Management of Acute Appendicitis in Adults - UpToDate

30/9/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate
Autores: Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD

Editor de sección: Martin Weiser, MD
Editor Adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión
por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: agosto 2018. | Última actualización de este tema: 07 de mayo de
2018.
Qué hay de nuevo

Frecuencia del tratamiento antibiótico versus quirúrgico de la apendicitis en todo el mundo (mayo de
2018)
Aunque los antibióticos solos pueden ser suficientes para controlar la presentación inicial de la apendicitis no …
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INTRODUCCIÓN - La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica abdominal más común en el mundo,

con un riesgo de por vida de 8.6 por ciento en hombres y 6.9 por ciento en mujeres [ 1 ]. Durante más de
un siglo, la apendicectomía abierta fue el único tratamiento estándar para la apendicitis. El manejo
contemporáneo de la apendicitis es más sofisticado y matizado: la apendicectomía laparoscópica ha
superado la apendicectomía abierta, algunos pacientes con apendicitis perforada pueden beneficiarse de la
terapia inicial con antibióticos seguida de una apendicectomía de intervalo, y varios ensayos europeos
incluso han sugerido que es factible tratar la apendicitis no complicada no operatorio con antibióticos solo.
El manejo de la apendicitis en adultos se revisará aquí. La apendicitis en niños y mujeres embarazadas se

analiza por separado:
● (Ver "Apendicitis aguda en niños: Manejo" ).
● (Ver "apendicitis aguda en el embarazo" .)
Las manifestaciones clínicas y la evaluación diagnóstica de apendicitis en adultos también se discuten en

otra parte.
● (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" .)
● (Consulte "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" ).
APENDICITIS NO PERFORADA - La apendicitis no perforada , también conocida como apendicitis

simple o apendicitis no complicada, se refiere a la apendicitis aguda que se presenta sin signos clínicos o
radiográficos de perforación (p. Ej., Masa inflamatoria, flemón o absceso).
La mayoría de los casos de apendicitis no están perforados en la presentación. Para pacientes adultos con
apendicitis no perforada, recomendamos la apendicectomía oportuna, ya sea abierta o laparoscópica (
algoritmo 1 ). Los antibióticos pueden usarse para aumentar la cirugía en lugar de reemplazarla. Durante
los últimos 120 años, la apendicectomía ha resistido la prueba del tiempo como una terapia segura,
efectiva y definitiva para la apendicitis. (Consulte 'Apendicectomía para la apendicitis no perforada' a
continuación.)
A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser suficientes para controlar la presentación
inicial de la apendicitis, sugerimos que no se use de forma rutinaria en pacientes adultos que presentan
apendicitis no complicada. Creemos que su aplicación de rutina en la práctica clínica es prematura debido
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults?search=appendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 1/23
a muchas preguntas sin respuesta (p. Ej., Selección de pacientes, ataques recurrentes y neoplasias
fallidas). Los antibióticos son una opción para aquellos que no son aptos o rechazan la cirugía. (Ver
"Evidencia para la gestión no operatoria" a continuación).
Nuestra sugerencia está en línea con las directrices de tratamiento del Colegio Americano de Cirujanos , la
Sociedad de Cirugía del Tracto Alimentario , la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos
Estadounidenses , la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica y la Sociedad Mundial de Cirugía de
Emergencia [ 2-4 ], todas de los cuales se recomienda la apendicectomía como el tratamiento de elección
para pacientes adultos con apendicitis no perforada.
Un estudio internacional colaborativo de 2016 confirma que la estrategia de tratamiento dominante para la
apendicitis aguda no complicada sigue siendo operativa, con apendicectomía abierta o laparoscópica. En
este estudio, 4282 pacientes consecutivos de 44 países fueron tratados por apendicitis aguda durante el
mismo período de seis meses en 2016 [ 5 ]. De estos, el 95.7 por ciento se sometió a cirugía (42.2 por
ciento apendicectomía abierta, 51.7 por ciento apendicectomía laparoscópica, 1.8 por ciento a otros
procedimientos). Solo el 4.3 por ciento fue manejado de forma no operativa.
Evidencia para el tratamiento no quirúrgico : hasta la fecha, seis ensayos aleatorizados han
comparado los antibióticos con la apendicectomía para la apendicitis no perforada en adultos [ 6-11 ]. Se
han publicado muchas más revisiones sistemáticas y metanálisis [ 12-18 ]. De estas publicaciones,
sabemos que:
● La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una reducción en el
recuento de glóbulos blancos [ 8 ], evitando la peritonitis [ 6 ] y la reducción general de los síntomas [
7,9,10 ]. En comparación con aquellos que se sometieron a una apendicectomía inmediata, los
pacientes tratados con antibióticos tienen puntuaciones de dolor más bajas o similares [ 6-8 ],
requieren menos dosis de narcóticos [ 8 ], tienen un retorno más rápido al trabajo [ 7,8 ] y no tienen
una mayor tasa de perforación.
● Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la cirugía
durante la admisión inicial. El otro 10 por ciento que no responde a los antibióticos requiere una
apendicectomía de rescate. Sin embargo, no existe una forma confiable de predecir quién responderá
o no a los antibióticos.
● Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes tratados exitosamente con antibióticos durante la
admisión inicial pueden evitar la cirugía durante el primer año. El otro 30 por ciento finalmente requiere
una apendicectomía para la apendicitis recurrente o síntomas de dolor abdominal (tiempo medio para
la apendicectomía de 4.2 a 7 meses [ 6,8,9 ]).
Otro ensayo aleatorizado de Corea dio un paso más y comparó la atención de apoyo sola versus los
antibióticos en 245 adultos con apendicitis no complicada verificada por tomografía computarizada (TC) [
19].] Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes seleccionados fueron excluidos; los criterios de
exclusión incluyeron diámetro apendicular> 11 mm, apendicolito y apendicitis complicada. Los pacientes
tratados con atención de apoyo solo se comportaron tan bien como los pacientes tratados con cuatro días
de antibióticos. Aproximadamente el 7 por ciento en cada grupo falló el tratamiento inicial, y la mayoría
requirió apendicectomía; un 13 a 16 por ciento adicional en cada grupo tuvo recurrencias durante el
seguimiento de 19 meses, y la mayoría requirió apendicectomía. La tasa de fracaso del tratamiento inicial y
la tasa de recurrencia con y sin antibióticos son sorprendentemente similares a los de ensayos
aleatorizados anteriores, lo que indica que tal vez la atención de apoyo, no los antibióticos, fue responsable
del éxito de la terapia no quirúrgica.
Es concebible que si la apendicitis puede tratarse de forma no quirúrgica está predeterminado por la
fisiopatología subyacente, y que los pacientes cuya apendicitis está destinada a resolverse sin cirugía
mejorarán con o sin antibióticos. Sin embargo, aunque tales pacientes representan la mayoría (70 a 90 por
ciento de los que presentan apendicitis no perforada), no pueden identificarse de manera confiable a priori
según los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos disponibles actualmente, y, lo que es más importante,
tampoco los pacientes que están destinados a fracasar en el manejo no operativo, seleccionarse para una
apendicectomía temprana.
A pesar de la creciente evidencia de manejo no operatorio de la apendicitis no perforada, seguimos

preocupados por los siguientes problemas:
● La terapia con antibióticos está indicada solo para pacientes con apendicitis no perforada (no
complicada). Sin embargo, la TC abdominal preoperatoria no puede distinguir confiablemente la
apendicitis no complicada de la enfermedad complicada. En un ensayo, por ejemplo, entre pacientes
en el brazo de apendicectomía, el 20 por ciento tenía apendicitis complicada identificada en el
momento de la cirugía [ 6 ]. Los pacientes con fecalitos en imágenes tienen una tasa alta de
apendicitis complicada (hasta 40 por ciento). Por lo tanto, el manejo no quirúrgico no se recomienda
para esos pacientes [ 6,20,21 ].
● El tratamiento conservador representa un mayor riesgo para los pacientes que son mayores, están
inmunocomprometidos o tienen comorbilidades médicas. En tales pacientes, la gravedad de la
enfermedad puede subestimarse y el riesgo de lesiones inesperadas en el apéndice, como carcinoide
y carcinoma, puede ser mayor [ 22-26 ]. Aunque estos pacientes de alto riesgo podrían beneficiarse al
máximo del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis, se excluyeron de todos los ensayos. Por lo
tanto, se desconoce la eficacia del primer enfoque con antibióticos para el tratamiento de la apendicitis
en este grupo de pacientes. (Ver 'Hallazgos intraoperatorios inesperados' a continuación.)
Para una pequeña minoría de pacientes con antecedentes de complicaciones quirúrgicas o fobia severa a
la apendicectomía, se podría ofrecer un abordaje no quirúrgico como alternativa a la cirugía inmediata (
algoritmo 1 ) [ 27 ]. Las estrategias de tratamiento actuales derivadas de los protocolos de prueba
requieren antibióticos intravenosos iniciales durante uno a tres días, seguidos de antibióticos orales durante
hasta 10 días; las opciones de antibióticos no están estandarizadas [ 16] Los pacientes suelen ser
ingresados en el hospital durante los primeros uno a tres días para una observación cercana en caso de
deterioro clínico, que requiere apendicectomía de rescate inmediato. No está claro si el tratamiento con
antibióticos aumenta la utilización del hospital y, por lo tanto, el costo, tanto durante la fase inicial del
tratamiento como para las recidivas. Los pacientes que eligen el tratamiento no quirúrgico deben ser
advertidos de una tasa de recurrencia que suele ser del 15 al 25 por ciento, pero puede ser de hasta el 38
por ciento [ 6,28 ]. Tampoco está claro si el éxito en evitar una cirugía inmediata justifica el temor y la carga
de una posible recurrencia o una neoplasia apendicular perdida (especialmente en adultos mayores).
Apendicectomía para apendicitis no perforada : el tratamiento estándar actual para la apendicitis es la

apendicectomía, que se puede realizar de forma abierta o por laparoscopia [ 29 ].
Momento de la apendicectomía : los pacientes se presentan con apendicitis en todo momento del
día. Si un paciente estable con apendicitis no perforada requiere cirugía durante la noche o la mañana
siguiente es controvertido. Sin embargo, un metaanálisis de 11 estudios no aleatorizados mostró que un
retraso intrahospitalario corto de 12 a 24 horas antes de la cirugía en esa población de pacientes no se
asoció con un mayor riesgo de perforación (odds ratio [OR] 0,97, IC del 95% 0,78 -1.19) [ 30 ]. Los ensayos
aleatorizados sobre el tratamiento de la apendicitis con antibióticos solos también proporcionaron evidencia
indirecta adicional en apoyo de su seguridad [ 15 ]. Sin embargo, el retraso de la apendicectomía durante>
48 horas se asoció con un aumento de las infecciones del sitio quirúrgico y otras complicaciones [ 30 ].
El momento de la cirugía también depende de la disponibilidad de los cirujanos y los recursos de la sala de
operaciones. Los hospitales que cuentan con un servicio quirúrgico de cuidados agudos interno las 24
horas del día y el personal de la sala de operaciones pueden realizar una apendicectomía siempre que
haya un quirófano disponible, de día o de noche. Para el hospital sin dichos recursos, la apendicectomía
cuando se abre el quirófano a la mañana siguiente es apropiada. En cualquier situación, para la apendicitis
aguda no perforada en un paciente estable, recomendamos la apendicectomía en 12 horas. Los pacientes
deben ser ingresados en el hospital y recibir hidratación intravenosa, control del dolor y antibióticos por vía
intravenosa mientras esperan la cirugía.
Preparación preoperatoria : los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación adecuada
con líquidos intravenosos, corrección de las anomalías electrolíticas y antibióticos perioperatorios [ 31 ].
Deben vigilarse de cerca los signos vitales y la producción de orina del paciente; un catéter de Foley puede
ser requerido en pacientes severamente deshidratados. Una vez que se ha tomado la decisión de realizar
una operación para la apendicitis aguda, el paciente debe pasar al quirófano con la menor demora posible
para minimizar la posibilidad de progresión a la perforación. (Ver 'Momento de la apendicectomía' más
arriba.)
Antibióticos para la apendicitis no perforada : los antibióticos profilácticos son importantes para
prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía [ 31 ]. La flora
del apéndice refleja la del colon e incluye aerobios gram-negativos y anaerobios.
Patients proceeding directly from the emergency room to the operating room for appendectomy without
further delay should receive prophylactic antibiotics within a 60-minute "window" before the initial incision
[32,33]. In general, a single preoperative antibiotic dose for surgical wound prophylaxis is adequate.
Guidelines established by the Medical Letter and the Surgical Care Improvement Project suggest the
following options for appendectomy: a single dose of cefoxitin (2 g IV) or cefotetan (2 g IV), or the
combination of cefazolin (2 g if <120 kg or 3 g if ≥120 kg IV) PLUS metronidazole (500 mg IV), or, in
patients allergic to penicillins and cephalosporins, clindamycin PLUS one of the following: ciprofloxacin,
levofloxacin, gentamicin, or aztreonam (table 1) [34,35]. Postoperative antibiotics are unnecessary [36].
(See "Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults" and "Control measures to
prevent surgical site infection following gastrointestinal procedures in adults", section on 'Gastroduodenal
procedures'.)
Pacientes que toman aspirina o clopidogrel : la apendicectomía se realiza comúnmente de

manera urgente o emergente. En un estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes sometidos a
apendicectomía laparoscópica, los que tomaron aspirina , clopidogrel (Plavix) o ambos no tuvieron más
necesidad de transfusión o pérdida de sangre que los controles emparejados; tampoco hubo diferencias en
las complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria, el reingreso o la mortalidad entre los dos grupos
[ 37 ]. Por lo tanto, el uso prehospitalario de aspirina o clopidogrel no debe excluir o retrasar la
apendectomía laparoscópica.
Los pacientes que se presentan de noche y no se someterán a apendicectomía hasta la mañana siguiente
deben ingresar al hospital y comenzar con antibióticos por vía intravenosa tan pronto como sea posible (a
menudo en la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la cirugía. En este caso,
sugerimos elegir antibióticos de la lista destinados a pacientes con apendicitis perforada / complicada para
proporcionar una cobertura de amplio espectro (ver "Antibióticos para la apendicitis perforada" a
continuación). Se pueden requerir antibióticos profilácticos adicionales si los pacientes no recibieron
antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión.
Abierto versus laparoscópico : la apendicectomía abierta y laparoscópica se compararon en más de

70 ensayos aleatorizados y se analizaron en muchas revisiones sistemáticas y metanálisis [ 38-42 ]. Una
revisión sistemática de 2015 de nueve metanálisis de calidad moderada a alta (cada uno analizó de 8 a 67
ensayos aleatorizados) concluyó que [ 43 ]:
El abordaje laparoscópico fue superior para:
● Una tasa más baja de infecciones de la herida (los nueve metanálisis, O 0.3 a 0.52)
● Menos dolor en el día 1 postoperatorio (dos de tres metanálisis, de 0,7 a 0,8 puntos en una escala
analógica visual de 10 puntos [EVA])
● Menor duración de la estadía en el hospital (siete de los ocho metanálisis, de 0,16 a 1.13 días)
El enfoque abierto fue superior para:
● Una tasa más baja de abscesos intraabdominales (tres de seis metanálisis, OR 1.56 a 2.29)
● Un tiempo quirúrgico más corto (ocho metaanálisis, de 7,6 a 18,3 minutos)
Una revisión sistemática separada y un análisis combinado también encontraron que la apendectomía
laparoscópica se asocia con menos obstrucciones intestinales adhesivas a corto plazo (OR agrupado 0,43,
IC 95% 0,3-0,63) y prolongada (OR 0,33, IC del 95%: 0,19 a 0,56) [ 44 ].
Aunque la apendicectomía laparoscópica ha ganado aceptación generalizada, existen beneficios y

limitaciones para el abordaje laparoscópico. Como resultado, el abordaje quirúrgico en pacientes con
sospecha de apendicitis es mejor decidido por el cirujano en función de la experiencia personal, las
capacidades institucionales y los factores individuales del paciente, como la confianza en el diagnóstico;
antecedentes de cirugía previa; la edad del paciente, el género y el habitus corporal; y severidad de la
enfermedad. La evidencia sugiere que la laparoscopia puede ser el enfoque preferido en estos siguientes
entornos:
● Un diagnóstico incierto: el abordaje laparoscópico proporciona una ventaja en pacientes en los que el
diagnóstico es incierto, ya que permite la inspección de otros órganos abdominales. Este beneficio
puede ser mayor para las mujeres en edad fértil, que tradicionalmente han tenido tasas de
apendicectomía negativas más altas, y en quienes la laparoscopia puede revelar otras causas de
patología pélvica [ 22,45 ]. En un estudio de 181 mujeres que se sometieron a laparoscopia por
sospecha de apendicitis aguda, 86 (48 por ciento) fueron diagnosticadas con un trastorno ginecológico
como la etiología de los síntomas [ 45 ].
● Pacientes obesos: la apendicectomía laparoscópica es útil en pacientes con sobrepeso u obesos, ya

que la exposición del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede requerir
incisiones más grandes propensas a la morbilidad [ 46-48 ]. (Consulte a continuación "Pacientes
obesos" ).
● Pacientes adultos mayores: los pacientes adultos mayores pueden beneficiarse significativamente del
abordaje laparoscópico, ya que la estadía hospitalaria es más corta y las tasas de alta hospitalaria son
más altas en esta población que con una apendicectomía abierta. (Ver 'adultos mayores' a
continuación).
Las técnicas laparoscópicas - apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez por Semm
en 1983 [ 49 ]. Aunque la apendicectomía abierta la precedió por casi 100 años, la apendectomía
laparoscópica ha superado a su contraparte abierta en popularidad [ 38-40,50 ]. Un análisis prospectivo de
tendencias encontró que las tasas de complicación, conversión, reoperación y duración de la estancia
hospitalaria asociadas a la apendectomía laparoscópica han disminuido en una década de observación [ 40
].
● Anestesia : la apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo anestesia general.
● Preparación del paciente : en el abordaje laparoscópico, generalmente se coloca un tubo orogástrico

para descomprimir el estómago. La vejiga se puede descomprimir con un catéter de Foley o haciendo
que el paciente se vacíe inmediatamente antes de ingresar al quirófano.
● Colocación del paciente : el paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de la sala de
operaciones con el brazo izquierdo metido. El monitor de video se coloca en el lado derecho del
paciente porque una vez que se establece el neumoperitoneo, tanto el cirujano como el asistente se
paran a la izquierda del paciente.
● Colocación en el puerto: se han recomendado varias ubicaciones en el puerto para la apendicectomía

laparoscópica. Estos métodos comparten el principio de triangulación de puertos de instrumentos para
garantizar una visualización y exposición adecuadas del apéndice. En un método, el neumoperitoneo
se obtiene a través de un puerto periumbilical de 12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio y
se realiza una laparoscopia exploratoria. Los otros dos puertos se colocan bajo visión directa: un
puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto suprapúbico de 5 mm en la línea media (
figura 1 ). Si se utiliza un laparoscopio de 5 mm, puede colocarse a través del trocar del cuadrante
inferior izquierdo, y el trócar umbilical de 12 mm se puede utilizar para una engrapadora. La mayoría
de las engrapadoras requieren un puerto de 12 mm.
Cuando el apéndice se encuentra en la posición retrocecal, también se puede lograr una buena
triangulación de los instrumentos con un puerto de 12 mm colocado en la línea media superior. Este
puerto permite que los instrumentos o el laparoscopio se coloquen para acceder al canal entre el colon
derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de conversión abierta es alto, todas las incisiones de la
línea media deben estar orientadas verticalmente para que puedan incorporarse fácilmente en una
incisión en la línea media inferior.
Un método alternativo de acceso abdominal a la laparoscopia convencional es la laparoscopía de

incisión única, en la cual todos los instrumentos y el laparoscopio se insertan a través de un portal
multicanal colocado en el ombligo [ 51,52 ]. En un metaanálisis de 11 ensayos aleatorizados que
compararon incisión única con apendicectomía laparoscópica convencional, la apendicectomía
laparoscópica de incisión única se asoció con una estancia más corta y un retorno más rápido a las
actividades, pero un tiempo quirúrgico más prolongado y una tasa de conversión más alta [ 53 ] .
● Movilización : una vez que se identifica el apéndice enfermo, cualquier adherencia a las estructuras
circundantes se puede lisar con una combinación de disección roma y aguda. Si se encuentra un
apéndice retrocecal, la división de las uniones peritoneales laterales del ciego a la pared abdominal a
menudo mejora la visualización. Se debe tener cuidado para evitar las estructuras retroperitoneales
subyacentes, específicamente el uréter derecho y los vasos ilíacos.
● Disección del mesoapéndice : el apéndice o el mesoapéndice se pueden agarrar suavemente con

una abrazadera de Babcock y retraer anteriormente. La arteria apendicular, o mesoapéndice que la
contiene, puede dividirse bruscamente entre clips hemostáticos, con una grapadora laparoscópica de
anastomosis gastrointestinal (GIA), cauterio monopolar o uno de los dispositivos de ligadura de vasos
avanzados (por ejemplo, bisturí ultrasónico o LigaSure). Las diversas tecnologías difieren en tiempo de
operación y costo, pero no en resultados importantes para el paciente, como la tasa de complicaciones
y la duración de la estadía [ 54 ]. Por lo tanto, los cirujanos pueden elegir una técnica basada en su
experiencia personal, la condición del apéndice y los recursos disponibles.
● Transección del apéndice : el apéndice se borra a su unión con el ciego, y la base del apéndice se
divide con una grapadora GIA laparoscópica, teniendo cuidado de no dejar un muñón significativo [ 55
]. A veces es necesario incluir parte del ciego dentro de la grapadora para garantizar que las grapas se
coloquen en un tejido sano y no infectado. Alternativamente, el apéndice se puede dividir claramente
entre endoloops. El uso de endoloops para cerrar el muñón apendicular lleva más tiempo, pero cuesta
menos que el uso de una grapadora GIA laparoscópica; de lo contrario, la duración de la estancia y la
tasa de complicaciones (incluida la del absceso intraabdominal) no difieren [ 56,57 ]. Por lo tanto, cada
cirujano puede elegir el método de cierre del muñón apendicular basado en su / supreferencia
personal, la condición del apéndice y los recursos disponibles. Se han descrito otros métodos de cierre
del muñón apendicular (p. Ej., Nudo de sutura, clip, LigaSure), pero se usan con menos frecuencia
debido a los datos limitados [ 58 ]. El muñón apendicular generalmente no está invertido después de la
apendicectomía laparoscópica.
● Cierre : luego se extrae el apéndice a través del puerto umbilical en una bolsa de muestras para
prevenir la infección de la herida. El campo operatorio se inspecciona para hemostasia y se irriga con
solución salina si es necesario, y luego se cierran el defecto fascial y las incisiones en la piel.
Técnicas Abiertas - apendicectomía abierta fue descrito por McBurney en 1891 [ 59 ]. Desde
entonces, la técnica se ha mantenido en gran medida sin cambios.
● Anestesia : la apendicectomía abierta en adultos se puede realizar bajo anestesia general o regional
(espinal).
● Incisión : el paciente debe volver a examinarse después de la inducción de anestesia general, ya que
esto permite la palpación profunda del abdomen. Si se puede palpar una masa que representa el
apéndice inflamado, la incisión puede ubicarse sobre la masa. Si no se detecta masa apendicular, la
incisión debe centrarse sobre el punto de McBurney, un tercio de la distancia desde la espina ilíaca
anterosuperior hasta el ombligo. Una incisión curvilínea en un pliegue de la piel permite un excelente
resultado cosmético.
Es importante no hacer la incisión demasiado medial o demasiado lateral. Una incisión colocada
demasiado medialmente se abre sobre la vaina del recto anterior, en lugar de los músculos oblicuos
deseados, mientras que una incisión demasiado lateral puede ser lateral a la cavidad abdominal. La
incisión puede orientarse transversalmente u oblicuamente (perpendicular a la línea que conecta la
espina ilíaca anterosuperior con el ombligo) ( figura 2 ). Algunos cirujanos prefieren una incisión
transversal porque se puede extender más fácilmente a una mayor exposición si es necesario.
● Movilización y resección : la disección comienza a través del tejido subcutáneo hacia la fascia
oblicua externa, que está marcadamente incisa lateral a la vaina del recto. Usando una técnica de
división muscular, el oblicuo externo se separa sin rodeos en la dirección de las fibras musculares; los
músculos oblicuo interno y transverso del abdomen están claramente separados de manera similar. El
peritoneo está fuertemente introducido, evitando lesionar el intestino subyacente.
El cirujano a menudo puede localizar el apéndice al deslizar un dedo lateralmente hacia medialmente
en el canal paracólico derecho. Las adherencias delgadas entre el apéndice y las estructuras
circundantes generalmente pueden liberarse con una disección roma; ocasionalmente, se requiere
disección aguda para adherencias más densas. Si el apéndice no puede identificarse a través de la
palpación, puede localizarse siguiendo las teniae coli hasta su origen en la base cecal.
Una vez identificado y liberado de las adherencias, el apéndice se administra a través de la incisión. El
mesoapéndice se puede agarrar con una pinza Babcock, teniendo cuidado de no romper la pared del
apéndice y provocar el derrame de los contenidos entéricos. La arteria apendicular, que se ejecuta en
el mesoapéndice, se divide entre pinzas hemostáticas y se ata con suturas absorbibles de 3-0.
Se coloca una sutura de cordón no absorbible en la pared cecal alrededor del apéndice. Después de
aplastar la base del apéndice con una pinza Kelly, el apéndice está doblemente unido con 2-0 suturas
absorbibles. El apéndice se extirpa con un bisturí, y el muñón restante se cauteriza para prevenir un
mucocele. El muñón del apéndice generalmente se invierte en el ciego mientras se aprieta la sutura de
la bolsa, aunque la utilidad de la inversión del muñón es discutible [ 60-66 ]. El lecho quirúrgico se
irriga con solución salina.
● Cierre : la incisión se cierra en capas con una sutura absorbible de 2 a 0, que comienza con el
peritoneo, seguida por el transverso del abdomen, oblicuo interno y externo oblicuo. El riego se realiza
en cada capa. Para mejorar la analgesia y limitar los requisitos narcóticos postoperatorios, la fascia
oblicua externa se puede inyectar con anestesia local. La fascia de Scarpa se cierra con una sutura
absorbible 3-0 interrumpida, seguida de un cierre subcuticular o grapas para la piel. En la apendicitis
no perforada, la piel puede cerrarse principalmente con una baja probabilidad de infección de la herida.
Manejo posoperatorio : después de la apendicectomía abierta o laparoscópica para la apendicitis no

perforada, los pacientes pueden comenzar con una dieta líquida clara y avanzar según lo tolere una dieta
regular. Los antibióticos no son necesarios en el postoperatorio. La mayoría de los pacientes son dados de
alta dentro de las 24 a 48 horas de la cirugía. El parto en el mismo día es factible, más comúnmente
después de una apendicectomía laparoscópica [ 67,68 ].
APENDICITIS PERFORADA : los pacientes con apendicitis perforada pueden parecer muy enfermos y
tener deshidratación significativa y anomalías en los electrolitos, especialmente si la fiebre y los vómitos
han estado presentes durante mucho tiempo. El dolor generalmente se localiza en el cuadrante inferior
derecho si la perforación ha sido amurallada por estructuras intraabdominales circundantes, como el
omento, pero puede ser difusa si se produce una peritonitis generalizada. En los estudios por imágenes, la
apendicitis puede presentarse con una perforación contenida (una masa inflamatoria a menudo
denominada "flemón" o un absceso intraabdominal o pélvico) o, en raras ocasiones, una perforación libre.
Pueden presentarse otras presentaciones inusuales de perforación apendicular, como la formación de

abscesos retroperitoneales debido a la perforación de un apéndice retrocecal o la formación de abscesos
hepáticos debido a la diseminación hematógena de la infección a través del sistema venoso portal. Una
fístula enterocutánea puede resultar de un absceso intraperitoneal que se fistula en la piel. La perforación
apendicular puede dar lugar a una obstrucción del intestino delgado, que se manifiesta por vómitos biliosos
y obstipación. La fiebre alta y la ictericia se pueden observar con la pileflebitis (trombosis de la vena porta
séptica) y se pueden confundir con la colangitis.
La perforación se encuentra en 13 a 20 por ciento de los pacientes que presentan apendicitis aguda [ 69 ].
La tasa de perforación es mayor entre los hombres (18 por ciento hombres versus 13 por ciento mujeres) y
adultos mayores [ 22,69 ]. Aunque la perforación es una preocupación importante al evaluar a un paciente
con síntomas que han durado más de 24 horas, el curso temporal de la progresión de la apendicitis a la
necrosis y la perforación varía entre los pacientes, y la perforación puede desarrollarse más rápidamente y
siempre debe considerarse. Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con apendicitis perforada
se presentan dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas [ 70 ].
El manejo de la apendicitis perforada depende de la condición del paciente (estable frente a inestable), la
naturaleza de la perforación (perforación contenida versus libre) y si un absceso o un flemón está presente
en los estudios de imagen ( algoritmo 1 ):
Pacientes inestables o pacientes con perforación libre : una perforación libre del apéndice puede
causar diseminación intraperitoneal de pus y material fecal y peritonitis generalizada. Estos pacientes
suelen estar bastante enfermos y pueden ser sépticos o hemodinámicamente inestables, por lo que
requieren reanimación preoperatoria. El diagnóstico no siempre se aprecia antes de la exploración.
Para los pacientes que son sépticos o inestables, y para aquellos que tienen una perforación libre del
apéndice o peritonitis generalizada, se requiere una apendicectomía de emergencia, así como el drenaje y
la irrigación de la cavidad peritoneal. La apendicectomía de emergencia en este contexto se puede realizar
abierta o laparoscópicamente; la elección está determinada por la preferencia del cirujano teniendo en
cuenta la condición del paciente y los recursos locales. (Consulte 'Apendicectomía para la apendicitis
perforada' a continuación.)
Los pacientes estables - Los pacientes estables con apendicitis perforadas que tienen síntomas
localizados en el cuadrante inferior derecho se puede tratar con apendicectomía inmediata o tratamiento no
quirúrgico inicial. Ambos enfoques son seguros. Una revisión Cochrane de 2017 de dos ensayos aleatorios
concluyó que la calidad de la evidencia era demasiado baja para hacer una recomendación [ 71 ]. Por lo
tanto, la decisión finalmente recae en el cirujano tratante. Sugerimos el siguiente enfoque inicial basado en
hallazgos de imágenes en la presentación ( algoritmo 1 ):
● Los pacientes con un absceso apendicular deben tratarse con antibióticos por vía intravenosa y
drenaje percutáneo guiado por imágenes del absceso. La apendicectomía inmediata es una opción
alternativa para estos pacientes, especialmente si el absceso no es susceptible de drenaje percutáneo.
(Consulte 'Apendicectomía para la apendicitis perforada' a continuación.)
● Los pacientes con un flemón del cuadrante inferior derecho deben tratarse con antibióticos por vía
intravenosa. La repetición de imágenes a menudo se realiza para seguir la resolución (o progresión)
del flemón y para excluir otras complicaciones que podrían evolucionar con el tiempo (por ejemplo, la
formación de abscesos). Los autores de este tema no realizan una apendicectomía inmediata en
pacientes con un flemón asociado con apendicitis perforada.
Los pacientes que suspenden la antibioticoterapia inicial de forma clínica o radiográfica requieren
apendicectomía de rescate, mientras que aquellos que responden a la terapia antibiótica inicial pueden ser
dados de alta con antibióticos orales para completar un ciclo de 7 a 10 días (en total) y regresar para
seguimiento en seis a ocho semanas. (Consulte 'Administración inicial no operativa' a continuación).
Manejo no operatorio inicial : los pacientes estables con apendicitis perforada que tienen síntomas
localizados en el cuadrante inferior derecho (es decir, sin perforación libre o peritonitis generalizada) deben
tratarse inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal, en lugar de cirugía
inmediata [ 72 ]. Estos pacientes a menudo tendrán una masa palpable en el examen físico; una tomografía
computarizada (TC) puede revelar un flemón o absceso.
La cirugía inmediata en pacientes con una larga duración de los síntomas y la formación de flemón o
absceso se ha asociado con un aumento de la morbilidad, debido a las densas adherencias y la
inflamación [ 73 ]. En estas circunstancias, la apendicectomía a menudo requiere disección extensa y
puede provocar lesiones en las estructuras adyacentes. Pueden aparecer complicaciones como un
absceso postoperatorio o una fístula enterocutánea, que requieren una ileocolectomía o cecectomía. El
tratamiento no quirúrgico durante el ingreso inicial permite que la inflamación local disminuya; La
apendicectomía de intervalo, si se elige, se puede llevar a cabo con un riesgo menor. Afortunadamente,
muchos de estos pacientes responderán al tratamiento inicial no operatorio ya que el proceso apendicular
ya ha sido "amurallado".
A 2010 meta-análisis de 17 estudios no aleatorizados mostró que, en comparación con la cirugía

inmediata, tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada con absceso o flemón se asocia con
menos complicaciones y longitud similar de la estancia y la duración de los antibióticos [ 74 ]. Aunque un
pequeño ensayo aleatorizado publicado después del metanálisis mostró que la apendicectomía
laparoscópica inmediata es factible para la apendicitis perforada con absceso (duración media del síntoma
de siete días) y dio lugar a menos readmisiones y menos intervenciones adicionales que el tratamiento no
quirúrgico, porciones sustanciales de pacientes que se sometieron la cirugía inmediata requirió resección
intestinal (10 por ciento), conversión requerida a cirugía abierta (10 por ciento), o apendicectomía
incompleta (13 por ciento) [ 73 ].
El tratamiento inicial no quirúrgico incluye antibióticos y líquidos intravenosos, así como el reposo intestinal;
cualquier absceso accesible debe drenarse por vía percutánea bajo guía de imagen. Los pacientes deben
ser vigilados de cerca en el hospital durante este tiempo. El fracaso del tratamiento, como lo evidencia la
obstrucción intestinal, la sepsis o el dolor persistente, la fiebre o la leucocitosis, requiere una
apendicectomía de rescate inmediata. Si la fiebre, la sensibilidad y la leucocitosis mejoran, la dieta puede
avanzar lentamente, por lo general, dentro de tres a cinco días. Los pacientes son dados de alta en casa
cuando los parámetros clínicos se han normalizado y regresan para un seguimiento en seis a ocho
semanas. (Ver 'Seguimiento después del tratamiento no operatorio inicial de la apendicitis perforada' a
continuación).
Antibióticos para la apendicitis perforada : en pacientes con apendicitis perforada, el régimen

antibiótico debe consistir en una terapia empírica de amplio espectro con actividad contra bacilos
gramnegativos y organismos anaeróbicos a la espera de los resultados del cultivo. La elección de los
agentes se basa en los factores del paciente y de la enfermedad (consulte "Enfoque antimicrobiano de las
infecciones intraabdominales en adultos", sección "Regímenes" ):
● La mayoría de los apéndices perforados o los abscesos apendiculares se encuentran en la categoría

de infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de leves a moderadas sin factores de
riesgo de resistencia a los antibióticos o fracaso del tratamiento ( tabla 2 ). La cobertura de
estreptococos, enterobacterias no resistentes y (en la mayoría de los casos) anaerobios es
generalmente suficiente ( tabla 3 ).
● En casos de apendicitis perforada que son graves o en pacientes con alto riesgo de resultados
adversos o resistencia ( tabla 2 ), se justifica una cobertura empírica más amplia. Generalmente
incluimos un agente con actividad gramnegativa suficientemente amplia para cubrir Pseudomonas
aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes a las cefalosporinas no pseudomonas además
de la cobertura contra estreptococos entéricos y (en la mayoría de los casos) anaerobios ( tabla 4 ).
● Aunque es raro en la apendicitis, en pacientes con infecciones asociadas a la atención médica, la

probabilidad de resistencia al fármaco es alta. Por lo tanto, para lograr una cobertura empírica de
probables patógenos, además de la cobertura contra estreptococos y anaerobios, los regímenes
deberían incluir al menos agentes con espectro expandido de actividad contra bacilos gramnegativos
(incluidas P. aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes a terceros no pseudomonales). -
generación de cefalosporinas y fluoroquinolonas). Por lo general, también usamos un régimen
empírico que tiene actividad anti enterococo para pacientes con infección intraabdominal relacionada
con la atención médica, particularmente aquellos con infección posoperatoria, aquellos que
previamente han recibido cefalosporinas u otros agentes antimicrobianos seleccionados para
Enterococcusespecies, pacientes inmunocomprometidos, y aquellos con enfermedad cardíaca valvular
o materiales intravasculares protésicos ( tabla 5 ).
Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe revisarse una vez que el
cultivo y los resultados de susceptibilidad estén disponibles. La recuperación de más de un organismo
debe sugerir una infección polimicrobiana que incluye anaerobios, incluso si no se aíslan en el cultivo. En
tales circunstancias, la cobertura anaeróbica debe continuarse. La duración de los antibióticos se analiza
por separado. (Consulte "Aproximación antimicrobiana a las infecciones intraabdominales en adultos",
sección "Duración de la terapia" ).
Drenaje percutáneo de abscesos : si los estudios de imagen demuestran un absceso

intraabdominal o pélvico, el drenaje guiado por tomografía computarizada o ecografía a menudo se puede
realizar de forma percutánea o transrectal [ 75 ]. Los estudios sugieren que el drenaje percutáneo de los
abscesos apendiculares produce menos complicaciones y una estancia general más corta que el drenaje
quirúrgico [ 72,76,77 ]. También permite que la inflamación ceda antes de la apendicectomía, lo que anula
la necesidad de una resección intestinal más extensa (p. Ej., La ileocecectomía) en algunos casos.
Seguimiento después del tratamiento inicial no operatorio de la apendicitis perforada : al

utilizar el enfoque inicial no operatorio descrito anteriormente, más del 80 por ciento de los pacientes que
se presentan con un proceso apendicular "cerrado" (es decir, perforación contenida) pueden evitar una
apendicectomía durante la fase inicial. admisión [ 78 ].
Después de un manejo no quirúrgico exitoso de la apendicitis perforada, los pacientes deben ser atendidos
en un período de seis a ocho semanas, momento en el cual se debe ofrecer una colonoscopia a los
mayores de 40 años que no se hayan sometido a exámenes colonoscópicos de rutina. El riesgo de que
dichos pacientes alberguen una neoplasia cecal o apendicular puede ser alto [ 25 ]. (Ver 'adultos mayores'
a continuación).
Algunos cirujanos también ofrecen una apendicectomía de intervalo de rutina, mientras que otros no [ 79 ].
Los defensores de la apendicectomía de intervalo de rutina argumentan que:
● Previene la apendicitis recurrente (del 5 al 38 por ciento, según los estudios y la duración del
seguimiento [ 28,73,80,81 ]).
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults?search=appendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~… 10/23
● Excluye las neoplasias apendiculares. La prevalencia de neoplasma apendicular es significativamente

mayor en especímenes de apendicectomía de intervalo (5,9 a 12 por ciento [ 25,82,83 ]) que en
especímenes de apendicectomía de rutina (0,9 a 1,4 por ciento [ 22,80,83 ]), especialmente en adultos
mayores (16). porcentaje de apendicectomías de intervalo en pacientes mayores de 40 [ 82 ]). (Ver
abajo 'Neoplasias apendiculares' y 'Adultos mayores' a continuación).
Los opositores argumentan que la incidencia de síntomas recurrentes después de un manejo conservador
exitoso de la apendicitis perforada es demasiado baja para justificar la cirugía de rutina en pacientes
asintomáticos [ 84 ].
Los autores de este tema no realizan apendicectomía de intervalo de forma rutinaria. En cambio, seguimos
a los pacientes clínicamente y ofrecemos apendicectomía solo a aquellos con síntomas residuales o
recurrentes.
Apendicectomía por apendicitis perforada : se puede requerir apendicectomía para tratar la

apendicitis perforada en uno de tres escenarios clínicos:
● La apendicectomía de emergencia es necesaria para pacientes con perforación libre de la apendicitis,

con peritonitis difusa o que son sépticos o hemodinámicamente inestables como resultado de la
apendicitis perforada. (Consulte "Pacientes inestables o pacientes con perforación libre" más arriba).
● Los autores de este tema considerarían ofrecer apendicectomía inmediata a pacientes con apendicitis
perforada con un absceso pero no un flema en estudios de imagen. (Consulte 'Pacientes estables' más
arriba).
● La apendicectomía de rescate es necesaria para los pacientes con apendicitis perforada que no
responden al tratamiento no quirúrgico con antibióticos por vía intravenosa con o sin drenaje
percutáneo, independientemente de los hallazgos iniciales de imagen. (Consulte 'Pacientes estables'
más arriba).
Abierto versus laparoscópico : en los primeros días de la apendicectomía laparoscópica, estaba

contraindicado en la apendicitis perforada debido a la gravedad de la inflamación y la complejidad de la
anatomía. En un estudio de 235,473 pacientes con sospecha de apendicitis aguda sometidos a una
apendicectomía laparoscópica o abierta entre 2000 y 2005 de la Muestra nacional de pacientes
hospitalizados, la proporción de pacientes con apendicitis no complicada fue significativamente mayor en el
grupo laparoscópico (76 versus 69 por ciento) [ 38] Para los pacientes con apendicitis complicada, definida
como perforación o absceso apendicular, el abordaje laparoscópico se asoció significativamente con una
estancia hospitalaria media más corta (3,5 versus 4,2 días), tasas más altas de complicaciones
intraoperatorias (odds ratio [OR] 1,61, IC del 95% 1,33 -1.94), y los costos hospitalarios más altos (9 por
ciento) en comparación con los pacientes sometidos a una apendicectomía abierta.
A medida que los cirujanos ganaron más experiencia con la técnica, la apendicectomía laparoscópica se
hizo factible para los pacientes con apendicitis perforada sometidos a cirugía inmediata [ 85 ]. Una revisión
sistemática de 2017 y metaanálisis de dos ensayos y 14 estudios retrospectivos de apendicitis perforada
mostraron que, en comparación con la cirugía abierta, la apendicectomía laparoscópica reducía el riesgo
de infección del sitio quirúrgico, la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo de ingesta oral sin
aumentar la tasa de absceso intraabdominal. El tiempo de operación fue un poco más largo con la
apendectomía laparoscópica, pero solo en 14 minutos [ 86 ].
Recomendamos que los cirujanos elijan la técnica con la que tienen más experiencia y se preparen para
convertirse a cirugía abierta si se producen hallazgos inesperados durante la exploración laparoscópica.
Técnicas : las técnicas operativas son similares a las utilizadas para la apendicitis no perforada
descritas anteriormente, con las siguientes excepciones (consulte "Técnicas laparoscópicas" más arriba y
"Técnicas abiertas" más arriba):
● Incisión : en una apendicectomía abierta para perforación, se puede requerir una incisión más grande
para proporcionar una exposición adecuada para el drenaje de abscesos, contenido entérico y material
purulento. En algunos casos, una incisión en la línea media inferior es preferible a una incisión en el
cuadrante inferior derecho (p. Ej., Perforación libre o peritonitis generalizada).
● Irrigación : tanto en los abordajes abiertos como en los laparoscópicos para la apendicitis perforada,
el objetivo es eliminar cualquier material infectado y drenar todas las cavidades de absceso en el
momento de la apendicectomía. El riego copioso se utilizó tradicionalmente para reducir la
probabilidad de formación de abscesos postoperatorios, aunque la mayoría [ 87,88 ], pero no todos [
89 ], los estudios contemporáneos no pudieron demostrar un beneficio. Para la apendicitis perforada
con contaminación intraabdominal o pélvica, sugerimos primero limpiar la colección purulenta con
succión. La irrigación peritoneal se puede aplicar juiciosamente, con una succión frecuente y repetida
del irrigante. El objetivo es diluir y eliminar el material infectado sin propagar la infección al resto del
abdomen.
● Drenajes : los drenajes peritoneales no son necesarios después de una apendicectomía por
apendicitis perforada [ 90,91 ]. Una revisión sistemática Cochrane de 2018 de seis ensayos encontró
que el efecto del drenaje abdominal en la prevención del absceso intraperitoneal o la infección de la
herida después de la apendicectomía abierta es incierto para los pacientes con apendicitis complicada
debido a la calidad baja o muy baja de la evidencia [ 92 ].
● Cierre : las técnicas de cierre de la piel incluyen cierre primario, cierre parcial suelto y cierre con
intención secundaria. Debido a que las tasas de infección de la herida oscilan entre el 30 y el 50 por
ciento con el cierre primario de las heridas gravemente contaminadas, muchos abogan por el cierre
primario o secundario retrasado [ 93,94 ]. Sin embargo, dos metanálisis mostraron que, en
comparación con el cierre primario, el cierre diferido aumentó la duración de la estancia hospitalaria en
1,6 días sin disminuir la tasa de infección de la herida [ 95,96 ]. Un análisis de costo-utilidad de las
heridas de apendicectomía contaminadas también mostró que el cierre primario es el método más
rentable del manejo de la herida [ 97 ].
Para pacientes con una herida contaminada debido a una apendicitis perforada, sugerimos que no se
retrase el cierre de la herida. Nuestra técnica preferida de cierre de la piel después de una
apendicectomía abierta se interrumpe con suturas permanentes o grapas cada 2 cm con una herida
suelta en el medio. La eliminación del empaque en 48 horas a menudo deja un excelente resultado
cosmético con una incidencia aceptable de infección de la herida. Si hay una fuerte contaminación
fecal, la piel a menudo se deja abierta para cerrarla de forma secundaria. Generalmente, las heridas
se cierran después de una apendicectomía laparoscópica por una apendicitis perforada.
Manejo postoperatorio : los pacientes con apendicitis perforada a menudo desarrollan un íleo
postoperatorio independientemente del abordaje quirúrgico (abierto versus laparoscópico). Por lo tanto, la
dieta solo debe avanzar según lo justifique la situación clínica. Los pacientes pueden ser dados de alta una
vez que toleran una dieta regular, generalmente de cinco a siete días. Se recomiendan tres a cinco días de
antibióticos por vía intravenosa para la apendicitis perforada después de una apendicectomía [ 98 ].
(Consulte "Aproximación antimicrobiana a las infecciones intraabdominales en adultos", sección "Duración
de la terapia" ).
RESULTADOS INTRAOPERATIVOS INESPERADOS
Apéndice normal : el diagnóstico de apendicitis puede ser incierto. En algunos estudios históricos, más
del 15 por ciento de los pacientes con sospecha de apendicitis tienen un apéndice normal en la
laparotomía, con porcentajes más altos en bebés, adultos mayores y mujeres jóvenes [ 22,99 ]. Sin
embargo, el uso de estudios por imágenes y la laparoscopia han reducido la tasa de apendicectomía
negativa [ 100 ]. La tasa de apendicectomía negativa contemporánea varía desde el 6 por ciento en los
Estados Unidos (uso rutinario de imágenes preoperatorias) y Suiza (uso rutinario de laparoscopia) hasta el
21 por ciento en el Reino Unido (uso selectivo de imágenes y laparoscopia) [ 100-102 ].
Si se encuentra un apéndice no inflamado en la apendicectomía, es importante buscar otras causas de los

síntomas del paciente, incluida la ileítis terminal; diverticulitis cecal o sigmoidea; un carcinoma de colon
perforante; Diverticulitis de Meckel; adenitis mesentérica; o patología uterina, de falopio u ovario en una
mujer.
Incluso si el apéndice parece normal, a veces se pueden encontrar cambios inflamatorios tempranos
intramurales o serosos en la evaluación microscópica posterior [ 103,104 ]. En consecuencia, el apéndice
de apariencia normal debería eliminarse. Además, si se repite el dolor en el cuadrante inferior derecho, la
apendicitis puede excluirse del diagnóstico diferencial [ 105 ].
Apendicitis crónica - apendicitis crónica se refiere a la hallazgo patológico de la inflamación crónica o

fibrosis del apéndice en un subconjunto de pacientes sometidos a apendicectomía [ 106107 ]. Estos
pacientes se caracterizan clínicamente por un dolor prolongado (> 7 días) en el cuadrante inferior derecho
que puede ser intermitente y un recuento normal de glóbulos blancos. La mayoría de los pacientes tienen
resolución de dolor con apendicectomía. La apendicitis crónica puede estar presente en el 14 al 30 por
ciento de los adultos sometidos a apendicectomía [ 106,107 ], pero es mucho más rara en los niños.
Neoplasias apendiculares : las neoplasias del apéndice son raras y ocurren en menos del 1 por ciento
de las apendicectomías de rutina. Los pacientes pueden presentar síntomas de apendicitis, una masa
palpable, intususcepción, síntomas urológicos o una masa incidentalmente descubierta en imágenes
abdominales o en laparotomía por otro motivo. No es raro que los pacientes con una neoplasia apendicular
tengan apendicitis aguda también [ 83,108,109 ]. Típicamente, el diagnóstico no se aprecia hasta la cirugía
o evaluación patológica de la muestra de apendicectomía. Los tumores apendiculares más comunes
incluyen tumores carcinoides, adenocarcinoma y neoplasias mucinosas [ 110 ].
● Tumor neuroendocrino apendicular (carcinoide) : la apendicectomía simple es suficiente en la

mayoría de los casos de carcinoide apendicular, mientras que la hemicolectomía derecha está
indicada para tumores> 2 cm o si están afectados los ganglios mesentéricos adyacentes. El manejo de
los tumores carcinoides se discute en detalle en detalle. (Consulte "Cáncer del apéndice y
pseudomixoma peritoneal", sección sobre "Tumores neuroendocrinos" ).
● Adenocarcinoma apendicular : el tratamiento estándar es la hemicolectomía derecha, y se

recomienda la reintervención si el diagnóstico se hace sobre la evaluación patológica de una muestra
de apendicectomía. Esto se discute en detalle en otra parte. (Consulte "Cáncer del apéndice y
pseudomixoma peritoneal", sección sobre "Adenocarcinoma" ).
● Mucocele apendicular : a veces se lo conoce como mucoceles, las neoplasias mucinosas del
apéndice incluyen un espectro de enfermedades que incluyen quistes simples, cistoadenoma
mucinoso, cistoadenocarcinoma mucinoso y seudomixoma peritoneal 111 . Si hay alguna sospecha
preoperatoria de un tumor apendicular, se debe tener cuidado para evitar el derrame de células
secretoras de mucina en todo el abdomen. Estos tumores se discuten en detalle en otra parte. (Ver
"Mucoceles apendiculares" .)
POBLACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES
Adultos mayores : uno de cada 2000 adultos mayores de 65 años desarrollará apendicitis anualmente,
por lo que la apendicitis es una causa importante de dolor abdominal en este grupo de edad. Los adultos
mayores tienden a tener una respuesta inflamatoria disminuida, lo que resulta en hallazgos menos notables
en la historia y el examen físico [ 112 ]. Por estas razones, los pacientes de más edad a menudo retrasan la
búsqueda de atención médica y, como resultado, tienen una tasa de perforación considerablemente más
alta en el momento de la presentación [ 113,114 ]. Los pacientes mayores pueden tener condiciones
comórbidas cardiacas, pulmonares y renales con la morbilidad y la mortalidad resultante de la perforación.
En una serie, la mortalidad por apendicitis perforada en pacientes mayores de 80 años fue del 21 por
ciento [ 115] Los pacientes mayores también pueden tener un colon sigmoide redundante que puede
causar dolor en el lado derecho debido a enfermedades sigmoideas. En consecuencia, la tomografía
computarizada (TC) puede mejorar la precisión diagnóstica en esta población [ 116 ].
La apendicectomía laparoscópica se puede utilizar con éxito en la población adulta mayor y da como
resultado una hospitalización más breve para pacientes mayores con apendicitis perforada y no perforada [
117,118 ]. En una revisión retrospectiva basada en los datos de resultado del Sistema de datos de
pacientes de la Asociación hospitalaria de Carolina del Norte sobre 29,244 apendicectomías realizadas en
adultos, 2722 se realizaron en pacientes mayores (definidos como edad> 65 años) [ 117 ]. Entre los
pacientes mayores, la apendicectomía laparoscópica tuvo los siguientes beneficios en comparación con los
sometidos a una apendicectomía abierta:
● Para la apendicitis no complicada , la apendicectomía laparoscópica se asoció con una estadía

hospitalaria más corta (4,6 frente a 7,3 días), una mayor tasa de alta hospitalaria en lugar de un centro
de enfermería (91 versus 79 por ciento), menos complicaciones (13 versus 22 por ciento) y menor tasa
de mortalidad (0.4 versus 2.1 por ciento).
● Para un apéndice perforado , la apendicectomía laparoscópica también se asoció con una menor
duración de la estancia hospitalaria (6,8 frente a 9,0 días), una mayor tasa de alta domiciliaria (87
versus 71%) y tasas de mortalidad equivalentes (0,37 versus 0,15%).
Debido a que los neoplasmas colónicos son más comunes en pacientes mayores y pueden simular
apendicitis, los pacientes mayores de 40 años que se manejan de manera no quirúrgica para apendicitis
perforada deben someterse a una prueba colónica con colonoscopia, CT o ambos [ 25 ], además de
someterse a una apendicectomía de intervalo. (Consulte "Seguimiento después del tratamiento inicial no
quirúrgico de la apendicitis perforada" más arriba).
Los pacientes inmunocomprometidos - Los pacientes inmunocomprometidos son cada vez más común
en la práctica quirúrgica e incluyen los receptores de trasplante de órganos y los que reciben terapia
inmunosupresora para las enfermedades autoinmunes, el cáncer y el SIDA. Aunque ciertas causas de
dolor abdominal son específicas del estado inmunocomprometido, la apendicitis sigue siendo una
preocupación [ 119,120 ]. (Ver "Problemas quirúrgicos en la infección por VIH" .)
Los inmunocomprometidos son susceptibles a la infección, y su respuesta inmune se atenúa debido a la

medicación o enfermedad inmunosupresora. Como resultado, es posible que no muestren los signos y
síntomas típicos de la apendicitis y que solo tengan sensibilidad leve durante el examen. Además, las
pruebas de laboratorio y radiológicas pueden no mostrar el nivel esperado de inflamación. Un diagnóstico
diferencial ampliado incluye, entre otros, infecciones oportunistas (micobacterias) y virales
(citomegalovirus), infecciones fúngicas, neoplasias secundarias (linfoma y sarcoma de Kaposi) y tiflitis.
Debido a los amplios diagnósticos diferenciales, a menudo hay un retraso en llegar al diagnóstico y la
presentación a la evaluación quirúrgica, lo que puede aumentar el riesgo de perforación [ 119,121 ].
La TC es particularmente útil en esta población de pacientes, ya que puede no solo diagnosticar

apendicitis, sino también excluir o diagnosticar otras posibles causas de los síntomas del paciente. Si se
sospecha fuertemente una apendicitis, la operación no debe demorarse, ya que no hay contraindicaciones
específicas para la operación en pacientes inmunocomprometidos.
Pacientes obesos : la apendicectomía laparoscópica es beneficiosa en pacientes con sobrepeso u

obesidad, ya que la exposición del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede
requerir incisiones más grandes propensas a la morbilidad [ 46-48 ]. En un metaanálisis de cinco estudios
de pacientes con un índice de masa corporal> 30 kg / m 2 , la apendicectomía laparoscópica, en
comparación con la cirugía abierta, se asoció con menos complicaciones postoperatorias, incluidas
infecciones de la herida y abscesos intraabdominales, operación breve tiempo y estancia hospitalaria, y
menores gastos hospitalarios [ 122 ].
Niños : la apendicitis en los niños se analiza en detalle por separado. (Consulte "Apendicitis aguda en
niños: diagnóstico por imágenes" y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y
"Apendicitis aguda en niños: tratamiento" ).
Embarazo : el embarazo plantea desafíos únicos en el diagnóstico de la apendicitis. La apendicitis aguda

en el embarazo se analiza en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" ).
RESULTADOS
Mortalidad : la mortalidad asociada con la apendicitis es baja, pero puede variar según la ubicación
geográfica. En los países desarrollados, la tasa de mortalidad está entre 0.09 y 0.24 por ciento. En los
países en desarrollo, la tasa de mortalidad es más alta, entre 1 y 4 por ciento [ 98 ].
En un estudio observacional mundial de 4282 pacientes consecutivos de 44 países tratados por apendicitis
aguda en 2016 (95 por ciento quirúrgicamente), la tasa de mortalidad general fue de 0,28 por ciento [ 5 ].
En los análisis univariados, los predictores de mortalidad incluyeron edad> 80 años, inmunosupresión,
enfermedad cardiovascular grave, puntuación de comorbilidad de Charlson> 5, episodios previos de
sospecha de apendicitis, terapia antimicrobiana previa, apendicitis de la Sociedad Mundial de Cirugía de
Emergencia (WSES) grado 3C a 4, y un informe patológico de perforación. Sin embargo, en el análisis
multivariado, solo la puntuación de comorbilidad de Charlson> 5 (odds ratio [OR] 52.45, p <0.05) y WSES
grado 3C (OR 11.77, p <0.05) y 4 (OR 11.32, p <0.05) se confirmaron como independientes variables que
fueron predictores de mortalidad.
Morbilidad : tasas de complicaciones generales de 8.2 a 31.4 por ciento, tasas de infección de la herida
de 3.3 a 10.3 por ciento y tasas de absceso pélvico de 9.4 por ciento después de la apendicectomía [ 98 ].
La complicación más común después de la apendicectomía es la infección del sitio quirúrgico, ya sea una
infección simple de la herida o un absceso intraabdominal. Ambos ocurren típicamente en pacientes con
apendicitis perforada y son muy raros en aquellos con apendicitis simple. Se usa una irrigación completa y
antibióticos de amplio espectro para minimizar la incidencia de infecciones postoperatorias. El cierre
primario retardado de la herida no ha disminuido la tasa de infección de la herida en comparación con el
cierre primario. (Ver 'Técnicas' arriba.)
En comparación con la apendicectomía abierta, la apendicectomía laparoscópica se ha asociado con un

menor riesgo de infección por incisión (OR 0,37; IC del 95%: 0,32 a 0,43), pero un riesgo alto de infección
del espacio de los órganos (intraabdominal o pélvica) (OR 1,44; IC del 95% 1.21-1.73) [ 123 ]. (Consulte
"Abierto versus laparoscópico" más arriba).
Recurrente o muñón apendicitis - apendicitis recurrente puede ocurrir en el 5 al 38 por ciento de los
pacientes que son de forma conservadora, dependiendo del estudio y la duración del seguimiento. La
apendicectomía de intervalo elimina el riesgo de apendicitis recurrente. (Ver "Seguimiento después del
tratamiento no operatorio inicial de la apendicitis perforada" más arriba).
La apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente que se relaciona con una apendicectomía
incompleta que deja un muñón excesivamente largo después de una cirugía abierta o laparoscópica, más
comúnmente para la apendicitis perforada. Para minimizar la apendicitis del muñón, se debe seccionar el
apéndice a no más de 0,5 cm de su unión con el ciego y extraerlo en conjunto. En caso de apendicitis del
muñón, la resección del muñón se puede realizar abierta o por laparoscopia. Sin embargo, un muñón
apendicular perforado generalmente requiere una resección intestinal más extensa para controlar [ 124 ].
VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por
el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Ver "Enlaces
de la guía de la sociedad: Apendicitis en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores
para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los
pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar artículos
sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la
palabra clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: apendicitis en adultos (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Para pacientes adultos con apendicitis no perforada, sugerimos una apendicectomía en lugar de un
tratamiento no quirúrgico con antibióticos ( algoritmo 1 ) ( Grado 2B ). A pesar de la evidencia de que
los antibióticos solos pueden ser tan efectivos como la cirugía para manejar la presentación inicial de
la apendicitis, estos estudios muestran tasas de recurrencia moderadas y neoplasmas omitidos. Los
pacientes que eligen para la terapia con antibióticos solo deben ser claramente asesorados sobre los
riesgos y beneficios de esa opción. (Ver 'apendicitis no perforada' arriba).
● Para la apendicitis aguda no perforada, la apendicectomía inmediata debe realizarse dentro de las 12
horas posteriores al diagnóstico. (Consulte 'Momento de la apendicectomía' más arriba).
• Para pacientes que procedan directamente de la sala de emergencias a la sala de operaciones

para apendicectomía sin más demora, se debe administrar una dosis única de antibióticos
profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la incisión ( tabla 1 ). Los antibióticos
profilácticos son importantes para prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal
después de la apendicectomía. (Vea 'Preparación preoperatoria' arriba).
• Los pacientes que se presentan de noche y no se someterán a apendicectomía hasta la mañana

siguiente deben ingresar al hospital y comenzar con antibióticos por vía intravenosa tan pronto
como sea posible (a menudo en la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de
la cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista destinada a pacientes con
apendicitis perforada / complicada para brindar cobertura de amplio espectro. Se pueden requerir
antibióticos profilácticos adicionales si los pacientes no recibieron antibióticos dentro de la
"ventana" de 60 minutos antes de la incisión. (Consulte "Preparación preoperatoria" más arriba y
"Antibióticos para la apendicitis perforada" más arriba).
● Tanto los enfoques abiertos como los laparoscópicos para la apendicectomía son apropiados para
todos los pacientes; la elección es por preferencia del cirujano. En general, los pacientes tratados con
una apendectomía laparoscópica tienen menos infecciones de la herida, menos dolor y una menor
duración de la estancia hospitalaria, pero más abscesos intraabdominales y un mayor tiempo de
funcionamiento. (Consulte "Abierto versus laparoscópico" más arriba).
● Los pacientes con apendicitis perforada que causan inestabilidad hemodinámica, sepsis, perforación
libre o peritonitis generalizada requieren apendicectomía de emergencia, irrigación y drenaje de la
cavidad peritoneal, y en ocasiones resección intestinal ( algoritmo 1 ). Tanto los abordajes abiertos
como los laparoscópicos son apropiados, dependiendo de la experiencia del cirujano, la condición del
paciente y los recursos locales. (Consulte "Pacientes inestables o pacientes con perforación libre" más
arriba).
● Para pacientes estables con apendicitis perforada y síntomas localizados en el cuadrante inferior
derecho, sugerimos un tratamiento inicial no operatorio en lugar de una apendicectomía inmediata (
Grado 2C ). El tratamiento no quirúrgico consiste en antibióticos por vía intravenosa y, si hay absceso,
drenaje percutáneo ( algoritmo 1 ). La elección de los antibióticos depende de si la enfermedad es de
leve a moderada ( tabla 3 ), severa ( tabla 4 ) o si el paciente ha sido recientemente hospitalizado (
tabla 5).) Los pacientes que no responden a los antibióticos requieren una apendicectomía de rescate.
La apendicectomía inmediata es una opción alternativa para los pacientes que presentan un absceso
apendicular, especialmente si el absceso no es apto para el drenaje percutáneo. (Consulte 'Pacientes
estables' más arriba).
● Después del tratamiento inicial no operatorio de la apendicitis perforada con un absceso apendicular o
flemón, los pacientes deben verse en seis a ocho semanas. A los pacientes mayores de 40 años que
no se hayan sometido a exámenes de detección colonoscópicos de rutina se les debe ofrecer una
colonoscopia. Ya sea para realizar la apendicectomía de intervalo rutinaria o selectiva es controvertido;
los autores solo realizan apendicectomía de intervalo en pacientes con síntomas persistentes o
recurrentes. (Consulte "Seguimiento después del tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis
perforada" más arriba).
● Sugerimos eliminar un apéndice de aspecto anormalmente normal en el momento de la exploración

quirúrgica en lugar de dejarlo in situ ( Grado 2C ). La inflamación subclínica puede detectarse
mediante evaluación microscópica. Además, si el dolor en el cuadrante inferior derecho reaparece, la
apendicitis puede excluirse del diagnóstico diferencial. (Ver 'Apéndice normal' más arriba).
neoplasmas apendiculares se producen en el 1 por ciento de todas las apendicectomías, pero en el 10

● Los
por ciento de las apendicectomías de intervalo. Los tumores apendiculares más comunes incluyen
tumores carcinoides, adenocarcinoma y neoplasias mucinosas. Los tratamientos se discuten por
separado. (Consulte 'Neoplasias apendiculares' más arriba y "Cáncer del apéndice y pseudomixoma
peritoneal" .)
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Tema 1383 Versión 54.0

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30/9/2018 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Autores: Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD

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