5.

FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CONCEPTOS
• Lesión renal aguda (LRA) → disminución abrupta de la función renal que condiciona una
incapacidad para eliminar desechos nitrogenados y mantener un equilibrio hidroelectrolítico y ácido-
base
• Oliguria → <400 cc/24 horas
• Anuria → <50-100 cc/24 horas
• Uremia → síntomas inespecíficos de fatiga, debilidad, náuseas, vómito, prurito, confusión,
pericarditis y coma, atribuidos a la retención de productos de desecho en la falla renal
o Cuando hay uremia, hay azoemia
• Azoemia → elevación del BUN sin síntomas
o Puedo tener azoemia sin uremia

DEFINICIÓN
• Vemos que tenemos un grupo de patologías que son
la enfermedad renal crónica (ERC) y otro grupo de
personas que van a tener enfermedad renal aguda
(ERA)
o Dentro del grupo de la enfermedad renal
aguda, hay un subgrupo de personas que
tienen lesión renal aguda (LRA)
▪ Tanto la lesión renal aguda como la
enfermedad renal aguda, puede estar
sobrepuesta a la enfermedad renal
crónica → esto nos dice que la
enfermedad crónica es INDEPENDIENTE a la lesión renal aguda y que esta también
es INDEPENDIENTE a la enfermedad renal crónica
• Puede haber pacientes con LRA sin ERC o con ERC
▪ La LRA genera hacia futuro ERC → hay una relación directa entre ambas a pesar que
son consideradas por separado
• En la línea de tiempo vemos como sucede la lesión en el tiempo 0, durante las primeras 48 horas y
hasta el día 7 tras la lesión, se va a definir como LRA
o A partir del día 7 si la lesión persiste y hasta el día 90 → ERA
▪ Si persiste el daño, después del día 90 (más de 3 meses) → ERC

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD RENAL

• Hay un paciente normal o un paciente que tiene factores de riesgo, los cuales van a generar la
posibilidad de que, ante un daño, el paciente genere una LRA y hacia futuro una ERC
o Riesgos
▪ Diabetes, edad
o Dentro de la lesión renal aguda vamos a tener 3 escenarios
▪ Daño instaurado en el riñón que gracias a la reserva renal que tenia el paciente, no
va a generar una disminución de la tasa de filtración glomerular, sino que solo va a
 haber un daño que no se va a ver
reflejado con la elevación de los
biomarcadores → lesión renal
aguda subclínica
• Para identificar que hay un
daño sin darnos cuenta del
deterioro de la tasa de
filtración glomerular, por
medio de unos
biomarcadores de lesión
estructuras (NGAL, TIMP2+IGFBP7 o nefrocheck)
▪ Podemos tener que el daño supere la reserva renal (tejido y capacidad que tiene el
tejido de amortiguar el daño) la cual va a ir disminuyendo a futuro por el envejecimiento
y patologías (diabetes, HTA), esto hace que se genere una lesión renal aguda mucho
mas severa ante cualquier daño, si este daño genera una disminución de la TFG, la
cual puede ser documentada con una elevación de la creatinina y disminución de la
tasa → lesión renal aguda manifiesta
• Se puede detectar con biomarcadores clásicos → cistatina C, creatininas
séricas
▪ Esto finalmente puede generar que, entre la disminución de la tasa y el aumento del
daño, pueda haber un estado de reparación que permita estabilizar este daño y en
el tiempo pasar a una enfermedad renal aguda y si hay una reparación adecuada de
ese daño, puedo llegar a tener una reparación hacia lo normal, o muchas veces esto
no se logra y se puede terminar con una lesión renal crónica o con una pérdida
total de la reserva renal
• ¿De que depende que la lesión renal aguda recupere hacia estadios casi
normales o progrese hacia una ERC o pérdida de la reserva funcional?
o De la reparación adaptativa y el grado de fibrosis que se genere por la
reparación
o En todo este proceso se pueden tener complicaciones que nos va a llevar a la muerte o a la
enfermedad renal crónica
o La lesión renal aguda se asocia a mortalidad aumentada ante cualquier patología de base
que se tenga
o Ojalá se pudiera intervenir en el estadio de riesgo, se minimiza para evitar la lesión

CRITERIOS
• Aumento de la creatinina sérica > o igual a 0.3 mg/dl en 48 horas
• Aumento de la creatinina sérica > o igual a 1.5 veces el basal (<7 días)
• Volumen urinario <0.5 cc/kg/h por 6 horas → oliguria
• Clasificación akin – kadigo
• Es importante siempre comparar con la creatinina de base para saber cuanto ha avanzado la
enfermedad
o Si no hay, se toma una creatinina al ingreso y a las 24 horas se toma un control, y si sube
≥0.3, se clasifica como lesión renal aguda kadigo I
• También hay criterios de gasto urinario
• Se pueden aplicar cualquiera de
los dos criterios, sin embargo, se le
va a asignar el más severo en caso
de que tenga diferentes estadios
 EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO
• 1941 → se describe la
entidad de falla renal aguda
• 2004 → aparecieron los
criterios estandarizados
para hablar de lesión renal
aguda, propuesto por la
ADQI → criterios de RIFLE
o Se introduce el
término de lesión
renal aguda para
reemplazar lo que
se venia utilizando
de falla renal aguda
• 2007 → la ADQI propone la
clasificación AKIN en reemplazo del RIFLE porque esta tenía unas categorías que no eran muy
acorde a lesión renal aguda, entonces las eliminaron y la categorizaron como AKIN 1,2 y 3
• 2012 → aparece el consenso de KADIGO (el de arriba) y adoptaron los criterios AKIN para su
clasificación KADIGO y se comienza a hablar de biomarcadores de daño tubular para detectar
lesión renal aguda subclínica
• 2013 → la ADQI propone modificar el RIFLE y unos biomarcadores nuevos para separar lo que
es disfunción renal de daño renal
• 2016-2019 → se ha empezado a profundizar en la lesión renal aguda subclínica, los
biomarcadores para detectarla, marcadores de falla del ciclo celular, KADIGO menciona en el
nuevo consenso marcadores de susceptibilidad, estrés, disfunción y daño, comenzando a
separar esos conceptos
o Vamos a comenzar a emplear unos marcadores (nefrocheck) para detectar el estrés renal,
algunos marcadores de susceptibilidad y capacidad (test de función, flujo plasmático
renal), biomarcadores de daño, disfunción (creatinina sérica y gasto urinario), de
progresión y recuperación que se estan identificando para guiar el tratamiento y
pronóstico de los pacientes
• Comenzamos solo hablando de lo clínico y ahora estamos empleando lo clínico, químico,
molecular y de estrés renal

EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia
o Hospitalizados → 3-21.6%
o UCI → 27-67%
o Requerimiento de terapia de soporte renal → 25%
• Incremento del 10% anual
• 222-533 casos por millón
• Hoy se usa la clasificación clínica catalogando la lesión renal aguda como
o Tóxica
o Séptica
o Isquémica
▪ Isquemia reperfusión
o Post cirugía mayor o cardiovascular
“Lesión renal aguda KADIGO 1 isquémica”

• En pacientes sépticos la LRA se presenta en el 50% de los casos

o De este 50%, el 11 al 20% van a requerir algún tipo de
terapía de soporte renal y de estos la mitad se va a morir
y el 30% va a quedar dependiente de diálisis
 • En pacientes post cirugía cardiovascular la LRA también se presenta en la mitad de los pacientes
o Pero el requerimiento terapia es mucho menor (2-6%)
o Sin embargo, la mortalidad es muy alta (60-70%)
• En estas tablas, se muestra un estudio de que
por cada 100 000 personas para mirar como
entre 1996 a 2003 viene en aumento la lesión
renal aguda
o Estan los que no requieren diálisis y los
que requieren diálisis
▪ Se ve un aumento de la
incidencia en ambos
• En este otro estudio muestra como desde 1992
viene en aumento en toda la población y si lo
desglosamos entre hombre y mujer, vemos que
los hombres tienen una mayor incidencia de
lesión renal aguda a comparación de las
mujeres, pero ambos van en asenso
• Si lo comparamos según la edad vemos como
los más jóvenes tienen menor incidencia de
lesión renal aguda a comparación de los viejos,
ero igual todos van en asenso
• Según la raza vemos que hay una mayor
incidencia en personas de raza negra
• Es un problema muy grande hoy en día
• Esta tabla muestra el riesgo acumulado de requerir terapia de
reemplazo renal a futuro crónica, quedarse pegado en la maquina
o Las personas que nunca hacen una lesión renal aguda, la
probabilidad es baja (5%), pero los pacientes que si hacen
lesión tienen una probabilidad mucho mas alta
• La probabilidad de sobrevida de los pacientes estratificada de
acuerdo a la severidad de su lesión (AKI)
o Pacientes sin lesión renal aguda → sobrevida de casi el 80%
o Pacientes que hacen lesión renal aguda → 60%
o Entre más severa la lesión, pero va a ser la sobrevida y mayor la
mortalidad

Incidencia global

• En África dice que la incidencia es muy baja, esto puede ser por su
registro
• Oscila entre los 20 y 30%
 • Vemos la mortalidad asociada
o En general los pacientes con lesión → 23%
o Y dependiendo del estadio o el requerimiento de
diálisis, la mortalidad va aumentando

ESTUDIO AKI-EPI
• Incidencia de LRA en 139 UCI
(1802) pacientes → 57%
(1032) desarrollaron LRA
• No diferencias entre países
• Entre más crítico esté el
paciente, mas probabilidad de
desarrollar LRA

INCIDENCIA EN COLOMBIA
• Cohorte perspectiva a 16 años (744 pacientes)
• Incidencia cumulada anual del 39.8%
o AKIN 1 → 13.9%
o AKIN 2 → 12%
o AKIN 3 → 13.9%
o Incidencia mayor que la global
• Requerimiento de terapia de soporte → 4.9%

EXPOSICIÓN Y SUSCEPTIBILIDAD
• Hay factores exposicionales y factores de
susceptibilidad que me predisponen para el
desarrollo de lesión renal aguda
• Es común ver combinaciones de
susceptibilidades en el adulto mayor y todo
esto va a sumar para generar predisposición
para que ante una exposición, se desarrolle
una lesión renal aguda
o Se deben identificar primero las
susceptibilidades, tratarlas y evitar los factores exposicionales y así reducir el riesgo le LRA
• Entre los factores de susceptibilidad más importantes
o Antecedente de enfermedad renal crónica de base
o Diabetes mellitus
o Edad

MITIGANTES Y MODIFICADORES DEL RIESGO

• En el cuadro vemos como pasamos del riesgo al estrés y finalmente a la disfunción con ya una
disminución de la filtración glomerular
• ¿Qué puede hacer que yo pase de estar normal a tener una disfunción?
• ¿Cómo pasar de un estadio normal a generar un daño renal o desarrollar una lesión renal como tal?
o ¿Cómo evitar esto? → factores de mitigación
▪ Eliminar medicamentos nefrotóxicos
▪ Limitar la necesidad de imágenes que necesiten medio de contraste yodado
▪ Controlar estados inflamatorios
 ▪ Optimizar el volumen y la estabilidad
hemodinámica del paciente
• Llega paciente hipotenso con
diagnostico de hipertensión de
base → se eliminan medicamentos
para la hipertensión y se le debe
subir la tensión con líquidos y
medicamentos, suspender líquidos
si esto no mejora y comenzar con
soporte vasopresor
• Mejorar el gasto cardiaco
▪ Corregir la anemia
▪ Evitar la congestión
• Hay que tener cuidado con pasarse de líquidos con los pacientes, hay que
corregir la depleción de volumen, pero sin que haya congestión
▪ Controlar diabetes, sepsis, estados catabólicos
• Con esas exposiciones vamos a tener signos de estrés → se
pueden determinar con biomarcadores de estrés
o Si esto ya me lleva a una lesión, lo puedo detectar con
biomarcadores de daño
▪ Si esto persiste y la lesión genera una alteración
y mala corrección o reparo del daño → vamos a
tener una perdida de la tasa de filtración
glomerular y una caída del gasto urinario → esto
lo puedo detectar con biomarcadores de
disfunción
• Creatinina
• Cistatina D
• Gasto urinario

ETIOLOGÍA
• La mayoría, proceso multifactorial
o Las mas frecuente es nefrotóxicas y sepsis
o Falla cardiaca descompensada es muy típico
o Cirugía cardiovascular
o Shock
o Microangiopatías trombóticas
o Toxinas
o Glomerulonefritis
o Enfermedad renal crónica de fondo
o Cáncer, quimioterapias
o Enfermedades hipertensivas del embarazo
• Presentación uniforme
o Lesión tubular
o Disminución del filtrado glomerular
o Oligo/anuria en los casos mas severos
• Espectro – clasificación
o Sepsis
o Tóxicos
o Isquemia / reperfusión
FISIOPATOLOGÍA
• Debido a la disposición de los vasos renales hay unos sitios de
mayor hipoxia (médula interna) y en estos puntos va a haber un
mayor sufrimiento ante cualquier disminución del aporte de
oxígeno
• Los segmentos proximal y distal que tienen la mayor demanda
metabólica y mayor cantidad de mitocondrias también van a
sufrir mucho con la hipoxia
• Se ha descritos unas fases en la LRA
o En la imagen hay un ejemplo de LRA isquémica, entonces sucede la isquemia y se genera
una fase de iniciación en donde comienza a disminuir la función renal, luego una fase de
extensión que perpetúa el daño,
luego una fase de mantenimiento
en donde empieza a haber
diferenciación, migración y
proliferación celular y si esta es
adecuada, va a genera una fase de
recuperación con rediferenciación y
repolarización de los túbulos
▪ En la fase de iniciación hay
→ exfoliación y pérdida de
las células, principalmente
tubulares
▪ En la fase de extensión hay
→ hipoxia, daño
microtubular, obstrucción microvascular con microtrombos, inflamación
▪ Los días en esto varía y la recuperación puede ser más rápida o más tardía
• Usualmente 2 a 3 semanas para recuperarse
• No siempre pasan todas las fases → al final ya es una fase de daño, no de
estrés
o Es importante encontrar esto en el principio, cuando hay estrés, no
cuando ya se cae la tasa de filtración o que ya hay disfunción, cunado
hay daño, ya no hay ninguna gracia
• A nivel tubular
o A. Túbulo normal, proximal que tiene un
borde en cepillo. A nivel de la basolateral se
tiene la bomba NA/K ATPasa, uniones
intercelulares → polaridad
o B. Cuando hay un daño por isquemia /
reperfusión, se pierde el borde en cepillo, se
pierde la polaridad, entonces las bombas
NA/K ATPasa van a migrar y se van a ubicar
en la membrana apical
o C. Si el daño se mantiene, voy a tener
exfoliación de células, apoptosis, eliminación
de estas células hacia la luz tubular con
obstrucción de la luz celular, se pierden las
uniones intercelulares y por tanto va a haber retrofiltrado del líquido tubular, el cual va a
acumularse en el intersticio generando reclutamiento e inflamación por el sistema
inmunológico y todo esto va a perpetuar el daño con edema
Sepsis y post quirúrgica

• Se ve a generar un daño en el tejido, este daño va a producir radicales inflamatorios que va a generar
una activación del sistema inmune innato con citoquinas y factores pro inflamatorios circulantes que
van a ir al riñón y van a producir un defecto a nivel histológico
o El paciente puede ser cardiovascular y requerir un bypass, este va a generar hipoxia y va a
producir por el contacto de superficies extrañas de la sangre, radicales
o La cirugía mayor puede estar relacionada con pérdida sanguínea o dilatación excesiva e
hipotensión por los agentes anestésicos y esto va a generar depresión miocárdica o
vasodilatación con hipotensión sistémica, la cual va a hacer que se le administren grandes
cantidades de líquidos al paciente y esto va a dañar el endotelio y va a generar una
sobrecarga de volumen a nivel de los órganos, pulmón, riñón y se van a congestionar, esto
va a generar una obstrucción de la salida del componente venoso del riñón generando edema,
obstrucción renal de los vasos y esto va a empeorar los mecanismos finales
▪ También puede haber alteraciones de hipotensión, hipovolemia, pérdida capilar por
inflamación, y esto al ser en la microcirculación, puede llevar a las otras alteraciones
hemodinámicas como hipoperfusión del riñón
• En el caso de la infección, este va a estar definido por el daño que produce la infección por los
reactantes inflamatorios que la respuesta infecciosa produce, además se pueden llegar a usar
medicamentos antibacterianos que son nefrotóxicos, como aminoglucósidos, polimixinas,
glucopéptidos que van a generar daño a nivel, aumentando los radicales inflamatorios que van a
infiltrar al órgano

Hipoperfusión o isquémica

• Hay efectos en la macrocirculación y en el corazón

• Pacientes con falla cardiaca o con bajo gasto cardiaco, van a tener una hipotensión sistémica, que
los va a llevar a una hipoperfusión de órganos, a un daño directo por isquemia y reperfusión
o Entonces lo que más daño es que hay periodos en donde no llega sangre y luego hay un
periodo en donde llega más sangre (reperfusión) y esto genera mucho daño por el aumento
de los radicales libres, reactantes inflamatorios que van a infiltrar el órgano
• Pacientes con tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardiaco, falla cardiaca, paro cardiaco y
esto genera una sobrecarga de volumen, produciendo edema del órgano, obstrucción de la salida
venosa del riñón y reclutamiento de células inflamatorias
Tóxica

• Nefrotoxinas, como gentamicina, quimioterapias, starch para reanimación, hemoglobina, agentes de

contraste yodado, pigmentos del hem, van a generar daños directos en el riñón
• AINES y calcineurínicos que van a generar vasoconstricción de las arteriolas aferentes con isquemia
renal
• Inhibidores de la bomba de protones, β-lactámicos, alopurinol, que van a generar nefritis túbulo
intersticial con reclutamiento inflamatorio
• Todo esto va a generar hipoperfusión renal
o También porque hay medicamento hipotensores que lleva a una hipotensión sistémica,
produciendo una hipoperfusión renal
• Los IECA dilatan la arteriola eferente entonces disminuyen la presión intraglomerular, se cae el
filtrado glomerular que a largo plazo puede ser benéfico pero en la lesión renal aguda puede evitar
que el riñón haga un mecanismo hemodinámico compensatorio y se termina cayendo la tasa de
filtración

Resultado final común

• Se va a generar
 o Vasoconstricción de la aferente
o Vasodilatación de la
eferente
o Caída del filtrado glomerular
o Aumento de la presión
intratubular con daño tubular
o Sobre todo, los segmentos
medulares tendrán hipoxia
→ incapacidad para
concentrar la orina
o Perdida de nefronas
o Estrés oxidativo
o Activación y lesión endotelial
o Pérdida de las uniones intercelulares
o Retrofiltrado y salida del liquido por las uniones intercelulares
o Adhesión, reclutamiento y migración transendotelial de leucocitos y células inflamatorias →
generando citoquinas y otros factores de atracción de nuevas células como los neutrófilos
o Activación de la coagulación con microtrombosis de los capilares
o Edema intersticial
o Daño tubular

Continuum de la LRA

• Una vez instaurada la lesión, se tiene la oportunidad de

generar tanto un reparo adaptativo como maladaptativo
de la lesión aguda, que va a terminar aumentando la
disociación entre pericitos y capilares, favoreciendo la
proliferación y diferenciación de los pericitos a células
productoras de colágeno como los miofibroblastos, los
cuales producen una fibrosis tubular e intersticial
o Esto se va a ver como una → atrofia tubular y
fibrosis tubulointersticial
▪ Esto genera las cicatrices definitivas que
llevan a la pérdida de nefronas y por
tanto a enfermedad renal crónica
• En la imagen se tiene un riñón normal, luego un riñón
que puede tener alta susceptibilidad con una reserva
funcional menor y luego la enfermedad crónica, a la cual
se puede llegar solamente con el tiempo o después de
episodios de lesión renal aguda, que dependiendo de si
es 1,2 o 3 la severidad, voy a poder tener un daño
adaptativo de reparo que va a permitir que haya
recuperación renal y que pueda tener una recuperación
completa y llegar a lo normal
o Sin embargo, también puede verse que aparentemente se recuperó, pero, en realidad no se
recupera de forma completa y puede terminal en enfermedad renal crónica en una
susceptibilidad mayor (menor reserva funcional)
o También puede haber una recuperación siempre maladaptativa que nunca se va a recuperar,
terminando así en daño renal crónico → pacientes con reemplazo renal, diálisis y no mejoran
terminando de por vida con diálisis
DIAGNÓSTICO
• Todo paciente con lesión renal aguda o sospecha de la misma, se le debe tomar los mismos
exámenes generales para poder tratar de determinar la etiología
o Biomarcadores de lesión
o Biomarcadores de función
▪ Creatinina
▪ BUN
▪ Gasto urinario
• También se deben usar otros marcadores, se deben ver los electrolitos, uroanálisis (fundamental
para la etiología), ver si hay presencia de anemia y otros factores para ver que se puede corregir
• Si a pesar de ver estos exámenes básicos todavía no sabemos la etiología de la lesión renal aguda,
usualmente se debe indagar más usando otros exámenes más complejos conforme a lo que yo estoy
sospechando, si es
o Glomerulonefritis
o Nefritis intesticial
o Microangiopatía trombótica
o Mieloma
o Sepsis

BIOMARCADORES
• Biomarcadores sistémicos
• Biomarcadores de lesión del túbulo proximal
o L18
o KIM1
o TIMP2 y proteína fijadora BP7 → nefrocheck
▪ Aprobado para el diagnóstico de estrés renal y lesión
renal antes de disfunción renal
• Biomarcadores de lesión de la porción ascendente del asa de Henle
o de los túbulos
o NGAL

Escenarios

• A. Creatinina normal y volumen de gasto urinario normal

o Pero puedo tener alguno de los biomarcadores
anteriores elevado → sugiriendo daño tubular sin
disfunción → LESIÓN RENAL AGUDA
SUBCLÍNICA
 • B. Creatinina elevada, gasto urinario disminuido (oligoanuria) y biomarcadores urinarios elevados →
daño tubular con disfunción excretora → LESIÓN RENAL AGUDA INSTAURADA
• C. Creatinina normal, gasto urinario normal y con biomarcadores negativos normales → paciente sin
disfunción tubular ni excretora → RIÑONES SANOS
• D. Creatinina elevada con gasto urinario bajo y marcadores urinarios normales → no hay daño
tubular, pero hay una disfunción excretora → “lesión renal pre renal”
o Si no se interviene prontamente a este paciente, se va a producir lesión renal y se pasa al
escenario B

PRINCIPIOS DE MANEJO Y RIESGO DE COMPLICACIONES

• Reconocerlo de forma oportuna sobre
todo con algo que sea de rutina como los
cambios urinarios o biomarcadores de
disfunción como la creatinina sérica
• Identificación y reversión de la causa
subyacente
• Corregir estados pres renales
(deshidratación, anemia, hipovolemia) y
mantenimiento de la estabilidad
hemodinámica
• Evitar el uso de agentes nefrotóxicos si es posible, y ajustar las dosis de medicamentos dependiendo
del nivel de función renal
• Provisionar cuidado de soporte, incluyendo nutrición e intervenciones medicas para el mantenimiento
de fluidos, electrolitos y balance ácido-base
• Iniciación de terapia de soporte renal cuando sea necesario y de forma oportuna

Manejo según el estadio

• La recomendación de evitar el uso de catéteres subclavios es porque al poner catéteres centrales,

se genera usualmente trombosis de ese vaso y si se coge la subclavia y esta se trombosa, y para
debajo de esta, la circulación del brazo se va a ver afectado y a futuro es un paciente que no se sabe
si se va a recuperar o va quedar dependiente de diálisis y el mejor acceso para una hemodiálisis
crónica es la construcción de una fístula arteriovenosa en el brazo
o Si hay una trombosis proximal de ese brazo, no se va a poder construir esta fístula y el
paciente va a tener que quedarse con catéteres que han demostrado que aumentan la
mortalidad, las infecciones, las endocarditis y una peor diálisis a comparación de las
hemodiálisis