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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Apendicitis complicada y consideraciones para la

apendicectomía de intervalo
Kelly Sue Pérez, PA-C; Steven R. Allen, MD, FACS

Fuente: Siegel, MS y Coley, B. (2005).Plan de estudios básico: Imágenes pediátricas.

RESUMEN
La apendicitis aguda es una de las urgencias quirúrgicas más
comunes. De las 300.000 apendicectomías realizadas cada año,
el 25% se deben a apendicitis complicada. Este artículo revisa la
incidencia y la fisiopatología de la apendicitis aguda, el
tratamiento conservador de la apendicitis complicada y las
razones a favor y en contra de la apendicectomía de intervalo.

Filadelfia, PA: Wolters Kluwer Health and Pharma.

Palabras clave:apendicitis complicada, apendicectomía de intervalo,
cirugía de emergencia, puntaje de Alvarado, flemón, colonoscopia

A
La apendicitis es una causa común de dolor abdominal
y representa una de las emergencias quirúrgicas más
comunes en todo el mundo (Figura 1).1La apendicitis
aguda ocurre cuando la luz del apéndice vermiforme se
inflama, generalmente debido a una obstrucción.2La
obstrucción puede ser causada por un fecalito ("cálculo fecal" o
masa de heces), hiperplasia linfoide (más común en los
jóvenes), una rara infección parasitaria o un tumor.3,4
Estos tumores pueden ser carcinoides, adenocarcinomas,
mucoceles o carcinomas metastásicos.2
La apendicitis a menudo se separa en formas complicadas
o no complicadas (tabla 1). No complicada es la apendicitis
aguda sin ningún signo de perforación, absceso o flemón; la
apendicitis complicada es el resultado de la ruptura
apendicular con posterior formación de abscesos o
flemones.
Los pacientes de cualquier edad pueden desarrollar apendicitis,
pero es más común entre los 10 y los 30 años.3,5La apendicitis
aguda no complicada es más común en adolescentes y adultos
jóvenes y la apendicitis complicada es más común en personas muy
jóvenes y muy ancianas. Los niños pequeños y los más pequeños a
menudo no pueden comunicar sus síntomas de dolor de la misma
manera que un adolescente o
En el momento en que se escribió este artículo,Kelly Sue Pérezejerció en la
División de Trauma, Cuidados Intensivos y Cirugía de Cuidados Críticos en el
Centro Médico Milton S. Hershey de Penn State en Hershey. Pensilvania.
Ahora ejerce en Las Vegas (Nev.) Urología.steven r allenes profesor asociado
de cirugía en el Centro Médico Hershey. Los autores no han revelado
posibles conflictos de interés, financieros o de otro tipo.
DOI:10.1097/01.JAA.0000544304.30954.40
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FIGURA 1.
Apendicitis con absceso subfrénico (flechas) en otro paciente.
adulto y, por lo tanto, puede haber un retraso significativo en la
evaluación, el diagnóstico y el tratamiento. Retrasos similares pueden
ocurrir en adultos mayores porque la demencia, otros déficits cognitivos
o cambios relacionados con la edad en los receptores del dolor reducen
la capacidad de sentir dolor (tabla 1).
Aunque la apendicitis aguda afecta a hombres y mujeres en
una distribución casi igual, la apendicitis complicada puede
ocurrir un poco más a menudo en los hombres.6Otras
diferencias demográficas entre los pacientes con apendicitis no
complicada y complicada incluyen el tiempo medio con
síntomas (menos de 24 horas para la apendicitis no complicada
en comparación con 48 horas o más para la apendicitis
complicada), así como la distancia que el paciente puede vivir
desde el hospital. Los estudios han demostrado que los
pacientes que viven más lejos del centro de tratamiento tienen
más probabilidades de recibir un diagnóstico de apendicitis
complicada (Tabla 2).6-9
La presentación clásica es dolor en el cuadrante inferior derecho
(RLQ), seguido de pérdida de apetito, náuseas y vómitos. Para
aproximadamente el 60 % de los pacientes, el dolor generalmente
comienza en la región periumbilical y luego se localiza en el RLQ.4La
ubicación del apéndice en el RLQ varía en cada paciente. Esta
ubicación variable (por ejemplo, retrocecal o pélvica)

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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Puntos clave
De las 300.000 apendicectomías realizadas cada año,
el 25% se asocian con apendicitis complicada.
La decisión de operar a un paciente con apendicitis
complicada es controvertida; sin embargo, la intervención
quirúrgica temprana puede interrumpir la inflamación y
provocar complicaciones.
Por lo general, los cirujanos tratan al paciente de forma no
quirúrgica drenando el absceso y administrando antibióticos
intravenosos y orales.
La apendicectomía de intervalo se puede realizar de 8 a 12 semanas
después del tratamiento conservador exitoso de un apéndice
perforado.
ayuda a predecir la ubicación, la calidad y la gravedad del dolor que
puede considerarse atípico, simulando otras enfermedades
abdominales.10Los pacientes con apendicitis también pueden tener
fiebre y un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC). Cuanto mayor
sea el recuento de glóbulos blancos, mayor será el riesgo de que el
apéndice esté gangrenoso o perforado (tabla 1).3,11
Aunque no se requiere para el diagnóstico, las modalidades de
imágenes como tomografías computarizadas, ultrasonido y
resonancia magnética pueden usarse para confirmar el diagnóstico
de apendicitis. La TC es la modalidad de imagen más común
utilizada; puede identificar la inflamación del apéndice, la ubicación
exacta del apéndice y ayudar a descartar otras posibles causas de
dolor si la presentación del paciente no está clara. Los hallazgos de
la TC que son indicativos de apendicitis incluyen un diámetro
apendicular mayor de 6 mm y un grosor de la pared mayor de 2
mm, fecalito y/o inflamación periapendicular.3,11
La ecografía o la resonancia magnética se pueden usar para evaluar la
apendicitis, especialmente en niños y en pacientes embarazadas que
deben evitar la radiación ionizante.3Si el paciente tiene todos los
TABLA 1.Características de la apendicitis aguda no complicada y complicada
sin complicaciones
Niños y adultos jóvenes
Igual distribución entre hombres y mujeres
Duración corta de los síntomas (24 horas o menos)
Recuento elevado de glóbulos blancos (más de 10 000 células/mm3)*
Proteína C reactiva (PCR) elevada (más de 40 mg/L)*
Signos y síntomas físicos similares: dolor RLQ, náuseas y vómitos, diarrea, anorexia y fiebre. La disuria es más frecuente en
pacientes con apendicitis complicada.
* El recuento elevado de glóbulos blancos es más predictivo de apendicitis no complicada en comparación con PCR levemente elevada; sin embargo, la PCR significativamente elevada es más predictiva
de apendicitis complicada en comparación con los glóbulos blancos solos variablemente elevados.
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signos y síntomas de apendicitis, un cirujano puede optar
por renunciar a las imágenes y operar sabiendo que en el
15% al 30% de estos pacientes, el apéndice puede ser
normal y sin inflamación.12
Se utilizan múltiples indicadores clínicos para diagnosticar la
apendicitis aguda. La puntuación de Alvarado es un sistema de
puntuación validado que utiliza una combinación de síntomas del
paciente, signos físicos y valores de laboratorio para ayudar en el
diagnóstico de apendicitis (Tabla 3).13Aunque este sistema de
puntuación no ofrece una sensibilidad o especificidad del 100%, las
puntuaciones más altas (7 o más) fueron predictivas de la necesidad de
una apendicectomía, especialmente en los hombres; los pacientes con
puntajes equívocos (4-6) deben ser observados de cerca.13El uso de la
puntuación de Alvarado en mujeres es más difícil debido a la presencia
de trastornos ginecológicos que pueden reflejar signos y síntomas de
apendicitis. En estos casos, Alvarado recomendó un examen pélvico para
ayudar a descartar fuentes ginecológicas.13Múltiples estudios han
trabajado para validar la puntuación de Alvarado en múltiples
poblaciones.13-15Ohle y sus colegas realizaron una revisión sistemática
que demostró que este sistema de puntuación es una herramienta útil
para descartar apendicitis aguda en pacientes con una puntuación
inferior a 5.dieciséisLos autores también concluyeron que la puntuación de
Alvarado era adecuada para hacer el diagnóstico de apendicitis aguda en
hombres, era inconsistente en niños y predecía en exceso la apendicitis
en mujeres debido a la inclusión de factores ginecológicos dentro del
diagnóstico diferencial en todos los estratos de riesgo.dieciséis
Un estudio realizado por McKay y Shepherd encontró que aunque las
puntuaciones más altas (más de 7) eran predictivas de la necesidad de
una intervención quirúrgica, en las puntuaciones de Alvarado equívocas
(4 a 6), se recomienda una tomografía computarizada adjunta para
confirmar el diagnóstico.17Los autores también encontraron que los
pacientes con puntajes de Alvarado de 3 o menos no justificaban una
tomografía computarizada, ya que su probabilidad de apendicitis aguda
era suficientemente baja.17
Complicado
Niños menores de 3 años y adultos mayores de 65 años
Ligeramente mayor incidencia en hombres
Mayor duración de los síntomas (48 horas o más)
Recuento de glóbulos blancos significativamente elevado (16 000 células/mm3o mayor)*
PCR significativamente elevada (más de 140 mg/L)*
Volumen 31 • Número 9 • Septiembre 2018
 Apendicitis complicada y consideraciones para la apendicectomía de intervalo

Antes de la laparoscopia, la apendicectomía abierta era la única

TABLA 2.Diferencias demográficas y clínicas
opción quirúrgica. El cirujano examinó al paciente buscando el
en pacientes con apendicitis
punto de máxima sensibilidad o una masa palpable. Una vez que se
detectó este punto, la incisión se colocó en ese lugar específico; sin complicaciones Complicado
factores
alternativamente, la incisión se colocó a un tercio de la distancia apendicitis apendicitis
desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo, también Edad: media (rango)* 31 años (7-79) 44 años (3-81)
conocido como punto de McBurney.10
Distribución equitativa entre Más hombres que
La cirugía laparoscópica ha sido útil para diagnosticar la Sexo
hombres y mujeres hembras
enfermedad de manera segura y eficaz, así como para extirpar
Millas medias desde
el apéndice.18La laparoscopia se ha convertido en el abordaje <20 millas <20 millas
hospital*
preferido para la apendicitis no complicada en los últimos 15
tiempo medio con
años.Figura 2).18 <24 horas > 48 horas
síntomas*
La ubicación del puerto en el abordaje laparoscópico puede
Dolor RLQ* 49% 59%
variar; la clave es maximizar la triangulación para que el
apéndice se vea fácilmente y la cirugía se pueda realizar de Náuseas vómitos 68% 69%
manera segura y efectiva. El abordaje laparoscópico usa tres
Diarrea 9% 15%
incisiones pequeñas (5 mm a 10 mm): una justo debajo o arriba
del ombligo para los trócares, una en el cuadrante inferior Anorexia 63% 63%
izquierdo y otra en la línea media inferior o en el cuadrante
superior derecho.6 disuria 3% 7%
Apendicitis complicadaCada año se realizan unas 300.000 Temperatura media 98.8°F 99.2°F
apendicectomías; la apendicitis complicada representa casi el
13.400 células/mm33 16.000 células/mm33
25% de estos casos.4,19,20La apendicitis complicada se define Recuento medio de glóbulos blancos*

como una perforación del apéndice que se convierte en un PCR media (mg/L)* 38 (15-77) 124 (71-187)
flemón (una masa mal definida de tejido inflamatorio) o un
absceso si está contenido.19Un flemón puede madurar y
convertirse en una acumulación de líquido o absceso bien * demuestra diferencias significativas entre apendicitis no
delineado y tapiado, que se puede visualizar en la TC o en la complicada y complicada.6-9

ecografía.2,21Alrededor del 20% de los pacientes que presentan

una perforación desarrollarán un absceso.20 TABLA 3.Puntuación de Alvarado (MANTILESmnemotécnico)13
La decisión de operar a un paciente con apendicitis complicada es
Una puntuación de 3 o menos de un total posible de 10 significa una baja
controvertida. El cirujano debe decidir qué abordaje tomar según el
probabilidad de apendicitis aguda. Las puntuaciones de 4 a 6 son equívocas y
paciente y el nivel de comodidad del cirujano. Por lo general, los
exigen una tomografía computarizada u otro estudio de imágenes para
cirujanos tratan al paciente de forma no quirúrgica drenando el absceso confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda. Una puntuación de 7 o más
mediante radiología intervencionista y administrando antibióticos está altamente correlacionada con la apendicitis aguda y requiere consulta
intravenosos y orales.22La consideración de una apendicectomía de quirúrgica y apendicectomía. La utilidad del puntaje de Alvarado es limitada
en mujeres, niños y adultos mayores.
intervalo (realizada después de que el paciente haya esperado un
período de tiempo) sigue al manejo no quirúrgico exitoso del apéndice
Valor
perforado. La apendicectomía de intervalo generalmente se realiza de 8
a 12 semanas después de la resolución de los síntomas.23El motivo de la METROmigracion 1
demora es dejar que la inflamación disminuya, lo que hace que el
Síntomas Anorexia-acetona 1
procedimiento sea menos difícil.24
Para la vía no quirúrgica, los cirujanos recomiendan que los pacientes nortenáuseas-vómitos 1
se sometan a una colonoscopia de detección o un enema de bario como
Tendereza en RLQ 2
parte de su evaluación preoperatoria para evaluar otras posibles causas
que simulan una apendicitis complicada, como la enfermedad Señales Rdolor de rebote 1
inflamatoria intestinal (EII) o el cáncer colorrectal.25 mielevacion de temperatura 1
Está indicada una tomografía computarizada repetida para pacientes
Leucocitosis 2
que tienen dolor continuo y/u otros síntomas que sugieren que la
Resultados de laboratorio
apendicitis aún está activa. Sgire a la izquierda 1

DILEMAS DE TRATAMIENTO
Apendicectomía en la hospitalización inicialLos pacientes que El abordaje laparoscópico puede ser apropiado, los cirujanos también
presentan apendicitis complicada y peritonitis generalizada deben considerar una apendicectomía abierta o incluso una laparotomía
requieren una intervención quirúrgica de emergencia. Aunque un exploradora para asegurar una visualización adecuada del

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

ciego y apéndice e irrigación adecuada si la cavidad ics y drenaje del absceso periapendicular, conduce a la resolución de los
peritoneal tiene mucha suciedad purulenta o fecal. síntomas en aproximadamente el 90% de los pacientes.27Los estudios
Los pacientes que presentan dolor abdominal localizado y han demostrado una tasa de recurrencia del 5% al 15%.19,20,25,26
evidencia de una perforación contenida del apéndice también Un metanálisis realizado por Simillis y colegas apoyó el
pueden ser considerados para una apendicectomía aguda tratamiento no quirúrgico en pacientes con apendicitis
(laparoscópica o abierta). Sin embargo, la intervención quirúrgica complicada.28Se demostró que este tratamiento produce menos
temprana puede interrumpir la inflamación y provocar complicaciones generales (odds ratio [OR] 0,24; intervalo de
complicaciones. Por ejemplo, una perforación contenida puede confianza [IC] del 95 % 0,13-0,44), infecciones de heridas (OR
convertirse en una perforación libre que requiere irrigación y 0,28; IC del 95 % 0,13-0,60), absceso abdominal/pélvico (OR
lavado significativos para minimizar la formación de abscesos.26 0,19; IC 95% 0,07-0,58), íleo/obstrucción intestinal (OR 0,35; IC
Además, una inflamación significativa en el área del ciego puede 95% 0,17-0,71) y reoperación (OR 0,17; IC 95% 0,04-0,75).
dificultar el cierre del muñón apendicular y puede ser necesario Alrededor del 14% de los pacientes tienen apendicitis recurrente
realizar una operación más grande, como una ileocecectomía. después del tratamiento no quirúrgico inicial.26En muchos pacientes, la
Antibióticos intravenosos y drenaje de abscesos.Tratamiento no apendicitis recurre dentro de las 12 semanas y responde al tratamiento
quirúrgico inicial para la apendicitis complicada, incluidos los antibióticos. no quirúrgico adicional, aunque alrededor del 50% de los pacientes
requieren drenaje percutáneo
de las colecciones (figura 3).26
FIGURA 2.
Apendicectomía de intervalo:
Algoritmo general que describe la ruta de atención para la apendicitis31 ambas caras de la monedaEl
tratamiento subsiguiente para los
pacientes que inicialmente se someten
a un tratamiento no quirúrgico sigue
Paciente llega a urgencias con dolor abdominal RLQ dolor, náuseas/vómitos, diarrea, fiebre
siendo controvertido. Los pacientes
pueden o no someterse a una
apendicectomía de intervalo (figura 3).
Aunque la cirugía conlleva riesgos,
Femenino Masculino
también puede descubrir un
diagnóstico adicional. Lugo y sus
colegas encontraron que un
Puntaje de Alvarado Puntaje de Alvarado subconjunto de pacientes se benefició
de la apendicectomía de intervalo
porque también reveló otras
condiciones que requerían

Moderado
tratamiento.29En el estudio de 46
Moderado
Bajo (< 3) Alto (> 7) Alto (>7) Bajo (<3)
(4 a 6) (4 a 6) pacientes (edad media, 43 años), el 16
% de los pacientes tenía un apéndice
normal u obliterado; sin embargo, el
84 % de los pacientes tuvo resultados
Adjunto Adjunto patológicos significativos que
ginecológico
Apendicitis estudios estudios Cerca Apendicitis
causa
improbable tomografía computarizada, resonancia magnética o observación
tomografía computarizada, resonancia magnética o improbable incluyeron inflamación aguda (44 %),
descartado
ultrasonido ultrasonido
cistoadenoma mucinoso (4 %) o EII (4
%).29Los autores informaron una
infección de herida posoperatoria y
solo dos de los 46 pacientes
Condición Confirma Cerca Confirma Condición Condición
mejora apendicitis observación apendicitis empeora mejora requirieron conversión a una
apendicectomía abierta.29
Una revisión retrospectiva de
Rosen y colegas respalda la
Condición investigación realizada por Lugo y
Consulta quirúrgica
empeora
colegas.30En la revisión, solo tres de
los 34 pacientes tenían un apéndice
patológicamente normal y dos
Consulta quirúrgica Apendectomía tenían obliteración. Los autores
demostraron una diferencia
estadísticamente significativa en

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 Apendicitis complicada y consideraciones para la apendicectomía de intervalo

la edad de los que se sometieron a apendicectomía inmediata y FIGURA 3.

apendicectomía de intervalo; 40 años y 48 años, respectivamente ( Algoritmo que describe las vías de atención para la apendicitis no
PAGS= .0046). Aunque Rosen y colegas demostraron una diferencia
complicada y complicada33
significativa en la edad entre los pacientes que se sometieron a
apendicectomía inmediata y de intervalo, su conclusión principal Paciente llega a urgencias con dolor abdominal
fue que la apendicectomía de intervalo puede estar indicada,
especialmente en pacientes con dolor abdominal crónico o
recurrente, debido al porcentaje extremadamente alto (91 %). de
Alto puntaje de Alvarado
pacientes que tenían un apéndice patológicamente anormal en el
momento de la apendicectomía de intervalo.30
El apoyo adicional para la apendicectomía de intervalo
proviene de Wright y sus colegas, cuya revisión retrospectiva Leucocitos: >16 000 células/mm33 Leucocitos: >10 000 células/mm33

analizó a 6038 pacientes de dos grandes hospitales docentes PCR: >140 mg/L y/o PCR: >40 mg/L

comunitarios.20Los pacientes del estudio eran adultos (mayores

de 18 años) diagnosticados con apendicitis aguda que se
sometieron a una apendicectomía de intervalo entre enero de
2002 y diciembre de 2013. Se realizó apendicectomía inmediata Tomografía computarizada, resonancia magnética o ultrasonido Tomografía computarizada, resonancia magnética o ultrasonido

en 5850 pacientes; los 188 pacientes restantes se consideraron

complicados y se trataron sin cirugía. La mayoría de los
pacientes con apendicitis complicada presentaron perforación y
Drenable
dos tercios fueron tratados con drenaje percutáneo antes de Flemón generalizado
absceso laparoscópica
sin que peritonitis en
someterse a una apendicectomía de intervalo. De los tratados peritonitis
sin que
examen
apendectomía
peritonitis
sin cirugía, 89 pacientes se sometieron a una apendicectomía
de intervalo.
La medida de resultado primaria fue la tasa de neoplasia apendicular
• antibióticos • Difícil
en pacientes que se sometieron a una apendicectomía de intervalo. De • antibióticos
y per- anatomía
y no
Abierto

los pacientes que se sometieron a una apendicectomía inmediatamente cutáneo apendectomía • Evidencia de
procesal
drenaje de a través de McBurney perforación libre
después del diagnóstico (apendicitis aguda pero no complicada), la tasa intervención
absceso laparotomía puntual • Inseguro para
• Monitor incisión
de neoplasia fue del 0,5% en comparación con el 12% en los que se • Monitor Continuar
cercanamente
laparoscópicamente
sometieron a una apendicectomía de intervalo.20Wright y sus colegas cercanamente

también encontraron que el 55% de los pacientes diagnosticados con

una neoplasia que se sometieron a una apendicectomía de intervalo
tenían una neoplasia mucinosa. Se encontró que el dieciséis por ciento
de los pacientes mayores de 40 años que se sometieron a una
apendicectomía de intervalo tenían una neoplasia.20
Debido a un mayor riesgo de neoplasia, se sugiere la colonoscopia
para pacientes después de una apendicitis complicada,
especialmente pacientes mayores de 40 años.27,31La colonoscopia
puede detectar anomalías en el colon y es el estándar de oro para
diagnosticar el cáncer de colon y recto y la EII, pero no puede
detectar neoplasias en la luz del apéndice. La mucina se puede
detectar si se derrama por el orificio apendicular, pero la
colonoscopia no puede evaluar la punta del apéndice. El apoyo
adicional para el concepto de apendicectomía de intervalo,
especialmente en pacientes mayores de 40 años, proviene de
Furman y colegas, quienes realizaron un estudio retrospectivo de
pacientes mayores de 18 años que se sometieron a apendicectomía
por apendicitis.24Los 376 pacientes tenían una edad media de 41
años. Diecisiete pacientes tuvieron apendicectomías de intervalo. La
única complicación observada en este grupo fue el absceso
intraabdominal después de la apendicectomía. Se encontraron 14
neoplasias en los 376 pacientes. De los 17 pacientes a los que se les
realizó una apendicectomía de intervalo, se encontraron neoplasias
en cinco (29,4%). La edad media de los pacientes con neoplasias
apendiculares
Repetir TC mayores de 40 años Poner en pantalla
Considerar
¿años? colonoscopia
escanear en 6-8 intervalo
semanas apendectomía
total (entre los grupos de apendicectomía aguda y de
intervalo) fue de 49 años (PAGS= .36). Las neoplasias en el
grupo de apendicectomía aguda no se asociaron con
perforación o absceso. Las cinco neoplasias que se
extirparon en los grupos de apendicectomía de intervalo
fueron adenocarcinomas mucinosos o cistoadenomas. Los
autores revelaron que durante el período de estudio, dos
pacientes que no se sometieron a apendicectomías de
intervalo después de presentar una apendicitis complicada
regresaron al hospital con cáncer apendicular en etapa IV.
Aunque la evidencia respalda la apendicectomía de intervalo, el
concepto sigue siendo controvertido, como lo demuestra el trabajo
de Tekin y colegas, quienes no sintieron que la apendicectomía de
intervalo fuera necesaria.26El grupo de Tekin realizó una revisión
prospectiva de 94 pacientes después del tratamiento no quirúrgico
de una masa inflamatoria apendicular e informó una tasa de
recurrencia del 14,6 %, con un 53 % de recurrencias antes de los 3
meses. Los autores argumentaron que

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esto hace que sea razonable mantener la apendicectomía de
intervalo y tratar las recurrencias. Aunque estos autores no
informan ningún caso de malignidad identificado en la
apendicectomía de intervalo, se deben abordar estos resultados
con cautela, ya que no se refieren a pacientes que no se sometieron
a una apendicectomía de intervalo y tuvieron un diagnóstico
posterior de cáncer de ciego. Aunque estos autores no abogan por
la apendicectomía de intervalo, reconocen que no hay consenso
sobre el manejo de las masas inflamatorias periapendiculares.
También abogan por una mayor investigación con colonoscopia
para descartar una neoplasia cecal en pacientes mayores de 40
años y afirman que se necesitan más investigaciones y el desarrollo
de pautas de manejo.
Un estudio reciente de Senekjian y colegas se suma a la
controversia sobre la apendicectomía de intervalo.32Los autores
determinaron la relación costo-efectividad de la
apendicectomía de intervalo en pacientes a través de
escenarios de caso base a las edades de 18, 35 y 50 años. En
este estudio, la probabilidad de recurrencia, la presencia de
malignidad o enfermedad de EII, o cualquier complicación
asociada con la apendicectomía estratificada por edad, se
tuvieron en cuenta para desarrollar su modelo. Senekjian y sus
colegas encontraron que los pacientes de 34 años o más sin
síntomas atípicos o antecedentes familiares de cáncer no
deberían someterse a una apendicectomía de intervalo desde
una perspectiva de costo-beneficio. A pesar de estos hallazgos,
los autores advierten a los médicos que eviten tomar una
decisión clínica en contra de realizar una apendicectomía de
intervalo basándose únicamente en la edad del paciente, ya
que afirman que la salud inicial entre dos pacientes de la misma
edad puede variar considerablemente.32
La revisión de la literatura indica la necesidad de más estudios
centrados en la apendicitis complicada en pacientes mayores de 40 años.
Los pacientes más jóvenes del estudio de Wright tenían una incidencia
mucho menor de neoplasias y complicaciones.20El número de casos de
apendicitis aguda es más alto en adolescentes y adultos jóvenes y
disminuye constantemente con la edad.5Sin embargo, la perforación y la
neoplasia aumentan con la edad.20Teniendo en cuenta estos dos hechos,
los cirujanos deben darse cuenta del riesgo de malignidad en adultos
mayores con apendicitis aguda.
CONCLUSIÓN
La apendicitis complicada y la necesidad de una apendicectomía de
intervalo siguen siendo controvertidas. Los datos apoyan y refutan la
necesidad de una apendicectomía de intervalo. Aunque la
apendicectomía laparoscópica se realiza ampliamente y se considera
segura, todas las cirugías conllevan el riesgo de complicaciones. Los
médicos deben considerar la tasa de recurrencia y la posible malignidad
subyacente, así como el propio riesgo perioperatorio del paciente para
determinar si una apendicectomía de intervalo es lo mejor para el
paciente. Los pacientes con apendicitis complicada cuyos síntomas
persisten o aquellos con un fecalito en la tomografía computarizada
pueden tener un mayor riesgo de complicaciones y fracaso del
tratamiento no quirúrgico y deben considerarse seriamente para una
apendicectomía de intervalo.
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Aunque la literatura puede respaldar un algoritmo de
tratamiento no quirúrgico para la apendicitis complicada,
con o sin apendicectomía de intervalo, la decisión de
realizar una apendicectomía de intervalo debe basarse en el
paciente, incluidos sus factores de riesgo de recurrencia y
estado de salud actual.JAAPA
REFERENCIAS
1. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, et al. Apendicitis aguda:
comprensión moderna de la patogénesis, diagnóstico y
manejo.Lanceta. 2015;386(10000):1278-1287.
2. Tannoury J, Abboud B. Opciones de tratamiento de masas
apendiculares inflamatorias en adultos.Mundial J Gastroenterol.
2013; 19(25): 3942-3950 .
3. Lowry SF, Davidov T, Shiroff AM. Apendicitis y absceso apendicular. En:
Fischer JE, ed.El dominio de la cirugía de Fischer. Filadelfia,
Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:1603-1609.
4. Stewart D. El manejo de la apendicitis aguda. En: Cameron
J, Cameron A, eds.Terapia quirúrgica actual. 11ª ed. Filadelfia,
Pensilvania: Elsevier Saunders; 2014:252-255.
5. Zuidema G. Anexo. En:Cirugía de Shackelford del tracto alimentario.
5ª ed. Filadelfia, Pensilvania: WB Saunders; 2002:180-189.
6. Bröker ME, van Lieshout EM, van der Elst M, et al.
Discriminación entre apendicitis simple y perforada.Res.
quirúrgica J. 2012;176(1):79-83.
7. Agustín T, Cagir B, Vandermeer TJ. Características de la apendicitis
perforada: el efecto de la demora se confunde con la edad y el sexo.J
Cirugía Gastrointestinal. 2011;15(7):1223-1231.
8. Lietzén E, Mällinen J, Grönroos JM, et al. ¿Es factible la distinción
preoperatoria entre apendicitis aguda complicada y no
complicada sin imágenes?Cirugía. 2016;160(3):789-795.
9. Grönroos JM, Grönroos P. Recuento de leucocitos y proteína C
reactiva en el diagnóstico de apendicitis aguda.Br J Cirugía.
1999;86(4): 501-504.
10. Zollinger MR, Ellison EC. Apendectomía. En:Atlas de operaciones
quirúrgicas de Zollinger. 9ª ed. Filadelfia, Pensilvania: WB Saunders;
2011:126-130.
11. Bryant P, Frankel H. Apendicitis. En: Barie P, Britt LD, Jurkovich G, Peitzman
A, eds.Cirugía de cuidados intensivos. 1ra ed. Filadelfia, Pensilvania:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 538-543.
12. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E, et al. Estudio NOTA (Tratamiento no
quirúrgico de la apendicitis aguda): estudio prospectivo sobre la eficacia
y seguridad de los antibióticos (amoxicilina y ácido clavulánico) para el
tratamiento de pacientes con dolor abdominal en el cuadrante inferior
derecho y seguimiento a largo plazo de la sospecha de apendicitis
tratada de forma conservadora.Ann Surg.2014;260(1):109-117.
13. Alvarado A. Una partitura práctica para el diagnóstico precoz de la
apendicitis aguda.Ann Emerg Med. 1986;15(5):557-564.
14. Pogorelić Z, Rak S, Mrklić I, Jurić I. Validación prospectiva de la puntuación de
Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica para el diagnóstico de
apendicitis aguda en niños.Atención de emergencia pediátrica.
2015;31(3):164-168.
15. Kong VY, van der Linde S, Aldous C, et al. La precisión de la puntuación
de Alvarado en la predicción de apendicitis aguda en el negro
La población sudafricana necesita ser validada.Can J Surg.
2014;57(4):E121-E125.
16. Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK, et al. La puntuación de Alvarado para
predecir la apendicitis aguda: una revisión sistemática.BMC Med.
2011;9:139.
17. McKay R, Shepherd J. El uso del sistema de puntuación clínica de Alvarado en la
decisión de realizar una tomografía computarizada para la apendicitis aguda en
el servicio de urgencias.Am J Emerg Med. 2007;25(5):489-493.
18. Werkgartner G, Cerwenka H, El Shabrawi A, et al. Apendicectomía
laparoscópica versus abierta para la apendicitis complicada en pacientes
de alto riesgo.Int J enfermedad colorrectal.2015;30(3):397-401.
Volumen 31 • Número 9 • Septiembre 2018
 Apendicitis complicada y consideraciones para la apendicectomía de intervalo
19. Maxfield MW, Schuster KM, Bokhari J, et al. Factores predictivos del
fracaso del tratamiento conservador de la apendicitis perforada.
J Trauma Acute Care Surg.2014;76(4):976-981.
20. Wright GP, Mater ME, Carroll JT, et al. ¿Existe realmente una indicación
oncológica para la apendicectomía de intervalo?Soy J Surg.2015;
209(3):442-446.
21. Quartey B. Apendicectomía de intervalo en adultos: ¿un mal necesario?
Choque traumático de emergencia.2012;5(3):213-216.
22. Samdani T, Fancher TT, Pieracci FM, et al. ¿Está indicada la
apendicectomía de intervalo después del tratamiento no quirúrgico de la
apendicitis aguda en pacientes con cáncer? Una revisión retrospectiva de
una sola institución.Soy Cirugía.2015;81(5):532-536.
23. Barie P, Britt LD, Jurkovich G, Peitzman A, eds.Cirugía de cuidados intensivos. 1ra
ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
24. Furman MJ, Cahan M, Cohen P, Lambert LA. Mayor riesgo de
neoplasia mucinosa del apéndice en adultos sometidos a
apendicectomía de intervalo.Cirugía JAMA.2013;148(8):703-706.
25. Mesikhes AW. Manejo de la masa apendicular: temas controvertidos
revisados.J Cirugía Gastrointestinal.2008;12(4):767-775.
26. Tekin A, Kurtoğlu HC, Can I, Oztan S. La apendicectomía de intervalo de rutina
no es necesaria después del tratamiento conservador de la masa apendicular.
enfermedad colorrectal2008;10(5):465-468.
JAAPARevista de la Academia Estadounidense de Asistentes Médicos
Copyright © 2018 Academia Estadounidense de Asistentes Médicos
27. Andersson RE, Petzold MG. Tratamiento no quirúrgico del absceso
apendicular o flemón: una revisión sistemática y metanálisis. ann
surg. 2007;246(5):741-748.
28. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. Un metanálisis que
compara el tratamiento conservador versus la apendicectomía aguda
para la apendicitis complicada (absceso o flemón).Cirugía.2010;
147(6):818-829.
29. Lugo JZ, Avgerinos DV, Lefkowitz AJ, et al. ¿Se puede justificar la
apendicectomía de intervalo después del tratamiento conservador de la
apendicitis aguda perforada?Res. quirúrgica J.2010;164(1):91-94.
30. Rosen M, Chalupka A, Butler K, et al. Los hallazgos patológicos sugieren
anomalías a largo plazo después del tratamiento conservador de la
apendicitis aguda compleja.Soy Cirugía.2015;81(3):297-299.
31. Teixeira PG, Demetriades D. Apendicitis: perspectivas cambiantes. Cirugía
avanzada. 2013;47(1):119-140.
32. Senekjian L, Nirula R, Bellows B, Nelson R. Apendicectomía de intervalo:
encontrar el punto de ruptura para la rentabilidad.Cirugía J Am Coll.
2016;223(4):632-643.
33. Carpintero SG, Chapital AB, Merritt MV, Johnson DJ. Mayor riesgo de
neoplasia en apendicitis tratada con apendicectomía de intervalo:
experiencia de una sola institución y revisión de la literatura.Soy Cirugía.
2012;78(3):339-343.
www.JAAPA.com 41