Adenocarcinoma Pancreatico

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
COMPLICACIONES EN UNA DUODENOPANCREATECTOMIA

Título CEFÁLICA EN PACIENTES CON ADENOCARCINOMA
PANCREATICO RESECABLE
Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Autor/es Loayza Camacho Sindel Giomara 37210
Fecha
Carrera MEDICINA
Asignatura Cirugía II - Abdomen
Grupo E
Docente Dr. JOSE ROLDAN COPA LOBATON
Periodo Académico I-2020
Subsede Santa Cruz
Copyright © (AGREGAR AÑO) por (NOMBRES). Todos los derechos reservados.
.
Título: Complicaciones en una duodenopancreatectomia cefálica en pacientes con
adenocarcinoma pancreática resecable.
Autor/es: Loayza Sindel
RESUMEN:
El cáncer de páncreas exocrino continúa siendo un gran problema de salud sin resolver. Debido a las
dificultades en el diagnóstico, la agresividad de la enfermedad, y la ausencia de un tratamiento sistémico
efectivo, generalmente menos del 5% de los pacientes con cáncer de páncreas sobreviven a los 5 años tras
el diagnóstico. Por ello, la tasa de incidencia y de mortalidad son prácticamente iguales. La supervivencia
mediana en cáncer de páncreas metastásico es aproximadamente de unos 6 meses. La cirugía continúa
siendo la única opción terapéutica potencialmente curativa, y el tratamiento de referencia en los pacientes
con enfermedad diseminada es la gemcitabina.
El adenocarcinoma de páncreas a pesar de ser una entidad poco frecuente, tiene una muy alta
mortalidad. Esto debido a que su sintomatología es evidente hasta etapas tardías, las pruebas
sanguíneas no son específicos, las técnicas de imágenes a pesar de que son efectivas, no se
realizan como protocolo en todos los pacientes y muchas veces cuando es diagnosticado el
paciente ya esta en etapas quirúrgicas irresecables de la enfermedad, y el tratamiento adyudantes
y neoadyudantes no han demostrado cambios muy significativos en la sobrevida.
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es la resección pancreática que se realiza con más
frecuencia. Sus indicaciones, que antes eran sobre todo el adenocarcinoma y la pancreatitis
crónica, se han diversificado debido a la aparición de tumores benignos o malignos de otros
tipos, pero a menudo de mejor pronóstico que el adenocarcinoma. Esta intervención combina la
necesidad de seleccionar las indicaciones (para limitar el riesgo de resecciones «inútiles» o
«excesivas»), los pacientes (debido al aumento de la mortalidad con la edad y con algunas
enfermedades concurrentes), las posibles dificultades técnicas (por las relaciones estrechas de la
cabeza del páncreas con los vasos digestivos) y una morbilidad significativa que requiere una
buena colaboración entre distintos especialistas (cirujanos, reanimadores, radiólogos, radiólogos
intervencionistas y, en ocasiones, endoscopistas intervencionistas). En los últimos anos, se han
introducido ˜ diversas variantes respecto a la extensión de la exéresis y las modalidades de
reconstrucción, con el fin de mejorar la radicalidad de la resección en los casos de cáncer, de
limitar el riesgo de complicaciones inmediatas y/o de mejorar el resultado funcional a largo
plazo.
Palabras clave: cáncer de páncreas, adenocarcinoma, tratamiento, diagnóstico,

duodenopancreatectomia cefálica.
ABSTRACT:
Exocrine pancreatic cancer continues to be a major unsolved health problem. Due to difficulties in
diagnosis, aggressiveness of the disease, and the absence of effective systematic treatment, generally less
than 5% of cancer patients survive 5 years after diagnosis. Therefore, the incidence and mortality rates are
identical. Median survival in metastatic pancreatic cancer is approximately 6 months. Surgery remains the
only potentially curative therapeutic option, and the gold standard treatment for patients with
disseminated disease is gemcitabine.
Despite being a rare entity, adenocarcinoma of the pancreas has a very high mortality. This is due to
its symptoms that are evident until late stages, blood tests are not specific, although imaging techniques
are effective, they are not performed as a protocol in all patients and many times when the patient is
Asignatura: Cirugía II - Abdomen

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diagnosed they are already in Unresectable surgical stages of the disease, and adjuvant and neoadjuvant
treatment have not changed the very significant change in survival.
Despite being a rare entity, adenocarcinoma of the pancreas has a very high mortality. This is due to
the fact that its symptoms are evident until late stages, the blood tests are not specific, the imaging
techniques, despite being effective, are not performed as a protocol in all patients and many times when
the patient is diagnosed, they are already in Unresectable surgical stages of the disease, and adjuvant and
neoadjuvant treatment have not shown very significant changes in survival.
Cephalic duodenopancreatectomy (CPD) is the most common pancreatic resection. Its indications,
which previously were mainly adenocarcinoma and chronic pancreatitis, have diversified due to the
appearance of benign or malignant tumors of other types, but often with a better prognosis than
adenocarcinoma. This intervention combines the need to select indications (to limit the risk of "useless"
or "excessive" resections), patients (due to increased mortality with age and with some concurrent
diseases), possible technical difficulties (for close relations between the head of the pancreas and the
digestive vessels) and significant morbidity that requires good collaboration between different specialists
(surgeons, resuscitators, radiologists, interventional radiologists and, occasionally, interventional
endoscopists). In recent years, several variants have been introduced regarding the extension of the
excision and the modalities of reconstruction, in order to improve the radical resection in cancer cases, to
limit the risk of immediate complications and / or to improve long-term functional outcome.
Key words: pancreatic cancer, adenocarcinoma, treatment, diagnosis, cephalic duodenum

pancreatectomy.

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Tabla De Contenidos
Lista De Tablas...........................................................................................................................5
Lista De Figuras..........................................................................................................................6
Introducción................................................................................................................................7
Capítulo 1. Planteamiento del Problema.....................................................................................9
1.1. Formulación del Problema.........................................................................................9
1.2. Objetivos....................................................................................................................9
1.3. Justificación...............................................................................................................9
1.4. Planteamiento de hipótesis........................................................................................9
Capítulo 2. Marco Teórico........................................................................................................11
2.1 Definición....................................................................................................................11
2.2 Epidemiologia.............................................................................................................11
2.3 Factores de riesgo........................................................................................................12
2.4 Patología......................................................................................................................12
2.5 Manifestaciones clínicas..............................................................................................13
2.6 Diagnóstico..................................................................................................................14
2.7 Diagnostico diferencial................................................................................................15
2.8 Morfología...................................................................................................................16
2.9 Tratamiento.................................................................................................................18
Capítulo 3. Método...................................................................................................................31
3.1 Tipo de Investigación..................................................................................................31
3.2 Operacionalización de variables..................................................................................31
3.3 Técnicas de Investigación...........................................................................................31
3.4 Cronograma de actividades por realizar......................................................................31
Capítulo 4. Resultados y Discusión..........................................................................................32
Capítulo 5. Conclusiones..........................................................................................................33
Referencias................................................................................................................................34
Apéndice...................................................................................................................................36
*********EJEMPLOS Y BASES PARA LA ELABORACIÓN DE TRABAJOS******

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Lista De Tablas
Tabla 1. Diferenciación del adenocarcinoma ductal.................................................................38

Tabla 2. Diagnóstico Diferencial del ADP...............................................................................39
Tabla 3. Gradación histológica del cáncer pancreático.............................................................40
Tabla 4. Sistema TNM de determinación de estadios...............................................................40

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Lista De Figuras
Figura 1. Fotografías microscópicas de diferenciación tumoral...............................................37

Figura 2. Diagnóstico del paciente con cáncer de páncreas......................................................37
Figura 3. Duodenopancreatectomía cefálica.............................................................................38
Figura 4. Vías de acceso de la duodenopancreatectomía cefálica............................................38
Figura 5. DPC estándar.............................................................................................................38
Figura 6. DPC con preservación pilórica..................................................................................39
*********EJEMPLOS Y BASES PARA LA ELABORACIÓN DE TRABAJOS******

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Introducción
El adenocarcinoma pancreático proviene de las glándulas exocrinas y los conductos del

páncreas y generalmente aparece en la cabeza del páncreas (2/3 de los casos). El adenocarcinoma
de páncreas es el cuarto cáncer más frecuente con la mayor mortalidad tanto en hombres como
en mujeres. En todo el mundo, en 2018, se notificaron 458,918 casos y se estimó que 432,242
muertes estaban relacionadas con el adenocarcinoma pancreático. El número de casos de
adenocarcinoma pancreático ha seguido aumentando y se prevé que aumente aún más en el
futuro. La supervivencia a cinco años para el adenocarcinoma pancreático es de alrededor del
5%, ya que la enfermedad progresa de forma asintomática a las etapas localmente avanzadas o
metastásicas, lo que reduce la efectividad terapéutica] Por lo tanto, el diagnóstico tardío y una
baja tasa de supervivencia a cinco años representan una necesidad médica insatisfecha en el
adenocarcinoma pancreático.
El tratamiento quirúrgico curativo solo se puede lograr en el 15-20% de los pacientes con
adenocarcinoma pancreático, debido a la propagación de la enfermedad alrededor de los vasos
sanguíneos, lo que hace que los pacientes no funcionen. La terapia neoadyuvante puede reducir
el tamaño del tumor y permitir la escisión quirúrgica. El régimen de quimioterapia para combatir
el adenocarcinoma pancreático incluye análogos de nucleósidos (gemcitabina, capecitabina),
antimetabolitos (5-fluorouracilo), inhibidores de topoisomerasa (irinotecán), taxanos
(Nanopartículas unidas a albúmina (NAB) -paclitaxel) y compuestos de platino (oxaliplatino)
[oxaliplatino] [ 5 oxaliplatino] [compuestos de platino (oxaliplatino)]. Las quimioterapias
combinadas se organizan en regímenes conocidos como FOLFIRINOX (ácido folínico-
fluorouracilo-irinotecan-oxaliplatino) y FOLFOX (ácido folínico-fluorouracilo-oxaliplatino)
También hay nuevas modalidades de quimioterapia en camino (p. Ej., Inhibidores de la poli
(ADP-ribosa) polimerasa (PARP)). La quimioterapia puede complementarse con radioterapia;
sin embargo, la evidencia que respalda el uso de radioterapia es muy escasa. El tratamiento del
adenocarcinoma pancreático requiere un enfoque multidisciplinario, especialmente en pacientes
sometidos a terapia neoadyuvante.
Los factores de riesgo ambiental para el adenocarcinoma pancreático incluyen tabaquismo,
alcoholismo, pancreatitis crónica o recurrente, obesidad y diabetes mellitus. Las mutaciones
genéticas también están asociadas con el adenocarcinoma pancreático.
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) consiste en la resección en monobloque de la
cabeza del páncreas, el marco duodenal, con o sin la región antropilórica, y la porción distal de la
vía biliar principal (conducto colédoco, CC). Está indicada para tumores malignos o benignos o
para enfermedades no neoplásicas del páncreas cefálico, pero también para tumores
coledocianos, ampulares o duodenales. Esta resección es más complicada desde el punto de vista
técnico y conlleva más morbilidad que las exéresis del cuerpo y de la cola. Cuando está indicada
para tumores pancreáticos malignos o lesiones inflamatorias avanzadas (pancreatitis crónica
complicada), presenta dificultades relacionadas con la disección o incluso con la resección de los
vasos. En raras ocasiones, en caso de cáncer, puede incluir la exéresis de órganos adyacentes. La
DPC puede provocar varias complicaciones abdominales que conviene diagnosticar y tratar de
forma precoz. Desde el punto de vista técnico, la DPC se ha realizado durante muchas décadas
según las modalidades descritas por Whipple y Child. En los últimos años se han introducido
diversas variantes referentes a la extensión de la exéresis y las modalidades de reconstrucción

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para mejorar la radicalidad de la exéresis en los pacientes oncológicos, limitar el riesgo de
complicaciones inmediatas o mejorar el resultado funcional a largo plazo. Debido a la
complejidad de las fases de exéresis y reconstrucción, en la actualidad la DPC sólo se realiza por
laparoscopia en casos excepcionales.

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Capítulo 1. Planteamiento del Problema
1.1. Formulación del Problema
Más del 95% de las neoplasias malignas del páncreas exocrino derivan de los ductos
pancreáticos dando lugar al adenocarcinoma ductal de páncreas. El cáncer de páncreas es el 4º
cáncer con mayor mortalidad global y el 2º en neoplasias que afectan al aparato digestivo. La
supervivencia global a 5 años desde su diagnóstico ronda el 5% y su detección tardía hace que la
mayoría de ellos se presenten en estadios avanzados de esta patología, pudiéndose resecar
únicamente el 15%-20% de los que se diagnostican. Las técnicas quirúrgicas que se realizan para
intentar la resección de tumores pancreáticos consisten en una enucleación tumoral, en el caso de
las grandes resecciones pancreáticas, como es la duodenopancreatectomía cefálica (DPC), tienen
un riesgo no despreciable de complicaciones postoperatorias.
¿Cuáles son las complicaciones más comunes en una duodenopancreatectomía cefálica en

pacientes con adenocarcinoma pancreático?
1.2. Objetivos
1.1.1. Objetivo general
Revisar bibliografías sobre la técnica quirúrgica (duodenopancreotomia cefálica)

que se realiza para un cáncer poco frecuente pero que impacta la sobrevida de los
pacientes de manera importante.
1.1.2. Objetivos específicos
 Determinar y comprender los mecanismos fisiopatológicos de un adenocarcinoma

pancreático.
 Enumerar los factores de riesgo de un adenocarcinoma pancreático.
 Comprender la técnica quirúrgica de una duodenopancreotomia cefálica.
 Enumerar las complicaciones post operatorias de dicha técnica quirúrgica.
1.3. Justificación
La cirugía es el tratamiento más indicado para un adenocarcinoma de páncreas, sin embargo,

una cirugía compleja como la duodenopancreotomia cefálica sigue presentando una prevalencia
elevada de complicaciones que se presentan postquirúrgicamente de dicha técnica quirúrgica.
1.4. Planteamiento de hipótesis

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La cirugía es el único tratamiento con impacto real sobre la supervivencia del paciente con
adenocarcinoma pancreático resecable, siendo la duodenopancreatectomia cefálica (DPC) la
técnica aceptada para el tratamiento de dicha patología.
A pesar de los avances en la técnica y el manejo perioperatorio, las complicaciones tras la
duodenopancreotomia cefálica aparecen, en un 40–60% de pacientes generalmente.

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Capítulo 2. Marco Teórico
1.5. Definición
El adenocarcinoma de páncreas se define por la aparición de características de malignidad en

las células ductales que pueden, como en el resto de los cánceres, diseminarse localmente o hacia
otros órganos del cuerpo (metástasis); estas células se localizan con mayor frecuencia en la
cabeza de la glándula.
1.6. Epidemiologia
Cifras de Estados Unidos demuestran que la sobrevida a 5 años, en pacientes diagnosticados

con cáncer de páncreas, fue del 3% para el período de 1975 a 1977 y para el período de 2004 a
2010 estas cifras solamente alcanzaron al 7%. Además, la incidencia y la mortalidad del
carcinoma de páncreas han tenido un aumento sostenido en el tiempo. La incidencia estimada en
Estados Unidos de Norteamérica para el año 2015 es de 48.960 nuevos casos y un número de
muertes estimadas de 40.560 para el mismo año1.
En Latinoamérica desafortunadamente no hay estadísticas del todo confiables en cuanto a
cifras de incidencia y mortalidad por cáncer, sin embargo, existen algunos datos interesantes de
hacer mención.
Según los últimos datos de OMS publicados de 2018, las muertes causadas por Cáncer de
Páncreas en Bolivia han llegado a 194 (0,31% de todas las muertes). La tasa de mortalidad por
edad es de 2,25 por 100,000 de población. Bolivia ocupa el lugar número 125 en el mundo.
Revise otras causas de muertes haciendo clic en los enlaces de abajo o eligiendo todo el perfil de
salud.
En el mundo se diagnosticarán casi 22 millones de casos de cáncer en 2030, frente a 14
millones en 2012, debido a un fuerte incremento de la enfermedad en los países en desarrollo, en
ese mismo lapso, las muertes por cáncer pasarán de 8,2 millones a 13 millones por año.
Esas tendencias van de par con el aumento y el envejecimiento de la población y con la
adopción creciente de hábitos riesgosos como fumar, precisa el informe de la Agencia
Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
«El mayor impacto afectará sin duda a los países de menores recursos, muchos de los cuales
están mal equipados para afrontar este incremento de los casos de cáncer», dijo la directora
general de la OMS, Margaret Chan.
Los países en desarrollo no sólo padecen los casos de cáncer asociados con la pobreza, sino
también los resultantes de hábitos adquiridos tras conquistar mejores niveles de vida, como un
mayor consumo de alcohol o tabaco, el consumo de alimentos procesados y la falta de ejercicio.
«La carga especialmente pesada que recaerá sobre los países de recursos medios y bajos hace
que difícilmente podamos librarnos del cáncer, aun en los países con mayores ingresos, que
tendrán dificultades para afrontar los crecientes costos de los tratamientos», señaló el director de
la IARC, Christopher Wild.

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«Se necesita desesperadamente un mayor compromiso en la prevención y detección temprana,
para enfrentar el alarmante incremento de la carga que representa el cáncer a nivel global»,
agregó.
El cáncer sustituyó a las enfermedades cardiovasculares como causa principal de muerte a
partir de 2011 y el número anual de diagnósticos pasó de 12,7 millones en 2008 a 14,1 millones
en 2012.
El informe pone en evidencia una diferencia entre los sexos: un 53% de los casos
diagnosticados y un 57% de las muertes afectan a los hombres.
1.7. Factores de riesgo
Los factores de riesgo relacionados con el cáncer de páncreas son:

• Tabaquismo (25 - 30%)
• Diabetes mellitus tipo 2 de menos de 4 años de diagnóstico
• Diabetes mellitus tipo 2 en edad adulta sin factores predisponentes o antecedentes
familiares de diabetes
• Pancreatitis aguda y crónica (5 -15%)
• Pancreatitis hereditaria (50-70)
• Edad >55 años
• Antecedentes familiares con cáncer de páncreas > 10%
• Historia familiar de pancreatitis crónica.
• Otros síndromes de cáncer familiar (ovario, mama)
• Poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Peutz-Jeghers
1.8. Patología
El adenocarcinoma es la lesión maligna primaria más frecuente del páncreas, conformando

cerca del 75% de los casos. El 60% de estas lesiones se originan en la cabeza, 15% se originan
en el cuerpo y cola y 20% comprometen difusamente el páncreas. Sin embargo, en el parénquima
del páncreas se pueden originar un gran número de lesiones a partir de su componente exocrino y
endocrino.
Los tumores de páncreas más frecuentes son de estirpe epitelial, siendo el adenocarcinoma el
subtipo de neoplasia maligna más frecuente. Es importante recalcar que los hallazgos
histológicos de tipo reactivo asociadas a la pancreatitis pueden simular tumores y que por eso,
tanto las pancreatitis como los tumores pancreáticos son entidades difíciles de diagnosticar desde
el punto de vista anatomopatológico. También es habitual que los tumores presenten cambios de
tipo reactivo e inflamatorio en el tejido pancreático circundante, y que, por tanto aparezcan
juntas en la misma muestra. Para un correcto estudio histopatológico y molecular es necesario
que la muestra obtenida tenga suficiente representación de la lesión. En casos en los que existe
alta sospecha clínico radiológica de tumor pancreático y la muestra remitida (biopsia/citología)
es insuficiente, es recomendable repetir la toma siempre que sea posible.
La actual clasificación histopatológica de los tumores de páncreas se basa en tres pilares
fundamentales:
1. La línea de diferenciación celular.

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2. La naturaleza macroscópica del tumor (quístico, intraductal, sólido).
3. El grado de displasia celular (bajo grado, moderado o alto grado).
1) Basándonos en el tipo de diferenciación celular existen varios subtipos de tumores

epiteliales dependiendo de la célula de origen del tumor: ductal, acinar o neuroendocrina.
ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS 14 La mayoría (>90%) de las neoplasias
pancreáticas son de tipo ductal y la mayoría son neoplasias infiltrantes (adenocarcinomas).
De hecho, el término “cáncer de páncreas” habitualmente se utiliza como sinónimo de
adenocarcinoma de páncreas. Se trata de una neoplasia epitelial infiltrante con
diferenciación glandular, normalmente con producción de mucina luminar y/o intracelular
y sin que haya un componente predominante de cualquier otro tipo histológico. Es típica
la presencia de una reacción desmoplásica importante. No hay marcadores IHQ que
diferencien de forma inequívoca el adenocarcinoma ductal del páncreas de glándulas
reactivas o adenocarcinomas extrapancreáticos. Sin embargo, algunos marcadores IHQ
pueden ser útiles. El ADC ductal de páncreas expresa CK7, 8, 18 y 19 mientras que la
CK20 no suele mostrar expresión ni tampoco la vimentina. También expresa CEA, Ca125,
Ca19.9, B72.3, MUC1 y DUPAN2. La diferenciación endocrina se determina mediante la
producción de hormonas y habitualmente es posible demostrarlo con estudio
inmunohistoquímico (IHQ). Los marcadores IHQ más expresados son cromogranina y
sinaptofisina, aunque también pueden expresar marcaje frente a CD57, enolasa neuronal
específica y CD56. Los tumores epiteliales de diferenciación acinar son menos frecuentes
que los dos grupos anteriores y suelen producir gránulos de zimógeno (PAS+ diastasa
resistente) y también gránulos fibrilares irregulares; además existen anticuerpos frente a
tripsina, quimiotripsina y lipasa que permiten el estudio IHQ de la lesión.
2) Naturaleza macroscópica del tumor:

a. Lesiones típicamente sólidas:
 Adenocarcinoma ductal (y variantes)
 Tumores neuroendocrinos
 Carcinoma de células acinares
 Pancreatoblastoma
b. Lesiones típicamente quísticas:
 Tumor seroso quístico
 Tumor mucinoso
 Neoplasia mucinosa papilar intraductal
 Quiste linfoepitelial
3) El grado de diferenciación del adenocarcinoma ductal se basa en la evaluación combinada

de las características histológicas y la actividad mitótica (tabla 1).
1.9. Manifestaciones clínicas
El cáncer de páncreas suele ser asintomático en las fases iniciales de la enfermedad, o bien se
presenta con síntomas inespecíficos. Entre las manifestaciones clínicas cabe destacar el síndrome

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constitucional (pérdida de peso llamativa, astenia y anorexia) y caquexia, ictericia
mucoconjuntival, dolor abdominal, diarrea con esteatorrea, diabetes mellitus, náuseas, vómitos,
tromboflebitis migratoria y hemorragia digestiva.
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente, suele tratarse de un dolor epigástrico y/o en
ambos hipocondrios, de intensidad severa, que se irradia "en cinturón" a las regiones
dorsolumbares. Suele tener un predominio nocturno, impide conciliar el sueño o despierta al
paciente, empeora con las comidas y con el decúbito supino, y se alivia con la flexión ventral de
la columna vertebral. El dolor se debe a dos motivos:
 invasión perineural del plexo celíaco y compresión de las estructuras vecinas.
 obstrucción parcial o total del conducto pancreático.
La ictericia se debe en el caso de los tumores de cabeza de páncreas a una obstrucción de la
vía biliar, y en los casos de tumores de cuerpo y cola a la presencia de metástasis hepáticas.
En la exploración física se puede poner de manifiesto la presencia de ictericia, lesiones por
rascado, palpación de una vesícula distendida (signo de Courvoisier), a veces se palpa una masa
abdominal, ascitis por carcinomatosis peritoneal o menos frecuentemente por hipertensión portal.
1.10. Diagnóstico
Desafortunadamente, el ADP suele tener una clínica de presentación inespecífica y la mayoría

de los pacientes no están adecuadamente diagnosticados durante meses o incluso años desde la
primera aparición de los síntomas.
El diagnóstico del ADP actualmente se realiza a partir del estudio conjunto de una analítica de
sangre, de técnicas de imagen como son la ecografía, el TAC o la RM y de la biopsia
pancreática.
La búsqueda de sustancias asociadas al tumor que permita la detección temprana de
alteraciones celulares en los momentos más tempranos del desarrollo de una neoplasia maligna
constituye el reto para la detección temprana del cáncer de páncreas. Estos marcadores
tumorales, en el caso del cáncer de páncreas no han ofrecido una especificidad que permita su
utilización en programas de detección masiva. La elevación de los niveles detectados en sangre
puede orientar al clínico a sospechar la presencia tumoral, sin embargo su mayor utilidad radica
en la medición consecutiva para evaluación del tratamiento y seguimiento. La elevación del
Antígeno Carcinoembrionario (ACE), una glicoproteína asociada con la superficie de células
tumorales se observa elevado en una mayoría de tumores malignos del tracto digestivo, su
elevación en casos de cáncer de páncreas está asociado a carcinomas mal diferenciados o en
estados avanzados, sin embargo la elevación del ACE ha sido demostrada en un 43%-64% de
alteraciones benignas del páncreas, incluyendo la pancreatitis crónica. Otra de estas sustancias
asociadas con el cáncer de páncreas es el Antígeno Carbohidrato CA 19-9, este antígeno se
encuentra en niveles bajos en la gran mayoría de individuos sanos y sólo un 0,6% de sujetos
normales presentan valores superiores a 37 U/ml, el cual ha sido establecido como nivel superior
normal. La sensibilidad y especificidad de su medición en casos de cáncer de páncreas va desde
69% a 93% y desde 78% a 98%, respectivamente. La elevación por encima de los noveles de
corte no implica un diagnóstico seguro, aunque los valores por encima de 100 U/ml son
considerados de valiosa sensibilidad. Con el mejoramiento de técnicas diagnósticas radiológicas,
la detección y evaluación de los tumores del páncreas ofrece la posibilidad de determinar con

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gran certeza la posibilidad de resecabilidad de las lesiones, evitando el inconveniente de la
laparotomía en estos pacientes y ofreciendo la posibilidad de manejo paliativo menos invasivo.
En la actualidad, un 90% de pacientes considerados no candidatos para resección mediante
escano-grafía computarizada son irresecables en cirugía. Otra herramienta de gran utilidad es el
Ultrasonido Endoscópico (EUS) frecuentemente esta técnica es efectuada en conjunto con la
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), combinando diagnóstico y
terapéutica, lo cual permite colocar prótesis autoexpandibles en la vía biliar, obteniendo muestras
celulares por aspiración con aguja fina sin exponer el peritoneo a la siembra potencial de células
tumorales como puede ocurrir con las biopsias realizadas por CT.
ECOGRAFÍA
 Permite:
 Detectar la neoplasia (hipoecoica y mal definida)
 Valorar la vía biliar y el conducto pancreático.
 Evaluar las estructuras vasculares peripancreáticas por Doppler color y contraste.
 Detectar la existencia de metástasis hepáticas e implantes peritoneales.
 Inconvenientes:
 Gas intestinal
 operador dependiente
 baja sensibilidad
 baja especificidad para determinar la resecabilidad (68% y 83%).
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La TC es el método de imagen más ampliamente utilizado para la detección, caracterización

y evaluación preoperatoria del adenocarcinoma pancreático, ya que aporta una buena resolución
espacial y amplia cobertura anatómica., para ello resulta crucial conocer los parámetros técnicos
adecuados, que permitan maximizar la diferencia de atenuación entre el tumor y el parénquima
pancreático normal, valorar los vasos cercanos y las estructuras distantes, también es una
herramienta fundamental para la planificación quirúrgica y seguimiento de los pacientes tratados
de cáncer de páncreas.
Parámetros de protocolo de TCMD
 Tipo de corte: helicoidal
 Grosor sección: submilimétrica (0,5-1 mm)
 Intervalo: mismo q sección de corte
 Cte. Oral: neutro o de bajo coeficiente de atenuación
 Cte. IV: concentración de más de 300mgrs/mL y a 3-5 ml/seg.
 Adquisición: fase parenquimatosa a los 40seg y venoso portal a los 65-70 seg.
 Reconstrucción de imágenes: axial a 2-5 mm de grosor, En coronal reformateos
multiplanares de 2-3mm y sagital.
1.11. Diagnostico diferencial

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El diagnóstico del cáncer pancreático tiene una gran importancia clínica ya que, el carcinoma
pancreático bien diferenciado puede simular una amplia variedad de procesos completamente
benignos. Así mismo, la localización retroperitoneal del páncreas hace dificultoso su acceso para
obtener una muestra biópsica y, como resultado de ello, las muestras suelen ser escasas o
inadecuadas para el diagnóstico. La realización de técnicas específicas, como la ecoendoscopia,
permite la toma dirigida de muestras y un mejor estudio diagnóstico. (tabla 2)
1.12. Morfología
Los criterios morfológicos siguen siendo claves en la clasificación de los tumores

pancreáticos. Pero para ello, con frecuencia, se requiere aplicar técnicas histoquímicas,
inmunohistoquímicas e incluso de biología molecular.
a) Características macroscópicas: La mayor parte de los cánceres pancreáticos asientan
en cabeza pancreática (60-70%), pudiéndose originar también en el cuerpo (15-20%),
en la cola (5%) o afectar difusamente a toda la glándula (20%) (Hruban R.H. et al.,
2007). Los carcinomas que se originan en la cabeza del páncreas son más tributarios
de resección que los que se localizan en cuerpo o cola, y por ello están
sobrerrepresentados en la mayoría de las series quirúrgicas. El tamaño de los ADP es
muy variable, pudiendo ir desde lesiones microscópicas hasta masas de gran tamaño
(pueden alcanzar hasta 10 cm). El tamaño medio de los carcinomas resecados en la
cabeza del páncreas es de 3 cm, mientras que carcinomas localizados en cola de
páncreas tienden a ser más grandes, con una media de 5 cm en el momento del
diagnóstico. Normalmente, el cáncer de páncreas se acompaña de aumento del tamaño
de la glándula. Al corte la masa tumoral es firme, de límites mal definidos, estrellados,
de coloración blanquecino- amarillenta y altera la arquitectura normal del páncreas. En
algunos casos, el carcinoma puede ser prácticamente indistinguible de las áreas
fibrosas adyacentes, correspondientes a pancreatitis crónica, haciendo difícil establecer
las dimensiones exactas del mismo. Las zonas infiltradas por el carcinoma suelen tener
una textura más granular que los focos de pancreatitis. La mayoría de los carcinomas
de páncreas son sólidos, pero algunos, particularmente los de mayor tamaño, pueden
presentar focos de quistificación. Los cambios quísticos pueden deberse a necrosis
tumoral y, en tal caso, se observa un gran quiste degenerativo en el centro de la
neoplasia; en otros casos, los quistes se observan adyacentes al carcinoma a causa de
la dilatación de ductos obstruídos (quistes de retención). Debido a que los carcinomas
peri ampulares envuelven múltiples estructuras anatómicas, el examen macroscópico,
en ocasiones, es imposible de determinar el verdadero origen del proceso neoplásico.
Neoplasias de gran tamaño pueden invadir duodeno, peritoneo, estómago, colon
transverso, yeyuno, glándula suprarrenal, riñón, uréter e incluso, vesícula biliar. Los
carcinomas de cola de páncreas, debido a su estado más avanzado de progresión en el
momento del diagnóstico, infiltran frecuentemente retroperitoneo, bazo, glándula
suprarrenal izquierda e intestino (Cubilla A.L. y Fitzgerald P.J., 1978).
b) Características microscópicas: El adenocarcinoma del páncreas es una neoplasia

epitelial invasiva, que forma glándulas productoras de mucinas y produce una intensa

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reacción desmoplásica. El grado de diferenciación varía desde un ADP bien
diferenciado, con glándulas bien formadas, productoras de moco, en ocasiones difícil
de distinguir de glándulas reactivas, hasta glándulas con una celularidad pobremente
diferenciada, productora focal de mucina intracelular, que infiltra de forma individual
o en nidos sólidos. Las glándulas neoplásicas se distribuyen de forma desorganizada,
lo que las diferencias de los ductos pancreáticos normales y de los atróficos benignos,
que presentan una estructura lobular ramificada bien desarrollada y preservada, aun
cuando existan cambios de pancreatitis crónica. Así mismo, en el páncreas normal los
ductos de pequeño y mediano tamaño están presentes en el centro de los lóbulos,
mientras que las arterias corren en el tejido conectivo en la periferia de los lobulillos.
Así observamos que los ductos están rodeados por acinos separados anatómicamente
de las estructuras vasculares.Las glándulas neoplásicas alteran esta organización
arquitectural y se pueden encontrar inmediatamente adyacentes a las estructuras
vasculares, sin que intervengan acinos o estroma, observación muy útil y a tener en
cuenta en los estudios intraoperatorios ante la sospecha de adenocarcinoma. Los ADP
son neoplasias extraordinariamente invasivas. No solamente infiltran el tejido
conectivo estromal pancreático, sino que también lo hacen a través y a lo largo de
estructuras preexistentes. El 70% de los ADP crecen a través y a lo largo de ductos
pancreáticos normales, particularmente de ramas de gran calibre, imitando una
neoplasia intraepitelial pancreática, y el 75% de los casos lo hacen a lo largo de
nervios (espacios perineurales), localizados en el interior de la masa neoplásica, en los
márgenes de la misma o en el páncreas no neoplásico, siguiendo el patrón de
distribución de los nervios retroperitoneales a lo largo de la glándula. Se han descrito
casos excepcionales de presencia de glándulas benignas en el perineuro, pero son
fenómenos muy poco frecuentes. Los ADP infiltran con frecuencia linfáticos y vasos
sanguíneos. En la estructura normal del páncreas, los vasos linfáticos discurren junto
con los sanguíneos y la invasión de ambas estructuras, mayoritariamente de las
estructuras venosas, se ve en gran parte de los casos. Éstas, mal definidas en la tinción
de HE, deben ponerse de manifiesto con tinción histoquímica de fibras elásticas. La
invasión linfática está asociada a metástasis ganglionares.
c) Gradación histológica: Se desarrollaron diferentes sistemas para graduar el
adenocarcinoma de páncreas. (tabla 3). Actualmente, se utilizan sistemas más simples,
como el TNM (T (tumor) N (ganglios) M (metástasis)), estadiaje que se correlacionan
muy bien con el propuesto por Klöppel y son más prácticos a la hora de utilizarlos.
(tabla 4).
T: tumor primario:
 Tx: no puede asegurarse.
 T0: no evidencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ.
 T1: tumor limitado al páncreas, de 2 cm ó menos. T2: tumor limitado al
páncreas, mayor de 2 cm.
 T3: tumor extendido más allá del páncreas pero sin afectación de TC o
AMS.
 T4: tumor afecta a TC o AMS (irresecable).
N: ganglios regionales:

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 Nx: desconocido.
 N0: no ganglios afectos.
 N1: ganglios afectos.
M: metástasis a distancia:
 M0: no hay metástasis a distancia.
 M1: metástasis a distancia.
1.13. Tratamiento
Como ya se ha comentado anteriormente, el adenocarcinoma de páncreas es un importante

problema de salud en nuestro medio, tanto por su creciente incidencia como por su elevada
mortalidad. El factor más importante que determina el pronóstico del paciente es la resecabilidad
del tumor (Kuhlmann K.F. et al., 2004; Neoptolemus J.P. et al., 2004).
Para la toma de decisiones clínicas, el cáncer de páncreas se clasifica en resecable, localmente
avanzado y metastásico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
La cirugía requerida para tratar el cáncer de páncreas es agresiva. Para optimizar sus
resultados, es necesario seguir una serie de criterios de forma estricta:
 CRITERIOS DE INOPERABILIDAD:
Son criterios aceptados de inoperabilidad: ASA IV (Paciente con enfermedad sistémica grave
e incapacitante, que supone una amenaza vital), hepatopatía, enfermedad psiquiátrica grave,
enfermedad cardiopulmonar significativa y cualquier otro tipo de comorbilidad severa. La edad
por sí sola no es una contraindicación absoluta, pero hay que tener en cuenta que la reserva
fisiológica de los pacientes mayores de 75 años está disminuida.
 CRITERIOS DE RESECABILIDAD:
a) Tumores resecables:
 Ausencia de enfermedad extrapancreática.
 No evidencia de afectación en arteria mesentérica superior (AMS), tronco
celíaco (TC) ó arteria hepática (AH), definida como la presencia de tejido
normal en el plano entre el tumor y las arterias.
 La afectación de la confluencia entre vena mesentérica superior- vena porta
(VMS-VP), si la resección y reconstrucción son posibles, no es criterio de
irresecabilidad. La American Hepato- Biliary Association (AHPBA/SSO)
define en su consenso como tumor resecable aquellos que en la TAC no hay
evidencia de contacto, distorsión, trombo o englobamiento de VMS o VP.
b) Tumores irresecables:
 Infiltración extrapancreática incluyendo téjido linfático, ganglios y téjidos
peripancreáticos y/o metástasis a distancia.

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 Afectación de más de la mitad de la circunferencia u oclusión/trombosis de
VMS o la confluencia con VP, sin posibilidades de reconstrucción.
 Afectación de arteria mesentérica superior (AMS), cava inferior, aorta, tronco
celíaco (TC) ó arteria hepática (AH), definido como la ausencia del tejido
graso normal (hipodenso en el TC) en el plano de separación entre el tumor y
la arteria. Se recomienda la concordancia de 2 pruebas radiológicas para
valorar un tumor como irresecable.
c) Enfermedad resecable borderline: En los últimos años se ha definido un grupo de
pacientes con entidad propia, los que tienen características de resecabilidad borderline
que, si bien es pequeño en números absolutos, puede alcanzar supervivencias largas,
de hasta 40 meses según la serie más numerosa, si reciben un tratamiento
multidisciplinar. La definición de enfermedad de resecabilidad borderline es variable.
Algunos autores reservan este término para casos con afectación tumoral focal (menos
del 50% de la circunferencia) de arterias viscerales, ó segmento corto de VMS, ó la
confluencia de VMS – VP, ó arteria hepática. La clasificación más aplicable en
nuestro medio es la definida por la American Hepato-Biliary Association
(AHBPA/SSO), según la cual se consideran de resecabilidad borderline los tumores
con:
 Afectación venosa de VMS/VP por tumor en proximidad, con o sin
contacto y estrechamiento de la luz, englobamiento de VMS/VP pero sin
afectar las arterias, ó segmento corto ocluido por trombo ó infiltración.
 Afectación de arteria gastroduodenal ó hepática en un segmento corto sin
extensión al tronco celíaco.
 Afectación de AMS que no exceda > 180º de su circunferencia.
 Tumores de cola-cuerpo con menos de 180º de afectación de la
circunferencia de TC ó AMS
TUMOR LOCALIZADO RESECABLE
Duodenopancreatectomía cefálica
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es la técnica más ampliamente utilizada.

Obtiene cifras de supervivencia a 5 años del 10–25%. El factor pronóstico más importante es
la afectación ganglionar que modifica la supervivencia de un 25-30% (N0) a un 10% (N1). La
supervivencia mediana es de 17-23 meses. Otros factores que influyen en la supervivencia
son: tumor < 3 cm; márgenes negativos; bien diferenciado; localización en cabeza; pérdidas
hemáticas intraoperatorias < 750 ml (Orr R.K., 2010; Fernandez-Cruz L. et al., 2012).
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) consiste en la resección en monobloque de la
cabeza del páncreas, el marco duodenal, con o sin la región antropilórica, y la porción distal
de la vía biliar principal (conducto colédoco, CC) (figura 3). Está indicada para tumores
malignos o benignos o para enfermedades no neoplásicas del páncreas cefálico, pero también
para tumores coledocianos, ampulares o duodenales. Esta resección es más complicada desde
el punto de vista técnico y conlleva más morbilidad que las exéresis del cuerpo y de la cola.
Cuando está indicada para tumores pancreáticos malignos o lesiones inflamatorias avanzadas

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(pancreatitis crónica complicada), presenta dificultades relacionadas con la disección o
incluso con la resección de los vasos. En raras ocasiones, en caso de cáncer, puede incluir la
exéresis de órganos adyacentes. La DPC puede provocar varias complicaciones abdominales
que conviene diagnosticar y tratar de forma precoz. Desde el punto de vista técnico, la DPC se
ha realizado durante muchas décadas según las modalidades descritas por Whipple y Child.
En los últimos años se han introducido diversas ˜ variantes referentes a la extensión de la
exéresis y las modalidades de reconstrucción para mejorar la radicalidad de la exéresis en los
pacientes oncológicos, limitar el riesgo de complicaciones inmediatas o mejorar el resultado
funcional a largo plazo. Debido a la complejidad de las fases de exéresis y reconstrucción, en
la actualidad la DPC sólo se realiza por laparoscopia en casos excepcionales.
La DPC no requiere ninguna preparación digestiva especial. Si existe una estenosis
duodenal, se coloca una sonda nasogástrica de descompresión antes de la intervención (para
mejorar la comodidad del paciente y reducir el riesgo de aspiración durante la inducción
anestésica). Dependiendo de la enfermedad causal y del estado nutricional del paciente, se
debe plantear una realimentación por vía enteral o parenteral y/o una inmunoalimentación. El
paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas juntas y los brazos separados a 90◦. El
brazo derecho puede colocarse a lo largo del cuerpo, lo que permite que un segundo ayudante
se coloque a la izquierda del cirujano. Se puede poner un rodillo bajo la unión toracolumbar
para exponer mejor la región celíaca. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, y el primer
ayudante y el instrumentista a la izquierda. Un segundo ayudante situado a la derecha o a la
izquierda del cirujano puede ser útil en las DPC complejas (por ejemplo, con reconstrucción
vascular). Además del instrumental clásico de la cirugía digestiva, se debe poder disponer con
rapidez de un instrumental vascular que conste como mínimo de pinzas medianas y pequeñas,
de portaagujas y de pinzas de disección finas, así como de hilo monofilamento de 5/0 y 6/0.
La vía de acceso clásica es una incisión subcostal derecha prolongada hacia la izquierda
(figura 4). En caso de DPC por un cáncer en la que se acceda primero a la arteria mesentérica
superior (AMS) y/o con una probable resección venosa mesentericoporta, la incisión
subcostal debe ser lo bastante larga a la derecha para permitir una buena visión lateral sobre
los vasos mesentéricos. En los pacientes longilíneos y si la intervención no plantea a priori
dificultades especiales, puede ser preferible una incisión medial, en ocasiones limitada a la
región supraumbilical. El acceso laparoscópico se ha usado muy poco en la DPC y no se
puede considerar una técnica estándar.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
El primer tratamiento adyuvante que demostró beneficio en términos de supervivencia fue la

quimioterapia con 5-fluorouracilo (425 mg/m2) y leucovorín (20 mg/m2). Los resultados en
términos de supervivencia y en relación a los enfermos que no reciben quimioterapia son los
siguientes (estudio ESPAC-1):
• Supervivencia mediana: 20.1 meses versus 15.5 meses (p=0.009).
• Supervivencia a 2 años: 40% versus 30% (p=0.009).
• Supervivencia a 5 años: 21% versus 8% (p=0.009).
Posteriormente, se han publicado datos de tratamiento adyuvante con Gemcitabina en cáncer
de páncreas (estudio CONKO y ESPAC3). El tratamiento con Gemcitabina aumenta la

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supervivencia libre de enfermedad (SLE) en relación a los no tratados (13.4 frente a 6.9 meses),
tanto en pacientes con ganglios afectados y no afectados y en márgenes positivos y negativos.
También mejora discretamente la supervivencia global (SG) (22.8 frente a 20.2 meses y SG a 5
años: 21% frente a 9%). En comparación con el tratamiento con 5-FU (estudio ESPAC3), ambos
muestran supervivencias globales similares (23.6% vs 23%). Sin embargo, el tratamiento con 5-
FU provoca más toxicidad (mucositis, diarrea y hospitalizaciones).
Basado en todo ello, algunos grupos recomiendan ofrecer quimioterapia complementaria con
Gemcitabina a los pacientes intervenidos de adenocarcinoma de páncreas con resección macro y
microscópicamente completa, con un índice de Karnofsky mayor o igual al 70% y en los que no
haya contraindicación para la quimioterapia.
Asimismo, algunas guías de tratamiento recomiendan reevaluar la ausencia de diseminación
tumoral antes del inicio del tratamiento adyuvante, particularmente en los pacientes que han
tenido un postoperatorio prolongado a causa de diversas complicaciones. Con este fin, se
aconseja realizar un TAC abdominopélvico y un análisis de Ca 19.9 antes de iniciar el
tratamiento adyuvante. Si estos estudios indican enfermedad diseminada o persistente el paciente
obtendría mayor beneficio de un enfoque paliativo de su tratamiento.
El tratamiento con radioterapia asociada a quimioterapia no ha demostrado beneficio en
supervivencia e incluso puede ser perjudicial para los pacientes intervenidos de adenocarcinoma
de páncreas, a pesar de que es un tratamiento ampliamente aceptado en USA. Los tres grandes
ensayos clínicos randomizados publicados hasta la actualidad en los que se comparan QT-RT
frente a QT en el tratamiento adyuvante [GIST, ESPAC-1, EORTC], presentan resultados
contradictorios, grandes sesgos en la randomización, dosis inadecuadas de Radioterapia, son
estudios mal diseñados, y realizados con técnicas de irradiación obsoletas en la actualidad. En los
últimos 25 años, ha habido grandes avances tecnológicos en las técnicas de Radioterapia tales
como la planificación 3D, el abandono de esquemas obsoletos de split-course y el conocimiento
actual de la dosis óptima de tratamiento en los tumores del aparato digestivo superior.
TUMOR LOCALIZADO POTENCIALMENTE RESECABLE (BORDERLINE)
Es muy importante identificar este grupo antes de plantear el tratamiento. El uso del
tratamiento neoadyuvante en enfermedad con resecabilidad borderline permanece en debate.
Aunque no se tiene un alto grado de evidencia, la mayoría de los centros adscritos a la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) lo incluyen dentro de sus protocolos debido a los
resultados favorables presentados por numerosos ensayos clínicos Fase I/II o retrospectivos en
los que la resecabilidad completa (R0) se consigue entre un 15 – 35% (McClaine R.J.et al., 2010;
NCCN Guidelines, 2011).
El tratamiento que recomiendan algunos es:
 Tratamiento sistémico con Gemcitabina + oxaliplatino durante 2 meses.
 Si no hay progresión, RT + QT basada en fluoropirimidinas.
 Si no hay progresión, cirugía a las 6 semanas.
 Gemcitabina durante 2 meses.
Además de la DPC descrita en los tumores resecables, la gran diferencia en estos casos es la
resección venosa, ya que algunos grupos no consideran resecable la afectación arterial.

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TUMOR LOCALMENTE AVANZADO IRRESECABLE
La mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas presentan enfermedad localmente

avanzada irresecable (CPLA) o metastásica (CPM) en el momento del diagnóstico. La mediana
de supervivencia es de 8 a 12 meses en el CPLA y de 3 a 6 meses en el CPM. El objetivo del
tratamiento no es curativo, sino sintomático paliativo.
El tratamiento en estos pacientes es controvertido, porque la mayoría de los ensayos están
realizados en poblaciones heterogéneas. Tanto el esquema de inicio más apropiado, como el
papel de la RT en este grupo de pacientes y la cirugía en pacientes con buena respuesta siguen
siendo temas de debate.
En los centros de mayor experiencia se recomienda iniciar el tratamiento con QT basada en
Gemcitabina durante 2-3 meses, seguida de QT-RT con 5-FU en infusión contínua o
Capecitabina en aquellos cuya enfermedad no progresa, y posteriormente seguir tratamiento con
quimioterapia basada en Gemcitabina. La cirugía sólo está indicada en casos muy seleccionados.
En enfermedad localmente avanzada irresecable o borderline, la dosis a administrar de
Radioterapia es similar a los tratamientos adyuvantes.
ENFERMEDAD METASTÁTICA (O PACIENTES INOPERABLES)
El tratamiento del cáncer de páncreas metastásico es con Quimioterapia. El tratamiento con

quimioterapia sistémica y agentes biológicos se ha mostrado eficaz en el control de los síntomas
y en la mejoría de la supervivencia frente al mejor tratamiento de soporte (Krishnan S. et al.,
2007). Otras técnicas para el manejo de los síntomas son: los stents, la analgesia. Para la
valoración de la respuesta, además de la valoración del control de síntomas, se emplean la TAC,
que valora mejor las lesiones metastásicas que el tumor primario, y los niveles séricos de Ca19.9.
Sin embargo, la elevación del Ca19.9 por sí sola no indica progresión de la enfermedad, sino
que habría que confirmarlo radiológicamente.
Esquemas de quimioterapia:
- Gemcitabina en monoterapia
- Gemcitabina asociado a capecitabina
- Gemcitabina asociado a oxaliplatino
Las asociaciones de quimioterapia en general no han demostrado un beneficio claro en
supervivencia libre de progresión ni en supervivencia global, por lo que iniciar con uno u otro
esquema depende de la extensión de la enfermedad y de la situación del paciente.
Si la enfermedad progresa tras uno de los esquemas y el paciente mantiene un estado general
aceptable, se puede proponer una segunda línea de quimioterapia con otro esquema distinto.
TECNICA QUIRURGICA
Duodenopancreotomia cefálica
La duodenopancreotomia cefálica es la intervención más frecuentemente realizada, por

cuanto está indicada, no sólo para los adenocarcinomas de la cabeza del páncreas, sino para
todos aquellos que asientan en la encrucijada duodeno-pancreato-biliar (tumores que se engloban

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dentro de la denominación tumores periampulares: ampulares, duodenales, de la vía biliar intra-
pancreática y de la cabeza del páncreas).
La técnica de Kausch.- Whipple(figura 4) se empezó a aplicar de forma más frecuente,
durante las décadas 60, 70 y 80 pero gracias a la publicación de Traverso y Longmire en 1978,
de la duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica, empiezan a considerar esta
posibilidad, que una vez demostrado que no había diferencias en la supervivencia y, sobre todo,
que ofrecía mejor calidad de vida, y menor morbilidad se ha ido popularizando y extendiendo,
siendo en la actualidad la técnica más utilizada. Las ventajas que se atribuyen a la técnica de
Traverso y Longmire son:
 Evita el reflujo biliar al mantener la barrera pilórica.
 previene el síndrome postgastrectomía.
 ofrece una mejor función digestiva.
No obstante, la operación de Kausch-Whipple es necesaria en los tumores localizados en la
proximidad del píloro. Especial interés tiene el modo de realización de la anastomosis del muñón
pancreático al tracto digestivo y a este respecto se barajan tres opciones:
 Pancreatico-yeyunostomía ducto-mucosa con o sin tutorización.
 Pancreato-yeyunostomía con invaginación.
 Pancreato-gastrostomía.
En caso de DPC por un adenocarcinoma, independientemente de su origen, debe buscarse la
presencia de metástasis que contraindiquen la resección antes de cualquier procedimiento de
disección. El hígado se inspecciona y se palpa en busca de metástasis, que suelen ser pequeñas.
La utilidad de la ecografía intraoperatoria sistemática no se ha demostrado. La cavidad
abdominal se inspecciona de forma metódica región por región, desenrollando el intestino
delgado y el mesenterio, en busca de carcinomatosis peritoneal o de adenopatías sospechosas.
Las lesiones sospechosas de metástasis deben extirparse y analizarse mediante un estudio
histológico intraoperatorio. En caso de metástasis de adenocarcinoma, la DPC no está indicada y
la muestra histológica del nódulo hepático o peritoneal suele constituir la única prueba del cáncer
antes de la quimioterapia. El mesocolon transverso se levanta para inspeccionar la raíz del
mesenterio y buscar una invasión del mesocolon transverso derecho. El bloque
duodenopancreático sólo puede explorarse con precisión después de un despegamiento
coloepiploico y duodenopancreático.
Despegamiento coloepiploico:
Se comienza en la parte media del colon transverso y se continúa de izquierda a derecha;
permite la abertura de la trascavidad de los epiplones (bolsa omental) y la exposición de la cara
anterior del páncreas. La continuación del despegamiento hacia la derecha permite la exposición
del tronco venoso gastrocólico de Henle, que es la confluencia de las venas gastroepiploica
derecha (situada en la parte superior del despegamiento), cólica superior derecha (situada en la
parte inferior del despegamiento, en el mesocolon transverso) y, a menudo, cólica media (situada
en la parte inferior del despegamiento, medial a la previa). Durante toda la intervención, es
absolutamente necesario limitar la tracción sobre estas venas para evitar su desinserción, que
causaría una hemorragia a veces difícil de controlar si el propio tronco venoso se desinsertase de
la vena mesentérica superior (VMS).
Despegamiento duodenopancreático o maniobra de Kocher:

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La movilización posterior, de afuera hacia dentro, del bloque duodenopancreático permite
verificar la ausencia de adherencias al plano vascular retroperitoneal (vena cava inferior, aorta).
Para movilizar el duodeno terminal, este despegamiento suele tener que asociarse a un descenso
del ángulo cólico derecho. Los ganglios interaorticocavos y preaórticos con aspecto
macroscópico sospechoso deben resecarse y remitirse para su estudio histológico intraoperatorio.
No se ha evaluado la utilidad de una exéresis ganglionar limitada y sistemática a este nivel. Este
despegamiento debe continuarse en sentido medial hasta la aorta y sus ramas anteriores (AMS y
tronco celíaco [TC]), en sentido superior hasta por detrás del pedículo hepático y a la región
celíaca derecha y en sentido inferior hasta la unión duodenoyeyunal, llegando al espacio
inframesocólico. La movilización de la rodilla inferior se realiza por detrás del mesocolon
derecho procurando no lesionar los vasos espermáticos. La fascia de Treitz, que a menudo está
vascularizada, se secciona y su hemostasia se realiza por coagulación. En los pacientes poco
corpulentos, el mesocolon transverso derecho es translúcido y se abre con facilidad por delante
del ángulo inferior del duodeno: esta abertura debe cerrarse, porque está situada a la derecha del
eje venoso mesentericoporta y, por tanto, es demasiado lateral para que ayude al ascenso de la
primera asa yeyunal durante el restablecimiento de la continuidad. Una vez que la raíz del
mesocolon transverso derecho y el ángulo cólico derecho se han descendido, se puede finalizar la
movilización del duodeno distal y del proceso unciforme mediante una incisión de la línea de
reflexión peritoneal que los rodea, tras lo que se individualiza el borde derecho de la VMS.
Verificación de la ausencia de extensión tumoral a los vasos mesentéricos y a la raíz del

mesenterio:
Para realizar esta verificación, hay que disecar la VMS por delante del proceso unciforme
pancreático y después por detrás del istmo. Las venas pancreaticoduodenales que desembocan en
el borde derecho de la VMS se seccionan entre ligaduras montadas de hilo monofilamento 4/0.
La vena gastroepiploica derecha también se secciona en su terminación entre dos ligaduras
montadas, de modo que se expone toda la cara anterior de la VMS. La disección se continúa en
sentido lateral y después por detrás de la VMS en la vertical del proceso unciforme del páncreas.
Luego, se prosigue con cuidado en sentido superior, por detrás del istmo pancreático. En esta
fase se buscan posibles adherencias tumorales al eje mesentericoporta y hay que continuar hasta
la terminación del tronco esplenomesaraico sobre el borde izquierdo de la VMS, evitando
provocar cualquier tipo de lesión, pues la hemostasia sería más difícil porque no es posible
efectuar un pinzamiento portal y esplénico. La disección circunferencial de la VMS también
permite buscar una extensión a la raíz del mesenterio y a la del mesocolon transverso derecho, y
después movilizar la VMS hacia la derecha para exponer por detrás de ella la lámina retroportal
localizada por la palpación del borde izquierdo del proceso unciforme y de los latidos de la
AMS. La lámina retroportal y la AMS también deben palparse por detrás. Cualquier duda sobre
la extensión tumoral a estas dos estructuras obliga a cambiar de técnica; se prefiere entonces una
disección de atrás hacia delante o disección en primera intención de la AMS).
Resección de delante hacia atrás:

La resección «de delante hacia atrás» es la más lógica desde el punto de vista anatómico,
porque permite mejorar la exposición a medida que las estructuras anatómicas se seccionan y
terminar la exéresis por la parte más complicada, que es la sección de la lámina retroportal en el

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borde derecho de la AMS. Sin embargo, esta secuencia tiene el inconveniente de ser
potencialmente hemorrágica, porque la pieza mantiene la perfusión por las arterias
pancreaticoduodenales posteriores hasta el final de la resección, después de haber perdido su
drenaje venoso por las ligaduras sucesivas de las colaterales de la VMS.
Tiempo pedicular:
En el tiempo pedicular se comienza con una colecistectomía después de ligar y seccionar
de forma selectiva el conducto cístico y la arteria cística. Hay que tomar una muestra de bilis
para su estudio bacteriológico con el fin de orientar la antibioticoterapia perioperatoria o
postoperatoria si se producen complicaciones infecciosas abdominales. Si existe un
adenocarcinoma pancreático, biliar (a veces difícil de diferenciar del pancreático sólo con
pruebas de imagen) o ampular, se debe seccionar el CC por encima de la confluencia biliar
inferior, realizando un estudio histológico intraoperatorio en busca de una proliferación tumoral
epitelial.
Colocación de una pinza de bulldog atraumática en la porción proximal del colédoco:

Se realiza para llevar a cabo la hemostasia temporal de la pared biliar y evitar un flujo de
bilis en el abdomen, sobre todo si está contaminada (DPC por ampuloma o procedimiento
endoscópico biliar preoperatorio).
Vaciamiento ganglionar:
Los vasos del pedículo hepático se esqueletizan para permitir un vaciamiento ganglionar,
que se inicia durante la disección de la arteria hepática común y se prolonga por el pedículo,
denudando la arteria hepática propia, el tronco porta y una posible arteria hepática derecha, por
debajo del plano que pasa por el borde inferior de la convergencia biliar superior.
Antrectomía:
Los vasos de la curvatura gástrica menor se seccionan entre ligaduras a unos 4 cm en
sentido proximal del píloro, a nivel de la pata de ganso. La arteria y la vena gastroepiploicas
derechas también se seccionan al mismo nivel de la curvatura gástrica mayor, y el epiplón
dividido en la vertical, resecando el cuerno epiploico derecho y los ganglios gastroepiploicos
derechos. La antrectomía se realiza por sección-grapado con una grapadora mecánica, o
mediante sección manual con ligaduras montadas aplicadas de los vasos submucosos con hilo
reabsorbible 4/0 o 5/0.
Sección pancreática:
El istmo pancreático debe despegarse ampliamente del eje mesentericoporta y de la
confluencia esplenoportal. Para limitar la hemorragia durante la sección pancreática, se colocan
hilos monofilamento 4/0 montados con aguja de forma sucesiva en el borde inferior y después
superior de la cara corporal del istmo, ligeramente sobre su borde posterior, para interrumpir las
arcadas arteriales pancreáticas. En el lado cefálico, se pueden colocar los mismos puntos, o bien
situar una pinza vascular que permita la hemostasia de la zona de sección y limitar, en teoría, la
diseminación de las células tumorales. El istmo se secciona con un bisturí frío o con tijeras en la
vertical del eje mesentericoporta, protegiendo en ocasiones este último con una valva maleable

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estrecha o con unas pinzas grandes. En el lado del cuerpo, la zona de sección debe sangrar, con
puntos de hemorragia arteriales identificables, para permitir realizar una anastomosis en tejidos
bien vascularizados; de lo contrario, habrá que recortar el páncreas 1-2 cm hacia la izquierda.
En los casos de adenocarcinoma, su afectación por un tumor invasivo o las lesiones de
displasia grave obligan a proseguir la resección pancreática hacia la izquierda y a repetir el
estudio intraoperatorio hasta lograr una superficie de sección sana.
Sección de la primera asa y descruzamiento alrededor del eje mesentérico superior:

El colon transverso se rechaza hacia arriba, lo que expone el compartimento
inframesocólico. El ángulo duodenoyeyunal se moviliza, completando la sección de la línea de
reflexión peritoneal, por delante de la vena mesentérica inferior y en contacto con el mesenterio,
tras lo que se desciende gracias a la sección entre ligaduras del ligamento de Treitz en el borde
izquierdo de la AMS que se localiza por palpación. Estas ligaduras sirven para limitar el riesgo
de linforrea postoperatoria. La primera asa yeyunal se secciona a unos 15 cm en sentido distal
del ángulo duodenoyeyunal, después de haber verificado que el fondo de saco yeyunal puede
ascenderse hasta la sección del CC, y se cierra en su vértice con una grapadora mecánica, tras lo
que se refuerza con una sutura continua de hemostasia o de enterramiento. La sección retrógrada
del mesenterio a ras del borde mesentérico de la primera asa libera esta última del borde
izquierdo y después de la cara posterior del eje mesentérico superior. A continuación, se
completa su movilización hasta la cuarta porción del duodeno.
Resección de la lámina retroportal:

La lámina retroportal es el entramado linfático y nervioso comprendido entre el borde
derecho de la AMS y el páncreas. Suele contener dos arterias pancreaticoduodenales posteriores,
una superior y otra inferior (esta última nace de la primera arteria yeyunal), y la porción
proximal de la arteria hepática derecha, si existe (alrededor del 20% de los pacientes). La calidad
de la exéresis de la lámina retroportal es un factor pronóstico fundamental después de una DPC
por un adenocarcinoma pancreático, además, la resección de la lámina retroportal permite
extirpar los ganglios mesentéricos superiores, cuya invasión también tiene un valor pronóstico.
Marcado de la pieza de duodenopancreatectomía cefálica:

Para optimizar el estudio anatomopatológico de la pieza, se deben marcar los márgenes
de resección. Como mínimo, la lámina retroportal se marca con dos hilos colocados en sus
extremos superior e inferior o con tinta. La impronta del tronco porta y la cara posterior del
bloque duodenopancreático pueden tatuarse con colores distintos.
Reconstrucción:
La reconstrucción debe cumplir las siguientes reglas para evitar el reflujo de una
anastomosis hacia otra:
 La anastomosis pancreaticoyeyunal es proximal a la anastomosis hepaticoyeyunal, que a
su vez es proximal a la anastomosis gastroyeyunal.
 La distancia entre cada anastomosis en el intestino delgado es idealmente de al menos 30-
40 cm para limitar el reflujo alimentario hacia la vía biliar y hacia la anastomosis
pancreática.

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Carrera: Medicina
 Las anastomosis deben ser isoperistálticas. La primera asa yeyunal suele ser
suficientemente móvil para colocarla en el compartimento supramesocólico y permitir
estas tres anastomosis.
Anastomosis pancreaticoyeyunal:
Esta anastomosis es responsable de la mayor parte de la morbimortalidad postoperatoria.
El tipo más usado es la anastomosis pancreaticoyeyunal terminolateral sin intubación del CPP ni
invaginación. La anastomosis terminolateral en el vértice del asa se utiliza poco, porque puede
plantear problemas de congruencia. La anastomosis pancreática debe realizarse de forma
meticulosa, sobre todo si el CPP es fino, para no obliterarlo. Antes de comenzar la anastomosis,
hay que asegurarse:
 La vascularización debe ser adecuada de la zona de sección pancreática, pero
también de su hemostasia; en especial, hay que prestar mucha atención a la
hemostasia de la arcada pancreática inferior (situada en la parte posterior del
borde inferior del istmo), de la arcada pancreática transversa y/o de la arteria
pancreática dorsal (que es más bien posterosuperior y está próxima a la vena
gástrica izquierda).
 La permeabilidad del CPP.
 La buena vascularización de la primera asa yeyunal.
Anastomosis hepaticoyeyunal:
La pinza de bulldog colocada durante la sección del CC se retira y se realiza la hemostasia de
los vasos coledocianos y pericoledocianos con monofilamento reabsorbible 5/0 o 6/0 en el
extremo del CC. l yeyuno se sitúa detrás del CC. En un punto situado a 20-40 cm en sentido
distal de la anastomosis pancreaticoyeyunal, se realiza una incisión longitudinal de la misma
longitud que el diámetro del CC, en el borde antimesentérico del yeyuno. Si tiene un diámetro
normal, en ocasiones hay que aumentarlo en su cara anterior mediante una incisión de descarga
longitudinal corta El plano posterior se comienza con una sutura continua de hilo monofilamento
reabsorbible 5/0 o 6/0. Hay que anudar un punto de ángulo en el extremo lateral izquierdo del
CC que pase por el yeyuno de lateral a medial y después por el CC de medial a lateral. La sutura
continua se comienza con una primera pasada de lateral a medial en el CC, y después de adentro
hacia afuera en el yeyuno, y así sucesivamente. La sutura continua del plano posterior se anuda
en un punto de ángulo, a la derecha del CC.
Anastomosis gastroyeyunal:
La anastomosis gastroyeyunal se realiza de forma terminolateral con dos suturas
continuas extramucosas, una anterior y otra posterior, con hilo monofilamento o trenzado de 4/0
reabsorbible. Si el estómago se ha seccionado a nivel del antro, la sección gástrica es corta y la
anastomosis puede realizarse en toda su longitud. Si el antro se ha seccionado con una grapadora,
habrá que resecar toda la línea de grapas. Hay que ligar de forma selectiva los vasos submucosos
o bien englobar con la sutura la submucosa y el borde libre de la mucosa para limitar el riesgo de
hemorragia anastomótica postoperatoria.
Peritonización y drenaje:

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Carrera: Medicina
La ventana retromesentérica se cierra con puntos en X de monofilamento de 4/0 para
evitar una incarceración del intestino delgado. La sutura aproxima el mesenterio del mesocolon
descendente y transverso, evitando lesionar la vena mesentérica inferior y los primeros vasos
yeyunales. Los puntos no deben inducir una tracción de la primera asa hacia abajo, lo que podría
causar una fístula anastomótica. Una vez disecados y expuestos los vasos, en especial la arteria
hepática y el muñón de la arteria gastroduodenal, se recubren con un colgajo epiploico que sirve
para aislarlos del conducto de drenaje de la anastomosis pancreaticoyeyunal, si se deja un
drenaje, o de una posible colección peripancreática. Se suele colocar un drenaje, aunque no se ha
demostrado de forma científica su utilidad en las DPC.
Fin de la intervención:
La colocación de una sonda nasoyeyunal, cuyo extremo se sitúa a unos 40 cm en sentido
distal de la anastomosis gastroyeyunal, permite comenzar una nutrición enteral de forma precoz
en el postoperatorio, así como continuarla si se produce una fístula pancreática o una
gastroparesia. La ventana transmesocólica se cubre con una peritonización laxa, con puntos
separados, sobre todo si se ha realizado una anastomosis gastroyeyunal transmesocólica. En
pacientes con una ictericia muy marcada o si la consistencia hepática parece patológica, se
realiza una biopsia hepática, porque puede indicar el motivo de la ictericia o de una ascitis
prolongada en el postoperatorio. La posición de la sonda gástrica se verifica y los cierres
aponeurótico y cutáneo se realizan de forma convencional.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Posterior a una duodeno pancreatectomìa (operación de Whipple), considerar quimioterapia
adyuvante de acuerdo a actividad funcional del paciente de acuerdo a Eastern Cooperative
Oncologic Group (ECOG 0,1 ó 2); debe emplear Ácido folínico 20 mg/m2 IV seguido de 5-
fluorouracilo 425 mg/m2 IV durante 5 días consecutivos, cada 4 semanas por 6 ciclos.
Utilizar gemcitabina como tratamiento adyuvante en los pacientes con enfermedad resecable a
dosis de 1,000 mg/m2 IV por 30 minutos los días 1, 8 y 15, cada 4 semanas por 6 ciclos. En
pacientes en quienes el 5-fluoracilo esta contraindicado utilice esquema con gemcitabina, la
gemcitabina es considerada el tratamiento estándar para el cáncer de páncreas avanzado, a dosis
de 1000 mg/m2 IV en 30 minutos, una vez por semana por 7 de cada 8 semanas y después
semanalmente por 3 de cada 4 semanas, hasta ofrecer un “beneficio clínico” o toxicidad
aceptable. Otra opción de quimioterapia paliativa en pacientes con enfermedad no resecable es el
uso de Gemcitabina en tasa de dosis de TDF (10 mg/m2/ minuto).
En personas con cáncer de páncreas avanzado el uso de gemcitabina como monoterapia,
combinada o terapia múltiple (cisplatino, oxaliplatino, capecitabine e irinotecan), por infusión
estándar o por TDF esta indicada.
En etapa avanzada de la enfermedad se debe paliar el dolor con analgésicos, neurolisis del
ganglio celiaco (percutáneo guiado por fluoroscopia o tomografía o bien por ultrasonido
endoscópico) y/o quimioradiación. Se deberá vigilar en el paciente los efectos secundarios del
tratamiento, principalmente la mielosupresión (neutropenia, anemia, trombocitopenia) y la
hemólisis microangiopática. Utilizar con precaución en aquellos pacientes que tengan daño renal
(depuración de creatinina <60 mL/minuto) y/o daño hepático (cirrosis, hepatitis, alcoholismo).

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COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
El desarrollo de la técnica quirúrgica y la atención por equipos especializados han conseguido

disminuir la mortalidad a cifras por debajo del 5%. Sin embargo, las cifras de morbilidad siguen
siendo altas (30–40%). Esto supone una alta estancia hospitalaria, reintervenciones difíciles con
alto riesgo.
Las complicaciones especificas postquirúrgicas tenemos:
1. Fístulas Digestivas
 Fístula pancreática: fuga a nivel de la anastomosis pancreático-yeyunal. Es una
complicación frecuente (15-40%), que se evidencia mediante la determinación de
amilasa en el drenaje abdominal, que se mantiene más allá del 7º día con un debito
diario >30 cm. En la mayoría las ocasiones se resuelven bien con tratamiento médico.
Pero en algunas es temible, y requiere solución quirúrgica. Utilizamos octeótrido de
forma profiláctica, aunque su uso es controvertido, y en ocasiones, el alto débito exige
el uso de somatostatina y, además, mantener nutrición parenteral.
 Fístula biliar e intestinal Menos frecuentes, se suelen resolver bien con tratamiento
médico, aunque algunas veces precisan tratamiento quirúrgico.
2. Hemorragias
 Hemoperitoneo: Complicación muy grave, pero afortunadamente poco frecuente.
Cuando aparece a la semana, está relacionada con fuga pancreática, por la digestión
de los vasos retroperitoneales; a veces se produce en dos tiempos y según la
intensidad, tras la realización de TC urgente, precisa intervención.
 Hemorragia digestiva alta: Es poco frecuente, y se trata como es habitual, para las
HDA de origen péptico.
3. Infecciones abdominales
 Peritonitis aguda: Complicación grave, y en relación con fugas intra-abdominales, de
distintos orígenes: fistulas, dehiscencias de anastomosis, sangrado, etc. La solución es
generalmente quirúrgica.
 Abscesos abdominales: La aparición de colecciones intra-abdominales, con signos de
infección, habitualmente son más tardías (después de la primera semana) y menos
graves y el tratamiento es el drenaje percutáneo radioguiado (Eco o TC).
4. Pancreatitis aguda del remanente pancreático
Puede ser una complicación muy grave, sobre todo si se acompaña de necrosis que suele
infectarse con facilidad, y para su resolución necesitar reintervención, que además del
drenaje necesario puede exigir la pancreatectomía del remanente.
5. Retraso en el vaciamiento gástrico
Complicación muy frecuente, que no grave, pero que obliga a mantener nutrición
parenteral, y sonda nasogástrica lo que prolonga la estancia hospitalaria. Se desconoce la
causa. Se relacionó con la técnica, 159 con la realización o no de antrectomía, lo que no se ha
comprobado, y también con déficit de una hormona duodenal estimulante del peristaltismo
gástrico (motilina), lo que tampoco está claro, pero sobre esa base se utiliza para el
tratamiento la eritromicina, que ha demostrado su eficacia en el vaciamiento gástrico.

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Carrera: Medicina
En un estudio publicado por Elsevier España se analiza las complicaciones
postoperatorias en 204 casos de adenocarcinoma pancreática, un total de 91 pacientes (45%)
tuvieron alguna complicación postoperatoria, se identifico´ fístula pancreática en 21 casos
(10%), la fístula biliar se evidencio en 10 (5%) y fístula gastroentérica en 9 (4%). Las
complicaciones hemorrágicas aparecieron en 13 en forma de hemoperitoneo, y en 11 casos
como hemorragia digestiva alta, 15 pacientes contaban con antecedentes patológicos de los
cuales fallecieron 5. Se reintervinieron a 26 pacientes y 8 fallecieron. Según su experiencia,
la patología cardiovascular es la principal complicación médica tras la cirugía.

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Carrera: Medicina
Capítulo 3. Método
1.1. Tipo de Investigación
La metodología empleada fue de revisiones bibliográficas tipo descriptiva fue también

evaluado de artículos académicos este tipo de investigación tiene de gran utilidad en la
enseñanza y en la manera de informarnos sobre el tema desarrollado.
1.2. Operacionalización de variables
Se ha empleado como fuentes bibliográficas libros de medicina y artículos médicos

relacionados en páginas de internet.
1.3. Técnicas de Investigación
Se realizó la reunión de información de acuerdo al temario, desde las bibliografías médicas y

de páginas virtuales existentes.
1.4. Cronograma de actividades por realizar
Actividades Mes
junio
Dia 25 26 27 28 29 30
Introducción
Planteamiento de
problema
Objetivo genera
Objetivo especifico
Justificación
Marco teorico
Metodología
Conclusión

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Capítulo 4. Resultados y Discusión
Revisando la bibliografía, la resección oncológica pancreática es una intervención de gran

complejidad técnica y con una elevada incidencia de complicaciones postoperatorias, por lo que
la identificación de estándares de calidad constituye un elemento de gran importancia para
disminuir la variabilidad en la práctica quirúrgica, mejorar los resultados y obtener una máxima
optimización de los recursos disponibles.
El artículo publicado por Elsevier España, concluyo que para la DPC se considera un estándar
de calidad una mortalidad inferior al 10% y una morbilidad menor del 50%12, en centros de
referencia, con gran volumen de pacientes, la mortalidad es inferior al 5% 1–3 e incluso en torno
al 1%4 . En nuestra serie la mortalidad global es del 5,12%. Para la DPC es del 6,56%. Entre las
complicaciones de la resección pancreática son especialmente relevantes la fístula pancreática, la
hemorragia postoperatoria y los abscesos y colecciones intraabdominales. Las fístulas
pancreáticas tienen una especial transcendencia en la DPC, ya que sus consecuencias son más
graves. La mortalidad intrahospitalaria en pacientes mayores de 75 años a los que han sido
sometidos a duodenopancreatectomía cefálica en hospitales con alto volumen alcanza el 4,9%,
porcentaje que asciende hasta el 21% en hospitales con bajo volumen. Esta proporción es similar
en otras resecciones pancreáticas (pancreatectomía total y pancreatectomía distal).
Grandes centros europeos de referencia en cirugía pancreática, como es el Hospital de
Hamburgo-Eppendorf, han publicado recientemente datos obtenidos de un estudio multicéntrico
incluyendo 1132 pacientes a los que se sometieron a resección pancreática. Obtuvieron un
porcentaje de complicaciones graves del 33%.
Otro estudio publicado en la revista Acircal concluyo junto a otros estudios, que la
complicación específica más común fue el retraso del vaciado gástrico que apareció en el 34% de
pacientes, seguido de la fístula pancreática 24% de los pacientes y por último la hemorragia
(17%).
Existen multitud de publicaciones que concluyen que la cirugía pancreática tiene una gran
tasa de complicaciones, y sostienen que este tipo de intervenciones, particularmente en pacientes
de alto riesgo con morbilidad asociada, deberían ser realizadas en centros con alto volumen para
disminuir esta morbimortalidad postoperatoria.

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Carrera: Medicina
Capítulo 5. Conclusiones
Se llego a concluir a través de artículos académicos que las complicaciones

postquirúrgicas aparecen casi en la mitad de pacientes según los estudios revisados. Un buen
manejo clínico preoperatorio es muy importante e indispensable para disminuir las
complicaciones tras la cirugía duodenopancreotomia cefálica. Se cree que la mejoría de
resultados a largo plazo probablemente está condicionada al desarrollo de tratamientos
adyuvantes más efectivos.

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Carrera: Medicina
Referencias
1. Pintor, F. J. T., López, M. R., Saborido, B. P., Rebollo, A. B., Díaz, E. A., Sánchez,
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resecciones pancreáticas mayores en el Hospital Universitario Río Hortega. Rev
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2. Busquets, J., Fabregat, J., Jorba, R., Peláez, N., García-Borobia, F., Masuet, C., ... &
Torras, J. (2010). Tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma pancreático mediante
duodenopancreatectomía cefálica (Parte 1). Complicaciones postoperatorias en 204
casos en un centro de referencia. Cirugía Española, 88(5), 299-307.
3. Fabregat, J., Busquets, J., Peláez, N., Jorba, R., García-Borobia, F., Masuet, C., ... &
Cambray, M. (2010). Tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma pancreático
mediante duodenopancreatectomía cefálica (parte 2). Seguimiento a largo plazo tras
204 casos. Cirugía Española, 88(6), 374-382.
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and MRI in differentiating non-diffuse-type autoimmune pancreatitis from pancreatic
ductal adenocarcinoma. Eur Radiol. 2018;28(12):5267-5274. doi:10.1007/s00330-
018-5565-1
5. Hoyos, S., Duarte, Á., Franco, G., Chávez, J., Gómez, S., & Sánchez, J. A. (2012).
Evaluación y seguimiento de los pacientes sometidos a operación de Whipple o
duodenopancreatectomía cefálica en un hospital de IV nivel de Medellín. Revista
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6. Shi Y, Cang L, Zhang X, et al. The use of magnetic resonance elastography in
differentiating autoimmune pancreatitis from pancreatic ductal adenocarcinoma: A
preliminary study. Eur J Radiol. 2018;108:13-20. doi:10.1016/j.ejrad.2018.09.001
7. Mateo, M. D. C. G., Ortí, L. S., & Izquierdo, A. F. (2010). Protocolo de tallado,
estudio e informe anatomopatológico de las piezas de duodenopancreatectomía
cefálica por carcinoma de páncreas. Revista Española de Patología, 43(4), 207-214.
8. Buc, E., & Sauvanet, A. (2012). Duodenopancreatectomia cefalica. EMC-Técnicas
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10. Denaro N, Merlano MC, Russi EG. Disfagia en pacientes con cáncer de cabeza y
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doi: 10.3342 / ceo.2013.6.3.117
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(Bucur) . 2006; 101 (6): 625-628.
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adenocarcinoma. Abdom Radiol (NY). 2018;43(2):273-284. doi:10.1007/s00261-
017-1330-1

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Carrera: Medicina
13. Zheng L, Xue J, Jaffee EM, Habtezion A. Role of immune cells and immune-based
therapies in pancreatitis and pancreatic ductal adenocarcinoma. Gastroenterology.
2013;144(6):1230-1240. doi:10.1053/j.gastro.2012.12.042

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Carrera: Medicina
Apéndice
Figura 1. Fotografías microscópicas de los diferentes grados histológicos de diferenciación tumoral.
Figura 2. Diagnóstico del paciente con cáncer de páncreas

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Carrera: Medicina
Figura 3. Duodenopancreatectomía cefálica: límites de resección en caso de conservación antropilórica

(1) y en caso de antrectomía (2).
Figura 4. Vías de acceso de la duodenopancreatectomía cefálica: incisión medial o bisubcostal; a la

izquierda, la incisión bisubcostal sólo suele afectar al músculo recto del abdomen.

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Carrera: Medicina
Figura 5. DPC estándar (Kausch- Whipple).
Figura 6. DPC con preservación pilórica.
Tabla 1. Diferenciación del adenocarcinoma ductal.
Nota: Evaluación combinada de las características histológicas y la actividad mitótica.

(HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA)

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Carrera: Medicina
Tabla 2. Diagnóstico Diferencial del ADP.
Entidad Diferencias con el ADP

Pancreatitis crónica (1) Proceso inflamatorio, con glándulas que mantienen arquitectura lobular, con
nucléolo único, regular. No necrosis luminal. No invasión perineural ni
vascular.
Puede simular clínica-, macroscópica- y microscópicamente el ADP.
IHQ: todas expresan la proteína Dpc4 y la mayoría de las glándulas reactivas
no expresan CEA, B72.3, CA125 o p53.
Carcinoma pancreático de Neoplasia exocrina pancreática, hipercelular, con formación de acinos, núcleo
células acinares con polarización basal, citoplasma granular y nucléolo único prominante.
IHQ: expresan CAM5.2, Tripsina y Quimotripsina, alfa-1-A; focal
Cromogranina, Sinaptofisina y CD56; no expresan CK7, CK19, Ca19.9 ni
CEA en la mayoría de los casos.
Pancreatoblastoma (PB) Aunque la mayoría de PB se da en niños, más de 1/3 de los PB se dan en
adultos.
Presencia de nidos escamoides y diferenciación acinar. Nucleolo prominente.
Estroma +/- abundante.
IHQ: expresan CAM5.2, CK19, Ca19.9, Tripsina y Quimotripsina, alfa-1-AT,
Cromogranina, Sinaptofisina y CD56.
Neoplasias sólidas Se presentan en mujeres en la 2ª década, hecho que los distingue del ADP.
pseudopapilares Formación de pseudopapilas sin formar verdaderas glándulas, con células
poligonales uniformes. Hendiduras nucleares. Presencia de glóbulos hialinos y
cristales de colesterol.
IHQ: expresan vimentina, CD10 y alfa-1-AT.
Neoplasia endocrina bien Neoplasias de páncreas endocrino, sólidas. Patrón de crecimiento organoide
diferenciada en nidos, trabecular o cribiforme. Cromatina nuclear en “sal y pimienta”
IHQ: expresión (+) para Cromogranina, Leu-7, Sinaptofisina y ENS (se puede
observar expresión de estos marcadores en la base de las células epiteliales
neoplásicas en ¼ hasta 1/3 de los ADP, pero raramente la expresión es
difusa). También expresan CAM5.2, CK19, Ca19.9, alfa-1-AT
y CD56.
Carcinoma renal de células Células con citoplasma con varias vacuolas (en ADP, vacuola única), con
claras metastásico (2) núcleo redondo y central y nucléolo prominante.
IHQ: expresan Vimentina, CD10 y no CK7
Carcinoma gástrico de Presencia de células en anillo de sello
células en anillo de sello IHQ: CK20 (+) y CK7(-).
metastásico
Carcinoma lobulillar de Células no cohesivas, individuales, en hilera
mama metastásico IHQ: expresan receptores hormonales
Melanoma metastásico Presencia de pigmento pardo.
IHQ: expresan marcadores melanocíticos (S-100, Melan A, HMB45, Tirosina).
Nota: Aplicación meticulosa de criterios diagnósticos bien establecidos. (Universidad autónoma

de Barcelona).

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Carrera: Medicina
Tabla 3. Gradación histológica del cáncer pancreático.
Grado Producción Mitosis Atipia

Diferenciación glandular
tumoral de mucina (x10CGA) nuclear
Polarización,
Glándulas ductal-like bien
1 Intensa ≤a5 pleomorfism
diferenciadas
o leve
Estructuras ductal-like
Pleomorfism
moderadamente
2 Irregular 6-10 o
diferenciadas y glándulas
moderado
tubulares
Glándulas poco Pleomorfism
diferenciadas, estructuras o marcado y
3 Escasa >10
mucoepidermoides y aumento del
pleomórficas núcleo
Nota: Klöppel desarrolló un sistema bien definido que incorporaba el grado de diferenciación
glandular, la producción de mucina, la atipia nuclear y el contaje mitótico. (Klöppel H. et al.,
1996; Hruban R.H. et al., 2007).
Tabla 4. Sistema TNM de determinación de estadios.
Estadio 0 Tis NO M0
Estadio IA T1 NO M0
Estadio IB T2 NO M0
Estadio II A T3 NO M0
Estadio II B T1-T3 N1 M0
Estadio III T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Nota: Estadiaje formulado por la American Joint Committee Cancer junto con la Unión for
International Cancer Control. (AJCC Staging. Séptima edición)

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Carrera: Medicina

Adenocarcinoma Pancreatico

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

COMPLICACIONES EN UNA DUODENOPANCREATECTOMIA

Palabras clave: cáncer de páncreas, adenocarcinoma, tratamiento, diagnóstico,

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Key words: pancreatic cancer, adenocarcinoma, treatment, diagnosis, cephalic duodenum

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

*********EJEMPLOS Y BASES PARA LA ELABORACIÓN DE TRABAJOS******

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Tabla 1. Diferenciación del adenocarcinoma ductal.................................................................38

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Figura 1. Fotografías microscópicas de diferenciación tumoral...............................................37

*********EJEMPLOS Y BASES PARA LA ELABORACIÓN DE TRABAJOS******

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

El adenocarcinoma pancreático proviene de las glándulas exocrinas y los conductos del

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

1.1. Formulación del Problema

¿Cuáles son las complicaciones más comunes en una duodenopancreatectomía cefálica en

1.1.1. Objetivo general

Revisar bibliografías sobre la técnica quirúrgica (duodenopancreotomia cefálica)

1.1.2. Objetivos específicos

 Determinar y comprender los mecanismos fisiopatológicos de un adenocarcinoma

La cirugía es el tratamiento más indicado para un adenocarcinoma de páncreas, sin embargo,

1.4. Planteamiento de hipótesis

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

El adenocarcinoma de páncreas se define por la aparición de características de malignidad en

Cifras de Estados Unidos demuestran que la sobrevida a 5 años, en pacientes diagnosticados

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

1.7. Factores de riesgo

Los factores de riesgo relacionados con el cáncer de páncreas son:

El adenocarcinoma es la lesión maligna primaria más frecuente del páncreas, conformando

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

1) Basándonos en el tipo de diferenciación celular existen varios subtipos de tumores

2) Naturaleza macroscópica del tumor:

3) El grado de diferenciación del adenocarcinoma ductal se basa en la evaluación combinada

1.9. Manifestaciones clínicas

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Desafortunadamente, el ADP suele tener una clínica de presentación inespecífica y la mayoría

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)

La TC es el método de imagen más ampliamente utilizado para la detección, caracterización

1.11. Diagnostico diferencial

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Los criterios morfológicos siguen siendo claves en la clasificación de los tumores

b) Características microscópicas: El adenocarcinoma del páncreas es una neoplasia

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Como ya se ha comentado anteriormente, el adenocarcinoma de páncreas es un importante

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

TUMOR LOCALIZADO RESECABLE

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es la técnica más ampliamente utilizada.

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

El primer tratamiento adyuvante que demostró beneficio en términos de supervivencia fue la

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

TUMOR LOCALIZADO POTENCIALMENTE RESECABLE (BORDERLINE)

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

La mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas presentan enfermedad localmente

ENFERMEDAD METASTÁTICA (O PACIENTES INOPERABLES)

El tratamiento del cáncer de páncreas metastásico es con Quimioterapia. El tratamiento con

La duodenopancreotomia cefálica es la intervención más frecuentemente realizada, por

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Asignatura: Cirugía II - Abdomen

Verificación de la ausencia de extensión tumoral a los vasos mesentéricos y a la raíz del

***EJEMPLOS Y BASES PARA LA ELABORACIÓN DE TRABAJOS

***EJEMPLOS Y BASES PARA LA ELABORACIÓN DE TRABAJOS