CEBADOR

Lesión renal aguda

John A. Kellum 1, Paola Romagnani2, Gloria Ashuntantang3, Claudio Ronco 4,5,
Alexander Zarbock6 y Hans-Joachim Anders 7✉
Resumen | La lesión renal aguda (IRA) se define por una pérdida repentina de la función renal excretora. La LRA es
parte de una variedad de afecciones resumidas como enfermedades y trastornos renales agudos (ERA), en los que
el deterioro lento de la función renal o la disfunción renal persistente se asocia con una pérdida irreversible de
células renales y nefronas, que puede conducir a enfermedad renal crónica (ERC). Los nuevos biomarcadores para
identificar lesiones antes de la pérdida de función esperan su implementación clínica. AKI y AKD son una
preocupación mundial. En los países de ingresos bajos y medios, las infecciones y el shock hipovolémico son las
causas predominantes de IRA. En los países de ingresos altos, la IRA ocurre principalmente en pacientes ancianos
que se encuentran hospitalizados y está relacionada con sepsis, fármacos o procedimientos invasivos. Las
infecciones y los traumatismos AKI y AKD son frecuentes en todas las regiones. El amplio espectro de LRA implica
diversos mecanismos fisiopatológicos. El manejo de AKI en entornos de cuidados intensivos es un desafío, incluido
el control de volumen apropiado, el manejo de fármacos nefrotóxicos y el momento y el tipo de soporte renal. El
manejo de fluidandelectrolitos es esencial.
Como la LRA puede ser letal, con frecuencia se requiere terapia de reemplazo renal. La LRA tiene un pronóstico desfavorable en

pacientes críticamente enfermos. Las consecuencias a largo plazo de AKI y AKD incluyen ERC y morbilidad cardiovascular. Por tanto,

la prevención y la detección temprana de la LRA son fundamentales.

La lesión renal aguda (IRA) describe una pérdida repentina de la
función renal que se determina sobre la base del aumento de los
niveles de creatinina sérica (un marcador de la función excretora
renal) y la reducción de la diuresis (oligonucleótidos) (un
marcador cuantitativo de la producción de orina) y está limitado
a una duración de 7 días (Mesa 1)1. La LRA es parte de una variedad
de afecciones renales funcionales, que se resumen como
enfermedad y trastornos renales agudos (AKD) y pueden variar
desde leves y autolimitadas hasta graves y persistentes. La AKD
puede ocurrir sin cumplir nunca el criterio de aparición rápida de
AKI, por ejemplo, cuando la disfunción renal evoluciona
lentamente.1, o AKD puede continuar después de que ha
terminado un evento de AKI, por ejemplo, cuando la disfunción
renal no se resuelve o cuando persiste el daño estructural del
riñón. Por definición, la AKD que persiste durante> 3 meses se
denomina enfermedad renal crónica (ERC). Es de destacar que
AKI y AKD ocurren con frecuencia en pacientes con ERC
precedente (Higo. 1).
Como los marcadores de diagnóstico de creatinina sérica y nivel
de diuresis miden la pérdida de la función renal y no la lesión, la LRA
puede considerarse un nombre inapropiado. En ausencia de
marcadores de lesión, los individuos con episodios de depleción de
volumen transitoria pueden cumplir con los criterios de diagnóstico de
LRA sin que exista lesión. Unas pocas horas de reducción de volumen
niveles de creatinina sérica que no son indicativos de lesión renal
2. Sin embargo, la IRA que persiste a pesar de la terapia de
volumen probablemente indique daño estructural al riñón.3.
Desafortunadamente, la evaluación directa del daño renal, aparte
de la biopsia, no es posible con la tecnología existente; por lo tanto,
numerosos biomarcadores urinarios están en uso o se han propuesto
como indicadores de lesión de células glomerulares o tubulares.4. Una
declaración de consenso publicada en 2020 sugirió que los
biomarcadores de daño deberían integrarse en la definición de LRA
para aumentar su clasificación.
(Mesa 2)5. Es importante destacar que tanto el deterioro funcional
(elevación del nivel de creatinina sérica y / o disminución de la
producción de orina) como la presencia de biomarcadores que
indican daño estructural se asocian con aumentos marcados en
la mortalidad en el contexto clínico apropiado, por ejemplo, en
casos de enfermedad crítica en que aumentan la mortalidad
hospitalaria de 3 a 7 veces6-9, Considerando que los mismos
cambios pueden no tener implicaciones para la salud a largo
plazo en otros entornos, como los corredores de maratón10. Dado
que el riñón proporciona funciones de soporte vital, la AKI grave
puede ser letal; por lo tanto, es esencial un manejo adecuado,
incluida la terapia de reemplazo renal (TRK), si es necesario.
En este manual, discutimos la epidemiología de la LRA en
diferentes entornos económicos, así como la fisiopatología y el

✉Email: hjanders @
en un ser humano por lo demás sano pueden no tener implicaciones diagnóstico de la LRA aplicados a una variedad de entornos,

med.uni-muenchen.de para la salud a largo plazo. De manera similar, los inhibidores del como infecciones, sepsis, cirugía, trauma, medicamentos

https://doi.org/10.1038/
sistema renina-angiotensina u otros fármacos que afectan la filtración nefrotóxicos y enfermedades cardíacas. incluidas sus
s41572-021-00284-z glomerular pueden producir pequeños cambios en consecuencias a largo plazo. Otras causas de AKI o AKD, como

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Cuadro 1 | Criterios para definir AKI, AKD, CKD y NKD1,5,50,198

AKI AKD ERC NKD *

Duración ≤7 días <3 meses >3 meses N/A

Funcional Aumento de sCr en≥50%
Criterios dentro de 7 días o
aumentar en sCr en≥0,3
mg / dl (26,5µmol / l) en 2
días u oliguria para
≥6 horas
AKI o TFG <60 ml / min /
1,73 m2 o disminución
de la TFG por≥35% más
línea de base o aumento
en sCr en> 50% sobre la
línea de base
TFG <60 ml / TFG≥60ml / min / 1,73 m2,
min / 1,73 m2 TFG estable (aumento de nódulos
en un 35% en 3 meses), RCS estable
(sin aumento en un 50% en 3
meses o aumento de 0,3 mg / dl en
2 días), nooliguria para ≥6 horas

Y/O O O O Y
Estructural No definida Marcador elevado Elevado Nomarker de daño renal
Criterios de daño renal marcador de
(albuminuria, Daño en el riñón
hematuria o piuria (la albuminuria es
son las más comunes) más común)
AKD, enfermedades y trastornos renales agudos; AKI, lesión renal aguda; ERC, enfermedad renal crónica; TFG: tasa de filtración glomerular; NKD, sin
enfermedades renales; sCr, nivel de creatinina sérica. * NKD no implica criterios funcionales o estructurales según las definiciones
para AKI, AKD o CKD.

síndrome hepatorrenal, glomerulonefritis, formas agudas de
Síndrome hepatorrenal
alteración de la perfusión y glomerulonefritis o microangiopatías trombóticas (que pueden
función renal en pacientes con presentarse como LRA), trasplante de riñón o circunstancias
insuficiencia hepática avanzada neonatales11-14, no se discuten en detalle. Detallamos los enfoques
como consecuencia de marcadas
actuales y las piedras angulares del manejo de la LRA,
anomalías en la circulación
arterial y venosa, así como
resumimos cómo la LRA y sus efectos a largo plazo afectan la
hiperactividad de los sistemas calidad de vida de los pacientes y destacamos las iniciativas en
vasoactivos endógenos. curso y futuras para mejorar la atención de los pacientes con
este trastorno.
Epidemiología
Incidencia
La carga mundial de mortalidad relacionada con la IRA supera con
creces la del cáncer de mama, la insuficiencia cardíaca o la diabetes15,
y la mortalidad se mantuvo alta durante los últimos 50 años. En
general, la incidencia de AKI se informa como AKI adquirida en la
comunidad o adquirida en el hospital. En los países de altos ingresos
(HIC), la IRA es predominantemente adquirida en el hospital, mientras
que la IRA adquirida en la comunidad es más común en entornos de
bajos ingresos.15,dieciséis. Estos patrones se aplican tanto a adultos como
a niños en todo el mundo. En la HIC en general, los pacientes con LRA
tienden a ser mayores, tener múltiples comorbilidades y tener acceso
a diálisis y cuidados intensivos si es necesario.17. Intervenciones
posquirúrgicas o diagnósticas, o factores iatrogénicos son las
principales causas de IRA en la HIC18 (caja 1). Sin embargo, en entornos
de bajos ingresos, existen numerosas causas adquiridas en la
comunidad, como sepsis, disminución del volumen, toxinas
(picaduras, remedios) y embarazo.19. Los pacientes tienden a ser más
jóvenes que los de
Direcciones de los autores
1Centro de Nefrología de Cuidados Críticos, Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de
Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU.
2Unidad de Nefrología y Diálisis, Hospital de la Universidad Infantil Meyer, Florencia, Italia.
3 Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Hospital General de Yaundé, Universidad de
Yaundé, Yaundé, Camerún.
4Departamento de Medicina, Universidad de Padova, Padua, Italia.
5Departamento de Nefrología, Diálisis y Trasplante de Riñón, Instituto Internacional de Investigaciones
HIC, el acceso a la atención es más desafiante y las mujeres están
subrepresentadas en la población de pacientes.
Un metanálisis de 154 estudios que definieron la LRA
de acuerdo con la clasificación de 2012 KidneyDisease
Improving Global Outcomes (KDIGO) recopiló datos de
3.585.911 personas de la mayor parte del norte del Ecuador (84% HIC)
y notificaron LRA adquirida en la comunidad en el 8,3% de los
pacientes ambulatorios y en el 20,0-31,7% de los pacientes en diversos
niveles de atención hospitalaria20. Otros informan incidencias mucho
más bajas, que pueden estar relacionadas con las definiciones de LRA
y las circunstancias locales.21. La tasa de mortalidad combinada
promedio fue del 23%, pero alcanzó el 49,4% en aquellos que
requirieron KRT.20.
En la HIC, la LRA es más prevalente en las unidades de cuidados
intensivos (UCI), donde ocurre principalmente en pacientes mayores
en el contexto de falla multiorgánica con alta mortalidad. En este
contexto, los costos relacionados con la LRA son muy altos y la
prevención es difícil. La incidencia de LRA en UCI aumentó durante las
últimas décadas en regiones del mundo con poblaciones envejecidas.20
,22. En los países de ingresos bajos a medios (PIBM), la LRA ocurre
principalmente como una complicación de una sola enfermedad con
una incidencia combinada y una tasa de mortalidad del 21%,
respectivamente; sin embargo, la mortalidad combinada aumenta al
42% en aquellos con estadio 3 de KDIGO y al 46% en aquellos que
requieren KRT23. Alrededor del 77% de la LRA en los países de ingresos
bajos y medianos es adquirida en la comunidad, siendo la
deshidratación la causa más común, mientras que la LRA adquirida en
la comunidad representa el 50% en la HIC, siendo la hipotensión y el
shock las principales causas24. La LRA en PIBM se considera en gran
medida prevenible con iniciativas de salud pública, que deben ser
rentables, ya que la atención de pacientes con etapas graves de LRA se
vuelve rápidamente inasequible.22.
A nivel mundial, la edad media de los pacientes con LRA es de 60 años, pero
disminuye con la disminución del nivel socioeconómico a 50 años en los
países de ingresos bajos y medianos. Independientemente del nivel
socioeconómico de la región, el 60% de los pacientes con IAK son24,
que puede estar relacionado con el acceso limitado de las mujeres a la atención
médica o con los riesgos relacionados con el sexo de IRA en los hombres25.

Se han informado pocas variaciones étnicas. En Asia, el riesgo de IRA

Renales, Hospital SanBortolo, Vicenza, Italia.
6Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor, Hospital Universitario de después de una cirugía cardíaca fue mayor en India y Malasia que en

Münster, Münster, Alemania. China.26. En los EE. UU., El riesgo de IAK relacionado con el embarazo
7 División de Nefrología, Departamento de Medicina IV, LMUniversityHospital, LMU fue considerablemente mayor en las mujeres negras que en las
Munich, Munich, Alemania. mujeres blancas.27. Diferencias raciales en el

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embolia de cristales y obstrucción del tracto urinario24.

NKD AKD En la HIC, a pesar de que la IRA grave ocurre con mayor frecuencia en el
AKI
contexto de factores de riesgo relacionados con el hospital, como cirugía
mayor, hemorragia, shock séptico o toxicidad por fármacos en pacientes
ERC
mayores con múltiples enfermedades, las formas más leves de IRA también
pueden ser adquiridas en la comunidad (caja 1)dieciséis,18,29-31. Por el contrario, en
Figura|1 Relación entre AKI, AKD, CKD y NKD.
los países de ingresos bajos y medianos, la IAK adquirida en la comunidad
La lesión renal aguda (IRA) es una afección definida por marcadores
afecta a individuos más jóvenes, previamente sanos, con una prevalencia
de la función renal (niveles de creatinina sérica y salida de orina) y
duración.≤7 días, que forma parte de un grupo de enfermedades y relativamente alta de sepsis, complicaciones obstétricas o veneno animal

trastornos renales agudos (ERA). La enfermedad crónica del riñón como causas.18,32. En estos entornos, la IRA también puede ser causada por la

(ERC) describe una alteración persistente (> 3 meses) de la función infección por el VIH, la infección por hantavirus, la malaria o la enfermedad
renal, y tanto la AKI como la AKD pueden ocurrir en pacientes con o del dengue, si su prevalencia es alta.18,30. COVID-19 es un factor de riesgo de
sin ERC previa. Los pacientes sin enfermedad renal (NKD) no se IRA en todas las regiones del mundo (caja 2).
superponen con ninguna de estas entidades.

Mecanismos / fisiopatología
Fisiología renal y vida útil del riñón
La incidencia de IRA existe y puede implicar múltiples factores. Los riñones mantienen la homeostasis de los fluidos corporales,
Insuficiencia renal

Pérdida completa (y potencialmente Un análisis multivariado de una cohorte de un estudio de EE. UU. electrolitos, osmolalidad y pH, excretan productos de desecho
mortal) de la función renal; insuficiencia Identificó el estatus socioeconómico como responsable del metabólicos y secretan hormonas y moléculas bioactivas. Como AKI
renal reemplaza el término
mayor riesgo de IRA en individuos afroamericanos que en interrumpe la homeostasis, AKI grave es potencialmente letal a menos
enfermedad renal en etapa terminal en
individuos blancos.28. que KRT mantenga la homeostasis hasta que se recupere la función
la nueva nomenclatura propuesta por el

KDigo.
renal. La LRA en situaciones de insuficiencia multiorgánica suele ser
Factores de riesgo letal a pesar de la TRK33.
Tasa de filtración glomerular Los factores de riesgo de IRA incluyen factores ambientales, Los riñones están compuestos por nefronas, pequeñas
El volumen de filtrado que atraviesa
socioeconómicos y / o culturales, así como factores relacionados con unidades funcionales independientes con una parte glomerular
la barrera de filtración glomerular
el proceso de atención, exposiciones agudas y los propios pacientes. que filtra el líquido y pequeñas moléculas de la sangre y un solo
por unidad de tiempo; un marcador
de la función renal excretora. Los factores ambientales incluyen sistemas inadecuados de agua túbulo que reabsorbe la mayoría de las moléculas filtradas y
potable y aguas residuales, control insuficiente de enfermedades secreta productos de desecho metabólicos, concentrando la
Derrames del tercer espacio
infecciosas y sistemas de atención de salud insuficientes.23. orina en 1-2 litros. por día. El número de nefronas se establece al
acumulación de líquido en las cavidades
Los factores relacionados con el paciente pueden ser modificables, por nacer y disminuye con la edad a partir de alrededor de los 25
corporales.
ejemplo, depleción de volumen, hipotensión, anemia, hipoxia y uso de años.34. Dado que la actividad metabólica también disminuye con
Congestión pulmonar fármacos nefrotóxicos, o no modificables, por ejemplo, enfermedades la edad, a los individuos sanos a los 70 años les va bien con solo
una acumulación de líquido en los crónicas renales, cardíacas, hepáticas o gastrointestinales, diabetes e la mitad del número original de nefronas sin adaptación35. Sin
pulmones, que da como resultado un
infecciones graves y septicemia. Las causas más raras incluyen embargo, la dotación de nefronas bajas al nacer o cualquier
intercambio de gases alterado e
predisposiciones genéticas a la mioglobinuria, hemoglobinuria y pérdida de nefronas más allá de la del envejecimiento normal
hipoxemia arterial.
urolitiasis.23. Otros factores de riesgo importantes de IRA son acorta la vida útil del riñón; por lo tanto, la incidencia de ERC y
enfermedades graves, infecciones agudas, sepsis, malaria, insuficiencia renal36 que requieren aumentos de KRT en la población
traumatismo grave, hipovolemia, vejez, ERC preexistente, fallos anciana37. La LRA y la ERC están conectadas porque la LRA puede
orgánicos agudos, cirugías mayores (incluida la cirugía cardíaca), estar causar la pérdida irreversible de nefronas en cualquier fase de la vida
en la UCI con exposición a fármacos nefrotóxicos e infecciones y, por lo tanto, acortar la vida útil del riñón (Higo. 2)38. Por lo tanto, la LRA
oportunistas, quimioterapia para la leucemia o el cáncer, función es un factor de riesgo importante para la ERC, especialmente en
retardada del injerto en el trasplante de riñón, trastornos poblaciones que envejecen.
autoinmunes con lesión renal progresiva rápida, colesterol
Fisiopatología de la insuficiencia renal
La pérdida de la función excretora renal implica alteraciones en
la función principal de los riñones (mantenimiento de la
Cuadro 2 | Nuevas definiciones propuestas de AKI5 homeostasis), por ejemplo, a través de la excreción de productos
de desecho metabólicos. Los niveles séricos de creatinina y
Etapa Criterios funcionales Criterios de daño
(biomarcador) nitrógeno ureico se utilizan a menudo como biomarcadores de la
función renal reducida, pero su uso sesga la conciencia hacia la
1S Ningún cambio o aumento de sCr <0,3 mg / dl y criterios de +
función excretora de los riñones.1.
gasto nutricional
La homeostasis de los fluidos se ve afectada, ya que la tasa de
1A Incremento de sCr por≥0,3 mg / dl para ≤48 horas o ≥150% para -
filtración glomerular (TFG) y la activación del sistema renina-
≤7 días y / o gasto urinario <0,5 ml / kg / h durante> 6 horas +
1B angiotensina promueven la retención de líquidos, que se
2A Aumento de sCr en> 200% y / o gasto urinario - presenta como edema periférico, derrames del tercer espacio, y
<0,5 ml / kg / h durante> 12 horas congestión pulmonar, especialmente en aquellos con insuficiencia cardíaca
2B +
(cuadro suplementario 1)39. Además, como la diuresis determina la
3A Aumento de sCr en> 300% (≥4,0 mg / dl con - excreción de potasio, la hiperpotasemia es una complicación
aumento agudo de ≥0,5 mg / dl) y / o diuresis
3B + frecuente de la IRA grave. Cuando la hiperpotasemia conduce a
<0,3 ml / kg / h durante> 24 horas o anuria> 12
horas y / o tratamiento sustitutivo renal agudo cambios en el electrocardiograma, la LRA constituye una emergencia
médica y amerita una intervención inmediata. Tanto la hiponatremia
AKI, lesión renal aguda; sCr, nivel de creatinina sérica. Adaptado deárbitro.5, CC BY 4.0 (https: //
creativecommons.org/licenses/by/4.0/). como la hipernatremia

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Lesión renal y recuperación

Recuadro 1 | Causas seleccionadas de AKI
El término AKI, como se define, atribuye una disminución en la
Causas prerrenales, alteración de la perfusión renal función excretora renal y con frecuencia (pero no siempre)
Síndrome cardiorrenal, que incluye insuficiencia cardíaca con fracción de rechazo reducida, insuficiencia
también lesión tisular. Depleción de volumen, shock
cardíaca del lado derecho y congestión venosa.
hemorrágico e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
Choque, incluido choque hemorrágico, choque hipovolémico y choque séptico
reducida, síndrome hepatorrenal,congestión venosa o hipercalcemia
Síndrome del compartimento abdominal
puede causar hipoperfusión potencialmente reversible del riñón
Trasplante de riñón, incluida la función retardada del injerto.
Medicamentos, incluidos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del
que reduce transitoriamente la TFG sin daño parenquimatoso (
receptor de angiotensina caja 1, Higo. 4), pero a medida que persiste la isquemia, la lesión
tubular isquémica puede convertirse en necrosis tubular48. Los
Causas intrarrenales
fármacos nefrotóxicos y los agentes de radiocontraste
Microangiopatías trombóticas, embolia de colesterol, enfermedad anti-membrana
basal glomerular y complejos inmunes y vasculitis por autoanticuerpos citoplasmáticos contribuyen a la IRA en pacientes hospitalizados y también son

anti-neutrófilos causas frecuentes de IRA adquirida en la comunidad.49,50.

Anemia de células falciformes y sepsis Están implicados múltiples mecanismos, pero la mayoría de los
Infecciones sistémicas y sepsis, pielonefritis, necrosis de túbulos relacionada con fármacos o fármacos se pueden clasificar en seis categorías principales. Primero,
metales pesados, nefropatía inducida por cristales (incluidos cristales relacionados con algunos fármacos, sobre todo los quimioterápicos (como el cisplatino)
pigmentos biliares, que causan nefropatía por cilindros biliares), mioglobina (rabdomiólisis), y los antimicrobianos (como la anfotericina o los aminoglucósidos),
medios de contraste, cadenas ligeras (gammapatías monoclonales) y metabolitos (agudos). tienen nefrotoxicidad química directa. Los fármacos que se eliminan a
nefropatía por urato u oxalato)
través de los riñones, como la vancomicina, son particularmente
Rechazo celular agudo, nefritis intersticial aguda, inhibidor del punto de control inmunológico
problemáticos porque la disfunción renal inducida por fármacos
relacionado y síndrome de liberación de citocinas sobre el receptor de antígeno quimérico (CAR)
puede conducir a la acumulación del fármaco y sus metabolitos,
Terapia de células T
amplificando aún más la toxicidad.51. En segundo lugar, algunos
Causas posrrenales, obstrucción del tracto urinario
agentes son nefrotóxicos a través de mecanismos inmunomediados,
Obstrucción ureteral bilateral, disfunción vesical y obstrucción uretral
lo que conduce a una nefritis tubulointersticial alérgica, que puede ser
AKI, lesión renal aguda. difícil de diagnosticar debido a la falta de signos evidentes.52. En tercer
lugar, algunos fármacos, sobre todo los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los
puede ocurrir cuando el riñón pierde la capacidad de concentración o receptores de angiotensina, pueden provocar una disminución de la
dilución de la orina según sea necesario. La alteración del TFG al afectar la hemodinámica intrarrenal.53. Los fármacos con efectos
aclaramiento de fosfato conduce a hiperfosfatemia. hemodinámicos sobre la perfusión renal pueden proteger a las
La AKI también afecta la homeostasis ácido-base. Una capacidad nefronas de la progresión a ERC relacionada con la hiperfiltración,
decreciente para la excreción deácidos fijos pacientes hospitalizados con aunque una disminución sustancial y persistente de la perfusión renal
AKI causa acidosis metabólica tubular y compensación respiratoria a puede conducir a isquemia.
Ácido fijo
un ácido que se acumula en el través de un impulso ventilatorio aumentado40. Aunque inicialmente se necrosis tubular agudaATN)54,55. En cuarto lugar, cuando los
cuerpo como resultado de la desarrolla una acidosis metabólica hiperclorémica, el ensanchamiento metabolitos de los fármacos cristalizan dentro de los túbulos
digestión, enfermedad o de la anión gap A menudo se ve como resultado de la acumulación de renales, pueden causar obstrucción intrarrenal del flujo urinario
metabolismo y no puede
fosfato, sulfato y pequeños aniones orgánicos en el torrente y daño renal.56. En quinto lugar, el mecanismo de acción de
ser excretado por los
pulmones (no volátil o fijo).
sanguíneo. Una disminución en la capacidad de excretar productos de algunos fármacos puede contribuir a la LRA, como la
desecho metabólicos está indicada porazotemia insuficiencia de la hemorragia intrarrenal asociada a los
Anión gap pero implica la alteración de la homeostasis de cientos, anticoagulantes orales o la nefropatía aguda por uratos asociada
La diferencia entre la suma de
si no miles, de otros metabolitos que no son productos a los fármacos uricosúricos. Finalmente, la excreción renal de
los cationes medidos
habitualmente (Na + y K +) y la
de desecho, que en conjunto explican los síntomas de algunos fármacos o metabolitos de fármacos compite con la
suma de los aniones medidos uremia, como fatiga, temblor o confusión. creatinina en el mismo transportador tubular, imitando la LRA,
habitualmente (Cl- y HCo - Es importante destacar que la insuficiencia renal afecta a la aunque otras funciones del riñón no se ven afectadas.
3)

en suero. mayoría de los sistemas de órganos del cuerpo (Higo. 3). Muchas Muchos otros factores desencadenantes pueden causar ATN (caja 1), pero
de las toxinas urémicas relacionadas con la LRA se originan en la las combinaciones de factores desencadenantes son comunes,
Azotemia
niveles anormalmente altos
microbiota intestinal, como el sulfato de indoxilo o el sulfato de p- especialmente en entornos de UCI. Los datos en humanos son escasos, pero

de nitrógeno
compuestos en la sangre, que
ocurren cuando los riñones ya no
pueden excretar productos de
desecho de nitrógeno a través de
la orina.
Congestión venosa
una distensión de las venas llenas de
sangre como resultado de una
obstrucción mecánica o insuficiencia del
ventrículo derecho.
Necrosis tubular aguda
una forma de aKi que implica la pérdida de
segmentos de túbulos completos debido a la
cresilo. La propia microbiota sufre cambios en su composición,
debido a la LRA y la acidosis, azotemia, isquemia intestinal y
otras alteraciones de los microambientes intestinales que la
acompañan, lo que afecta el secretoma de la microbiota y los
metabolitos necesarios para la fisiología humana normal.41-43. Los
pulmones se ven afectados por la hiperpnea para compensar la
acidosis metabólica, la hipervolemia, las citocinas, el estrés
oxidativo y los elementos citotóxicos de los restos de células
necróticas (liberados por la necrosis parenquimatosa en los
riñones, lo que provoca una lesión microvascular y, finalmente,
un síndrome de dificultad respiratoria aguda).44,45. La LRA afecta la
función cardíaca a través de acidosis, hiperpotasemia, toxinas
urémicas, hipervolemia, hipertensión e inflamación sistémica.46.
los modelos animales sugieren que la ATN no es un proceso pasivo, sino que
involucra diferentes formas de necrosis regulada, como la necroptosis y la
ferroptosis, que pueden sincronizar la muerte de las células tubulares a lo
largo de segmentos de túbulos completos y preservar los glomérulos57,58.
Las células tubulares necróticas pueden formar cilindros y obstruir la
luz de los túbulos.59. La necrosis tubular implica la liberación de señales
de peligro que activan receptores de reconocimiento de patrones
similares a Toll y otros en las células inmunitarias residentes en el
intersticio renal, a saber, MHCII + F4 / 80Hola
células dendríticas convencionales en ratones60; sin embargo, se
sabe poco sobre la dinámica de las células inmunitarias en el AKI
humano. La activación de estas células desencadena la entrada
de neutrófilos en la fase de lesión temprana y macrófagos M1 y

muerte necrótica de las células epiteliales

La encefalopatía urémica también implica respuestas de estrés otras células mieloides en la fase de lesión tardía, que
tubulares. oxidativo sistémico41,47. contribuyen a una respuesta inflamatoria local que acelera

4 | ID de la cita del artículo: (20 21) 7:52 www.nature.com/nrdp

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segmento del túbulo, que puede resultar en una pérdida

Recuadro 2 | AKI durante COVID-19
irreversible de la nefrona (Higo. 4). El número de nefronas perdidas
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha evolucionado como un nuevo irreversiblemente en un episodio de IRA determina el pronóstico
desencadenante de la lesión renal aguda (LRA). Los factores de riesgo de IRA al ingreso incluyen: el nivel de
a largo plazo de la función renal.63.
viremia; compromiso respiratorio; afectación de órganos distintos de los pulmones; leucocitosis y linfopenia;
La pérdida de nefronas es difícil de apreciar en la práctica clínica
altos niveles de proteína C reactiva, ferritina y dímeros D; e hipovolemia y deshidratación o rabdomiólisis. Casi
porque, incluso después de AKD persistente, la función renal con
la mitad de los pacientes hospitalizados por COVID-19 experimentan una AKI similar a los entornos de AKI de
frecuencia se recupera en cierta medida.2,66,67. Sin embargo, la
alto riesgo, como la cirugía cardíaca o la sepsis200. Un estudio informó que el 39% de estos pacientes desarrolla
la etapa 1 de AKI, el 19% desarrolla la etapa 2 y el 42% desarrolla la etapa 3200. El tiempo de IRA coincidió con el
recuperación de la función renal no necesariamente representa la

tiempo de intubación en la mayoría de los pacientes.201. La edad avanzada, la hipertensión, el tabaquismo, la
obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares o insuficiencia cardíaca congestiva, la ERC previa, el
uso de fármacos inmunosupresores y, potencialmente, las variantes genéticas predisponentes a la enfermedad
renal (polimorfismos APOL1 y ACE2) son otros factores predisponentes202. La AKI está fuertemente asociada con
la mortalidad por COVID-19.200, mientras que la mortalidad de COVID-19 es baja sin AKI203. COVID-19 puede
provocar insuficiencia renal a través de diferentes procesos, que incluyen respuestas inmunitarias e
inflamatorias sistémicas inducidas por infección viral, hipoxia tisular sistémica, inmunotrombosis local que
causa hipoxia, perfusión renal reducida, daño endotelial e infección epitelial directa con SARS-CoV-2204-206.
Curiosamente, algunos estudios de autopsias, aunque no todos, demuestran que la presencia de copias y
proteínas del SARS-CoV-2 en el interior de los riñones está estrechamente asociada con la AKI y una mayor
mortalidad por COVID-19, especialmente en pacientes de edad avanzada.206,207. Sin embargo, la identificación de
regeneración, ya que la capacidad funcional puede aumentarse
mediante la poliploidización de las células epiteliales tubulares en las
nefronas no afectadas (hipertrofia compensadora).63. Este mecanismo
conservado evolutivamente salva vidas y aumenta la producción
funcional de células parenquimatosas diferenciadas en órganos con
recambio celular limitado. En los riñones lesionados, procesos como la
desdiferenciación y los eventos mitóticos durante los cuales las células
ya no contribuyen al desempeño funcional serían incompatibles con el
mantenimiento de la función renal en la fase donde más se necesita
para asegurar la supervivencia.68. Sin embargo, en las formas graves

partículas virales dentro de las células renales mediante microscopía electrónica es un desafío.208. Las
alteraciones del líquido, ácido-base y metabólicas relacionadas con la LRA pueden afectar la inmunidad antiviral
y la resolución de la inflamación. Por lo tanto, existe una sólida justificación para apuntar a la LRA para la
terapia en COVID-19209. Por ejemplo, más allá de reemplazar la función renal, las terapias extracorpóreas
también apoyan a otros órganos y logran la inmunomodulación.209. Entre los que sobreviven a la IAK
relacionada con el COVID-19 que requiere diálisis, uno de cada seis pacientes permanece dependiente de la
diálisis a los 60 días210.
necrosis de los túbulos, un bucle de autoamplificación
denominado necroinflamación61,62. A menos que persista el
desencadenante nefrotóxico, como en la isquemia persistente,
exposición a toxinas o aloinmunidad, numerosos
contrarreguladores apoyan la resolución de la necroinflamación,
que es un requisito para iniciar respuestas curativas.
de ATN, la poliploidización y la proliferación de progenitores no
pueden mantener una función residual suficiente, y la ATN grave es
letal a menos que se utilice KRT para cubrir el tiempo hasta que se
recupere el nivel de mantenimiento de la vida de la función renal.
Consecuencias a largo plazo de AKI o AKD
Las adaptaciones que ocurren en respuesta a la pérdida irreversible
de células renales o nefronas enteras pueden asegurar una
supervivencia a corto plazo, pero tienen considerables
compensaciones que afectan los resultados a largo plazo después de
un episodio de AKI o AKD (Higo. 4)68-70.
Pérdida irreversible de nefronas, fibrosis y ERC. Dependiente
Según la gravedad de la LRA, pocas, muchas o la mayoría de las nefronas

La capacidad de reemplazar las células tubulares perdidas se limita a un permanecen irreversiblemente destruidas y perdidas, lo que implica ERC

subconjunto de células tubulares inmaduras (progenitores renales) dispersas post-LRA y una reducción de la esperanza de vida del riñón.66,71.

a lo largo de la nefrona que retienen la capacidad de reemplazar células La albuminuria después de la LRA es un indicador clínico de ERC, incluso si la

epiteliales individuales y, en algunos casos, de regenerar segmentos de TFG parece recuperada por completo72. El efecto de la LRA sobre la esperanza

túbulos completos.63-sesenta y cinco. La pérdida completa de estos progenitores de vida de los riñones es más evidente en los adultos mayores en quienes la
interrumpe la regeneración de un afectado. pérdida de nefronas relacionada con la LRA se suma a la edad.

AKI en AKI en Promedio Promedio

edad temprana vejez esperanza de vida vida útil del riñón

100%
TFG

Edad

Fig. 2 | Consecuencias de la LRA en la esperanza de vida de los riñones. La esperanza de vida del riñón depende de la dotación
individual de nefrones, que sigue una curva gaussiana en cada edad determinada (línea roja). La disminución del número de
nefronas y la tasa de filtración glomerular (TFG) con la edad se puede expresar como percentiles decrecientes (sombreado azul). La
esperanza de vida media de los riñones supera la esperanza de vida media de los seres humanos. Cada pérdida irreversible de
nefrona relacionada con un episodio de lesión renal aguda (LRA) reduce la vida útil del riñón (caída repentina de líneas continuas); Sin
embargo, en el caso de las personas con una gran dotación de donaciones, esto puede no tener consecuencias en la vida de los
riñones durante su vida. Sin embargo, para aquellos con un promedio o, en particular, para aquellos con una dotación de nefrona
baja, el acortamiento de la vida útil del riñón implica la aparición de insuficiencia renal muchos años antes, o peor, directamente
después del episodio de AKI.

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Pérdida de nefronas y, con frecuencia, a ERC precedente Derivación a
lesiones previas o nefropatías crónicas, lo que se conoce como LRA en
ERC73. Por lo tanto, como ATN implica pérdida de nefronas, la gravedad
de ATN determina el efecto sobre la esperanza de vida del riñón.66. En
casos extremos, la ATN severa puede resultar en insuficiencia renal
con necesidad de KRT persistente.
Hipertensión, enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular.
Los sobrevivientes de AKI pueden enfrentar hipertensión, que puede
ser un signo de ERC subclínica. Un estudio de cohorte retrospectivo
identificó un aumento del 22% en el riesgo de presentar una presión
arterial de> 140/90 mmHg en aquellos que tenían AKI en comparación
con individuos que no experimentaron AKI después de ajustes por
factores demográficos, estado de salud precedente y factores de
riesgo cardiovascular.74. La ERC post-IRA se asocia con una mayor
morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular70,75,76. Un
meta-
adultos (55,150 con LRA) e riesgo de padecer
problemas cardíacos posteriores
Encefalopatía
Toxinas urémicas y
mediadores inflamatorios
insuficiencia en un 58%, infarto de miocardio en un 40% y accidente
cerebrovascular en un 15%77.No está claro si este aumento se relaciona con
un efecto sobre el sistema cardiovascular durante el episodio de LRA o con el
aumento del riesgo debido a la ERC posterior a la LRA.
Mortalidad. Los supervivientes de LRA se enfrentan a un
aumento de la mortalidad poshospitalaria. Un análisis de 110
estudios que utilizaron la definición de KDIGO de AKI encontró
una mortalidad relacionada con AKI del 23%.20. En un análisis de>
5 millones de pacientes dados de alta del hospital, la mortalidad
dentro de los 90 días fue del 35% en aquellos con AKI y del 13%
en aquellos sin AKI78. También puede aumentar la mortalidad a
más largo plazo entre los pacientes con AKI. En un estudio en
pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca, el aumento del
riesgo de mortalidad fue independiente de la recuperación de la
función renal en el momento del alta hospitalaria y comenzó sólo
4-5 años después de la cirugía.79. Una revisión sistemática que
incluyó a 47.017 pacientes que habían sido dados de alta del
hospital informó 8,9 muertes por 100 personas-año en aquellos
que tenían AKI en comparación con 4,3 muertes por 100
pacientes-año en aquellos sin AKI80. Las causas más comunes de
muerte después de una hospitalización con IRA son las
enfermedades cardiovasculares (28%) y el cáncer (28%), con las
respectivas tasas de mortalidad estandarizadas casi seis y ocho
veces más altas que las de la población general.70. Los cánceres
fueron principalmente hematológicos y genitourinarios.
Un episodio de LRA implica un riesgo de desarrollo posterior de
cáncer de riñón y un episodio de LRA después de una nefrectomía
parcial por cáncer de riñón aumenta el riesgo de recurrencia del
cáncer.81, probablemente porque la lesión renal induce daños en el
ADN y una expansión clonal de células mutadas durante la fase de
reparación82. De hecho, los progenitores renales confieren la

Lesión pulmonar Insuficiencia cardiaca

regeneración de los túbulos a la ATN isquémica y se convierten en
Sobrecarga de fluido Sobrecarga de fluido células madre tumorales y desencadenan lesiones monoclonales en
relacionado con desechos de células renales arritmia debido a una secuencia de adenoma-carcinoma de células renales papilares.81,83
lesión microvascular hiperpotasemia
Lesión de riñón . Las lesiones renales en otros segmentos de la nefrona causan otros
Retención de líquidos, tipos de cáncer de riñón81. Por lo tanto, el cáncer de riñón es una
liberación de desechos celulares,
compensación a largo plazo para la regeneración del riñón que
homeostasis alterada
respalda la supervivencia a corto plazo durante la ATN.68.

Diagnóstico, cribado y prevención

A diferencia del infarto de miocardio y otras fallas orgánicas
agudas, la LRA no se presenta con la aparición inmediata de
síntomas alarmantes como dolor torácico, disnea, parálisis o
Hígado Intestinal y
disfunción interrupciones de la microbiota ceguera; por tanto, el diagnóstico requiere evaluaciones
Sobrecarga de fluido Congestión de líquidos, isquemia, técnicas específicas. El mejor índice general de función renal
inflamación sistémica Médula ósea y acidosis, cambios en
efectos del sistema inmunológico es la TFG, pero la medición directa de la TFG es difícil. Por lo
secretoma de la microbiota,
Citopenia sistémica translocaciones de barrera general, la TFG se estima mediante el uso de niveles séricos
inflamación, adquirida
de marcadores de filtración endógenos, como la creatinina.
inmunodeficiencia
Varios estudios han demostrado que pequeños aumentos
Fig. 3 | Consecuencias sistémicas de la IRA. Los riñones mantienen la homeostasis; por lo tanto, la de la creatinina sérica se asocian con peores resultados de
lesión renal aguda (LRA) afecta a casi todos los sistemas del cuerpo, aunque de manera indiferente. La la LRA84,85. Además, la diuresis es un parámetro sensible de la
retención de líquidos afecta especialmente a los pulmones y al corazón, frecuentemente con signos función renal y un biomarcador de lesión tubular.86. Sin
clínicos de insuficiencia respiratoria o circulatoria. La retención de líquidos también compromete el embargo, la relación entre la producción de orina, la TFG y la
sistema gastrointestinal, por ejemplo el hígado o el intestino, promoviendo la disfunción de la barrera
lesión tubular es muy compleja.
intestinal y la translocación de bacterias y toxinas bacterianas. La excreción alterada de toxina urémica
afecta la función del cerebro, el corazón, la médula ósea y el sistema inmunológico, provocando defectos
Criterios de diagnóstico y clasificación
neurocognitivos, anemia e inmunodeficiencia adquirida acompañada de inflamación sistémica
persistente. La necrosis de las células renales libera detritos en la circulación venosa, que se acumulan en
Adultos. Existe evidencia que sugiere que un deterioro agudo y
los pulmones y causan daño microvascular directo, trombosis y, a veces, El síndrome de dificultad pequeño de la función renal, manifestado por cambios en la
respiratoria aguda. Adaptado con permiso deárbitro.199, Elsevier. química sanguínea y la producción de orina, se asocia con un
peor resultado de la LRA84,85,87. En contraste con

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Gravedad Fase de lesión Fase de recuperación Resultado a largo plazo

a • Recuperación completa de la función y estructura

de la nefrona.
Sano
• GFR de una sola nefrona normal
nefrona
AKI leve • Mayor riesgo de ECV

Coleccionando
conducto

B • TFG parcialmente recuperado

• Algunas nefronas perdidas
• Algunas nefronas regeneradas por
Herido clones progenitores
Moderar
nefrona • Aumento de la TFG remanente de una sola nefrona
AKI
Regenerado • Mayor riesgo de ERC, ECV y
nefrona posiblemente cáncer de riñón

TEC necróticos
• Gran reducción de la TFG total
C • Muchas nefronas perdidas
• Ninguna o pocas nefronas regeneradas por
clones progenitores
Grave • Hipertrofia remanente de la nefrona mediante
AKI poliploidización TEC
• GFR remanente de una sola nefrona aumentada en gran
medida
• Mayor riesgo de ERC, ECV y
posiblemente cáncer de riñón

Diferenciado Tubular Dañado Yeso granular Activado No activado

Fibroblasto
celda tubular célula progenitora célula progenitora de TEC necróticos célula inmunitaria célula inmunitaria

Fig. 4 |Principios principales de la fisiopatología de la AKI. a |La lesión renal mildaguosa
(AKI), definida por una disminución transitoria de la producción de orina o de la función
excretora, no implica necrosis o pérdida mínima de las células renales. Los números de nefronas
precedentes y posteriores siguen siendo idénticos y no son necesarias respuestas celulares
adaptativas persistentes. A largo plazo, el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta
un poco, lo que también puede depender de la causa subyacente de la LRA.b |Siempre que la
LRA se asocia con necrosis de las células renales o de los túbulos, las células afectadas se
pierden de forma irreversible durante la fase de necroinflamación aguda, como lo indican las
células inmunitarias activadas en el compartimento intersticial. Las células progenitoras renales
son más resistentes a la muerte y su expansión clonal puede facilitar la recuperación estructural
y funcional de algunas nefronas lesionadas. Las nefronas en las que los segmentos lesionados
no se recuperan bajo atrofia, se pierden irreversiblemente y son reemplazadas por tejido fibroso
que estabiliza la integridad estructural de las nefronas remanentes. La hiperfiltración resultante
requiere un aumento de la capacidad funcional de las nefronas remanentes logrado a través de
un aumento de sus dimensiones, con células epiteliales tubulares (TEC) sometidas a
poliploidización, indicada por un mayor tamaño del citoplasma y núcleos celulares.
Dependiendo del número de remanentes
nefronas, su capacidad de adaptación (reserva renal) y carga de filtración (dependiendo
del peso corporal, ingesta de líquidos, dieta y otros), la tasa de filtración glomerular
(TFG) puede volver a la línea de base. Este estado ya califica como ERC, incluso si la TFG
vuelve al valor inicial. Los cambios adaptativos de la ERC implican un mayor riesgo de
ECV y posiblemente cáncer de riñón, y la pérdida irreversible de nefronas reduce la
esperanza de vida del riñón.c | Cuando la IRA grave implica una necrosis tubular
extensa, las consecuencias sobre el número de nefronas son sustanciales. La
recuperación de los túbulos ocurre solo en esos nefrones con células progenitoras
supervivientes. La adaptación a las demandas de filtración y metabólicas da como
resultado grandes aumentos en las dimensiones de las pocas nefronas supervivientes
(megalonefronas). Tales adaptaciones con frecuencia exceden la capacidad adaptativa
de los podocitos, lo que lleva a glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria y
posterior pérdida de las nefronas remanentes (es decir, ERC progresiva). La
poliploidización y la senescencia relacionadas con la adaptación celular, así como la
cicatrización relacionada con la pérdida de nefronas, impulsan la fibrosis intersticial y la
atrofia renal progresiva. Estos cambios adaptativos aumentan considerablemente el
riesgo de ECV y posiblemente cáncer de riñón. La vida útil de los riñones se reduce
drásticamente y algunos pacientes continúan con la terapia de reemplazo renal.

La antigua insuficiencia renal aguda, las clasificaciones de
Riesgo, Lesión, Fallo, Pérdida de la función renal y Enfermedad
renal en etapa terminal (RIFLE) y Red de Lesión Renal Aguda
(AKIN) proporcionaron definiciones actualizadas de AKI que
abarcan el espectro completo del síndrome desde pequeños
aumentos de creatinina sérica hasta el requerimiento de KRT. Las
clasificaciones RIFLE y AKIN tienen tres grados de gravedad
basados en cambios en el nivel de creatinina sérica o en la
producción de orina, y el peor de estos dos criterios se utiliza
para definir el grado. RIFLE y AKIN introdujeron así un marco
conceptual sobre cómo diagnosticar y estadificar la LRA, pero se
necesitaban más modificaciones para satisfacer la complejidad
Resucitacion fluida
clínica de la LRA, especialmente fuera de las UCI o la atención
Reemplazo de líquidos intravenosos de
hospitalaria.
gran volumen para tratar el aKi y el shock
los criterios KDIGO ya no requieren una adecuada resucitacion fluida
a realizar y la obstrucción urinaria excluida antes de utilizar los
criterios. En particular, los pacientes con ERC están
predispuestos a desarrollar LRA, porque la ERC es un factor de
riesgo independiente de LRA.88-92. Sin embargo, el diagnóstico de
IRA en pacientes con ERC es difícil, porque estos pacientes tienen
una función renal deteriorada y los cambios porcentuales en el
nivel de creatinina sérica después de la IRA están en parte
confundidos por la función renal basal.93. Sólo mayores aumentos
absolutos en los niveles de creatinina indican una asociación
independiente con la mortalidad.94.
Sin embargo, la LRA en pacientes con ERC conlleva riesgos
graves, lo que se reconoce al definir cualquier aumento de
creatinina sérica a> 4 mg / dl como estadio 3 de LRA.1.

circulatorio debido a una depleción grave La directriz 2012KDIGOdefinió los criterios de diagnóstico Los criterios KDIGO utilizan una disminución en la producción de orina,

del volumen intravascular. paraAKI yAKD1.A diferencia de las recomendaciones anteriores, pero la reducción de la producción de orina también es un factor fisiológico.

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Función renal basal AKI AKD ERC pautas1 Consulte también los criterios pRIFLE para la
definición de LRA en niños. Sin embargo, la definición solo
100
debe usarse en niños> 1 mes de edad. El valor práctico de
pRIFLE se demostró en un ensayo que incluyó a 103
Etapa 1 de AKI Sin AKD Sin ERC pacientes (mediana de edad de 4,5 años).102.
TFG (porcentaje del valor inicial)

Cribado y evaluación de riesgos con biomarcadores

+ AKD + ERC
50 Etapa 2 de AKI
Etapa 3 de AKI + AKD + / - insuficiencia renal
0
2 7 90
0
Días después del inicio de la falla
Aumento del riesgo
• Suero: Cys-C Lesión de riñón
• Orina: IL-18, • Suero: Cys-C Insuficiencia renal
• Orina: TIMP-2, • Suero: sCr
KIM-1 y
otros IGFBP-7 • Producción de orina
Riesgo de complicaciones y muerte.
Figura 5 | Gravedad de AKI a nd resultado renal a largo plazo. Ciertos biomarcadores indican
La lesión renal temprana o la lesión renal aguda subclínica (IRA) como factor de riesgo para proceder a la IRA de
acuerdo con las definiciones de KidneyDisease Improving Global Outcomes (KDIGO). La LRA en sí misma está
indicada por marcadores de lesión en la sangre y la orina antes de que se produzca cualquier alteración de la
función renal (medida por los niveles séricos de creatinina y la salida de orina).
Las tres etapas de la LRA se definen por el grado de deterioro de la función renal. Los pacientes con IAK
en los que no se produce un daño estructural que cause una pérdida irreversible de nefrona pueden
recuperarse por completo. La LRA con daño estructural suele durar más de 7 días, lo que se clasifica
como enfermedad renal aguda (AKD), y la pérdida irreversible de nefronas impide la restauración de la
tasa de filtración glomerular (TFG) inicial, lo que resulta en enfermedad renal crónica (ERC) o insuficiencia
renal persistente. Cys-C, cystatinC; IGFBP-7, proteína de unión al factor de crecimiento similar a la
insulina7; IL-18, interleucina18; KIM-1, molécula 1 de lesión renal; sCr, nivel de creatinina sérica; TIMP-2,
inhibidor de metaloproteinasas 2.
mecanismo en respuesta a una ingesta reducida de líquidos o
pérdidas de líquidos, por ejemplo. por sudoración, que responde
fácilmente a la ingesta de líquidos y generalmente no implica lesión de
los túbulos. Los túbulos lesionados ya no responden a los diuréticos
debido a la pérdida de los transportadores de sodio necesarios; por lo
tanto, un solo bolo de un diurético de asa no seguido de un aumento
sustancial de la producción de orina, lo que se conoce como prueba de
esfuerzo furo-semide, indica lesión del túbulo95. De hecho, la aparición
de IRA es considerablemente mayor con la producción de orina y los
niveles de creatinina sérica anormales en comparación con los niveles
de creatinina sérica anormales solamente (62,1% frente a 17,7%).96,97.
Niños. Las diferentes definiciones de IRA se desarrollaron para
adultos de tamaño medio. Después de los 2 años de edad, el
crecimiento de los riñones da como resultado una TFG equivalente a la
de los adultos cuando se ajusta al área de superficie corporal.98,99, pero
el criterio de creatinina sérica es difícil de aplicar a pacientes
pediátricos más pequeños, porque tienen una masa muscular menor
que no alcanza valores elevados de creatinina sérica. Así, se
desarrollaron los criterios pediátricos RIFLE (pRIFLE), que estadifican la
LRA por el aumento de los niveles de creatinina, la caída de la TFG o la
disminución de la diuresis.100,101 El KDIGO
Aproximadamente la mitad de los pacientes con LRA en estadio 1
tienen biomarcadores elevados y anomalías histológicas en la
biopsia renal, mientras que la mayoría de los pacientes con LRA
en estadio 3 tienen ambos96,103. Los niveles de creatinina sérica y
la producción de orina son dos biomarcadores funcionales que
tienen varias limitaciones1. La diuresis tiene una baja
especificidad porque este parámetro puede verse influido por
varios factores, entre ellos la hipovolemia y el uso de diuréticos.
Por el contrario, el nivel de creatinina sérica tiene baja
sensibilidad en riñones previamente sanos, porque los niveles de
creatinina sérica aumentan sólo si se pierde al menos el 50% de
las nefronas funcionales. En pacientes con TFG basal baja,
cambios menores en la función renal ya pueden alcanzar el
umbral de un aumento de creatinina sérica de 0,3 mg / dl, es
decir, AKI.
Los nuevos biomarcadores no se incluyeron en las guías KDIGO de
20121. Los biomarcadores de LRA indican diferentes aspectos de la LRA
y se pueden dividir ampliamente en biomarcadores funcionales o de
daño (Cuadro complementario 2)104-106.
Aunque se dispone de biomarcadores, como la IL-18 o la
molécula de lesión renal 1 (KIM-1) y la mayoría de ellos tienen un
valor predictivo muy bueno, existen limitaciones, incluido un
rendimiento predictivo deficiente cuando se desconoce el
momento de la lesión renal; por lo tanto, se implementan solo de
manera inconsistente en la práctica clínica107-109.
A diferencia de los biomarcadores funcionales, los
biomarcadores de daño podrían identificar a pacientes con alto
riesgo de IRA (Higo. 5). Sin embargo, estos biomarcadores de daño
no deben usarse en todos los pacientes independientemente de
su perfil de riesgo de LRA, porque su sensibilidad sería baja. El
concepto de angina renal, análogo a la medición de troponina en
pacientes con angina coronaria, fue introducido en 2010 y
recomienda que los biomarcadores deben medirse solo en
pacientes de riesgo y con una condición clínica específica (por
ejemplo, sepsis o sur - gery)110. La medición de biomarcadores de
daño en estos pacientes mejora sustancialmente su valor
predictivo positivo110.
Diferentes biomarcadores se relacionan con varios procesos
fisiopatológicos que median la IRA5 y podría ayudar a detectar AKI antes.
Estos marcadores serán fundamentales para el desarrollo de terapias
dirigidas y el diseño de ensayos clínicos para pacientes con AKI. Cuatro
biomarcadores que pueden medirse junto a la cama mediante el uso de
dispositivos en el punto de atención pueden ser particularmente útiles en la
práctica diaria. Los niveles de cistatina C probablemente sean redundantes
con respecto a los niveles de creatinina. Varias isoformas de lipocalina
asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) son liberadas por el riñón y por
las células inmunes.111.
En la orina de individuos sanos, la concentración de NGAL es
muy baja. Después de una agresión, los niveles de NGAL en
plasma y orina aumentan considerablemente, lo que sugiere un
papel de NGAL para los riñones que es análogo al de la
troponina para el corazón.112. Se ha demostrado que NGAL tiene
una sensibilidad y especificidad muy altas para predecir la LRA
en niños sometidos a cirugía cardíaca congénita.113.
Sin embargo, otros estudios en pacientes con diferentes

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Fase G1
La fase g1 es la primera de las cuatro
fases del ciclo celular que tiene lugar
en la división celular eucariota y
describe el período desde el final de
la división celular hasta el comienzo
de la replicación del ADN.
REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMEROS DE ENFERMEDAD | ID de la cita del artículo:
comorbilidades encontraron un rendimiento predictivo limitado
de NGAL, potencialmente porque NGAL derivado de células
inmunes puede no necesariamente implicar AKI104,114. Las
explicaciones de estos resultados contradictorios incluyen un
rendimiento deficiente de los marcadores estándar de
producción de orina y niveles de creatinina sérica,
comorbilidades preexistentes y el momento de la evaluación de
biomarcadores, porque NGAL tiene un buen valor predictivo solo
en pacientes con función renal previamente normal.115. Por tanto,
NGAL puede utilizarse en pacientes con función renal normal y
una agresión bien descrita y en pacientes con ERC previa.116,117.
El cribado imparcial de biomarcadores urinarios que pueden predecir la
IRA posterior reveló que los marcadores de detención del ciclo celular son los
mejores candidatos118. De hecho, la detención del ciclo celular de las células
epiteliales tubulares del riñón está implicada en la patogenia de la IRA.119. Sin
embargo, el rendimiento predictivo solo fue moderado en algunos estudios.
120,121. Una vez que el riñón experimenta estrés, las células epiteliales
tubulares se detienen en el fase g1
para evitar y recuperarse de daños122. Dado que el estrés celular es
uno de los primeros eventos durante la LRA, el inhibidor de
metaloproteinasas 2 (TIMP2) y la proteína de unión al factor de
crecimiento similar a la insulina 7 (IGFBP7) son detectables en la orina
muy temprano durante el desarrollo de la LRA.118,123. Varios ensayos
han demostrado que los niveles urinarios de TIMP2 e IGFBP7 predicen
el desarrollo de LRA, la recuperación renal y la mortalidad.118,123-125.
En un ensayo observacional multicéntrico en pacientes
críticamente enfermos, la medición combinada de TIMP2 e
IGFBP7 mostró un rendimiento muy bueno en la predicción de
LRA de moderada a grave (área bajo la curva (AUC) de 0,80) y una
estratificación del riesgo considerablemente mejorada cuando se
agregó a un modelo clínico.126,127. Además, TIMP2 e IGFBP7
mostraron muy buen valor predictivo en el diagnóstico de LRA
asociada a cirugía cardíaca.123. Es de destacar que estos
biomarcadores también se pueden usar para predecir resultados
adversos a largo plazo, porque su medición temprana en el
contexto de una enfermedad crítica puede identificar a los
pacientes con LRA con mayor riesgo de muerte o TRK en los
siguientes 9 meses.125. Otros estudios demostraron un beneficio
adicional del uso de estos biomarcadores junto con los criterios
funcionales de creatinina sérica y producción de orina, ya que su
combinación mejora la predicción de peores resultados.126,127.
Es importante destacar que el daño renal sin pérdida de función,
es decir, LRA subclínica, también afecta los resultados.128,129.
Así, el grupo de la Iniciativa de Calidad de Enfermedades
Agudas (ADQI) propuso una definición ampliada de LRA, que
incluye biomarcadores funcionales y de daño (Mesa 2)5.
Antes de utilizar esta nueva definición en la práctica clínica
diaria, se necesita más investigación para evaluar si la
elevación de los biomarcadores sin cambios en la
producción de orina o creatinina sérica se asocia con peores
resultados renales y del paciente.
Otros métodos para medir la función renal
Hasta la fecha, no existe un método validado para medir
continuamente la TFG en pacientes críticamente enfermos. Sin
embargo, un estudio publicado en 1994 demostró que tal seguimiento
es factible130,131. Los intentos continuos de superar los obstáculos
prácticos pueden eventualmente implementar este método en la
práctica clínica.130. Se puede lograr una evaluación rápida de la función
renal recolectando orina y una muestra de sangre repetida para
determinar el aclaramiento de creatinina, que también se puede
realizar de manera confiable en el caso de oliguria132,133.
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Se ha demostrado que el aclaramiento de creatinina diagnostica
el deterioro de la función renal antes que el aumento de
creatinina plasmática.133.
Prevención
En los países de ingresos bajos y medianos, se cree que la
prevención de la depleción de volumen por sí sola ya tiene un
efecto importante en la incidencia de IRA23,134. Además de prevenir
la depleción de volumen y evitar la exposición a nefrotoxinas o la
sobredosis, los nuevos biomarcadores pueden identificar a los
pacientes con alto riesgo de LRA (cuadro complementario 2). Este
enfoque se puede utilizar para estratificar las poblaciones de
pacientes e implementar diferentes medidas para prevenir el
desarrollo de AKI. La implementación del 'paquete KDIGO', que
consiste en la optimización del estado del volumen y la
hemodinámica, la evitación de fármacos nefrotóxicos y la
prevención de la hiperglucemia, en pacientes con alto riesgo de
IRA identificado por biomarcadores, puede prevenir la IRA
después de una cirugía cardíaca.135. En un programa de iniciativa
de calidad, la implementación de medidas de apoyo en pacientes
con biomarcadores positivos redujo la tasa de IRA moderada y
grave después de una cirugía cardíaca.136, y la aparición de IRA en
pacientes sometidos a cirugía abdominal137. A pesar de estos
datos, solo alrededor del 5% de los pacientes de alto riesgo
reciben estas medidas de apoyo.138.
Gestión
El manejo de la AKI a menudo no es óptimo. Una auditoría en el Reino Unido
en 2009 encontró que> 50% de los pacientes fueron tratados de manera
deficiente y el 43% de los casos de IRA se reconocieron tarde o no se
reconocieron en absoluto.8. Las alertas en el registro médico electrónico han
mostrado un éxito limitado, si es que hubo alguno.9. Sin embargo, cuando se
consideran tamaños de muestra suficientemente grandes, las alertas
electrónicas tienen efectos medibles sobre la duración de la hospitalización y
la supervivencia.139. Debido a que la AKI no es una enfermedad sino más bien
una colección suelta de síndromes, el primer paso en el manejo de la LRA es
determinar su causa y reconocer las causas prerrenales (hipovolemia) o las
causas posrrenales (obstrucción del flujo de salida) (caja 1). El estudio
posterior estará influenciado por el contexto clínico, la ubicación y la historia
del paciente. Además de la identificación y el tratamiento de las posibles
causas de la LRA, se aplican consideraciones generales de manejo.
Estado del volumen
La depleción de volumen en sí misma altera la función renal pero no
daña el riñón a menos que sea grave y sostenida (Higo. 6)2. Sin
embargo, la depleción de volumen puede contribuir a varias causas de
IRA y la atención al estado de los líquidos es una piedra angular del
tratamiento.140. Los pacientes que se presentan con AKI de la
comunidad pueden tener depleción de volumen, al igual que los
pacientes en el hospital que reciben diuréticos o experimentan
pérdidas de líquidos por heridas o drenajes. La deshidratación severa
nunca debe ocurrir en un paciente en el hospital; sin embargo,
remediar la deshidratación proporcionando cantidades inapropiadas
de líquidos sin una evaluación adecuada de los pacientes con LRA
puede resultar en una sobrecarga de líquidos, que puede tener
efectos dañinos considerables.39. Los pacientes que necesiten
reanimación con líquidos por vía intravenosa deben estar bajo la
supervisión directa de un médico y el tratamiento se beneficia de la
orientación mediante monitorización hemodinámica.39. Además, una
necesidad repentina de reanimación con líquidos requiere un estudio
para determinar su causa (por ejemplo, hemorragia oculta
9
Pr imer

Desde bu ff ered De dosis crecientes

Probabilidad de desarrollar manifestaciones clínicas.

Necesidad de intervenciones terapéuticas

líquido cristaloide de natriuréticos de asa a
a los vasopresores combinaciones de diuréticos
a vasopresores o al
reemplazo de riñón
terapia

Hipotensión Hipertensión
Taquicardia Edema
Hipoperfusión tisular Congestión
↓ Oliguria ↓ Oxigenación

Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia

(Hipoperfusión renal) (Congestión renal)

Manifestaciones clínicas Intervenciones terapéuticas Riñón y corazón lesionados Riñón y corazón sanos

Fig. 6 | Manejo de líquidos en la insuficiencia renal aguda. Tanto la hipovolemia (hipoperfusión renal) como la hipervolemia (congestión renal) comprometen la función renal. El deterioro de la función cardíaca se suma a ambos problemas, ya que

la disfunción renal y cardíaca se agravan entre sí, denominados síndromes cardiorrenales. Un riñón o corazón lesionado aumenta la probabilidad de desarrollar síntomas clínicos de hipovolemia o hipervolemia en comparación con órganos sanos.

Una gravedad creciente de los síntomas requiere intervenciones terapéuticas cada vez mayores. La hipotensión frecuentemente indica hipoperfusión renal a pesar de hipervolemia clínicamente aparente siempre que el líquido se redistribuya al

sistema venoso, hacia el intersticio tisular o terceros compartimentos, por ejemplo, síndrome hepatorrenal, insuficiencia cardíaca congestiva o fuga capilar durante la sepsis. La insuficiencia renal y / o cardíaca disminuye drásticamente la capacidad

de ambos órganos para mantener su función durante la hipovolemia o hipervolemia. En un paciente aparentemente euvolémico con IRA, un solo bolo de líquido cristaloide tamponado puede indicar la presencia de hipovolemia subclínica e

hipoperfusión del riñón (IRA prerrenal). La administración prolongada de cristaloides balanceados debe realizarse con precaución para no promover edema o congestión y no disminuir la oxigenación tisular. Los pacientes con hipervolemia no deben

recibir líquidos para la IRA, sino buclenatriuréticos. Los pacientes hospitalizados que están críticamente enfermos con respuesta vasomotora suprimida, con frecuencia se necesitan vasopresores para mejorar el gasto cardíaco. un solo bolo de líquido

cristaloide tamponado puede indicar la presencia de hipovolemia subclínica e hipoperfusión del riñón (IRA prerrenal). La administración prolongada de cristaloides balanceados debe realizarse con precaución para no promover edema o congestión y

no disminuir la oxigenación tisular. Los pacientes con hipervolemia no deben recibir líquidos para la IRA, sino buclenatriuréticos. Los pacientes hospitalizados que están críticamente enfermos con respuesta vasomotora suprimida, con frecuencia se

necesitan vasopresores para mejorar el gasto cardíaco. un solo bolo de líquido cristaloide tamponado puede indicar la presencia de hipovolemia subclínica e hipoperfusión del riñón (IRA prerrenal). La administración prolongada de cristaloides

balanceados debe realizarse con precaución para no promover edema o congestión y no disminuir la oxigenación tisular. Los pacientes con hipervolemia no deben recibir líquidos para la IRA, sino buclenatriuréticos. Los pacientes hospitalizados que

están críticamente enfermos con respuesta vasomotora suprimida, con frecuencia se necesitan vasopresores para mejorar el gasto cardíaco.

o sepsis). Es de destacar que los pacientes pueden desarrollar oliguria MAPA de 65 mmHg. Además, la hipertensión intraabdominal es
a partir de AKI y luego desarrollar una sobrecarga de líquidos por la especialmente problemática para la perfusión renal porque puede
administración imprudente de líquidos intravenosos además de los afectar tanto el flujo arterial como la presión venosa.147. Por lo tanto,
líquidos que reciben para los medicamentos y a través del apoyo los médicos deben individualizar la atención de los pacientes, a veces
nutricional.141. Es importante destacar que la sobrecarga de líquidos se probando un MAP más alto en casos seleccionados. Es fundamental
ha identificado como una causa importante de AKI, porque la optimizar el estado del volumen mientras se trata simultáneamente la
congestión venosa puede comprometer la perfusión y causar daño parálisis vasomotora con vasopresores (Higo. 6).
directo al parénquima renal. Los estudios que utilizan la monitorización hemodinámica funcional
para guiar el tratamiento hemodinámico han demostrado ser
Manejo hemodinámico prometedores tanto en la cirugía cardíaca como en la sepsis.148. La
El manejo de la presión arterial y la función cardíaca en el noradrenalina es la elección de primera línea como vasopresor para el
contexto de las condiciones en las que surge la LRA (por ejemplo, shock vasodilatador149. Otros agentes se reservan generalmente para
choque séptico o cirugía cardíaca) es complejo e incluye el choque refractario o para condiciones específicas y ninguno de los
consideraciones específicas del contexto, dependiendo del tipo agentes es universalmente más "apto para los riñones". La
de choque circulatorio que experimente el paciente.140,142. angiotensina II puede tener ventajas en algunas personas que tienen
Sin embargo, algunos principios generales se aplican al una deficiencia de angiotensina II150, y los corticosteroides se
tratamiento hemodinámico en pacientes con LRA (Higo. 6). En recomiendan generalmente como terapia complementaria en
condiciones normales, los órganos, incluidos los riñones, están pacientes con shock séptico severo.
adecuadamente perfundidos a una presión arterial media (PAM)
de 65 mmHg.143. Los estudios que investigaron si los objetivos de Fármacos y agentes nefrotóxicos
MAP aumentados deberían usarse para pacientes en la UCI El riesgo de IRA aumenta con el número de fármacos nefrotóxicos
tuvieron resultados mixtos143-145. Los pacientes con hipertensión utilizados y todos los agentes potencialmente nefrotóxicos que
grave (y quizás mal controlada) pueden beneficiarse de una PAM pueden suspenderse deben suspenderse.5,50. Los agentes
más alta cuando están en estado de shock, pero no se puede indispensables solo deben usarse durante el tiempo que sea necesario
recomendar un objetivo fijo143. Algunos hallazgos sugieren y solo en las dosis requeridas. Si es posible, también es obligatorio un
individualizar el manejo de la presión arterial ajustando los control cuidadoso de las concentraciones de fármacos (por ejemplo,
objetivos de MAP según la presión arterial típica del paciente.146. para la vancomicina). Los agentes de radiocontraste arterial deben
De manera similar, los pacientes con aumento de la presión venosa limitarse a situaciones en las que el beneficio terapéutico supera el
(por ejemplo, debido a insuficiencia cardíaca del lado derecho) pueden riesgo y deben usarse al menor volumen posible, por ejemplo,
no lograr una presión de perfusión adecuada del riñón en un omitiendo la ventriculografía.

10 | ID de la cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

0123456789 () ;:

parte del cateterismo cardíaco a menos que sea absolutamente
necesario. Por último, los líquidos que contienen proporciones no
fisiológicas de sodio y cloruro pueden empeorar la LRA.151,152. Las
soluciones de electrolitos equilibrados, como la solución de lactato de
Ringer, son preferibles en la mayoría de los pacientes.
Manejo de la LRA basado en etapas
La guía KDIGOAKI de 2012 enfatiza la importancia de la
estadificación de la LRA como guía para el manejo (Higo. 7)1.
El pronóstico está fuertemente correlacionado con la etapa pico de
AKI y la duración de la LRA (transitoria versus persistente) de tal
manera que la urgencia e invasividad de las acciones diagnósticas y
terapéuticas aumenta con la etapa de AKI.96. Sin embargo, los estadios
de LRA deben interpretarse en el contexto de la función renal basal.
Para los pacientes con función renal normal previa y LRA en estadio 1,
el tratamiento implica principalmente la identificación rápida de la
causa probable de la LRA y la evitación de lesiones secundarias.
Dependiendo de la TFG inicial, el ajuste de la dosis del fármaco suele
ser clínicamente importante en el estadio 2AKI. Los solutos retenidos
rara vez son motivo de preocupación en la etapa 1 y la etapa 2AKI, a
menos que el paciente tenga una ERC subyacente clínicamente
relevante. Sin embargo, la excreción de sodio y la regulación de
líquidos ya pueden estar dañadas y se recomienda prestar especial
atención a la entrada y salida de volumen.39.
En la etapa 3 de la LRA, la alteración del equilibrio ácido-base y los
niveles de electrolitos y la acumulación de toxinas urémicas pueden
causar síntomas.153. Por ejemplo, los pacientes pueden desarrollar
taquipnea no solo por sobrecarga de líquidos sino también por
acidosis metabólica. La acidosis también desplazará el potasio fuera
de las células, agravando aún más la hiperpotasemia. Incluso la
uremia relativamente moderada puede empeorar la función
plaquetaria y aumentar el riesgo de hemorragia. El manejo médico
apropiado de estas condiciones es efectivo en la mayoría de los
pacientes.1 (Fig. Complementaria 1). En particular, el uso prudente de
diuréticos de asa puede ser bastante eficaz para aumentar la
excreción de sodio, potasio y líquidos.154. Sin embargo,
Alto riesgo
de AKI Etapa 1 de AKI Etapa 2 de AKI Etapa 3 de AKI
Suspender todos los agentes nefrotóxicos cuando sea posible
Asegurar el estado del volumen y la presión de perfusión
Considerar la monitorización hemodinámica funcional
Controlar la creatina sérica y la producción de orina Evitar la
hiperglucemia
Considere alternativas a los procedimientos de radiocontraste
Examen de diagnóstico no invasivo Considere
el examen de diagnóstico invasivo
Verificar cambios en la dosificación del
medicamento Considerar la terapia de reemplazo
renal Considerar la admisión a la UCI
Evite los catéteres subclavios si es posible
Fig. 7 | Manejo de AKI. Las pautas de 2012 sobre lesión renal aguda (AKI) del grupo Kidney Disease Improving
Global Outcomes (KDIGO) enumeran una serie de acciones para pacientes hospitalizados con AKI según el
estadio de AKI.1. El control de volumen es fundamental para los pacientes en riesgo
de AKI y todas las etapas de AKI. Se garantiza un diagnóstico y se requieren ajustes de dosis de
los medicamentos para la función excretora renal cambiante. Las decisiones sobre si y cuándo
comenzar la terapia de reemplazo renal y el monitoreo adecuado requieren experiencia en
medicina de cuidados intensivos y / o nefrología. Unidad de cuidados intensivos. Adaptado con
permiso deárbitro.1, Elsevier.
REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMEROS DE ENFERMEDAD | ID de la cita del artículo: (2021) 7:52
0123456789 () ;:
Pr imer
cuando la gestión médica es ineficaz o si las interrupciones
ponen en peligro la vida, se requerirá KRT.
En todas las etapas de la IRA, se recomienda la interrupción de
todos los medicamentos potencialmente nefrotóxicos lo antes posible,
ya que todos los medicamentos causan o contribuyen a la IRA en la
mayoría de los casos y es probable que sean los factores de riesgo
más modificables para la IRA.50. Es importante destacar que no todos
los fármacos que afectan la función renal son nefrotóxicos, pero
cualquier fármaco que reduzca la función renal puede complicar la
LRA y provocar efectos adversos.140. Por lo tanto, es imperativo limitar
la exposición a dichos medicamentos tanto como sea posible. La
gestión del volumen y la monitorización hemodinámica también son
necesarias en todas las etapas de la LRA. Evitar la hiperglucemia es
importante porque la glucosa filtrada aumenta la carga de trabajo de
reabsorción tubular y el estrés oxidativo, un proceso que sensibiliza el
túbulo renal a las lesiones.155. Sin embargo, la terapia intensiva con
insulina a menudo tiene efectos adversos y las pautas de manejo
recomiendan mantener la concentración de glucosa en sangre en
110-149 mg / dl (6.1-8.3 mmol / l)1.
Finalmente, cuando en estadio 3 AKI KRT se hace necesario, las
guías recomiendan evitar la vena subclavia para el acceso a KRT,
ya que esto puede conducir a una estenosis de la vena central y
comprometer el acceso permanente posterior.156,157.
Observamos que se está acumulando evidencia de que la LRA
conduce a un mayor riesgo de infección158,159. En modelos
experimentales, la función de los neutrófilos se deteriora desde la
etapa 1 de LRA160, y las toxinas urémicas como la resistina pueden
contribuir a la disfunción inmunológica161. Por lo tanto, los pacientes
con AKI deben ser monitoreados de cerca para detectar sepsis.
Una pregunta importante y sin respuesta es si las diferentes
formas de IRA pueden tratarse con enfoques dirigidos en función de
su causa subyacente. Esta estrategia es posible para la uropatía
obstructiva o el síndrome urémico hemolítico atípico, pero otras
formas de IRA suelen tener una causa indefinida. Lograr una firma
molecular con biomarcadores específicos para diferentes formas de
IRA es una tarea para futuras investigaciones.5. Según los
conocimientos actuales, los factores de riesgo y los modificadores de
riesgo, como los fármacos, los medios de contraste, las condiciones de
bajo gasto cardíaco y la congestión, deben reducirse o eliminarse.
Incluso si se puede reconocer la causa del episodio de LRA, esta
conciencia podría llegar demasiado tarde para evitar el inicio de la vía
final común de toxicidad tubular, isquemia e inflamación. Por tanto, es
fundamental utilizar los mejores biomarcadores disponibles y nuevos
para reconocer las fases iniciales de LRA (estadio 1S;Mesa 2)
y aplicar medidas de protección y mitigación de riesgos para evitar el
agravamiento de la afección. Finalmente, incluso cuando la AKI se ha
desarrollado completamente (etapa 2 y etapa 3 de LRA), es importante
identificar a los pacientes que pueden progresar a AKD o incluso a ERC.
140. En estos pacientes, los biomarcadores específicos pueden ayudar a
planificar la asignación de recursos y a identificar a los pacientes en
los que se pueden utilizar agentes antifibróticos y se puede intentar el
bloqueo de los procesos de transición endotelio-mesenquimatosa en
el tejido renal.5.
Gestión a lo largo de la trayectoria de AKI
En la mayoría de los pacientes con LRA que reciben atención
médica y en quienes la lesión es autolimitada (por ejemplo,
cirugía) o la causa subyacente se ha corregido (por ejemplo,
se suspende el fármaco nefrotóxico o se trata la infección),
la función renal comienza a mejorar en 24 a 48 horas162. Sin
embargo, en el 25-35% de los pacientes,
11
Pr imer
Diálisis peritoneal
un tratamiento para la insuficiencia
renal que utiliza el revestimiento
interior del abdomen como membrana
de filtración mediante el llenado y
vaciado intermitente de la cavidad
peritoneal con un
solución de dializado para
extraer sal, toxinas urémicas y
otros solutos de la sangre.
12 | ID de la cita del artículo:
La LRA persiste durante ≥72 horas163. Estos pacientes tienen
resultados considerablemente peores. Por lo tanto, la IRA
persistente debería incitar a los médicos a revisar su diagnóstico
de trabajo en cuanto a la causa de la IRA (caja 1) y reevaluar los
principios generales de gestión140. Por ejemplo, un paciente que
desarrolla AKI después de una cirugía cardíaca debe tener el
estado de volumen, la hemodinámica y la lista de medicamentos
revisados cuidadosamente, y corregir cualquier problema. Para
la mayoría de estos pacientes, este enfoque será eficaz. Sin
embargo, si la LRA persiste, el médico debe verificar estos
puntos nuevamente para asegurarse de que no se haya perdido
nada. Para los médicos que tienen poca experiencia en el
cuidado de pacientes con LRA, esto también podría implicar la
consulta con un nefrólogo.140.
La LRA recurrente o recidivante es común, especialmente
en pacientes en la UCI.67. Si la recurrencia es causada por
lesiones distintas o por disfunción renal recurrente debido a
la evolución de la lesión por una sola lesión, varía. En
general, es mejor asumir que la recurrencia se debe
potencialmente a una nueva causa que debe identificarse. El
manejo de AKD sin AKI es similar al de AKDwithAKI. Sin
embargo, estos pacientes a menudo serán identificados en
la comunidad y el evento causal a menudo no es obvio. Los
factores de riesgo y las causas de AKD sin AKI son poco
conocidos. A menos que la AKD se resuelva rápidamente, el
manejo también comenzará a incluir recomendaciones para
el manejo de la ERC.140.
La recuperación después de una LRA se evalúa mejor después del
alta hospitalaria, pero el seguimiento de estos pacientes ha sido
históricamente deficiente.164. Los pacientes pueden ser dados de alta
con función renal inestable y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de
reacciones adversas asociadas al fármaco, dado que la mayoría recibe
fármacos excretados por vía renal. Tanto los fracasos del tratamiento
por infradosificación en pacientes cuya función renal mejora como los
efectos tóxicos por sobredosis en aquellos cuya función renal
empeora son causas comunes de readmisión hospitalaria. Por lo
tanto, los pacientes deben ser atendidos de inmediato por un
nefrólogo después del alta hospitalaria para evaluar la función renal.140
. Por último, incluso los pacientes que parecen haberse recuperado por
completo después de AKI o AKD pueden tener un mayor riesgo de
lesión renal posterior durante un período desconocido. Un curso
prudente es tener cuidado con la reposición de fármacos
potencialmente nefrotóxicos y vigilar de cerca a los pacientes durante
3 a 6 meses después de la recuperación de AKI o AKD140.
Terapia de reemplazo de riñón
El KRT y el soporte han evolucionado considerablemente a lo largo de
los años, haciendo que la aplicación de terapias extracorpóreas sea
más segura y sencilla. Aún existen controversias sobre el momento del
inicio y la selección de pacientes, a menudo debido a la
heterogeneidad de las poblaciones estudiadas.140,165. El grupo ADQI ha
recomendado un enfoque que iguale la demanda de purificación de
sangre con la capacidad del riñón en el día a día; Sin embargo, la
forma de evaluar la demanda y la capacidad no está estandarizada.5,140.
Además, la evaluación interdisciplinaria puede perfeccionar aún más
los criterios de iniciación. En una evaluación centrada en el paciente de
la necesidad de iniciar la TRK basada en los principios de la medicina
de precisión, las condiciones potencialmente mortales no son las
únicas indicaciones y también se debe considerar la prevención de
complicaciones clínicas.
(2021) 7:52
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Diálisis peritoneal se ha utilizado durante muchos años y todavía
se utiliza en regiones donde el acceso a técnicas más sofisticadas
es limitado o no están disponibles166-169. En todas las demás
circunstancias, se prefieren las técnicas extracorpóreas. En
ausencia de evidencia que respalde técnicas específicas, la
selección de la modalidad debe basarse en un fundamento
fisiopatológico170. En pacientes cuya condición es inestable y en
aquellos que están críticamente enfermos, a menudo se prefiere
el KRT continuo170. Una vez que el paciente es dado de alta de la
UCI, se pueden utilizar de forma segura técnicas intermitentes,
como la diálisis sostenida de baja eficacia o la hemodiálisis
intermitente diaria. La hemofiltración venovenosa continua, la
hemodiálisis venovenosa continua o la hemodiafiltración
venovenosa continua se utilizan de acuerdo con la experiencia
del centro y la formación del personal en lugar de la diferencia
basada en la evidencia entre las técnicas.170. Más allá de la KRT,
hay diferentes membranas y dispositivos adicionales, como
adsorbedores, disponibles para expandir la purificación de
sangre a otros mediadores circulantes de enfermedades críticas,
aunque la evidencia científica para reducir la mortalidad u otros
resultados clínicos significativos es escasa. Por ejemplo, las
membranas de alto corte permiten la eliminación de moléculas
grandes, como las cadenas ligeras de anticuerpos libres o la
mioglobina.171. En pacientes con IRA asociada a sepsis, se ha
propuesto un modelo conceptual de tratamiento extracorpóreo
secuencial con eliminación temprana de endotoxina mediante
hemoperfusión de polimixina-B seguida de eliminación de
citocinas y mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios
mediante dispositivos absorbentes.172. Posteriormente, diferentes
configuraciones del circuito extracorpóreo pueden permitir el
soporte no solo del riñón sino también del corazón, los
pulmones y el hígado.172. El mejor momento para iniciar la TRK en
pacientes críticamente enfermos sigue siendo controvertido
porque, en parte, los ensayos relevantes han tenido resultados
contradictorios con respecto a los resultados renales.173-175. De
hecho, las mejores prácticas en KRT pueden diferir de muchas
maneras, especialmente en poblaciones específicas.
Los niños y especialmente los recién nacidos con un peso
corporal <4 kg tienen una alta mortalidad en el caso de AKI y
pueden requerir tecnología KRT dedicada. Se aprobó un
dispositivo específico llamado CARPEDIEM (Máquina de
Emergencia de Diálisis Pediátrica Cardio Renal) para KRT
continuo en pacientes pediátricos que pesan 2.5-10 kg que están
críticamente enfermos176. El uso de esta plataforma ha
simplificado la aplicación de KRT en recién nacidos, lo que puede
contribuir a una supervivencia del 50% al alta de la UCI en
entornos donde el sistema se aplica con regularidad.177.
Calidad de vida
Faltan datos sobre la calidad de vida de los pacientes con LRA durante
la fase de la UCI de la enfermedad, momento en el que muchos
pacientes reciben narcóticos durante el soporte ventilatorio. Los
aspectos específicos de la LRA también serían difíciles de evaluar dada
la frecuente complejidad de las condiciones médicas. Los estudios
disponibles se centran en los efectos a largo plazo de la LRA sobre la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y el estado funcional de
los supervivientes de enfermedades graves. La Encuesta de salud de
formulario corto de 36 ítems (SF-36) y el EuroQol EQ-5D son los
instrumentos de CVRS más utilizados en este contexto. La mayoría de
los estudios muestran consistentemente que los sobrevivientes de AKI
han reducido sustancialmente
www.nature.com/nrdp

CVRS comparada con supervivientes de una enfermedad crítica
sin IRA o con la población general178,179; este resultado también se
ha encontrado en niños180. La CVRS fue más baja en los pacientes
que requirieron TRK por IRA grave que en aquellos que no
necesitaron TRK y fue impulsada en gran medida por deficiencias
físicas.181, por ejemplo, energía limitada, movilidad reducida,
dificultad para caminar o disminución de la aptitud física178.
20-40% de los sobrevivientes de AKI tenían una nueva
discapacidad en al menos una de las actividades de la vida diaria
y solo 28-69% de los sobrevivientes de AKI que estaban
empleados antes de su enfermedad crítica pudieron regresar
trabajar178,182,183.
La CVRS a largo plazo también se relaciona con si los pacientes
experimentan una recuperación de la función renal o si siguen
dependiendo de la diálisis. La calidad de vida se ve afectada en ambos
grupos, pero un estudio encontró que era sustancialmente más baja
en aquellos que permanecieron en diálisis.184. Sin embargo, en muchos
pacientes con LRA, la CVRS ya se había deteriorado al inicio y la
diferencia en la CVRS antes y después de la LRA puede ser pequeña.178,
lo que sería consistente con la observación de que las personas
mayores y frágiles son particularmente susceptibles a la LRA185. La ética
de ofrecer KRT a estos pacientes en un entorno de este tipo puede ser
compleja e incluir predicciones de beneficios y daños, y proyecciones
de juicios retrospectivos. Curiosamente, la mayoría de los
supervivientes de LRA (71,4 a 98,5%) estaban satisfechos con la
atención que habían recibido y estarían de acuerdo en volver a
someterse al mismo tratamiento, incluido el KRT.178. De hecho, un año
después de la LRA que requirió diálisis, el 81,8% de los supervivientes
aceptaría la readmisión en una UCI si fuera necesario.186, pero este
número se redujo al 71,4% después de 4 años.
panorama
Las mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la LRA siguen
siendo necesidades médicas insatisfechas. Desde una
perspectiva diagnóstica, la implementación de un marcador
de daño renal en la práctica clínica, en comparación con el
enfoque actual basado en la función renal (que en realidad
indica insuficiencia renal aguda) sigue siendo una prioridad.5
. La medición de los niveles de creatinina sérica no permite el
diagnóstico temprano de AKI que es necesario para mejorar
los resultados del paciente. Además, la evaluación de la
creatinina no aclara en qué medida los episodios subclínicos
de IRA contribuyen al acortamiento de la vida útil del riñón y
a la ERC, y al aumento de la prevalencia de hipertensión,
riesgo cardiovascular y de cáncer. Las recomendaciones de
la 23ª conferencia de consenso de la ADQI sugieren que la
combinación de definiciones de AKI basadas en creatinina
sérica y gasto urinario con biomarcadores de lesión renal
mejoraría la precisión del pronóstico del curso de LRA.5.
Queda por demostrar en ensayos prospectivos hasta qué
punto los nuevos biomarcadores pueden ayudar a mejorar
los resultados a corto y largo plazo.
Las nuevas herramientas para la obtención de imágenes renales
pueden ayudar a definir la LRA o las causas específicas de la LRA187,188.
Además, la medición de la TFG con trazadores adecuados o incluso el
registro en línea de la TFG puede captar mejor los cambios dinámicos
de la función renal en pacientes seleccionados y estos métodos deben
investigarse.189.
Desde una perspectiva terapéutica, los fármacos que pueden
reducir la necrosis tubular y salvar nefronas serían óptimos para
reducir el riesgo de muerte en la fase aguda de la LRA y
REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMEROS DE ENFERMEDAD | ID de la cita del artículo: (2021) 7:52
0123456789 () ;:
Pr imer
para evitar el desarrollo de ERC. El uso de algunos compuestos
experimentales mejoró los resultados a corto plazo de la LRA.
Por ejemplo, la fosfatasa alcalina recombinante mejoró el
aclaramiento de creatinina el día 28 en un pequeño ensayo en
pacientes con sepsis grave o shock séptico.190. Sin embargo, estos
resultados no se repitieron en un ensayo más amplio en 301
pacientes con IAK relacionado con la sepsis.191. El desarrollo de
agentes más potentes requiere llenar vacíos cruciales en la
comprensión de la fisiopatología renal después de la LRA. Es
necesario abordar cuándo y cómo se puede bloquear la necrosis
de células tubulares sin promover la persistencia de células con
daño sustancial del ADN que eventualmente promueve
malignidades. Otro punto importante que debe aclararse es por
qué algunos pacientes que se encuentran en grupos de riesgo
específicos se ven afectados predominantemente por IRA, con
especial atención a la identificación de pacientes con IRA
subclínica.
Las redes de investigación, consorcios y paneles de
consenso nacionales e internacionales pueden promover el
consenso sobre las innovaciones a nivel internacional.
Ejemplos de estos esfuerzos incluyen el estudio AKI-
Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI)192, el
estudio del sudeste asiático - AKI (SEA-AKI)193, Evaluación de
la lesión renal aguda, la angina renal y la epidemiología en
todo el mundo (AWARE)103 y Evaluación de la epidemiología
mundial de la lesión renal aguda en recién nacidos
(AWAKEN)194, y el Grupo de estudio clínico de lesión renal
aguda en KidneyResearchUK.
La prevención primaria también es un foco esencial de
muchas iniciativas. La directriz original del Instituto Nacional
para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) sobre la LRA se
publicó en 2013, tras la observación de que aproximadamente
Se podrían haber evitado 100,000 casos de AKI en Inglaterra con
controles simples, como asegurarse de que los pacientes estén
hidratados y que se revisen sus medicamentos, y que los costos
de AKI fueran más de lo que el Servicio Nacional de Salud gasta
en cáncer de mama, pulmón y piel combinados.195. En
En 2013, la Sociedad Internacional de Nefrología lanzó la
Iniciativa 0by25 AKI para prevenir todas las muertes evitables
por AKI en todo el mundo para 202523,134. Esta iniciativa se centra
principalmente en la prevención de la LRA en los países de
ingresos bajos y medianos y entornos de bajos recursos, donde
el KRT no está disponible o es de difícil acceso, con alcance
global. Aumentar la disponibilidad y accesibilidad para KRT es
una prioridad en LMIC. Las características distintivas de la LRA en
la HIC occidental son el envejecimiento de la población, la
asociación con insuficiencia de múltiples órganos, la tecnología
avanzada disponible para la atención del paciente, el área
emergente de la onco-nefrología y los recursos financieros que
permiten la atención de casi todos los pacientes con AKI.196. La
EuropeanRenal Association - EuropeanDialysis and Transplant
Association ha creado una red de nefrólogos para organizar,
coordinar y mejorar las prácticas, la investigación y la educación
en el campo de la LRA en Europa.197. Por último, las nuevas
tecnologías para el KRT y los enfoques terapéuticos con
fármacos siguen siendo heterogéneos entre las regiones e
incluso entre los centros de tratamiento. La falta de acuerdo y
uniformidad retrasa el progreso y se requiere un enfoque
compartido para mejorar la comprensión, el diagnóstico y el
tratamiento de la LRA en todo el mundo.
Publicado en línea xx xx xxxx
13
PAG
r imer
1. Grupo de Trabajo KDIGO AKI. Guía de práctica clínica de
KDIGO para la lesión renal aguda.Riñón Int. Supl.2,
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2. Bhatraju, PK y col. Asociación entre la recuperación temprana de la
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Agradecimientos
El Consejo Europeo de Investigación en el marco de la Consolidator
Grant RENOIR apoyó PR (ERC-2014-CoG, número de concesión
648274). El Deutsche Forschungsgemeinschaft apoyado
H.- JA (AN372 / 14-4, AN372 / 16-2, AN372 / 20-2, AN372 / 27-1
y AN372 / 30-1) y AZ (KFO342 / 1, ZA428 / 18-1 y ZA428 / 21-1).
JAK cuenta con el apoyo de una subvención (UH3DK114861)
del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedad Renal
(NIDDK).
Contribuciones de autor
Las secciones del Manual fueron redactadas por los autores de la
siguiente manera: Introducción (H.-JA, JAK); Epidemiología (H.-JA, JAK,
GEORGIA); Mecanismos / fisiopatología (PR, H.-JA);
Diagnóstico, cribado y prevención (H.-JA, AZ); Gestión (H.-JA,
JAK, CR); Calidad de vida (HJA); Outlook (H.-JA,
PR); Descripción general de la cartilla (H.-JA).
www.nature.com/nrdp
 Pr imer

Conflicto de intereses
H.-JA recibió honorarios de consultoría de Bayer, Boehringer,
AstraZeneca, Janssen, Novartis, GlaxoSmithKl ine, Previpharma,
Inositec y Secarna, no relacionados con esta publicación. JAK recibió
honorarios de consultoría y / o subvenciones de Baxter, NxStage y
AstuteMedical / BioMerieux. JAK se convirtió en un empleado de
tiempo completo de Spectral Medical después de la presentación de
este manuscrito. CR ha sido consultor o parte de los consejos
asesores de Asahi Kasei Pharma, Astute, Baxter, Biomerieux, B.
Braun, Cytosorbents, Estor, Fresenius Medical Care, General Electric,
Jafron, Medtronic y Toray. AZ tiene
recibió honorarios por consultoría y / o conferencias de Astute
Medical / BioMerieux, Fresenius, Baxter, AM Pharma, La Jolla
Pharmaceuticals y Astellas. AZ ha recibido una subvención de
Astute Medical / BioMerieux, sin relación con esta publicación.
GA y PR declaran no tener intereses en competencia.
Información de revisión por pares
Nature Reviews Cebadores de enfermedades gracias M. Ostermann,
R. Evans, E. Daher, quien revisó conjuntamente con GC Meneses, K. Doi,
J. Prowle, S. Menez, D. Ponce y los otros revisores anónimos
por su contribución a la revisión por pares de este trabajo.
Nota del editor
Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Información suplementaria
La versión en línea contiene material complementario
disponible en https://doi.org/10.1038/s41572-021-00284-z.
© Springer Nature Limited 2021

REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMEROS DE ENFERMEDAD | ID de la cita del artículo: (2021) 7:52 17

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