial, edema y/o dificultad para respirar
(solos o combinados). Algunos pacientes, incluidos aquellos con
nefronoptisis (una enfermedad autosómica recesiva
caracterizada por nefritis intersticial túbulo crónica) o uropatía
obstructiva, tienen una capacidad disminuida para concentrar la
orina y tienen síntomas de poliuria (gran volumen de orina y, en
consecuencia, micción frecuente). Los defectos en la
concentración de la orina aumentan el riesgo de hipovolemia.
La excreción de potasio depende de un intercambio con sodio
en el túbulo distal. En consecuencia, una TFG baja reduce el
suministro de sodio al túbulo distal, disminuyendo el intercambio
de potasio en la orina y provocando hiperpotasemia. Otros
factores que contribuyen a la hiperpotasemia incluyen una alta
ingesta de potasio en la dieta, condiciones catabólicas con
aumento de la degradación tisular, acidosis metabólica con o sin
acidosis tubular renal de tipo IV secundaria, disminución de la
producción de renina por el aparato yuxtaglomerular e
hipoaldosteronismo relacionado con la alteración de la captación
celular de potasio relacionada con los inhibidores de RAS.
Anemia.Las causas de la anemia en la ERC son multifactoriales e
incluyen la reducción de la producción renal de eritropoyetina, la
reducción de la vida útil de los glóbulos rojos, la alteración de la
absorción intestinal de hierro mediada por la hepcidina (un regulador
clave de la circulación del hierro) y las pérdidas de sangre repetitivas
en pacientes en hemodiálisis. Por lo tanto, la anemia de la ERC suele
ser normocítica (con manchas rojas de tamaño normal).

a180 b1.00
170
160
150
Proporción con ESRD

140 0.75
130
FGe (ml/min/1,73 m2)

120 PAG=0.97

110 PAG=0.90 0.50

100
90 PAG=0.75

80 PAG=0.50

70 PAG=0.25 0.25
60
50 PAG=0.10

40
30 PAG=0.03 0.00
20 0 5 10 15 20 25
10 Tiempo desde la biopsia (años)
0
0 25 30 35 40 45 50 55 60 70
Sin BPN
sesenta y cinco
con bajo peso al nacer
Años de edad)

Figura 3 |GFR con el envejecimiento y el efecto del BPN en la progresión de la ERC. a|Los estudios transversales de población que evalúan la
tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) han demostrado que la TFGe disminuye con la edad; aquí, los datos se obtuvieron de hombres en
Marruecos41.PAGLos valores de 0,03 a 0,97 representan los percentiles de la distribución de eGFR en el rango de edad de toda la población en un
momento determinado, conPAG=0,50 que representa la media. Las líneas horizontales corresponden a los valores de GFR para las etapas G1-G5
de la enfermedad renal crónica (ERC) como enHIGO. 1. A los 70 años de edad, el número de nefronas es ~50% del de los 25 años de edad, pero si
esta reducción implica una mayor capacidad de filtración de nefronas individuales (GFR(una sola nefrona), es decir, hiperfiltración de una sola nefrona)
entre las nefronas remanentes o refleja una demanda reducida para filtrar los desechos metabólicos. Independientemente del proceso que esté
en juego, la pérdida de nefronas y la TFG total también dependen de las comorbilidades, como la obesidad y los antecedentes de episodios de
lesión renal aguda.b|El bajo peso al nacer (BPN) aumenta el riesgo de desarrollar ERC; aquí, el BPN se asocia con un tiempo más corto hasta la
enfermedad renal terminal (ESRD) en pacientes con nefropatía por IgA (HR 2,0; IC del 95 % 1,0–3,7;PAG=0.03)63. Parteaestá adaptado con permiso
deÁRBITRO. 41, Elsevier. Partebestá adaptado deÁRBITRO. 63.

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glóbulos rojos) y normocrómicos (con niveles normales de
hemoglobina dentro de los glóbulos rojos). En comparación, el
hallazgo de microcitosis podría reflejar una deficiencia de hierro
o un exceso de aluminio, mientras que la macrocitosis puede
estar asociada con la vitamina B12o deficiencia de folato. La
anemia en la ERC se asocia con fatiga, debilidad, disminución de
la atención, somnolencia y baja tolerancia al ejercicio.
MBD.La enfermedad renal crónica-trastorno mineral óseo (CKD-
MBD, por sus siglas en inglés) abarca anomalías en el
metabolismo mineral, la estructura ósea y las calcifi caciones
extraesqueléticas que se producen con la ERC progresiva. Los
pacientes con ERC leve (ERC G2) pueden tener niveles séricos
reducidos de 25hidroxivitamina D y/o 1,25dihidroxivitamina D₃, y
niveles elevados de hormona paratiroidea (PTH) sérica y factor de
crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23)93
— las hormonas clave que regulan la integridad ósea y la
homeostasis de los minerales (calcio y fosfato). Los pacientes con
CKD-MBD avanzada pueden tener dolor óseo, dificultad para
caminar y/o deformidades esqueléticas, así como un mayor
riesgo de fractura94. En los niños, el retraso del crecimiento es
una manifestación común de MBD, así como cambios
relacionados con la ERC en el sistema hormonal.
Acidosis metabólica.La acidosis metabólica está relacionada
con la caída de la excreción renal total de amonio que se
produce cuando el FG desciende a <40-50ml/min por 1,73m2
(ERC G3). Además, tanto la excreción de ácido titulable (principalmente
como fosfato) como la reabsorción de bicarbonato
son reducidos. A medida que el paciente se acerca a la ESRD, la
concentración de bicarbonato sérico se estabiliza (a 12-20 mEq/l),
lo que se cree que contribuye a la desmineralización ósea, la
atrofia muscular y la progresión de la ERC. En los niños, la
acidosis metabólica tiene un impacto negativo en el crecimiento.
Hiperuricemia.Los niveles elevados de ácido úrico pueden
desarrollarse en pacientes con ERC debido a la disminución de la
excreción urinaria. El ácido úrico sérico >7,5 mg por dl es un
factor de riesgo independiente para la progresión acelerada de la
ERC. Queda por evaluar si el tratamiento de la hiperuricemia
puede mejorar los resultados renales en un ensayo aleatorizado,
controlado con placebo y doble ciego con el poder adecuado.
Hipertensión arterial.En la mayoría de los pacientes, la
hipertensión arterial no es una causa sino una consecuencia de la
ERC95,96. La hipertensión puede estar presente en las primeras
etapas de la ERC y está bien documentado que contribuye a la
morbilidad y mortalidad cardiovascular. La prevalencia de
hipertensión es alta en niños con ERC (54-70% de los pacientes)97.
La hipertensión es una consecuencia de la activación del eje
neurohumoral (es decir, la actividad de las catecolaminas y la
aldosterona), la activación del SRA y la hipervolemia. En algunos
casos, la hipertensión arterial surge de los corticosteroides o los
inhibidores de la calcineurina utilizados para tratar la
enfermedad renal subyacente. El control de la hipertensión
arterial es un elemento central del manejo de la ERC para
prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Pre-ERC ERC en etapa avanzada

activación RAS,
N / A+retención e Esfuerzo de cizallamiento excesivo de los podocitos

hipertensión arterial provoca el desprendimiento de podocitos

Saludable
de arquero
cápsula glomerular
hiperfiltración
e hipertensión
Sangre
buque

PEC

TGFα y EGFR
Hipertrofia
Fibrosis
nefrona
impulsado por PEC

Podocito Tubular
FSGS
Separado
epitelial proteinuria
podocitos
celúla

Figura 4 |Lesión, hiperfiltración e hipertrofia de la nefrona.En respuesta a la pérdida de nefronas, la hipertensión glomerular induce un
aumento en el tamaño de las nefronas (mediante la activación del sistema renina-angiotensina (RAS) y las actividades del factor de crecimiento
transformante-α (TGFα) y el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)) como compensación. mecanismo para mantener la tasa de
filtración glomerular total y reducir la presión intraglomerular. En consecuencia, los podocitos deben hipertrofiarse para mantener la barrera de
filtración a lo largo de la superficie de filtración ampliada. Sin embargo, la hipertrofia de podocitos es limitada; más allá de cierto umbral, la
disfunción de la barrera se manifiesta primero como proteinuria leve.
En etapas posteriores de la enfermedad renal crónica (ERC), el aumento de la tensión de cizallamiento de los podocitos promueve el desprendimiento de
los mismos. Las células epiteliales parietales (PEC) son supuestos progenitores de podocitos, pero la proteinuria y potencialmente otros factores inhiben su
potencial para reemplazar los podocitos perdidos; en cambio, se promueve la formación de cicatrices en forma de glomeruloesclerosis focal y segmentaria
(FSGS).

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Pre-ERC
Proteinuria y filtración mal dirigida

El estrés y la activación de las células tubulares, así

Renal como la secreción de citocinas y quimiocinas,
tubito promover la inflamación intersticial

ERC en etapa avanzada

Pérdida de células tubulares y obstrucción de los túbulos
relacionada con las células y los cilindros de proteínas
causar atrofia de túbulos

peritubular
capilar Se produce la formación de cicatrices (fibrosis intersticial,
enrarecimiento vascular e isquemia)
fibroblasto
Fibrosis
nefrona proteinuria Hipertrofia compensatoria de túbulos
de las nefronas remanentes se produce

Figura 5 |Fibrosis intersticial.Tanto la hiperfiltración glomerular como la proteinuria implican un aumento de la carga de trabajo de
reabsorción para los túbulos proximales. La albuminuria, el complemento y las células inmunitarias infiltrantes hacen que (no se muestra) las
células tubulares secreten mediadores proinflamatorios que promueven la inflamación intersticial que, junto con la progresión de la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria a la glomeruloesclerosis global, promueve la atrofia tubular y la fibrosis intersticial. La formación de
cicatrices se asocia con enrarecimiento vascular e isquemia. En consecuencia, las nefronas remanentes tienen que aumentar aún más de tamaño
para satisfacer las demandas de filtración, lo que acelera los mecanismos de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en un círculo
vicioso.

Dislipidemia.El metabolismo anormal de los lípidos y las
modificaciones relacionadas con la toxina urémica en las
partículas lipídicas que promueven la aterogénesis son comunes
en pacientes con ERC98. Las modificaciones postraduccionales de
las partículas lipídicas relacionadas con la ERC (cuya naturaleza
no está bien caracterizada) implican efectos proinflamatorios y
disfunción endotelial.99. Queda por definir en detalle la
contribución relativa de las anomalías individuales al desarrollo
acelerado de ECV en pacientes con ERC.
ECV.La alta incidencia de ECV en la ERC puede atribuirse a la
alta prevalencia de hipertensión, anemia dislipídica,
hiperuricemia, metabolismo anormal de la glucosa,
obesidad, inflamación sistémica y estrés oxidativo. Los
adultos jóvenes (25 a 34 años de edad) con ERC tienen un
riesgo al menos 100 veces mayor de mortalidad relacionada
con ECV en comparación con la población general100.
Las alteraciones cardiovasculares relacionadas con la ERC
En personas con ERC que no han iniciado terapia de
reemplazo renal, el riesgo de eventos cardiovasculares es
tan alto como el de las personas con enfermedad arterial
coronaria establecida.103. El riesgo aumenta con la resistencia
a la insulina104, aumento de la presión arterial, calcifi cación
vascular105,106, inflamación y desgaste proteico-energético107.
La hemodiálisis puede tener un efecto negativo directo sobre
el corazón, un fenómeno conocido como aturdimiento
miocárdico en el que se experimentan episodios transitorios
de isquemia.108. Como consecuencia, la mortalidad
cardiovascular es varias veces mayor en pacientes con FG
bajo o en hemodiálisis que en la población general. En
consecuencia, los factores de riesgo de ECV deben
manejarse de manera intensiva en el período previo a la
diálisis, durante la transición y al inicio de la diálisis.
Disfunción endocrina.En pacientes con ERC, varios sistemas endocrinos se
vuelven disfuncionales a medida que la función renal se deteriora

se asemejan a un proceso de envejecimiento acelerado que progresivamente. Las anormalidades en las hormonas gonadales pueden

se asocia con un acortamiento de la longitud de los resultar en una fertilidad reducida y problemas sexuales en hombres y

telómeros101. Los mecanismos que subyacen a la calcificación mujeres. Estas anomalías provocan un retraso de la pubertad en dos tercios

vascular y cardíaca acelerada que se encuentran en la ERC y de los adolescentes con ESRD109. La resistencia de los órganos endógenos a la

la ESRD solo se comprenden parcialmente. En la ERC hormona del crecimiento debido a la disminución de la descomposición renal

temprana (ERC G1-G2), dominan los procesos de las proteínas de unión del factor de crecimiento de la insulina parece

ateroscleróticos (como la invasión de macrófagos, la desempeñar un papel importante en el deterioro del crecimiento en niños

formación de placa y el engrosamiento de la pared arterial); con ERC110. Las anomalías en la función tiroidea son comunes en la ERC en

a medida que progresa la ERC, los factores inflamatorios y la todas las edades, pero su importancia funcional sigue siendo objeto de

calcificación de los medios contribuyen a la degeneración de debate.111.

la pared vascular. Los diferentes factores involucrados

provocan distintos cambios en el perfil de factores de riesgo
y contribuyen de manera diferente a los resultados durante
el curso de la ERC. Además, puede producirse hipertrofia
ventricular izquierda (ya sea concéntrica (en presencia de
hipertensión arterial) o excéntrica (en presencia de
hipervolemia y anemia)) y dilatación, lo que lleva a una
disfunción sistólica y diastólica.102.
Uremia.Al comienzo de la ESRD, los pacientes que no reciben
tratamiento pueden experimentar anorexia, vómitos, debilidad y
fatiga, que en conjunto se denominan síntomas de urae mia. La uremia
es un estado inflamatorio sistémico que se cree que contribuye a las
enfermedades cardiovasculares, la desnutrición, la sarcopenia, la
osteoporosis y la fragilidad relacionadas con la ESRD.2,107. Disfunción
de la barrera intestinal relacionada con la ERC que causa

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desnutrición materna
y enfermedad Eclampsia

Exposición a toxinas ambientales y/o infección

Fármacos nefrotóxicos

Anomalías congénitas del tracto urinario

Defectos genéticos severos

Defectos genéticos moderados

Variantes genéticas leves y modificadores de enfermedades

DM1, glomerulonefritis autoinmune y/o nefritis intersticial

Obesidad y DMT2

Pérdida de nefronas relacionada con el envejecimiento fisiológico

Factores ambientales
Factores genéticos aterosclerosis
Enfermedades sistémicas
Gammapatía monoclonal

Infancia y
En el útero Adolescencia Adultez temprana Mediana edad Vejez
NIñez temprana

Figura 6 |Factores que contribuyen a la pérdida de nefronas.Además de las formas agudas y crónicas de lesiones renales
relacionadas con el envejecimiento, los factores ambientales y las causas genéticas pueden contribuir a la baja dotación de nefronas,
la pérdida de nefronas y la lesión de nefronas a lo largo de la vida. Estos factores se encuentran comúnmente (pero no
exclusivamente) en diferentes fases de la vida y la combinación de factores determina el riesgo de enfermedad renal crónica de por
vida del individuo. Por ejemplo, las anomalías congénitas de las vías urinarias pueden provocar enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD, por sus siglas en inglés) en etapas tempranas de la vida, o una ESRD secundaria relacionada con glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (FSGS, por sus siglas en inglés) más adelante en la vida. Los agentes nefrotóxicos como antibióticos, AINE, medios de
contraste para imágenes o quimioterapia también pueden influir en el riesgo, al igual que las infecciones bacterianas, parasitarias y
virales. Defectos genéticos graves que conducen a GEFS, síndrome de Alport,UMOD)) puede hacerse evidente en la edad adulta.
Variantes genéticas en genes como la apolipoproteína L1 (APOL1) puede modificar el curso de enfermedades como la nefritis lúpica.
DM1, diabetes mellitus tipo 1; DM2, diabetes mellitus tipo 2.

la fuga de endotoxinas a la circulación, pero también la activación
inmunitaria relacionada con la diálisis o la infección, pueden
contribuir a este problema112,113. Los cambios neurológicos
abarcan neuropatía periférica y anomalías del sistema nervioso
central, incluida la pérdida de concentración, letargo,
convulsiones, coma y muerte.2. En adultos predominan las
alteraciones cognitivas, mientras que en niños se ve afectado el
desarrollo de todos los dominios neurocognitivos114, lo que
puede conducir a una discapacidad intelectual severa o déficits
sutiles. La somnolencia diurna y la fatiga son comunes y
aumentan con la disminución de la función renal. El síndrome de
piernas inquietas puede perturbar el sueño, pero también son
comunes los trastornos respiratorios del sueño, la somnolencia
diurna excesiva y el insomnio.115.
Diagnóstico, tamizaje y prevención
La presentación clínica de la ERC depende del trastorno
subyacente y de la gravedad de la insuficiencia renal. Los
pacientes con estadios tempranos de CKD (G1-G2) generalmente
son asintomáticos, pero a partir de CKD G3, los pacientes pueden
experimentar debilidad relacionada con anemia y poliuria.
Detección y diagnóstico
La ERC se puede detectar durante una evaluación de salud periódica
de rutina, durante la evaluación de personas con riesgo de ERC(
RECUADRO 2), como consecuencia del hallazgo incidental de valores de
laboratorio anormales en relación con otra enfermedad aguda o
crónica, durante una investigación de síntomas y/o signos
relacionados con los riñones o el tracto urinario (como hematuria) o
después del descubrimiento de valores anormales
valores de laboratorio en un programa de detección basado en la
población. Es importante destacar que los dos parámetros bioquímicos
— GFR y albuminuria — utilizados en la matriz KDIGO1
definir y clasificar una forma 'genérica' de ERC; agregar un
diagnóstico etiológico es altamente deseable y recomendado por
KDIGO (el llamado sistema de clasificación de causa/GFR/
albuminuria (CGA)) siempre que sea posible, de modo que las
condiciones subyacentes puedan tratarse primero para detener
la progresión de la ERC. Se pueden realizar varias pruebas para
confirmar un diagnóstico de ERC e identificar su causa, pero, lo
que es más importante, un diagnóstico requiere la persistencia o
la progresión de la anomalía definitoria durante ≥3 meses. Un
solo valor de GFR o resultado de albuminuria es insuficiente y, si
se usa para el diagnóstico de ERC, puede dar lugar a una alta tasa
de falsos positivos para el diagnóstico.116(HIGO. 1). La progresión se
define de acuerdo con los cambios en eGFR por KDIGO1.
Estimación y medición del FG.La evaluación comienza primero
con la medición de la concentración de creatinina sérica en
condiciones de estado estacionario y el uso de fórmulas para
estimar la TFG (varias de las cuales están disponibles, como la
ecuación de creatinina CKDEPI). Los resultados de estas pruebas
basadas en creatinina pueden verse influenciados por cambios
en la masa muscular (atrofia o hipertrofia), ingesta dietética de
carne roja cocida y alteraciones en la secreción tubular de
creatinina debido a la exposición a fármacos (como trimetoprima/
sulfametoxazol).117,118. También se han propuesto enfoques
alternativos que utilizan concentraciones séricas de cistatina C;
aunque estos no están influenciados por la masa muscular y la
dieta, la cistatina C basada en

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las fórmulas para eGFR pueden verse afectadas por la inflamación, la
obesidad, la enfermedad de la tiroides, la diabetes y la administración
de esteroides119. Es importante destacar que algunas fórmulas de eGFR
no han sido ampliamente validadas en personas mayores y es posible
que no se apliquen a personas de ascendencia asiática o africana.120,121.
Las variables demográficas de edad y sexo, que podrían usarse para
corregir las diferencias en la generación de creatinina, también
podrían crear complicaciones no deseadas al determinar las
implicaciones pronósticas de una eGFR. Las fórmulas de eGFR más
nuevas, como la ecuación de espectro de edad completa (FAS), usan
creatinina sérica, cistatina C o una combinación de ambas y tienen una
precisión mejorada122,123. En determinadas circunstancias, como
cuando se estratifican los riesgos a largo plazo de la nefrectomía
unilateral para posibles donantes vivos de riñón, puede ser útil medir
la TFG en lugar de estimarla.124,125. Aunque son engorrosas y costosas, a
veces pueden ser necesarias las evaluaciones de mGFR utilizando la
metodología de depuración urinaria. Sin embargo, los métodos de
depuración plasmática del agente de contraste iohexol o del
iotalamato radiomarcado podrían evitar algunos de estos problemas.
Medición de proteinuria.La excreción urinaria anormal de
albúmina o proteína total es esencial para detectar la ERC cuando
la TFG es normal y contribuye a la evaluación del pronóstico126. La
proteinuria (o albuminuria) se puede determinar de varias
maneras, incluidos métodos cualitativos simples con tiras
reactivas, pruebas de concentración de albúmina urinaria en el
lugar de atención, muestras de orina aleatorias para calcular la
proporción de proteína en orina a creatinina (UPCR) o la
proporción de albúmina a creatinina en orina (UACR) o
cronometrado Recolecciones de orina de 24 horas para medir la
excreción absoluta de proteína o albúmina127,128— cada uno tiene
ventajas y desventajas. A pesar de algunas limitaciones, UACR y
UPCR se usan ampliamente para evaluar la proteinuria en
muestras de orina puntuales, aunque los valores cualitativos de
la tira reactiva se pueden aproximar a las concentraciones de
proteína correspondientes y predominan en entornos de
atención primaria y LMIC. La excreción urinaria de proteína o
albúmina es más variable que los niveles de creatinina sérica y
puede verse influida por la postura, la actividad, la fiebre o el
consumo de drogas; en consecuencia, se deben recolectar
múltiples especímenes para mejorar la confiabilidad. Los
métodos UPCR y UACR pueden verse influenciados por la tasa de
excreción de creatinina urinaria prevaleciente; es decir, una baja
excreción de creatinina (por ejemplo, en pacientes con
sarcopenia) puede aumentar los valores de UPCR o UACR incluso
con tasas normales de excreción absoluta de proteína o
albúmina. Por eso,127,128. En el esquema KDIGO(HIGO. 1), los valores
de UACR se dividen en tres categorías, a saber, normal o
moderadamente aumentado, moderadamente aumentado y
severamente aumentado1. Incluso con una eGFR normal, la CKD
se puede diagnosticar con una UACR moderadamente
aumentada persistente de >30 mg por g. Cada aumento
incremental en UACR se asocia con un mayor riesgo de
mortalidad y ESRD, por lo que la albuminuria sostenida (o
proteinuria) es un marcador pronóstico poderoso. Dado que la
proteinuria persistente es un buen predictor del riesgo de
progresión de la ERC, la albuminuria o la proteinuria pueden
permitir la detección de la ERC (consulte Detección a
continuación). Sin embargo, varias formas de CKD progresiva
pueden presentarse con normal o ligeramente aumentado
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albuminuria o proteinuria, como poliquistosis renal
autosómica dominante129. La proteinuria marcada (>3,5 g
por día en adultos), especialmente cuando se acompaña de
una reducción en la concentración de albúmina sérica (<3,5 g
por dl), el llamado síndrome nefrótico, casi siempre implica
un diagnóstico de una glomerulopatía primaria o secundaria
subyacente a la ERC.130.
Biopsia y patología.La biopsia renal percutánea es una herramienta
valiosa para evaluar la causa subyacente de la ERC. Las indicaciones de
la biopsia renal en un paciente con ERC dependen de los beneficios
potenciales (diagnóstico preciso, pronóstico o determinación de la
terapia adecuada) y el riesgo de complicaciones relacionadas con la
biopsia. Los riesgos de la biopsia renal son mínimos en manos
experimentadas, y las complicaciones se relacionan principalmente
con el sangrado después del procedimiento. Las complicaciones fatales
son raras (alrededor de 1 de cada 10 000 a 20 000 biopsias) y las
complicaciones mayores, como la necesidad de nefrectomía o
transfusión de sangre, ocurren en alrededor del 0.7 al 1.8 % de las
biopsias.131–133.
Las biopsias de riñón se recomiendan comúnmente para
adultos con síndrome nefrótico, pero también pueden estar
indicadas en aquellos con pérdida de función renal rápidamente
progresiva e inexplicable, hematuria persistente y proteinuria de
bajo grado (0,5 a 3,0 g por día) o proteinuria aislada (1,0 a 3,0 g
por día). día)134. Dependiendo de las circunstancias que llevaron al
procedimiento, los hallazgos patológicos pueden variar
ampliamente; en aquellos con proteinuria marcada, es más
probable que sean evidentes las enfermedades glomerulares. El
grado de cicatrización tubulointersticial puede proporcionar
información pronóstica útil.
Otras pruebas.La detección y determinación de la causa de la ERC
también se basa en imágenes renales (ultrasonografía, tomografía
computarizada y resonancia magnética), un examen cuidadoso del
sedimento urinario y pruebas bioquímicas y serológicas especializadas
adecuadas para detectar trastornos específicos que causan la ERC.(
TABLA 1). Las pruebas de imagen son especialmente valiosas porque
proporcionan información sobre el tamaño, los contornos, la ubicación
y la densidad de los riñones, así como sobre la anatomía del sistema de
drenaje urinario (pelvis renal, uréteres y vejiga). Las lesiones
específicas, como los quistes, la dilatación de los uréteres o la pelvis, la
calcificación, las masas y las cicatrices pueden proporcionar pistas
valiosas sobre la causa de la ERC o confirmar un diagnóstico específico
(como la poliquistosis renal autosómica dominante o la uropatía
obstructiva).135. El examen del sedimento urinario es importante para
detectar y cuantificar la hematuria, la leucocituria y los cilindros (que se
forman en los túbulos distales al agregar componentes presentes en la
luz del túbulo).
— como células tubulares y desechos, glóbulos blancos,
glóbulos rojos, proteínas y/o lípidos — en una matriz de
glicoproteínas que se excreta en la orina).
Las pruebas genéticas también están emergiendo como una
herramienta importante para determinar la causa de la ERC, particularmente
en niños y adultos jóvenes. La enfermedad renal poliquística autosómica
dominante, las podocitopatías que causan el síndrome nefrótico
corticorresistente, la enfermedad de Fabry y el síndrome de Alport son
entidades bien conocidas que pueden diagnosticarse mediante pruebas
genéticas. Los estudios de secuenciación de próxima generación han
revelado una heterogeneidad genética inesperada, así como alteraciones en
numerosos genes diferentes en un
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Tabla 1 |Pruebas de diagnóstico e intervenciones terapéuticas para condiciones seleccionadas asociadas con el riesgo de ERC

entidad de enfermedad Prueba de diagnóstico Intervenciones terapéuticas

Causa genética de la ERC

Poliquistosis renal • Realizar ecografía o resonancia magnética para detectar quistes • Tolvaptán (antagonista del receptor de vasopresina V2 que
• Pruebas genéticas utilizando secuenciación de próxima beneficia a pacientes seleccionados)
generación y Sanger

síndrome de Alport • Pruebas genéticas para mutaciones de colágeno • ACEi para reducir la presión de filtración en nefronas remanentes
enfermedad de Fabry • Mida la actividad sérica de α-galactosidasa • α-Terapia de reemplazo de galactosidasa A
Hiperoxaluria primaria • Realizar ecografía para detectar nefrocalcinosis • Aumentar la ingesta de líquidos
• Medir los niveles de oxalato urinario • Suplementación con citrato de potasio, óxido de
• Pruebas genéticas para mutaciones en genes que magnesio, piridoxina y ortofosfato
codifican serina-piruvato aminotransferasa, glioxilato • Dieta reducida en oxalatos
reductasa/hidroxipiruvato reductasa y proteína • Trasplante de hígado
similar a la dihidrodipicolinato sintasa

cistinosis • Medir los niveles de cistina leucocitaria • Sustitución de cisteamina

Coenzima Q10mutaciones genéticas
relacionadas que causan FSGS
• Examen con lámpara de hendidura de los ojos
• Pruebas genéticas para mutaciones en cistinosina (CTNS)
• Pruebas genéticas para mutaciones en genes que • Coenzima Q10terapia de reemplazo
codifican el dominio AarF que contiene quinasa 4,
coenzima Q2, coenzima Q6y decaprenil difosfato sintasa
subunidad 2

Glomerulonefritis C3 • Realizar biopsia renal • Intercambio de plasma o transfusión de sangre

• Pruebas específicas del complemento • Rituximab o eculizumab (dependiendo de la causa específica)
• Pruebas genéticas para alteraciones de genes
relacionados con el complemento

Causa relacionada con el sistema inmunitario de la ERC

Glomerulonefritis aguda o • Medir anticuerpos contra autoantígenos nucleares • Medicamentos inmunosupresores y plasmaféresis (en
subaguda por inmunocomplejos o ANCA, como aquellos contra proteinasa 3 o ciertos entornos)
mieloperoxidasa
• Medir los niveles séricos de C3 y C4
• Valorar sedimento urinario
• Realizar biopsia renal
vasculitis renal • Medir ANCA • Medicamentos inmunosupresores y plasmaféresis (en
• Valorar sedimento urinario ciertos entornos)
• Realizar biopsia renal
Lupus eritematoso sistémico • Medir anticuerpos antinucleares y anticuerpos • esteroides
anti-dsDNA • cloroquina
• Medir los niveles séricos de C3 y C4 • Fármacos inmunosupresores e inmunomoduladores
Causa vascular de la ERC

Estenosis de la arteria renal de • Angiografía de las arterias renales • Revascularización quirúrgica o angioplastia con catéter
inicio reciente (fibromuscular o
vasculítica)

Causa metabólica de la ERC

Enfermedad renal diabética • Mide los niveles de glucosa y albuminuria en sangre • Medicamentos antidiabéticos
• Realizar biopsia renal • Bloqueo de SGLT2 e inhibidores de RAS
Nefropatía crónica por urato • Confirmar el diagnóstico clínico de gota tofácea • Dieta reducida en purinas
• Medir los niveles de ácido úrico en suero • Fármacos uricosúricos, inhibidores de la xantina oxidasa o
• Realizar biopsia renal rasburicasa

Causa tóxica de la ERC

Nefropatías tóxicas • Tomar historial médico • Abandonar la exposición a toxinas

(causado, por ejemplo, por • Medir los niveles de toxinas específicas
plomo, ácido aristolóquico o • Realizar biopsia renal
fenacetina)

Causa infecciosa de la ERC

Pielonefritis bacteriana • Valorar urocultivo • Aumento de la ingesta de líquidos

• antibióticos
Nefropatías virales • Prueba serológica para virus. • terapia antiviral
• Medición de CD4+Recuentos de células T y copias de ARN/
ADN viral (en personas con VIH)
• Realizar biopsia renal

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Cuadro 1 (continuación) |Pruebas de diagnóstico e intervenciones terapéuticas para condiciones seleccionadas asociadas con el riesgo de ERC
entidad de enfermedad Prueba de diagnóstico
Causa maligna de ERC
Mieloma múltiple* • Mida las cadenas ligeras libres en suero o orina
• Evaluación de inmunofijación sérica o urinaria
• Mida los niveles de albúmina sérica, los niveles de fósforo sérico,
los niveles séricos de proteínas totales y la proporción de albúmina
a globulina sérica
• Realizar aspirado de médula ósea
• Realizar biopsia renal
Causa mecánica de la ERC
nefropatía obstructiva • Realizar imágenes renales (ecografía)
* El tratamiento del mieloma múltiple también puede ser una causa tóxica de la ERC. ACE, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ANCA, anticuerpo anticitoplasma de
neutrófilos; C3, complemento 3; ERC, enfermedad renal crónica; GFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria; RAS, sistema renina-angiotensina; SGLT2, cotransportador de sodio/glucosa 2.
proporción sustancial de pacientes con estas enfermedades
(familiares, sindrómicas y esporádicas), lo que sugiere la
necesidad de actualizar los algoritmos de diagnóstico y opciones
terapéuticas actuales72,136.
Los continuos avances en el campo de la proteómica del suero y la orina,
la biología del microARN y la serología están proporcionando nuevas
herramientas poderosas y no invasivas para identificar enfermedades
específicas o grupos de enfermedades.137. Estas nuevas herramientas
también podrían expandir el pronóstico más allá de la estimación de la TFG y
la proteinuria, dando lugar a nuevas y emocionantes posibilidades para la
medicina de precisión adaptada a las características exactas de diagnóstico y
pronóstico de cada paciente.
Poner en pantalla
En el contexto de la ERC, el cribado puede adoptar dos formas: el
cribado oportunista, en el que las visitas al médico por otras
razones médicas pueden utilizarse para detectar la ERC; o el
cribado de la población, por ejemplo, mediante el uso de pruebas
de orina con tiras reactivas de poblaciones particulares, como
niños en edad escolar o personal militar. El tamizaje basado en la
población se puede dividir en tamizaje de la población general o
tamizaje dirigido a grupos de población de alto riesgo(RECUADRO 2).
Desafortunadamente, los beneficios y daños de cualquiera de las
formas de detección de la ERC no se han probado rigurosamente
en estudios prospectivos a largo plazo y los beneficios y daños
generales no se conocen bien.138,139. En consecuencia, el Grupo de
Trabajo Preventivo de EE. UU. no recomienda la detección de la
ERC basada en la población en gran parte debido a la evidencia
insuficiente de beneficio (o daño)140.
Sin embargo, las pruebas oportunistas y la detección dirigida
tienen mérito, especialmente si se utilizan otros factores de
riesgo como diabetes, hipertensión o antecedentes familiares de
ERC para definir la población examinada. En estos individuos, se
debe medir la eGFR y la albuminuria (o la excreción total de
proteínas por tira reactiva), UACR o UPCR. En las personas
mayores con ERC G3 detectada mediante cribado (poblacional u
oportunista), el pronóstico a los 5 años suele ser muy bueno. Por
ejemplo, se encontró una tasa muy baja de ESRD (0,2 %) y ERC
estable o remisión de la ERC en el 53 % de estas personas (edad
promedio de 73 años al ingresar al estudio) después de 5 años de
seguimiento.141. Esta baja tasa de ESRD plantea dudas sobre la
eficiencia y la rentabilidad de la detección de la ERC basada en la
población en los ancianos como un medio para reducir la carga
social general de la ESRD tratada.
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Intervenciones terapéuticas
• Quimioterapia dirigida al mieloma
• Terapia mielosupresora
• Trasplante de células madre
• aliviar la obstrucción
La evidencia a favor de la detección dirigida es más fuerte, pero
aún incompleta. Dado que el tratamiento temprano podría impartir
efectos sustanciales en el retraso de la progresión de la ERC y la
progresión a ESRD142, las estrategias de detección dirigidas que utilizan
albuminuria en personas con diabetes o hipertensión podrían ser
beneficiosas; de hecho, las simulaciones de probabilidades de Monte
Carlo respaldan este enfoque143. Algunos estudios también han
sugerido que la prueba de albúmina uria anormal es una forma
eficiente de identificar y estratificar a las personas que están en riesgo
de ERC progresiva y eventos cardiovasculares.144. De hecho, la
proteinuria anormal (incluso solo ligeramente por encima del límite
superior de lo normal) identifica a las personas con mayor riesgo de
ESRD y/o morbilidad y mortalidad cardiovascular.145. Otros individuos
en riesgo pueden incluir familiares de primer grado de un paciente con
enfermedad renal poliquística autosómica dominante, que son
elegibles para la detección con ultrasonografía renal o resonancia
magnética independientemente de sus resultados de eGFR o
proteinuria. Los hermanos de pacientes con enfermedad de Fabry,
síndrome de Alport o nefropatía de membrana basal delgada también
pueden beneficiarse del análisis genético. Los afroamericanos con
hipertensión o infección por VIH podrían obtener pronósticos más
detallados a través de la evaluación deAPOL1alelos de riesgo, pero la
detección basada en la población paraAPOL1alelos de riesgo aún no es
justificable146.
Tanto el cribado de la población general como el cribado específico
de la ERC se ven obstaculizados logísticamente por la necesidad de una
reevaluación en un intervalo definido para cumplir con el requisito de
duración de KDIGO (3 meses) para el diagnóstico y la estadificación de
la ERC. Por lo tanto, las pruebas únicas que utilizan eGFR o proteinuria
tienen altas tasas de diagnóstico y detección de falsos positivos que
pueden confundirse aún más con el uso de umbrales de eGFR no
sensibles a la edad.(RECUADRO 1). Los daños potenciales del cribado de
la población general incluyen procedimientos de diagnóstico de
seguimiento excesivos (incluida la biopsia renal, con sus riesgos
asociados), derivación innecesaria de personas con un diagnóstico
erróneo de ERC, la ansiedad inducida por ser etiquetados como
portadores de ERC y el impacto potencial en la asegurabilidad. En
consecuencia, el Colegio Estadounidense de Médicos determinó que la
evidencia actual era insuficiente para evaluar los beneficios (o daños)
de la detección de la ERC basada en la población o dirigida.147. Sin
embargo, varios otros países tienen programas establecidos desde
hace mucho tiempo (por ejemplo, Japón148) o los han introducido como
parte de los sistemas universales de salud (por ejemplo, el Reino Unido
149,150)151,152.
VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 |13
CEBADOR
En el futuro, el cribado de la población general debe tener en
cuenta la probabilidad específica por edad de encontrar ERC, la
eficacia del tratamiento para limitar la progresión de la ERC a
ESRD una vez detectada (o la aparición de muerte prematura) y la
rentabilidad general por años de vida ajustados por calidad
(AVAC) ganado Al utilizar un modelo de análisis de decisiones de
Markov, Boulwareet al.153
demostraron que la detección anual de ERC mediante
proteinuria con tira reactiva en personas sin hipertensión ni
diabetes no fue rentable ($282 818 por QALY ganado),
aunque la rentabilidad mejoró en personas
> 60 años de edad. Por el contrario, la detección en personas con
hipertensión o diabetes fue rentable, particularmente por un
beneficio de muerte153. Además, se desconoce en gran medida la
rentabilidad general de las pruebas de detección periódicas para
la eGFR reducida, independientemente de la proteinuria, ya que
se carece de estudios, pero se espera que no sea rentable; Se
llegó a conclusiones similares en una revisión sistemática
realizada por Komendaet al.154en 2014. En consecuencia, la
detección menos frecuente, la inclusión de personas mayores
únicamente y/o la detección de poblaciones con mayor incidencia
de proteinuria podrían formar la base de una estrategia de
detección rentable.
Prevención
Se puede considerar la prevención primaria antes de que se
establezca la ERC y la prevención secundaria para
desacelerar la tasa de progresión de la ERC (o para afectar
las comorbilidades o complicaciones asociadas; ver más
adelante, Manejo). Ambos son más preferibles que el
tratamiento posterior al reemplazo renal.
La prevención primaria se enfoca en las causas profundas de
la ERC e incluye mitigar las exposiciones a agentes y eventos
nefrotóxicos(RECUADRO 2). Reducir la carga de enfermedades
infecciosas (como el VIH, la malaria y laEstreptococo infecciones)
pueden reducir las tasas de ERC, pero quedan muchos desafíos
en la búsqueda de reducir la prevalencia de la ERC mediante
intervenciones dirigidas a las enfermedades no transmisibles. Por
ejemplo, prevenir la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2
asociada es un desafío global.155, pero el descubrimiento del
papel central de la ingesta y el metabolismo del azúcar y la
fructosa en la obesidad puede citarse como un ejemplo de
progreso con implicaciones para la prevención primaria. De
hecho, un mejor control glucémico también podría
eventualmente prevenir la ERC y su progresión.142,156.
Otros factores dietéticos podrían ser factores de riesgo
modificables a los que se debe apuntar para la prevención primaria.
Por ejemplo, la ingesta excesiva de sodio en pacientes con
hipertensión puede influir en el control de la presión arterial y quizás
agravar la hiperfiltración glomerular. La ingesta excesiva de proteínas
en la diabetes puede promover la hiperfiltración y predisponer a la
ERC. En este sentido, las dietas vegetarianas estrictas con baja carga
ácida en la dieta se han asociado con una menor carga de ERC en
estudios observacionales retrospectivos.157y podrían ser útiles como
estrategias preventivas. Sin embargo, los estudios observacionales del
impacto de la calidad y composición de la dieta en la incidencia de ERC
han sido inconsistentes.158–161. Grandes estudios prospectivos de
cohortes han sugerido que los patrones dietéticos "saludables" se
asocian con menos muertes renales y una menor incidencia de ESRD,
pero la causalidad sigue sin demostrarse162. Aumento de vegetales
14|NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 | VOLUMEN 3
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y la ingesta de frutas con un consumo restringido de carne roja
se ha asociado con una menor incidencia de ERC en estudios de
cohortes de casos y controles, pero estos estudios están sujetos a
confusión por variables no medidas, por lo que no pueden probar
la causalidad163.
Un foco principal de interés ha sido la influencia de la
homeostasis ácido-base en el desarrollo y la progresión de la
ERC.164. Hasta ahora, estos estudios han examinado
principalmente la influencia perjudicial de la acidosis metabólica
en la progresión de la ERC establecida (prevención secundaria de
la ESRD) en lugar de la prevención de la ERC incidente.165. De
hecho, se ha demostrado que el nivel bajo de bicarbonato sérico
y la alta carga ácida de la dieta (evaluada mediante la excreción
urinaria neta de ácido) están asociados con el riesgo de ESRD
entre los pacientes con ERC establecida.164,165. Además, en las
personas con diabetes, una baja capacidad de excreción de ácido
podría influir en la progresión de la ERC independientemente de
la carga ácida de la dieta.166, que implica la acidosis metabólica en
la progresión de la ERC establecida. Este hallazgo condujo a un
ensayo controlado aleatorizado sobre la seguridad de los
suplementos orales de bicarbonato en personas con ERC de
moderada a grave, que está reclutando en el momento de
escribir este artículo (el estudio BASE, NCT02521181). Hasta
donde sabemos, actualmente no hay estudios que examinen si la
suplementación oral con bicarbonato puede prevenir la aparición
de ERC en personas sanas de cualquier edad.
El reconocimiento mejorado y la reducción de la prevalencia
de la LRA también deberían prevenir la ERC, especialmente en las
regiones donde la LRA es común, no se reconoce ni se trata
adecuadamente (como en África ecuatorial). Dada la importancia
de la baja dotación de nefronas, la desnutrición fetal y/o la falta
de madurez manifestada por el bajo peso al nacer, los esfuerzos
globales para reducir la desnutrición y la falta de madurez fetales
deberían tener enormes efectos preventivos en años posteriores;
los efectos enfocados están comenzando a abordar este tema
importante61.
Gestión
Se deben tener en cuenta varios aspectos al tratar a los pacientes
con ERC, incluido el control de una mayor lesión de la nefrona, la
normalización de la hiperfiltración de una sola nefrona, el control
de las complicaciones relacionadas con la ERC y la preparación
del paciente para la terapia de reemplazo renal.(TABLA 1). En el
centro de estos se encuentra el principio de "cuanto antes,
mejor", que es el esfuerzo por reducir la progresión a ESRD y
optimizar los resultados renales..Para lograr esto, numerosas
organizaciones han emprendido un enfoque a nivel de sistemas
para la educación de pacientes y médicos.(RECUADRO 3).
Los beneficios de la terapia temprana están bien documentados
para el síndrome de Alport.167. Iniciar el bloqueo de RAS después de un
diagnóstico genético pero antes de cualquier signo de enfermedad
renal puede tener efectos dramáticos en los resultados renales,
mientras que iniciar el bloqueo de RAS una vez que CKD G3 es evidente
solo retrasa un poco la progresión a ESRD167(HIGO. 7). El apoyo adicional
proviene de un análisis post hoc de los datos de ensayos clínicos del
bloqueo de RAS en la enfermedad renal diabética; la ganancia de años
sin ESRD fue más alta cuando el bloqueo de RAS se inició en el
momento de la identificación de microalbuminuria y más baja cuando
se inició una vez que se hizo un diagnóstico de CKD G3 o G4168. Por lo
tanto, el diagnóstico y el tratamiento tempranos son esenciales para
prevenir la pérdida de nefronas lo antes posible.
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Caja 3 |Enfoques a nivel de sistema para la ERC
Varios sistemas de atención de la salud tienen programas basados en la población para asegurar la conciencia
del público sobre la enfermedad renal crónica (ERC) o para determinar ciertos estándares de atención para
pacientes con ERC entre los proveedores de atención de la salud. Por ejemplo, el Proyecto de Vigilancia de la
ERC de los EE. UU. de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. proporciona
información específica sobre todos los aspectos de la prevalencia de la ERC, las poblaciones en riesgo, las
consecuencias para la salud, la calidad de la atención y las capacidades del sistema de atención de la salud (
nccd.cdc.gov/ckd/ ). En Canadá, los Servicios de Salud de Alberta albergan una red clínica estratégica para lograr
la excelencia en la atención y los resultados renales de calidad sostenible a través de la innovación y la práctica
basada en la evidencia que se centra en la prevención, la identificación temprana y el manejo adecuado en
todas las edades y etapas de la ERC (www. albertahealthservices.ca/scns/kidneyhealthscn.aspx ). Muchos
proveedores de atención médica ofrecen información con la oportunidad de apoyo a través de foros en línea,
como la plataforma de opciones del sistema nacional de atención médica del Reino Unido (www.nhs.uk/
conditions/kidney-diseasechronic/pages/introduction.aspx ) o el Programa Nacional de Educación sobre
Enfermedades Renales del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de EE. UU. (www.
niddk.nih.gov/health-information/health-communication-programs/nkdep/Pages/default.aspx ). En muchos
países existen organizaciones privadas, a menudo respaldadas por grupos de pacientes, y respaldan los
servicios gubernamentales con apoyo orientado al paciente. Por ejemplo, Kidney Health Australia es una
organización sin fines de lucro dedicada a promover la buena salud renal a través de programas de educación,
promoción, investigación y apoyo, como campamentos para niños con enfermedades renales y programas de
vivienda para quienes se someten a un trasplante de riñón y sus familias (www.riñón.org.au ). La Kidney
Education Foundation apoya la educación de los pacientes en todo el mundo y ha publicado un libro sobre la
salud renal que está disponible gratuitamente (www.kidneyeducation.com ). El libro está disponible en 31
idiomas (incluidos muchos hablados en entornos de bajos recursos) y respalda la educación del paciente,
particularmente en regiones donde los programas de manejo de enfermedades pueden no existir o son
inaccesibles para muchos pacientes.
Control de la lesión de nefrona en curso
La lesión de la nefrona puede ser impulsada por numerosos factores
desencadenantes, y la anulación de estos factores desencadenantes
ralentizará la progresión a la ERC y la ESRD.(TABLA 1). Existen curas
específicas para las enfermedades renales genéticas y en su mayoría
se limitan a la terapia de reemplazo de enzimas o la suplementación
con sustratos. La base genética de la lesión de la nefrona
inmunomediada aún no se ha explorado por completo, pero la
progresión de la ERC asociada con la glomerulonefritis C3 o el
síndrome urémico hemolítico atípico se puede controlar con
inhibidores del complemento.169. La mayoría de las formas agudas de
lesión de la nefrona inmunomediada se presentan como vasculitis,
glomerulonefritis por complejos inmunes o nefritis intersticial (incluido
el rechazo del aloinjerto). Estos trastornos a menudo pueden tratarse
con fármacos inmunomoduladores (y algunas veces con intercambio
de plasma) para limitar la pérdida de nefronas por el ataque de los
elementos humorales y/o celulares del sistema inmunitario.170.
Por el contrario, en la lesión inmunitaria latente, como en la
nefropatía crónica por IgA, es difícil diseccionar la progresión de la ERC
impulsada por mecanismos inmunitarios frente a los no inmunitarios y
la eficacia de la inmunosupresión frente al bloqueo del SRA y el control
de la presión arterial es menos evidente.171. La biopsia de riñón puede
establecer el diagnóstico subyacente y guiar el tratamiento mediante
la evaluación de la actividad en curso de la lesión inmunitaria frente al
daño irreversible, por ejemplo, en la nefritis lúpica, la nefropatía por
IgA o la disfunción del aloinjerto. También hay tratamientos específicos
disponibles para la ERC relacionada con la obstrucción del tracto
urinario, infecciones y algunas formas de lesiones tóxicas. Sin
embargo, incluso con la anulación completa del desencadenante
dañino, la recuperación de las nefronas perdidas es imposible.
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CEBADOR
Evitar más episodios de AKI es crucial para minimizar el estrés
en las nefronas remanentes en la ERC. Esto implica la educación
del paciente sobre las nefrotoxinas evitables (como grandes
volúmenes de medios de contraste de radio, AINE, ciertos
antibióticos, posiblemente inhibidores de la bomba de protones u
otras toxinas endémicas u ocupacionales). Deben evitarse los
estados hipovolémicos así como la obstrucción del flujo urinario.
Además, la leucocituria asintomática por sí sola puede no
implicar una infección bacteriana, y el tratamiento con
antibióticos debe limitarse a los casos en los que la disuria, la
bacteriuria y la leucocituria indiquen infección. Dejar de fumar es
fundamental para minimizar las ECV172.
Normalización de la hiperfiltración de una sola nefrona La
inhibición rigurosa de RAS con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ACEi) o bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARB) tiene la capacidad de reducir sustancialmente la
TFG(monolefrón)y la presión de filtración glomerular, lo que conduce a una
disminución no solo de la proteinuria sino también de la TFG total y,
por lo tanto, aumenta moderadamente los niveles de creatinina sérica
173. Al principio, este aumento de la creatinina sérica preocupa a los
pacientes (y a los médicos) y requiere aclarar que la reducción de la
hiperfiltración en las nefronas remanentes es la estrategia central para
retardar la progresión de la ERC en pacientes con proteinuria. Por el
contrario, los ACEi o los ARB no retardan la progresión de las formas
no proteinúricas de la ERC, como la poliquistosis renal autosómica
dominante, pero podrían beneficiarse de las complicaciones
cardiovasculares asociadas.174. Los IECA o los ARB deben ajustarse a la
dosis máxima posible, mientras que la hiperpotasemia se puede
corregir con diuréticos del asa (que actúan en la rama ascendente del
asa de Henle) o resinas quelantes de potasio.175. Un aumento
moderado en los niveles de creatinina sérica indica una disminución de
la TFG(monolefrón), que es un poderoso predictor del efecto
nefroprotector deseado176. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados
han documentado que los inhibidores de RAS pueden retrasar o
incluso detener la progresión de la ERC42. Reducir la sal en la dieta y los
medicamentos que apoyan el control de la presión arterial y la
hiperlipidemia, a menudo denominado "protocolo clínico de remisión",
puede reducir aún más la proteinuria y retardar la progresión de la
ERC.177,178. Tales intervenciones son asequibles y esenciales cuando la
terapia de reemplazo renal no está disponible o no es asequible.
A continuación, los objetivos de presión arterial siguen siendo
un área de debate. Un análisis de subgrupos del Systolic Blood
Pressure Intervention Trial documentó tasas reducidas de
eventos cardiovasculares importantes y muerte por cualquier
causa cuando se alcanzó una presión arterial sistólica <120
mmHg (en comparación con <140 mmHg) en pacientes con ERC e
hipertensión sin diabetes179. Sin embargo, es posible que estos
efectos no se apliquen a los pacientes con ECV que son
susceptibles a la estimulación neurohumoral compensatoria y
muerte cardíaca súbita con un control estricto de la presión
arterial. Los niveles objetivo de presión arterial también
dependen del método de medición de la presión arterial.
Finalmente, las modificaciones del estilo de vida, como evitar o corregir
la obesidad, también pueden reducir la carga de filtración y la hipertensión
glomerular; por lo tanto, un IMC normal es un objetivo de tratamiento para
retardar la progresión de la ERC180. Sin embargo, cualquier beneficio
relacionado con la inmunosupresión del uso de esteroides en la ERC puede
ser contrarrestado por la obesidad relacionada con los esteroides.
VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 |15
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100
sin terapia
Comenzó la terapia
80 en CKD G3 o G4
Terapia iniciada en
Pacientes en diálisis (%)
macroproteinuria
(ERC G1–G2A3)
60
Terapia iniciada en
microhematuria
o microalbuminuria
40 (ERC G1A1–G2)
20
0 con una vida útil limitada. El asesoramiento sobre las opciones
0 10 20 30 40 50
Tiempo hasta la diálisis (años)
Figura 7 |Cuanto antes mejor.En aquellos con síndrome de Alport, el tiempo hasta la terapia de
reemplazo renal fue más largo para aquellos que comenzaron la inhibición del sistema renina-
angiotensina (RAS) temprano, al inicio de la microhematuria (generalmente al nacer) o microalbuminuria
(30-300 mg de proteína por día o por gramo). creatinina). Retrasar hasta que la macroproteinuria sea
evidente (> 0,3 g de proteína por día o por g de creatinina) o hasta que la enfermedad renal crónica (ERC)
G3 o G4 sea evidente acorta considerablemente el tiempo hasta el reemplazo renal. 'Sin terapia' aquí
representa a los familiares de los pacientes tratados que tienen el mismo genotipo. La figura se
reproduce con permiso deÁRBITRO. 167, Elsevier.
que impulsa la hiperfiltración glomerular y la GEFS secundaria, lo que
podría explicar por qué el tratamiento con esteroides no logra retrasar
la progresión de la ERC relacionada con la nefropatía por IgA171.
Además, la diabetes concomitante tiene implicaciones importantes
para el manejo de la ERC181. La hiperglucemia maximiza la
hiperfiltración glomerular a través de la vasodilatación impulsada por
SGLT2 de la arteriola aferente de las nefronas remanentes, que no
puede ser controlada por los inhibidores de RAS84. En consecuencia, los
inhibidores de SGLT2 pueden revertir este proceso y provocar
profundos efectos nefroprotectores aditivos en la progresión de la
ERC.88,182; su capacidad para reducir también las enfermedades
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2182,183
proporciona una sólida justificación para el bloqueo dual de
RAS y SGLT2 en pacientes con diabetes y ERC.
Control de las complicaciones de la ERC
La ERC se asocia con una serie de complicaciones
secundarias que requieren tratamiento.(RECUADRO 4), la más
relevante de las cuales en términos de mortalidad global es
la ECV34. Las alteraciones cardíacas y vasculares también
surgen por insuficiencia endocrina (por ejemplo, falta de
eritropoyetina, vitamina D o PTH), lo que provoca anemia e
hiperparatiroidismo secundario.184. La fibrosis miocárdica es
la consecuencia final de las múltiples causas subyacentes.
Grandes ensayos controlados aleatorios en pacientes en
hemodiálisis han probado varias intervenciones diferentes destinadas
a reducir los eventos cardiovasculares, incluida la frecuencia y la
duración de las sesiones de diálisis y el flujo (coeficiente de filtración de
la membrana en el dializador), agentes estimulantes de la
eritropoyetina, estatinas, bloqueo de RAS , ácido fólico, cinacalcet (un
mimético del calcio utilizado para tratar el hiperparatiroidismo
secundario) o derivados de la vitamina D, pero en gran medida no han
tenido éxito185–187. Por ejemplo, la reducción del colesterol de
lipoproteínas de baja densidad con simvastatina (una estatina) más
ezetimiba (que disminuye la absorción de colesterol) redujo la
incidencia de eventos ateroscleróticos mayores de manera más
eficiente en pacientes con
dieciséis|NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 | VOLUMEN 3
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ERC G2-G4 que en pacientes con ERC G5 o que estaban en diálisis187.
Los enfoques dirigidos por guías sobre la base del estado diabético
tienen como objetivo lograr la presión arterial objetivo mediante la
administración de bloqueadores de RAS, la restricción de sal y la
prevención de la anemia.188,189. También hay orientación disponible
para corregir la acidosis, así como para evaluar y manejar la CKD-MBD.
190(RECUADRO 4).
Preparación para la terapia de reemplazo renal Una vez que se
alcanza la etapa de ESRD, generalmente se requiere terapia de
reemplazo renal, aunque el tratamiento conservador es una
opción alternativa potencial, especialmente en adultos mayores
(trasplante renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal o no diálisis)
debe ser coordinado por el nefrólogo e implicar a un equipo
multidisciplinar que incluya al médico de cabecera. El
asesoramiento precoz es fundamental porque los pacientes
informados están mejor preparados para afrontar la insuficiencia
renal. De hecho, la derivación tardía en el momento de la ESRD se
asocia con un peor estado de salud en el momento del inicio de la
terapia de reemplazo renal, una mayor mortalidad después de
iniciar la diálisis y un menor acceso al trasplante.191.
Aunque existen ecuaciones prácticas para predecir la
progresión de la ERC192, uno de los mayores retos a los que se
enfrentan los nefrólogos es predecir la progresión de la
enfermedad renal, que no sigue un declive lineal constante. Esta
imprevisibilidad a menudo se convierte en una barrera para la
toma de decisiones compartida oportuna entre pacientes y
médicos.191y puede compensar la atención nefrológica previa a la
diálisis temprana para adultos con ERC de última generación y
resultados comprometidos193. KDIGO recomienda el inicio de
diálisis cuando los síntomas o signos de insuficiencia renal son
evidentes1(normalmente cuando la TFG es de 10 a 5 ml/min/1,73
m2). Se debe considerar el trasplante renal de donante vivo
preventivo (es decir, antes del inicio de la diálisis) en individuos
con TFG <20 ml/min/1,73 m2y evidencia de ERC progresiva
durante los 6 a 12 meses anteriores1.
Hemodiálisis.La preparación de los pacientes para la
hemodiálisis, que utiliza bombas, membranas y dializados para
eliminar las toxinas urémicas de la sangre, implica la derivación
para la colocación de un acceso vascular. Los tipos de acceso
incluyen fístulas arteriovenosas, injertos arteriovenosos y
catéteres venosos centrales (que son para uso a corto plazo)
(FIG. 8a–c); el acceso arteriovenoso es la opción preferida para la
hemodiálisis, aunque no hay consenso sobre el momento óptimo
para su creación, especialmente para las fístulas arteriovenosas
194 . Para proteger los vasos sanguíneos para el acceso vascular
permanente, se debe prestar atención para evitar la punción
venosa o la colocación de un catéter intravenoso proximal a la
muñeca, lo que preserva el acceso venoso en el dorso de la
mano. El acceso arteriovenoso (ya sea fístula o injertos) se asocia
con mejores resultados que los catéteres venosos centrales195,196,
al igual que la conversión de catéter venoso central a acceso
arteriovenoso197. Por lo tanto, un acceso arteriovenoso funcional
es preferible para todos los pacientes en los que esto sea posible.
Diálisis peritoneal.La diálisis peritoneal utiliza la membrana
peritoneal como interfaz de intercambio para eliminar las
toxinas urémicas de la sangre. Para ello, una transcutánea
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Se implanta un catéter en la cavidad peritoneal que puede
drenarse diariamente y utilizarse para rellenar el líquido de
diálisis. Después de algunas horas de alcanzar el equilibrio entre
la sangre urémica y el dializado fresco, se espera que cada
permanencia drene el exceso de líquido y los productos de
desecho metabólicos, incluidas las toxinas urémicas.(HIGO. 8d).
Aunque se dispone de guías para la inserción de catéteres de
diálisis, se ha registrado una marcada variabilidad en las técnicas
(cirugía abierta, a ciegas mediante trocar o mediante técnica de
Seldinger) y el manejo perioperatorio.198; aún no está claro si
estos afectan los resultados de los pacientes. Los pacientes que
inician diálisis peritoneal muestran mejores resultados iniciales y
preservación de la función renal residual en los primeros 2 años,
en comparación con los pacientes en hemodiálisis, pero estas
diferencias se normalizan después de 2 años199.
Trasplante de riñón.Cuando esté disponible, la idoneidad para el
trasplante de riñón debe evaluarse de acuerdo con la edad y las
comorbilidades, pero puede llevar meses completarla.200. En este
proceso se evalúan cuidadosamente las comorbilidades como el
cáncer, las infecciones crónicas, las enfermedades cardíacas o
vasculares periféricas y el riesgo de incumplimiento médico.
Dependiendo de la proporción regional de donantes a receptores
y de las reglas de asignación, el tiempo de espera para un riñón
de donante fallecido puede variar desde unos pocos meses (en
Bélgica y Austria) hasta muchos años (en Alemania). Por lo tanto,
se debe explorar la opción de la donación de riñón en vida.
Caja 4 |Estrategias clave para manejar las complicaciones de la ERC
anemia renal
• Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) se administran solo cuando se han
abordado todas las causas corregibles de anemia (como la deficiencia de hierro y los estados
inflamatorios).188
• Los adultos reciben suplementos de hierro cuando la saturación de
transferrina es <30 % y la ferritina <500 ng por ml; los niños (<18 años)
reciben suplementos de hierro cuando la saturación de transferrina es <20 %
y la ferritina <100 ng por ml188
• Los AEE se pueden utilizar para evitar niveles de hemoglobina <9,0 g por dl,
con un objetivo máximo de 11,5 g por dl188
• Evite las transfusiones de sangre, especialmente en posibles receptores de trasplantes para evitar la
sensibilización y los AEE deben evitarse en aquellos con riesgo de accidente cerebrovascular o que
tienen malignidad188
Hipertensión arterial
• Los objetivos de presión arterial individuales se basan en la edad y las comorbilidades,
con recomendaciones especiales para personas con diabetes mellitus189
• Normalizar el peso corporal (índice de masa corporal de 20 a 25 kg por m2) y la ingesta de
NaCl (<5 g por día)189
• Haga ejercicio físico regularmente y limite el consumo de alcohol a dos bebidas
por día en hombres y una bebida por día en mujeres189
Trastorno mineral óseo
• Controle las actividades de calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH) y
fosfatasa alcalina en adultos a partir de CKD G3a y en niños a partir de
enfermedad renal crónica (CKD) G2; Los niveles de 25-hidroxivitamina D
también podrían medirse y corregirse en estas poblaciones usando
suplementos de vitamina D como en la población general190
• En CKD G3a-G5 (incluidos aquellos en diálisis), reduzca los niveles elevados de
fosfato hacia el rango normal pero evite la hipercalcemia restringiendo la
dosis de quelantes de fósforo a base de calcio190
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Para evaluar la elegibilidad, los donantes potenciales deben
someterse a una evaluación de salud integral que incluye
pruebas de compatibilidad del grupo sanguíneo y antígeno
leucocitario humano con el receptor potencial, medidas de GFR,
imágenes de los riñones y el tracto urinario, pruebas cardíacas y
otras pruebas según el médico. historia. Se recomiendan pruebas
tan rigurosas para garantizar el bienestar a corto y largo plazo
del donante después de la donación. El trasplante preventivo
puede ofrecer varios beneficios a los pacientes con ESRD, pero
sus beneficios siguen bajo evaluación201. La vida media de un
riñón trasplantado es <20 años, lo que hace que estos pacientes
también sean candidatos potenciales para los tratamientos de la
ERC durante su vida útil.202. Por ejemplo, la glomerulonefritis
recurrente es una complicación impredecible que puede tener un
impacto negativo en el resultado del injerto.203.
Tratamiento conservador y cuidados paliativos Es posible que
la terapia de reemplazo renal no esté disponible o no sea
asequible, pero también puede no ser recomendable por razones
médicas. Particularmente en pacientes muy ancianos con ESRD y
comorbilidades, la diálisis podría no aumentar la esperanza de
vida ni mejorar la calidad de vida (QOL)204–206. En tales pacientes,
cuidados paliativos que apuntan a controlar los síntomas de urae
mia que afectan negativamente la calidad de vida.207y la
educación a partir de CKD G4 que apunta a explicar el manejo de
la comorbilidad podría ser apropiada. El retiro de la diálisis es un
problema relacionado y es común en pacientes muy ancianos
que reciben hemodiálisis.208.
• Evite la exposición a largo plazo al aluminio en aglutinantes de fosfato o
dializado190
• Mida la densidad de masa ósea en pacientes con CKD G3a-G5 (incluidos aquellos
en diálisis) que muestran evidencia de enfermedad ósea para evaluar el riesgo de
fractura190
• En adultos, la 25-hidroxivitamina D y los análogos de vitamina D ya no se
recomiendan para uso de rutina a menos que el hiperparatiroidismo secundario
en CKD G4-G5 sea grave y progresivo.
• Para pacientes en diálisis, se recomienda la terapia de reducción de PTH,
calcimiméticos, 25-hidroxivitamina D o análogos de vitamina D190
• Considere a los pacientes con calcificaciones vasculares con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular; evitar los quelantes de fosfato a base de calcio en estos pacientes y limitar la
ingesta de fosfato en la dieta190
Hiperlipidemia
• Los adultos mayores de 50 años con CKD que no estén en diálisis crónica deben
recibir una estatina; cuando la tasa de filtración glomerular estimada es <60 ml/min/
1,73 m2, se debe administrar una estatina o una combinación de estatina más
ezetimiba256
• Los adultos menores de 50 años con ERC y otros factores de riesgo cardiovascular deben
recibir una estatina256
Acidosis metabólica
• El bicarbonato oral se puede utilizar para corregir la acidosis metabólica leve
hiperpotasemia crónica
• Se debe implementar la restricción de potasio en la dieta.
• Deben administrarse diuréticos de asa y resinas quelantes de
potasio, o deben considerarse ajustes de dosis de inhibidores del
sistema renina-angiotensina (RAS) y antagonistas de la aldosterona
VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 |17
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Calidad de vida
Los síntomas relacionados con la ERC aumentan a medida que la
ERC progresa y son factores clave de la calidad de vida deficiente
en pacientes con ERC y ESRD209–211. Aunque los síntomas mejoran
rápidamente con el trasplante de riñón, estos son más severos en
pacientes en diálisis, quienes frecuentemente reportan fatiga,
náuseas, disnea, anorexia, prurito, piernas inquietas y calambres.
. El dolor es especialmente común: en una encuesta de 205
212
pacientes sometidos a hemodiálisis, ~25 % tuvo dolor intenso
durante las 24 horas anteriores a la entrevista y un 12 % adicional
tuvo dolor moderado213. Las enfermedades mentales, incluidas la
depresión y la ansiedad, también son comunes.214
pero son poco estudiados entre las personas con CKD.
Desafortunadamente, las características clínicas y
epidemiológicas asociadas con la presencia, severidad, aparición
y remisión de los síntomas urémicos son incompletas.
a Sangre arteriovenosa mixta b Sintético Vena
injerto de puente
Vena
Fístula arteriovenosa De la diálisis
máquina
a la diálisis Artería
máquina
C d
peritoneal
membrana
dializado
bolsa
Catéter
conector
Bien
atrio
Catéter
Drenaje
bolsa
a la diálisis De la diálisis
máquina máquina
Figura 8 |Hemodiálisis y diálisis peritoneal. a|Las fístulas arteriovenosas se crean mediante la anastomosis
quirúrgica de una arteria periférica con una vena subcutánea más grande, por ejemplo, en el antebrazo. El aumento
del flujo y la presión de perfusión conduce a modificaciones estructurales en la vena de drenaje que permite la
punción venosa repetitiva para la hemodiálisis. Ocasionalmente, la disminución del flujo sanguíneo a la mano y los
dedos (fenómeno de robo), los aumentos compensatorios en el gasto cardíaco o la formación de aneurismas causan
problemas y requieren corrección quirúrgica. b|Los injertos arteriovenosos pueden ser necesarios cuando el estado
vascular del paciente no soporta una fístula. Los injertos de politetrafluoroetileno se utilizan principalmente y se
pueden pinchar repetidamente para la hemodiálisis. Los problemas comunes son los síndromes posimplantación
inflamatorios estériles o las infecciones de injertos protésicos que causan sepsis bacteriana.C|Los catéteres venosos
centrales se vuelven necesarios cuando se requiere el inicio inmediato de una terapia de reemplazo renal hasta que
una fístula o un implante de injerto estén listos para su uso. Estos catéteres siguen siendo la única opción de acceso
vascular para pacientes en los que no es posible la colocación de una fístula o un injerto. Las infecciones del catéter
o las complicaciones trombóticas siguen siendo preocupaciones constantes.d|La diálisis peritoneal requiere la
colocación de un catéter transcutáneo en la cavidad peritoneal, lo que permite llenar, drenar y volver a llenar el
dializado (generalmente cuatro veces al día).
El peritoneo sirve como membrana de intercambio con la sangre urémica.
18|NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 | VOLUMEN 3
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descrito, su fisiopatología es poco conocida y pocos medicamentos han
sido aprobados por las autoridades reguladoras para su tratamiento215
. Una barrera clave para un mejor manejo de los síntomas urémicos es
la falta de información sobre el vínculo entre los niveles corporales de
toxinas urémicas y los síntomas específicos que experimentan los
pacientes; los patrones de toxinas específicos podrían correlacionarse
con los síntomas y podrían abordarse con estrategias específicas de
purificación de la sangre. Los estudios que evalúan este paradigma
deben ser una alta prioridad para los investigadores y financiadores.
Las comorbilidades y complicaciones de la ERC también
contribuyen sustancialmente a la calidad de vida reducida en los
pacientes con ERC. Para algunos, como la anemia, hay tratamientos
efectivos disponibles, pero para otros, el tratamiento tiene limitaciones
importantes o puede causar síntomas y morbilidad adicionales (por
ejemplo, el manejo dialítico de la hipervolemia). A pesar de los mejores
esfuerzos de los médicos, las interacciones entre las complicaciones y
sus tratamientos pueden comprometer aún más la calidad de vida de
los pacientes (por ejemplo, la hipervolemia resultante del tratamiento
con bicarbonato de sodio para la acidosis). El manejo de múltiples
condiciones comórbidas ya es complejo en pacientes con función renal
normal216; la situación es aún más desafiante en las personas con CKD,
en quienes la fisiopatología y el tratamiento óptimo de las condiciones
coexistentes comunes pueden diferir de la población general. La falta
de conocimiento sobre cómo priorizar y manejar las condiciones
comórbidas indudablemente contribuye a la calidad de vida más baja
en los pacientes con ERC a través de múltiples mecanismos, incluidas
las interacciones entre medicamentos y entre medicamentos y
condiciones, la carga de píldoras y el conflicto de decisiones para los
pacientes.
Los desafíos clave para la hemodiálisis que comprometen
específicamente la calidad de vida incluyen un estado funcional
deficiente (impulsado en parte por la inmovilización relacionada
con el procedimiento, la desnutrición relacionada con la uremia y
el desgaste muscular), la naturaleza intrusiva y prolongada del
tratamiento y la infección y disfunción del acceso vascular.217. La
instrucción para algunos ejercicios físicos de baja intensidad en el
hogar puede mejorar el rendimiento físico y la calidad de vida en
pacientes en hemodiálisis218. La diálisis peritoneal también
plantea importantes desafíos para la calidad de vida, incluida la
distensión gastrointestinal, la hernia y la hipervolemia crónica.
Ambas formas de diálisis dificultan el empleo y ambas están
asociadas con altas tasas de complicaciones infecciosas y una
carga excesiva de píldoras. Algunos estudios sugieren que la
diálisis peritoneal se asocia con una QOL ligeramente mejor que
la hemodiálisis219, pero es posible que esta observación se
confunda por la selección de pacientes220. Las estrategias de
diálisis domiciliaria mejoran constantemente y se están
convirtiendo en posibles herramientas para mejorar la calidad de
vida221. El trasplante de riñón se asocia con una calidad de vida
sustancialmente mejor que cualquiera de las formas de diálisis222,
pero incluso los receptores con una buena función del injerto
deben enfrentar síntomas relacionados con la ERC, así como
complicaciones de la inmunosupresión y otros tratamientos.
Además, los hallazgos de la investigación contemporánea centrada en el
paciente deberían ayudar a impulsar la aceptación de la atención centrada en
el paciente al lado de la cama, especialmente si está respaldada por los
resultados informados por el paciente.223. Dichos cambios de paradigma
deberían ayudar a priorizar el manejo de problemas importantes para el
paciente, como la reducción de la calidad de vida.
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panorama
Las áreas clave para el desarrollo en el campo son mejorar la
identificación de la ERC y reducir el impacto y/o la prevalencia de
los factores de riesgo de la ERC, mejorar la comprensión de las
causas y consecuencias de la ERC, mejorar los resultados y
desarrollar y probar nuevos tratamientos terapéuticos.
estrategias27. De hecho, las iniciativas globales sobre la ERC
lanzadas por la Sociedad Internacional de Nefrología han
definido las brechas de conocimiento en la ERC y proponen cómo
abordarlas en el futuro.27; aquí, ampliamos algunos de los
dominios más prometedores.
Contribuciones genéticas de la enfermedad renal a la ERC Los
estudios de secuenciación de próxima generación han revelado la
extrema heterogeneidad genética de la enfermedad renal, con, por
ejemplo, más de 40 genes diferentes identificados como posibles
causas del síndrome nefrótico resistente a los esteroides.136. Estos
datos deben integrarse en estrategias diagnósticas que vayan más allá
de la biopsia renal para permitir diagnósticos y tratamientos
personalizados.136.
Con esto en mente, el estudio de la predisposición genética a
las enfermedades renales ha avanzado mucho en la última
década. Los exámenes de detección de todo el genoma y los
estudios de asociación identificaron variantes de susceptibilidad
genética, mapearon loci de riesgo y sirvieron de base para la
proyección de que las formas genéticas de la ERC aumentarán
exponencialmente junto con nuestra comprensión del
componente genético de la función renal en la salud y la
enfermedad.224.
Biomarcadores para el manejo de la ERC
La identificación temprana de la ERC con biomarcadores que
también pueden predecir la progresión de la ERC ayudaría a
iniciar intervenciones nefroprotectoras27. Lo más atractivo sería
un marcador del número de nefronas. Definir el número de
nefronas al nacer identificaría la baja dotación de nefronas y
ayudaría a diseccionar la dotación de la pérdida de nefronas
relacionada con lesiones o con el envejecimiento más adelante en
la vida. Tal marcador también podría detectar CKD G2 y podría
servir como un parámetro de punto final para ensayos clínicos
para cuantificar los efectos nefroprotectores y la toxicidad de los
medicamentos. Sin embargo, la identificación de un biomarcador
clínicamente aplicable del número de nefronas en suero u orina
no ha tenido éxito hasta el momento. Los biomarcadores no
discriminan claramente el número de nefronas de la hipertrofia
compensatoria de nefronas remanentes. Estudios de imágenes
que utilizan trazadores o la combinación de imágenes con biopsia
renal para indicar el número de glomérulos (o GFR(monolefrón)) son
estrategias prometedoras de prueba de concepto76,225.
Desencadenantes de la pérdida de nefronas y la progresión
de la ERC La disección de las contribuciones relativas de la baja
dotación de nefronas, la lesión de nefronas, la cicatrización de heridas
(fibrosis intersticial) y la hiperfiltración compensatoria a la ERC sigue
siendo notoriamente difícil. Además, sigue siendo objeto de debate
hasta qué punto la fibrosis en sí misma contribuye a la pérdida de
nefronas, y se están estudiando varios fármacos antifibróticos para
probar este concepto.226,227. Encontrar formas de definir las
contribuciones de estos factores y enfocarlos selectivamente de
manera personalizada seguirá siendo un foco de investigación en los
próximos años.
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Modificación de la progresión de la ERC
Además de enfocarse en la fibrosis para retardar la progresión de
la ERC, también se están explorando terapias para reducir el
urato. Dichos agentes ya han mostrado resultados prometedores
en ensayos pequeños y se esperan con impaciencia los resultados
de un ensayo multicéntrico en curso.228. Además, el factor
nuclear, agonista del factor 2 relacionado con los eritroides, la
bardoxolona y la suplementación con ácido fólico han mostrado
efectos nefroprotectores en ensayos clínicos aleatorizados en
algunas poblaciones de pacientes de manera dependiente de la
dosis, aunque los mecanismos de acción aún no se conocen por
completo.186,229,230.
Nefrogénesis y regeneración
Dados los obstáculos sustanciales para acceder al trasplante
renal, el trabajo actual está explorando la regeneración de
nefronas lesionadas.(HIGO. 9). Para que esta sea una opción viable,
un campo de investigación en crecimiento está tratando de
desentrañar la fisiología y la fisiopatología de la capacidad
intrínseca de la nefrona para regenerarse.
Varios estudios han identificado posibles objetivos farmacológicos
para prevenir la pérdida de nefronas en AKI y CKD231. Por ejemplo,
dirigirse a las células epiteliales parietales que actúan como
progenitoras de los podocitos para promover su diferenciación en
podocitos completamente funcionales y/o bloquear su proliferación
excesiva y la producción de matriz podría promover la remisión de los
trastornos glomerulares.232–234. Además, mejorar la regeneración
tubular mediante la promoción de la proliferación de células epiteliales
tubulares puede reducir la aparición de ERC después de la LRA.233,235. A
pesar de en vivolos estudios experimentales parecen prometedores,
aún no hay ensayos clínicos disponibles232–234. Finalmente, varios
ensayos clínicos tempranos (fase I-II) buscan inhibir los mecanismos de
reparación desadaptativos para disminuir la pérdida de nefronas en la
ERC.236. Otros fármacos antifibróticos también se están probando en
ensayos clínicos.233,236,237.
La medicina regenerativa también se está explorando para
tratar los trastornos renales. Por ejemplo, las células del estroma
mesenquimatoso (MSC, por sus siglas en inglés), una población
de células fácilmente obtenibles y bien caracterizadas, han
mejorado la función y la estructura renal en modelos
experimentales de ERC.238,239. Las MSC imparten efectos
inmunomoduladores y paracrinos, secretando microvesículas y/o
exosomas que entregan genes, microARN y proteínas a las
células receptoras; estos se están probando actualmente en
ensayos clínicos tempranos (en curso o recientemente cerrados)
(NCT02012153, NCT02166489 y NCT02585622). De manera
similar, numerosos estudios experimentales han informado una
mejora de la función y/o estructura renal mediante la activación
de células progenitoras renales basadas en tejido inyectadas en
diferentes modelos de ratón con LRA y ERC.231–235. Sin embargo, la
traducción de los estudios preclínicos en terapias sólidas, eficaces
y seguras para los pacientes sigue siendo limitada.232,233,236.
Por último, se ha logrado para el riñón la generación de yemas de
órganos en 3D denominadas "organoides" a partir de células madre
pluripotentes inducidas por humanos y células madre embrionarias;
estos organoides consisten en una variedad de tipos de células renales
in vitroque imitan órganosen vivo240,241. Los organoides se pueden
utilizar para estudiar enfermedades humanas y pruebas de toxicidad
de fármacos.in vitro, especialmente cuando se combina con la edición
del genoma basada en CRISPR-Cas9
VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 |19
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Mejora de la regeneración de podocitos

Mejorando PEC Podocito

tubular • Inhibidores de GSK3β • Antagonistas de SDF1
regeneración • Ácido retinoico • esteroides
• miR-193a • Antagonistas de los receptores de esteroides

• leptina • Antagonistas de muesca

Bloqueo de la fibrosis y/o

reparación desadaptativa

• Pirfenidona
• inhibidores de GLI2
• galectina 3
• Inhibidores de HDAC
antagonistas

Figura 9 |Apuntando a la regeneración renal.En el futuro, puede ser posible apuntar a la regeneración
renal y la reparación desadaptativa para minimizar la pérdida de nefronas lesionadas y proteger las nefronas
remanentes. Las áreas de investigación más prometedoras incluyen la mejora de la regeneración de los
podocitos (que podría lograrse usando fármacos como inhibidores de la glucógeno sintasa quinasa 3β
(GSK3β), esteroides o antagonistas de los receptores de esteroides que promuevan la diferenciación de los
progenitores de células epiteliales parietales (PEC) en podocitos y/o bloqueen la proliferación excesiva de
PEC), bloqueando la fibrosis y/o la reparación desadaptativa al inhibir la expansión de fibroblastos (que
podría lograrse usando el fármaco antifibrótico pirfenidona,232–237. miR, microARN; SDF1, factor 1 derivado de
células estromales.

tecnicas242,243. Sin embargo, la compleja estructura y Diseño de ensayos clínicos

función renales están lejos de ser recapituladas para uso
clínico, y la pregunta sigue siendo si un riñón 'cultivado
en laboratorio' alguna vez será posible.
Limitar la morbilidad y mortalidad cardiovascular Abordar
la asociación de la ERC con la morbilidad y mortalidad
cardiovascular requerirá estudios funcionales rigurosos
adicionales en animales y humanos para identificar objetivos
moleculares que sean adecuados para la intervención
terapéutica.27. Controlar la hiperlipidemia mediante la
modulación del transporte de lípidos (por ejemplo, con
inhibidores de la proproteína convertasa subtilisn/kexina tipo 9),
la supresión de la inflamación sistémica (con fármacos
antiinflamatorios innovadores como los inhibidores del
complemento), la modulación de la microbiota intestinal (con
probióticos para limitar la inflamación sistémica relacionada con
la microbiota) y metabolismo disfuncional) o interferir con la
calcificación vascular y la fibrosis cardíaca (con análogos de la
vitamina K) podrían ofrecer nuevas soluciones para este
problema inminente en el futuro.
modelos animales
Los enfoques innovadores para vincular mejor la investigación
traslacional con los hallazgos de los ensayos clínicos deberán
comenzar con genotipos y fenotipos humanos bien definidos para
identificar objetivos moleculares, que posteriormente podrían
validarse en modelos animales. La selección de dichos modelos
animales para la validación debe basarse en modelos que recapitulen
la progresión de la ERC en humanos y debe requerir puntos finales
idénticos en ensayos clínicos posteriores. Dichos modelos pueden
incluir ratones con mutaciones patogénicas idénticas a las de las
enfermedades humanas, ratones con un sistema inmunológico
humanizado o modelos en animales superiores (como cerdos o
primates no humanos) que pueden usarse para cerrar las "brechas"
entre los ensayos preclínicos y clínicos.244,245.
La heterogeneidad de los pacientes se considera una de las
principales razones por las que los ensayos clínicos en nefrología
suelen fracasar246. De hecho, en adultos, un diagnóstico de ERC
podría ser la consecuencia de varios factores contribuyentes que
se han acumulado con el tiempo, comoAPOL1oUMODvariantes
(que modifican la progresión de la ERC), baja dotación de
nefronas o episodios de LRA más temprano en la vida. Tal
complejidad tiene implicaciones importantes para el diseño de
ensayos de ERC que requieren la caracterización de subgrupos
homogéneos de pacientes. Los subsiguientes ensayos clínicos
dirigidos requerirán menos participantes y aumentarán la
posibilidad de identificar medicamentos apropiados para
diferentes pacientes.
El diseño del ensayo podría mejorarse reconsiderando las
entidades de enfermedad definidas por características
histológicas descriptivas sin pistas causales como la GEFS,
evitando diseños complementarios que incorporen fármacos con
mecanismos de acción redundantes, preseleccionando pacientes
sobre la base del perfil de biomarcadores y estudiando puntos
finales que predicen mejor ERC progresión a ESRD. Por ejemplo,
para evaluar la eficacia del inhibidor del receptor del
complemento 5a (C5AR) avacopan en pacientes con vasculitis por
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), el ensayo
CLEAR al principio evitó el enfoque estándar de atención adicional
habitual y en su lugar comparó avacopan más esteroides en dosis
bajas versus placebo más esteroides en dosis altas además de
ciclofosfamida o rituximab247. Esta estrategia permitió a los
investigadores demostrar que el avacopan era eficaz para
reemplazar los glucocorticoides en dosis altas en el tratamiento
de la vasculitis.
Traducción de los avances a la práctica diaria
La complejidad cada vez mayor de interpretar los hallazgos
de la biopsia renal (patología), evaluar los diagnósticos de
laboratorio e integrar las pruebas genéticas requerirá

20|NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 | VOLUMEN 3 www.nature.com/nrdp

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centros de excelencia con recursos suficientes para atender estas
demandas. Se necesitan grados similares de experiencia para
implementar terapias costosas emergentes a medida que la selección
de pacientes se vuelve cada vez más importante para garantizar el
beneficio. También se necesitan esfuerzos educativos para alertar a los
pacientes y médicos generales sobre el creciente número de opciones
terapéuticas más asequibles, como los inhibidores de SGLT2, para
pacientes con diabetes que tienen ERC. Por último, se necesita la
concienciación del público, los proveedores de atención de la salud y
los formuladores de políticas para generar un apoyo importante para
la implementación de los estándares de atención.27. Las pautas
globales creadas por la iniciativa KDIGO se han vuelto fundamentales
en este proceso, desde una definición global de las etapas de la ERC
hasta la definición de estándares para el manejo de las complicaciones
de la ERC, pero estos deben refinarse y mejorarse a medida que
aumenta nuestro conocimiento.
Nota añadida en la prueba
El 13 de noviembre de 2017, el American College of
Cardiology y el American Heart Association Task Force
informaron nuevas pautas sobre la prevención, detección,
evaluación y manejo de la hipertensión en adultos. El
documento ha actualizado los umbrales de presión arterial
para el inicio del tratamiento, lo que podría afectar la
prevención primaria de la ERC en la población general, así
como el manejo de la hipertensión en pacientes con ERC. En
consecuencia, la información de este Manual podría requerir
referencias cruzadas con estas nuevas pautas. Ver Whelton,
PKet al.2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/
ASPC/NMA/PCNA Pautas para la prevención, detección,
evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos.
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más reciente de la ERC, que ahora implementa la
albuminuria en una matriz 2D para la estratificación del
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Este estudio proporciona el panorama general más reciente sobre el
cuidado de la salud renal en todas las regiones del mundo, y revela una
amplia variación en el acceso a los especialistas en nefrología, la calidad
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mortalidad por todas las causas utilizando los niveles de eGFR y
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–Eje del receptor del factor de crecimiento epitelial como impulsor del
crecimiento compensatorio de las nefronas remanentes. Dirigirse a esta
vía puede limitar la respuesta adaptativa para que no se convierta en un
mecanismo de mala adaptación de la progresión de la ERC.
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RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 |21

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VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 |23
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Se trata de un estudio que demuestra que la mejora de la calidad de vida
comienza con su adecuada valoración.
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24|NÚMERO DE ARTÍCULO 17088 | VOLUMEN 3
©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados.
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Agradecimientos
PR cuenta con el apoyo del Consejo Europeo de Investigación bajo el
Consolidator Grant RENOIR (ERC-2014-CoG), número de subvención
648274. GR y H.-JA han recibido apoyo del programa de investigación
e innovación de la Unión Europea (bajo el acuerdo de subvención
Horizonte 2020, NEPHSTROM nº 634086). ZM ha recibido
subvenciones de investigación del gobierno francés (el programa
Investissement d'Avenir). H.-JA ha recibido apoyo de la Deutsche
Forschungsgemeinschaft (AN372/16-2, 23–1 y 24–1). Las opiniones
expresadas aquí son responsabilidad exclusiva de los autores. La
Comisión de la UE no se responsabiliza del uso que se haga de la
información expuesta.
Contribuciones de autor
Todos los autores contribuyeron por igual a todas las secciones de la Cartilla,
con H.-JA coordinando el proyecto.
Declaración de intereses contrapuestos
RG ha recibido honorarios de orador de Genentech y
honorarios de consultoría de Bristol Myers Squibb; ha realizado
tareas editoriales remuneradas para la Sociedad Americana de
Nefrología y Karger and Wolters-Kluwer; y posee acciones en
Reata. ZM ha recibido subvenciones para investigación de
Amgen, Baxter, Dohme-Chibret, Fresenius Medical Care,
GlaxoSmithKline, Lilly, Merck Sharp, Otsuka y Sanofi-Genzyme;
y ha recibido honorarios personales y subvenciones para
organizaciones benéficas de Amgen, Bayer y Sanofi-Genzyme.
Los demás autores declaran no tener intereses contrapuestos.
nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Cómo citar este Manual
Romagnani, P.et al.Enfermedad renal crónica.Nat. Dis. rev.
imprimaciones3, 17088 (2017).
www.nature.com/nrdp