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CEBADOR

Lesión renal aguda

John A. Kellum 1, Paola Romagnani2, Gloria Ashuntantang3, Claudio Ronco 4,5,
Alexander Zarbock6 y Hans­Joachim Anders 7
Resumen | La lesión renal aguda (IRA) se define por una pérdida repentina de la función renal excretora. La LRA es
parte de una variedad de condiciones resumidas como enfermedades y trastornos renales agudos (AKD, por sus
siglas en inglés), en las que el deterioro lento de la función renal o la disfunción renal persistente se asocia
con una pérdida irreversible de células renales y nefronas, lo que puede conducir a una enfermedad renal crónica ( ERC).
Nuevos biomarcadores para identificar lesiones antes de la pérdida de función esperan implementación clínica.
AKI y AKD son una preocupación global. En los países de bajos y medianos ingresos, las infecciones y
el shock hipovolémico son las causas predominantes de LRA. En los países de ingresos altos, la LRA ocurre
principalmente en pacientes de edad avanzada que están hospitalizados y está relacionada con sepsis,
medicamentos o procedimientos invasivos. La AKI y la AKD relacionadas con infecciones y traumatismos son
frecuentes en todas las regiones. El amplio espectro de LRA implica diversos mecanismos fisiopatológicos. El manejo
de AKI en entornos de cuidados críticos es un desafío, incluido el control de volumen adecuado, el manejo de
medicamentos nefrotóxicos y el momento y tipo de soporte renal. El manejo de líquidos y electrolitos es esencial.
Como la AKI puede ser letal, con frecuencia se requiere terapia de reemplazo renal. AKI tiene un mal pronóstico en
pacientes críticamente enfermos. Las consecuencias a largo plazo de AKI y AKD incluyen CKD y morbilidad
cardiovascular. Por lo tanto, la prevención y la detección temprana de AKI son esenciales.

correo electrónico:
hjanders@ med.uni­muenchen.de
La lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés) describe una
pérdida repentina de la función renal que se determina sobre la
base del aumento de los niveles de creatinina sérica (un marcador
de la función excretora del riñón) y la reducción de la diuresis
(oliguria) (un marcador cuantitativo de la producción de orina) y es
limitado a una duración de 7 días (Tabla 1) 1
. La LRA es parte
de una variedad de afecciones renales funcionales, que se
resumen como enfermedad y trastornos renales agudos (AKD, por
sus siglas en inglés) y pueden variar desde leves y autolimitadas
hasta graves y persistentes. La LRA puede ocurrir sin cumplir nunca
el criterio de inicio rápido de LRA, por ejemplo, cuando la disfunción
renal evoluciona lentamente1 , o la LRA puede continuar después
de que finaliza un evento de LRA, por ejemplo, cuando la disfunción
renal no se resuelve o cuando el daño estructural el riñón persiste.
Por definición, la AKD que persiste durante más de 3 meses se
conoce como enfermedad renal crónica (CKD). Es de destacar que
AKI y AKD ocurren con frecuencia en pacientes con antecedentes
de CKD (Fig. 1).
Como los marcadores de diagnóstico, la creatinina sérica y el
nivel de producción de orina miden la pérdida de la función renal y
no la lesión, AKI puede verse como un nombre inapropiado. En
ausencia de marcadores de lesión, los individuos con episodios de
depleción transitoria de volumen pueden cumplir los criterios
diagnósticos de LRA sin lesión presente. Unas pocas horas de
agotamiento del volumen en un ser humano por lo demás sano
pueden no tener implicaciones para la salud a largo plazo. De
niveles de creatinina sérica que no son indicativos de lesión renal2 .
Sin embargo, la persistencia de la LRA a pesar de la terapia de
volumen probablemente indica un daño estructural en el riñón3 .
Desafortunadamente, la evaluación directa del daño renal,
aparte de la biopsia, no es posible con la tecnología existente; por
lo tanto, numerosos biomarcadores urinarios están en uso o se han
propuesto como indicadores de lesión de células glomerulares o
tubulares4 . Una declaración de consenso publicada en 2020
sugirió que los biomarcadores de daño deberían integrarse en la
definición de AKI para aumentar su clasificación. Es importante
5
(Tabla 2) destacar que tanto el deterioro funcional (elevación del
nivel de creatinina sérica y/o disminución de la producción de orina)
como la presencia de biomarcadores que indican daño estructural
están asociados con marcados aumentos en la mortalidad en el
contexto clínico apropiado, por ejemplo, en casos de enfermedades
críticas en las que aumentar la mortalidad hospitalaria entre 3 y 7
veces6–9 , mientras que los mismos , cambios pueden no tener
implicaciones para la salud a largo plazo en otros entornos, como
en los corredores de maratón10. Dado que el riñón proporciona
funciones vitales, la LRA grave puede ser letal; por lo tanto, es
esencial un manejo apropiado que incluya terapia de reemplazo
renal (TRK), si es necesario.
En este Manual, analizamos la epidemiología de la LRA en
diferentes entornos económicos, así como la fisiopatología y el
diagnóstico de la LRA aplicados a una variedad de entornos, como
infecciones, sepsis, cirugía, traumatismos, medicamentos

https://doi.org/10.1038/
manera similar, los inhibidores del sistema renina­angiotensina u nefrotóxicos y enfermedades del corazón, incluidos sus
s41572­021­00284­z consecuencias
otros medicamentos que afectan la filtración glomerular pueden provocar a largoenplazo. Otras causas de AKI o AKD, como
pequeños cambios

OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 1

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Síndrome hepatorrenal
Deterioro de la perfusión y
función renal en pacientes
con insuficiencia hepática
avanzada como consecuencia
de marcadas anomalías en la
circulación arterial y venosa, así
como hiperactividad de los
sistemas vasoactivos endógenos.
Direcciones de los autores
1 Centro de Nefrología de Cuidados Críticos, Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU.
2
Unidad de Nefrología y Diálisis, Hospital Universitario Infantil Meyer, Florencia, Italia.
3
Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Hospital General de Yaounde, Universidad de
Yaounde, Yaounde, Camerún.
4
Departamento de Medicina, Universidad de Padua, Padua, Italia.
5
Departamento de Nefrología, Diálisis y Trasplante de Riñón, Instituto Internacional de Investigación
Renal, Hospital San Bortolo, Vicenza, Italia.
6
Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor, Hospital Universitario
de Münster, Münster, Alemania.
7 División de Nefrología, Departamento de Medicina IV, Hospital Universitario LMU, LMU Munich, Munich, Alemania.
2 | ID de cita del artículo:
Tabla 1 | Criterios para definir AKI, AKD, CKD y NKD1,5,50,198
LRA
Duración ≤7 días
Criterios Aumento de sCr en ≥50
funcionales % en 7 días o aumento
de sCr en ≥0,3 mg/
dl (26,5 µmol/l) en
2 días u oliguria
durante ≥6 horas
Y/O O
Criterios No definida
estructurales
AKD, enfermedades y trastornos renales agudos; AKI, lesión renal aguda; ERC, enfermedad renal crónica; FG: tasa de filtración glomerular;
NKD, sin enfermedades renales; sCr, nivel de creatinina sérica. *NKD no implica criterios funcionales o estructurales según las definiciones
de AKI, AKD o CKD.
el síndrome hepatorrenal, la glomerulonefritis, las formas agudas de
glomerulonefritis o las microangiopatías trombóticas (que pueden
presentarse como IRA), el trasplante renal o las circunstancias
neonatales11–14, no se discuten en detalle.
Detallamos los enfoques actuales y los pilares del manejo de la LRA,
resumimos cómo la LRA y sus efectos a largo plazo afectan la calidad
de vida de los pacientes y destacamos las iniciativas actuales y
futuras para mejorar la atención de los pacientes con este trastorno.
Epidemiología
Incidencia
La carga mundial de mortalidad relacionada con la LRA supera con
creces la del cáncer de mama, la insuficiencia cardíaca o la diabetes15,
y la mortalidad se mantuvo alta durante los últimos 50 años.
En general, la incidencia de AKI se informa como AKI adquirida en la
comunidad o adquirida en el hospital. En los países de ingresos altos
(HIC), la LRA se adquiere predominantemente en el hospital, mientras
que la LRA adquirida en la comunidad es más común en entornos de
ingresos más bajos15,16. Estos patrones se aplican tanto a adultos
como a niños en todo el mundo. En general, en HIC, los pacientes con
LRA tienden a ser mayores, tienen múltiples comorbilidades y tienen
acceso a diálisis y cuidados intensivos si es necesario17. Las
intervenciones posquirúrgicas o diagnósticas, o los factores iatrogénicos
son las principales causas de DRA en HIC18 (Cuadro 1). Sin embargo,
en entornos de bajos ingresos existen numerosas causas adquiridas
en la comunidad, como sepsis, depleción de volumen, toxinas
(mordeduras, remedios) y embarazo19. Los pacientes tienden a ser
más jóvenes que los de
(2021) 7:52
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AKD ERC NKD*
<3 meses >3 meses N/A
LRA o TFG <60 ml/min/1,73 FG<60ml/ FG ≥ 60 ml/min/1,73 m2 ,
m2 o disminución de la min/1,73m2 FG estable (sin disminución del
TFG en ≥35 % sobre el 35 % en 3 meses), Crs estable
valor inicial o aumento (sin aumento del 50 % en 3
de la sCr en >50 % meses o aumento de 0,3 mg/dl
sobre el valor inicial en 2 días), sin oliguria durante ≥ 6 horas
O O Y
Marcador Marcador Sin marcador de daño renal
elevado de daño elevado
renal de daño renal
(albuminuria, (la albuminuria
hematuria o piuria son los más comunes)
es más común)
HIC, el acceso a la atención es más difícil y las mujeres están
subrepresentadas en la población de pacientes.
Un metanálisis de 154 estudios que definieron la LRA según la
clasificación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) de
2012 recopiló datos de 3 585 911 personas de la mayoría del norte del
ecuador (84 % HIC) e informó LRA adquirida en la comunidad en el
8,3 % de pacientes ambulatorios. pacientes y en el 20,0­31,7% de los
pacientes en varios niveles de atención hospitalaria20. Otros informan
incidencias mucho más bajas, que pueden estar relacionadas con las
definiciones de LRA y las circunstancias locales21. La tasa de
mortalidad combinada promedio fue del 23 %, pero alcanzó el 49,4
% en los que requerían KRT20.
En HIC, AKI es más prevalente en unidades de cuidados intensivos
(UCI), donde ocurre principalmente en pacientes mayores en el
contexto de falla multiorgánica con alta mortalidad.
En este entorno, los costos relacionados con la LRA son muy altos y
la prevención es difícil. La incidencia de LRA en las UCI aumentó en
las últimas décadas en regiones del mundo con poblaciones
envejecidas20,22. En los países de ingresos bajos a medianos (LMIC,
por sus siglas en inglés), la LRA ocurre principalmente como una
complicación de una sola enfermedad con una incidencia combinada
y una tasa de mortalidad del 21 %, respectivamente; sin embargo, la
mortalidad agrupada aumenta al 42 % en aquellos con estadio 3 de
KDIGO y al 46 % en aquellos que requieren KRT23. Alrededor del 77
% de la LRA en LMIC se adquiere en la comunidad, siendo la
deshidratación la causa más común, mientras que la LRA adquirida en
la comunidad representa el 50 % en HIC, siendo la hipotensión y el
shock las causas principales24. La LRA en LMIC se considera en
gran medida prevenible con iniciativas de salud pública, que deben
ser rentables, ya que la atención de pacientes con etapas graves de
LRA rápidamente se vuelve inasequible22.
A nivel mundial, la edad media de los pacientes con LRA es de 60
años, pero disminuye con la disminución del nivel socioeconómico a
50 años en LMIC. Independientemente del estatus socioeconómico de
la región, el 60 % de los pacientes con LRA son hombres24, lo que
puede relacionarse con el acceso limitado de las mujeres a la atención
médica o con los riesgos relacionados con el sexo de LRA en los hombres25.
Se han informado pocas variaciones étnicas. En Asia, el riesgo de AKI
después de la cirugía cardíaca fue mayor en India y Malasia que en
China26. En los EE. UU., el riesgo de LRA relacionada con el embarazo
fue considerablemente mayor en mujeres negras que en mujeres
blancas27. diferencias raciales en la
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embolismo por cristales y obstrucción del tracto urinario24.

NKD
LRA
ERC
Figura 1 | Relación entre AKI, AKD, CKD y NKD.
La lesión renal aguda (IRA) es una condición definida por
marcadores de función renal (niveles de creatinina sérica y diuresis)
y duración ≤7 días, que forma parte de un grupo de
enfermedades y trastornos renales agudos (IRA). La enfermedad
renal crónica (CKD, por sus siglas en inglés) describe una alteración
persistente (> 3 meses) de la función renal, y tanto AKI como AKD
AKD En HIC, a pesar de que la LRA grave ocurre con mayor frecuencia en
el contexto de factores de riesgo relacionados con el hospital, como
cirugía mayor, hemorragia, shock séptico o toxicidad por fármacos en
pacientes mayores con múltiples enfermedades, las formas más leves
de LRA también pueden adquirirse en la comunidad ( Cuadro 1)
16,18,29–31. Por el contrario, en LMIC, la LRA adquirida en la
comunidad afecta a individuos más jóvenes, previamente sanos, con
una prevalencia relativamente alta de sepsis, complicaciones
obstétricas o veneno animal como causas18,32 . En estos entornos,
la LRA también puede ser causada por infección por VIH, infección
por hantavirus, malaria o dengue, si su prevalencia es alta18,30.

pueden ocurrir en pacientes con o sin antecedentes de CKD. Los COVID­19 es un factor de riesgo para AKI en todas las regiones del mundo (Cuadro 2
pacientes sin enfermedad renal (NKD) no se solapan con ninguna de estas entidades.
Mecanismos/fisiopatología Fisiología renal
y esperanza de vida de los riñones Los riñones
La incidencia de AKI existe y puede involucrar múltiples factores. mantienen la homeostasis de los fluidos corporales, electrolitos,
Insuficiencia renal
Pérdida completa (y potencialmente Un análisis multivariante de una cohorte de estudio de EE. UU. osmolalidad y pH, excretan productos de desecho metabólicos y
mortal) de la función renal; identificó que el nivel socioeconómico explica el mayor riesgo de LRA secretan hormonas y moléculas bioactivas.
insuficiencia renal reemplaza en los individuos afroamericanos que en los individuos blancos28. Como AKI interrumpe la homeostasis, la AKI grave es potencialmente
el término enfermedad renal en
letal a menos que KRT mantenga la homeostasis hasta que se
etapa terminal en la nueva
nomenclatura propuesta por KDIGO.
recupere la función renal. AKI en situaciones de falla multiorgánica es
Factores de frecuentemente letal a pesar de KRT33.
Tasa de filtración glomerular riesgo Los factores de riesgo de LRA incluyen factores ambientales, Los riñones están compuestos por nefronas, pequeñas unidades
El volumen de filtrado que pasa la socioeconómicos y/o culturales, así como factores relacionados con funcionales independientes con una parte glomerular que filtra líquido
barrera de filtración glomerular por
el proceso de atención, las exposiciones agudas y los propios y pequeñas moléculas de la sangre y un solo túbulo que reabsorbe la
unidad de tiempo; un marcador de
la función renal excretora. pacientes. Los factores ambientales incluyen sistemas inadecuados mayoría de las moléculas filtradas y secreta productos de desecho
de agua potable y aguas residuales, control insuficiente de metabólicos, concentrando la orina en 1 a 2 litros por día. . El número
Derrames del tercer espacio enfermedades infecciosas y sistemas de atención médica insuficientes23. de nefronas se establece al nacer y va disminuyendo con la edad a
Acumulación de líquido en las cavidades
Los factores relacionados con el paciente pueden ser modificables, partir de los 25 años34 . Como la actividad metabólica también
corporales.
por ejemplo, depleción de volumen, hipotensión, anemia, hipoxia y disminuye con la edad, a los individuos sanos de 70 años les va bien
Congestión pulmonar uso de fármacos nefrotóxicos, o no modificables, por ejemplo, con solo la mitad del número original de nefronas sin adaptación35.
Una acumulación de líquido en enfermedades renales, cardíacas, hepáticas o gastrointestinales Sin embargo, la baja dotación de nefronas al nacer o cualquier pérdida
los pulmones, lo que resulta en
crónicas, diabetes e infecciones graves y sepsis. Las causas más de nefronas más allá del envejecimiento normal acorta la vida útil de
alteración del intercambio
raras incluyen predisposiciones genéticas a la mioglobinuria, la los riñones; por lo tanto, la incidencia de ERC e insuficiencia renal36
gaseoso e hipoxemia arterial.
hemoglobinuria y la urolitiasis23. Otros factores de riesgo importantes que requieren TRS aumenta en la población anciana37. La LRA y la
para la LRA son enfermedades graves, infecciones agudas, sepsis, ERC están conectadas porque la LRA puede causar la pérdida
paludismo, traumatismo grave, hipovolemia, edad avanzada, ERC irreversible de nefronas en cualquier fase de la vida y, por lo tanto,
preexistente, insuficiencia orgánica aguda, cirugías mayores (incluida acortar la vida útil de los riñones (Fig. 2) 38. Por lo tanto, la LRA es un
la cirugía cardíaca), estar en la UCI con exposición a fármacos factor de riesgo importante para la ERC, especialmente en poblaciones
nefrotóxicos e infecciones oportunistas, quimioterapia para la leucemia que envejecen.
o el cáncer, función retardada del injerto tras el trasplante de riñón,
trastornos autoinmunitarios con lesión renal progresiva rápida,
colesterol Fisiopatología de la insuficiencia renal La
pérdida de la función excretora renal implica alteraciones en la función
principal de los riñones (mantener la homeostasis), por ejemplo, a
Tabla 2 | Nuevas definiciones propuestas de AKI5 través de la excreción de productos metabólicos de desecho. Los
niveles séricos de creatinina y nitrógeno ureico se utilizan a menudo
Etapa Criterios funcionales Criterios de daño
como biomarcadores de una función renal reducida, pero su uso
(biomarcador)
sesga la conciencia hacia la función excretora de los riñones1 .
1S Sin cambios o aumento de sCr < 0,3 mg/dl y sin criterios de +
gasto urinario
La homeostasis de líquidos se ve afectada, ya que la disminución
1A –
Aumento de sCr en ≥0,3 mg/dl durante ≤48 horas o ≥150 % de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la activación del sistema
1B durante ≤7 días y/o diuresis <0,5 ml/kg/h durante >6 horas + renina angiotensina promueven la retención de líquidos, que se
– presenta como edema periférico, derrames del tercer espacio y
2A Aumento de la sCr en >200 % y/o diuresis <0,5 ml/kg/h
congestión pulmonar, especialmente en aquellos con insuficiencia
2B durante >12 horas +
cardíaca (Recuadro complementario 1 )39. Además, como la diuresis
3A –
Aumento de sCr >300% (≥4,0mg/dl con aumento agudo de determina la excreción de potasio, la hiperpotasemia es una
3B ≥0,5mg/dl) y/o gasto urinario <0,3ml/kg/h durante + complicación frecuente de la LRA grave. Cuando la hiperpotasemia
>24h o anuria >12h y/o tratamiento renal sustitutivo
conduce a cambios en el electrocardiograma, la LRA constituye una
agudo
emergencia médica y justifica una intervención inmediata. Tanto la
AKI, lesión renal aguda; sCr, nivel de creatinina sérica. Adaptado de la ref. , CC BY 4.0 (https://
5 creativecommons.org/licenses/by/4.0/). hiponatremia como la hipernatremia

OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 3

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Lesión renal y recuperación El término

Caja 1 | Causas seleccionadas de LRA
AKI, tal como se define, atribuye una disminución de la función excretora
Causas prerrenales, alteración de la perfusión renal renal y con frecuencia (pero no siempre) también una lesión tisular. La
Síndrome cardiorrenal, que incluye insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, insuficiencia cardíaca
depleción de volumen, el shock hemorrágico y la insuficiencia cardíaca con
derecha y congestión venosa
fracción de eyección reducida, el síndrome hepatorrenal, la congestión
Shock, incluyendo shock hemorrágico, shock hipovolémico y shock séptico
venosa o la hipercalemia pueden causar una hipoperfusión del riñón
síndrome compartimental abdominal
potencialmente reversible que reduce transitoriamente la TFG sin lesión
Trasplante de riñón, incluida la función retrasada del injerto
Medicamentos, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los
del parénquima (cuadro 1, fig. 4), pero mientras persiste la isquemia la

receptores de angiotensina lesión tubular isquémica puede convertirse en necrosis tubular48. Los
fármacos nefrotóxicos y los agentes de radiocontraste contribuyen a la LRA
Causas intrarrenales
en pacientes hospitalizados y también son causas frecuentes de LRA
Microangiopatías trombóticas, embolia de colesterol, enfermedad de la membrana basal antiglomerular e
adquirida en la comunidad49,50 .
inmunocomplejos y vasculitis de autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos

Anemia de células falciformes y sepsis Están implicados múltiples mecanismos, pero la mayoría de los fármacos
Infecciones sistémicas y sepsis, pielonefritis, necrosis de túbulos relacionada con fármacos o metales pesados, pueden clasificarse en seis categorías principales. En primer lugar, algunos
nefropatía inducida por cristales (incluidos los cristales relacionados con los pigmentos biliares, que causan fármacos, sobre todo los quimioterapéuticos (como el cisplatino) y los
nefropatía por cilindros biliares), mioglobina (rabdomiólisis), medios de contraste, cadenas ligeras (gammapatías antimicrobianos (como la anfotericina o los aminoglucósidos), tienen
monoclonales) y metabolitos (nefropatía aguda por urato u oxalato)
nefrotoxicidad química directa. Los fármacos que se eliminan a través de
los riñones, como la vancomicina, son particularmente problemáticos
Rechazo celular agudo, nefritis intersticial aguda, relacionado con el inhibidor del punto de control inmunitario y
porque la disfunción renal inducida por fármacos puede provocar la
síndrome de liberación de citoquinas sobre el receptor de antígeno quimérico (CAR)
acumulación del fármaco y sus metabolitos, amplificando aún más la
terapia de células T
toxicidad51. En segundo lugar, algunos agentes son nefrotóxicos a través
Causas posrenales, obstrucción del tracto urinario de mecanismos inmunomediados, lo que lleva a la nefritis tubulointersticial
Obstrucción ureteral bilateral, disfunción vesical y obstrucción uretral
alérgica, que puede ser difícil de diagnosticar debido a la falta de signos
AKI, lesión renal aguda. manifiestos52. En tercer lugar, algunos fármacos, en particular los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los
bloqueadores de los receptores de angiotensina, pueden causar una
puede ocurrir cuando el riñón pierde la capacidad de concentración o disminución de la TFG al afectar la hemodinámica intrarrenal53. Los
dilución de la orina según sea necesario. El aclaramiento de fosfato fármacos con efectos hemodinámicos sobre la perfusión renal pueden
deteriorado conduce a la hiperfosfatemia. proteger a las nefronas de la progresión a ERC relacionada con la
AKI también afecta la homeostasis ácido­base. Una disminución de la hiperfiltración, aunque una disminución sustancial y persistente de la
capacidad de excreción de ácidos fijos en pacientes con LRA provoca perfusión renal puede provocar necrosis tubular aguda (NTA)
acidosis metabólica tubular y compensación respiratoria a través de un isquémica54,55. En cuarto lugar, cuando los metabolitos del fármaco
Ácido fijo
Un ácido que se acumula en aumento del impulso ventilatorio40. Aunque inicialmente se desarrolla una cristalizan dentro de los túbulos renales, pueden causar obstrucción
el cuerpo como resultado acidosis metabólica hiperclorémica, a menudo se observa un intrarrenal del flujo urinario y daño renal56. En quinto lugar, el mecanismo
de la digestión, enfermedad ensanchamiento de la brecha aniónica como resultado de la acumulación de acción de algunos fármacos puede contribuir a la LRA, como la
o metabolismo y no puede
de fosfato, sulfato y pequeños aniones orgánicos en el torrente sanguíneo. hemorragia intrarrenal fallida asociada a anticoagulantes orales o la
ser excretado por los
pulmones (no volátil o fijo).
La azotemia indica una disminución en la capacidad de excretar productos nefropatía aguda por uratos asociada a fármacos uricosúricos. Finalmente,
metabólicos de desecho, pero implica una alteración de la homeostasis de la excreción renal de algunos fármacos o metabolitos de fármacos compite
Brecha cientos, si no miles, de otros metabolitos que no son productos de desecho, con la creatinina en el mismo transportador tubular, simulando la AKI,
aniónica La diferencia entre la
que en conjunto explican los síntomas de la uremia, como fatiga, temblor o aunque otras funciones del riñón no se ven afectadas.
suma de los cationes medidos
confusión.
de forma rutinaria (Na+ y K+ ) y
la suma de los aniones medidos
de forma rutinaria (Cl­ y Es importante destacar que la insuficiencia renal afecta a la mayoría
HCO3­ ) en suero.
de los sistemas de órganos del cuerpo (Fig. 3). Muchas de las toxinas Muchos otros factores desencadenantes pueden causar ATN (Cuadro
urémicas relacionadas con la LRA se originan en la microbiota intestinal, 1), pero las combinaciones de factores desencadenantes son comunes,
Azotemia
como el sulfato de indoxilo o el sulfato de p­cresil. La propia microbiota especialmente en entornos de UCI. Los datos en humanos son escasos,
Niveles anormalmente altos
de compuestos que sufre cambios en su composición, debido a la LRA y la acidosis, la pero los modelos animales sugieren que la ATN no es un proceso pasivo,
contienen nitrógeno en la azotemia, la isquemia intestinal y otras alteraciones de los microambientes sino que involucra diferentes formas de necrosis regulada, como la
sangre, que ocurren cuando los intestinales que la acompañan, lo que afecta el secretoma de la microbiota necroptosis y la ferroptosis, que pueden sincronizar la muerte de células
riñones ya no pueden excretar
y los metabolitos necesarios para la fisiología humana normal41–43. Los tubulares a lo largo de segmentos tubulares completos y preservar los glomérulos57,58.
productos de desecho de
pulmones se ven afectados por la hiperpnea para compensar la acidosis Las células tubulares necróticas pueden formar moldes y obstruir la luz de
nitrógeno a través de la orina.
metabólica, la hipervolemia, las citoquinas, el estrés oxidativo y los los túbulos59. La necrosis del túbulo implica la liberación de señales de
Congestión venosa Una elementos citotóxicos de los restos de células necróticas (liberados por la peligro que activan los receptores de reconocimiento de patrones tipo Toll
distensión de las venas llenas de
necrosis del parénquima en los riñones, que causan lesión microvascular y otros en las células inmunitarias residentes en el intersticio renal, a saber,
sangre como resultado de una
y, finalmente, síndrome de dificultad respiratoria aguda)44,45. La LRA las células dendríticas convencionales MHCII+F4/80Hi en ratones60; sin
obstrucción mecánica o insuficiencia
ventricular derecha. afecta la función cardíaca a través de acidosis, hiperpotasemia, toxinas embargo, se sabe poco sobre la dinámica de las células inmunitarias en la

urémicas, hipervolemia, hipertensión e inflamación sistémica46. La LRA humana.

Necrosis tubular aguda Una
encefalopatía urémica también implica respuestas de estrés oxidativo La activación de estas células desencadena la entrada de neutrófilos en la
forma de LRA que implica la pérdida de
sistémico41,47. fase de lesión temprana y macrófagos M1 y otras células mieloides en la
segmentos tubulares completos debido
a la muerte necrótica de las células fase de lesión tardía, que contribuyen a una respuesta inflamatoria local
epiteliales tubulares. que acelera

4 | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

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segmento del túbulo, lo que puede resultar en la pérdida irreversible de la nefrona

Caja 2 | LRA durante COVID­19
(Fig. 4). El número de nefronas perdidas de forma irreversible en un episodio de LRA
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID­19) ha evolucionado como un nuevo determina el pronóstico a largo plazo de la función renal63.
desencadenante de la lesión renal aguda (IRA). Los factores de riesgo de LRA al ingreso incluyen: el
nivel de viremia; compromiso respiratorio; afectación de órganos distintos de los pulmones; leucocitosis y
La pérdida de nefronas es difícil de apreciar en la práctica clínica porque,
linfopenia; altos niveles de proteína C reactiva, ferritina y dímeros D; e hipovolemia y deshidratación o
incluso después de una ERCA persistente, la función renal frecuentemente se
rabdomiolisis. Casi la mitad de los pacientes hospitalizados por COVID­19 experimentan IRA similar a
recupera en cierta medida2,66,67. Sin embargo, la recuperación de la función renal
entornos de IRA de alto riesgo, como cirugía cardíaca o sepsis200. Un estudio informó que el 39 % de
no representa necesariamente una regeneración, ya que la capacidad funcional
estos pacientes desarrollan LRA en estadio 1, el 19 % desarrollan estadio 2 y el 42 % desarrollan estadio
3200. El tiempo de LRA coincidió con el tiempo de intubación en la mayoría de los pacientes201. La edad puede aumentar mediante la poliploidización de las células epiteliales tubulares en

avanzada, la hipertensión, el tabaquismo, la obesidad, la diabetes, la enfermedad cardiovascular o las nefronas no afectadas (hipertrofia compensatoria)63. Este mecanismo

insuficiencia cardíaca congestiva, la ERC previa, el uso de fármacos inmunosupresores y, potencialmente, las
variantes genéticas que predisponen a la enfermedad renal (polimorfismos APOL1 y ACE2) son otros
factores predisponentes202. La LRA está fuertemente asociada con la mortalidad por COVID­19200, mientras
que la mortalidad por COVID­19 es baja sin LRA203. COVID­19 puede provocar insuficiencia renal a través
de diferentes procesos, incluidas las respuestas inmunitarias e inflamatorias sistémicas inducidas por
infección viral, hipoxia tisular sistémica, inmunotrombosis local que causa hipoxia, perfusión renal
reducida, daño endotelial e infección epitelial directa con SARS­CoV­2204–206 . Curiosamente, algunos
estudios de autopsia, pero no todos, demuestran que la presencia de copias y proteínas del SARS­CoV­2
dentro de los riñones está estrechamente relacionada con la LRA y una mayor mortalidad por COVID­19,
especialmente en pacientes mayores206,207 . Sin embargo, la identificación de partículas virales dentro de
las células renales mediante microscopía electrónica es un desafío208. Las alteraciones metabólicas,
conservado evolutivamente permite aumentar la producción funcional de las células
parenquimatosas diferenciadas para salvar vidas en órganos con un recambio celular
limitado. En los riñones lesionados, procesos como la desdiferenciación y los
eventos mitóticos durante los cuales las células ya no contribuyen al rendimiento
funcional serían incompatibles con el mantenimiento de la función renal en la fase
en la que más se necesita para asegurar la supervivencia68. Sin embargo, en las
formas graves de ATN, la poliploidización y la proliferación de progenitores no
pueden mantener una función residual suficiente, y la ATN grave es letal a menos
que se use KRT para cubrir el tiempo hasta que se recupere un nivel de función
renal vital.

acidobásicas y de líquidos relacionadas con la LRA pueden afectar la inmunidad antiviral y la resolución
de la inflamación.
Por lo tanto, existe una sólida justificación para apuntar a AKI para la terapia en COVID­19209. Por
ejemplo, más allá de reemplazar la función renal, las terapias extracorpóreas también dan soporte a otros
órganos y logran inmunomodulación209. Entre los que sobreviven a la LRA relacionada con COVID­19
Consecuencias a largo plazo de AKI o AKD Las adaptaciones
que requiere diálisis, uno de cada seis pacientes sigue siendo dependiente de diálisis a los 60 días210.
que ocurren en respuesta a la pérdida irreversible de células renales o nefronas

completas pueden asegurar la supervivencia a corto plazo, pero tienen considerables

necrosis tubular, un bucle de autoamplificación denominado necroinflamación61,62. compensaciones que afectan los resultados a largo plazo después de un episodio

A menos que el desencadenante nefrotóxico persista, como en la isquemia de AKI o AKD (Figura 4) 68–70.

persistente, la exposición a toxinas o la aloinmunidad, numerosos contrarreguladores

respaldan la resolución de la necroinflamación, que es un requisito para iniciar

respuestas curativas. Pérdida irreversible de nefronas, fibrosis y ERC. Dependiendo de la gravedad del

DRA, pocas, muchas o la mayoría de las nefronas quedan destruidas y perdidas de

La capacidad de reemplazar las células tubulares perdidas está restringida a un forma irreversible, lo que implica una ERC post­IRA y una reducción de la vida útil

subconjunto de células tubulares inmaduras (progenitores renales) dispersas a lo de los riñones66,71.

largo de la nefrona que retienen la capacidad de reemplazar células epiteliales La albuminuria posterior a la LRA es un indicador clínico de ERC, incluso si la TFG

individuales y, en algunos casos, regenerar segmentos tubulares completos63–65. parece completamente recuperada72. El efecto de la LRA en la esperanza de vida

La pérdida completa de estos progenitores interrumpe la regeneración de un afectado de los riñones es más evidente en los adultos mayores en quienes la pérdida de

nefronas relacionada con la LRA se suma a la pérdida de nefronas relacionada con la edad.

LRA en LRA en Promedio Vida media

edad temprana la vejez de vida de los riñones

TFG
100%

Edad

Figura 2 | Consecuencias de la LRA en la vida útil del riñón. La vida útil del riñón depende de la dotación individual de nefronas, que sigue una
curva de Gauss en cada edad dada (línea roja). La disminución del número de nefronas y la tasa de filtración glomerular (TFG) con la edad se
puede expresar como percentiles decrecientes (sombreado azul). La esperanza de vida media de los riñones supera la esperanza de vida
media humana. Cada pérdida irreversible de nefronas relacionada con un episodio de lesión renal aguda (IRA) reduce la vida útil de los
riñones (caída repentina de las líneas continuas); sin embargo, para aquellos con una dotación alta de nefronas, esto puede no tener
consecuencias en la vida útil de los riñones durante su vida. Sin embargo, para aquellos con un promedio o, en particular, para aquellos con
una baja dotación de nefronas, el acortamiento de la vida útil del riñón implica la aparición de insuficiencia renal muchos años antes, en el
peor de los casos, inmediatamente después del episodio de LRA. La LRA grave a una edad más avanzada (líneas rosas) tiene un efecto más
inmediato en la vida útil restante del riñón que la LRA a una edad más temprana (líneas azules).

OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 5

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pérdida de nefronas y, con frecuencia, a la ERC precedente debido a
lesiones previas o nefropatías crónicas, denominada LRA en la
ERC73. Así, como la NTA implica pérdida de nefronas, la gravedad
de la NTA determina el efecto sobre la esperanza de vida de los
riñones66. En casos extremos, la ATN grave puede provocar
insuficiencia renal con necesidad de KRT persistente.
Hipertensión, enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular.
fracaso en un 58%, infarto de miocardio en un 40% y accidente
cerebrovascular en un 15%77. No está claro si este aumento se
relaciona con un efecto sobre el sistema cardiovascular durante el
episodio de LRA o con el aumento del riesgo debido a la ERC posterior a la LRA.
Mortalidad. Los sobrevivientes de AKI se enfrentan a una mayor
mortalidad posterior a la hospitalización. Un metanálisis de 110
estudios que utilizaron la definición de LRA de KDIGO encontró una

Los sobrevivientes de AKI pueden enfrentar hipertensión, que puede
ser un signo de ERC subclínica. Un estudio de cohorte retrospectivo
identificó un aumento del 22 % en el riesgo de presentar una presión
arterial de >140/90 mmHg en aquellos que tenían LRA en comparación
con los individuos que no experimentaron LRA después de los ajustes
por factores demográficos, estado de salud precedente y factores de
riesgo cardiovascular74 . La ERC post­IRA se asocia con un aumento
de la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular70,75,76 . Un
metanálisis que incluyó a 254 150 adultos (55 150 con LRA) encontró
que la LRA aumentaba el riesgo de infarto cardíaco posterior.
Encefalopatía
Toxinas urémicas y
mediadores inflamatorios
mortalidad relacionada con la LRA del 23 %20. En un análisis de más
de 5 millones de pacientes dados de alta del hospital, la mortalidad
dentro de los 90 días fue del 35 % en aquellos con AKI y del 13 % en
aquellos sin AKI78. También puede aumentar la mortalidad a más
largo plazo entre los pacientes con LRA. En un estudio en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca, el aumento del riesgo de mortalidad
fue independiente de la recuperación de la función renal en el
momento del alta hospitalaria y comenzó solo 4­5 años después de la
cirugía79. Una revisión sistemática que incluyó a 47 017 pacientes
que habían sido dados de alta del hospital informó 8,9 muertes por
100 años­persona en los que tenían LRA en comparación con 4,3
muertes por 100 años­paciente en los que no tenían LRA80 . Las
causas más comunes de muerte después de una hospitalización por
LRA son las enfermedades cardiovasculares (28 %) y el cáncer (28
%), con tasas de mortalidad estandarizadas respectivas casi seis y
ocho veces mayores que las de la población general70. Los cánceres
fueron en su mayoría hematológicos y genitourinarios.
Un episodio de LRA implica un riesgo de desarrollo posterior de
cáncer de riñón y un episodio de LRA después de una nefrectomía
parcial por cáncer de riñón aumenta el riesgo de recurrencia del
cáncer81, probablemente porque la lesión renal induce daño en el
ADN y una expansión clonal de células mutadas durante la fase de
reparación82. De hecho, los progenitores renales que confieren la

lesión pulmonar Insuficiencia cardiaca regeneración de los túbulos a la NTA isquémica pueden convertirse
Sobrecarga de Sobrecarga de en células madre tumorales y desencadenar lesiones monoclonales
líquidos, lesión microvascular líquidos, arritmia por
en una secuencia de adenoma­carcinoma de células renales
relacionada con desechos de células renales hiperpotasemia
lesión renal papilares81,83. Las lesiones renales en otros segmentos de la nefrona
Retención de líquidos, provocan otros tipos de cáncer de riñón81. Por lo tanto, el cáncer de
liberación de restos
celulares, alteración de la homeostasis
riñón es una compensación a largo plazo para la regeneración renal
que respalda la supervivencia a corto plazo durante la ATN68.

Diagnóstico, cribado y prevención A diferencia del

infarto de miocardio y otras insuficiencias orgánicas agudas, la LRA
no se presenta con un inicio inmediato de síntomas alarmantes como

Alteraciones dolor torácico, disnea, parálisis o ceguera; por lo tanto, el diagnóstico

Disfunción hepática
Sobrecarga de
Efectos sobre la médula
líquidos, inflamación sistémica
ósea y el sistema inmunitario
Citopenia, inflamación
sistémica, inmunodeficiencia
adquirida
intestinales y de la microbiota
Congestión de líquidos, isquemia,
acidosis, cambios en el
secretoma de la microbiota,
translocaciones de barrera
requiere evaluaciones técnicas específicas. El mejor índice general de
la función renal es la GFR, pero la medición directa de la GFR es
difícil. Por lo general, la TFG se estima utilizando los niveles séricos
de marcadores de filtración endógenos, como la creatinina. Varios
estudios han demostrado que pequeños aumentos de creatinina
sérica se asocian con peores resultados de AKI84,85. Además, la

Figura 3 | Consecuencias sistémicas de la LRA. Los riñones mantienen la homeostasis; por lo tanto, diuresis es un parámetro sensible de la función renal y un biomarcador
la lesión renal aguda (IRA) afecta a casi todos los sistemas del cuerpo, aunque de diferentes de lesión tubular86. Sin embargo, la relación entre diuresis, TFG y
maneras. La retención de líquidos afecta especialmente a los pulmones y al corazón, lesión tubular es muy compleja.
frecuentemente con signos clínicos de insuficiencia respiratoria o circulatoria. La retención de
líquidos también compromete el sistema gastrointestinal, por ejemplo el hígado o el intestino,
promoviendo la disfunción de la barrera intestinal y la translocación de bacterias y toxinas
bacterianas. La excreción alterada de la toxina urémica afecta la función del cerebro, el corazón,
Criterios de diagnóstico y clasificación Adultos.
la médula ósea y el sistema inmunitario, lo que provoca defectos neurocognitivos,
anemia e inmunodeficiencia adquirida acompañada de inflamación sistémica persistente. Existe evidencia que sugiere que un deterioro agudo y pequeño de la

La necrosis de las células renales libera desechos en la circulación venosa, que se acumulan función renal, manifestado por cambios en la química sanguínea y la
producción
en los pulmones y provocan lesiones microvasculares directas, trombosis y, a veces, síndrome de dificultad de orina,
respiratoria aguda.se asocia con un peor resultado de LRA84,85,87.
Adaptado con permiso de la ref. 199, Elsevier. En contraste con

6 | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

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Gravedad Fase de lesión Fase de recuperación Resultado a largo plazo

a • Recuperación completa de la función de la nefrona y

• GFR de
nefrona
una sola nefrona normal • Mayor riesgo
sana de CVD
LRA leve

Conducto
colector

b • GFR parcialmente recuperado •

Algunas nefronas perdidas •
Algunas nefronas regeneradas por clones
Moderado nefrona progenitores • GFR
LRA lesionada remanente de una sola nefrona aumentada • Mayor
nefrona regenerada riesgo de CKD, CVD y posiblemente cáncer
de riñón

TEC necróticos

• Gran reducción de la TFG total • Muchas

C nefronas perdidas • Ninguna
o pocas nefronas regeneradas por clones
progenitores • Hipertrofia
Severo de nefronas remanentes a través de la poliploidización
LRA de TEC • Remanente
de TFG de una sola nefrona aumentada en gran
medida •
Mayor riesgo de ERC, ECV y posiblemente
cáncer de riñón

Célula tubular Célula Célula Molde granular Célula Célula inmunitaria

fibroblasto
diferenciada progenitora tubular progenitora dañada de TEC necróticos inmunitaria activada no activada

Figura 4 | Principios fundamentales de la fisiopatología del FRA.a| La lesión renal aguda (IRA) leve,
definida por una disminución transitoria de la producción de orina o de la función excretora, implica
una necrosis o pérdida de células renales nula o mínima. Los números de nefronas anteriores y
posteriores siguen siendo idénticos y no son necesarias respuestas celulares adaptativas
persistentes. A largo plazo, el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta un poco, lo que
también puede depender de la causa subyacente de la LRA. segundo | Siempre que la LRA se
asocia con necrosis de células renales o túbulos, las células afectadas se pierden de manera
irreversible durante la fase de necroinflamación aguda, como lo indican las células inmunitarias
activadas en el compartimento intersticial. Las células progenitoras renales son más resistentes a la
muerte y su expansión clonal puede facilitar la recuperación estructural y funcional de algunas
nefronas lesionadas. Las nefronas en las que los segmentos lesionados no se recuperan sufren
atrofia, se pierden irreversiblemente y son reemplazadas por tejido fibroso que estabiliza la integridad
estructural de las nefronas remanentes. La hiperfiltración resultante requiere un aumento de la
capacidad funcional de las nefronas remanentes logradas a través de un aumento en sus
dimensiones, con células epiteliales tubulares (TEC) experimentando poliploidización, indicada por
un aumento en el tamaño del citoplasma y los núcleos celulares. Según el número de remanentes
nefronas, su capacidad de adaptación (reserva renal), y la carga de filtración (depende del peso
corporal, ingesta de líquidos, dieta y otros), la tasa de filtración glomerular (TFG) puede volver a la
línea base. Este estado ya califica como CKD, incluso si la GFR vuelve a la línea de base. Los
cambios adaptativos de la ERC implican un mayor riesgo de ECV y posiblemente de cáncer de
riñón, y la pérdida irreversible de nefronas reduce la vida útil de los riñones. do | Cuando la AKI
grave implica una extensa necrosis de los túbulos, las consecuencias sobre el número de nefronas
son sustanciales.
La recuperación del túbulo ocurre solo en aquellas nefronas con células progenitoras sobrevivientes.
La adaptación a la filtración y las demandas metabólicas da como resultado grandes aumentos en
las dimensiones de las pocas nefronas supervivientes (megalonefronas). Tales adaptaciones con
frecuencia exceden la capacidad de adaptación de los podocitos, lo que lleva a una
glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria y la subsiguiente pérdida de las nefronas
remanentes (es decir, CKD progresiva). La poliploidización y la senescencia relacionadas con la
adaptación celular, así como la cicatrización relacionada con la pérdida de nefronas, provocan
fibrosis intersticial y atrofia renal progresiva. Estos cambios adaptativos aumentan considerablemente
el riesgo de ECV y posiblemente de cáncer de riñón.
La vida útil de los riñones se reduce drásticamente y algunos pacientes continúan con la terapia de
reemplazo renal.

el antiguo término insuficiencia renal aguda, las clasificaciones de Riesgo,
Lesión, Insuficiencia, Pérdida de función renal y Enfermedad renal en etapa
terminal (RIFLE) y Acute Kidney Injury Network (AKIN) proporcionaron
definiciones actualizadas de AKI que abarcan el espectro completo del
síndrome desde pequeños aumentos de la creatinina sérica hasta la
necesidad de KRT. Las clasificaciones RIFLE y AKIN tienen tres grados de
gravedad basados en los cambios en el nivel de creatinina sérica o la
diuresis, y el peor de estos dos criterios se usa para definir el grado. RIFLE
y AKIN introdujeron así un marco conceptual sobre cómo diagnosticar y
estadificar la LRA, pero se necesitaron más modificaciones para cumplir
con la complejidad clínica de la LRA, especialmente fuera de las UCI o la
atención hospitalaria.
Reanimación con líquidos
Reemplazo de líquidos intravenosos
de gran volumen para tratar la LRA
y el shock circulatorio debido a la La guía KDIGO de 2012 definió los criterios diagnósticos para AKI y
depleción grave del volumen intravascular.
AKD1 . A diferencia de las recomendaciones anteriores,
los criterios KDIGO ya no requieren que se realice una reanimación
adecuada con líquidos y que se excluya la obstrucción urinaria antes de
usar los criterios. En particular, los pacientes con ERC están predispuestos
a desarrollar FRA, ya que la ERC es un factor de riesgo independiente de
FRA88–92. Sin embargo, el diagnóstico de LRA en pacientes con ERC es
difícil, porque estos pacientes tienen una función renal alterada y los
cambios porcentuales en el nivel de creatinina sérica después de la LRA se
confunden en parte con la función renal inicial93. Solo aumentos absolutos
más grandes en los niveles de creatinina indican una asociación
independiente con la mortalidad94.
Sin embargo, la LRA en pacientes con ERC conlleva riesgos graves, lo que
se reconoce al definir cualquier aumento de la creatinina sérica a > 4 mg/dl
como estadio de LRA 31 .
Los criterios KDIGO utilizan una disminución en la producción de orina,
pero la reducción de la producción de orina también es un factor fisiológico.

OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 7

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Función renal basal LRA AKD ERC Las guías1 también se refieren a los criterios pRIFLE para la definición
de LRA en niños. Sin embargo, la definición solo debe usarse en
100
niños mayores de 1 mes de edad. El valor práctico de pRIFLE se
demostró en un ensayo que incluyó a 103 pacientes (mediana de
LRA etapa 1 Sin AKD Sin ERC edad de 4,5 años)102.

Detección y evaluación de riesgos con biomarcadores

Alrededor de la mitad de los pacientes con LRA en estadio 1 tienen
+ AKD + ERC biomarcadores elevados y anomalías histológicas en la biopsia renal,
(porcentaje
base)
línea
TFG
de
de
la

50 LRA etapa 2
mientras que la mayoría de los pacientes con LRA en estadio 3 tienen
ambos96,103. Los niveles de creatinina sérica y la producción de

orina son dos biomarcadores funcionales que tienen varias

limitaciones1 . La producción de orina tiene una baja especificidad
LRA etapa 3 + AKD +/­ insuficiencia renal porque este parámetro puede verse influenciado por varios factores,
incluida la hipovolemia y el uso de diuréticos. Por el contrario, el nivel
de creatinina sérica tiene baja sensibilidad en riñones previamente
0
27 90
sanos, porque los niveles de creatinina sérica aumentan solo si se
0
Días después del inicio de la falla pierde al menos el 50% de las nefronas funcionales. En pacientes con
FG basal bajo, cambios menores en la función renal ya pueden
Mayor riesgo • alcanzar el umbral de un aumento de creatinina sérica de 0,3 mg/dl,
Suero: Cys­C • Lesión renal •
es decir, AKI.
Orina: IL­18, Suero: Cys­C • Insuficiencia renal
KIM­1 y otros Orina: TIMP­2, • Suero: sCr •
Los nuevos biomarcadores no se incluyeron en las directrices
IGFBP­7 Orina: gasto
KDIGO de 20121 . Los biomarcadores de AKI indican diferentes
Riesgo de complicaciones y muerte. aspectos de AKI y se pueden dividir ampliamente en biomarcadores
funcionales o de daño (Cuadro complementario 2) 104–106.
Figura 5 | Gravedad de la LRA y resultado renal a largo plazo. Ciertos biomarcadores indican lesión renal
Aunque se dispone de biomarcadores, como la IL­18 o la molécula de
temprana o lesión renal aguda subclínica (AKI) como un factor de riesgo para proceder a AKI de acuerdo
lesión renal 1 (KIM­1), y la mayoría de ellos tienen un valor predictivo
con las definiciones de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).
La AKI en sí misma está indicada por marcadores de lesión en sangre y orina antes de que ocurra muy bueno, existen limitaciones, incluido un rendimiento predictivo
cualquier deterioro de la función renal (medida por los niveles de creatinina sérica y la producción de orina). deficiente cuando se desconoce el momento de la lesión renal; por lo
Las tres etapas de AKI se definen por el grado de deterioro de la función renal. Los pacientes con LRA en tanto, se implementan solo de manera inconsistente en la práctica
los que no se produce un daño estructural que provoque una pérdida irreversible de nefronas pueden clínica107–109.
recuperarse por completo. La AKI con daño estructural suele durar >7 días, lo que se clasifica como A diferencia de los biomarcadores funcionales, los biomarcadores
enfermedad renal aguda (AKD), y la pérdida irreversible de nefronas impide la restauración de la tasa de
de daño podrían identificar a los pacientes con alto riesgo de LRA
filtración glomerular (GFR) basal, lo que da lugar a enfermedad renal crónica (CKD) o insuficiencia renal
(Fig. 5). Sin embargo, estos biomarcadores de daño no deberían
persistente. Cys­C, cistatina C; IGFBP­7, proteína 7 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina; IL­18,
utilizarse en todos los pacientes independientemente de su perfil de
interleucina 18; KIM­1, molécula de lesión renal 1; sCr: nivel de creatinina sérica; TIMP­2, inhibidor de
riesgo de FRA, ya que su sensibilidad sería baja. El concepto de
metaloproteinasas 2.
angina renal, análogo a la medición de troponina en pacientes con
angina coronaria, se introdujo en 2010 y recomienda que los
mecanismo en respuesta a la ingesta reducida de líquidos o pérdidas biomarcadores deben medirse solo en pacientes en riesgo y con una

de líquidos, por ejemplo. por sudoración, que responde rápidamente
a la ingesta de líquidos y por lo general no implica lesión de los túbulos.
Los túbulos lesionados ya no responden a los diuréticos debido a la
pérdida de los transportadores de sodio requeridos; por lo tanto, un
solo bolo de un diurético de asa no seguido de un aumento sustancial
de la producción de orina, denominado prueba de esfuerzo de furo
semide, indica una lesión en los túbulos95. De hecho, la aparición de
LRA es considerablemente más alta con diuresis y niveles de
creatinina sérica anormales en comparación con niveles de creatinina
sérica anormales solos (62,1 % frente a 17,7 %)96,97.
Niños. Las diferentes definiciones de AKI se desarrollaron para adultos
de tamaño promedio. Después de los 2 años de edad, el crecimiento
renal resulta en una TFG equivalente a la de los adultos cuando se
ajusta por área de superficie corporal98,99, pero el criterio de
creatinina sérica es difícil de aplicar a pacientes pediátricos más
pequeños, porque tienen una masa muscular más baja que no no
alcanzar valores elevados de creatinina sérica. Así, se desarrollaron
los criterios pediátricos RIFLE (pRIFLE), que estadifican el IRA por el
aumento de los niveles de creatinina, la caída de la TFG o la
disminución de la diuresis100,101. El KDIGO
condición clínica específica (por ejemplo, sepsis o cirugía mayor) 110.
La medición de biomarcadores de daño en estos pacientes mejora
sustancialmente su valor predictivo positivo110.
Diferentes biomarcadores se relacionan con varios procesos
fisiopatológicos que median en AKI5 y podrían ayudar a detectar AKI
antes. Estos marcadores serán fundamentales para desarrollar
terapias dirigidas y diseñar ensayos clínicos para pacientes con LRA.
Cuatro biomarcadores que se pueden medir al lado de la cama
mediante el uso de dispositivos de punto de atención pueden ser
particularmente útiles en la práctica diaria. Los niveles de cistatina C
probablemente sean redundantes con respecto a los niveles de
creatinina. Varias isoformas de lipocalina asociada a gelatinasa de
neutrófilos (NGAL) son liberadas por el riñón y por las células inmunitarias111.
En la orina de individuos sanos, la concentración de LAGN es muy
baja. Después de un insulto, los niveles de NGAL en plasma y orina
aumentan considerablemente, lo que sugiere un papel de NGAL para
los riñones que es análogo al de la troponina para el corazón112. Se
ha demostrado que NGAL tiene una sensibilidad y especificidad muy
altas para predecir AKI en niños sometidos a cirugía de corazón
congénito113.
Sin embargo, otros estudios en pacientes con diferentes

8 | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

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Fase G1 La
fase G1 es la primera de las cuatro
fases del ciclo celular que tiene
lugar en la división celular eucariota
y describe el período desde el final
de la división celular hasta el
comienzo de la replicación del ADN.
OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo:
las comorbilidades encontraron un rendimiento predictivo limitado de
NGAL, posiblemente porque NGAL derivado de células inmunitarias no
necesariamente implica AKI104,114. Las explicaciones de estos
resultados contradictorios incluyen un rendimiento deficiente de los
marcadores estándar de producción de orina y niveles de creatinina
sérica, comorbilidades preexistentes y el momento de la evaluación de
biomarcadores, porque NGAL tiene un buen valor predictivo solo en
pacientes con función renal previamente normal115. Así, NGAL puede
utilizarse en pacientes con función renal normal y una lesión bien
descrita y en pacientes con ERC previa116,117 .
La detección imparcial de biomarcadores urinarios que pueden
predecir la LRA posterior reveló que los marcadores de detención del
ciclo celular son los principales candidatos118. De hecho, la detención
del ciclo celular de las células epiteliales tubulares renales está
involucrada en la patogénesis de AKI119. Sin embargo, el rendimiento
predictivo fue solo moderado en algunos estudios120,121. Una vez
que el riñón experimenta estrés, las células epiteliales tubulares se
detienen en la fase G1 para evitar y recuperarse del daño122. Dado
que el estrés celular es uno de los primeros eventos durante la LRA,
el inhibidor de metaloproteinasa 2 (TIMP2) y la proteína de unión al
factor de crecimiento similar a la insulina 7 (IGFBP7) son detectables
en la orina muy temprano durante el desarrollo de la LRA118,123 .
Varios ensayos han demostrado que los niveles urinarios de TIMP2 e
IGFBP7 predicen el desarrollo de LRA, la recuperación renal y la mortalidad118,123–125.
En un ensayo observacional multicéntrico en pacientes en estado
crítico, la medición combinada de TIMP2 e IGFBP7 mostró un
rendimiento muy bueno en la predicción de LRA de moderada a grave
(área bajo la curva (AUC) de 0,80), y mejoró considerablemente la
estratificación del riesgo cuando se agregó a un modelo clínico126 ,
127. Además, TIMP2 e IGFBP7 mostraron muy buen valor predictivo
en el diagnóstico de LRA asociada a cirugía cardiaca123. Es de
destacar que estos biomarcadores también se pueden usar para
predecir resultados adversos a largo plazo, porque su medición
temprana en el contexto de una enfermedad crítica puede identificar a
los pacientes con LRA con mayor riesgo de muerte o KRT en los
siguientes 9 meses125. Otros estudios demostraron un beneficio
adicional del uso de estos biomarcadores junto con los criterios
funcionales de creatinina sérica y diuresis, ya que su combinación
mejora la predicción de peores resultados126,127.
Es importante señalar que el daño renal sin pérdida de función,
es decir, la LRA subclínica, también afecta los resultados128,129.
Así, el grupo Acute Disease Quality Initiative (ADQI) propuso una
definición ampliada de LRA, que incluye biomarcadores funcionales y
de daño (tabla 2)
Antes de utilizar esta nueva definición en la práctica clínica diaria, se
necesita más investigación para evaluar si la elevación de los
biomarcadores sin cambios en la diuresis o la creatinina sérica se
asocia con peores resultados renales y del paciente.
Otros métodos para medir la función renal Hasta la fecha,
no existe ningún método validado para medir continuamente la TFG en
pacientes críticos. Sin embargo, un estudio publicado en 1994 demostró
que tal seguimiento es factible130,131. Los intentos en curso para
superar los obstáculos prácticos pueden eventualmente implementar
este método en la práctica clínica130. La evaluación rápida de la
función renal se puede lograr mediante la recolección de orina y una
muestra de sangre repetida para determinar el aclaramiento de
creatinina, que también se puede realizar de manera confiable en el
caso de oliguria132,133.
(2021) 7:52
0123456789();:
Cebador
Se ha demostrado que el aclaramiento de creatinina diagnostica el
deterioro de la función renal antes que el aumento de la creatinina
plasmática133.
Prevención En
LMIC, se cree que la prevención de la depleción de volumen por sí
sola ya tiene un efecto importante en la incidencia de LRA23,134.
Además de prevenir la depleción de volumen y evitar la exposición o
sobredosis de nefrotoxinas, los nuevos biomarcadores pueden
identificar a los pacientes con alto riesgo de LRA (recuadro
complementario 2). Este enfoque se puede utilizar para estratificar las
poblaciones de pacientes e implementar diferentes medidas para
prevenir el desarrollo de LRA.
La implementación del 'paquete KDIGO', que consiste en la optimización
del estado del volumen y la hemodinámica, la evitación de fármacos
nefrotóxicos y la prevención de la hiperglucemia, en pacientes con alto
riesgo de LRA identificado por biomarcadores, puede prevenir la LRA
después de la cirugía cardíaca135. En un programa de iniciativa de
calidad, la implementación de medidas de apoyo en pacientes con
biomarcadores positivos redujo la tasa de LRA moderada y grave
después de la cirugía cardíaca136 y la aparición de LRA en pacientes
sometidos a cirugía abdominal137. A pesar de estos datos, solo
alrededor del 5% de los pacientes de alto riesgo reciben estas medidas
de apoyo138.
Manejo El manejo
de AKI a menudo no es óptimo. Una auditoría en el Reino Unido en
2009 encontró que más del 50 % de los pacientes se manejaron de
manera deficiente y que el 43 % de los casos de LRA se reconocieron
tarde o no se detectaron en absoluto8 . Las alertas en la historia clínica
electrónica han mostrado un éxito limitado, si es que lo han tenido,9 .
Sin embargo, cuando se consideran tamaños de muestra lo
suficientemente grandes, las alertas electrónicas tienen efectos
medibles sobre la duración de la hospitalización y sobre la
supervivencia139. Debido a que la LRA no es una enfermedad sino
más bien una colección suelta de síndromes, el primer paso en el
manejo de la LRA es determinar su causa y reconocer las causas
prerrenales (hipovolemia) o las causas posrenales (obstrucción del
flujo de salida) (Cuadro 1) . El estudio posterior se verá influido por el
contexto clínico, la ubicación y la historia del paciente. Además de la
identificación y el tratamiento de las causas probables de AKI, se aplican consideracion
Estado de volumen
La depleción de volumen en sí misma deteriora la función renal pero
5
. no daña el riñón a menos que sea grave y sostenido (Fig. 6) tributo a
varias causas de 2 . Sin embargo, la depleción de volumen puede
AKI y la atención al estado de líquidos es la piedra angular de la
terapia140. Los pacientes que se presentan con AKI en la comunidad
pueden tener depleción de volumen, al igual que los pacientes
hospitalizados que reciben diuréticos o experimentan pérdidas de
líquidos por heridas o drenajes. La deshidratación severa nunca debe
ocurrir en un paciente hospitalizado; sin embargo, remediar la
deshidratación proporcionando cantidades inadecuadas de líquidos
sin una evaluación adecuada de los pacientes con LRA puede provocar
una sobrecarga de líquidos, que puede tener efectos nocivos
considerables39. Los pacientes que necesitan reanimación con líquidos
por vía intravenosa deben estar bajo la supervisión directa de un
médico y el tratamiento se beneficia de la guía mediante monitorización
hemodinámica39. Además, una necesidad repentina de reanimación
con líquidos requiere un estudio para determinar su causa (por ejemplo,
hemorragia oculta).
9
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Cebador

terapéutic
intervenci
Necesida
de De líquido
cristaloide
tamponado a vasopresores
Desde dosis crecientes
de natriuréticos de asa
hasta combinaciones de
diuréticos, vasopresores
o terapia de reemplazo
renal

Hipotensión Hipertensión
Taquicardia Edema
Hipoperfusión tisular ↓ Congestión ↓
Oliguria Oxigenación
manifestaciones
Probabilidad
desarrollar
clínicas
de

Hipovolemia euvolemia Hipervolemia

(Hiperfusión renal) (Congestión renal)

Manifestaciones clínicas Intervenciones terapéuticas Riñón y corazón lesionados Riñón y corazón sanos

Figura 6 | Manejo de líquidos en la insuficiencia renal aguda. Tanto la hipovolemia (hipoperfusión renal) como la hipervolemia (congestión
renal) comprometen la función renal. La función cardíaca deteriorada se suma a ambos problemas, ya que la disfunción renal y cardíaca
se agravan entre sí, lo que se conoce como síndromes cardiorrenales. Un riñón o corazón lesionado aumenta la probabilidad de
desarrollar síntomas clínicos de hipovolemia o hipervolemia en comparación con órganos sanos. Una gravedad cada vez mayor de
los síntomas requiere intervenciones terapéuticas cada vez mayores. La hipotensión frecuentemente indica hipoperfusión renal a
pesar de la hipervolemia clínicamente aparente siempre que el líquido se redistribuya al sistema venoso, al intersticio tisular o al tercer
compartimento, por ejemplo, en el síndrome hepatorrenal, insuficiencia cardíaca congestiva o fuga capilar durante la sepsis. La
insuficiencia renal y/o cardíaca disminuye drásticamente la capacidad de ambos órganos para mantener la función durante la
hipovolemia o la hipervolemia. En un paciente aparentemente euvolémico con LRA, un solo bolo de líquido cristaloide tamponado
puede indicar la presencia de hipovolemia subclínica e hipoperfusión del riñón (LRA prerrenal). La administración prolongada de
cristaloides balanceados debe manejarse con precaución para no promover edema o congestión y no disminuir la oxigenación de los
tejidos. Los pacientes con hipervolemia no deben recibir líquidos para la LRA sino natriuréticos de asa. En pacientes críticamente
enfermos con respuesta vasomotora suprimida, con frecuencia se necesitan vasopresores para mejorar el gasto cardíaco.

o sepsis). Es de destacar que los pacientes pueden desarrollar oliguria a PAM de 65mmHg. Además, la hipertensión intraabdominal es
partir de la LRA y luego desarrollar una sobrecarga de líquidos por la especialmente problemática para la perfusión renal porque puede afectar
administración imprudente de líquidos intravenosos además de los tanto al flujo arterial como a la presión venosa147. Por lo tanto, los

líquidos que reciben por medicamentos y por apoyo nutricional141. Es
importante destacar que la sobrecarga de líquidos se ha identificado
como una causa importante de AKI, porque la congestión venosa puede
comprometer la perfusión y causar daño directo al parénquima renal.
Manejo hemodinámico El manejo de la
presión arterial y la función cardíaca en el contexto de condiciones en las
que se presenta LRA (por ejemplo, shock séptico o cirugía cardíaca) es
complejo e incluye consideraciones específicas del contexto, dependiendo
del tipo de shock circulatorio que experimente el paciente140,142 .
Sin embargo, se aplican algunos principios generales al manejo
hemodinámico en pacientes con LRA (Fig. 6). En condiciones normales,
los órganos, incluidos los riñones, se perfunden adecuadamente a una
presión arterial media (PAM) de 65 mmHg143. Los estudios que
investigaron si los objetivos MAP aumentados deberían usarse para
pacientes en la UCI tuvieron resultados mixtos143–145. Los pacientes
con hipertensión grave (y quizás mal controlada) pueden beneficiarse de
una PAM más alta cuando están en estado de shock, pero no se puede
recomendar un objetivo fijo143. Algunos hallazgos sugieren individualizar
el manejo de la presión arterial ajustando los objetivos de PAM en función
de la presión arterial típica del paciente146.
De manera similar, los pacientes con aumento de la presión venosa (por
ejemplo, debido a una insuficiencia cardíaca del lado derecho) pueden
no lograr una presión de perfusión adecuada del riñón en un momento dado.
médicos deben individualizar la atención de los pacientes, a veces
intentando un MAP más alto en casos seleccionados.
Es fundamental optimizar el estado del volumen mientras se trata
simultáneamente la parálisis vasomotora con vasopresores (Fig. 6).
Los estudios que utilizan la monitorización hemodinámica funcional para
guiar el tratamiento hemodinámico se han mostrado prometedores tanto
en la cirugía cardíaca como en la sepsis148. La noradrenalina es la
elección de primera línea como vasopresor para el shock vasodilatador149.
Otros agentes generalmente se reservan para el shock refractario o para
condiciones específicas y ninguno de los agentes es universalmente más
'amigable para los riñones'. La angiotensina II puede tener ventajas en
algunas personas que tienen una deficiencia de angiotensina II150, y los
corticosteroides generalmente se recomiendan como terapia adjunta en
pacientes con shock séptico grave.
Fármacos y agentes nefrotóxicos El
riesgo de LRA aumenta con el número de fármacos nefrotóxicos utilizados
y todos los agentes potencialmente nefrotóxicos que puedan suspenderse
deben suspenderse5,50. Los agentes indispensables solo deben usarse
durante el tiempo necesario y solo en las dosis requeridas. Si es posible,
también es obligatorio el control cuidadoso de las concentraciones del
fármaco (por ejemplo, para la vancomicina). Los agentes de radiocontraste
arterial deben limitarse a situaciones en las que el beneficio terapéutico
supere el riesgo y deben usarse al menor volumen posible, por ejemplo,
omitiendo la ventriculografía.

10 | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 www.nature.com/nrdp

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parte del cateterismo cardíaco a menos que sea absolutamente
necesario. Finalmente, los líquidos que contienen proporciones no
fisiológicas de sodio y cloruro pueden empeorar la IRA151,152. Las
soluciones electrolíticas equilibradas, como la solución de Ringer
lactato, son preferibles en la mayoría de los pacientes.
Manejo de la LRA basado en la etapa La
guía KDIGO AKI de 2012 enfatiza la importancia de la estadificación
1.
de la LRA como guía para el manejo (Fig. 7)
El pronóstico está estrechamente relacionado con el estadio máximo
de DRA y la duración del DRA (transitorio frente a persistente), de
modo que la urgencia y la invasividad de las acciones diagnósticas y
terapéuticas aumentan con el estadio del FRA96. Sin embargo, las
etapas de AKI deben interpretarse en el contexto de la función renal
inicial. Para los pacientes con función renal normal previa y LRA en
estadio 1, el tratamiento implica principalmente la identificación rápida
de la causa probable de la LRA y evitar las agresiones secundarias.
Dependiendo de la TFG inicial, el ajuste de la dosis del fármaco suele
ser clínicamente importante en el estadio 2 de la LRA. Los solutos
retenidos rara vez son motivo de preocupación en las etapas 1 y 2 de
la LRA, a menos que el paciente tenga una ERC subyacente
clínicamente relevante. Sin embargo, es posible que la excreción de
sodio y la regulación de líquidos ya estén deterioradas y se recomienda
prestar especial atención a la entrada y salida de volumen39.
En el estadio 3 de la LRA, la alteración del equilibrio ácido­base y de
los niveles de electrolitos y la acumulación de toxinas urémicas pueden
causar síntomas153. Por ejemplo, los pacientes pueden desarrollar
taquipnea no solo por sobrecarga de líquidos sino también por acidosis
metabólica. La acidosis también desplazará el potasio fuera de las
células, lo que agravará aún más la hiperpotasemia. Incluso una
uremia relativamente moderada puede empeorar la función plaquetaria
y aumentar el riesgo de hemorragia. El manejo médico apropiado de
estas condiciones es efectivo en la mayoría de los pacientes1 (Figura
complementaria 1). En particular, el uso juicioso de los diuréticos del
asa puede ser muy eficaz para aumentar la excreción de sodio,
potasio y líquidos154. Sin embargo,
Alto riesgo
de LRA IRA estadio 1 IRA estadio 2 LRA etapa 3
Suspender todos los agentes nefrotóxicos cuando sea posible
Asegurar el estado del volumen y la presión de perfusión
Considere la monitorización hemodinámica funcional
Vigilar la creatina sérica y la diuresis
Evita la hiperglucemia
Considere alternativas a los procedimientos de radiocontraste
Estudio de diagnóstico no invasivo
Considere un estudio de diagnóstico invasivo
Verifique los cambios en la dosificación de medicamentos
Considere la terapia de reemplazo renal
Considerar ingreso en UCI
Evite los catéteres subclavios si es posible
Figura 7 | Manejo del FRA. Las guías de lesión renal aguda (AKI) de 2012 del grupo Kidney
Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) enumeran una serie de acciones en pacientes
con AKI dependiendo de la etapa de AKI1 . El control del volumen es esencial para los
pacientes con riesgo de AKI y todas las etapas de AKI. Se justifica un estudio de diagnóstico y
se requieren ajustes de dosis de medicamentos para la función excretora renal cambiante. Las
decisiones sobre si y cuándo iniciar la terapia de reemplazo renal y el seguimiento adecuado
requieren experiencia en medicina crítica y/o nefrología. Unidad de cuidados intensivos.
Adaptado con permiso 1de, Elsevier.
la ref.
OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52
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Cebador
cuando el manejo médico es ineficaz o si las interrupciones ponen en
peligro la vida, se requerirá KRT.
En todas las etapas de la LRA, se recomienda la interrupción de
todos los medicamentos potencialmente nefrotóxicos lo antes posible,
ya que todos los medicamentos causan o contribuyen a la LRA en la
mayoría de los casos y es probable que sean los factores de riesgo
más modificables de la LRA50 . Es importante señalar que no todos
los fármacos que afectan la función renal son nefrotóxicos, pero
cualquier fármaco que reduzca la función renal puede complicar la
LRA y provocar efectos adversos140. Por lo tanto, es imperativo limitar
la exposición a tales drogas tanto como sea posible. El control del
volumen y la monitorización hemodinámica también son necesarios
en todas las etapas de la LRA. Es importante evitar la hiperglucemia
porque la glucosa filtrada aumenta la carga de trabajo de reabsorción
tubular y el estrés oxidativo, un proceso que sensibiliza el túbulo
renal a las lesiones155. Sin embargo, la terapia intensiva con insulina
a menudo tiene efectos adversos y las pautas de manejo recomiendan
mantener la concentración de glucosa en sangre entre 110 y 149 mg/
dl (6,1 y 8,3 mmol/l)1 .
Finalmente, cuando en la etapa 3 AKI KRT se vuelve necesario, las
guías recomiendan evitar la vena subclavia para el acceso KRT,
porque esto puede conducir a la estenosis de la vena central y poner
en peligro el acceso permanente posterior156,157.
Observamos que se está acumulando evidencia de que la LRA
conduce a un mayor riesgo de infección158,159. En modelos
experimentales, la función de los neutrófilos se deteriora ya en la
etapa 1 de AKI160, y las toxinas urémicas como la resistina pueden
contribuir a la disfunción inmunitaria161. Por lo tanto, los pacientes
con AKI deben ser monitoreados de cerca por sepsis.
Una pregunta importante y sin respuesta es si las diferentes
formas de AKI se pueden tratar con enfoques específicos basados en
su causa subyacente. Esta estrategia es posible para la uropatía
obstructiva o el síndrome urémico hemolítico atípico, pero otras formas
de AKI a menudo tienen una causa indefinida. Lograr una firma
molecular con biomarcadores específicos para diferentes formas de
AKI es una tarea para futuras investigaciones5 . De acuerdo con los
conocimientos actuales, los factores de riesgo y los modificadores
del riesgo, como medicamentos, medios de contraste, condiciones de
bajo gasto cardíaco y congestión, deben reducirse o eliminarse.
Incluso si se puede reconocer la causa del episodio de LRA, esta
conciencia podría llegar demasiado tarde para evitar el inicio de la vía
final común de toxicidad tubular, isquemia e inflamación. Por lo tanto,
es fundamental utilizar los mejores biomarcadores disponibles y
nuevos para reconocer las fases iniciales de DRA (etapa 1S; Tabla
2) y aplicar medidas de protección y mitigación de riesgos para evitar
el empeoramiento de la condición. Finalmente, incluso cuando la IRA
se ha desarrollado por completo (IRA en estadio 2 y 3), es importante
identificar a los pacientes que podrían progresar a AKD o incluso a
CKD140. En estos pacientes, los biomarcadores específicos pueden
ayudar a planificar la asignación de recursos e identificar pacientes en
los que se pueden usar agentes antifibróticos y se puede intentar el
bloqueo de los procesos de transición endotelial­mesenquimatosa en
el tejido renal5 .
Manejo a lo largo de la trayectoria de la LRA En la
mayoría de los pacientes con LRA que reciben atención médica y en
quienes la lesión es autolimitada (por ejemplo, cirugía) o se ha
corregido la causa subyacente (por ejemplo, suspensión del fármaco
nefrotóxico o tratamiento de la infección). ), la función renal comienza
a mejorar en 24­48 horas162. Sin embargo, en el 25­35% de los
pacientes,
11
Machine Translated by Google
Cebador
Diálisis peritoneal
Un tratamiento para la insuficiencia
renal que utiliza el revestimiento
interior del abdomen como filtración.
membrana vía intermitente
llenado y vaciado de la cavidad
peritoneal con una solución
de dializado para extraer sales,
toxinas urémicas y otros solutos de
la sangre.
12 | ID de cita del artículo:
El IRA persiste durante ≥72 horas163. Estos pacientes tienen
resultados considerablemente peores. Por lo tanto, la LRA persistente
debe llevar a los médicos a revisar su diagnóstico de trabajo en cuanto
a la causa de la LRA (Cuadro 1) y reevaluar los principios generales
de manejo140. Por ejemplo, un paciente que desarrolla AKI después
de una cirugía cardíaca debe revisar cuidadosamente el estado del
volumen, la hemodinámica y la lista de medicamentos, y corregir
cualquier problema. Para la mayoría de estos pacientes, este enfoque
será eficaz.
Sin embargo, si la AKI persiste, el médico debe verificar estos puntos
nuevamente para asegurarse de que no se haya pasado nada por alto.
Para los médicos que tienen poca experiencia en el cuidado de
pacientes con LRA, esto también podría implicar la consulta con un
nefrólogo140.
La LRA recurrente o recidivante es común, especialmente en
pacientes en la UCI67. Varía si la recurrencia es causada por lesiones
distintas o por disfunción renal recurrente debido a la evolución de la
lesión a partir de una sola lesión. En general, es mejor asumir que la
recurrencia se debe potencialmente a una nueva causa que debe
identificarse. El manejo de AKD sin AKI es similar al de AKD con AKI.
Sin embargo, estos pacientes a menudo se identificarán en la
comunidad y un evento causal a menudo no es obvio.
Los factores de riesgo y las causas de AKD sin AKI son poco
conocidos. A menos que la AKD se resuelva rápidamente, el manejo
también comenzará a incluir recomendaciones para el manejo de la
CKD140.
La mejor manera de evaluar la recuperación después de la LRA
es después del alta hospitalaria, pero el seguimiento de estos
pacientes ha sido históricamente deficiente164. Los pacientes pueden
ser dados de alta con una función renal inestable y, por lo tanto, tienen
un mayor riesgo de eventos adversos asociados con el fármaco, dado
que la mayoría recibe fármacos excretados por vía renal. Tanto los
fracasos del tratamiento por infradosificación en pacientes cuya función
renal mejora como los efectos tóxicos por sobredosis en aquellos cuya
función renal empeora son causas comunes de reingreso hospitalario.
Por lo tanto, los pacientes deben ser vistos inmediatamente por un
nefrólogo después del alta hospitalaria para evaluar la función
renal140. Por último, incluso los pacientes que parecen haberse
recuperado por completo después de una LRA o una LRA pueden
tener un mayor riesgo de lesión renal subsiguiente durante un período
desconocido. Un curso prudente es ser cauteloso con la restitución de
medicamentos potencialmente nefrotóxicos y monitorear de cerca a
los pacientes durante 3 a 6 meses después de la recuperación de AKI
o AKD140.
La terapia de reemplazo renal KRT y
el soporte han evolucionado considerablemente a lo largo de los años,
haciendo que la aplicación de terapias extracorpóreas sea más segura
y fácil. Todavía existen controversias sobre el momento de inicio y
selección de pacientes, a menudo debido a la heterogeneidad de las
poblaciones estudiadas140,165. El grupo ADQI ha recomendado un
enfoque que hace coincidir la demanda de depuración de la sangre
con la capacidad del riñón en el día a día; sin embargo, la forma de
evaluar la demanda y la capacidad no está estandarizada5,140.
Además, la evaluación interdisciplinaria puede refinar aún más los
criterios para la iniciación. En una evaluación centrada en el paciente
de la necesidad de iniciar KRT basada en los principios de la medicina
de precisión, las condiciones potencialmente mortales no son las
únicas indicaciones y también se debe considerar la prevención de
complicaciones clínicas.
(2021) 7:52
0123456789();:
La diálisis peritoneal se ha utilizado durante muchos años y
todavía se utiliza en regiones donde el acceso a técnicas más
sofisticadas es limitado o no están disponibles166–169. En todas las
demás circunstancias, se prefieren las técnicas extracorpóreas. A falta
de pruebas que respalden técnicas específicas, la selección de la
modalidad debe basarse en una justificación fisiopatológica170. En
pacientes cuya condición es inestable y en aquellos que están
gravemente enfermos, a menudo se prefiere la KRT continua170. Una
vez que el paciente es dado de alta de la UCI, se pueden utilizar con
seguridad técnicas intermitentes, como la diálisis sostenida de baja
eficiencia o la hemodiálisis intermitente diaria. La hemofiltración veno­
venosa continua, la hemodiálisis veno­venosa continua o la
hemodiafiltración veno­venosa continua se utilizan según la experiencia
del centro y la formación del personal en lugar de la diferencia basada
en la evidencia entre las técnicas170. Más allá de KRT, hay
disponibles diferentes membranas y dispositivos adicionales, como
adsorbedores, para expandir la purificación de la sangre a otros
mediadores circulantes de enfermedades críticas, aunque la evidencia
científica para reducir la mortalidad u otros resultados clínicos
significativos es escasa. Por ejemplo, las membranas de corte alto
permiten la eliminación de moléculas grandes, como las cadenas
ligeras de anticuerpos libres o la mioglobina171. En pacientes con LRA
asociada a sepsis, se ha propuesto un modelo conceptual de terapia
extracorpórea secuencial con eliminación temprana de endotoxina
mediante hemoperfusión de polimixina­B seguida de eliminación de
citocinas y mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios mediante
dispositivos adsorbentes172. Posteriormente, diferentes configuraciones
del circuito extracorpóreo pueden permitir el soporte no solo del riñón
sino también del corazón, los pulmones y el hígado172. El mejor
momento para comenzar la KRT en pacientes en estado crítico sigue
siendo controvertido porque, en parte, los ensayos relevantes han
tenido resultados contradictorios con respecto a los resultados
renales173–175. De hecho, las mejores prácticas en KRT pueden
diferir de muchas maneras, especialmente en poblaciones específicas.
Los niños y especialmente los recién nacidos con un peso corporal
<4 kg tienen una alta mortalidad en el caso de AKI y pueden requerir
tecnología KRT específica. Se ha aprobado un dispositivo específico
llamado CARPEDIEM (Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency
Machine) para KRT continuo en pacientes pediátricos con un peso
de 2,5 a 10 kg en estado crítico176 . El uso de esta plataforma ha
simplificado la aplicación de KRT en neonatos, lo que puede contribuir
a una supervivencia del 50 % al alta de la UCI en entornos donde el
sistema se aplica regularmente177.
Calidad de vida
Faltan datos sobre la calidad de vida de los pacientes con LRA
durante la fase de la enfermedad en la UCI, momento en el que
muchos pacientes reciben narcóticos durante el soporte ventilatorio.
Los aspectos específicos de AKI también serían difíciles de evaluar
dada la complejidad frecuente de las condiciones médicas. Los
estudios disponibles se centran en los efectos a largo plazo de la LRA
en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y el estado
funcional de los sobrevivientes de enfermedades críticas. La Encuesta
de Salud de Forma Corta de 36 Elementos (SF­36) y el EuroQol
EQ­5D son los instrumentos de CVRS más utilizados en este contexto.
La mayoría de los estudios muestran consistentemente que los
sobrevivientes de AKI han reducido sustancialmente
www.nature.com/nrdp
Machine Translated by Google
CVRS comparada con supervivientes de una enfermedad crítica
sin DRA o con población general178,179; este resultado también
se ha encontrado en niños180. La CVRS fue más baja en los
pacientes que requirieron KRT por AKI grave que en aquellos que
no requirieron KRT y se debió en gran medida a deficiencias
físicas181, por ejemplo, energía limitada, movilidad disminuida,
dificultad para caminar o disminución de la condición física178. Del
20 al 40 % de los sobrevivientes de LRA tenían una nueva
discapacidad en al menos una de las actividades de la vida diaria y
solo del 28 al 69 % de los sobrevivientes de LRA que estaban
empleados antes de su enfermedad crítica pudieron regresar al
trabajo178,182,183 .
La CVRS a largo plazo también se relaciona con si los pacientes
experimentan una recuperación de la función renal o siguen
dependiendo de la diálisis. La calidad de vida se ve afectada en
ambos grupos, pero un estudio encontró que era sustancialmente
menor en aquellos que permanecieron en diálisis184. Sin embargo,
en muchos pacientes con LRA, la CVRS ya se había deteriorado al
inicio y la diferencia en la CVRS antes y después de la LRA puede
ser pequeña178, lo que sería consistente con la observación de
que las personas mayores y frágiles son particularmente susceptibles estos esfuerzos incluyen el estudio AKI­Investigación Prospectiva
a la LRA185. La ética de ofrecer KRT a estos pacientes en tal
entorno puede ser compleja, involucrando predicciones de
beneficios y daños, y proyecciones de juicios retrospectivos.
Curiosamente, la mayoría de los supervivientes de LRA (71,4­98,5
%) estaban satisfechos con la atención que habían recibido y
aceptarían volver a someterse al mismo tratamiento, incluido
KRT178. De hecho, un año después del DRA que requirió diálisis,
el 81,8 % de los sobrevivientes aceptaría el reingreso en una UCI
si fuera necesario186, pero este número se redujo al 71,4 %
después de 4 años.
Perspectivas
Las mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la LRA siguen
siendo necesidades médicas insatisfechas. Desde una perspectiva
diagnóstica, la implementación de un marcador de lesión renal en
la práctica clínica, en comparación con el enfoque actual basado
en la función renal (que en realidad indica insuficiencia renal aguda)
sigue siendo una prioridad5 . La medición de los niveles de
creatinina sérica no permite el diagnóstico temprano de AKI que es
necesario para mejorar los resultados del paciente. Además, la
evaluación de la creatinina no aclara en qué medida los episodios
de LRA subclínica contribuyen al acortamiento de la vida útil de los
riñones y la ERC, y al aumento de la prevalencia de hipertensión,
riesgo cardiovascular y de cáncer. Las recomendaciones de la 23.ª
conferencia de consenso del ADQI sugieren que la combinación
de las definiciones de LRA basadas en la creatinina sérica y la
diuresis con biomarcadores de lesión renal mejoraría la precisión
del pronóstico del curso de la LRA5 . Queda por demostrar en
ensayos prospectivos hasta qué punto los nuevos biomarcadores
pueden ayudar a mejorar los resultados a corto y largo plazo.
Las nuevas herramientas para la obtención de imágenes
renales pueden ayudar a definir la LRA o las causas específicas
de la LRA187,188. Además, la medición de la TFG con trazadores
adecuados o incluso el registro en línea de la TFG puede capturar
mejor los cambios dinámicos de la función renal en pacientes
seleccionados y estos métodos deben investigarse189.
Desde una perspectiva terapéutica, los fármacos que pueden
reducir la necrosis tubular y salvar nefronas serían óptimos para
reducir el riesgo de muerte en la fase aguda de la LRA y
OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52
0123456789();:
Cebador
para evitar el desarrollo de ERC. El uso de algunos compuestos
experimentales mejoró los resultados a corto plazo de AKI. Por
ejemplo, la fosfatasa alcalina recombinante mejoró el aclaramiento
de creatinina el día 28 en un ensayo pequeño en pacientes con
sepsis grave o shock séptico190. Sin embargo, estos resultados no
se repitieron en un ensayo más grande en 301 pacientes con LRA
relacionada con sepsis191 . El desarrollo de agentes más potentes
requiere llenar vacíos cruciales en la comprensión de la
fisiopatología renal después de la LRA. Es necesario abordar
cuándo y cómo se puede bloquear la necrosis de las células
tubulares sin promover la persistencia de células con un daño
sustancial en el ADN que finalmente promueva la aparición de
tumores malignos. Otro punto importante que debe dilucidarse es
por qué algunos pacientes que se encuentran en grupos de riesgo
específicos se ven predominantemente afectados por LRA, con
especial énfasis en la identificación de pacientes con LRA subclínica.
Las redes de investigación, los consorcios y los paneles de
consenso nacionales e internacionales pueden promover el
consenso sobre las innovaciones a nivel internacional. Ejemplos de
Epidemiológica (AKI­EPI)192, el estudio AKI del Sudeste Asiático
(SEA­AKI)193, la Evaluación de la Lesión Renal Aguda Mundial, la
Angina Renal y la Epidemiología (AWARE)103 y la Evaluación de
Estudios mundiales de epidemiología de la lesión renal aguda en
neonatos (AWAKEN)194 y el Grupo de estudio clínico de lesión
renal aguda en KidneyResearchUK.
La prevención primaria es también un enfoque esencial de
muchas iniciativas. La guía original del Instituto Nacional para la
Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés)
sobre AKI se publicó en 2013, luego de la observación de que
alrededor de 100,000 casos de AKI podrían haberse evitado en
Inglaterra con controles simples, como asegurarse de que los
pacientes estén hidratados y que sus medicamentos estén bien
administrados. se revisan, y que los costos de AKI fueron más de
lo que el Servicio Nacional de Salud gasta en cáncer de mama,
pulmón y piel combinados195. En 2013, la Sociedad Internacional
de Nefrología lanzó la Iniciativa 0by25 AKI para prevenir todas las
muertes evitables por AKI en todo el mundo para 202523,134. Esta
iniciativa se centra predominantemente en la prevención de la LRA
en LMIC y entornos de bajos recursos, donde KRT no está
disponible o es difícilmente accesible, con alcance global. Aumentar
la disponibilidad y accesibilidad para KRT es una prioridad en LMIC.
Las características distintivas de la LRA en los HIC occidentales
son el envejecimiento de la población, la asociación con
insuficiencia multiorgánica, la tecnología avanzada disponible para
la atención del paciente, el área emergente de la onco­nefrología y
los recursos financieros que permiten la atención de casi todos los
pacientes con LRA196 . La European Renal Association —
European Dialysis and Transplant Association ha creado una red
de nefrólogos para organizar, coordinar y mejorar las prácticas, la
investigación y la educación en el campo de la LRA en Europa197.
Finalmente, las nuevas tecnologías para KRT y los enfoques
terapéuticos farmacológicos siguen siendo heterogéneos entre
regiones e incluso entre centros de tratamiento. La falta de acuerdo
y uniformidad retrasa el progreso y se requiere un enfoque
compartido para mejorar la comprensión, el diagnóstico y el
tratamiento de la LRA en todo el mundo.
Publicado en línea xx xx xxxx
13
Machine Translated by Google
Cebador
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Agradecimientos El Consejo
Europeo de Investigación bajo la Subvención Consolidadora RENOIR apoyó
a PR (ERC­2014­CoG, número de subvención 648274). La Deutsche
Forschungsgemeinschaft apoyó H.­ JA (AN372/14­4, AN372/16­2, AN372/20­2,
AN372/27­1 y AN372/30­1) y AZ (KFO342/1, ZA428/18­ 1 y ZA428/21­1). JAK
cuenta con el apoyo de una subvención (UH3DK114861) del Instituto Nacional
de Diabetes y Enfermedades Renales (NIDDK).
Contribuciones de los autores
Las secciones del Manual fueron escritas por los autores de la siguiente
manera: Introducción (H.­JA, JAK); Epidemiología (H.­JA, JAK, GA);
Mecanismos/fisiopatología (PR, H.­JA); Diagnóstico, tamizaje y prevención
(H.­JA, AZ); Gestión (H.­JA, JAK, CR); Calidad de vida (HJA); Perspectiva (H.­
JA, PR); Resumen de la Cartilla (H.­JA).
www.nature.com/nrdp
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Conflicto de intereses H.­
JA recibió honorarios por consultoría de Bayer, Boehringer,
AstraZeneca, Janssen, Novartis, GlaxoSmithKline, Previpharma,
Inositec y Secarna, no relacionados con esta publicación. JAK
recibió honorarios por consultoría y/o apoyo financiero de Baxter,
NxStage y Astute Medical/BioMerieux. JAK se convirtió en
empleado de tiempo completo de Spectral Medical después de la
presentación de este manuscrito. CR ha estado asesorando o
formando parte de juntas asesoras para Asahi Kasei Pharma,
Astute, Baxter, Biomerieux, B. Braun, Cytosorbents, Estor,
Fresenius Medical Care, General Electric, Jafron, Medtronic y Toray. AZanónimo,
recibió honorarios por consultoría y/o conferencias de Astute Nota del editor
Medical/ BioMerieux, Fresenius, Baxter, AM Pharma, La Jolla Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos
Pharmaceuticals y Astellas. AZ ha recibido una subvención de jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Astute Medical/BioMerieux, no relacionada con esta publicación.
GA y PR no declaran intereses contrapuestos.
Información complementaria
Información de revisión por La versión en línea contiene material complementario
pares Nature Reviews Disease Primers agradece a M. disponible en https://doi.org/10.1038/s41572­021­00284­z.
Ostermann, R. Evans, E. Daher, quienes co­revisaron con GC
Meneses, K. Doi, J. Prowle, S. Menez, D. Ponce, y el otro,
tiene © Springer
revisor(es) por su contribución a la revisión por pares de este trabajo. Nature Limited 2021

OPINIONES DE LA NATURALEZA | PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2021) 7:52 17

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