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Artículo de revisión

C. Corey Hardin, MD, Ph.D.,Editor

Lesión renal aguda en pacientes

con cirrosis
Mitra K. Nadim, MD y Guadalupe García-Tsao, MD

A
La lesión renal aguda (AKI) es una afección común en pacientes con cirrosis. De la División de Nefrología e Hipertensión,
Escuela de Medicina Keck, Universidad del Sur
Ocurre en hasta el 50% de los pacientes hospitalizados con cirrosis y en el 58% de
de California, Los Ángeles (MKN); y la Sección
dichos pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).1-5AKI se asocia con de Enfermedades Digestivas, Facultad de
una alta morbilidad y mortalidad y una mayor incidencia de enfermedad renal crónica Medicina de la Universidad de Yale, New
(ERC) después del trasplante de hígado.1-3,5,6La progresión a estadios avanzados de AKI Haven, y la Sección de Enfermedades
Digestivas, Asuntos de Veteranos del Sistema
(Tabla 1) presagia un pronóstico aún peor.1,2,5 de Salud de Connecticut, West Haven, ambas
En general, las tres causas principales de AKI11son la hipoperfusión renal (también en Connecticut (GG-T.). Se puede contactar al
denominada LRA prerrenal), que en la mayoría de los casos se debe a hipovolemia; lesión Dr. Garcia-Tsao en guadalupe.garcia-
tsao@yale.edu o en la Sección de
renal estructural intrínseca; y lesión posrenal por obstrucción urinaria. Una causa única Enfermedades Digestivas, Veterans Affairs
de LRA por hipoperfusión renal en pacientes con cirrosis es el síndrome hepatorrenal Connecticut Healthcare System, 950 Campbell
Ave., West Haven, CT 06516.
(SHR), que es el resultado de la vasoconstricción renal. La hipoperfusión por hipovolemia
representa aproximadamente la mitad de los casos de AKI en pacientes con cirrosis, las N Engl J Med 2023;388:733-45.

causas intrínsecas (p. ej., necrosis tubular aguda) representan aproximadamente el 30 % DOI: 10.1056/NEJMra2215289
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de los casos y el SHR representa aproximadamente el 15 al 20 %, con menos del 1 % de
los casos. atribuible a obstrucción posrenal.3 CME
en NEJM.org

Definición de AK I y HR S
Antes de 2012, los criterios que definían la LRA en la cirrosis estaban ausentes, pero el
SHR se definía como un síndrome que ocurría en pacientes con cirrosis e hipertensión
portal y se caracterizaba por una función renal alterada (definida como un nivel de
creatinina sérica de >1,5 mg por decilitro [132,6 μmol por litro]) en ausencia de
enfermedad renal subyacente.7Clínicamente, el SHR se dividió en tipo 1 (HRS-1),
caracterizado por una rápida reducción de la función renal, con un aumento de la
creatinina sérica a un nivel superior a 2,5 mg por decilitro [221,0 μmol por litro] en menos
de 2 semanas, y tipo 2 (HRS-2), un deterioro más crónico de la función renal.
Durante la última década, se han revisado las definiciones de AKI y HRS en pacientes
con cirrosis (Tabla 1).8-10La nueva definición de AKI se armonizó con la definición de
Kidney Disease: Improving Global Outcomes como un aumento en el nivel de creatinina
sérica de 0,3 mg por decilitro (26,5 μmol por litro) o más dentro de las 48 horas o como
un aumento en el nivel de creatinina sérica que es al menos 1,5 veces el nivel de
referencia y se sabe o se supone que ha ocurrido en los 7 días anteriores.8-10,12La nueva
definición de HRS eliminó el valor umbral para el nivel de creatinina sérica (1,5 mg por
decilitro), lo que permitió un diagnóstico y tratamiento más tempranos en pacientes con
niveles normales de creatinina sérica pero función renal reducida, como mujeres,
pacientes mayores o aquellos con sarcopenia. . La forma aguda de HRS, HRS-1, también
pasó a denominarse HRS-AKI para distinguirla del tipo más crónico, HRS-2, ahora
denominado HRS-CKD.10Los cambios en la diuresis deben considerarse en la definición de
AKI, particularmente en pacientes críticamente enfermos con cirrosis en quienes se ha
demostrado que los cambios en la diuresis son sensibles,

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 734
Tabla 1.Definiciones de lesión renal aguda (IRA) y síndrome hepatorrenal (SHR) en pacientes con cirrosis.*

variables o club internacional de ascitis, Iniciativa de calidad de enfermedades agudas, club internacional de ascitis,
Definición Salerno et al.7(2007) Nadim et al.8(2012) Ángeli et al.9(2015) Ángeli et al.10(2019)

Suero base — — Creatinina sérica medida en anteriores Similar a la definición de 20159

creatinina 3 meses; en pacientes con >1 valor en los 3
nivel meses anteriores, se debe usar el valor más
cercano al momento de la admisión al
hospital; en pacientes sin un valor de
creatinina sérica previo, el valor al ingreso
debe usarse como línea de base
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LRA — Aumento de la creatinina sérica ≥0,3 mg/ Aumento de la creatinina sérica ≥0,3 mg/dl
dl dentro de las 48 horas o aumento ≥1.5 veces dentro de las 48 horas o aumento ≥1.5
el nivel inicial veces el nivel de referencia, que se sabe
o se supone que ocurrió dentro de los 7
días anteriores
Aumento absoluto de la creatinina sérica
≥0,3 mg/dl dentro de las 48 h
o ≥1,5 veces el nivel inicial o
diuresis <0,5 ml/kg/h en 6 h

Etapa AKI — Etapa 1: aumento de la creatinina sérica Similar a la definición de 20128 Similar a la definición de 20128
≥0,3 mg/dl o ≥1,5–2 veces el nivel
inicial
Etapa 2: aumento de la creatinina sérica
> 2–3 veces el nivel inicial
Etapa 3: aumento de la creatinina sérica

El diario Nueva Inglaterra de medicina

> 3 veces el nivel basal o ≥4,0 mg/dl
con un aumento agudo ≥0,5 mg/dl
o inicio de terapia de reemplazo
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renal

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HORAS Cirrosis con ascitis Similar a la definición de 20077 Similar a la definición de 2007,7excepto por Similar a la definición de 2015,9excepto
Creatinina sérica >1,5 mg/dl sin eliminación de la creatinina sérica para la adición de diuresis <0,5 ml/kg/h

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mejoría (disminución ≤1,5 mg/dl) tras > 1,5 mg/dl e inclusión del diagnóstico durante ≥6 h como criterio de LRA;
al menos 2 días de retirada de de LRA según los criterios de creatinina sugerencia de HRS-AKI con FeNa de
diuréticos y expansión de volumen con sérica KDIGO (es decir, aumento de la <0,2% (FeNA <0,1% altamente
albúmina (1 g/kg/día, máximo 100 g/ creatinina sérica ≥0,3 mg/dl en 48 horas predictivo)
día) o ≥1,5 veces el nivel basal)
Ausencia de choque
Sin tratamiento actual o reciente con
fármacos nefrotóxicos
Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa
según lo indicado por proteinuria >500 mg/
día, microhematuria >50 glóbulos rojos/

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campo de alta potencia o hallazgos renales
anormales en la ecografía
 variables o club internacional de ascitis,
Definición Salerno et al.7(2007)
SHR tipo 1 Insuficiencia renal rápida y progresiva, definida
al duplicar la creatinina sérica inicial (hasta
un nivel >2,5 mg/dl) en <2 semanas
HRS tipo 2 La creatinina sérica aumentó de 1,5 a
2,5 mg/dl, con curso constante o
lentamente progresivo; típicamente
asociado con ascitis refractaria
Respuesta a Respuesta completa (inversión de HRS):
terapia disminución de la creatinina sérica a
<1,5 mg/dl
Respuesta parcial: disminución de la crea-
atinina ≥50 % del nivel previo al tratamiento,
sin alcanzar un nivel de <1,5 mg/dl Sin
respuesta: sin disminución del nivel sérico
creatinina o disminución a <50% del nivel
previo al tratamiento, con nivel final
> 1,5 mg/dl
Recaída: aumento de la creatinina sérica
> 1,5 mg/dl tras la suspensión del
tratamiento
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* Para convertir los valores de creatinina a milimoles por litro, multiplique por 88,4. CKD denota enfermedad renal crónica, tasa de filtración glomerular estimada de eGFR, excreción fraccional de sodio
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FeNa y KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes.
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Iniciativa de calidad de enfermedades agudas, club internacional de ascitis,
Nadim et al.8(2012) Ángeli et al.9(2015) Ángeli et al.10(2019)
Una forma específica de AKI — HRS-AKI: aumento absoluto en suero
creatinina ≥0,3 mg/dl en 48 h o
aumento de la creatinina sérica
> 1,5 veces el nivel de referencia; o
diuresis <0,5 ml/kg/h durante 6 h
Una forma específica de ERC — ERC-HRS: FGe <60 ml/min/1,73 m2
durante ≥3 meses en ausencia de otras
causas (estructurales)
HRS-AKD: FGe <60 ml/min/1,73 m2
durante <3 meses en ausencia de otras causas
(estructurales) o aumento de <50 % en la
creatinina sérica con el último valor
ambulatorio dentro de los 3 meses anteriores
como nivel inicial
— Respuesta completa: retorno de la creatinina sérica Similar a la definición de 20159
a un nivel dentro de 0,3 mg/dl del nivel de
referencia
Respuesta parcial: regresión de AKI
estadio, con reducción de la
creatinina sérica a ≥0,3 mg/dl por
encima del nivel inicial
Sin respuesta: sin regresión de AKI
Lesión renal aguda en pacientes con cirrosis
 Elnew engl and journaldemedicamento
marcador temprano de LRA y se asocian con peores
resultados (Tabla 1).5,10,13Una de las principales
limitaciones de la definición de HRS es la exclusión
de la enfermedad renal parenquimatosa subyacente.
En una era marcada por una incidencia creciente de
esteatohepatitis no alcohólica, también está
aumentando la presencia de ERC subyacente debida
a diabetes mellitus, hipertensión o ambas. En
pacientes con CKD preexistente, las implicaciones
pronósticas y terapéuticas de HRS-AKI aún no se han
determinado, y estas implicaciones probablemente
diferirán de las de los pacientes con HRS-AKI que
progresa a HRS-CKD.8,10
Fisiopatología
Los pacientes con cirrosis, particularmente aquellos con
ascitis, tienen una mayor susceptibilidad a la LRA debido
a las alteraciones hemodinámicas que resultan de la
hipertensión portal (Fig. 1).14,15El mecanismo inicial en la
patogenia de la hipertensión portal es el aumento de la
resistencia intrahepática debido a la distorsión de la
arquitectura hepática (fibrosis y nódulos) y al aumento
del tono vascular intrahepático. La activación posterior
de los vasodilatadores en la circulación esplácnica (el
más importante es el óxido nítrico) conduce a una
vasodilatación sistémica y esplácnica progresiva. El
aumento de la translocación de bacterias y productos
bacterianos debido a disbiosis intestinal,
sobrecrecimiento bacteriano y proteínas de unión
estrecha alteradas contribuye aún más a la
vasodilatación, lo que da como resultado una reducción
en el volumen de sangre arterial efectivo que activará
los sistemas neurohumorales (los sistemas renina-
angiotensina-aldosterona, simpático y arginina-
vasopresina) que conducen a la retención de sodio y
agua y a la formación de ascitis.16,17En estadios
avanzados de cirrosis, la vasodilatación progresiva
conduce a una retención más ávida de sodio y agua, lo
que produce ascitis refractaria e hiponatremia
dilucional, respectivamente (fig. 1).
Con la vasodilatación progresiva, se activan los
sistemas vasoconstrictores (principalmente renina y
angiotensina), lo que produce vasoconstricción renal y
disminución del flujo sanguíneo renal. Además, una
disminución relativa del gasto cardíaco en este estado
de insuficiencia cardíaca de alto gasto (la llamada
miocardiopatía cirrótica) puede contribuir aún más a la
disminución de la perfusión renal.18-20El flujo sanguíneo
renal reducido da como resultado una disminución en la
tasa de filtración glomerular (TFG) y un tipo prerrenal de
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lesión renal que no responde a la expansión de
volumen, es decir, HRS-AKI. La vasoconstricción
renal en pacientes con cirrosis no se contrarresta
con la liberación de sustancias vasodilatadoras (p.
ej., prostaglandinas) debido a una disminución en
su producción y liberación local de
vasoconstrictores como la endotelina.
La patogenia de la vasoconstricción renal y la
disminución del flujo sanguíneo renal en la cirrosis
("fisiología hepatorrenal") representa un continuo de los
mecanismos que inicialmente conducen a la ascitis. Por
lo tanto, los pacientes con cirrosis que tienen ascitis,
particularmente aquellos con ascitis refractaria, tienen
el mayor riesgo no solo de desarrollar AKI sino también
de su forma clínica más grave, HRS-AKI (Fig. 1). Aunque
la HRS-AKI puede ocurrir en ausencia de un factor
precipitante, es más común que sea precipitada por
factores que causan una disminución en el volumen
sanguíneo arterial efectivo. Estos factores incluyen
pérdida rápida de líquidos (p. ej., diuresis excesiva o
hemorragia gastrointestinal), empeoramiento de la
vasodilatación inducida por fármacos (p. ej., inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina) y una
respuesta inflamatoria sistémica (p. ej., infección) (fig. 1).
No todos los casos de LRA en pacientes con cirrosis se
deben a hipoperfusión renal; algunos casos pueden
deberse a una lesión renal estructural. Sin embargo, la
hipoperfusión renal puede provocar una lesión renal
estructural cuando se prolonga o cuando se combina
con un "segundo golpe", como la exposición a
medicamentos nefrotóxicos, lo que provoca un retraso
en la recuperación renal.
Evaluación de la función renal
La evaluación de la función renal en pacientes con
cirrosis sigue siendo de importancia crítica y un
problema desafiante. El nivel de creatinina sérica, que es
el marcador más práctico y comúnmente utilizado de la
función renal y la medida utilizada en el puntaje Model
for End-Stage Liver Disease (MELD) para priorizar
candidatos para trasplante hepático, sobreestima la TFG
en pacientes con cirrosis debido a una combinación de
disminución de la producción de creatinina debido a una
enfermedad hepática, desnutrición proteico-calórica y
atrofia muscular. Además, en pacientes con AKI y
sobrecarga de líquidos, un aumento en el nivel de
creatinina sérica puede retrasarse de varias horas a
días, a pesar de una disminución en la GFR.21,22Los
marcadores de depuración exógenos como la inulina y
el iotalamato no son
 Lesión renal aguda en pacientes con cirrosis

LUMEN INTESTINAL

Bacteriano
crecimiento excesivo

Cirrosis con ascitis

Interrupción de
juntas apretadas

translocación tripa aumentada

de bacterias y permeabilidad
productos bacterianos

CAPILAR

Estrategias para prevenir Estrategias de tratamiento

todas las formas de AKI para HRS-IRA

Profilaxis antibiótica después

Sangrado Bacteriano ↑ Intrahepático Trasplante de hígado
hemorragia gastrointestinal
y PAS translocación resistencia

Intrahepático transyugular
derivación portosistémica

PAS, sepsis ↑ Proinflamatorio esplácnica y

vasoconstrictores
citoquinas vasodilatación sistémica

albúmina con LVP y SBP; infección, sepsis,

evitar los vasodilatadores LVP, vasodilatadores
↑ Gasto cardíaco

Uso cauteloso de diuréticos (<500

cirrótico
g de pérdida de peso al día) Sangrado, ↓ arterial efectivo miocardiopatía Albúmina
y lactulosa (ajustar para producir agotamiento de volumen volumen de sangre
de 2 a 3 deposiciones por día); (diuréticos, diarrea)
prevenir la hemorragia por várices ↓ Gasto cardíaco

Evitar fármacos nefrotóxicos; uso Reemplazo renal

Activación de los sistemas neurohumorales
cauteloso de contraste intravenoso terapia
SRAA, sistema nervioso simpático,
sistema arginina-vasopresina
Trasplante de riñón

Sodio ↑ Sodio y Renal

retención retención de agua vasoconstricción

ascitis Ascitis refractaria ↓ Renal

±hiponatremia circulación sanguínea

HRS-IRA

Figura 1.Fisiopatología del síndrome hepatorrenal y lesión renal aguda (HRS-AKI) en pacientes con cirrosis.
Una condición sine qua non para el desarrollo de HRS-AKI es la presencia de ascitis, que a menudo es ascitis a tensión y a menudo se asocia con
hiponatremia, presión arterial media baja y oliguria. Los factores que pueden precipitar AKI en un paciente con cirrosis (incluso sin ascitis) o HRS-AKI se
indican con flechas rojas. Se muestran estrategias para prevenir todas las formas de AKI (incluyendo HRS-AKI) en pacientes con cirrosis. IV denota
paracentesis intravenosa de gran volumen LVP, sistema renina-angiotensina-aldosterona RAAS y peritonitis bacteriana espontánea SBP.

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fácilmente disponibles y se confunden con los cambios en el clínicamente indicado (Fig. 2). El examen
volumen de distribución debido a la ascitis y la expansión microscópico del sedimento urinario es importante
del volumen extracelular. Las mediciones del aclaramiento para descartar causas intrínsecas de LRA.
de creatinina con el uso de recolección urinaria Los médicos han utilizado mediciones de la
cronometrada (típicamente durante 24 horas) están sujetas excreción fraccional de sodio y urea para confirmar
a imprecisión debido a errores en la recolección urinaria (es la hipovolemia y HRS-AKI y para descartar necrosis
decir, recolección incompleta o recolección excesiva) o tubular aguda. Sin embargo, los pacientes con
aumento de la secreción tubular de creatinina a medida que cirrosis y ascitis ya tienen una ávida retención de
disminuye la TFG. sodio, y es común una excreción fraccionada de
Las ecuaciones de GFR estimada (eGFR) basadas en sodio de menos del 1,0% en tales pacientes, incluso
la creatinina sérica, la cistatina C o ambas son un en ausencia de AKI.28Por lo tanto, a menudo es difícil
método simple para determinar la función renal en la diferenciar entre HRS-AKI y necrosis tubular aguda.
población general de personas con niveles estables de En general, los valores de corte de menos del 0,1 %
creatinina sérica. Sin embargo, en pacientes con cirrosis, para la excreción fraccionada de sodio, menos del 21
las ecuaciones de eGFR tienden a sobrestimar la % para la excreción fraccionada de urea y menos de
verdadera TFG en 10 a 20 ml por minuto por 1,73 m2de 44 mg por decilitro para la albúmina urinaria pueden
superficie corporal, especialmente en pacientes con una ayudar a confirmar la HRS-AKI y descartar la necrosis
TFG de menos de 40 ml por minuto por 1,73 m2, ascitis, tubular aguda.28-30Sin embargo, estos valores de
o ambos, y debe utilizarse con precaución.23-25La corte deben interpretarse con cautela y siempre en
precisión de las mediciones de eGFR es particularmente el contexto de la presentación clínica del paciente, ya
importante en pacientes con cirrosis porque eGFR es que no son muy sensibles ni específicos y no se han
uno de los factores utilizados para determinar la correlacionado con los hallazgos histológicos. Se ha
candidatura para un trasplante simultáneo de hígado y demostrado que la lipocalina asociada con
riñón. La eliminación de la raza de todas las ecuaciones gelatinasa de neutrófilos urinarios, un marcador de
de eGFR se recomendó recientemente como un paso lesión tubular, diferencia entre HRS-AKI y necrosis
importante en los esfuerzos para eliminar las tubular aguda. Sin embargo, su uso en la práctica
disparidades en el cuidado de los pacientes con clínica se ha visto limitado por la falta de
enfermedad renal.26y esta eliminación ha sido adoptada estandarización, la incertidumbre con respecto al
dentro de la comunidad de trasplantes; sin embargo, el valor de corte y la falta de disponibilidad del
efecto de este cambio en las ecuaciones de eGFR en la biomarcador en muchos países.28,31-34La biopsia renal
candidatura para trasplante simultáneo de hígado y debe considerarse solo si los resultados pueden
riñón aún debe estudiarse adecuadamente.27 cambiar el manejo (p. ej., tratamiento de
enfermedades glomerulares), ya que la biopsia es un
procedimiento invasivo y puede estar asociado con
complicaciones hemorrágicas.
Trabajo de Diagnóstico y
Manejo de AK I La expansión de volumen es central para revertir la
LRA debido a la depleción de volumen, y la respuesta a
Una vez que se diagnostica AKI, es importante suspender la expansión de volumen ayudará a determinar la causa
cualquier medicamento que pueda tener un papel en la de la LRA (Fig. 2). El tipo de líquido de reanimación
precipitación o el empeoramiento de AKI, específicamente, (cristaloides vs. albúmina) y la cantidad deben
diuréticos, vasodilatadores, betabloqueantes no selectivos, individualizarse según la causa del FRA y el estado
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. volumétrico del paciente (fig. 2). Se recomienda la
— y para descartar infección, particularmente peritonitis reposición de volumen durante un período de prueba
bacteriana espontánea, que con frecuencia es un de 24 a 48 horas en pacientes clínicamente
precipitante de AKI y SHR-AKI (Fig. 2). Al mismo tiempo, hipovolémicos o euvolémicos. Sin embargo, es
un estudio de diagnóstico de AKI es esencial para el importante tener precaución en la administración de
tratamiento de AKI temprano y para prevenir la líquidos en pacientes con LRA para evitar la sobrecarga
progresión, que se asocia con una mayor mortalidad.1,2,5 de líquidos y el edema pulmonar. La evaluación del
La causa de la LRA se determina sobre la base de la volumen intravascular y la capacidad de respuesta del
historia y el examen físico del paciente, los análisis de volumen es deseable, pero ha sido un desafío, ya que
orina, la respuesta a la abstinencia de diuréticos y un muchas de las herramientas hemodinámicas no se han
desafío de volumen cuando estudiado en pacientes con cirrosis y

738 n engl j med 388;8 nejm.org23 de febrero de 2023

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puede ser engañoso debido al aumento de las presiones la dosis se puede aumentar, mantener o suspender,
intraabdominales debido a la ascitis.13En un pequeño según la respuesta (cambios en el nivel de creatinina
estudio retrospectivo de un solo centro que evaluó el sérica) (fig. 3). En un gran ensayo aleatorizado y
estado del volumen con el uso de ecografía en el punto controlado que mostró la eficacia de la terlipresina
de atención en pacientes con un diagnóstico de HRS-AKI en pacientes con HRS-AKI, que condujo a su
que se consideró que tenían una reposición de volumen aprobación en los Estados Unidos, el agente se
adecuada, el 21 % de los pacientes tenían líquido asoció con una mayor incidencia de insuficiencia
intravascular sobrecarga, y el 28% continuó teniendo respiratoria debido a edema pulmonar.43
depleción de volumen intravascular.35Se debe utilizar Por lo tanto, es esencial suspender la terlipresina y la
una combinación de evaluaciones, que incluyen una albúmina si hay evidencia clínica de sobrecarga de
anamnesis cuidadosa y un examen físico, ecografía en el volumen intravascular (es decir, anasarca, distensión
lugar de atención y mediciones estáticas y dinámicas, venosa yugular, hipoxemia, congestión pulmonar en
cuando estén disponibles, para evaluar el estado del una radiografía de tórax o presión sistólica
volumen y la respuesta a los líquidos. ventricular derecha elevada en una ecocardiografía).
No hay pruebas suficientes que respalden el uso
de la paracentesis para mejorar la presión Pequeños estudios de un solo centro han
intraabdominal (y, en teoría, la función renal) en demostrado que las respuestas a la norepinefrina, un
pacientes con cirrosis y LRA. Se recomienda la vasopresor alternativo, son similares a las de la
extirpación parcial de la ascitis para comodidad en terlipresina. Sin embargo, la norepinefrina requiere una
pacientes con ascitis a tensión y debe acompañarse infusión continua en una UCI.39,40La combinación de
de la administración intravenosa de albúmina para octreotida y midodrina tiene una actividad
prevenir la disfunción circulatoria, un estado vasoconstrictora débil, y un ensayo controlado
vasodilatador que sigue a la paracentesis de gran aleatorizado mostró que el tratamiento combinado fue
volumen (extracción de >5 litros) y que puede inferior a la terlipresina para revertir la HRS-AKI.44Por lo
empeorar la función renal.36-38 tanto, la octreotida y la midodrina deben usarse solo
temporalmente, durante 24 a 48 horas, y solo si la
terlipresina no está disponible o está contraindicada.
Tr a tamiento de HR S -AK I
En pacientes con cirrosis, la HRS-AKI debe Shunt portosistémico intrahepático
tratarse solo después de que se hayan transyugular
investigado y excluido otras causas de AKI (Fig. 2). Una opción terapéutica importante en pacientes con
hipertensión portal es la colocación de una derivación
Terapia farmacológica portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) que
El pilar del manejo farmacológico del HRS-AKI es el puede mejorar la función renal al redistribuir el volumen
uso de vasoconstrictores combinados con albúmina sanguíneo y reducir la presión portal.45-48Un metanálisis
intravenosa (fig. 3).39,40Como prueba de concepto, los de nueve estudios pequeños sugirió que el tratamiento
cambios en el nivel de creatinina sérica se con TIPS condujo a una mejora significativa en la
correlacionan inversamente con los cambios en la función renal, con una respuesta combinada del 93 %
presión arterial media inducida por entre los pacientes con HRS-AKI.49Sin embargo,
vasoconstrictores.41No se ha demostrado que los actualmente no hay evidencia suficiente para
vasoconstrictores mejoren la supervivencia, por lo recomendar TIPS para HRS-AKI.
que su uso debe considerarse un puente hacia el
trasplante en lugar de una cura para el HRS-AKI. Terapia de reemplazo renal
La terlipresina, un análogo de la vasopresina, es La terapia de reemplazo renal (también conocida como
el vasoconstrictor más utilizado en todo el mundo y terapia de reemplazo de riñón) ha sido vista como un
tanto en EE.37y europeo38las guías lo recomiendan puente para el trasplante de hígado, pero la terapia de
como agente de primera línea para HRS-AKI. La reemplazo renal para pacientes con HRS-AKI que no son
terlipresina se puede administrar por vía intravenosa candidatos para trasplante de hígado ha sido
en bolo o en infusión continua, con una eficacia controvertida debido a la alta mortalidad.50Sin embargo,
similar. Sin embargo, la dosis diaria acumulada y la debido a que se ha demostrado que la mortalidad
incidencia de eventos adversos son menores con asociada con la terapia de reemplazo renal es similar
una infusión continua.42La inicial entre los pacientes con HRS-AKI y aquellos

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Presentación con cirrosis y LRA

Realice la anamnesis y el examen físico: considere los factores de riesgo que pueden sugerir la causa de la LRA
(p. ej., shock reciente, fiebre, inicio reciente de diuréticos, diarrea)
Revisar la lista de medicamentos para nefrotoxina activa o reciente o exposición a contraste
intravenoso Suspender diuréticos, AINE, ACEI o ARB, NSBB
Realizar paracentesis diagnóstica para descartar PBE
Realizar exámenes urinarios: evaluación microscópica del sedimento urinario, FeNa, FeUrea,
NGAL (si está disponible)

Hipoperfusión renal (más común) Lesión renal intrínseca o parenquimatosa Obstrucción urinaria (menos común)
Hipovolemia (p. ej., por diuréticos, ATN (más común; por ejemplo, por sepsis, Obstrucción uretral, obstrucción ureteral
diarrea, sangrado gastrointestinal) contraste intravenoso, medicamentos, nefropatía

Síndrome hepatorrenal (HRS-AKI) por cilindros biliares)

AIN: de antibióticos, AINE, PPI Enfermedades

glomerulares: p. ej., IgA, MPGN,
crioglobulinemia

Evaluar el estado del volumen (examen físico) ATN: suspender agentes nefrotóxicos Determinar el volumen residual
inación, POCUS, radiografía de tórax, AIN: suspender agente ofensor posmiccional Ecografía renal
ecocardiografía) Considerar biopsia renal
Enfermedad glomerular: tratamiento específico

Volumen intravascular Volumen equívoco

agotamiento estado

25% albúmina 1g/kg

Soluciones cristaloides
(≤100 g/día en dividido
dosis)

Medir el nivel de creatinina sérica

después de 24 horas

Suero inalterado o en aumento

Disminuye el nivel de creatinina sérica
nivel de creatinina

Continuar monitoreando Reevaluar el estado del volumen

para la recuperación renal Expansión de volumen con 25%
albúmina (1 g/kg en dosis divididas) si no hay
sobrecarga de volumen

Medir el nivel de creatinina sérica

después de 24 horas adicionales

Suero inalterado o en aumento

Disminuye el nivel de creatinina sérica
nivel de creatinina

Continuar monitoreando Reevaluar las causas de la LRA intrínseca

para la recuperación renal Repetir las pruebas de orina

ATN HRS-IRA

Administrar diuréticos si hay Administrar vasoconstrictor

evidencia de sobrecarga de volumen más albúmina
Terapia de reemplazo renal en
seleccionar pacientes

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 Lesión renal aguda en pacientes con cirrosis

Figura 2 (página opuesta).Estudio y manejo de AKI en un

disfunción antes del trasplante hepático, ya que la
paciente con cirrosis. recuperación de la función renal es menos probable en
La LRA se define por un nivel de creatinina sérica que excede el nivel inicial en 0,3 mg por decilitro (26,5 mmol por estos pacientes que en aquellos con una duración más corta
litro) dentro de las 48 horas o un nivel de creatinina sérica que es al menos 1,5 veces el nivel inicial (un aumento de la disfunción renal. Sin embargo, predecir la gravedad y
que se sabe o se supone han ocurrido dentro de los 7 días anteriores) o una producción de orina de menos de 0,5
la duración de la disfunción renal que hace que la
ml por kilogramo de peso corporal por hora durante un período de 6 horas. Las pruebas de orina son importantes
recuperación sea poco probable sigue siendo un desafío.6,58
para diferenciar entre HRS-AKI y varias causas de AKI que se deben a una lesión renal intrínseca o parenquimatosa.

Los hallazgos que sugieren HRS-AKI incluyen los siguientes: sedimento urinario normal, excreción fraccionada de
En 2017, la Red de Obtención y Trasplante de Órganos
sodio (FeNa) de menos del 0,1 % y excreción fraccionada de urea (FeUrea) de menos del 21 %. Un nivel de lipocalina estableció criterios para el trasplante simultáneo de
asociada a gelatinasa de neutrófilos en orina (NGAL) superior a 220 a 244 μg por gramo de creatinina sugiere hígado y riñón sobre la base de guías nacionales
necrosis tubular aguda (ATN). La sobrecarga de volumen es sugerida por la presencia de anasarca, distensión
anteriores. Estos criterios incluían factores como la
venosa yugular, una radiografía de tórax que muestra congestión pulmonar o una presión sistólica ventricular
duración prolongada de la LRA y la diálisis y la presencia
derecha elevada. Es posible que sea necesario iniciar o continuar con los diuréticos si hay evidencia de sobrecarga

de volumen. ACEI denota inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, nefritis intersticial aguda AIN,
de ERC. La organización también implementó una
bloqueador del receptor de angiotensina ARB, glomerulonefritis membranoproliferativa MPGN, medicamentos política de red de seguridad que dio prioridad a los
antiinflamatorios no esteroideos NSAID, betabloqueante no selectivo NSBB, ecografía POCUS en el punto de pacientes con disfunción renal grave y persistente
atención e inhibidor de la bomba de protones PPI. distensión venosa yugular, radiografía de tórax que muestra
después de un trasplante de hígado para recibir un
congestión pulmonar o presión sistólica ventricular derecha elevada. Es posible que sea necesario iniciar o
trasplante de riñón dentro del primer año.59,60La biopsia
continuar con los diuréticos si hay evidencia de sobrecarga de volumen. ACEI denota inhibidor de la enzima

convertidora de angiotensina, nefritis intersticial aguda AIN, bloqueador del receptor de angiotensina ARB,
renal puede ayudar a establecer el diagnóstico y
glomerulonefritis membranoproliferativa MPGN, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos NSAID, determinar la reversibilidad de la disfunción renal y la
betabloqueante no selectivo NSBB, ecografía POCUS en el punto de atención e inhibidor de la bomba de protones necesidad de un trasplante simultáneo de hígado y
PPI. distensión venosa yugular, radiografía de tórax que muestra congestión pulmonar o presión sistólica
riñón.61
ventricular derecha elevada. Es posible que sea necesario iniciar o continuar con los diuréticos si hay evidencia de
Se necesitan predictores de reversibilidad de AKI
sobrecarga de volumen. ACEI denota inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, nefritis intersticial

aguda AIN, bloqueador del receptor de angiotensina ARB, glomerulonefritis membranoproliferativa MPGN,
después del trasplante, como biomarcadores, para guiar
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos NSAID, betabloqueante no selectivo NSBB, ecografía POCUS en el la asignación de injertos renales.62,63
punto de atención e inhibidor de la bomba de protones PPI.

Pr ev ent ión de AK I
El desarrollo de AKI es una complicación común pero
con cirrosis y necrosis tubular aguda,51podría grave en pacientes con cirrosis. Por lo tanto, es
considerarse un ensayo de terapia de reemplazo imperativo reconocer y manejar los eventos que pueden
renal en pacientes seleccionados con HRS-AKI.13,37 resultar en AKI, particularmente en pacientes con ascitis
No hay consenso sobre cuándo se debe iniciar la (Fig. 1).64La depleción de volumen debe evitarse
terapia de reemplazo renal en pacientes con cirrosis mediante el uso cuidadoso de diuréticos (con un
y LRA. Aunque varios ensayos aleatorizados y objetivo de <1 lb [0,45 kg] de pérdida de peso corporal
controlados no han demostrado un beneficio del por día), el uso cuidadoso de lactulosa (con ajuste de
inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en dosis para producir dos o tres evacuaciones intestinales
la población general de pacientes en estado crítico formadas por día), y prevención de la hemorragia
en la UCI, los pacientes con cirrosis fueron excluidos varicosa.sesenta y cincoSe ha demostrado que las infusiones
o estuvieron muy poco representados en esos intravenosas de albúmina a una dosis de 4 a 6 g por litro
estudios.52-55Por lo tanto, en pacientes con cirrosis, la de ascitis eliminada mejoran la disfunción circulatoria y
decisión sobre cuándo iniciar la terapia de previenen la AKI después de una paracentesis de gran
reemplazo renal debe individualizarse en función de volumen (extracción de >5 litros).66También se ha
las indicaciones potencialmente mortales que son demostrado que las infusiones de albúmina reducen la
refractarias al tratamiento médico (p. ej., incidencia de AKI y disminuyen la mortalidad entre los
hiperpotasemia, acidosis o sobrecarga de líquidos), pacientes con peritonitis bacteriana espontánea.67Sin
las complicaciones urémicas, la trayectoria de la embargo, en un estudio en el que participaron pacientes
función renal, o el pronóstico general.13,37,56,57 con infecciones distintas de la peritonitis bacteriana
espontánea, la albúmina intravenosa no previno la LRA
Trasplante de hígado y, de hecho, se asoció con una mayor incidencia de
El trasplante hepático es el tratamiento de elección edema pulmonar.68El uso a largo plazo de infusiones de
en pacientes con SHR-AKI. El trasplante hepático y albúmina intravenosa (semanal o cada 2 semanas) en el
renal simultáneo es una opción terapéutica potencial ámbito ambulatorio ha dado lugar a resultados
para pacientes con insuficiencia renal prolongada. controvertidos. Un abierto-

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Presentación con sospecha de HRS-AKI

Administrar vasoconstrictor más albúmina (20-25 g/día) Controlar los

efectos secundarios antes de cada administración en bolo
o cada 6 horas (si se administra por infusión) y suspender si se
presentan efectos secundarios
Evaluar el estado del volumen diariamente

terlipresina Terlipresina contraindicada o no disponible

etiqueta de la FDA
norepinefrina
Administrar 1 mg por vía intravenosa cada 6 horas
como bolo intravenoso

Directrices de la EASL
Administrar 1 mg por vía intravenosa cada 4 a 6 h como
Bolo IV o por infusión IV continua a dosis inicial Administrar 0,5–3,0 mg/h (infusión IV continua)
de 2 mg/día Titular para lograr un aumento en PAM >10 mm Hg

Medir el nivel de creatinina sérica

en el día 3 de tratamiento (según
las pautas de la EASL) o en el día 4
de tratamiento (según la etiqueta de la FDA)

Nivel de creatinina sérica ≥ nivel basal Disminuye el nivel de creatinina sérica

Según la etiqueta de la FDA, si el nivel de creatinina

sérica disminuye en <30 % desde el valor inicial,

aumentar la dosis de terlipresina a 2 mg

por vía intravenosa cada 6 horas; según las
pautas de la EASL, si el nivel de creatinina
sérica disminuye en <25 % desde el valor
inicial, aumente la dosis gradualmente hasta un
máximo de 12 mg/día

Continuar vasoconstrictor
Desarrollo de complicaciones
Complicaciones isquémicas
Insuficiencia respiratoria
Sobrecarga de volumen Reversión de HRS-AKI
(dos mediciones consecutivas con ≥2 horas
de diferencia de la creatinina sérica de
≤1,5 mg/dl [según FDA] o nivel de
creatinina sérica <1,5 mg/dl [según EASL])

Descontinuar vasoconstrictor Evaluar para Suspender vasoconstrictor

terapia de reemplazo renal Duración máxima 14 días

El ensayo aleatorizado y controlado de la etiqueta LRA) y muerte,69mientras que un ensayo aleatorizado

mostró que este enfoque se asoció con una incidencia controlado con placebo no mostró reducciones significativas
reducida de complicaciones de la ascitis (incluyendo en la incidencia de AKI o muerte con largo plazo

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Figura 3 (página opuesta).Algoritmo de Manejo

de Sospecha de HRS-AKI.
La etiqueta de la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA) y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL)38
las guías recomiendan la terlipresina como terapia de primera
línea para HRS-AKI. Los efectos secundarios incluyen infarto de
miocardio, isquemia periférica o mesentérica y edema pulmonar.
Se debe disminuir la infusión de albúmina y se recomienda el uso
cauteloso de terlipresina en pacientes con evidencia de sobrecarga
de volumen intravascular. La terlipresina debe suspenderse si la
saturación de oxígeno (SpO ) es inferior al 902 %. El uso de
norepinefrina se limita a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y
requiere la colocación de un catéter central. Se puede considerar
como una alternativa si la terlipresina está contraindicada o no
está disponible. Los efectos secundarios de la norepinefrina
incluyen eventos isquémicos y arritmias cardíacas. La combinación
de midodrina (7,5 a 15 mg por vía oral tres veces al día) y
octreotida (100 a 200 μg por vía subcutánea tres veces al día),
administrada durante un período de 24 a 48 horas, se puede
considerar si la terlipresina no está disponible o está
contraindicada y una transferencia a la UCI para la infusión de
norepinefrina no es una opción. La midodrina puede causar
bradiarritmias. El nivel de creatinina sérica basal es el nivel
determinado justo antes del inicio de la terapia vasoconstrictora.
MAP denota presión arterial media.
infusiones de albúmina.70En un ensayo aleatorizado y
controlado que involucró a pacientes hospitalizados,
una infusión de albúmina intravenosa dirigida a
mantener los niveles de albúmina sérica en
aproximadamente 3 g por decilitro no mejoró los
resultados (uno de los cuales fue el desarrollo de AKI) y
se asoció con una mayor incidencia de edema
pulmonar .71Por lo tanto, actualmente no se recomienda
el uso a largo plazo de albúmina en pacientes
ambulatorios o hospitalizados.
Varios medicamentos, como los antiinflamatorios no
esteroideos y los bloqueadores del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, tienen efectos nefrotóxicos
directos al alterar el flujo sanguíneo intrarrenal. Algunos
agentes (p. ej., tinte de radiocontraste, aminoglucósidos,
vancomicina y anfotericina B) tienen toxicidad directa en
los túbulos renales, y algunos (p. ej., beta-
antibióticos lactámicos e inhibidores de la bomba de
protones) causan lesiones intersticiales alérgicas. Por
lo tanto, la función renal debe controlarse de cerca
en pacientes con cirrosis y ascitis mientras reciben
estos medicamentos. Faltan datos sobre el uso de
material de contraste intravenoso en estos
pacientes. Se recomienda el uso cauteloso de
material de contraste intravenoso, especialmente en
pacientes con una eGFR de menos de 45 ml por
minuto por 1,73 m2.72
Conclusiones
Los avances de la última década en la clasificación, la
comprensión fisiopatológica, el diagnóstico y el
tratamiento de la LRA en pacientes con cirrosis
permitirán un diagnóstico y tratamiento más tempranos
de la LRA-SHR. Dado que los estudios previos del
tratamiento de HRS-AKI utilizaron el antiguo criterio de
un nivel de creatinina sérica superior a 2,5 mg por
decilitro, es posible que con la nueva definición, la
reversión de HRS-AKI con terlipresina y albúmina pueda
ocurrir con mayor frecuencia y con menor dosis o por
una duración más corta que la informada en ensayos
aleatorios recientes. Sin embargo, aún se desconoce
hasta qué punto la presencia de inflamación sistémica o
daño subyacente del parénquima renal limita la eficacia
del tratamiento en pacientes con HRS-AKI. El desarrollo
adicional de biomarcadores urinarios y su inclusión en el
algoritmo de diagnóstico o tratamiento podría mejorar
potencialmente el diagnóstico diferencial de AKI, guiar
la terapia vasoconstrictora para HRS-AKI y ayudar a
predecir la reversibilidad de AKI después del trasplante
de hígado. Se necesitan investigaciones adicionales para
determinar la cantidad de albúmina necesaria para la
prevención y el tratamiento de AKI y HRS-AKI y para
respaldar un uso más amplio de la ecografía en el punto
de atención para guiar la reposición de líquidos.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

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