Apendicitis en Es

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Revisión clínica y educación
JAMA | Revisar
Diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda en adultos Una

revisión
Dimitrios Moris, MD, MSc, PhD; Erik Karl Paulson, MD; Dr. Theodore N. Pappas
Multimedia
IMPORTANCIALa apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en el
Página del paciente de JAMApágina 2339
mundo, con una incidencia anual de 96,5 a 100 casos por 100 000 adultos.
Cuestionario de CMEa
OBSERVACIONESEl diagnóstico clínico de la apendicitis aguda se basa en la historia y el examen físico, la jamacmelookup.com
evaluación de laboratorio y las imágenes. Los síntomas clásicos de apendicitis incluyen dolor
periumbilical vago, anorexia/náuseas/vómitos intermitentes, migración del dolor al cuadrante inferior
derecho y febrícula. El diagnóstico de apendicitis aguda se realiza en aproximadamente el 90% de los
pacientes que presentan estos síntomas. La apendicectomía laparoscópica sigue siendo el tratamiento
más común. Sin embargo, la creciente evidencia sugiere que los antibióticos de amplio espectro, como
la monoterapia con piperacilina-tazobactam o la terapia combinada con cefalosporinas o
fluoroquinolonas con metronidazol, tratan con éxito la apendicitis aguda no complicada en
aproximadamente el 70% de los pacientes. Hallazgos de imagen específicos en tomografía
computarizada (TC), como la dilatación apendicular (diámetro apendicular -7 mm) o la presencia de
apendicolitos, definidos como la conglomeración de heces en la luz apendicular, identifican a los
pacientes en los que es más probable que fracase una estrategia de tratamiento con antibióticos
primero. Los hallazgos en la TC de apendicolito, efecto de masa y un apéndice dilatado mayor de 13
mm se asocian con un mayor riesgo de fracaso del tratamiento.≈40%) de un enfoque de antibióticos
primero. Por lo tanto, se debe recomendar el manejo quirúrgico en pacientes con hallazgos en la TC de
apendicolito, efecto de masa,
o un apéndice dilatado que son aptos para la cirugía, definidos como que tienen un riesgo relativamente bajo de
resultados adversos o mortalidad y morbilidad posoperatoria. En pacientes sin hallazgos de TC de alto riesgo, la
apendicectomía o los antibióticos se pueden considerar como terapia de primera línea. En pacientes no aptos sin
estos hallazgos de TC de alto riesgo, se recomienda el enfoque de antibióticos primero y se puede considerar la Afiliaciones de autor:Departamento de
Cirugía, Centro Médico de la Universidad
cirugía si falla el tratamiento con antibióticos. En pacientes no aptos con hallazgos de TC de alto riesgo, se debe
de Duke, Durham, Carolina del Norte
considerar la evaluación del riesgo perioperatorio, así como las preferencias del paciente. (Moris, Pappas); Departamento de
Radiología, Centro Médico de la
Universidad de Duke, Durham, Carolina del
CONCLUSIONES Y RELEVANCIALa apendicitis aguda afecta de 96,5 a 100 personas por cada 100 000 adultos por año Norte (Paulson).
en todo el mundo. La apendicectomía sigue siendo el tratamiento de primera línea para la apendicitis aguda, Autor correspondiente:Theodore N.
pero el tratamiento con antibióticos en lugar de la cirugía es apropiado en pacientes seleccionados con Pappas, MD, Departamento de Cirugía,
Centro Médico de la Universidad de
apendicitis no complicada.
Duke, 2301 Erwin Rd, Durham, NC 27710
(theodore.pappas@duke.edu).
JAMA. 2021;326(22):2299-2311. hacer:10.1001/jama.2021.20502
Redactor de sección:Mary McGrae
McDermott, MD, editora adjunta.
A
La apendicitis se define como la inflamación del apéndice se convirtió en el tratamiento quirúrgico de rutina. En comparación con un
vermiforme y en todo el mundo es el motivo más común de abordaje abierto, la apendicectomía laparoscópica se asocia con menos
cirugía abdominal de emergencia. A nivel mundial, el año dolor posoperatorio y una recuperación más rápida, un alta hospitalaria
la incidencia es de 96,5 a 100 casos por 100 000 habitantes adultos.1,2 más temprana y un retorno más rápido al estado normal de salud.6-8
El diagnóstico de apendicitis aguda se basa en la historia y el examen Ensayos clínicos recientes han sugerido que es factible y efectivo tratar la
físico, la evaluación de laboratorio y las imágenes. Con estos métodos de apendicitis aguda no complicada sin cirugía con antibióticos solos.9-15Esta
diagnóstico, se puede lograr un diagnóstico temprano y preciso de revisión resume la evidencia actual sobre el diagnóstico y el tratamiento de
apendicitis aguda en aproximadamente más del 90 % de los pacientes.3 la apendicitis aguda en adultos.
incluso en mujeres premenopáusicas, para quienes las patologías
ginecológicas pueden simular apendicitis, y en pacientes mayores, para
quienes la apendicitis puede presentarse con características clínicas no
Discusiones y Observaciones
clásicas (es decir, dolor abdominal generalizado en lugar de localizado,
falta de leucocitosis).4 Métodos
La apendicectomía abierta ha sido el tratamiento estándar para la Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE/PubMed, Scopus,
apendicitis desde 1735.5En los últimos 40 años, la laparoscopia gradualmente Cochrane y EMBASE en busca de estudios en inglés sobre el diagnóstico
jama.com (Reimpreso)JAMA14 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 22 2299
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Revisión clínica y educaciónRevisar Diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda
Figura 1. Fisiopatología de la apendicitis aguda
1 Iniciaciónde apendicitis aguda con 2 Progresióncon aumento de la presión 3 Rupturade la pared apendicular necrótica y
obstrucción de la luz y acumulación de moco luminal, distensión apendicular e inflamación posterior liberación de bacterias y pus
ÍLEON
Ltumetroin
Temprano
necrosis
CECO Inflamación
rte
ayo o
pram
Perforación
gssi
Mesoapéndice
tur
m
Obstrucción
i
Trombosis ABSCESO
Isquemia Avanzado
necrosis
Apéndice
Moco acumulación de bacterias
Posibles causas de obstrucción

Apendicolitos (heces)
cálculos
hiperplasia linfoide El aumento de la presión luminal provoca trombosis de La perforación del apéndice y las bacterias en el
Infección vasos pequeños y estasis del flujo linfático, lo que provoca espacio peritoneal conducen a la formación de
Tumores benignos o malignos isquemia tisular y acumulación de bacterias. abscesos, flemones o peritonitis generalizada.
y manejo de la apendicitis aguda en adultos publicados desde enero de A medida que avanza el compromiso linfático y vascular, la pared del apéndice se
2003 hasta octubre de 2021. La estrategia de búsqueda utilizó un vuelve isquémica y eventualmente necrótica. En presencia de isquemia, los
algoritmo simple (apendicitisYadulto). Esta estrategia reveló 5728 artículos antibióticos pueden ser incapaces de inhibir eficazmente los procesos
elegibles para una evaluación adicional. Además, se realizó una búsqueda inflamatorios e infecciosos, lo que puede explicar por qué algunos pacientes con
manual buscando a través de las referencias de los artículos incluidos, apendicitis aguda no complicada no mejoran con el uso de antibióticos. También
revisiones relevantes y artículos en PubMed para evitar perder datos puede explicar por qué es más probable que el tratamiento con antibióticos
importantes. Los criterios de exclusión incluyeron cualquier estudio sin primero fracase en pacientes con apendicolitos que obstruyen la luz apendicular
disponibilidad de texto completo, publicaciones no revisadas por pares y crean una infección de espacio cerrado. A medida que el apéndice se dilata y se
(tesis, capítulos de libros, carteles de conferencias), estudios en animales, congestiona, se estimulan los nervios aferentes viscerales T8-T10, lo que provoca
estudios sin datos extraíbles y conjuntos de datos duplicados o un vago dolor abdominal periumbilical.18La irritación del peritoneo parietal
superpuestos. Por último, excluimos informes de casos y series de casos circundante estimula los nervios somáticos, lo que se manifiesta clínicamente
pequeños (<50 pacientes). También se excluyeron los estudios de como dolor en el cuadrante inferior derecho.19
diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda en niños.
En este manuscrito se incluyeron un total de 71 artículos, incluidos 11 Los filos bacterianos más comunes asociados con la apendicitis aguda
ensayos clínicos, 30 estudios observacionales longitudinales, 10 revisiones son Firmicutes (≈37%), proteobacterias (≈24%), Bacteroidetes (≈18%) y
sistemáticas, 9 metanálisis y 11 guías prácticas relevantes para una actinobacterias (16%).20Los organismos aeróbicos predominan en la
audiencia médica general. apendicitis temprana, mientras que la infección mixta es más común en la
apendicitis tardía.21Los organismos comunes involucrados en la apendicitis
Patogénesis gangrenosa y perforada incluyenEscherichia coli, peptoestreptococo,
La obstrucción de la salida apendicular se ha propuesto como el principal Bacteroides fragilis, yPseudomonasespecies.22
factor que inicia la apendicitis.16,17La obstrucción de la salida apendicular
puede ser causada por apendicolitos, definidos como el conglomerado de Epidemiología
heces en la luz apendicular, cálculos, hiperplasia linfoide, infección y La apendicitis aguda es más frecuente durante la segunda y tercera décadas de
tumores benignos o malignos. En adultos jóvenes, se cree que la la vida, mientras que los niños de 9 años o menos tienen la incidencia más baja.
hiperplasia folicular linfoide debida a infección es la principal causa de 23,24La apendicitis es más común entre los hombres (proporción hombre-mujer,
apendicitis aguda, mientras que en pacientes de edad avanzada es más 1,4:1), que tienen una incidencia de por vida del 8,6% en comparación con el
probable la obstrucción luminal por apendicolito o masa. 6,7% para las mujeres.23,24Las personas con mayores ingresos ($44 691 frente a
La apendicitis aguda comienza con la inflamación de la pared $30 027) y educación (pacientes con educación universitaria frente a pacientes
apendicular seguida de isquemia localizada, perforación y desarrollo sin educación universitaria) tienen una menor incidencia de apendicitis aguda.24
de un absceso contenido o peritonitis generalizada. (Figura 1).La La incidencia de apendicitis perforada ha ido en aumento a pesar de una
obstrucción de la luz apendicular conduce a un aumento de la disminución en la incidencia general de apendicitis aguda.25Los hombres tienen
presión luminal e intramural, lo que produce trombosis de los vasos más probabilidades de tener apendicitis perforada que las mujeres (31 frente a
pequeños en la pared apendicular y estasis del flujo linfático. 25 por 100 000 años-persona).24
2300 JAMA14 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 22(reimpreso) jama.com

Diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda RevisarRevisión clínica y educación
Tabla 1. Signos y síntomas clínicos para el diagnóstico de apendicitis aguda
%
Sensibilidad especificidad Otras Consideraciones
Síntomas26-31
Fiebrea 60-75 65-75 Síntoma inespecífico. Generalmente de
bajo grado
Dolor abdominal en cuadrante inferior 80-90 40-60 El síntoma más importante, presente
derecho en >90% de los pacientes
Náuseas 58-68 40-50 Frecuencia de 80%-90%
Emesis 50-60 45-69 Frecuencia 75%
Inicio del dolor antes de vomitar 90-100 55-70 Frecuencia >90%
Anorexia 80-90 55-70 Frecuencia del 90%
Dolor abdominal migratorio 55-75 70-90 Frecuencia del 50%

Señales3,19,29,30,32-36
Signo de McBurney (dolor a la palpación 50-94 75-86 El signo más importante

en el punto un tercio de la distancia
desde la espina ilíaca anterosuperior
derecha hasta el ombligo)
Signo de Rovsing (dolor en el cuadrante 22-68 58-96 La ausencia de estos signos no

inferior derecho a la palpación del excluye apendicitis.
cuadrante inferior izquierdo)
Signo del psoas (dolor abdominal en el cuadrante 13-42 79-97 Signo positivo asociado con
inferior derecho con extensión pasiva de la cadera apéndice ubicado detrás del
derecha) peritoneo y ciego
Signo del obturador (dolor abdominal en el 5-15 90-95 Signo positivo asociado con la
cuadrante inferior derecho con flexión de la extensión del apéndice en la pelvis
cadera y la rodilla derechas, seguido de
rotación interna de la cadera derecha)
Vigilancia (contracción refleja o 39-74 57-84 Signo positivo asociado a

espasmo de los músculos abdominales inflamación peritoneal localizada
a la palpación)
Sensibilidad de rebote (dolor 55-70 65-80 Signo positivo asociado a

al retirar la presión en lugar peritonitis
de aplicarla en el abdomen)
Rigidez (tensión involuntaria de 20-30 80-90 Signo positivo asociado a

la musculatura abdominal) infección intraabdominal
aTanto síntoma como signo.
Presentación clínica La sensibilidad y la especificidad de un recuento elevado de glóbulos blancos en

La anamnesis y el examen físico son los pasos iniciales para diagnosticar la la apendicitis aguda son aproximadamente del 70 % al 80 % y del 55 % al 65 %,
apendicitis aguda (Tabla 1).Clásicamente, el dolor abdominal es el primer respectivamente.38,39La evaluación para diagnósticos alternativos puede incluir
síntoma de apendicitis y típicamente se presenta en la región análisis de orina (para descartar infección del tracto urinario) y examen pélvico
periumbilical. Aproximadamente del 50% al 60% de los pacientes con con nivel de gonadotropina coriónica humana β en orina (para descartar
apendicitis que presentan dolor periumbilical informan migración del embarazo uterino o ectópico).3,37
dolor al cuadrante inferior derecho dentro de las 24 horas.3,18,26,37
Aproximadamente del 80% al 85% de los pacientes reportan anorexia Evaluación y Diagnóstico
después del inicio del dolor abdominal y del 40% al 60% reportan náuseas La apendicitis se clasifica como no complicada o complicada. La apendicitis
con o sin emesis.27Los signos comunes incluyen fiebre, signo de McBurney no complicada se define como una apendicitis aguda sin signos clínicos o
(sensibilidad en el punto un tercio de la distancia desde la espina ilíaca radiográficos de perforación (masa inflamatoria, flemón o absceso). La
anterosuperior derecha hasta el ombligo [sensibilidad, 50%-94%; apendicitis complicada se define por la ruptura apendicular con posterior
especificidad, 75%-86%]),28,32Signo de Rovsing (dolor en el cuadrante formación de abscesos o flemones. Las tasas de apendicitis complicada
inferior derecho a la palpación del cuadrante inferior izquierdo son más altas entre los hombres y las personas mayores.40La duración de
[sensibilidad, 22%-68%; especificidad, 58%-96%]),33,37signo del psoas (dolor los síntomas de más de 24 horas es un factor de riesgo de perforación; sin
abdominal en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la embargo, el curso temporal de la progresión de la apendicitis a la necrosis
cadera derecha [sensibilidad, 13%-42%; especificidad, 79%-97%]),34y signo y la perforación varía. La perforación puede desarrollarse en menos de 24
del obturador (dolor en el cuadrante inferior derecho con flexión de la horas después del inicio de los síntomas y siempre debe ser parte del
cadera y la rodilla derechas, seguido de rotación interna de la cadera diagnóstico diferencial. En casos de incertidumbre diagnóstica, se deben
derecha [sensibilidad, 8 %; especificidad, 94 %]).26,29 realizar estudios de imagen. Para las mujeres jóvenes en edad
La evaluación de laboratorio de pacientes con sospecha de apendicitis reproductiva con sospecha de apendicitis, los diagnósticos erróneos más
debe incluir un hemograma completo con diferencial.3,19,26-36 comunes incluyen enfermedad inflamatoria pélvica, gastroenteritis, dolor
Una leucocitosis leve (recuento de glóbulos blancos >10 000/μL) está presente en abdominal de origen desconocido, infección del tracto urinario, ruptura
67 a 90 % de los pacientes con apendicitis aguda, y aproximadamente 80 % tiene del folículo ovárico y embarazo ectópico.
una desviación a la izquierda en el diferencial.38el sen-

Las modalidades más comunes para obtener imágenes son la ecografía y la estatura en metros al cuadrado) tuvieron exámenes de ultrasonido no
tomografía computarizada (TC). En los EE. UU., en pacientes con sospecha de diagnósticos, en comparación con el 6% en pacientes con un índice de masa
apendicitis, la TC es la modalidad de imagen de primera línea en la mayoría de corporal inferior a 25 (PAGS< .001).55De manera similar, también se encuentra
los centros debido a su amplia disponibilidad y aceptación por parte de los que la edad avanzada está asociada con la ecografía no diagnóstica.56En la
cirujanos, técnica estandarizada, adquisición rápida y capacidad para identificar mayoría de los entornos, la falta de visualización del apéndice se debe considerar
diagnósticos alternativos. El Colegio Americano de Radiología recomienda la TC un examen no diagnóstico y se debe programar un seguimiento clínico adicional
como el estudio de elección para adultos que presentan dolor en el cuadrante o repetir las imágenes con TC.
inferior derecho con sospecha de apendicitis41,42 En la mayoría de las instituciones, la resonancia magnética nuclear (RMN) juega un
porque es altamente sensible (91 % [IC 95 %, 84 %-95 %]) y específico papel limitado en el diagnóstico de pacientes con posible apendicitis aguda debido a sus
(90 % [IC 95 %, 85 %-94 %]) para el diagnóstico de apendicitis aguda y costos más elevados, disponibilidad limitada y menor experiencia en el uso de la RM
tiene una precisión diagnóstica superior en comparación con para diagnosticar una posible apendicitis, en comparación con la TC. La resonancia
ecografía (sensibilidad, 78 % [IC 95 %, 67 %-86 %]; especificidad, 83 % magnética se puede usar cuando existe una preocupación sobre la radiación ionizante,
[IC 95 %, 76 %-88 %]).43,44En un metanálisis de 671 pacientes con más comúnmente en mujeres embarazadas y niños.57,58
sospecha de apendicitis, la TC se asoció con una sensibilidad del 96 % (Tabla 2).3,42,44,46-48,51,53,54,56-64

y una especificidad del 94 % para el diagnóstico de apendicitis aguda. Los hallazgos de apendicitis aguda no complicada en la TC
45Se recomienda la administración de contraste intravenoso porque incluyen apéndice dilatado (-7 mm); engrosamiento de la pared
mejora la precisión del examen, particularmente en pacientes con apendicular, hiperrealce o ambos; y varamiento inflamatorio del
perforación apendicular o formación de abscesos, y facilita la tejido adiposo periapendicular. Dado que la fisiopatología de la
detección de procesos patológicos alternativos. Sin embargo, la TC apendicitis aguda se caracteriza por obstrucción e inflamación de la
sin contraste es una alternativa aceptable si el contraste intravenoso luz apendicular, en ausencia de cambios inflamatorios, la presencia
está contraindicado debido a la precisión diagnóstica relativamente de gas dentro de la luz apendicular generalmente sugiere
alta de la TC sin contraste.46,47La administración rutinaria de contraste permeabilidad del ciego y excluye la apendicitis aguda. Los hallazgos
oral no es necesaria en caso de sospecha de apendicitis aguda.48 de la TC de apendicitis aguda complicada incluyen apendicolitos
extraluminales, formación de abscesos, defecto de la pared
Además de la alta precisión diagnóstica, la TC es una herramienta apendicular, gas extraluminal, íleo, líquido periapendicular o
rentable para guiar el tratamiento porque su aplicación en pacientes con intraperitoneal libre e inflamación periapendicular grave o flemón.
sospecha de apendicitis conduce a menos apendicectomías negativas Los apendicolitos se descubren incidentalmente por TC en
(definidas como operaciones realizadas por sospecha de apendicitis en las aproximadamente el 4% de los pacientes asintomáticos.59Sin embargo,
que se encuentra que el apéndice es normal en la evaluación histológica) , aproximadamente el 40% de los pacientes con apendicitis aguda tienen
evitación de ingresos hospitalarios innecesarios e identificación precoz de apendicolitos identificados por TC.59Ranieri et al.59mostró que en 248
procesos patológicos alternativos.49,50Una limitación de la TC es la pacientes con apendicitis aguda, la presencia de apendicolitos se asoció
exposición a la radiación ionizante. Por lo tanto, la discusión entre el con una inflamación más extensa o grave y un mayor riesgo de
médico y el paciente debe llevarse a cabo sobre los riesgos y beneficios de perforación (38,7 % frente a 4,4 %).PAGS< .05 para ambos). En un estudio
la TC después de tener en cuenta las características individuales del de un solo centro de 94 pacientes con apendicitis comprobada
paciente, incluida la edad, el potencial para diagnósticos alternativos y el quirúrgicamente, Horrow et al.60,65informaron que la presencia de defecto
embarazo. Sin embargo, las mejoras en la tecnología de imágenes durante de la pared apendicular, inflamación severa o flemón, acumulación de
la última década han reducido la dosis de radiación por escaneo,51sin líquido, gas extraluminal o apendicolitos extraluminales fueron altamente
disminuir la precisión diagnóstica.52 específicos para la ruptura apendicular (las especificidades fueron del 100
El ultrasonido también se usa comúnmente en la evaluación de la % para todos los hallazgos con la excepción del flemón, para el cual la
apendicitis debido a su amplia disponibilidad, portabilidad y falta de especificidad fue del 95 %). , pero estos hallazgos carecían de sensibilidad
radiación ionizante. Según la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (36 % para defecto de la pared apendicular, 46 % para inflamación grave o
(EAES), la ecografía es la primera modalidad recomendada para pacientes flemón, 36 % para acumulación de líquido, 21 % para gas extraluminal y 64
con sospecha de apendicitis, aunque se reconoce que una ecografía % para apendicolitos extraluminales). En un metanálisis de 4427 pacientes,
negativa o la no visualización del apéndice no excluye una apendicitis los apendicolitos extraluminales, los abscesos, el gas extraluminal y los
aguda.35Dado que la EAES reconoce la disminución de la precisión de la defectos de la pared apendicular fueron específicos (70 %-100 %) para el
ecografía en pacientes con obesidad, recomienda la tomografía diagnóstico de apendicitis complicada, aunque relativamente insensibles
computarizada como el método de diagnóstico por imágenes de segunda (14 %-59 %).61Por el contrario, la presencia de inflamación periapendicular
línea que se puede utilizar cuando los resultados de la ecografía son severa fue sensible (86%-98%) pero no específica (23%-60%) para la
equívocos.35El ultrasonido es particularmente adecuado para pacientes perforación.66
pediátricos y mujeres embarazadas, dada su precisión y la falta de
exposición a la radiación ionizante.51,53,54 Manejo de la apendicitis aguda
Una desventaja principal de la ecografía es la posibilidad de que no se Manejo Quirúrgico
visualice el apéndice, lo que puede deberse a una constitución corporal La apendicectomía es un tratamiento definitivo de la apendicitis aguda
grande, embarazo, asas intestinales suprayacentes, ubicación atípica del porque durante la operación se reseca todo el apéndice vermiforme. En
apéndice y experiencia del ecografista. Más específicamente, un análisis 1980 se describió el primer caso de tratamiento laparoscópico exitoso de
retrospectivo de 705 pacientes con apendicitis aguda mostró que el 42% apendicitis.67Desde entonces, la apendicectomía laparoscópica se ha
de los pacientes con índice de masa corporal mayor o igual a 25 (calculado convertido en el abordaje quirúrgico preferido. La laparoscopia permite la
como el peso en kilogramos dividido por visualización directa de la cavidad abdominal,

Tabla 2. Rendimiento de las modalidades de imagen en la evaluación de un paciente con posible apendicitis aguda
Imágenes
modalidad
Connecticut3,42,44,46-48,51,56,57,59-63 resonancia magnética3,42,44,48,51,56,57,59,62 Ultrasonido3,42,44,53,54,56-58,62,64
Sensibilidad 0,96 (0,95-0,97) 0,95 (0,88-0,98) 0,85 (0,79-0,90)

especificidad 0,96 (0,93-0,97) 0,92 (0,87-0,95) 0,90 (0,83-0,95)
Ventajas • Alta precisión de diagnóstico • Sin radiación ionizante • Sin radiación ionizante
• Las tasas más bajas • Alta precisión de diagnóstico • Fácil de usar, portátil
de indeterminado • Tasas moderadas de • Apropiado para pacientes
examenes casos no diagnósticos pediátricos y embarazadas
(80%-90% de lo normal exámenes (20%-30%
apéndice visualizado) apéndices normales
• Asociado con disminución no visualizado)
en el número de • Apropiado para pacientes
quirúrgico innecesario embarazadas cuando la TC
apendicectomías está contraindicado
Desventajas • Exposición a la radiación ionizante • Disponibilidad limitada • Precisión diagnóstica más baja
• Contraste yodado intravenoso • Mayor tiempo de escaneo que la TC o la RM
necesario para un rendimiento • Variabilidad dependiente del paciente y del
diagnóstico óptimo operador en el diagnóstico
actuación
• Altas tasas de exámenes
indeterminados (>50% de los
apéndices normales no visualizados)
Diagnóstico apéndice anormal apéndice inflamado Estructura aperistáltica e

criterios apendicolito identificado tiene un calibre >7 mm y una incompresible con diámetro >7 mm
o calcificado visto pared engrosada que parece
en asociación con hipointensa en las imágenes
periapendicular potenciadas en T1
inflamación e hiperintenso
o diámetro >7 mm en imágenes potenciadas en T2;
grasa periapendicular
la inflamación tiene
una señal hiperintensa
en imágenes potenciadas en T2, Abreviaturas: CT, tomografía
un hallazgo consistente computarizada; MRI,
con edema
resonancia magnética.
confirmando o excluyendo así el diagnóstico de apendicitis en pacientes en apendicitis aguda no complicada se incluyeron en las pautas de la
con presentaciones equívocas y reduciendo las tasas de apendicectomía Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma,76la Sociedad
innecesaria.30Un estudio retrospectivo de 198 pacientes con apendicitis Mundial de Cirugía de Emergencia,62y la Asociación Oriental para la
aguda mostró que, en comparación con la apendicectomía abierta (n = Cirugía de Trauma.77
105), la laparoscopia (n = 93) fue el tratamiento preferido para la Para los pacientes con apendicitis aguda no complicada, la cobertura
apendicitis debido a una hospitalización más breve (2,6 frente a 3,4 días, antibiótica empírica de amplio espectro, incluida la monoterapia con
PAGS< .01), retorno más temprano a la actividad habitual (14 vs 21 días, ertapenem intravenoso o el tratamiento hospitalario con cefalosporina
PAGS< .02), menor duración de la analgesia parenteral (1,6 vs 2,2 días, intravenosa más metronidazol, que se puede cambiar al tratamiento
PAGS< .01),68y tasas más bajas de infección del sitio quirúrgico ambulatorio con fluoroquinolonas orales más metronidazol, se usa
(disminución del 48 % al 70 %,PAGS< .01).6,68La Society of American comúnmente.78Para pacientes con apendicitis complicada, se recomienda
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons recomienda la apendicectomía control de fuente con drenaje percutáneo y terapia empírica de amplio
laparoscópica como tratamiento de elección en pacientes adultos con espectro con actividad contra bacilos gramnegativos y organismos
apendicitis aguda no complicada y en caso de sospecha de apendicitis en anaerobios. Las terapias antibióticas más comúnmente prescritas son
mujeres embarazadas.69 monoterapia con ertapenem o piperacilina-tazobactam o terapia
La atención estándar para pacientes sometidos a cirugía por combinada con cefalosporinas o fluoroquinolonas con metronidazol.78La
apendicitis aguda incluye la recepción preoperatoria de una dosis única de selección de la cobertura antibiótica es empírica, basada en los
antibióticos intravenosos de amplio espectro (una dosis única de cefoxitina microorganismos esperados involucrados en la patogenia de la apendicitis
o cefotetán, o la combinación de cefazolina más metronidazol),70ya que aguda, así como en la gravedad de la infección intraabdominal, la
esta estrategia redujo el riesgo de infección de la herida asociada con la presencia de factores de riesgo de resistencia a los antibióticos y/o
apendicectomía.70Los antibióticos postoperatorios no son necesarios.71 antecedentes de fracaso del tratamiento de fármacos específicos.
Sin embargo, en pacientes con apendicitis programados para antibióticos para infecciones previas. Otros factores que afectan la
apendicectomía y manejo quirúrgico anticipado retrasado, los antibióticos selección de antibióticos incluyen viajes recientes a áreas con altas tasas
intravenosos de amplio espectro se pueden iniciar tan pronto como sea de organismos resistentes a los antibióticos, colonización conocida con
posible, a menudo en el departamento de emergencias. dichos organismos, edad avanzada, condiciones inmunocomprometidas u
otras comorbilidades médicas importantes. Tanto la apendicitis
Antibióticos solos para tratar la apendicitis aguda complicada como la no complicada se consideran infecciones
Varios ensayos aleatorios, así como revisiones sistemáticas, sugirieron que intraabdominales adquiridas en la comunidad de leves a moderadas en
aproximadamente el 60 % de los pacientes adultos con apendicitis aguda pacientes sin factores de riesgo de resistencia a los antibióticos o fracaso
no complicada pueden tratarse con éxito con antibióticos.9-15,72-75 del tratamiento. Por lo tanto, para la mayoría de los pacientes,
Los datos emergentes que respaldan el papel de un enfoque de dar prioridad a los antibióticos

Las enterobacterias no resistentes y los anaerobios suelen ser (PAGS= .03). Solo el ensayo clínico CODA Collaborative de 1552 pacientes
adecuados. En pacientes con alto riesgo de resultados adversos o con apendicitis aguda no complicada mostró que las complicaciones
resistencia, cobertura empírica más amplia que incluyePseudomonas mayores, incluidos los resultados combinados de infección de tejidos
aeruginosay Enterobacteriaceae es necesario.79 blandos y sepsis, fueron más comunes en el grupo de antibióticos que en
La duración de la terapia con antibióticos depende del estado de la el grupo de apendicectomía (8,1 % frente a 3,5 % [95 % IC, 1,30%-3,98%]).72
enfermedad. En pacientes con apendicitis no complicada tratados sin En ese ensayo, la mayor tasa de complicaciones en el grupo de antibióticos
cirugía, la duración recomendada de los antibióticos es de 10 días.80En ocurrió en pacientes con apendicolito (20,2 % frente a 3,6 % [IC 95 %, 2,11
pacientes con apendicitis complicada, donde se ha logrado el control de la %-15,38 %];PAGS< .05).72La mayoría de estas complicaciones (>90 %) se
fuente de infección intraabdominal, 4 días de antibióticos son adecuados. clasificaron como complicaciones de la herida, incluida la infección de la
81,82 herida. La tasa general de complicaciones (tanto mayores como menores)
En la mayoría de los ensayos clínicos que comparan un enfoque de antibióticos a los 30 días en todos los ensayos varió del 0 % al 16,2 % después de la
primero con un enfoque quirúrgico, el diagnóstico de apendicitis aguda no complicada apendicectomía en comparación con las tasas de complicaciones del 0 % al
se estableció con imágenes, principalmente ecografía y tomografía computarizada. 26,3 % en pacientes tratados solo con antibióticos.10,11,13,14,67,85En un
9-15,72-75En la mayoría de los estudios, el criterio principal de valoración fue el fracaso del metanálisis de 2551 pacientes con apendicitis aguda, la tasa acumulada de
tratamiento al año de seguimiento, definido como la recurrencia de los síntomas complicaciones en el grupo de apendicectomía fue del 8,8 %, frente al 6,9
durante el período de 1 año. En el grupo de antibióticos primero, la tasa de recurrencia % en el grupo de antibióticos.9La mayoría de los ensayos informaron una
varió del 15 % al 41 %.9-15,72-75La recurrencia de los síntomas después de la incidencia baja (<1 %) de eventos adversos en los pacientes tratados con
apendicectomía no se evaluó en estos ensayos porque la apendicitis recurrente rara vez un enfoque de antibióticos primero (p. ej., reacciones alérgicas,Clostridium
ocurre después de la apendicectomía quirúrgica (aproximadamente 1 de cada 50 000 difficileinfección).9-15,72-75
apendicectomías). La apendicitis recurrente generalmente es causada por la inflamación El régimen antibiótico óptimo para la apendicitis aguda no está bien
del muñón apendicular en pacientes a los que inadvertidamente solo se les extirpó una establecido. El ensayo aleatorizado de no inferioridad, abierto, APPAC II,
parte del apéndice o por la inflamación de una punta apendicular retenida, que es una realizado en 599 pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada,
entidad única que también puede causar apendicitis recurrente.83 mostró que el tratamiento con 7 días de moxifloxacino oral en
comparación con 2 días de ertapenem intravenoso seguido de 5 días de
La mayoría de los ensayos excluyeron a los pacientes con apendicitis aguda levofloxacino y metronidazol resultó en tasas de éxito del tratamiento de
en el contexto de apendicolitos porque se consideró que estos pacientes tenían 70,2. % (IC 95 % unilateral, 65,8 % a -) para pacientes tratados con
presentaciones complicadas de apendicitis aguda.10-13,84Los ensayos que antibióticos orales y 73,8 % (IC 95 % unilateral, 69,5 % a
incluyeron pacientes con apendicolitos mostraron que la presencia de - ) para pacientes tratados con antibióticos intravenosos seguidos de antibióticos
apendicolitos era un factor de riesgo importante para el fracaso del tratamiento orales. Sin embargo, el ensayo no cumplió con los criterios preespecificados de
en el grupo de antibióticos primero.15,72-74 no inferioridad. La diferencia entre los tratamientos fue -3,6 % (IC del 95 %
El fracaso del tratamiento temprano del enfoque de antibióticos primero, unilateral, -9,7 % a -;PAGS= .26 para no inferioridad)84(Tabla 3).
definido como deterioro clínico o falta de mejoría clínica dentro de las 24 a 72 Pocos estudios han investigado si la estratificación de los pacientes
horas, ocurrió en aproximadamente el 8% al 12% de los pacientes.14,73,74El único por los hallazgos de la TC puede identificar a los pacientes que tienen más
ensayo que evaluó los resultados a largo plazo (es decir, más allá de 1 año de probabilidades de tener resultados exitosos con un enfoque de
seguimiento) de un enfoque de antibióticos primero en pacientes con apendicitis antibióticos primero. En un estudio retrospectivo de 81 pacientes que se
aguda no complicada fue el ensayo clínico aleatorizado Appendicitis Acuta sometieron a tratamiento no quirúrgico de apendicitis aguda no
(APPAC)10que comparó la apendicectomía abierta con un enfoque de antibióticos complicada, un diámetro apendicular de 13 mm o más se asoció con una
primero (ertapenem intravenoso, 1 g/día durante 3 días, seguido de 7 días de mayor probabilidad de fracaso del tratamiento con antibióticos solos en
levofloxacino oral, 500 mg una vez al día, y metronidazol, 500 mg 3 veces al día) un modelo de regresión logística que se ajustó por datos demográficos,
en 530 pacientes con TC -Apendicitis aguda no complicada confirmada. El ensayo comorbilidades, ingreso vital signos y valores de laboratorio de admisión
mostró una tasa de recurrencia de apendicitis aguda a los 5 años del 39,1 % (IC (odds ratio, 17,55 [IC 95%, 1,30-237,28]).87Los diámetros medios del
del 95 %, 33,1 %-45,3 %) en pacientes tratados inicialmente solo con antibióticos. apéndice fueron de 9,0 mm frente a 10,5 mm, respectivamente, en
La mayoría de los ensayos concluyeron que no hubo diferencia en la duración de pacientes con tratamiento no quirúrgico exitoso frente a no exitoso.87En
la estancia hospitalaria o el número de días de trabajo perdidos entre los 2 un ensayo aleatorizado de 1552 pacientes con apendicitis aguda no
grupos de tratamiento.9-15,72-75 complicada aleatorizados a cirugía frente a antibióticos, los pacientes con
apendicolito (n = 419) tenían menos probabilidades de responder a los
Muchos ensayos mostraron que la incidencia de complicaciones antibióticos solos, tenían tasas más altas de apendicectomía (41 % frente a
importantes, incluida la reoperación, la infección de la herida, las hernias 25 %,PAGS< .05), y eran más propensos a experimentar complicaciones
incisionales y la obstrucción del intestino delgado, fue de 2 a 4 veces mayor en el como el sitio quirúrgico y las infecciones intraabdominales (20,2 % frente a
grupo de apendicectomía en comparación con el grupo de antibióticos primero. 3,5 %,PAGS< .05) que los 1133 pacientes sin apendicolito.72La evidencia de
Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 369 participantes con un año de un estudio transversal de 321 pacientes con apendicolitos identificados en
seguimiento, Hansson et al.73informaron tasas de complicaciones del 10 % para la TC determinó las características de los apendicolitos asociados con la
el grupo de apendicectomía frente al 2,5 % para el grupo de antibióticos primero apendicitis aguda. Múltiples apendicolitos (62% con apendicitis vs 38% sin
(PAGS< .05). En un ensayo aleatorizado de 530 participantes con apendicitis apendicitis,PAGS= .02) o apendicolitos mayores de 5 mm (69% con
aguda, Salminen et al.10,11informaron tasas de complicaciones del 20,5 % frente apendicitis vs 13% sin apendicitis,PAGS< .001) así como apendicolitos en la
al 2,8 % a 1 año y del 24,4 % frente al 6,5 % a los 5 años (PAGS< .001); en un base del apéndice (33% con apendicitis vs 15% sin apendicitis,PAGS< .001)
ensayo aleatorizado de 318 participantes con un año de seguimiento, Podda et se asociaron de forma independiente con la presencia de apendicitis
al.13tasas de complicaciones informadas del 13 % frente al 4,3 % aguda.63

Tabla 3. Resumen de los ECA que evalúan el papel del primer enfoque con antibióticos, en comparación con la cirugía, en el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada
jama.com
Fuente Tamaño de la muestra Criterios de inclusión Criterio de exclusión Grupos de tratamiento Hallazgos principales Complicaciones/eventos adversos
Styrud et al,74 252 (124 cirugía, • Sexo masculino • Reacción alérgica a los antibióticos Apendicectomía laparoscópica o abierta vs Resultados primarios: • Eventos adversos no informados
2006 128 antibióticos) • Edad 18-50 años • Perforación antibióticos (2 d de cefotaxima • Tasa de complicaciones del 14 % en el
Sin diferencia significativa en la duración de la
intravenosa, 2 g cada 12 h, y tinidazol, 0,8 grupo quirúrgico frente al 3,1 % en el
estancia hospitalaria y la duración de la baja por
g al día; alta con ofloxacina oral, 200 mg grupo de antibióticos
enfermedad
dos veces al día, y tinidazol, 500 mg dos • No se proporcionó más información
veces al día durante 10 días) Tasa de fracaso del tratamiento temprano (24 h) del sobre los detalles de la
12% complicaciones
Resultados secundarios:
14 % de morbilidad después de la cirugía al año de

seguimiento
Tasa de recurrencia del 15 % después del

primer enfoque con antibiótico al año de
seguimiento
Diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda
Los pacientes en los que fracasó un enfoque de

antibióticos primero se sometieron a
apendicectomía; de estos, el 5% tenía apendicitis
perforada en el momento de la cirugía
Hansson et al,73 369 (167 cirugía, • Edad >18 años Ninguno reportado Apendicectomía laparoscópica o abierta vs Resultados primarios: • Eventos adversos no informados
2009 202 antibióticos) • La apendicitis aguda antibióticos (cefotaxima 1 g dos veces por • Tasa de complicaciones del 18 % en el
Fracaso del tratamiento dentro de los 30 días: 0 %
se diagnosticó según vía intravenosa y metronidazol 1,5 g una grupo quirúrgico frente al 5,4 % en el
para apendicectomía frente a 9,2 % para el enfoque
práctica establecida vez durante al menos 24 h; alta con grupo de antibióticos
con antibióticos primero
ciprofloxacino oral 500 mg dos veces al día • La mayoría de las complicaciones
y metronidazol 400 mg 3 veces al día Fracaso del tratamiento dentro de 1 año: 0% en el grupo de cirugía incluida
durante 10 días ) para apendicectomía vs 21.9% para reoperación por obstrucción del
enfoque de antibióticos primero intestino delgado (28%) y absceso
Las complicaciones mayores fueron 3 veces (28%); en el grupo de antibióticos,
mayores en el grupo de apendicectomía (PAGS el absceso fue la complicación más
< .05)a común (45%)

Resultados secundarios:
La incidencia de complicaciones
menores fue similar en ambos grupos
Vons et al,142011 243 (120 cirugía, • Edad >18 años • Menores de 18 años (sin límite de edad Apendicectomía laparoscópica o abierta Resultados primarios: • No se informaron eventos adversos
123 antibióticos) • Sin complicaciones superior) vs antibióticos (amoxicilina más ácido • Tasa de complicaciones del 2,5 % en el
La peritonitis posterior a la intervención en el
apendicitis en TC • Tratamiento antibiótico 5 d antes clavulánico, 3 g por día para pacientes grupo quirúrgico frente al 10 % en el
enfoque de antibióticos primero fue más

• Alergia a los betalactámicos con peso < 90 kg y 4 g por día para grupo de antibióticos
frecuente en comparación con
• Intolerancia conocida a la amoxicilina pacientes ≥ 90 kg) • Las complicaciones posteriores a la
apendicectomía (8% frente a 2%)
más ácido clavulánico intervención incluyeron infección de la
• Recibir esteroides La tasa de fracaso del tratamiento a los 30 días del herida posoperatoria (2 en el grupo de
• Antecedentes de enfermedad inflamatoria grupo que recibió primero antibióticos fue del 12 %, antibióticos frente a 1 en el grupo de cirugía)
intestinal mientras que la tasa de 1 año fue del 29 %. y obstrucción del intestino delgado (1 en el
• El embarazo Resultados secundarios: grupo de antibióticos frente a ninguno en el
• Esperanza de vida inferior a 1 año grupo de cirugía)
La mediana de la duración del dolor intenso, los
• Alergia al yodo • 9 casos de peritonitis en el grupo
días de hospitalización y la ausencia del trabajo
• Creatinina en sangre ≥200 μmol/L de antibióticos frente a 2 en el
no difirió entre los grupos.
• Diámetro apendicular >15 mm grupo de cirugía
• Peritonitis
• Aire o líquido extraluminal
(continuado)
(Reimpreso)JAMA14 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 22

RevisarRevisión clínica y educación
2305
2306
Tabla 3. Resumen de los ECA que evalúan el papel de los antibióticos como primer enfoque, en comparación con la cirugía, en el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada (continuación)
Salminen et al,11 530 (273 cirugía, • Edad 18-60 años • Edad <18 años o >60 años Apendicectomía abierta versus antibióticos Resultados primarios: • Tasa de eventos adversos, 24,4 % (95
2015 257 antibióticos) • Sospecha clínica de enfermedad • El embarazo (ertapenem intravenoso, 1 g/día durante 3 % IC, 19,2 %-30,3 %) en el grupo de
Fracaso del tratamiento de 1 año del primer
Salminen et al,10 aguda no complicada • Contraindicaciones para la TC días, seguido de 7 días de levofloxacina oral, apendicectomía frente a 6,5 % (95
enfoque con antibióticos del 27,3 %
2018 apendicitis confirmada • Peritonitis 500 mg una vez al día, y metronidazol, 500 mg % IC, 3,8 %-10,4 %) en el grupo de
Sippola et al,12 por tomografía computarizada • Presencia de apendicolito, 3 veces al día) Fracaso del tratamiento a los 5 años del 39,1 % antibióticos (PAGS< .001)
2020 absceso o perforación Morbilidad general, 24,4% en el grupo • Tasa de complicaciones, 20,5 % en 1 año y
Sippola et al,84 de apendicectomía y 6,5% en el grupo de 24,4 % en 5 años en el grupo quirúrgico
2021 antibiótico primero (PAGS< .001) frente a 2,8 % y 6,5 %,
Revisión clínica y educaciónRevisar
respectivamente, en el grupo de
La calidad de vida entre los pacientes del grupo
antibióticos
de apendicectomía y antibióticos fue similar en
• La mayoría de las complicaciones en el
ambos grupos (IC del 95 %, 0,86-1,0; PAGS= .96)
grupo de cirugía incluyeron infecciones de
tejidos blandos y problemas intestinales.
Tratamiento con 7 días de moxifloxacino obstrucción; en el grupo de
oral en comparación con 2 días de antibióticos, la mayoría de
ertapenem intravenoso seguido de 5 días Las complicaciones consistieron en
de levofloxacino y obstrucción intestinal.
metronidazol resultó en tasas de
éxito similares
JAMA14 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 22(reimpreso)

Flum et al,722020 1552 (776 cirugía, • Edad >18 años • Shock séptico Apendicectomía laparoscópica o abierta vs Resultados primarios: • Los eventos adversos no incluyeron
776 antibióticos) • Sin complicaciones • Peritonitis difusa antibióticos muertes y la tasa de eventos adversos
El enfoque de antibióticos primero no es inferior
apendicitis confirmada • Apendicitis recurrente graves fue de 4,0 por 100
a la apendicectomía con respecto a la calidad de
en imagen • Flemón grave en las imágenes participantes en el grupo de
vida a los 30 días (diferencia de medias, 0,01
• Absceso tapiado antibióticos y 3,0 por 100
puntos [IC del 95%,
• Aire libre o más de líquido libre participantes en el
− 0,001 a 0,03])b
mínimo grupo de apendicectomía (cociente de
• Evidencia sugestiva de neoplasia Resultados secundarios: tasas, 1,29 [IC del 95 %, 0,67 a 2,50])
Fracaso del tratamiento a los 90 días, 29% en el • Tasa de complicaciones del 3,5 % en el
grupo de antibióticos primero grupo quirúrgico frente al 8,1 % en el

grupo de antibióticos
La presencia de apendicolito aumentó las
• La tasa más alta en el grupo de

tasas de falla al 41%
antibióticos en general se atribuyó a los
Las complicaciones fueron más frecuentes participantes con una
en el grupo de antibióticos que en el grupo apendicolito (20,2 frente a 3,6 por
de apendicectomía (8,1 % frente a 3,5 % [IC 100) y no a los que no tienen
95 %, 1,30 %-3,98 %]) apendicolito (3,7 frente a 3,5 por
100)
• La tasa de complicaciones infecciosas

relacionadas con el sitio (infecciones
de la incisión o del espacio de los
órganos) también fue más alta
entre aquellos con una
apendicolito
• Los procedimientos de drenaje
percutáneo fueron más comunes en el
grupo de antibióticos que en el grupo
de apendicectomía en general (2,5
frente a 0,5 por 100 participantes;
razón de tasas, 5,36 [IC del 95 %, 1,55 a
18,50]) y en particular entre aquellos
con apendicolito
(continuado)
jama.com
Tabla 3. Resumen de los ECA que evalúan el papel de los antibióticos como primer enfoque, en comparación con la cirugía, en el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada (continuación)
jama.com
Podda et al,132021 318 (231 cirugía, • Edad 18-65 años • Presencia de apendicolito, Apendicectomía laparoscópica o abierta vs Resultados primarios: • No se informaron eventos adversos
87 antibióticos) • Sin complicaciones perforación y absceso antibióticos • Tasa de complicaciones del 13 % en el grupo
Fracaso del tratamiento del 26,4% en el
apendicitis confirmada • Sospecha de un tumor en las imágenes quirúrgico frente al 4,3 % en el grupo de
enfoque de antibióticos primero
por diagnóstico por imagen preoperatorias antibióticos
(ultrasonido/TC) • <18 años o >65 años El enfoque de antibióticos primero fue • Desglose de complicaciones: 14
• Embarazada o lactante superior en términos de complicaciones infección del sitio quirúrgico, 6
• Contraindicaciones para la TC posoperatorias (PAGS= .03) absceso abdominal postoperatorio, 4
• Peritonitis difusa Resultados secundarios: obstrucción del intestino delgado, 3
• Pacientes con enfermedad sistémica hernia incisional, 1 vómito prolongado
El grupo de antibióticos primero informó
grave o enfermedad inflamatoria
puntuaciones de dolor más bajas (PAGS< .001)
intestinal • En el grupo de antibióticos primero,
solo se registró 1 complicación
(hernia incisional, grado IIIa)
O'Leary et al,15 186 (93 cirugía, • Edad >16 años • Recuento de glóbulos blancos y nivel de Apendicectomía laparoscópica versus • Fracaso del tratamiento de 1 año después del • Tasa de complicaciones del 5,4 % en el
2021 93 antibióticos) • Ultrasonido realizado proteína C reactiva normales antibióticos (co-amoxiclav intravenoso, 1,2 primer enfoque con antibióticos, 25,3 % (IC grupo quirúrgico frente al 1 % en el
en todos los pacientes menores de 45 • Edad <16 años g 3 veces al día hasta la mejoría clínica, del 95 %, 16,3 %-34,2 %) grupo de antibióticos
años; algunos también tenían • Apendicitis complicada seguido de 5 días de co-amoxiclav oral, 625 • La calidad de vida fue mejor en el grupo de cirugía • En el grupo de cirugía, el 4,3% de los
resonancia magnética • Enfermedad inflamatoria intestinal mg 3 veces al día durante 5 días) en el punto final de 1 año (0,976 frente a 0,888; pacientes desarrollaron una
• Los pacientes ≥45 años recibieron solo • Pacientes embarazadas y lactantes PAGS< .001)C colección postoperatoria, y el 1,1%
tomografía computarizada • Neoplasia maligna actual o previa • Más pacientes tuvieron una recuperación completa desarrolló una infección de la herida en
• Comorbilidades significativas después de 1 año en el grupo de cirugía el sitio del puerto umbilical
• Pacientes con anafilaxia previa a la (PAGS< .01) • En el grupo de antibióticos, solo
penicilina • Menos días de enfermedad promedio en 1 año para el se describió celulitis en el sitio
grupo de antibióticos primero (5.3 vs 8.9 d; PAGS< .01) de infusión del antibiótico
Abreviaturas: CT, tomografía computarizada; IRM, imágenes por resonancia magnética; CDV, calidad de vida. b Calidad de vida evaluada con el uso del cuestionario European Quality of Life–5 Dimensions (EQ-5D) (las puntuaciones oscilan entre
0-1, donde las puntuaciones más altas indican un mejor estado de salud; diferencia mínima clínicamente importante, 0,05 puntos).86
aLas complicaciones mayores se definieron como reintervención, formación de abscesos, obstrucción intestinal, rotura de herida o
C QOL evaluada con el puntaje de calidad de vida EQ-5D-3L (los puntajes varían de 0 a 1, con puntajes más altos que indican mejor
hernia o problemas cardíacos o relacionados con la anestesia graves.
Estado de salud; diferencia mínima clínicamente importante, 0,05 puntos).86

deben guiar el manejo.
consentimiento informado.
vulnerabilidad a eventos adversos.89
la evaluación del riesgo perioperatorio, como

perioperatoria adecuada y mejora la calidad del
sin embargo, en pacientes mayores con múltiples
capacidad física, cognición o salud) que da lugar a

operación de emergencia o urgencia, la evaluación
clínicos y radiográficos individuales, así como de las

ensayo con antibióticos o, en casos muy leves, la
incluida la morbilidad y la mortalidad postoperatoria

cirugía se refiere a la evaluación preoperatoria de los
los pacientes que son aptos para ambos tratamientos, las

puede ofrecer apendicectomía o antibióticos (tratamiento
riesgo de fracaso del tratamiento con antibióticos solos. En
6 semanas. (Figura 2).88En pacientes con apendicitis
En pacientes aptos para cirugía y con hallazgos de TC de alto
(Reimpreso)JAMA14 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 22

pacientes para estimar el riesgo de resultados adversos,
que son atípicos para la apendicitis, es apropiado un
debe evaluar la aptitud para la cirugía. La aptitud para la
de toma de decisiones. En pacientes que no son aptos para la

Incluso para procedimientos de riesgo bajo o intermedio,
debe realizar una apendicectomía laparoscópica debido al alto

como la apendicectomía laparoscópica, la fragilidad sigue
después de 24 a 48 horas, la laparoscopia diagnóstica
un desafío debido a su fragilidad, que se define como una

En pacientes con apendicitis aguda no complicada, se
en casos de fracaso del tratamiento. Sin embargo, en pacientes

RevisarRevisión clínica y educación
de alto y bajo riesgo permite la planificación de la atención
se deben hacer recomendaciones sobre cirugía frente a un

observación clínica sola. Cuando no hay mejoría clínica
aguda no complicada, el examen físico, los estudios de
expectativas y preferencias de tratamiento del paciente.91,92

puede considerarse tanto una herramienta diagnóstica
preferencias y necesidades individuales pueden guiar el proceso

beneficios y riesgos de todas las opciones de tratamiento, y
enfoque de antibióticos primero y se puede considerar la cirugía

enfoque de antibióticos primero en función de los hallazgos
previstas. En pacientes con apendicitis aguda que requieren
En términos prácticos, se deben presentar y discutir los
pacientes aptos para cirugía sin hallazgos de TC de alto riesgo, se

de mortalidad posoperatoria.90La identificación de pacientes
pacientes jóvenes y sanos, esta evaluación suele ser sencilla;
procedimiento y la preservación de la salud a largo plazo. En
cirugía sin hallazgos de TC de alto riesgo, se debe recomendar un

laboratorio, las imágenes y el estado clínico del paciente
los síntomas se resuelven con la terapia con antibióticos,
se debe discutir con el paciente la apendicectomía en 4 a
equilibrado). En la era de la medicina centrada en el paciente, para

como terapéutica, especialmente en mujeres jóvenes.35Si
falta de resiliencia fisiológica y capacidad de reserva (energía,

comorbilidades, la evaluación del riesgo quirúrgico puede ser
preoperatoria debe evaluar el compromiso entre el riesgo del
En pacientes con sospecha de apendicitis y hallazgos
riesgo (apendicolito, presencia de una masa, apéndice dilatado), se

siendo un factor significativo que se asocia con mayores tasas
que no son aptos para la cirugía con hallazgos de TC de alto riesgo,
2307
Figura 2. Algoritmo Clínico para el Diagnóstico y Manejo de la Apendicitis Aguda
Diagnóstico de apendicitis aguda

Historia y examen físico -Pasos iniciales para identificar síntomas y signos de apendicitis agudaa
estudio de laboratorio -Incluye hemograma completo con diferencial para identificar leucocitosis o desviación a la izquierda en el diferencial
Diagnóstico por imagen -Se prefiere la tomografía computarizada debido a su alta sensibilidad y especificidad y su amplia disponibilidad
Recomendacionescoherente Recomendacionesequívocopara la apendicitis Recomendacionesnegativo
con apendicitis aguda para la apendicitis aguda

MUJERES HOMBRES
Ecografía pélvica +/− ecografía transvaginal Observación y exámenes físicos seriados Considere un diagnóstico alternativo
+ /− antibióticos
Alternativa Apendicitis confirmada mejora de los síntomas

diagnóstico
SÍ NO NO SÍ Alta a domicilio y seguimiento
confirmado
Considere el diagnóstico Negativo Considere un diagnóstico alternativo

Tratar como se justifica laparoscopia recomendaciones
Continuar con apendicectomía si

se confirma apendicitis
Clasificación y tratamiento de la apendicitis aguda confirmada
Sin signos clínicos o radiográficos de appags

perforación endisea Rotura apendicular con posterior absceso o ph formacion legmon
sin complicacionesapéndice agudo es diagnosticado Complicadoapendicitis aguda diagnosticada
el paciente esadaptarpara cirugía el paciente esimpropiopara cirugía el paciente esestablecon síntomas localizados el paciente esinestable
Saludable Múltiples comorbilidades Sin evidencia de sepsis o peritonitis Sepsis o peritonitis
Comorbilidades menores o sin comorbilidades Riesgo por encima del promedio para
morbilidad postoperatoria
Absceso drenable presente Flemón presente
Características de alto riesgo presentes en co tomografía computarizada

diputado
Antibióticos y Solo antibióticos cirugía inmediata

Apéndice diámetro >13 mm, ape dicolitos o efecto de masa
norte
drenaje percutáneo
SÍ NO SÍ NO
mejora de los síntomas

Apendectomía Apendectomía antibióticos antibióticos
o o SÍ NO
antibióticosb Apendectomíaantes de Cristo
Considere la apendicectomía de intervalo en Apendectomía

4-6 semanas
Este algoritmo no ha sido validado y no se ha demostrado que mejore los bConsidere después de la optimización médica y la evaluación de riesgos.
resultados clínicos. Consentimiento informado basado en las preferencias del paciente.
C
aConsulte la Tabla 1 para obtener más información sobre los síntomas y signos clínicos de la
diagnóstico de apendicitis aguda.
usando la calculadora del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Drenaje fluido de abscesos drenables. En un metanálisis de 59 448
Quirúrgica (NSQIP) (una calculadora de riesgo quirúrgico que estima la pacientes con apendicitis complicada, la cirugía inmediata se asoció con
posibilidad de un resultado desfavorable [como una complicación o la muerte] mayores tasas de complicaciones en comparación con el tratamiento
después de la cirugía93) o un índice de fragilidad,94así como las preferencias del conservador (35,6 % [IC 95 %, 26,9 %-44,2 %] frente a 13,5 % [IC 95 %, 8,8
paciente, deben ser considerados. La bibliografía actual indica una tasa de %- 18,1%],PAGS< .001).95Por lo tanto, en pacientes con perforación
complicaciones a los 30 días del 6,9 % (0 %-26,3 %) después de un enfoque de apendicular que mejora con antibióticos, se puede considerar la
antibióticos primero para la apendicitis. Si el riesgo de complicaciones calculado reevaluación y la apendicectomía en 6 a 8 semanas. Antes de la
por el NSQIP para la apendicectomía en un paciente frágil es alto, puede ser apendicectomía, los pacientes mayores de 40 años también deben
prudente un enfoque de antibióticos primero. Si el riesgo calculado es aceptable, someterse a una colonoscopia para descartar una masa cecal como causa
se debe considerar la optimización médica y la apendicectomía laparoscópica. de apendicitis aguda. En pacientes con abscesos pequeños (< 3 cm) o
pacientes que no mejoran con antibióticos, se debe considerar la
En pacientes con perforación del apéndice y peritonitis generalizada, apendicectomía (Figura 2).85
se requiere reanimación preoperatoria y exploración quirúrgica urgente,
ya que estos pacientes suelen estar gravemente enfermos y pueden estar Limitaciones
hemodinámicamente inestables. En pacientes clínicamente estables con Esta revisión tiene varias limitaciones. Primero, la revisión se centró
apendicitis perforada que no están gravemente enfermos, el pilar del en pacientes adultos y no se puede generalizar a los niños. En
tratamiento incluye antibióticos con percutáneo- segundo lugar, la búsqueda se restringió a publicaciones en inglés.

Tercero, faltan datos de alta calidad para algunos temas, incluidos los efectos del
tratamiento de la apendicitis aguda en la calidad de vida y cómo las preferencias Conclusiones
del paciente pueden incorporarse de manera óptima en la toma de decisiones en
el manejo de la apendicitis aguda. En cuarto lugar, los algoritmos propuestos La apendicitis aguda afecta de 96,5 a 100 personas por cada 100 000 adultos al año en
para el tratamiento de la apendicitis aguda no han sido validados en ensayos todo el mundo. La apendicectomía sigue siendo el tratamiento de primera línea para la
clínicos aleatorizados y es posible que no mejoren los resultados clínicos. apendicitis aguda, pero el tratamiento con antibióticos en lugar de la cirugía es
apropiado en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada.
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Revisión clínica y educación

Diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda en adultos Una

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Figura 1. Fisiopatología de la apendicitis aguda

Moco acumulación de bacterias

Posibles causas de obstrucción

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Tabla 1. Signos y síntomas clínicos para el diagnóstico de apendicitis aguda

Emesis 50-60 45-69 Frecuencia 75%

Inicio del dolor antes de vomitar 90-100 55-70 Frecuencia >90%

Anorexia 80-90 55-70 Frecuencia del 90%

Dolor abdominal migratorio 55-75 70-90 Frecuencia del 50%

Signo de McBurney (dolor a la palpación 50-94 75-86 El signo más importante

Signo de Rovsing (dolor en el cuadrante 22-68 58-96 La ausencia de estos signos no

Vigilancia (contracción refleja o 39-74 57-84 Signo positivo asociado a

Sensibilidad de rebote (dolor 55-70 65-80 Signo positivo asociado a

Rigidez (tensión involuntaria de 20-30 80-90 Signo positivo asociado a

Presentación clínica La sensibilidad y la especificidad de un recuento elevado de glóbulos blancos en

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sospecha de apendicitis, la TC se asoció con una sensibilidad del 96 % (Tabla 2).3,42,44,46-48,51,53,54,56-64

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Sensibilidad 0,96 (0,95-0,97) 0,95 (0,88-0,98) 0,85 (0,79-0,90)

Diagnóstico apéndice anormal apéndice inflamado Estructura aperistáltica e

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14 % de morbilidad después de la cirugía al año de

Tasa de recurrencia del 15 % después del

Los pacientes en los que fracasó un enfoque de

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grupo de antibióticos primero grupo quirúrgico frente al 8,1 % en el

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la evaluación del riesgo perioperatorio, como

capacidad física, cognición o salud) que da lugar a

clínicos y radiográficos individuales, así como de las

incluida la morbilidad y la mortalidad postoperatoria

los pacientes que son aptos para ambos tratamientos, las

En pacientes aptos para cirugía y con hallazgos de TC de alto

(Reimpreso)JAMA14 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 22

debe evaluar la aptitud para la cirugía. La aptitud para la

de toma de decisiones. En pacientes que no son aptos para la

debe realizar una apendicectomía laparoscópica debido al alto

un desafío debido a su fragilidad, que se define como una

en casos de fracaso del tratamiento. Sin embargo, en pacientes

de alto y bajo riesgo permite la planificación de la atención

se deben hacer recomendaciones sobre cirugía frente a un