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Serie
Lanceta 2015: 386: 1278–87
Ver editorial página 1212
Este es el primero de una serie.
de tres artículos sobre
cirugía de emergencia
Esta publicación en línea ha sido
corregido. La versión corregida apareció
por primera vez en thelancet.com el 12
de octubre de 2017.
Departamento Académico de
Cirugía, Reina Isabel
Hospital, Edgbaston,
Birmingham, Reino Unido
(Doctorado en Bhangu); Universidad de
Ciencias Médicas y Odontológicas,
Universidad de Birmingham,
Birmingham, Reino Unido (A Bhangu);
Departamento de Gastrointestinal
Cirugía, Universidad de Stavanger
Hospital, Stavanger, Noruega
(Prof. K. Søreide, MD);
Departamento de Clínica
Medicina, Universidad de Bergen,
Bergen, Noruega
(Profesor K Søreide); Emergencia y
Departamento de Cirugía General,
Hospital CA Pizzardi Maggiore,
Bolonia, Italia (S Di Saverio MD);
Departamento de Cirugía, Kalmar
Hospital del condado de Kalmar,
Suecia (JH Assarsson MD); y
Departamento de Cirugía,
Universidad de Washington,
Seattle, WA, EE. UU. (FT Drake MD)
Correspondencia a:
Prof Kjetil Søreide, Departamento de
Cirugía Gastrointestinal, Hospital
Universitario de Stavanger, PO Box
8100, N­4068
Stavanger, Noruega
ksoreide@mac.com
1278
Cirugía de emergencia 1
Apendicitis aguda: comprensión moderna de la patogénesis, el
diagnóstico y el tratamiento
Aneel Bhangu, Kjetil Søreide, Salomone Di Saverio, Jeanette Hansson Assarsson, Frederick Thurston Drake
La apendicitis aguda es una de las emergencias abdominales más comunes en todo el mundo. La causa sigue siendo poco comprendida y se
han producido pocos avances en las últimas décadas. Obtener un diagnóstico preoperatorio seguro sigue siendo un desafío, ya que se debe
considerar la posibilidad de apendicitis en cualquier paciente que presente abdomen agudo. Aunque los biomarcadores y las imágenes son
complementos valiosos de la anamnesis y la exploración, sus limitaciones significan que la evaluación clínica sigue siendo la base del diagnóstico.
Se utiliza una clasificación clínica para estratificar el tratamiento basándose en la inflamación simple (no perforada) y compleja (gangrenosa o
perforada), aunque muchos pacientes siguen con un diagnóstico equívoco, que es uno de los dilemas más desafiantes. Una división observada
en el curso de la enfermedad sugiere que algunos casos de apendicitis simple pueden ser autolimitados o responder solo a los antibióticos,
mientras que otro tipo a menudo parece perforarse antes de que el paciente llegue al hospital. Aunque la tasa de mortalidad es baja, las
complicaciones posoperatorias son comunes en enfermedades complejas. Discutimos el conocimiento existente en patogénesis, diagnóstico
moderno y estrategias en evolución en el manejo que están conduciendo a una atención estratificada para los pacientes.
Introducción La incidencia máxima suele ocurrir en la segunda o tercera década de
La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas generales la vida, y la enfermedad es menos común en ambos extremos de edad.
más comunes en todo el mundo, con un riesgo estimado de por vida La mayoría de los estudios muestran un ligero predominio masculino.
del 7 al 8%.1 En consecuencia, la apendicectomía es uno de los Se informan diferencias geográficas, con riesgos de por vida de
procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia en todo el apendicitis del 16% en Corea del Sur, del 9,0% en EE.UU. y del 1,8%
mundo y representa una carga importante para los sistemas de salud en África.2,3
modernos. A pesar de ser tan común, aún persiste una mala
comprensión de las causas de la apendicitis y una ausencia de Causas
discriminadores confiables de la gravedad de la enfermedad. Una La obstrucción luminal directa puede causar apendicitis (a menudo por
cantidad insuficiente de investigación clínica ha generado incertidumbre un fecolito, hiperplasia linfoide o heces impactadas; rara vez por un
sobre las mejores prácticas, con la consiguiente variación internacional tumor apendicular o cecal), pero esto tiende a ser excepciones más
en la ejecución y, como posible consecuencia, variación en los que ocurrencias regulares. Aunque se sabe que varios agentes
resultados. El objetivo de esta revisión es proporcionar una actualización infecciosos desencadenan o están asociados con la apendicitis,4,5
del estado del arte sobre las controversias existentes en la patogénesis,
el diagnóstico y el tratamiento clínico de la apendicitis aguda. aún se desconoce toda la gama de causas específicas.6
Las teorías recientes se centran en factores genéticos, influencias
ambientales e infecciones.
Aunque no se ha identificado ningún gen definido, el riesgo de
Comprensión cambiante de la apendicitis aguda apendicitis es aproximadamente tres veces mayor en miembros de
Epidemiología familias con antecedentes positivos de apendicitis que en aquellos sin
La apendicitis aguda ocurre a una tasa de alrededor de 90 a 100 antecedentes familiares,7 y un estudio de gemelos sugiere que los
pacientes por 100 000 habitantes por año en los países desarrollados. efectos genéticos representan aproximadamente 30 % de la variación
en el riesgo de desarrollar apendicitis.8
Los factores ambientales pueden desempeñar un papel, ya que los
Estrategia de búsqueda y criterios de selección.
estudios reportan una presentación predominantemente estacional
Se hicieron búsquedas en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE y Embase, desde el 1 de
durante el verano, lo que se ha asociado estadísticamente con una
enero de 2000 hasta la fecha de búsqueda final (1 de febrero de 2015). Se utilizaron los mayor cantidad de ozono a nivel del suelo ambiental, utilizado como
términos de búsqueda "apendicitis" o "acute" en combinación con los términos "diagnosis" o
marcador de contaminación del aire.9 Grupos de presentación de
"treatment". Seleccionamos principalmente publicaciones de los últimos 5 años, pero no
enfermedades en el tiempo y el espacio podría indicar además una causa infecciosa
excluimos publicaciones más antiguas de gran prestigio y de referencia común.
Las mujeres embarazadas parecen tener un riesgo reducido de
apendicitis, con el riesgo más bajo en el tercer trimestre, aunque la
También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos identificados
apendicitis es un desafío diagnóstico cuando ocurre en este subgrupo.10
mediante esta estrategia de búsqueda y se seleccionaron aquellos que consideramos relevantes.
También se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov (del 1 de enero de 2000 al 1 de
Los datos étnicos a nivel de población del Reino Unido y EE. UU.
febrero de 2015) para ensayos en curso sobre apendicitis aguda.
muestran que la apendicitis es menos común en grupos no blancos
que en individuos blancos, aunque tenemos poco
www.thelancet.com Vol 386 26 de septiembre de 2015
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comprensión de las razones.11 Por el contrario, los grupos étnicos

Mensajes clave
minoritarios tienen un mayor riesgo de perforación cuando tienen
apendicitis, aunque este hallazgo podría deberse a un acceso desigual a
la atención más que a una predisposición; la evidencia definitiva es El diagnóstico debe considerarse en pacientes de todas las edades que presentan abdomen agudo.
escasa.12
También se ha sugerido que la apendicitis neurogénica es un mecanismo (TC), administración de antibióticos y extirpación de un apéndice sano (normal).
causante del dolor. Caracterizado por una proliferación excesiva de fibras
nerviosas en el apéndice con sobreactivación de neuropéptidos, este La inflamación (gangrenosa o perforada) permite un enfoque estratificado para el
trastorno poco comprendido podría ser bastante común, especialmente en tratamiento. Esta estratificación incluye el momento de la cirugía, los ensayos de tratamiento
niños. no quirúrgico y el uso de antibióticos posoperatorios.
En una serie de casos de 29 pacientes, la neurogenicidad estuvo presente
tanto en muestras de apéndice inflamado como normal.13 Este hallazgo permaneció estable. La tasa de apendicitis no perforada ha cambiado, lo que sugiere posibles
podría teóricamente proporcionar una explicación para la mejoría después procesos patológicos independientes.
de una apendicectomía normal, aunque la evidencia de esto y de su
importancia general es escasa. costo de una mayor exposición a la radiación para los pacientes.

Se necesitan criterios de selección más precisos para respaldar este enfoque. En la

El microbioma en la apendicitis actualidad, se debe informar a los pacientes sobre una alta tasa de fracaso (25 a 30%) al año.
El apéndice podría servir como reservorio microbiano para la repoblación
del tracto gastrointestinal en momentos de necesidad, pero los datos Mecanismos y el papel potencial del microbioma intestinal.
relevantes son escasos. El crecimiento bacteriano en los apéndices
inflamados extirpados consiste en una mezcla de bacterias aeróbicas y mejores resultados a corto plazo (incluido menos dolor posoperatorio y una duración más corta de
anaeróbicas, con mayor frecuencia dominadas por Escherichia coli y
Bacteroides spp. Un pequeño estudio novedoso que utilizó secuenciación
de próxima generación registró un mayor número y variación de (hasta 15)
filos bacterianos de lo esperado en pacientes con apendicitis aguda.14 En La apendicectomía se ha asociado con un mayor riesgo de futura colitis
particular, la presencia de Fusobacterium spp parecía corresponder a la grave por Clostridium difficile que requiera colectomía.18 Actualmente se
gravedad de la enfermedad (incluido el riesgo). de perforación), corroborando desconoce si estos hallazgos apuntan a cambios en el microbioma
los hallazgos del material de archivo en otros dos estudios.15 intestinal humano o a la extirpación de un órgano linfoide con un papel en
la función inmune humana.

La evidencia del papel del equilibrio inmunológico proviene de estudios

epidemiológicos que muestran un riesgo reducido de desarrollar colitis Clasificación

ulcerosa después de una apendicectomía,16 con un riesgo ligeramente Independientemente de la causa, estratificación clínica de la gravedad en
mayor de enfermedad de Crohn.17 Además, el momento de la presentación, que se basa en la evaluación preoperatoria.

Apariciones macroscópicas Apariciones microscópicas Relevancia clínica

Apéndice normal (figura 1A)

Patología subyacente normal Sin cambios visibles Ausencia de cualquier anormalidad. Considere otras causas

Inflamación intraluminal aguda Sin cambios visibles Sólo neutrófilos luminales sin anomalías de la Podría ser la causa de los síntomas, pero
mucosa considere otras causas.

Inflamación aguda de la mucosa/ Sin cambios visibles Neutrófilos mucosos o submucosos y/o ulceración Podría ser la causa de los síntomas, pero
submucosa considere otras causas.

Apendicitis simple no perforada (figura 1B)

Supurativa/flemonosa Congestión, cambios de color, Inflamación, ulceración o trombosis transmural, Causa probable de los síntomas.
aumento de diámetro, exudado, pus. con o sin pus extramural

Apendicitis compleja (figura 1C)

Gangrenoso Apéndice friable con cambios de color Inflamación transmural con necrosis. Perforación inminente
morado, verde o negro
Perforado Perforación visible Perforación; Mayor riesgo de complicaciones
no siempre visible en el microscopio postoperatorias.

Absceso (pélvico/abdominal) Masa encontrada durante el examen o Inflamación transmural con pus con o sin perforación. Mayor riesgo de complicaciones
absceso visto en las imágenes postoperatorias.
preoperatorias; o absceso encontrado en la cirugía

Modificado del sistema de clasificación de Carr.6 La Figura 1 proporciona ejemplos fotográficos de patología macroscópica.

Tabla 1: Enfoque de enfermedad estratificada para la apendicitis aguda

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Manejo del dolor abdominal agudo. La tabla 1 y la figura 1 muestran

A
las bases patológicas de cada estrato de apendicitis.

Una teoría debatida divide la apendicitis aguda en formas separadas

de procesos de inflamación aguda con destinos diferentes. Se trata
de la apendicitis simple inflamada sin gangrena ni necrosis que no
procede a la perforación. Esta forma denominada reversible puede
presentarse como una inflamación flemonosa (que produce pus) o
avanzada (pero sin gangrena ni perforación) que puede necesitar
cirugía, o alternativamente como una inflamación leve que puede
resolverse, ya sea de forma espontánea o con terapia con antibióticos.
Por el contrario, el tipo inflamatorio más grave evoluciona rápidamente
hacia gangrena, perforación o ambas. Los datos que respaldan tipos
separados de inflamación surgen de registros clínicos19 y estudios
de laboratorio.20 En estudios basados en la población, la tasa de
apendicitis no perforada ha disminuido en general en pacientes
masculinos entre 1970 y 2004, con disminuciones aún mayores en
B
pacientes femeninas.21 Sin embargo , no se informó una disminución
similar en la tasa de apendicitis perforada. Aunque este hallazgo
sugiere que existe una desconexión entre la enfermedad perforada y
no perforada, también podría ser indicativo de un mejor diagnóstico
con un mayor uso de imágenes durante el período, reclasificando
algunas apendicitis tempranas previamente etiquetadas en otros
diagnósticos.

Estrategias de diagnóstico modernas.

El diagnóstico moderno tiene como objetivo, en primer lugar, confirmar
o eliminar el diagnóstico de apendicitis y, en segundo lugar, estratificar
la enfermedad simple y compleja cuando se sospecha apendicitis.
La estrategia óptima que limita el daño (p. ej., radiación procedente
C
de imágenes) manteniendo al mismo tiempo un alto grado de precisión
aún no ha logrado consenso, lo que representa la dificultad que
enfrentan los pacientes y los cirujanos.

Biomarcadores

Los biomarcadores se utilizan para complementar la historia clínica y

Figura 1: Características patológicas macroscópicas de la apendicitis
(A) Apéndice macroscópicamente normal. (B) Apendicitis inflamada simple. (C) Apendicitis compleja que muestra
perforación con formación de pus.
el examen clínico del paciente, especialmente en niños, mujeres en
edad fértil y pacientes de edad avanzada cuando el diagnóstico es difícil.
Ningún marcador inflamatorio por sí solo, como el recuento de
glóbulos blancos, la proteína C reactiva u otras pruebas novedosas,
incluida la procalcitonina, puede identificar la apendicitis con alta
especificidad y sensibilidad.22 Sin embargo, el recuento de glóbulos
blancos se obtiene en prácticamente todos los pacientes evaluados.
para apendicitis, cuando esté disponible. Durante la última década se
ha sugerido una serie de nuevos biomarcadores, incluida la bilirrubina,
pero estos no tienen validez externa y adolecen repetidamente de
baja sensibilidad, lo que significa que es poco probable que entren en
la práctica clínica.23

en lugar de la histopatología posoperatoria, es ventajosa para los Reglas de decisión clínica o puntuaciones de riesgo.

cirujanos y los pacientes porque permite una planificación perioperatoria Todos y cada uno de los signos clínicos de apendicitis por sí solos
estratificada. Sin embargo, muchos pacientes sólo pueden clasificarse tienen un valor predictivo deficiente. Sin embargo, en combinación, su
con un diagnóstico equívoco, lo que sigue siendo uno de los dilemas capacidad predictiva es mucho mayor, aunque no perfectamente
más desafiantes en el mundo. precisa. En consecuencia, varias puntuaciones de riesgo clínico han

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ha sido desarrollado, cuyo propósito es identificar pacientes de bajo, intermedio y Puntuación de riesgo clínico

alto riesgo de apendicitis (figura 2), permitiendo estratificar investigaciones Puntuación de Alvarado Puntuación AIR

adicionales según el riesgo (figura 3).24

Síntomas

Náuseas o vómitos 1

La puntuación más utilizada hasta el momento es la puntuación de Alvarado. Vómitos 1

Una revisión sistemática y un estudio conjunto de precisión diagnóstica mostraron Anorexia 1

que la puntuación tiene buena sensibilidad (especialmente en hombres) pero baja Migración del dolor al cuadrante inferior derecho. 1

especificidad, lo que limita su impacto clínico y significa que pocos cirujanos Señales

Dolor en el cuadrante inferior derecho. 2 1

confían en ella para guiar el tratamiento más allá de su propia opinión clínica. La
Dolor de rebote o defensa muscular. 1
capacidad predictiva de cada componente de la puntuación de Alvarado modificada
Luz 1
recientemente derivada en niños se muestra en el apéndice p. 2.25 . Recientemente,
Medio 2
se ha desarrollado la puntuación de respuesta inflamatoria de apendicitis y parece
Fuerte 3
superar a la puntuación de Alvarado en términos de precisión.26 Ver en línea el apéndice
Temperatura corporal ≥37∙3°C 1

Temperatura corporal ≥38∙5°C 1

Pruebas de laboratorio

Cambio de leucocitosis 1

Ultrasonografía transabdominal Leucocitos polimorfonucleares

La confianza inicial en la ecografía se ha vuelto más cautelosa recientemente 70–84% 1

debido a su sensibilidad moderada (86%, IC 95% 83­88) y especificidad (81%, ≥85% 2

78­84), como lo demuestra la precisión diagnóstica agrupada de 14 estudios27. recuento de glóbulos blancos

>10∙0×109 /L 2

10∙0–14∙9×109 /L 1
limitando su capacidad diagnóstica. Debido a la necesidad de un operador
≥15∙0×109 /L 2
especializado, a menudo no está disponible fuera del horario de atención y los
Concentración de proteína C reactiva
fines de semana, lo que limita aún más su utilidad. Su papel de investigación de
10 a 49 mg/l 1
primera línea es mayor en los niños, que normalmente tienen una musculatura
≥50 mg/L 2
más delgada, menos grasa abdominal y una mayor necesidad de evitar la radiación
Puntaje total 10 12
que los pacientes adultos.

Riesgo de apendicitis
Tomografía computarizada
En pacientes adolescentes y adultos, la tomografía computarizada (TC) se ha
convertido en la estrategia de imagen más aceptada. En los EE.UU., se utiliza Puntuación de Alvarado 0­4 Puntuación de Alvarado 5­6 Puntuación de Alvarado 7­10

Puntuación AIRE 0–4 Puntuación AIRE 5–8 Puntuación AIRE 9­12

en el 86% de los pacientes, con una sensibilidad del 92,3%.28 Este enfoque ha
llevado a una tasa de apendicectomía normal del 6%. La aceptación fuera de Riesgo bajo Riesgo intermedio Alto riesgo
América del Norte es menor debido a las preocupaciones sobre el riesgo de
exposición a la radiación en niños y adultos jóvenes, la variación en los sistemas
Figura 2: Puntuación de riesgo clínico para sospecha de apendicitis aguda
de remuneración de los hospitales, la falta de disponibilidad fuera del horario AIR=respuesta inflamatoria de apendicitis.

normal y la falta de escáneres en los hospitales de bajos recursos.

En un ensayo controlado aleatorio que comparó la TC de dosis baja versus la
dosis estándar en 891 pacientes, la tasa de apendicectomía normal fue del 3,5%
para la TC de dosis baja frente al 3,1% para la TC de dosis estándar, aunque
estos escáneres de tecnología avanzada no son en uso generalizado.29 Para
pacientes mayores con mayor riesgo de malignidad, se recomienda la TC
preoperatoria para identificar una malignidad enmascarada (o causando)
apendicitis. Es probable que la TC selectiva basada en puntuaciones de riesgo
clínico oriente su uso y justifique la exposición a la radiación (figura 3).
resonancia magnética
Estrategias diagnósticas en pacientes mujeres jóvenes.
En pacientes femeninas en edad reproductiva, el abordaje diagnóstico inicial
incluye prueba de embarazo en orina para identificar un posible embarazo ectópico
y ecografía transvaginal para identificar patología ovárica. En casos equívocos,
una evaluación clínica exhaustiva (incluido un examen pélvico) realizada por
ginecólogos de guardia puede diferenciar patologías alternativas y dirigir
investigaciones adicionales. La laparoscopia temprana se ha sugerido como un
método para mejorar el diagnóstico en pacientes femeninas con un diagnóstico
equívoco, y hasta ahora se ha evaluado en ensayos aleatorios de un solo
centro.31 En comparación con la observación clínica y la escalada selectiva, la
laparoscopia temprana de rutina aumenta la tasa de diagnóstico. y podría permitir
un alta hospitalaria más temprana que la observación sola.32,33

La resonancia magnética para pacientes con abdomen agudo podría eliminar los
riesgos asociados con el uso de radiación en pacientes jóvenes.
Sin embargo, se sabe poco sobre el uso exacto y la precisión de la resonancia
magnética en el abdomen agudo. En primer lugar, en la actualidad pocas unidades Diferenciación de enfermedades simples de complejas.
en todo el mundo pueden proporcionar resonancia magnética de acceso inmediato. Ni la TC ni la RM de urgencia son capaces de discriminar entre apendicitis
En segundo lugar, la resonancia magnética no tiene mayor precisión que la perforada y no perforada30.
ecografía para discriminar la apendicitis perforada.30 lo que limita la capacidad de los médicos para estratificar objetivamente

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Presentación Dolor agudo en fosa ilíaca derecha

Historia y examen, análisis de orina

(incluida la prueba de embarazo), análisis de sangre.
Riesgo clínico
puntaje

Riesgo bajo riesgo intermedio Alto riesgo

Imágenes Considere la ecografía Considere la TC Considere la confirmación por TC

(depende de la práctica local)

Clínico Apéndice normal Equívoco Clínicamente apendicitis

decisión

Simple (no perforado) Complejo (perforación

probable o inminente)

Signos clínicos leves Avanzado (es poco probable Absceso establecido

que se resuelva sin cirugía) (masa, puede ser indoloro;

historia extendida)

Gestión No operativo: No operativo: Prueba no operativa: Operatorio: No operativo:

estrategia Observación activa Apendectomía antibióticos

terapia drenaje

Fallo de inicial Investigación exahustiva: Operatorio: Operatorio:

gestión Considere la TC Apendectomía drenaje

Operatorio:

laparoscopia

Figura 3: Diagrama de flujo de orientación para un enfoque estratificado para el tratamiento preoperatorio de la sospecha de apendicitis

pacientes por breves retrasos hospitalarios antes de la cirugía
o para la selección para ensayos de tratamiento no quirúrgico
con antibióticos. La presencia de un apendicolito en las
imágenes radiológicas se asocia con un mayor riesgo de fracaso
de los antibióticos y de recurrencia,34 mientras que la tríada de
nivel de proteína C reactiva inferior a 60 mg/L, recuento de
glóbulos blancos inferior a 12 × 10 y edad más joven. Se ha
informado que un período de más de 60 años predice el éxito
de los antibióticos.35
sin controversia. Un metaanálisis36 de ensayos controlados
aleatorios que compararon antibióticos con apendicectomía ha
demostrado que, aunque el tratamiento con antibióticos por sí
solo puede tener éxito, se debe informar a los pacientes de una
tasa de fracaso al año de alrededor del 25­30 % con necesidad
de reingreso o cirugía (tabla 2). ). Un ensayo piloto controlado
aleatorio sugiere que esta estrategia también podría ser eficaz
en niños,41 aunque, al igual que en los adultos, el 38% necesita
una apendicectomía posterior durante el seguimiento.

Estrategias de tratamiento Los ensayos controlados aleatorios realizados hasta ahora

Manejo no operativo tienen limitaciones metodológicas, incluidos diferentes criterios
Tratamiento antibiótico primario de la apendicitis inflamada simple. para el diagnóstico, baja tasa de inclusión de pacientes
Recientemente, se han propuesto antibióticos como tratamiento elegibles, medidas de resultado inadecuadas y diferente
único para la apendicitis no complicada, pero no seguimiento entre grupos.37–40 Es importante destacar que algunos estud

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Diseño del estudio Pacientes Pacientes Años de edad)/ Diagnóstico Vía de administración de Índice de Tasa de Tasa de
(n) tratados sexo antibióticos y duración (días) recuperación* (%)fracaso eficacia a
con antibióticos (n) a 1 año† (%) 1 año‡(%)

Eriksson y Ganstrom ECA 40 0 ≥18 Ultrasonido Intravenoso 2 días, oral 8 días 95% 37% 60%

(1995)37

Styrud y otros (2006)38 ECA multicéntrico 252 128 18–50/hombre Clínico Intravenoso 2 días, oral 10 días 88% 14% 76%

Hansson et al (2009)39 ECA multicéntrico 369 119 ≥18 Clínico (+ultrasonido/TC)§ Intravenoso 1 día, oral 9 días 91% 14% 78%

Vons et al (2011)40 ECA multicéntrico 239 120 ≥18 Connecticut

Intravenoso 2 días, oral 8 días 88% 25% 68%

Svensson et al (2015)41 ECA 50 24 5–15 Ultrasonido (+TC)§ Intravenoso 2 días, oral 8 días 92% 5% 62%

Turhan et al (2009)42 Intervencionista prospectivo 290 107 ≥16 Ultrasonido o tomografía computarizada
Intravenoso 3 días, oral 7 días 82% 10% 74%

Hansson et al (2012)43 Intervención prospectiva 558 442 ≥16 Clínico (+ultrasonido/TC)§ Intravenoso 1 día, oral 9 días 77% 11% 69%

Di Saverio et al (2014)44 Intervención prospectiva 159 159 ≥14 Clínico (+ultrasonido/TC)§ Total 5–7 88% 13% 77%

Estudio APPAC (2015)45 ECA multicéntrico (finalización 530 257 18–60 Confirmado por TC Intravenoso 3 días, oral 7 días 94% 27% 73%
estimada en 2025)

ECA = ensayo controlado aleatorio. TC=tomografía computarizada. *Tratamiento antibiótico no quirúrgico inicialmente exitoso. †Necesidad de cirugía 1 año después del tratamiento inicialmente exitoso sin antibióticos. ‡Eficacia
general al año, incluida la recurrencia. §Si se considera clínicamente necesario.

Tabla 2: Ensayos clínicos que comparan el tratamiento antibiótico primario versus la cirugía para la apendicitis aguda

confirmar el diagnóstico con imágenes, lo que, en combinación con un Resolución espontánea

cruce sustancial entre los grupos de estudio, ha llevado a algunos
cirujanos a cuestionar la validez de los hallazgos.
En el metanálisis más reciente, tres estudios se originaron en Suecia y
uno en Francia, lo que significa que estos hallazgos podrían no ser
automáticamente generalizables en todo el mundo debido a cuestiones
étnicas y de acceso a la atención médica. El último ensayo aleatorizado,
no incluido en este metanálisis, se basó en un diagnóstico confirmado
por TC y agrega más datos del norte de Europa (Finlandia); mostró una
tasa de fracaso a 1 año similar (27%) a la de estudios anteriores.45
Hasta que surjan criterios de selección más precisos (basados en
combinaciones de puntuaciones de riesgo clínico e imágenes) para
pacientes o subgrupos que probablemente tengan éxito a largo plazo
con el tratamiento antibiótico primario, los pacientes adecuados con
síntomas leves (que representan apendicitis leve a moderada) deben
Lo ideal sería participar en ensayos clínicos aleatorios, o al menos
recibir información sobre una tasa de fracaso de 25 a 30% al año de la
terapia con antibióticos sola.
Elección del régimen de antibióticos.
Se deben prescribir antibióticos con cobertura aeróbica y anaeróbica
para las bacterias intestinales comunes, teniendo en cuenta los
patrones de resistencia local y la posibilidad de causas heterogéneas.
En todos los ensayos referidos se administraron antibióticos por vía
intravenosa durante 1 a 3 días; La terapia oral total no ha sido probada.
Por lo tanto, una recomendación razonable es al menos 1 día de
tratamiento intravenoso y también vigilancia hospitalaria, en vista de
que se ha considerado necesaria la apendicectomía de rescate en
entre el 5 y el 23% de los pacientes (tabla 2). Posteriormente se
administraron antibióticos orales durante 7 a 10 días como parte de
este régimen, lo que muestra la posibilidad de una recuperación más
lenta en algunos pacientes, aunque se evita la cirugía temprana. La
duración y la naturaleza del tratamiento deben investigarse en
investigaciones futuras.
Los períodos de observación activa que resultan en resolución sugieren
que es posible la resolución espontánea de la apendicitis simple. No
se han realizado ensayos controlados aleatorios que comparen la
observación activa con el tratamiento con antibióticos y, por lo tanto,
no podemos saber si las tasas de recuperación informadas (77–95 %;
tabla 2) después de los antibióticos primarios representan un verdadero
efecto del tratamiento o simplemente el curso natural de la apendicitis
aguda no complicada. . No existen criterios de selección seguros para
la observación activa sola para tratar la apendicitis confirmada y, por lo
tanto, no se recomienda como estrategia de tratamiento actual fuera
de los ensayos.
Absceso apendicular
El absceso intraabdominal o pélvico preoperatorio ocurre en el 3,8%
(IC 95%: 2,6–4,9) de los pacientes que presentan apendicitis46 y debe
sospecharse en aquellos que presentan una masa palpable. Aunque
tradicionalmente se ha considerado el retraso prehospitalario como un
factor de riesgo de perforación y formación de abscesos, la evidencia
de desconexión entre los estratos de gravedad de la enfermedad
significa que algunos pacientes podrían estar en riesgo de formación
de abscesos a pesar del tratamiento oportuno.21 Metanálisis de
estudios principalmente retrospectivos los estudios recomiendan un
tratamiento conservador que consiste en antibióticos con drenaje
percutáneo del absceso si es necesario.46 La cirugía inmediata se
asocia con una mayor morbilidad (odds ratio combinado 3,3, IC del 95
%: 1,9 a 5,6) y riesgo de resección ileocecal innecesaria; la tasa de
recurrencia es del 7,4% (IC del 95%: 3,7–11,1).46
Seguimiento después del manejo no quirúrgico.
Después de un absceso tratado de forma conservadora, en el 1,2% de
los pacientes se encontrará posteriormente una enfermedad maligna.46
Se recomienda el seguimiento con colonoscopia, tomografía
computarizada o ambas después de un absceso apendicular tratado
de manera conservadora en pacientes de 40 años o más, o aquellos
con síntomas o signos de laboratorio o radiológicos que indiquen
sospecha de malignidad del colon.

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Se desconoce la tasa de cáncer apendicular oculto después del
tratamiento inicial exitoso con antibióticos para la apendicitis simple
(no perforada). La evidencia a largo plazo (más de 1 año) sobre los
resultados y el seguimiento óptimo es escasa; sólo un estudio informa
una tasa de recurrencia del 14% después de 2 años.44 Extrapolando
del absceso, se debe considerar a los pacientes de 40 años o más o
aquellos con otros síntomas sospechosos para una investigación
adicional para identificar malignidad, que podría incluir una
apendicectomía de intervalo en casos seleccionados según
dependiendo de la edad, los síntomas continuos, los hallazgos
radiológicos o una combinación de estos factores.
Tratamiento operatorio
Ver videos en línea Momento de la cirugía
Los resultados en relación con el momento de la cirugía han sido
controvertidos, especialmente porque la presentación de la
enfermedad puede variar según la hora del día. Un metanálisis de
11 estudios no aleatorios (que incluyeron un total de 8858 pacientes)
mostró que las breves demoras hospitalarias de 12 a 24 h en
pacientes estables seleccionados no se asociaron con un mayor
riesgo de perforación (odds ratio 0,97, IC del 95%: 0,78–1,19,
p=0,750).47 En particular, permitir un retraso o, más bien, un tiempo
de observación más largo en pacientes con signos equívocos, con
una evaluación clínica de intervalo renovada, aumenta la precisión
del diagnóstico sin aumentar el riesgo. de perforación en apendicitis
aguda. Los retrasos pueden ayudar a la prestación de servicios,
evitando operaciones nocturnas y aumentando el acceso a recursos
tecnológicos diurnos cuando estén disponibles.48
Los modelos de cirugía de emergencia pueden separar
estructuralmente la atención electiva de la de emergencia, reducir la
cirugía nocturna y mejorar la eficiencia del quirófano de emergencia.49
La laparoscopia temprana planificada en pacientes con un diagnóstico
equívoco puede mejorar la tasa de diagnóstico y permitir el alta
temprana del hospital (sin aumentando el riesgo de
complicaciones).32,33 La apendicectomía ambulatoria, que conduce
al alta el día de la cirugía, ha sido informada en centros únicos y es
potencialmente atractiva para mejorar la satisfacción del paciente y
reducir los costos en pacientes con inflamación no complicada.50
Abordaje quirúrgico
El uso de la apendicectomía laparoscópica depende de la
disponibilidad y la experiencia, y se pueden lograr resultados
equivalentes en centros urbanos de la India y África y en hospitales
del Reino Unido y Estados Unidos.51 El concepto de laparoscopia de
bajo costo, con el uso de dispositivos sencillos, económicos y
reutilizables, puede llevar a a costos y resultados equivalentes, incluso
en apendicitis compleja.52
Papel de la apendicectomía laparoscópica en poblaciones específicas
La laparoscopia se puede realizar de forma segura en niños y
personas obesas con resultados favorables y un perfil de riesgo
bajo.53,54 Su disponibilidad y uso dependen de la experiencia y el
acceso a equipos especializados y, por lo tanto, no es necesario que
sea obligatorio. La apendicitis en el embarazo sigue siendo un desafío
debido al desplazamiento del ciego por el
1284
útero en crecimiento. El metanálisis de evidencia observacional de
bajo grado sugiere que la apendicectomía laparoscópica en este
grupo se asocia con una tasa más alta de pérdida fetal que el
abordaje abierto (3415 mujeres, 127 eventos; riesgo relativo 1,91 [IC
95% 1,31 –2∙77]).55 Sin embargo, el sesgo de selección y los factores
de confusión podrían haber afectado estos resultados observacionales;
la apendicectomía abierta sigue siendo el abordaje estándar. El
Apéndice p. 3 muestra una selección de la mejor evidencia disponible
para que los cirujanos orienten la toma de decisiones intraoperatorias.
Nuevas tecnologías quirúrgicas
Recientemente se han descrito cirugía laparoscópica de incisión
única y técnicas de incisión única de bajo costo (p. ej., “puerto de
guante quirúrgico, videos de apéndice 1 y 2) y se pueden realizar con
equipos y dispositivos de rutina económicos, lo que conduce a
resultados funcionales y estéticos satisfactorios. 56 Un metanálisis
de siete ensayos controlados aleatorios que compararon la cirugía
laparoscópica de incisión única y la laparoscopia convencional no
mostró diferencias reales para la cirugía laparoscópica de incisión
única y que existe una heterogeneidad sustancial entre los estudios.57
La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES)
es una adaptación tecnológica de la laparoscopia que está disponible
en centros bien financiados. Su papel y aplicación (abordaje
transvaginal en mujeres; abordaje transgástrico en ambos sexos) es
controvertido y debatido, debido a los escasos datos sobre la mejora
en el resultado clínico pero a mayores costos.58
Dado que el papel de estas tecnologías parece ser el de
proporcionar ganancias marginales en pacientes seleccionados (lo
que podría ser solo un resultado cosmético neutral o, en el mejor de
los casos, mejorado a costa de tiempos operatorios más largos y peor
dolor postoperatorio57,59), la adopción generalizada parece sería
poco probable a la luz del mayor costo y la mayor complejidad
procesal.
Administración de antibióticos preoperatorios y duración de los antibióticos
postoperatorios.
Los antibióticos profilácticos preoperatorios deben iniciarse mucho
antes de que comience la incisión en la piel (>60 min) y pueden
iniciarse tan pronto como se programe la cirugía del paciente.
Se justifica una amplia cobertura de bacterias Gram­negativas
basándose en estudios sobre cultivos microbiológicos. El metronidazol
administrado por vía intravenosa suele ser bien tolerado y en la
mayoría de los estudios se administra solo o en combinación.60 La
piperacilina o el tazobactam también son adecuados, especialmente
si se sospecha perforación o enfermedad compleja en el diagnóstico preoperatorio
Un metanálisis de ensayos aleatorios que compararon antibióticos
profilácticos preoperatorios con placebo mostró una reducción
significativa de la infección de la herida con cualquiera de los agentes
(11 estudios, 2191 pacientes, odds ratio 0,34 [IC del 95 %: 0,25–
0,45]) o varios agentes (dos estudios, 215 pacientes, odds ratio 0,14
[IC 95% 0,05–0,39]).61
La administración de antibióticos posoperatorios se estratifica
según la gravedad de la enfermedad. Los antibióticos posoperatorios
de rutina después de la cirugía por apendicitis inflamada simple no son
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recomendado.62 En la actualidad, se recomiendan 3 a 5 días de
antibióticos intravenosos posoperatorios para la apendicitis perforada
compleja. Los datos observacionales ajustados sugieren que una
duración de 3 días de antibióticos postoperatorios es tan efectiva como
5 días.63 Una duración más corta del tratamiento con antibióticos
basada en el cese después de la resolución de los parámetros clínicos
al lado de la cama (temperatura central <38°C durante 24 h, tolerancia
de dos comidas consecutivas , movilizarse de forma independiente y
requerir sólo analgesia oral) podrían ser igualmente eficaces, como se
ha demostrado en poblaciones pediátricas.64
Se debe informar a los pacientes sobre el riesgo continuo de formación
de abscesos posoperatorios en la apendicitis perforada.
Resultados
Evaluación histopatológica y riesgo de neoplasia.
Se ha debatido si realizar o no una evaluación histopatológica de todas
las muestras de apendicectomía (ya que no hacerlo podría ser una
forma de reducir costos), pero aun así sigue siendo una recomendación
de mejores prácticas, principalmente porque ofrece la capacidad de
identificar tumores malignos en 1 % de los pacientes, con mayor
frecuencia en forma de tumor neuroendocrino del apéndice (llamado
carcinoide), adenocarcinoma o cistadenoma mucinoso.65 Las
definiciones específicas de inflamación apendicular carecen de
consenso. Esto significa que algunos pacientes con un apéndice
histopatológicamente normal podrían ser sometidos posteriormente a
más investigaciones para encontrar una fuente de dolor, mientras que
en realidad tenían una inflamación sutil que no fue diagnosticada por el
patólogo.66
Mortalidad
Aunque es el más grave de todos los eventos adversos, la mortalidad
en los sistemas de salud desarrollados es baja (entre 0,09%67 y
0,24%68) y no tiene sensibilidad para detectar diferencias en los
procesos de atención que conducen a variaciones en otros resultados.
En los países de ingresos bajos y medios, la mortalidad se informa
entre 1% y 4% y, por lo tanto, podría representar un marcador útil para
la atención mundial.69,70
Tasa de perforación
Anteriormente se utilizaban tasas bajas de perforación como indicador
de unidades con mejor desempeño y acceso más rápido a la intervención los países de ingresos altos. Tanto la investigación aleatoria como la no
quirúrgica. Sin embargo, en comparación con los pacientes de áreas
urbanas, los pacientes que acuden desde zonas rurales tanto en países
desarrollados como en desarrollo tienen síntomas de mayor duración
con tasas más altas de perforación, aunque este hallazgo también podría
ser el resultado de una predisposición étnica a la perforación.71
Además, desde la perforación podría resultar de un proceso clínico
separado del que ocurre en la enfermedad no perforada,21
Cada vez se reconoce más que, como indicador de la calidad
hospitalaria, es una mala medida.
Tasa de apendicectomía normal
En países con acceso rápido a la TC y la laparoscopia diagnóstica, la
tasa normal de apendicectomía ha disminuido durante la última década.
Las tasas varían desde el 6% en EE.UU.
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Serie
(uso elevado de TC preoperatoria)28 y 6,1% en Suiza (uso rutinario de
laparoscopia)72 a 20,6% en el Reino Unido (uso selectivo de TC y
laparoscopia),73 con tasas variables del 9% al 27,3 % en India, China,
África subsahariana, norte de África y Medio Oriente.65,69 Esta tasa
también depende de la variabilidad interobservador del examen
histopatológico y las definiciones utilizadas.66 Aunque la tasa normal
de apendicectomía puede actuar como un marcador de hospitalización
individual vías, tiene un enfoque unidimensional, ya que no tiene en
cuenta a los pacientes tratados de forma conservadora y, por lo tanto,
es un marcador universal de calidad bastante deficiente.
Morbilidad a corto plazo
Los perfiles de eventos adversos posoperatorios varían según la
gravedad de la enfermedad, la complicación específica, el método de
detección y la ubicación geográfica. Se han informado tasas generales
de complicaciones de 8,2–31,4%, tasas de infección de heridas de 3,3–
10,3% y tasas de absceso pélvico de hasta 9,4%.73,74
Morbilidad a largo plazo
Los datos a nivel poblacional que comparan la cirugía laparoscópica y
abierta muestran pequeñas diferencias en los resultados a largo plazo
de poca relevancia clínica.75 Estos datos también mostraron que la
apendicectomía negativa se asoció con una mayor mortalidad a los 30
días y a los 5 años en comparación con la apendicitis perforada.76
Aunque esta diferencia podría atribuirse a una asociación con una
morbilidad subyacente no detectada, también podría representar una
morbilidad asociada con la exploración quirúrgica, lo que podría justificar
un mayor uso de imágenes transversales preoperatorias. Los ensayos
con medidas de resultados relacionadas con la satisfacción informada
por los pacientes a mediano y largo plazo son muy escasos.
Direcciones de investigación futuras
Se necesita una variedad de proyectos de investigación para cada paso
del camino del paciente para modernizar y estandarizar el tratamiento
de la apendicitis aguda en todo el mundo; La investigación en curso se
muestra en el apéndice p. 4. Se debe promover la investigación
relevante tanto para los países de ingresos bajos y medios como para
aleatoria pueden promover la igualdad de acceso a la atención y reducir
la variación en los resultados.
La aplicación correcta de la tecnología, tanto para el diagnóstico como
para el tratamiento, debe racionalizarse, justificarse y optimizarse
mediante programas formales de investigación.
Los datos a nivel de población que se están recopilando ahora deberían
utilizarse para definir mejor la variación, planificar preguntas de
investigación relevantes y desarrollar redes para la realización de ensayos.
Colaboradores
AB y KS planificaron la revisión. Cada coautor redactó un esquema de sección
temática. AB recopiló las secciones y redactó la primera versión. AB, KS, SDS,
JHA y FTD realizaron rondas de revisiones, editaron el borrador y aprobaron
la versión final del informe.
Declaración de intereses
No declaramos intereses en competencia.
1285
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Serie
Expresiones de gratitud
SDS proporcionó las imágenes y videos de sus procedimientos quirúrgicos, para los cuales se
requiere el consentimiento del paciente.
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