Cáncer de Colon 2012 PDF

Cáncer de Colon No Metastásico
EXPERTOS DE VALIDACIÓN INTERNA (Autores)

Dra. Mayté Lima Pérez.
Especialista de II Grado en Oncología. Asistente.
Dr. Jorge L. Soriano García.

Dr. en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Oncología. Profesor
Titular.
Dra. Maria Elena González Solares

Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesora Auxiliar. Máster en
Enfermedades Infecciosas.
Dr. Francisco Aguilar Martínez.

Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor Auxiliar.
Dra. Llipsy Fernández Santiesteban.

Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente. Máster en Urgencias
Médicas.
Dr. Miguel Rodríguez Allende.

Dr. en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Radiología. Profesor
Titular.
Dr. Carlos Domínguez Alvarez.

Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar.
Unidad Funcional de Tumores Digestivos.

onco@hha.sld.cu Teléfono: 876-1434.
EXPERTOS DE VALIDACIÓN EXTERNA

Dra. Nery González Lazo. Especialista II Grado en Gastroenterología.
Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
Dr. Pier Carlo Saletti. Vice-Director del Instituto Oncológico de la Suiza del
Sur, Bellinzona, Suiza.
Fecha de Actualización: Abril 2012.
Definición: este protocolo abarca los tumores malignos epiteliales no

metastásicos que ocurren en el intestino grueso (excepto recto). Este tipo de
neoplasia está asociada básicamente a la dieta y la actividad física, por lo que
su prevención debe enfocarse fundamentalmente en cambios en los hábitos
dietéticos, y los factores asociados a ésta, entre los que se incluyen la
realización sistemática de actividad física.
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Criterios de Alerta en la Atención Primaria: Los criterios de pesquisaje se
basan en la identificación de un pólipo adenomatoso como una lesión pre-
maligna bien determinada, junto con la excelente SV asociada a la enfermedad
temprana, hace que el cáncer de colon sea un candidato ideal para la
investigación. El objetivo principal es detectar el 90% de los casos esporádicos
de cáncer, la mayoría de los cuales se producen en personas por encima de la
edad de 50 años. Hasta el momento dos estrategias son disponibles: examen
de sangre oculta en heces (SOH) y la endoscopia. El método más ampliamente
evaluado es la SOH. Se ha demostrado en tres ensayos clínicos aleatorizados
para reducir la mortalidad por cáncer de colon y recto en un 25% entre los
participantes, en al menos una ronda de revisión (I,A). Se ha sugerido la
realización de programas de detección temprana de CCR, utilizando la SOH,
mientras que la colonoscopia debe utilizarse para el seguimiento de los casos
positivos. La exploración debe ser ofrecida a todos los hombres y mujeres de
50-74 años (I,A): El intervalo de selección debe ser entre 1-2 años, y las
estrategias deben llevarse a cabo en el marco de un programa de pesquisaje
organizado.
Las mayores probabilidades de un diagnóstico positivo de cáncer de colon

serán aquellos casos con los antecedentes más abajo mencionados y que se
les haya hecho el estudio de sangre oculta en heces (desarrollado por el
Centro de Inmunoensayo):
• Sangramiento rectal de comienzo reciente en pacientes > 50 años, ó
• Todos los pacientes > 50 años con síntomas nuevos, significativos y
persistentes sugestivos de enfermedad colorectal (dolor abdominal, alteración
en los hábitos intestinales, mucorrea, rectorragia, pérdida de peso, anemia
ferropénica, entre otros)
• Si los síntomas persisten, en pacientes <50 años con nuevos y significativos
síntomas enfermedad colorectal en ausencia de objetividad y de riesgo familiar,
luego de un seguimiento estrecho.
• Los pacientes con alto riesgo, aún en ausencia de síntomas significativos:
antecedentes familiares de cáncer colorectal (CCR), poliposis adenomatosa
familiar (FAP), o cáncer colorectal hereditario no polipósico (HNPCC),

antecedentes personales de CCR, o de adenomas, colitis ulcerativa crónica,
enfermedad de Crohn´s, hamartomas, Síndrome de Gardner, Síndrome de
Turcot, poliposis atenuada y poliposis juvenil.
Criterios de remisión: Todos aquellos pacientes remitidos de los hospitales de
nivel secundario de atención, o de las áreas de salud que directamente atiende
el hospital.
Criterios Diagnósticos:
Anamnesis: Los síntomas son muy inespecíficos: cambios en los hábitos
intestinales, anemia sin causa aparente, acintamiento de las heces fecales,
constipación de instalación reciente, presencia de síntomas generales (astenia,
anorexia, pérdida de peso). Se deben obtener los antecedentes médicos
personales y/o familiares de cáncer de colon y recto, pólipos u otros tipos de
cáncer (Ver Anexo # 1 para clasificar a los pacientes según el riesgo de cáncer
de colon hereditario/familiar y su manejo).
Examen clínico: Evaluar hepatomegalia, ascitis, y adenomegalias. En las
mujeres, descartar otros tumores sincrónicos: mama, ovario, y endometrio.
Exámenes Instrumentados:
• Exámenes hematológicos y hemoquímicos, para evaluar
fundamentalmente función renal, hepática, y hematológica. Coagulograma, y
otros a criterio del médico de asistencia.
• Colonoscopia (sensibilidad del 96-97% y especificidad del 98%) (I,A). En
pacientes de alto riesgo, como aquellos con adenomas numerosos, es
recomendable combinar un enema de bario de doble contraste con la
colonoscopia para una precisión adicional (III,C). Aunque todavía no son
procedimientos estándares, la colonoscopia virtual o colonografía por TAC,
podría ser muy útil para localizar con precisión el tumor, especialmente en
pacientes que son candidatos a una resección laparoscópica, además de
ayudar a la detección de otras lesiones sincrónicas del colon o pólipos, si
la colonoscopia no pudo explorar todo el colon debido a un tumor obstructivo
(IV,D).
• Rectosigmoidoscopia (limitada a los primeros 60 cm.). El 30 % de estos
pacientes deberán ser sometidos a una colonoscopia (II,B).
• Ecografía hepática – Para detectar metástasis hepáticas. Si es positiva,
realizar TAC helicoidal (II,A), fundamentalmente en aquellos que son

candidatos a resección hepática. La ecografía intraoperatoria es una
evaluación más precisa de metástasis en el hígado. Las metástasis hepáticas
ocultas se pueden encontrar en un 15% de los pacientes, y en un 5%, éstas
son solitarias, y podrían ser fácilmente resecadas.
• Rx de Tórax – para detectar metástasis pulmonares (II,A).
• No uso de rutina de la gammagrafía ósea, ni RMN, ni PET. Aunque la
tomografía por emisión de positrones con FDG18 puede ser útil para detectar la
recurrencia del cáncer colon, su uso rutinario no se recomienda al momento del
diagnóstico inicial, ya que este método no altera el enfoque de tratamiento en la
mayoría de los casos (II,A). No existe ningún examen disponible para la
detección temprana de carcinomatosis peritoneal, por lo que no se recomienda
la realización de proceder alguno para esta finalidad. La RMN tiene su
aplicación en recto, y la GG ósea, solo en casos sintomáticos y /o fosfatasa
alcalina elevada (III,C).
• CEA: Siempre que sea posible (II,A). Si el valor basal es patológico, puede
tomarse como marcador para seguimiento, y evaluación de respuesta,
fundamentalmente en estadios III, y en el escenario metastásico. La
sensibilidad en lesiones tumorales Dukes B es del 36%, frente al 74% para el
estadio C de Dukes, y el 83% de Dukes D, cuando 2,5 mg / ml se utiliza como
límite superior normal.
• Biopsia: La confirmación histológica es obligatoria. Se utilizará la
clasificación histológica de los tumores malignos del Intestino Grueso (OMS)
(I,A).
Pronóstico
La recaída de la enfermedad (recidiva local y/o metástasis a distancia), luego

de la cirugía es un problema importante, y es muy a menudo la causa básica
de la muerte. El pronóstico del cáncer de colon es directamente relacionado
con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal, y la
presencia o ausencia de compromiso ganglionar. Otros parámetros importantes
son: el estadio, la invasión linfática y/o venosa y/o invasión peri-neural,
reacción inflamatoria linfoide, y compromiso de los márgenes de resección.
Otros factores potencialmente pronósticos son: p53, K-ras y la expresión de

Bcl-2, TGF-a, EGF, el índice de proliferación, y la aneuploidía. Todos ellos se
encuentran bajo evaluación.
La obstrucción intestinal y la perforación son indicadores clínicos de mal
pronóstico, así como niveles séricos elevados del antígeno carcinoembrionario
(CEA) y/o antígeno 19-9 (CA-19,9), los cuales tienen un significado pronóstico
negativo. Algunos estudios retrospectivos han sugerido que las transfusiones
de sangre peri-operatorias empeoran el pronóstico, pero este hallazgo
no ha sido confirmado en ensayos clínicos aleatorizados prospectivos.
► Estadiamiento:
Luego de todos los exámenes anteriores, se procederá a estadificar el paciente

por el Sistema de clasificación TNM y el agrupamiento por estadios más
vigente de la AJCC del 2010. Con fines prácticos (decisión terapéutica)
podemos guiarnos por la clasificación de Dukes, o su modificación por Astler-
Coller, pero siempre debe establecerse la clasificación TNM de la AJCC.
Clasificación TNM
TUMOR PRIMARIO (T)

Tx El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No existe evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: intra-epitelial o invasión a lámina propia
T1 Tumor que invade la submucosa
T2 Tumor que invade la muscular propia
T3 Tumor que atraviesa la muscular propia hacia los tejidos peri-colorrectales
T4a Tumor que invade la superficie del peritoneo visceral
T4b Tumor que invade o se adhiere a otras estructuras y órganos
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
Nx Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 No metástasis en Ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en 1-3 ganglios
N1a Metástasis en 1 ganglio
N1b Metástasis en 2-3 ganglios
N1c Tumor depositado en la subserosa, mesenterio o tejidos pericólicos o perirrectales sin
peritoneo y sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N2 Metástasis en más de 4 ganglios
N2a Metástasis en 4-6 ganglios
N2b Metástasis en más de 7 ganglios
METÁSTASIS A DISTANCIA
M0 No metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
M1a Metástasis confinada a un solo sitio u órgano
M1b Metástasis en más de un órgano, sitio o peritoneo.

ASTLER-
ESTADIO T N M DUKES
COLLER
0 Tis N0 M0 - -
T1 N0 M0 A A
I
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
T1-T2 N1/N1c M0 C C1
IIIA
T1 N2a M0 C C1
T3-T4a N1-N1c M0 C C2
IIIB T2-T3 N2a M0 C C1/C2
T1-T2 N2b M0 C C1
T4a N2a M0 C C2
IIIC T3-T4a N2b M0 C C2
T4b N1-2 M0 C C3
IVA Cualquier T Cualquier N M1a - -
IVB Cualquier T Cualquier N M1b - -

¤AJCC. Cancer Staging Handbook. Seventh Edition, 2010.
Criterios de Tratamiento:
Principios generales para el tratamiento del Cáncer de Colon:
1. No debe iniciarse el tratamiento oncoespecífico hasta que exista la

confirmación histológica, y hasta que no se haya completado el
estadiamiento del caso.
2. El tratamiento se realizará en estrecha coordinación con el paciente y bajo
su pleno consentimiento.
3. El tiempo transcurrido entre la primera consulta en el centro y el inicio del
tratamiento no debe exceder las 3 (tres) semanas.
4. La calidad del tratamiento se incrementa, al aumentar el número de
pacientes tratados por el grupo interdisciplinario (Cifra óptima: 50 casos
nuevos /año).

Tratamiento Quirúrgico
La cirugía representa la principal opción terapéutica con intención curativa en

las neoplasias de colon.
Técnica quirúrgica-Consideraciones Generales
• Las neoplasias colorectales deberán ser intervenidas por cirujanos con

suficiente entrenamiento y experiencia.
• El tumor debe ser extraído íntegro, con un mínimo de 5cm de márgenes
macroscópicos proximales y distales. Debe realizarse una adecuada
linfadenectomía regional.
• Si el tumor infiltra órganos vecinos, éstos deberán ser extraídos en
bloque junto al tumor primario.
• Deberá realizarse biopsia sobre cualquier posible metástasis o tumor
residual. En éstos se recomienda señalarlos con clip metálicos. La radicalidad
de la resección debe ser confirmada tanto por el informe operatorio
(macroscópico) como por el examen histológico (márgenes libres).
• Si bien la colectomía video-asistida ofrece las ventajas propias de la

técnica minimamente invasiva, estas son secundarias cuando se trata
enfermedad oncológica, donde la radicalidad de la cirugía es lo más
importante a considerar. No se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas en la longitud del intestino resecado, los márgenes y números de
ganglios extirpados, con lo cual se puede determinar la factibilidad y seguridad
del procedimiento laparoscópico. Los resultados oncológicos a largo plazo de la
colectomía por cirugía laparoscópica son similares a los de la vía convencional
(I,A).
• En relación con el cáncer de colon se plantea que la magnitud del daño
guarda relación directa con la inmunosupresión y con la respuesta global del
estrés, fenómenos a los que se deben complicaciones como infecciones y
proliferación tumoral, por tanto a menor injuria, menor morbilidad peri y
postoperatoria.
• Actualmente se desarrolla la cirugía video-asistida en el Servicio de

Cirugía General, mediante un protocolo de investigación clínica donde se
incluyen todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de colon, que sean
resecables según la evaluación pre-operatoria, donde solo se excluyen los
pacientes que tengan: tumores perforados con peritonitis, tumores obstructivos,
tumores palpables mayores de 15 cm, tumores fistulizados a órganos vecinos,
megacolon tóxico, procesos cardio-respiratorios que no toleren el
neumoperitoneo, o que rechacen explícitamente esta técnica.
• Las lesiones tumorales obstructivas por cáncer de colon se pueden tratar en
una o dos etapas. El procedimiento en dos etapas puede incluir: primero
colostomía, seguida por la resección del colon; o el procedimiento de Hartmann
primero, seguido por cierre de la colostomía, y la anastomosis. Una alternativa,
sería el procedimiento en una etapa, ya sea con la colectomía subtotal y
anastomosis ileorrectal, o en casos seleccionados, la resección segmentaria
después del lavado colónico intra-operatorio (III,D). La colocación de los stents
endoscópicos deberán utilizarse para aliviar la obstrucción por cáncer en el
recto o sigmoides, y permitir en un paso posterior, la resección. Las lesiones
obstructivas en colon derecho pueden ser tratadas mediante resección del
tumor y anastomosis inmediata (IV,D).
• Nosotros recomendamos, en condiciones de urgencia, en las neoplasias de
colon derecho, realizar una resección con anastomosis íleo-colónica, mientras
que en las de colon izquierdo, resección con técnica de Hartmann, o aplicar
proceder quirúrgico en dependencia de las condiciones locales.
Neoplasias de Colon-Tratamiento quirúrgico estándar
Localización Si tumor resecable Si tumor no resecable

Hemicolectomía derecha con ligadura de la arteria
ileocólica, cólica derecha y de la rama derecha de la
cólica media
Opción A: Hemicolectomía derecha que incluye
Ileotransversotomía
flexura hepática, los 10 cm distales del íleon
Colon látero-lateral con
terminal, con los mesos correspondientes y el
Derecho exclusión de la lesión.
omento.
Opción B: Hemicolectomía derecha con inclusión de
hemicolon transverso derecho y los 20 cm distales
del íleon, con los mesos correspondientes y el
omento.
Tranversectomía con ligadura de la rama superior Colostomía derivativa
Colon
de la cólica derecha y de toda la cólica media. con abocamiento del
Transverso
Transversectomía, que incluye ambas flexuras del ciego a la pared

colon, con los mesos correspondientes y el omento. abdominal, previa
fijación del íleon a colon
izquierdo.
Hemicolectomía izquierda, con ligadura de la
arteria mesentérica inferior (en su origen) o debajo
de la emergencia de la cólica izquierda.
Opción A: Hemicolectomia izquierda con inclusión Colostomía transversa
Colon
del hemicolon transverso izquierdo, bazo, mesos en asa.
Izquierdo
correspondientes y el omento.
Opción B: Hemicolectomía izquierda con inclusión
de flexura esplénica, mesos correspondientes y el
omento.
Sigmoidectomía, con ligadura de la arteria
mesentérica inferior (en su origen) o debajo de la Colostomía transversa
Sigmoides emergencia de la cólica izquierda. en asa.
Sigmoidectomía que incluye colon descendente con
los mesos correspondientes y el omento.
Anatomía Patológica:
En el informe de biopsia deben reportarse (obligatoriamente), los siguientes

aspectos:
• Tipo histológico y variantes histológicas,
• Grado de diferenciación y tamaño tumoral,
• Nivel de infiltración de la pared y serosa. En tumores del tercio medio e
inferior, grasa peri-visceral. Si hay compromiso de estructuras vecinas,
confirmar microscópicamente,
• Distancia del margen de resección proximal, distal, y radial.
• Número de ganglios estudiados (mínimo:12) y número de ganglios
metastásicos,
• Permeación vascular y/o linfocitaria peri-tumoral.
Otros:
• Mutación del gen KRAS: Las mutaciones en los codones 12 y 13 en el exón

2 de la región codificante del gen KRAS (puede predecir la falta de respuesta a
la terapia con anticuerpos dirigidos al receptor del factor de crecimiento
epidérmico). La prueba se puede realizar en parafina, tanto en tumores
primarios, como en sus metástasis. La literatura ha demostrado que las
mutaciones KRAS son similares en ambos tipos de muestras (II,A).
• Mutación del Gen BRAF: Los pacientes con una mutación BRAF V600E

parecen tener un peor pronóstico. Aunque menos establecido que el K-ras,
puede realizarse también en parafina.
Tratamientos Adyuvantes
• El tratamiento adyuvante se recomienda para la etapa III, y los pacientes en

etapa II, considerados de “alto riesgo” (I,A). De ahí, que la primera cuestión es
cómo definir el riesgo.
• La SV a 5 años, después de la resección quirúrgica (sola) es: 85%-95%
(para la etapa I); 60%-80% (etapa II); y 30%-60%, en la etapa III. En general,
las etapas I y IIA pueden ser consideradas de bajo riesgo, mientras que las
etapas IIB y III, pudieran considerarse para recibir tratamiento adyuvante. Las
lesiones T4 tienen un pronóstico mucho peor que los T1-T3, dentro de la etapa
III, y la SV a 5 años se reduce a la mitad (26%) si hay más de cuatro ganglios
linfáticos comprometidos. Los carcinomas grado 1, son menos agresivos que
los demás y los rangos de SV a 5 años, varían entre 59% y 93%, y descienden
a 33%-75%, y 11%-56% en tumores grado 2 y 3, respectivamente.
• El consenso general indica que los pacientes con estadio II son
en alto riesgo si presentan al menos una de las siguientes
características: muestreo <12 ganglios linfáticos; tumor poco diferenciado;
invasión vascular, y/o linfática, y/o peri-neural; presentación como tumor
obstructivo o perforado; o un pT4 (II,A).
• La quimioterapia debe ser iniciada entre las 6-8 semanas luego de la
intervención quirúrgica (II,B).
• Otro problema importante es la adaptación de la decisión de cada paciente
individualmente. En este contexto, el tema más debatido es el impacto de la
edad del paciente en la toma de decisiones. Cuando se enfrenta a un paciente
de edad avanzada (> 70) con un cáncer de colon resecado de alto riesgo, se
debe tener en cuenta que: (a) la esperanza de vida de un individuo de 70 años
de edad, por lo demás sano, es 8 años para los hombres, y 14 años para las
mujeres; (b) la toxicidad de la quimioterapia es similar, por debajo y por encima
de 70 años de edad (II,B); (c) la eficacia de los tratamientos adyuvantes es
similar en las personas mayores a las de la población general (II,B); (d) los
últimos análisis de datos aportados por los ensayos clínicos sugieren

precaución en el tratamiento de pacientes ancianos con la incorporación de
nuevos fármacos (principalmente, el oxaliplatino) en el escenario adyuvante.
• La radioterapia no está indicada en este tipo de tumores.
Recientemente, se han desarrollado nomogramas para cáncer de colon

resecado, lo cual facilita la cuantificación de la probabilidad de supervivencia
libre de recurrencias a 5 y 10 años lo más preciso posible, acorde a los factores
pronósticos suficientemente evaluados.
Tomado de: http://jco.ascopubs.org/content/26/3/380/F2.large.jpg. Accedido: 20/04/2012.
Estrategia de Tratamiento por Etapas Clínicas
Tratamiento de Pólipos Malignos
La polipectomía endoscópica debe ser completa siempre que la estructura

morfológica de los pólipos, lo permitan. Un pólipo maligno se define como un
cáncer invasor a través de la muscular de la mucosa y la submucosa (pT1). El
pTis no es considerado un "pólipo maligno".

En pacientes con cáncer invasivo o adenoma (tubular, túbulo-velloso, o
velloso), y el póplipo ha sido completamente resecado, y tiene características
histológicas favorables, no se requiere una intervención quirúrgica adicional.
Las características histológicas favorables serían: grado 1-2, no invasión linfo-
vascular, y margen negativo de resección. Un margen positivo ha sido definido
como la presencia de células tumorales dentro de 1-2 mm del margen de
sección o por la presencia de células tumorales dentro del margen de sección
de la diatermia.
No obstante, una opción de cirugía adicional, sería para los pólipos sésiles
(aunque tenga características favorables, y márgenes de resección óptimos)
dado que éstos tienen una incidencia significativamente mayor de recurrencias
de la enfermedad, mortalidad, y mestástasis hematógena, que los pólipos
pedunculados, y quizás debido a la relativamente alta probabilidad de un
margen positivo tras exéresis endoscópica.
Si el pólipo está fragmentado, o si los márgenes no pueden ser evaluados, o si
tiene características histopatológicas desfavorables, se recomienda la
colectomía con disección en bloque de los ganglios linfáticos. Las
características histológicas desfavorables serían: grado 3 de diferenciación o
nivel 4 (invade la submucosa de la pared intestinal por debajo del pólipo),
invasión linfo-vascular, o margen positivo de resección.
Todos los pacientes que se han resecado los pólipos deben ser sometidos a
colonoscopia total, para descartar otros pólipos sincrónicos, así como un
seguimiento adecuado de vigilancia endoscópica (II,A). La quimioterapia
adyuvante no se recomienda para los pacientes con lesiones en estadio I (I,A).
Etapa 0 (Tis N0 M0, T1 N0 M0):
• Exéresis local o polipectomía simple (explicado anteriormente)

• Resección segmentaria en lesiones mayores no susceptibles de exéresis
local
Etapa I (T2 N0 M0) (antiguo Dukes o MAC A y B1):
• Resección quirúrgica amplia y anastomosis.

Etapa II (T3 N0 M0, T4 N0 M0) (antiguo Dukes B o MAC B2 y B3):
• Resección quirúrgica amplia y anastomosis.

• Resección quirúrgica amplia y anastomosis más QT adyuvante (tratamiento
estándar es un régimen monoterapia con 5FU/LV (Mayo, DeGramont,
régimen AIO), o fluoropirimidinas orales (capecitabina) (en los casos
considerados como alto riesgo-ver arriba-) (II,B).
Nota: todos los pacientes deben considerarse para participar en ensayos

clínicos que evalúen nuevas opciones para el tratamiento adyuvante.
Etapa III (cualquier T, N1, M0, cualquier T, N2 M0) (antiguo: Dukes C o

MAC C1-C3):
• Resección quirúrgica amplia y anastomosis más QT adyuvante (tratamiento

estándar es un régimen de doblete con fluouracilo/folínico IV más
oxaliplatino FOLFOX 4 o FLOX) (I,A). Cuando el oxaliplatino está
contraindicado, monoterapia con 5FU/LV (Mayo, DeGramont, régimen AIO),
o fluoropirimidinas orales (capecitabina) (I, A).
• Resección quirúrgica amplia y anastomosis (solo en casos que se
contraindique el uso de QT).
Nota: todos los pacientes deben considerarse para participar en ensayos
clínicos que evalúen nuevas opciones para el tratamiento adyuvante.
Regímenes mono-terapéuticos pueden ser considerados especiales, como en
los pacientes con co-morbilidades o en adultos mayores después del análisis
individualizado.
Los esquemas de quimioterapia propuestos para utilizar en el servicio de

oncología clínica para el cáncer de colon se encuentran en el anexo # 2.
Leyenda:
QT: Quimioterapia; 5FU: 5-fluouracilo; LV-leucovorin o ácido folínico; IV-
intravenosa; PO-vía oral.
El beneficio de la QT adyuvante en el estadio II aún es controvertido. Un meta-

análisis que incluyó 3,302 pacientes, siendo 1,440 en estadio II tratados con
esquemas basados en 5-FU, comparados con la observación, mostró un

beneficio absoluto significativo en la supervivencia libre de enfermedad del 4%.
La actualización de otro meta-análisis, el cual incluyó 37 estudios que
evaluaron 20,317 pacientes, 4,187 en estadio II, mostró una reducción relativa
del riesgo de muerte del 14% con 5-FU/leucovorin sistémico en el grupo de
estadio II, aunque sin significación estadística. Los resultados del estudio
QUASAR de QT adyuvante, basado en 5-FU, el cual incluyó 2,963 pacientes
en estadio II, recomiendan el tratamiento. Después de un seguimiento mediano
de 5.5 años, este estudio mostró una reducción relativa del riesgo de
recurrencia del 22% (p=0.001), y del 18% del riesgo de muerte (p=0.008). En
términos absolutos, hubo un aumento de la supervivencia entre 3-6% en el
grupo que recibió la adyuvancia.
Los algoritmos de perfil genético están siendo estudiados para la evaluación de
pronóstico y beneficio terapéutico, sin embargo, aún no están validados para el
uso clínico rutinario.
El estudio del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol C-
06 (NSABP C-06), el cual incluyó 1,608 pacientes en estadios II y III,
aleatorizados para UFT, 300 mg/m2 por día, dividido en 3 tomas, + leucovorina,
90 mg por día, versus 5-FU/leucovorina (régimen del Roswell Park), mostró,
después de 62.3 meses de seguimiento mediano, un beneficio similar para los
dos regímenes en la supervivencia libre de progresión y SG. Se pueden
considerar los beneficios de un medicamento oral y su reducción de recurrencia
tumoral, de ahí la recomendación de capecitabina en el tratamiento adyuvante
de los pacientes en estadio II. La actualización del estudio NSABP C-07,
mostró que la probabilidad de supervivencia libre de progresión en 4.7 anos en
los pacientes en estadio II tratados con FLOX o 5-FU/leucovorina fue del 84.2%
y 81%, respectivamente, mostrando una reducción del riesgo absoluto de
recurrencia del 3.2%, no estadísticamente significativa.
El estudio MOSAIC, el cual incluyó 2.246 pacientes en estadios II y III, comparó
FOLFOX4 con 5-FU/leucovorina (5-FU/leucovorina infusional por 48 horas) en
la adyuvancia mostró que la probabilidad de SG a 6 años, en los pacientes en
estadio III tratados con FOLFOX4 o 5-FU/leucovorina, fue de 72.9% y 68.7%,
respectivamente, [HR=0.80, IC de 95%: 0.65-0.97, p=0.023], representando un
beneficio absoluto en la SG del 4.2%.

Un segundo estudio, el NSABP C-07, en su mas reciente actualización, la
probabilidad de supervivencia libre de progresión en 5.5 años, en los pacientes
tratados con FLOX o 5-FU/leucovorina, fue del 69.4% y 64.2% (p=0.002)
respectivamente, mostrando una reducción del riesgo absoluto de recurrencia
del 5.2%. El índice de mortalidad observado en el esquema FLOX en la
adyuvancia fue del 1.2% (similar a la del 5-FU/leucovorina), y la toxicidad global
de grados 3 y 4, fue del 50% (principalmente diarrea). En un análisis de 3 años,
el esquema XELOX mostró beneficio en la reducción de la recurrencia
(HR=0.80; p=0.0045), similar a los esquemas FOLFOX y FLOX.
En contraste a los estudios con oxaliplatino, aquellos que evaluaron el uso del
irinotecan en el tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de colon en
estadio III fueron todos negativos. El bevacizumab tampoco es recomendado
en el tratamiento adyuvante de colon, ya que en el estudio NSABP C-08, el
cual aleatorizó pacientes en los estadios II y III para mFOLFOX6 o mFOLFOX6
+ bevacizumab, fue negativo para la SG. La adición del cetuximab al
mFOLFOX6 en el tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de colon en
estadio III, con KRAS salvaje, también fue negativo y, por lo tanto, no es
recomendado.
Los pacientes adultos mayores obtienen el mismo beneficio relativo de la QT
adyuvante con fluoropirimidinas, aunque la duración del tratamiento debe ser
superior a 5 meses para obtener beneficio en la reducción de la mortalidad.
Son controversiales los diferentes estudios que evalúan el beneficio en este
sub-grupo de pacientes (MOSAIC, N016968, ACCENT, NSABP C-07). La
decisión en relación al esquema quimioterapéutico en el grupo de pacientes
adultos mayores debe ser pautada no solamente en la edad cronológica, sino
también en el estado general (según escala ECOG) y las co-morbilidades
asociadas.
La validación de los factores pronósticos-predictivos aún no están disponibles,
pues depende de la conclusión de los análisis por sub-grupos de los datos
provenientes de los ensayos clínicos internacionales PETACC-3, AVANT, y
PETACC-8. De igual forma, la duración óptima del tratamiento adyuvante en
pacientes en etapa III, es hoy día, el objetivo principal de un gran estudio
colaborativo internacional denominado “IDEA”.

Seguimiento
• Examen clínico: cada 3-6 meses en los primeros tres años (dependiendo
del riesgo de recurrencia), luego cada 6 meses en los próximos dos años
subsiguientes y posteriormente, anual (II,B).
• Se deberá hacer énfasis en la educación del paciente para la detección de

síntomas de metástasis, así como en los problemas nutricionales, y psico-
sociales. Gestión de las secuelas tardías de la enfermedad o del tratamiento:
diarrea crónica o incontinencia. En este sentido, orientar agentes antidiarreicos,
los agentes formadores de masa, la manipulación de la dieta, así como la ropa
interior de protección. Deberá asesorarlo en cuanto a estilo de vida saludable y
el bienestar: mantener un peso saludable durante toda la vida; adoptar un estilo
de vida físicamente activo, por lo menos 30 minutos de la intensidad de la
actividad en la mayoría de los días de la semana (algunas recomendaciones
requerirán modificaciones basadas en las secuelas del tratamiento: ostomías,
neuropatías, entre otras); consumir una dieta saludable con énfasis en el
consumo de vegetales; limitar el consumo de alcohol; y no fumar.
• Examen hemoquímico: Solo si hay sospechas clínicas. No está indicado

su uso de rutina.
• CEA: en la misma frecuencia que el chequeo clínico. En algunas ocasiones,

la elevación del CEA es la primera señal de recurrencia. Un valor positivo
puede ser detectado 1,5-6 meses antes de la detección clínica y/o instrumental.
La elevación del CEA tiene un índice de falsos positives entre el 7-16%, y un
40% de falsos negativos. La monitorización del CEA es efectiva aún en
pacientes que no tuvieron el mismo en valores patológicos antes de la cirugía.
No obstante, no se recomienda más allá de los cinco años de seguimiento. No
existen evidencias que otros exámenes de laboratorio, incluyendo marcadores
tumorales puedan ser útiles.
• Colonoscopia: Realizar al año de intervenido. Si negativa, repetir al tercer

año, y si es negativa, cada 5 años (III,B). Si se informa que presenta un

adenoma avanzado (pólipo velloso, o cualquier pólipo > 1 cm, o displasia de
alto grado), en los cuales la colonoscopia deberá repetirse en un año. A partir
de ese momento, la frecuencia dependerá de los hallazgos. La visualización
completa del colon es recomendada antes de la resección curativa para
identificar lesiones sincrónicas. Si esta no fue realizada (como en las
perforaciones u obstrucciones), una colonoscopia deberá realizarse entre 3-6
meses luego de la resección. Las colonoscopias pueden ser indicadas más
frecuentemente en pacientes en que su cáncer de colon se presentó antes de
los 50 años de edad (IV,D).
• Ecografía abdominal: No está indicada como examen de rutina, pero

puede recomendarse su realización en pacientes con alto riesgo de recaída
(estadios IIB y III) cada seis meses por los tres primeros años. Dada la
experiencia acumulada de ecografía en el país, y la alta sensibilidad asociada
al operador del equipo, se aconseja realizarlo siempre con el grupo de
imagenólogos de la unidad de tumores digestivos. En caso de dudas, realizar
TAC de abdomen y pelvis, preferiblemente contrastada (III,C).
• TAC de abdomen superior o de pelvis, RMN de pelvis o Rx de Tórax:

No están indicados como exámenes de rutina (IV,D).

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de Estructura Estándar

Recursos % personal calificado relacionado con el PA con entrena-
100 %
humanos miento específico disponible para su aplicación
% disponibilidad de reactivos de anatomía patológica
100%
Recursos relacionados con el PA
materiales % disponibilidad de imagenología relacionada con el PA 95%
% de medicamentos disponibles según establece el PA 90%
Recursos % disponibilidad planilla de recolección de datos (PRD) 100 %
organizativos % disponibilidad de la Base de Datos 100 %
Estándar
Indicadores de Proceso
(%)
Porciento de pacientes diagnosticados en el centro que son vistas en Consulta > 98
Central de Vías Digestivas
Porciento de pacientes con criterios de CCR hereditario/familiar en Unidad de > 95
Consejo Genético
Porciento de pacientes con confirmación histológica pre-operatoria > 95
Porciento de pacientes con criterios de CC que son vistos en Consulta Central >90
antes de 21 días desde la primera consulta en el centro.
Porciento de pacientes con criterios quirúrgicos a los que se le realizan >90
intervenciones quirúrgicas acorde a las guías de práctica clínica.
Porciento de pacientes con CC operable que comienzan QTP antes de las 8 >80
semanas luego de la intervención quirúrgica
Porciento de pacientes con CC con criterios de QTP con esquemas acorde a las >90
guías de práctica clínica
Porciento de pacientes con adecuado seguimiento (acorde a las presentes >90
guías) en el seguimiento
Porciento de pacientes perdidos de seguimiento <5
Porciento de pacientes incluidos en EC >30
Indicadores de Resultados Estándar

(%)
Porciento de Supervivencia Global a 5 años del Cáncer de Colon
Etapa I-II >90
Etapa IIIa >60
Etapa IIIb >40
Etapa IIIc >25
Porciento de pacientes tratados con cirugía con complicaciones que conlleven <10
a retardo en la aplicación de otras modalidades terapéuticas
Porciento de pacientes tratados con quimioterapia con complicaciones que <10
conlleven a suspensión de quimioterapia
Porciento de recurrencias locales en pacientes operados de cáncer de colon <5
Porciento de recurrencias peritoneales en pacientes operados de cáncer de <10
colon

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mFOLFOX6 plus bevacizumab in stage II or III carcinoma of the colon: results of
NSABP Protocol C-08. J Clin Oncol. 27[15S]: LBA4.

ANEXO # 1: Criterios de diagnóstico y manejo del cáncer hereditario/familiar
colorectal.
Cáncer Hereditario
Es conocido que el 25% de los pacientes diagnosticados de un cáncer Colorectal

(CCR) tienen otro familiar afecto y se calcula que el 15% de todos los casos tienen un
componente hereditario.
Dentro del cáncer Colorectal se pueden distinguir tres tipos diferentes:
1) La poliposis adenomatosa familiar o FAP (realmente excepcional), afecta tan sólo
al 0,01 % de la población general;
2) El cáncer hereditario no polipósico denominado CCHNP y representa el 5-10 % de
todos los CCR, y
3) El tipo esporádico o común que ocupa el 90% de los CCR.
La base principal para llegar al diagnóstico de un síndrome de predisposición al cáncer

colorectal es la recogida de una completa historia familiar. Se debe identificar lo
siguiente:
- Edad precoz al diagnóstico
- Múltiples familiares afectos del mismo tipo de cáncer o asociados entre ellos
- Transmisión vertical de la enfermedad
- Presencia de otras anomalías benignas y/o malignas que se engloban dentro del
síndrome conocido
CCHNP
Trastorno autosómico dominante con una penetrancia del cáncer al lo largo de la vida
que se aproxima al 70-80 %.
Características Clínicas:
Cáncer de colon de inicio temprano, con una media de edad al diagnóstico alrededor
de los 45 años (se pueden ver casos en adolescentes). Los tumores suelen estar
localizados en el colon proximal, hasta las dos terceras partes de los cánceres iniciales
están cercanos al ángulo esplénico. El riesgo de un cáncer metacrónico es de un 50%
en un plazo de 15 años tras el diagnóstico inicial, se asocia también a la aparición de
canceres extracolónicos, de los que el carcinoima endometrial es el más frecuente.
Otros tumores asociados con frecuencia son los de estómago, vias biliares, uroepitelial
y ovarios.
Criterios Clínicos para identificar los sujetos a riesgo de CCHNP

Criterios de Ámsterdam I
Al menos tres familiares con confirmación histológica de cáncer colorectal:

1) Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos
2) Al menos dos generaciones sucesivas deben estar afectadas
3) Al menos uno de los familiares afectos de cáncer colorectal debe haber sido
diagnosticado antes de los 50 años.
4) La Poliposis Adenomatosa Familiar debe haberse excluido.
Criterios de Ámsterdam II
Al menos tres familiares afectos de cáncer asociado con CCHNP (colorectal,
endometrio, estómago, ovario, uréter o pelvis renal, cerebral, intestino delgado, vía
biliar o piel).
Criterios de Bethesda
1) Individuos con cáncer en familias que cumplan criterios de Ámsterdam.

2) Individuos con dos tumores relacionados con CCHNP, incluyendo cáncer
colorectal sincrónico y metacrónico o cánceres extracolónicos asociados.
3) Individuos con cáncer colorectal y un pariente de primer grado con CCR y/o
tumores extracolónicos relacionados con CCHNP y/o un adenoma colorectal: uno
de los cánceres diagnosticado antes de los 45 años, y el adenoma diagnosticado
antes de los 40 años.
4) Individuos con cáncer colorectal o cáncer de endometrio diagnosticado antes de
los 45 años
5) Individuos con cáncer colorectal derecho con formas histológicas poco
diferenciadas (sólido/cribiforme) diagnosticado antes de los 45 años.
6) Individuos con cáncer colorectal con células en anillo de sello diagnosticado antes
de los 45 años.
7) Individuos con adenomas diagnosticados antes de los 45 años.
Se recomiendan iniciar estudios moleculares de CCHNP especialmente en individuos
que cumplan alguno de los últimos 4 criterios de Bethesda y el tumor está disponible.
Recomendaciones de seguimiento en los portadores de mutaciones
Se recomienda pesquizaje específico del cáncer Colorectal, así como de las

manifestaciones extracolónicas de la enfermedad:

• Se recomienda colonoscopia total bienal iniciándose a los 20-25 años. A partir de
los 40 años se recomienda incrementar la frecuencia de las colonoscopias
pasando a ser éstas, anuales.
• Pesquizaje de cáncer de endometrio y de ovario mediante realización de ecografía
trans-vaginal anual a partir de los 30 años de edad. La determinación de los
niveles de CA-125 en suero de forma anual se considera opcional a partir de los 30
años.
• El pesquizaje de otros tumores como tracto urinario o estómago se individualizarán
dependiendo del espectro de tumores que aparecen en cada familia en particular.
Papel de la cirugía profiláctica:
• El seguimiento mediante colonoscopia en pacientes afectos de CCHNP ha

demostrado una disminución significativa de la incidencia del cáncer colorectal, por
ello la cirugía colorectal profiláctica es difícil de justificar en este contexto.
• Un aspecto diferente es la realización de una cirugía ampliada, con intenciones
profilácticas, cuando un paciente afecto de CCHNP es diagnosticado de cáncer
colorectal. En estos casos está indicada la colectomía total con anastomosis
ileorectal y/o la coloproctectomía con reconstrucción funcional.
• En mujeres post-menopáusicas portadoras de mutaciones de los genes
diagnosticadas de CCR dada la elevada incidencia de cáncer de endometrio con
un marcado incremento a partir de los 50 años, puede ofrecerse una histerectomía
y ooforectomía profiláctica en el mismo acto quirúrgico.
Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)
• Es una enfermedad hereditaria infrecuente que se caracteriza por el desarrollo de

numerosos pólipos adenomatosos gastrointestinales y el desarrollo de cáncer
colorectal en prácticamente el 100% de los pacientes que no reciben un
tratamiento adecuado. Se caracteriza por la formación de múltiples (más de 100)
pólipos adenomatosos en colon y recto, que suelen aparecer en la segunda
década de la vida.
• FAP atenuada, de aparición más tardía (tercera o cuarta década) y una
localización más proximal,
• El Síndrome de Gardner, es la FAP que se acompaña de manisfestaciones
extracolónicas como osteomas, tumores desmoides, quistes epidermoides,
anomalías dentales.
• Síndrome de Turcot, es la FAP que se acompaña de tumores del SNC

Seguimiento que deben llevar a cabo los individuos en situación de riesgo de
PAF
• Sigmoidoscopia flexible. Se iniciará entre los 10-12 años y se repitirá anualmente

hasta los 25 años. Si las sigmoidoscopias son negativas podrán espaciarse
pasando a ser bienales hasta los 35 años, y posteriormente, cada tres años hasta
los 50 años. Si en algún momento se detecta algún pólipo se realizará una
colonoscopia total y el seguimiento y tratamiento pasará a ser el de un afecto.
• Evaluación clínica anual que incluye palpación tiroidea.
• Estudio de fondo de ojo basal.
• En niños, puede considerarse palpación y US abdominal cada 6-12 mese hasta los
6 años para descartar hepatobalstoma.
En los individuos asintomáticos con un test genético positivo (portador de un

gen alterado APC):
• Sigmoidoscopia flexible anual comenzando a los 10-12 años. En el momento que

se identifiquen pólipos adenomatosos se realizarán colonoscopias cada 6-12
meses hasta el momento de la cirugía.
• Endoscopia digestiva alta basal para valoración gástrica, duodenal y ampular
repitiéndola cada 2-3 años. Si se identifican pólipos en duodeno o ampolla hay que
resecarlos y realizarlas entonces anualmente.
• Estudio de fondo de ojo basal.
• Evaluación clínica anual que incluye palpación tiroidea.
Tratamiento de la FAP
• Encaminado a disminuir las causas de morbi-mortalidad más frecuentes en esta

enfermedad: cáncer colorectal., cáncer duodenal y tumores desmoides.
• La afectación colónica debe tratarse mediante colectomía profiláctica. Se acepta
realizarla una vez transcurrida la pubertad y sólo debe hacerse antes, en los que el
tamaño y la histología lo aconsejen.
• Existen tres técnicas quirúrgicas para tratar estos enfermos:
1) la procto-colectomía con ileostomía definitiva;
2) la colectomía subtotal con anastomosis íleo-rectal; y
3) la procto-colectomía con reservorio íleo-anal.

Anexo # 2. Esquemas de Quimioterapia utilizados en el tratamiento
sistémico del cáncer de colon.
Esquema de Vía de Modo de

quimioterapia Dosis administración administración
Monoterapia
5FU/LV (ciclos c/ 4sem.) x 6 ciclos
5 Fluouracilo 425 mg/m2/d IV (IC) D 1-5
2
Leucovorin 20 mg/m /d IV D 1-5
Capecitabina (ciclos c/3sem) x 12 ciclos
Capecitabina 1250 mg/m2/x2/d PO (2v/d) D 1-14
Descanso D15-21
Combinaciones
FOLFOX 4 (ciclos c/ 2sem) x 12 ciclos
5 Fluouracilo 400 mg/m2/d IV(bolo) D 1-2
2
Leucovorin 200 mg/m /d IV D 1-2
5-Fluouracilo 600 mg/m2/d IV (IC) 22hrs D 1-2
Oxaliplatino 85 mg/m2/d IV 2-6hrs. Inf. D1
FOLFOX 6 (ciclos c/ 2sem) x 12 ciclos
5 Fluouracilo 400 mg/m2/d IV(bolo) D1
2
Leucovorin 400 mg/m /d IV D1
2
5-Fluouracilo 2,4-3 g/m /d IV (IC) x 46 hrs D1, pero se
extiende al D2
Oxaliplatino 100 mg/m2/d IV 2-6hrs. Inf. D1
XELOX (ciclos x 21 días) x 8 ciclos
Capecitabina 1000 mg/m2/x2/d PO (2v/d) D 1-14
Descanso D15-21
Oxaliplatino 130 mg/m2/d IV (2-6hrs.Inf.) D1

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Cáncer de Colon No Metastásico

EXPERTOS DE VALIDACIÓN INTERNA (Autores)

Dr. Jorge L. Soriano García.

Dra. Maria Elena González Solares

Dr. Francisco Aguilar Martínez.

Dra. Llipsy Fernández Santiesteban.

Dr. Miguel Rodríguez Allende.

Dr. Carlos Domínguez Alvarez.

Unidad Funcional de Tumores Digestivos.

EXPERTOS DE VALIDACIÓN EXTERNA

Fecha de Actualización: Abril 2012.

Definición: este protocolo abarca los tumores malignos epiteliales no

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Las mayores probabilidades de un diagnóstico positivo de cáncer de colon

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La recaída de la enfermedad (recidiva local y/o metástasis a distancia), luego

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Luego de todos los exámenes anteriores, se procederá a estadificar el paciente

TUMOR PRIMARIO (T)

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IIIB T2-T3 N2a M0 C C1/C2

IIIC T3-T4a N2b M0 C C2

IVA Cualquier T Cualquier N M1a - -

IVB Cualquier T Cualquier N M1b - -

Principios generales para el tratamiento del Cáncer de Colon:

1. No debe iniciarse el tratamiento oncoespecífico hasta que exista la

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La cirugía representa la principal opción terapéutica con intención curativa en

Técnica quirúrgica-Consideraciones Generales

• Las neoplasias colorectales deberán ser intervenidas por cirujanos con

• Si bien la colectomía video-asistida ofrece las ventajas propias de la

• Actualmente se desarrolla la cirugía video-asistida en el Servicio de

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Localización Si tumor resecable Si tumor no resecable

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En el informe de biopsia deben reportarse (obligatoriamente), los siguientes

• Mutación del gen KRAS: Las mutaciones en los codones 12 y 13 en el exón

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• El tratamiento adyuvante se recomienda para la etapa III, y los pacientes en

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Recientemente, se han desarrollado nomogramas para cáncer de colon

Tomado de: http://jco.ascopubs.org/content/26/3/380/F2.large.jpg. Accedido: 20/04/2012.

Estrategia de Tratamiento por Etapas Clínicas

Tratamiento de Pólipos Malignos

La polipectomía endoscópica debe ser completa siempre que la estructura

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Etapa 0 (Tis N0 M0, T1 N0 M0):

• Exéresis local o polipectomía simple (explicado anteriormente)

Etapa I (T2 N0 M0) (antiguo Dukes o MAC A y B1):

• Resección quirúrgica amplia y anastomosis.

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• Resección quirúrgica amplia y anastomosis.

Nota: todos los pacientes deben considerarse para participar en ensayos

Etapa III (cualquier T, N1, M0, cualquier T, N2 M0) (antiguo: Dukes C o

• Resección quirúrgica amplia y anastomosis más QT adyuvante (tratamiento

Los esquemas de quimioterapia propuestos para utilizar en el servicio de

El beneficio de la QT adyuvante en el estadio II aún es controvertido. Un meta-

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• Se deberá hacer énfasis en la educación del paciente para la detección de