TEMA 2 Abdomen Agudo Banco de Preguntas

CIRUGIA GENERAL.
Banco de preguntas 2022
Cirugía general Evaluación

TEMA: 2. ABDOMEN AGUDO
a. Apendicitis
La incidencia de apendicectomía por apendicitis aguda disminuyó en Estados Unidos hasta el decenio
de 1990-1999; desde entonces, la frecuencia de apendicectomía por apendicitis no perforada empezó
a elevarse. ¿Cuál es una explicación potencial para esta observación?
A. El uso mayor de la imagenología diagnóstica y la detección de apendicitis que de otra manera se

habrían resuelto.
Prohibida su reproducción o copia sin autorización de Milenium

B. El aumento en la incidencia de obesidad y el impacto de la grasa periapendicular en la obstrucción
de su luz.
C. La incidencia en aumento de la enfermedad inflamatoria del intestino y la potencial atenuación de

los síntomas de colitis ulcerativa que sigue a la apendicectomía.
D. En Estados Unidos, cambiaron los patrones de reembolso y ello favoreció la toma de decisiones
quirúrgicas.
Respuesta: A
Mientras se desconoce la verdadera razón, algunos autores sugieren que la calidad y uso de la ima-
genología diagnóstica en los pasados 20 a 30 años motivó la detección de más casos de apendicitis
aguda que se hubieran resuelto de manera espontánea. No obstante que la apendicectomía puede
mitigar los síntomas clínicos de la colitis ulcerativa, no se le puede adjudicar ser la causa de la gran
reducción en la apendicectomía observada. Se sabe que la obesidad impacta en la incidencia de
apendicitis. Los patrones de reembolso no se espera que impacten la toma de decisiones de forma tan
directa. (Véase Schwartz, 10e)
¿Qué hallazgo de imagenología excluye la apendicitis?
A. Una tomografía computarizada (CT) en la que no se visualiza el apéndice
Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

B. Un enema con bario donde se identifica con claridad un apéndice corto (2 cm)
C. Un estudio de ultrasonido con un apéndice compresible menor de 5 mm de diámetro
D. Una CT que muestra un apéndice edematoso pero retrocecal
Respuesta: C
La ultrasonografía por compresión graduada es barata y rápida. El apéndice se identifica como un asa
terminal de intestino sin peristalsis y ciega. Se mide la compresibilidad y la dimensión anteroposterior.
El engrosamiento de la pared así como el líquido periapendicular con un apéndice no compresible son
sugestivos de apendicitis, mientras que un apéndice sencillo de comprimir y estrecho excluye el diag-
Grupo Milenium: ENARM-B https://wa.link/fxyzqi celular :77492910 www.facebook.com/groups/enarmb/

1
CIRUGIA GENERAL. Banco de preguntas 2022
nóstico. La incapacidad para identificar el apéndice en la imagenología no excluye la apendicitis. Un

fecalito en la parte media del apéndice puede permitir el llenado proximal del órgano con bario en pre-
sencia de apendicitis. La sensibilidad sonográfica para apendicitis es de 55 a 96%, mientras que la
especificidad es de 85 a 98%. (Véase Schwartz, 10e)
Un varón de 25 años de edad se presenta con un dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho
(RLQ) del abdomen, leucocitosis y una CT consistente con apendicitis aguda, no complicada. El esta-
do fisiológico del paciente es normal y son las 2 a.m. Se planea la apendicectomía. ¿Qué diferencia
puede esperarse en su evolución si su cirugía se pospone hasta la siguiente mañana?
A. Riesgo aumentado de un absceso intraabdominal
B. Riesgo aumentado de infección en el sitio quirúrgico

C. Disminución en el tiempo quirúrgico
D. Riesgo aumentado de perforación
E. No hay diferencia en las tasas de perforación, infección del sitio quirúrgico, absceso, tasa de con-
versión o tiempo quirúrgico
Respuesta: E
En tres estudios retrospectivos se comparó la apendicectomía urgente contra la emergente. No hubo

diferencias en la incidencia de apendicitis complicada, infección del sitio quirúrgico, formación de abs-
ceso, o conversión a un procedimiento abierto. Mientras la duración de la estancia hospitalaria fue más
prolongada en el grupo urgente (como se esperaba, dado el retraso en los cuidados quirúrgicos defini-
tivos), no implicó una diferencia estadística o clínica con el grupo emergente. En los pacientes con
normalidad fisiológica y una apendicitis sin complicaciones, puede ser más seguro esperar 12 a 24
horas y programarlos como un caso ―urgente‖. (Véase Schwartz, 10e)
Un varón de 55 años de edad tiene evidencia de apendicitis complicada con un absceso contenido en
el RLQ del abdomen por CT. Presenta taquicardia leve, está afebril, la presión sanguínea es normal,
pero con hipersensibilidad focal en el RLQ, sin datos de peritonitis. ¿Cuál es el tratamiento óptimo de
este paciente?
A. Una laparotomía inmediata

B. La exploración laparoscópica con drenaje del absceso
C. El drenaje percutáneo, líquidos intravenosos, reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro
D. Líquidos IV, reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro
Respuesta: C
El manejo conservador del paciente con apendicitis complicada pero con estabilidad fisiológica ha
mostrado evolucionar con menos complicaciones, obstrucciones intestinales, abscesos intraabdomina-
les y reoperaciones. Mientras que los enfermos con peritonitis o inestabilidad hemodinámica deben

2
pasar de inmediato al quirófano, se prefiere el manejo conservador de los más estables con apendicitis
complicada. Sin embargo, lo anterior puede no ser válido en la población pediátrica, ya que dos estu-
dios aleatorios prospectivos en niños demostraron evoluciones equivalentes o superiores con la inter-
vención quirúrgica temprana. (Véase Schwartz, 10e)
Una mujer de 23 años de edad con 28 semanas de embarazo se presenta con dolor abdominal dere-
cho, leucocitosis y un ultrasonido abdominal en el que no se visualiza el apéndice. ¿Qué intervención
se recomienda?
A. Una laparoscopia exploradora
B. Una CT abdominal

C. Un estudio de resonancia magnética (MRI) abdominal
D. Observación clínica con exámenes seriados
Respuesta: C
La apendicitis complica 1/766 nacimientos y es rara en el tercer trimestre. En la embarazada, la tasa

de apendicectomía negativa parece ser un 25% más alta que en la no embarazada. Pese a lo que se
pudiera suponer, éste no es un procedimiento inocuo, ya que una apendicectomía negativa va seguida
de pérdida fetal de 4% y de 10% de riesgo de parto prematuro. El American College of Radio-
logy recomienda el uso de técnicas con radiación no ionizante como estudios de imagen de primera
línea en mujeres embarazadas. Los exámenes seriados serían inadecuados ya que las tasas de pérdi-
da fetal son mucho más altas en pacientes con apendicitis complicada y la mayor oportunidad de mejo-
rar los resultados fetales es optimizar la precisión diagnóstica. (Véase Schwartz, 10e)
Un varón de 34 años de edad se presenta a la consulta clínica para solicitar una apendicectomía elec-
tiva. No tiene datos clínicos sugestivos de apendicitis. ¿Cuáles son las posibles indicaciones de apen-
dicectomía en este tipo de pacientes?
A. Planes de viajar a un sitio remoto sin cuidados quirúrgicos.
B. Pacientes con enfermedad de Crohn en quienes el ciego esté libre de enfermedad macroscópica.
C. Como parte del procedimiento de Ladd.
D. Todas las anteriores. Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

Respuesta: D
Por lo general, no está indicada la apendicectomía incidental. Podrían considerarse unas cuantas indi-
caciones selectivas que incluyen a niños en los que se planea iniciar una quimioterapia, en el discapa-
citado que no puede describir el dolor o reaccionar con normalidad a éste, pacientes con enfermedad
de Crohn cuyos ciegos están libres de enfermedad macroscópica, y aquellos que planean viajar a
áreas remotas con cuidados quirúrgicos limitados. No obstante la enseñanza tradicional, la ubicuidad
de los antibióticos y el conocimiento actual para tratar cuando menos algunas apendicitis con recursos

3
médicos pueden limitar más las indicaciones de la apendicectomía electiva, incidental. (Véase Sch-
wartz, 10e)
Al revisar el estudio de histopatología de una apendicectomía laparoscópica reciente, se encuentra

apendicitis aguda y un tumor carcinoide de 1.5 cm localizado en la base del apéndice. El paciente está
sano y en recuperación de la cirugía. ¿Qué se recomienda?
A. No es necesaria ninguna otra cirugía
B. Una hemicolectomía derecha
C. Una apendicectomía radical

D. Quimioterapia adyuvante
Respuesta: B
El carcinoide del apéndice es una de las neoplasias más comunes identificadas en un espécimen de
apendicectomía. Por lo general, las neoplasias menores de 1 cm no requieren tratamiento adicional.
Las mayores de 1 o 2 cm que afectan la base del apéndice o con metástasis ganglionares por invasión
mesentérica ameritan una hemicolectomía derecha. La apendicectomía radical no es una cirugía des-
crita y podría considerarse la quimioterapia adyuvante sólo después del tratamiento quirúrgico definiti-
vo. (Véase Schwartz, 10e)
Un niño de ocho años se presenta al servicio de urgencias con quejas de dolor abdominal generaliza-
do durante las últimas 24 horas. Las pruebas de laboratorio revelan leucocitosis de 13 000 y a la explo-
ración física hay hipersensibilidad en el RLQ del abdomen. Es llevado al quirófano para practicarle una
apendicectomía laparoscópica. La ablación del apéndice se ha vinculado con efectos protectores ¿de
cuál de los siguientes?
A. Colitis de Crohn
B. Colitis ulcerativa
C. Clostridium difficile
D. Carcinoide
Respuesta: B Capítulo 1.- Trauma y paciente critico
El apéndice es un órgano inmunitario involucrado en la secreción de inmunoglobulinas. Se reportó una

relación inversa entre la apendicectomía y el desarrollo de colitis ulcerativa. Por lo general, la resec-
ción del apéndice normal no está indicada para mejorar la evolución clínica de la colitis ulcerativa.
(Véase Schwartz, 10e)
¿Cuál de los siguientes signos físicos se relaciona con la definición correcta sugestiva de apendicitis
aguda?
A. Signo de Rovsing: dolor en el RLQ a la palpación del cuadrante inferior izquierdo

4
B. Signo de Dunphy: dolor en el RLQ con la palpación del lado izquierdo
C. Signo del obturador: dolor al extender la pierna
D. Signo del psoas ilíaco: dolor a la rotación interna de la cadera derecha
Respuesta: A
Por lo regular, la apendicitis comienza con dolor periumbilical que migra al RLQ. Los enfermos lo rela-
cionan con síntomas digestivos como anorexia, náusea y vómito. A la exploración física, prefieren ya-
cer en posición supina y antálgica debido a la irritación peritoneal. La hipersensibilidad de rebote se
produce cuando se presiona el RLQ y se experimenta dolor agudo al retirar la mano en forma súbita.
El signo de Rovsing es el dolor en el RLQ que se induce al palpar el cuadrante inferior izquierdo y es

muy sugestivo de un proceso inflamatorio en el RLQ. El signo de Dunphy provoca dolor al toser y se
relaciona con la inflamación del peritoneo. El signo del obturador se produce con la rotación interna de
la cadera derecha. Por último, el del psoas ilíaco es el dolor que surge con la extensión de la cadera
derecha, atribuido a un apéndice retrocecal. (Véase Schwartz, 10e)
Una mujer de 29 años se presenta con dolor en el RLQ, fiebre y leucocitosis. Antes de los estudios de
imagen, se usa la escala de Alvarado para determinar la probabilidad de que la paciente tenga apendi-
citis. Todas las variables siguientes constituyen la escala de Alvarado, EXCEPTO:
A. Anorexia
B. Desviación a la izquierda de los neutrófilos
C. Signo del psoas ilíaco
D. Dolor en el RLQ
E. Fiebre
Respuesta: C
La escala de Alvarado es el sistema de puntuación más usado para descartar apendicitis y seleccionar
a los pacientes para estudios posteriores de imagen u otras intervenciones (Cuadro 30-1.) Esta pun-
tuación se calcula con el uso de hipersensibilidad en el RLQ, fiebre, hipersensibilidad de rebote, migra-

ción del dolor, anorexia, náusea/vómito, leucocitosis con desviación a la izquierda, como factores pre-
dictivos. Están disponibles gratis algunos calculadores en línea. (Véase Schwartz, 10e)
A un varón de 34 años de edad se le realiza una apendicectomía sin incidentes por una apendicitis
aguda no perforada. El estudio de histopatología reporta inflamación aguda con un adenocarcinoma de
1 cm en el medio del apéndice. La atención posterior es:
A. No más tratamiento
B. Quimioterapia
C. Radioterapia regional

5
D. Hemicolectomía derecha
E. Ileocecectomía
Respuesta: D
El adenocarcinoma primario del apéndice es raro. Existen tres tipos: mucinoso, colónico y adenocarci-
noideo. La presentación más común del adenocarcinoma es por apendicitis aguda. El tratamiento re-
comendado en todos los pacientes es la hemicolectomía derecha. Los enfermos están en riesgo de
neoplasias sincrónicas y metacrónicas—la mitad de las cuales se origina en el tubo digestivo. (Véase
Schwartz, 10e)
Una mujer de 45 años de edad se presenta con dolor en el RLQ. Se le realiza un estudio de CT. ¿Qué

hallazgo es más sugestivo de linfoma del apéndice?
A. Diámetro del apéndice mayor de 2.5 cm o tejidos blandos vecinos engrosados
B. Ausencia de medio de contraste en el interior del apéndice
C. Masa de 1 cm en la base del apéndice
D. Ganglios linfáticos aórticos prominentes
Respuesta: A
El linfoma del apéndice es poco común. En orden descendente, los tipos más frecuentes son el de no
Hodgkin, de Burkitt y el leucemoide. Los hallazgos en la CT incluyen un diámetro apendicular mayor de
2.5 cm o engrosamiento de los tejidos blandos vecinos. El manejo consiste en practicar una apendi-
cectomía. La hemicolectomía derecha está indicada si el tumor infiltra más allá del apéndice, el ciego o
el mesenterio. Si se realiza este último procedimiento, el enfermo requiere estadificación posoperatoria
y posible quimioterapia adyuvante. (Véase Schwartz, 10e
B.- Vesicula Biliar y sistema bilar extra hepatico

El riego arterial del colédoco deriva de:

A. La arteria hepática izquierda
B. La arteria hepática derecha
C. La arteria gastroduodenal
D. Las arterias hepática derecha y gastroduodenal
E. Las arterias hepática izquierda y gastroduodenal
Respuesta: D

6
La mayor parte del flujo sanguíneo en el conducto colédoco humano se origina en la arteria hepática
derecha y en la arteria gastroduodenal, con los troncos principales distribuidos a lo largo de las caras
medial y lateral del colédoco (con frecuencia referidas como las posiciones 3 y 9 horas del reloj).
¿En qué porcentaje de individuos se presentan las anomalías de las arterias hepática y cística?
A. 15%
B. 25%
C. 35%

D. 50%
E. 75%
Respuesta: D
De manera habitual, las variaciones en la anatomía de las arterias cística y hepática son excesivas, la
anatomía ―clásica‖ sólo aparece en 50 a 60% de la población. La arteria cística es una rama de la arte-
ria hepática derecha en 90% de los individuos. La anomalía arterial más frecuente del sistema arterial
del hilio hepático es una arteria hepática derecha que se origina en la arteria mesentérica superior;
esto sucede en 20% de las personas. (Véase Schwartz, 10e)
El tratamiento de elección de un quiste coledociano tipo I es:
A. La observación.
B. La resección del quiste y la reanastomosis primaria del conducto colédoco.
C. La resección del colédoco, colecistectomía y una hepaticoyeyunostomía.
D. La resección del quiste y una coledocoduodenostomía.
Respuesta: C

Los quistes coledocianos son raras dilataciones quísticas congénitas del árbol biliar extrahepático y/o
intrahepático. Las mujeres se afectan tres a ocho veces más que los varones. Aunque se diagnostican
de manera habitual en la niñez, hasta en la mitad de los pacientes no se cuenta con su diagnóstico
hasta la etapa adulta. Las presentaciones más habituales en el adulto son ictericia y colangitis, y me-
nos de la mitad de los pacientes se presenta con la tríada clínica clásica de dolor abdominal, ictericia y
una masa. Los estudios ultrasonográficos (US) y de tomografía computarizada (CT) confirman el diag-
nóstico, pero se requiere una técnica de imagen más definitiva como la colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (ERCP), la colangiografía transhepática percutánea o la colangiopancreatografía
de resonancia magnética (MRCP) para valorar la anatomía biliar y planear el tratamiento quirúrgico
más apropiado. El riesgo de que se desarrolle cáncer en estos pacientes es hasta de 15%, y puede
mitigarse en gran medida con la escisión del árbol biliar. Los quistes tipos I, II y IV se tratan con esci-
sión del árbol biliar extrahepático más una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. El tipo IV también

7
puede requerir una resección hepática segmentaria. La esfinterotomía se recomienda para los quistes
tipo III. (Véase Schwartz, 10e)
La relajación del esfínter de Oddi en respuesta a los alimentos se encuentra en gran medida bajo el
control ¿de qué hormona?
A. La gastrina
B. La colecistocinina (CCK)
C. La motilina
D. La secretina

E. La grelina
Respuesta: B
Desde el punto de vista funcional, el esfínter de Oddi es una estructura compleja e independiente de la
musculatura duodenal que crea una zona de alta presión entre el colédoco y el duodeno. El esfínter de
Oddi tiene cerca de 4 a 6 mm de largo, con una presión basal en reposo cercana a 13 mm Hg por en-
cima de la presión duodenal. Con la manometría, el esfínter muestra contracciones fásicas con una
frecuencia de alrededor de 4/min y una amplitud de 12 a 140 mm Hg. Las células intersticiales de Cajal
regulan la motilidad espontánea del esfínter de Oddi a través de estímulos intrínsecos y extrínsecos de
hormonas y neuronas que actúan sobre las células de músculo liso. La relajación se produce por un
aumento de la colecistocinina (CCK), que conduce a una amplitud disminuida de las contracciones
fásicas y una presión basal reducida, todo lo cual permite un flujo mayor de bilis hacia el duodeno. Du-
rante el ayuno, la actividad del esfínter de Oddi es coordinada por el vaciamiento vesicular periódico
parcial y un incremento del flujo biliar que se produce durante la fase II de los complejos motores
mioeléctricos migratorios. (Véase Schwartz, 10e)
¿Qué porcentaje del reservorio de ácidos biliares se reabsorbe en el íleon a través de la circulación
enterohepática?
A. 25%
B. 50%
C. 75% Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

D. 90%
E. 95%
Respuesta: E
Los componentes principales de la bilis son agua, electrólitos, sales biliares, proteínas, lípidos y pig-
mentos biliares. El sodio, potasio, calcio y cloro tienen la misma concentración en la bilis que en el
plasma y en el líquido extracelular. El pH de la bilis hepática suele ser neutral o ligeramente alcalino,

8
pero varía con la dieta; un incremento de las proteínas desvía la bilis hacia un pH más ácido. Las sales
biliares primarias, el colato y el quenodesoxicolato, se sintetizan en el hígado a partir del colesterol.
Son conjugadas allí con taurina y glicina, y en la bilis actúan como aniones (ácidos biliares) que son
balanceados por el sodio. El hepatocito excreta las sales biliares dentro de la bilis, que ayudan en la
digestión y absorción de las grasas en el intestino. En el intestino, cerca de 80% de los ácidos biliares
conjugados se absorbe en el íleon terminal. La parte restante es deshidroxilada (desconjugada) por
bacterias intestinales, que forman los ácidos biliares secundarios desoxicolato y litocolato. Éstos se
absorben en el colon, se transportan hacia el hígado, donde se conjugan y vuelven a secretar dentro
de la bilis. Al final, cerca de 95% del reservorio de ácidos biliares se reabsorbe y regresa a través del
sistema venoso portal al hígado, en la así llamada circulación enterohepática. Un 5% se excreta en las
heces, y abandona a la relativamente pequeña cantidad de ácidos biliares que tienen un efecto máxi-
mo. (Véase Schwartz, 10e)

La solubilidad del colesterol en la bilis es determinada por:
A. Colesterol, calcio, bilirrubina
B. Colesterol, sales biliares, lecitina
C. Sales biliares, colesterol, bilirrubina
D. Calcio, colesterol, sales biliares
Respuesta: B
Los cálculos puros de colesterol son excepcionales y representan menos de 10% de todos los cálcu-
los. Suelen presentarse como grandes cálculos únicos con superficies lisas. La mayor parte de los
otros cálculos de colesterol contiene cantidades variables de pigmentos biliares y calcio, pero siempre
están constituidos en más de 70% de su peso por colesterol. Estos cálculos suelen ser múltiples, de
tamaño variable y pueden ser duros y facetados o irregulares, en forma de mora, y blandos. El espec-
tro de colores va desde el amarillo claro al verde e incluso el negro. La mayoría de los cálculos de co-
lesterol es radiolúcida; menos de 10% es radiopaca. Sean de naturaleza pura o mixta, el elemento
primario común en la formación de cálculos de colesterol es la supersaturación de la bilis con coleste-
rol. Por consiguiente, los niveles de colesterol altos en la bilis y los cálculos de colesterol se consideran
una enfermedad. El colesterol es muy apolar e insoluble en agua y bilis. La solubilidad del colesterol
depende de la concentración relativa de colesterol, sales biliares y lecitina (el principal fosfolípido de la
bilis). La supersaturación casi siempre es causada por la hipersecreción de colesterol y no tanto por
una secreción reducida de fosfolípidos o sales biliares. (Véase Schwartz, 10e)
La colecistitis aguda se considera: Capítulo 1.- Trauma y paciente critico
A. Un proceso infeccioso primario con inflamación secundaria.
B. Un proceso inflamatorio primario estéril.
C. Un proceso inflamatorio primario con contaminación bacteriana ocasional.
D. Un proceso autoinmunitario primario.

9
Respuesta: C
La obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar es el hecho inicial que conduce a la distensión
vesicular, inflamación y edema de la pared vesicular. Se desconoce por qué la inflamación sólo se
desarrolla en ocasiones cuando se produce la obstrucción del conducto cístico. Es probable que se
relacione con el tiempo que dure dicha obstrucción. De manera inicial, la colecistitis aguda es un pro-
ceso inflamatorio, tal vez mediado por la toxina mucosa lisolecitina, un producto de la lecitina, así como
por las sales biliares y el factor activador de las plaquetas. El incremento en la síntesis de prostaglan-
dinas amplifica la respuesta inflamatoria. La contaminación bacteriana secundaria se documenta en
hasta 15 a 30% de los pacientes que se someten a colecistectomía por una colecistitis aguda sin com-
plicaciones. En la colecistitis aguda, la vesícula biliar se vuelve más gruesa y enrojecida con hemorra-

gias subserosas. El líquido pericolecístico está presente con frecuencia. La mucosa puede mostrar
hiperemia y necrosis en parches. En los casos graves, cerca de 5 a 10%, el proceso inflamatorio pro-
gresa y conduce a isquemia y necrosis de la pared vesicular. Con más frecuencia, el cálculo se desalo-
ja y la inflamación se resuelve. (Véase Schwartz, 10e)
Una mujer sana de 54 años se presenta en el servicio de urgencias con dolor abdominal, fiebre, esca-
lofríos y confusión. La presión sanguínea es de 95-50, la frecuencia cardiaca de 110 y la temperatura
de 39°C. Las pruebas de laboratorio demuestran una cuenta leucocitaria de 15 000, hematócrito y pla-
quetas normales, así como una bilirrubina directa de 7.2. El tratamiento inicial debe consistir en:
A. La descompresión biliar urgente endoscópica o transhepática.
B. La colecistectomía de urgencia.
C. La reanimación con líquidos y antibióticos intravenosos (IV).
D. La observación y el control del dolor.
E. El alta con antibióticos orales y una colecistectomía planeada para las semanas siguientes.
Respuesta: C
El tratamiento inicial de los pacientes con colangitis incluye antibióticos intravenosos (IV) y reanimación
con líquidos. Estos pacientes pueden requerir vigilancia en la unidad de cuidados intensivos y apoyo

vasopresor. Muchos pacientes responden a estas medidas. Sin embargo, el conducto biliar obstruido
puede drenarse tan pronto como el paciente se estabilice. Alrededor de 15% de los pacientes no res-
ponde a los antibióticos ni a la reanimación con líquidos, y puede que se requiera una descompresión
biliar urgente. La descompresión biliar puede conseguirse por medios endoscópicos, mediante una vía
transhepática percutánea, o por medios quirúrgicos. La selección del procedimiento debe basarse en
el nivel y naturaleza de la obstrucción biliar. Los pacientes con coledocolitiasis o una enfermedad ma-
ligna periampular se acceden mejor con medios endoscópicos, con una esfinterotomía y eliminación
del cálculo, o mediante la colocación endoscópica de una endoprótesis biliar. En pacientes en quienes
la obstrucción es más proximal o perihiliar, o cuando la causa es la estrechez de una anastomosis bi-
lioentérica o la vía endoscópica ha fallado, se usa el drenaje transhepático percutáneo. Cuando no
están disponibles la ERCP ni la colangiografía transhepática percutánea (PTC), puede ser necesaria
una operación urgente para la descompresión del colédoco con una sonda en T y con ello salvar la
vida. El tratamiento operatorio definitivo debe diferirse hasta que se trate la colangitis y se establezca
el diagnóstico apropiado. Los pacientes con endoprótesis permanentes y colangitis suelen requerir
1
0
estudios de imagen repetidos e intercambio de la endoprótesis con un alambre guía. (Véase Schwartz,
10e)
Los factores de riesgo de una colecistitis acalculosa incluyen:
A. La sepsis
B. Las quemaduras graves
C. La nutrición parenteral prolongada

D. Un traumatismo múltiple
E. Todas las anteriores
Respuesta: E
La inflamación aguda de la vesícula puede ocurrir sin cálculos. De manera típica, la colecistitis acalcu-
losa se desarrolla en pacientes con enfermedades graves en la unidad de cuidado intensivo. Los pa-
cientes que reciben nutrición parenteral con quemaduras extensas, sepsis, operaciones mayores,
traumatismos múltiples o enfermedades prolongadas con falla de muchos sistemas orgánicos están en
riesgo de desarrollar una colecistitis acalculosa. La causa se desconoce, pero la distensión vesicular
con estasis biliar e isquemia han sido implicadas como factores causantes. El examen histopatológico
de las paredes vesiculares revela edema de la serosa y las capas musculares, con una trombosis en
parche de arteriolas y vénulas. El US es la prueba diagnóstica de elección. De manera típica, la inter-
vención de elección es la colecistostomía guiada por CT o con US percutáneo, ya que con frecuencia
son pacientes no aptos para cirugía. Después de recuperarse de la enfermedad sistémica, puede estar
indicada la colecistectomía. (Véase Schwartz, 10e)
El tratamiento apropiado de un paciente con cirrosis secundaria a una colangitis esclerosante incluye:
A. Imunosupresión sistémica con corticosteroides e inhibidores de la calcineurina
B. Anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral (TNF) (infliximab)

C. Su consideración para trasplante
D. El ácido ursodesoxicólico
E. La escisión del árbol biliar extrahepático (procedimiento de Kasai)
Respuesta: C
La colangitis esclerosante (primaria o secundaria) es una enfermedad rara que se caracteriza por es-
trecheces inflamatorias que afectan el árbol biliar intrahepático y extrahepático. Se trata de una enfer-
medad progresiva que puede conducir a la cirrosis biliar. El tratamiento médico se ha intentado desde
hace mucho con inmunosupresores, antibióticos, esteroides y ácido ursodesoxicólico, y ha sido des-
aconsejado. El tratamiento quirúrgico con resección del árbol biliar extrahepático y una hepaticoyeyu-
nostomía ha generado resultados razonables en pacientes con estrecheces extrahepáticas y en las
1
1
bifurcaciones, pero sin cirrosis ni fibrosis hepática significativa. En pacientes con colangitis esclerosan-
te y una hepatopatía avanzada, el trasplante hepático es la única opción. Ofrece excelentes resulta-
dos, con una sobrevida total a cinco años tan alta como de 85%. La colangitis esclerosante primaria
recurre en 10 a 20% de los pacientes y puede requerir un nuevo trasplante. (Véase Schwartz, 10e)
Todos los pacientes siguientes deben referirse para colecistectomía, EXCEPTO:
A. Una mujer de 45 años con brotes recurrentes de cólicos biliares y cálculos biliares documentados.
B. Un hombre de 60 años con pancreatitis biliar.

C. Un anciano de 78 años con coledocolitiasis y colelitiasis.
D. Una mujer de 30 años con colecistitis aguda en su segundo trimestre del embarazo.
Respuesta: C
Los pacientes mayores de 70 años que se presentan con cálculos en el colédoco deben recibir trata-
miento endoscópico para desalojar sus cálculos ductales. Los estudios que comparan el tratamiento
quirúrgico con el endoscópico han documentado menos morbilidad y mortalidad con el tratamiento
endoscópico en este grupo de pacientes. No necesitan ser enviados para una colecistectomía, ya que
sólo 15% se volverá sintomático de sus cálculos biliares; tales pacientes pueden tratarse con una cole-
cistectomía a medida que surja la necesidad. (Véase Schwartz, 10e)
Durante un período de 10 años, ¿qué porcentaje de pacientes con cálculos biliares asintomáticos per-
manecerá libre de síntomas?
A. 10%
B. 25%
C. 50%
D. 66%

E. 90%
Respuesta: D
En pacientes sin síntomas biliares, de manera habitual, los cálculos biliares se diagnostican en forma
accidental durante estudios de US, CT, o una radiografía abdominal, o incluso durante una laparoto-
mía. Varios estudios han examinado la probabilidad de desarrollar un cólico biliar o complicaciones
significativas de la enfermedad por cálculos biliares. Cada año, alrededor de 3% de los individuos asin-
tomáticos se vuelve sintomático (es decir, desarrollan un cólico biliar). Una vez que son sintomáticos,
los pacientes muestran tendencia a sufrir ataques recurrentes de cólico biliar. La enfermedad compli-
cada por cálculos biliares se desarrolla en 3 a 5% de los pacientes sintomáticos por año. Durante un
período de 20 años, cerca de dos terceras partes de los pacientes sintomáticos con cálculos biliares
permanece libre de síntomas. (Véase Schwartz, 10e)
1
2
Todos los enunciados siguientes incrementan el riesgo de desarrollar un cáncer de vesícula biliar, EX-
CEPTO:
A. El género femenino
B. El antecedente de colelitiasis
C. El antecedente de quistes coledocianos
D. Fumar

E. Los pólipos vesiculares
Respuesta: D
La colelitiasis es el factor de riesgo más importante de carcinoma vesicular, y hasta 95% de los pacien-
tes con carcinoma de la vesícula tiene cálculos biliares. No obstante, el riesgo a 20 años de desarrollar
cáncer en pacientes con cálculos biliares es menor de 0.5% para la población general y de 1.5% para
los grupos de alto riesgo. La patogenia no ha sido definida, pero es probable que se relacione con la
inflamación crónica. Los cálculos más grandes (>3 cm) se vinculan con un riesgo incrementado de
cáncer de 10 veces. El riesgo de desarrollar cáncer vesicular es más alto en pacientes sintomáticos
que con cálculos biliares asintomáticos.
Las lesiones polipoides de la vesícula se relacionan con un riesgo mayor de cáncer, en particular
cuando los pólipos son mayores de 10 mm. La vesícula biliar calcificada ―en porcelana‖ se relaciona
con una incidencia de carcinoma vesicular mayor de 20%. Estas vesículas biliares deben extirparse,
incluso si los pacientes son asintomáticos. Los pacientes con quistes coledocianos tienen un riesgo
incrementado de desarrollar cáncer en cualquier sitio del árbol biliar, pero la incidencia es más alta en
la vesícula. (Véase Schwartz, 10e)
El tipo más común de cáncer vesicular es:
A. La célula en avena
B. El adenocarcinoma

C. El adenoescamoso
D. El anaplásico
E. El de célula escamosa
Respuesta: B
Entre 80 y 90% de los tumores de la vesícula biliar son adenocarcinomas. Las lesiones de célula es-
camosa, adenoescamosa, de célula en avena y las lesiones anaplásicas ocurren con rareza. Los sub-
tipos histológicos de adenocarcinomas vesiculares incluyen el papilar, el nodular y el tubular. Menos de
10% son de tipo papilar, pero éstos se relacionan con un resultado general más benéfico, ya que de
manera habitual se diagnostican cuando están localizados en la vesícula biliar. (Véase Schwartz, 10e)
1
3
¿Dentro de cuáles de los siguientes segmentos hepáticos drenan los linfáticos vesiculares?
A. III y IV
B. V y VI
C. IV y V
D. III y V
E. I y IV

Respuesta: C
El flujo linfático procedente de la vesícula biliar drena primero en el ganglio linfático cístico (de Calot),
luego en los ganglios pericoledocianos e hiliares, y por último en los ganglios peripancreáticos, duode-
nales, periportales, celíacos y de la arteria mesentérica superior. Las venas vesiculares drenan direc-
tamente en el hígado adyacente, por lo general en los segmentos IV y V, donde la invasión tumoral es
habitual. (Véase Schwartz, 10e)
El tratamiento adecuado de una lesión vesicular maligna que compromete la lámina propia del órgano
incluye:
A. Colecistectomía seguida de quimioterapia adyuvante.
B. Quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de resección quirúrgica.
C. Resección hepática segmentaria y linfadenectomía sola.
D. Colecistectomía sola.
E. Hepatectomía derecha extendida.
Respuesta: D

Los tumores limitados a la capa muscular de la vesícula biliar (T1) suelen identificarse de manera inci-
dental, después de una colecistectomía a causa de una enfermedad calculosa. Existe un acuerdo casi
universal de que la colecistectomía simple es un tratamiento adecuado para las lesiones T1 ya que
provoca una tasa de sobrevida total a cinco años cercana a 100%. (Véase Schwartz, 10e)
Todas las opciones siguientes son clasificaciones morfológicas diferentes de los adenocarcinomas del
conducto biliar, EXCEPTO:
A. Nodular
B. Escirroso
C. Infiltrante difuso
1
4
D. Seroso
E. Papilar
Respuesta: D
Más de 95% de los cánceres del conducto biliar corresponde a adenocarcinomas. Desde el punto de
vista morfológico, se dividen en nodular (el tipo más común), escirroso, infiltrante difuso o papilar.
De acuerdo con el sistema de clasificación de Bismuth-Corlette, los colangiocarcinomas perihiliares

que se extienden en los conductos intrahepáticos secundarios derechos se clasifican como:
A. Tipo II
B. Tipo IIIb
C. Tipo IIIa
D. Tipo IV
E. Tipo I
Respuesta: C
Los colangiocarcinomas perihiliares, también referidos como tumores de Klatskin, se someten a la cla-
sificación adicional de Bismuth-Corlette, basada en su localización anatómica. Los tumores tipo I están
confinados al conducto hepático común, pero los tumores tipo II comprometen la bifurcación sin com-
promiso de los conductos intrahepáticos secundarios. Los tumores tipos IIIa y IIIb se extienden dentro
de los conductos intrahepáticos secundarios derecho e izquierdo, respectivamente. Los tumores tipo IV
comprometen los conductos intrahepáticos secundarios derecho e izquierdo. (Véase Schwartz, 10e)
La mejor prueba de imagen inicial para evaluar la sospecha de colangiocarcinoma es:
A. La colangiografía percutánea

B. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
C. El ultrasonido
D. La MRCP
E. La gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético (HIDA)
Respuesta: C
Las pruebas iniciales suelen ser el ultrasonido o la CT. Un tumor perihiliar causa dilatación del árbol
biliar intrahepático, pero vesícula biliar y conductos biliares extrahepáticos distales al tumor normales o
colapsados. El cáncer distal de la vía biliar produce la dilatación de los conductos biliares extrahepáti-
1
5
cos e intrahepáticos así como de la vesícula biliar. El ultrasonido puede establecer el nivel de la obs-
trucción y descartar la presencia de cálculos en las vías biliares como causa de la ictericia obstructiva.
Suele ser difícil visualizar el tumor mismo con el ultrasonido o con un estudio de CT estándar. Tanto el
ultrasonido como la CT helicoidal pueden usarse para determinar la permeabilidad de la vena porta. La
anatomía biliar se define por colangiografía. La PTC define la extensión proximal del tumor, que es el
factor más importante para determinar su resecabilidad. La ERCP se usa, en particular, en la evalua-
ción de los tumores biliares distales. Para la evaluación del compromiso vascular, la angiografía celía-
ca puede ser necesaria. Con los nuevos tipos de MRI, una prueba no invasiva única tiene el potencial
para evaluar anatomía biliar, ganglios linfáticos y compromiso vascular, así como el crecimiento tumo-
ral. (Véase Schwartz, 10e)

Todos los ejemplos siguientes se consideran lesiones irresecables, EXCEPTO:
A. El colangiocarcinoma tipo nodular limitado al conducto colédoco distal.
B. Las lesiones que requieren resección de la vena porta como parte de la disección.
C. Las lesiones que comprometen el lóbulo caudado con los ganglios del hilio hepático positivos.
D. Los tumores de Klatskin que requieren resección de los segmentos IV y V.
E. La lesión del colédoco medio con ganglios linfáticos celíacos positivos.
Respuesta: E
Los pacientes deben someterse a exploración quirúrgica si no tienen signos de metástasis o de enfer-
medad localmente irresecable. Sin embargo, las mejorías en el US, la CT y la MRI, se encuentra que
más de la mitad de los pacientes que se exploran tiene implantes peritoneales, metástasis gangliona-
res o hepáticas, o una enfermedad localmente avanzada que contraindica la resección. En estos pa-
cientes, debe efectuarse la derivación quirúrgica para descompresión biliar y la colecistectomía para
evitar la aparición de una colecistitis aguda. (Véase Schwartz, 10e)
Los pacientes con el antecedente de quistes coledocianos están en un riesgo mayor de desarrollar
cáncer biliar en:

A. Sólo la vesícula biliar.
B. De manera predominante, en porciones intrahepáticas del árbol biliar.
C. La parte distal del conducto colédoco.
D. El sitio del quiste previo.
E. A lo largo de toda la vía biliar.
Respuesta: E
Los pacientes con quistes coledocianos tienen un riesgo incrementado de desarrollar cáncer en cual-
quier sitio del árbol biliar, pero la incidencia es más alta en la vesícula biliar. La colangitis esclerosante,
1
6
la unión de las vías pancreatobiliares anómala y la exposición a carcinógenos (azotolueno, nitrosami-

nas) también se vinculan con cáncer de la vesícula biliar. (Véase Schwartz, 10e)
¿Qué porcentaje de lesiones en las vías biliares se identifica durante la operación?:
A. 85%
B. 5%
C. 25%

D. 50%
E. 10%
Respuesta: C
Sólo alrededor de 25% de las lesiones de los conductos biliares principales (conducto colédoco, con-
ducto hepático) se reconoce en el momento de la operación. Es más habitual que la fuga intraoperato-
ria de bilis, el reconocimiento de la anatomía correcta y un colangiograma anormal conduzcan al diag-
nóstico de una lesión de un conducto biliar. (Véase Schwartz, 10e)
La mejor prueba inicial para una supuesta fuga biliar posoperatoria incluye:
A. Una PTC
B. Una ERCP
C. Una MRI
D. Un US
E. Una radiografía sencilla
Respuesta: D

Una fuga biliar, cuyo origen más frecuente es el muñón de un conducto cístico, un conducto hepático
derecho aberrante transecado, o una lesión lateral en el conducto biliar principal, suele presentarse
con dolor, fiebre y una elevación leve de las pruebas funcionales hepáticas. Una CT o un ultrasonido
mostrarán una colección (biloma) en el área de la vesícula biliar o líquido libre (bilis) en el peritoneo.
¿Cuál es el mejor tratamiento inicial para una lesión lateral menor identificada en el colédoco durante
el transoperatorio?
A. La colocación de una sonda en T a través del sitio de la lesión en el conducto.
B. La sutura primaria intraoperatoria de la lesión.

1
7
C. La resección de la porción lesionada del conducto con anastomosis termino-terminal.
D. La colocación endoscópica intraoperatoria de una endoprótesis biliar.
E. La resección del conducto biliar y una reconstrucción mediante una hepaticoyeyunostomía en Y de

Roux.
Respuesta: A
La lesión lateral del colédoco o del conducto hepático, reconocida en el momento de la operación, se
maneja mejor con la colocación de una sonda en T. Si la lesión es una pequeña incisión en el conduc-

to, la sonda en T puede colocarse a través de la misma como si fuera una coledocotomía formal. En
lesiones laterales más extensas, la sonda en T debe colocarse a través de una coledocotomía inde-
pendiente y la lesión cerrarse sobre el extremo de la sonda en T hasta minimizar el riesgo de forma-
ción subsecuente de una estrechez. (Véase Schwartz, 10e)
Después de identificar una estrechez biliar posoperatoria, ¿cuál es el mejor tratamiento inicial?
A. La resección operatoria del segmento biliar afectado y la reconstrucción con una hepaticoyeyunos-
tomía en Y de Roux.
B. Una ERCP con esfinterotomía y colocación de una endoprótesis en el conducto pancreático.
C. La colocación de un catéter transhepático para la descompresión biliar.
D. Una gammagrafía HIDA.
E. La colocación operatoria de una sonda en T en el sitio de la estrechez biliar.
Respuesta: C
Los pacientes con una estrechez del conducto biliar a causa de una lesión o una secuela de una repa-
ración previa suelen presentarse con elevación progresiva de las pruebas de función hepática o colan-
gitis. El tratamiento inicial suele incluir la colocación de un catéter de drenaje biliar transhepático para
la descompresión, así como para definir la anatomía, localización y extensión del daño. Tales catéteres

también sirven de ayuda técnica útil durante la anastomosis biloentérica posterior. La anastomosis se
realiza entre el extremo proximal del conducto lesionado y un asa yeyunal de Roux. La dilatación con
balón de una estrechez suele requerir múltiples intentos y rara vez proporciona un alivio adecuado a
largo plazo. Las endoprótesis autoexpansibles de metal o de plástico, colocadas por vía percutánea o
endoscópica a través de la estrechez, pueden proporcionar drenaje temporal y, en el paciente de alto
riesgo, un drenaje permanente del árbol biliar. (Véase Schwartz, 10e)
En el período posoperatorio inicial, ¿cuál es la presentación más común de un paciente con una lesión
biliar?
A. Fiebre
B. Dolor abdominal
1
8
C. Esteatorrea
D. Transaminasas elevadas
E. Náusea
Respuesta: D
En el período posoperatorio inicial, los pacientes se presentan con elevación progresiva de las pruebas
funcionales hepáticas debida a un conducto biliar ocluido o estenosado, o con una fuga biliar a partir
del conducto lesionado. (Véase Schwartz, 10e

C.- Colon ,Recto y ano
Un hombre de 74 años con un adenocarcinoma rectal demostrado por biopsia se somete a una resec-
ción anterior baja. ¿Qué capas deben ser engrapadas cuando se reseque la porción distal del espéci-
men?
A. Mucosa, submucosa, capa de músculo circular, capa de músculo longitudinal y serosa
B. Mucosa, submucosa, capa de músculo longitudinal, capa de músculo circular y serosa
C. Mucosa, submucosa, capa de músculo longitudinal y capa de músculo circular
D. Mucosa, submucosa, capa de músculo circular y serosa
Respuesta: C
La pared del colon y el recto está constituida por cinco capas separadas: mucosa, submucosa, capa
de músculo circular, capa de músculo longitudinal y serosa. El recto medio e inferior carecen de sero-
sa, de manera que esta capa no será engrapada si el cirujano engrapará a través del recto medio o
inferior. (Véase Schwartz, 10e)
¿Qué capa muscular del recto se une para formar el esfínter anal interno?

A. La capa de músculo circunferencial
B. La capa de músculo longitudinal
C. El músculo puborrectal
D. La capa de músculo liso interna
Respuesta: D
El músculo liso interno se une para formar el esfínter anal interno. El esfínter externo subcutáneo, su-
perficial y profundo lo rodea. El esfínter anal externo profundo es una extensión del músculo puborrec-
tal. (Véase Schwartz, 10e) 1
9
Una mujer de 24 años con una colitis ulcerativa refractaria al tratamiento médico decide someterse a
una colectomía total. Durante el procedimiento, ¿dónde sería más apropiado buscar la vena mesenté-
rica inferior con el fin de ligarla?
A. Buscar la arteria mesentérica inferior; las venas del colon suelen ser paralelas a las arterias corres-
pondientes.
B. La arteria mesentérica inferior puede ligarse dentro del peritoneo, donde se junta con la arteria me-
sentérica superior.
C. La vena mesentérica inferior se liga con frecuencia en el borde inferior del páncreas, justo por deba-

jo de donde se junta con la vena esplénica.
D. La vena mesentérica inferior no se liga durante este procedimiento.
Respuesta: C
La vena mesentérica inferior no transcurre con la arteria mesentérica inferior. En su lugar, viaja en di-
rección craneal dentro del retroperitoneo sobre el psoas y luego posterior al páncreas para unirse con
la vena esplénica. La vena se liga con frecuencia en el borde inferior del páncreas durante una colec-
tomía. (Véase Schwartz, 10e)
La disección fuera del recto equivale a una clase de anatomía. ¿Cuáles son las disposiciones fasciales
correctas que se encontrarán durante la disección?
A. La fascia presacra separa el recto del plexo venoso sacro y de los nervios periféricos; la fascia de
Waldeyer se extiende hacia delante y hacia abajo y se fija a la fascia propia en la unión anorrectal. La
fascia de Denonvilliers separa el recto de la próstata y las vesículas seminales en el varón y de la va-
gina en la mujer.
B. La fascia presacra se extiende hacia delante y hacia abajo y se fija a la fascia propia en la unión
anorrectal; la fascia de Waldeyer separa el recto de la próstata y las vesículas seminales en el varón y
de la vagina en la mujer; la fascia de Denonvilliers separa el recto del plexo venoso presacro y de los
nervios pélvicos.

C. La fascia presacra separa el recto de la próstata y las vesículas seminales en el varón y de la vagi-
na en la mujer; la fascia de Waldeyer se extiende hacia delante y abajo y se fija a la fascia propia en la
unión anorrectal; la fascia de Denonvilliers separa el recto del plexo venoso presacro y de los nervios
pélvicos.
D. La fascia presacra separa el recto de la próstata y las vesículas seminales en el varón y de la vagi-
na en la mujer; la fascia de Waldeyer se extiende hacia atrás y hacia abajo y se fija a la fascia propia
en la unión anorrectal; la fascia de Denonvilliers separa el recto del plexo venoso presacro y de los
nervios pélvicos.
Respuesta: A
La fascia presacra separa el recto del plexo venoso presacro y de los nervios pélvicos. La fascia recto-
sacra (fascia de Waldeyer) se extiende hacia delante y abajo y se fija a la fascia propia en la unión
2
0
anorrectal. Por delante, la fascia de Denonvilliers separa el recto de la próstata y las vesículas semina-
les en el varón y de la vagina en la mujer. (Véase Schwartz, 10e)
Elegir la definición correcta de malrotación intestinal:
A. En la cuarta semana de gestación, el intestino medio se hernia a través de la cavidad abdominal,

rota 270° alrededor de la arteria mesentérica superior en el sentido de las agujas del reloj y luego viaja
hacia su lugar de reposo en el abdomen durante la 10 semana. a
B. En la cuarta semana de gestación, el intestino medio se hernia a través de la cavidad abdominal,

rota 270° en sentido contrario a las agujas del reloj alrededor de la arteria mesentérica superior y luego

viaja hasta su sitio de reposo en el abdomen durante la 12 semana. a
C. En la sexta semana de gestación, el intestino medio se hernia a través de la cavidad abdominal,

rota 270° en la dirección de las agujas del reloj alrededor de la arteria mesentérica superior y luego
viaja hacia su sitio de reposo en el abdomen durante la 12 semana. a
D. En la sexta semana de gestación, el intestino medio se hernia a través de la cavidad abdominal,

rota 270° en sentido contrario a las agujas del reloj alrededor de la arteria mesentérica superior y luego
viaja hacia su sitio de reposo en el abdomen durante la 10 semana. a
Respuesta: D
Durante la sexta semana de gestación, el intestino medio se hernia fuera de la cavidad abdominal y
rota 270° contra el sentido de las agujas del reloj alrededor de la arteria mesentérica superior y viaja
hacia su posición de reposo en la 10 semana de gestación. La falla del intestino medio para rotar y
a
retornar a la cavidad abdominal durante la 10 semana de gestación produce una malrotación intesti-
a
nal. (Véase Schwartz, 10e)
Un hombre de 62 años tiene una diverticulitis perforada y se somete a una hemicolectomía izquierda
de urgencia con un asa de derivación de ileostomía. Si la ileostomía produce un gasto alto y está en
riesgo de una colitis de derivación, ¿cuáles ácidos grasos no serán absorbidos?
A. Los ácidos butírico y propiónico

B. Los ácidos propiónico y palmítico
C. Los ácidos tricósico y butírico
D. Los ácidos láurico y palmítico
Respuesta: A
Los ácidos grasos de cadena corta (ácido acético, butírico y propiónico) se producen por fermentación
bacteriana de los carbohidratos dietéticos y son una fuente importante de energía para la mucosa co-
lónica, y el metabolismo de los colonocitos provee energía para procesos como el transporte activo de
sodio. La derivación de las heces a través de una ileostomía o una colostomía puede provocar una
―colitis de derivación", la cual se acompaña de la atrofia e inflamación de la mucosa. (Véase Schwartz,
10e)
2
1
Una madre de 10 hijos de 58 años de edad sufre de incontinencia fecal. De manera habitual, la defe-
cación se produce por un aumento de la presión intraabdominal a través de la maniobra de Valsalva,
una contracción rectal incrementada y la relajación del músculo puborrectal, el cual forma un ―cabestri-
llo‖ alrededor del recto distal, lo que provoca la formación de un ángulo relativamente agudo que distri-
buye las fuerzas intraabdominales sobre el piso pélvico. Con la defecación, este ángulo se rectifica, y
permite que se apliquen fuerzas hacia abajo a lo largo del eje del recto y el ano, y que se abra el con-
ducto anal. ¿Una disfunción en qué punto de esta vía puede conducir a una incontinencia fecal?
A. La lesión puborrectal.
B. Una contracción rectal disminuida.

C. La reparación de los esfínteres interno o externo durante el parto.
D. Los esfínteres anales interno y externo hipertróficos.
Respuesta: A
La defecación tiene lugar por la coordinación del aumento de la presión intraabdominal por medio de la
maniobra de Valsalva, la contracción rectal incrementada, la relajación del músculo puborrectal y la
abertura del conducto anal. El deterioro de la continencia puede resultar de una distensibilidad rectal
deficiente, la lesión de los esfínteres interno y/o externo o del puborrectal, o de un daño nervioso o
neuropatía. (Véase Schwartz, 10e)
Una médica sana de 48 años sin antecedentes familiares de cáncer que se adhiere de manera estricta
a una dieta alta en proteínas y fibra dietética, se ejercita cinco veces por semana durante 50 minutos, y
toma suplementos de vitamina C con frecuencia diaria, se realiza una prueba de sangre oculta fecal
(FOBT) a sí misma y el resultado de la prueba es positivo. ¿Debe hacerse algún otro estudio de detec-
ción de colon?
A. No, la vitamina C puede producir un resultado falso positivo.
B. Sí, todos los casos FOBT positivos requieren investigación adicional con una colonoscopia.
C. Sí, todos los resultados FOBT positivos requieren investigación adicional con una nueva FOBT en

un año.
D. No, ella no tiene factores de riesgo para cáncer de colon y debe seguir los lineamientos de detec-
ción de la USPSTF para el cáncer colorrectal.
Respuesta: B
La prueba de sangre oculta fecal (FOBT) ha sido una prueba inespecífica de la peroxidasa que contie-
ne la hemoglobina; en consecuencia, un sangrado oculto de cualquier fuente digestiva produce un re-
sultado positivo. De manera similar, muchos alimentos (carne roja, algunas frutas y vegetales, y la vi-
tamina C) producirán un resultado falso positivo. Cualquier caso FOBT positivo es indicación para una
investigación adicional, por lo general mediante colonoscopia. (Véase Schwartz, 10e)
2
2
Una estudiante universitaria de 22 años se presenta a la consulta clínica con el antecedente de una
diarrea intermitente durante los pasados cinco días, después del regresar de México. En un interroga-
torio adicional, ella manifiesta haber tenido episodios previos de diarrea durante los pasados dos años,
sin relación con ningún viaje. Después de la exploración física, ¿qué pruebas apropiadas se deben
solicitar para atender de manera adecuada a la paciente?
A. Un examen de heces en fresco y un cultivo fecal.
B. Una sigmoidoscopia y colonoscopia, pero sólo si no hay signos peritoneales durante la exploración
física.

C. Agregar Sudán rojo a la muestra fecal.
D. Todas las anteriores
Respuesta: D
Con frecuencia, un examen de heces en fresco y el cultivo fecal pueden diagnosticar una infección. La
sigmoidoscopia o la colonoscopia pueden ser útiles en el diagnóstico de la enfermedad intestinal infla-
matoria o la isquemia. No obstante, si el paciente tiene sensibilidad abdominal, en particular con signos
peritoneales, o cualquier otra evidencia de perforación, la endoscopia está contraindicada. Para la dia-
rrea crónica, deben conducirse pruebas de malabsorción y de investigaciones metabólicas junto con la
colonoscopia. Las biopsias deben tomarse incluso si la mucosa colónica tiene aspecto macroscópico
normal. (Véase Schwartz, 10e)
Un hombre de 76 años se somete a una sigmoidectomía de urgencia a causa de una masa colónica
perforada. El cirujano realiza un procedimiento de Hartmann y crea una colostomía. En el contexto de
urgencia, ¿cuál es la localización más apropiada para una colostomía?
A. Arriba de la línea de la cintura, dentro del músculo recto del abdomen y alejada del reborde costal
B. Por debajo de la cintura, dentro del músculo recto del abdomen, cerca de la cresta ilíaca
C. Por arriba de la cintura, dentro del músculo recto del abdomen, cerca del reborde costal

D. Por debajo de la cintura, dentro del músculo recto del abdomen, alejada de la cresta ilíaca
Respuesta: A
En una operación urgente, como la de este caso, donde el sitio del estoma no pudo marcarse, se debe
efectuar el intento por colocar el estoma dentro del músculo recto anterior del abdomen y alejado tanto
del reborde costal como de la cresta ilíaca. En las urgencias, se prefiere la colocación alta en la pared
del abdomen a un sitio bajo. (Véase Schwartz, 10e)
Una mujer de 46 años que estaba sana tiene el antecedente de un adenocarcinoma rectal que le fue
descubierto durante una colonoscopia un año antes, por lo cual se le practicó una resección anterior
baja con un asa de ileostomía de derivación. Ahora regresa a la clínica tres meses después de su re-
sección anterior baja para una cita preoperatoria con el fin de revertir su ileostomía. Durante los pasa-
2
3
dos tres meses, ella tuvo un buen gasto por la ileostomía así como la pérdida ocasional de heces por
el recto. ¿Qué estudio necesita hacerse antes de revertir la ileostomía?
A. Un examen rectal digital para palpar la anastomosis y revisar la permeabilidad.
B. No necesita ningún examen ya que se le practicó una derivación simple y ella continuó pasando
heces por el recto.
C. Una sigmoidoscopia flexible o un enema con contraste para revisar la permeabilidad.
D. Una colonoscopia para evaluar la existencia de pólipos que pudieron pasarse por alto en la colo-

noscopia previa.
Respuesta: C
Antes del cierre, se recomienda un examen endoscópico flexible y un enema con contraste (Gastrogra-
fin) para asegurarse de que la anastomosis no tenga fugas y esté permeable. (Véase Schwartz, 10e)
Una mujer de 75 años se somete a una hemicolectomía derecha y a una ileostomía final a causa de
una diverticulitis perforada del lado derecho. ¿Cuál es el resultado adverso de este procedimiento que
más debe preocupar en el corto plazo y que requiere revisión?
A. El daño de la piel causado por el jugo entérico.
B. La necrosis del estoma por encima del nivel de la fascia.
C. La necrosis del estoma por debajo del nivel de la fascia.
D. La retracción del estoma por debajo del nivel de la fascia.
Respuesta: C
La necrosis del estoma puede ocurrir en el período posoperatorio temprano y suele ser causada por la
esqueletonización del intestino delgado distal y/o la creación de un defecto fascial demasiado estrecho.
La necrosis mucosa limitada por encima de la fascia puede tratarse de manera expectante, pero la

necrosis por debajo del nivel de la fascia requiere una revisión quirúrgica. La retracción del estoma
puede presentarse al principio o más tarde y puede exacerbarse por la obesidad. La revisión local
puede ser necesaria. (Véase Schwartz, 10e)
Un joven de 19 años con una colitis ulcerativa refractaria al tratamiento médico se somete una colec-
tomía total con la creación de una bolsa en J. ¿Cuáles son algunas de las complicaciones tardías de la
reconstrucción de bolsa ileal-anal?
A. Más de ocho movimientos intestinales por día
B. Incontinencia nocturna
C. Pouchitis
2
4
D. Obstrucción del intestino delgado
Respuesta: E
El resultado funcional de una reconstrucción de bolsa ileal-anal no siempre es perfecto. Debe aseso-
rarse a los pacientes para que esperen 8 a 10 movimientos intestinales por día. Cerca de la mitad de
los casos tiene algún grado de incontinencia nocturna. La pouchitis se presenta en casi 50% de los
pacientes que se someten a la operación por colitis ulcerativa crónica, y la obstrucción del intestino
delgado es usual. Las bolsas fallan en 5-10% de los pacientes. (Véase Schwartz, 10e)

Una mujer de 50 años que se sometió a una colectomía total con reconstrucción de bolsa ileal-anal
hace cinco años, se presenta en el servicio de urgencias con diarrea, fiebre, dos semanas de malestar
y dolor abdominal intenso. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial más apropiado?
A. Infección parasitaria, colitis ulcerativa del muñón rectal remanente, enfermedad de Crohn sin diag-
nosticar.
B. Infección bacteriana o viral, enfermedad de Crohn sin diagnóstico, y pouchitis.
C. Cáncer en el muñón rectal remanente, infección bacteriana o viral, y enfermedad de Crohn sin diag-
nosticar.
D. Infección parasitaria, infección bacteriana o viral y pouchitis.
Respuesta: B
Es probable que la paciente presente una pouchitis. La pouchitis es una afección inflamatoria que
compromete tanto la bolsa ileoanal como los reservorios de ileostomía continentes. La incidencia de
pouchitis es de 30 a 55%. Los síntomas incluyen diarrea incrementada, hematoquezia, dolor abdomi-
nal, fiebre y malestar. El diagnóstico se hace por medios endoscópicos con biopsia. El diagnóstico dife-
rencial incluye una infección y una enfermedad de Crohn sin diagnosticar. (Véase Schwartz, 10e)
Un hombre de 68 años se somete a una hemicolectomía derecha a causa de una masa cecal. Ade-

más, pregunta qué muestra la investigación actual acerca de disminuir la infección posoperatoria des-
pués de este procedimiento. ¿Cuándo deben usarse siempre los antibióticos en este procedimiento?
A. Los antibióticos orales deben usarse en combinación con la preparación del intestino.
B. La profilaxis con antibióticos parenterales al momento de la cirugía se hace después de realizar la

incisión de la piel y se redosifican como sea necesario durante el procedimiento.
C. La profilaxis con antibióticos parenterales al momento de la cirugía se hace antes de realizar la inci-
sión de la piel.
D. Los antibióticos orales deben usarse en el posoperatorio para reducir el riesgo de fuga anastomóti-
ca.
2
5
Respuesta: C
Son necesarios ensayos prospectivos aleatorizados para comprender mejor el papel de la profilaxis
con antibióticos orales en la cirugía colorrectal. En contraste, datos de larga data, convincentes, apo-
yan la eficacia de la profilaxis antibiótica parenteral al momento de la cirugía. Los antibióticos parente-
rales de amplio espectro con actividad contra agentes patógenos entéricos aerobios y anaerobios de-
ben administrarse justo antes de incidir la piel y volverse a administrar según las necesidades de
acuerdo con la extensión de la operación. No existe un beneficio demostrado de usar antibióticos po-
soperatorios después de una colectomía que transcurrió sin complicaciones. (Véase Schwartz, 10e)
Una joven de 22 años se presenta a la consulta clínica con el antecedente de una diarrea sanguinolen-

ta, dolor abdominal y fístulas anorrectales de tres años de duración. Su padre tuvo síntomas similares
durante su década de los 20 años y ha tenido múltiples operaciones abdominales. ¿Cuál es el porcen-
taje de pacientes con esta enfermedad que tienen miembros familiares con la misma?
A. 5-10%
B. 10-20%
C. 10-30%
D. 20-40%
Respuesta: C
Los antecedentes familiares pueden jugar un papel en la enfermedad intestinal inflamatoria ya que 10
a 30% de los pacientes con dicha enfermedad reporta un miembro familiar con la misma. (Véase Sch-
wartz, 10e)
Un varón de 25 años se somete a estudios para determinar si padece colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn o una colitis indeterminada. ¿Qué dato diagnóstico indicaría que tiene enfermedad de Crohn?
A. Mucosa atrófica, abscesos en las criptas, seudopólipos inflamatorios, colon cicatrizado y acortado,
compromiso continuo de recto y colon.

B. Ulceraciones mucosas, granulomas no caseificantes, fibrosis, estrecheces y fístulas en el colon con
úlceras serpiginosas profundas.
C. Mucosa atrófica, granulomas no caseificantes, estrecheces, aspecto ―adoquinado‖ en la endosco-

pia.
D. Ulceraciones mucosas, abscesos en las criptas, seudopólipos inflamatorios, compromiso continuo

de colon y recto.
Respuesta: B
La colitis ulcerativa es un proceso mucoso en el cual la mucosa y la submucosa colónicas son infiltra-
das por células inflamatorias. La mucosa puede estar atrófica, y los abscesos en las criptas son usua-
les. Al endoscopio, la mucosa suele ser friable y puede exhibir múltiples seudopólipos inflamatorios. En
2
6
la colitis ulcerativa de larga duración, el colon puede estar acortado y la mucosa reemplazada por cica-
trices. Una característica clave de la colitis ulcerativa es el compromiso continuo de recto y colon; la
conservación rectal o las lesiones salteadas sugieren el diagnóstico de enfermedad de Crohn. La en-
fermedad de Crohn es un proceso inflamatorio transmural que puede afectar cualquier parte del tubo
digestivo desde la boca al ano. Las ulceraciones mucosas, el infiltrado de células inflamatorias y los
granulomas no caseificantes son datos patológicos característicos. Por último, la inflamación crónica
puede resultar en fibrosis, estrecheces y fístulas tanto en el colon como en el intestino delgado. El as-
pecto endoscópico de la colitis de Crohn se caracteriza por úlceras serpiginosas profundas y un aspec-
to ―adoquinado". (Véase Schwartz, 10e)
¿Qué estructuras es más probable que sean el sitio de enfermedad extracolónica en la enfermedad

intestinal inflamatoria?
A. El hígado, el árbol biliar, las articulaciones, la piel, los ojos
B. El árbol biliar, los pulmones, el corazón, el bazo
C. Las articulaciones, la piel, el árbol biliar, la vejiga
D. La piel, el hígado, el páncreas, las articulaciones, los ojos
Respuesta: A
El hígado es un sitio común de enfermedad extracolónica en la enfermedad intestinal inflamatoria. La

infiltración grasa del hígado está presente en 40 a 50% de los pacientes, y la cirrosis se encuentra en 2
a 5%. La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad progresiva que se caracteriza por estre-
checes de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. El 40 a 60% de los pacientes con
colangitis esclerosante primaria tienen colitis ulcerativa. La pericolangitis también se vincula con la
enfermedad intestinal inflamatoria y puede diagnosticarse con una biopsia hepática. El carcinoma de
vía biliar es una complicación rara de una enfermedad intestinal inflamatoria de larga data. La artritis
también es una manifestación extracolónica habitual de la enfermedad intestinal inflamatoria, y la inci-
dencia es 20 veces mayor que en la población general. El eritema nodoso se ve en 5 a 15% de los
pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria y suele coincidir con la actividad clínica de la enfer-
medad. La piodermia gangrenosa es una afección rara pero seria que se produce casi de manera ex-
clusiva en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. Hasta 10% de los pacientes con enferme-
dad intestinal inflamatoria desarrollará lesiones oculares. Éstas incluyen uveítis, iritis, epiescleritis y

conjuntivitis. (Véase Schwartz, 10e)
Una joven de 18 años se somete a estudios para determinar si tiene colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn o colitis indeterminada. ¿Qué datos diagnósticos indicarían que tiene colitis ulcerativa?
A. Mucosa atrófica, abscesos en las criptas, seudopólipos inflamatorios, colon cicatrizado y acortado,
compromiso continuo del recto con el colon.
B. Ulceraciones mucosas, granulomas no caseificantes, fibrosis, estrecheces y fístulas en el colon con

úlceras serpiginosas profundas.
C. Mucosa atrófica, granulomas no caseificantes, estrecheces, aspecto ―adoquinado‖ en la endosco-

pia.
2
7
D. Ulceraciones mucosas, abscesos en las criptas, seudopólipos inflamatorios, compromiso continuo

del colon con el recto.
Respuesta: A
das por células inflamatorias. La mucosa puede estar atrófica, y los abscesos en las criptas son habi-
tuales. Desde el punto de vista endoscópico, la mucosa suele ser friable y puede poseer múltiples
seudopólipos inflamatorios. En la colitis ulcerativa de larga data, el colon puede estar acortado y la
mucosa reemplazada por cicatrices. Una característica clave de la colitis ulcerativa es el compromiso
continuo del recto con el colon; la conservación rectal y las lesiones salteadas sugieren el diagnóstico

de enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio transmural que puede
afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca al ano. Las ulceraciones mucosas, un infiltrado
de células inflamatorias y los granulomas no caseificantes son datos patológicos característicos. Por
último, la inflamación crónica puede resultar en fibrosis, estrecheces y fístulas en el colon o en el intes-
tino delgado. El aspecto endoscópico de la colitis de Crohn se caracteriza por úlceras serpiginosas
profundas y un aspecto ―adoquinado". (Véase Schwartz, 10e)
Los objetivos del tratamiento médico de la enfermedad intestinal inflamatoria son reducir la inflamación
y aliviar los síntomas. Crisis leves a moderadas se tratan en la consulta externa y los síntomas más
graves pueden requerir hospitalización. ¿Cuál es la primera línea de tratamiento de la enfermedad
intestinal inflamatoria en el contexto del paciente ambulatorio?
A. Salicilatos como la sulfasalacina y el ácido 5-acetilsalicílico
B. Antibióticos como el metronidazol y las fluoroquinolonas
C. Los corticosteroides
D. La azatioprina y la 6-mercaptopurina
Respuesta: A
La sulfasalacina, el ácido 5-acetilsalicílico (5-ASA) y compuestos relacionados son los agentes de pri-
mera línea en el tratamiento médico de la enfermedad intestinal inflamatoria leve a moderada. Estos

compuestos reducen la inflamación al inhibir la ciclooxigenasa y la 5-lipooxigenasa en la mucosa intes-
tinal. Requieren contacto directo con la mucosa afectada para tener eficacia. Están disponibles múlti-
ples preparaciones para la administración a diferentes sitios del intestino delgado y el colon. Con fre-
cuencia, se usan antibióticos para reducir la carga bacteriana intraluminal en la enfermedad de Crohn.
Se ha informado que el metronidazol mejora la colitis de Crohn y la enfermedad perianal, pero todavía
la evidencia es débil. Las fluoroquinolonas también pueden ser efectivas en algunos casos. En ausen-
cia de una colitis fulminante o un megacolon tóxico, los antibióticos no se usan para tratar la colitis ul-
cerativa. Los corticosteroides (sean orales o parenterales) son componentes decisivos en el tratamien-
to de una exacerbación aguda de colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn. Los corticosteroides son
inhibidores inespecíficos del sistema inmunitario y 75 a 90% de los pacientes mejora con la adminis-
tración de estos fármacos. La azatioprina y la 6-mercaptopurina (6-MP) son fármacos antimetabolitos
que interfieren con la síntesis de ácidos nucleicos y en esa medida disminuyen la proliferación de célu-
las inflamatorias. Estos agentes son útiles en el tratamiento de la colitis ulcerativa y la enfermedad de
Crohn en pacientes en quienes el tratamiento con salicilatos falló y en quienes dependen de los corti-
costeroides o son refractarios a ellos. (Véase Schwartz, 10e)
2
8
Un hombre de 26 años delgado y de aspecto enfermo se presenta en el servicio de urgencias con fie-
bre, escalofríos, dolor abdominal grave y un abdomen rígido. Mientras se hace el interrogatorio y se
desarrolla la exploración física, se hace del conocimiento del médico que tiene antecedentes de colitis
ulcerativa. ¿Cuáles serían las indicaciones para que la creación de un estoma sería más apropiada
que una anastomosis primaria en este paciente?
A. Un antecedente de larga duración de colitis ulcerativa con múltiples pólipos colónicos.
B. Una prealbúmina de 6.0 en un paciente que ha estado bajo tratamiento con corticosteroides.
C. Un nivel de glucosa en sangre de 300 en un paciente que acabó un curso de corticosteroides tres

semanas antes.
D. Una diarrea de más de 10 movimientos intestinales diarios durante meses con albúmina de 3.6.
Respuesta: B
Los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria están desnutridos con frecuencia. El dolor abdo-
minal y los síntomas obstructivos pueden reducir el consumo oral. La diarrea puede causar una pérdi-
da de proteínas significativa. La inflamación activa produce un estado fisiológico catabólico. La nutri-
ción parenteral debe considerarse con toda seriedad al principio del tratamiento ya sea para la enfer-
medad de Crohn o para la colitis ulcerativa. El estado nutricional del paciente también debe conside-
rarse cuando se planea una intervención quirúrgica, y es esencial valorar parámetros nutricionales
como la albúmina sérica, la prealbúmina y la transferrina. En pacientes desnutridos en extremo, en
especial aquellos que también han sido tratados con corticosteroides, la creación de un estoma suele
ser más segura que una anastomosis primaria. (Véase Schwartz, 10e)
Una mujer de 24 años se presenta en el servicio de urgencias con fiebre, dolor abdominal grave, de-
fensa a la palpación, y el antecedente de cinco días de heces sanguinolentas. La paciente manifiesta
padecer colitis ulcerativa. ¿Cuáles son las indicaciones para una cirugía de urgencia de la colitis ulce-
rativa?
A. Hemorragia con disminución continua en los niveles del hematocrito a pesar de las transfusiones de
sangre.

B. Inestabilidad hemodinámica que requiere la transferencia a la ICU, con declinación del estado du-
rante un período de 48 horas después de la admisión.
C. Dolor abdominal grave y diarrea que no responden al reposo intestinal, hidratación y corticosteroi-
des parenterales.
D. El ciego mide 9 cm de diámetro en la tomografía computarizada (CT).
Respuesta: E
La cirugía de urgencia se requiere en pacientes con hemorragia masiva, megacolon tóxico o colitis
fulminante que ponen en peligro la vida y que fallan en responder con rapidez al tratamiento médico.
2
9
Los pacientes con signos y síntomas de colitis fulminante deben tratarse de manera agresiva con re-
poso intestinal, hidratación, antibióticos de amplio espectro y corticosteroides parenterales. La colo-
noscopia y el enema de bario están contraindicados, y los agentes antidiarreicos deben evitarse. El
deterioro de la condición clínica o la falta de mejoría a las 24 a 48 horas es indicación de cirugía forzo-
sa. (Véase Schwartz, 10e)
Una mujer de 55 años con antecedentes de enfermedad de Crohn de larga duración se presenta a la
consulta con dolor abdominal y un área nueva de induración, fluctuación y drenaje de mal olor de un
mes de duración en una antigua incisión en la línea media. ¿Cuáles son las indicaciones más comunes
para operar en una enfermedad de Crohn?

A. Una fístula interna o absceso
B. Una obstrucción
C. El megacolon tóxico
D. Las estrecheces
Respuesta: A
Las indicaciones más frecuentes para cirugía son la fístula interna o absceso (30-38% de los pacien-
tes) y la obstrucción (35-37% de los pacientes). La enfermedad de Crohn del intestino grueso puede
presentarse como colitis fulminante o megacolon tóxico. En este contexto, el tratamiento es idéntico al
de la colitis fulminante y el megacolon tóxico secundarios a la colitis ulcerativa. Deben instituirse de
inmediato reanimación y tratamiento médico con reposo intestinal, antibióticos de amplio espectro y
corticosteroides parenterales. Si las condiciones del paciente empeoran o el tratamiento falla en pro-
ducir una mejoría rápida, se recomienda una colectomía abdominal total con una ileostomía final.
Un varón de 23 años se presenta a la consulta con dolor intenso a la defecación que comenzó dos
meses antes. Él ha intentado un manejo conservador en el hogar con baños de asiento, pero su dolor
se ha vuelto tan intenso que comenzó a restringir mucho sus alimentos para evitar los movimientos
intestinales. Al examen rectal, se encuentra una fisura. ¿Qué indicaría que esta fisura proviene de una
enfermedad de Crohn?

A. Una úlcera profunda y ancha localizada en posición lateral.
B. Úlcera superficial y ancha localizada en posición anterior.
C. Una úlcera profunda y estrecha localizada en la línea media posterior.
D. Una úlcera superficial y estrecha localizada en posición lateral.
Respuesta: A
Las lesiones perianales más comunes de la enfermedad de Crohn son colgajos de piel que producen
sintomatología mínima. Las fisuras también son habituales. De manera típica, una fisura de la enfer-
medad de Crohn suele ser profunda o amplia y quizá mejor descrita como una úlcera anal. A menudo,
3
0
tales fisuras son múltiples y localizadas en posición lateral más que en la línea media anterior o poste-
rior, como se ve en una fisura idiopática del ano. De forma clásica, una fisura que aparece en el ano
localizada en posición lateral debe despertar la sospecha de enfermedad de Crohn. (Véase Schwartz,
10e)
Un varón de 32 años se presenta en el servicio de urgencias con el antecedente de diarrea y estreñi-

miento alternantes desde hace dos meses, sangrado rectal, una pérdida de peso de 9 kg y una fatiga
que empeora. ¿Cuáles son las mutaciones genéticas más comunes que pueden llevar al desarrollo de
cáncer de colon en este paciente?
A. APC suprimido en el carcinoma colorrectal (DCC), p-53

B. APC, BRCA-1, K-ras
C. DCC, p-53, y el gen MYH en el cromosoma 6p
D. El gen MYH en el cromosoma 1p, APC, K-ras
Respuesta: A
Las mutaciones pueden causar activación de oncogenes (K-ras) y/o inactivación de genes supresores
tumorales (APC suprimido en el carcinoma colorrectal [DCC], p-53). Se piensa que el carcinoma colo-
rrectal se desarrolla a partir de pólipos adenomatosos por acumulación de estas mutaciones en lo que
ha llegado a conocerse como secuencia adenoma-carcinoma. El gen APC es un gen supresor tumoral.
Las mutaciones en ambos alelos son necesarias para iniciar la formación de un pólipo. La mutación
del K-ras resulta en una incapacidad para hidrolizar el trifosfato de guanosina (GTP), que por consi-
guiente lleva a que la proteína G se encuentre permanentemente en forma activa. Se supone que esto
conduce a una división celular descontrolada. El MYH es un gen reparador de la escisión de bases, y
la deleción bialélica resulta en cambios en otras moléculas corriente abajo. Desde su descubrimiento,
las mutaciones del MYH se han relacionado con el fenotipo AFAP, además de con los cánceres espo-
rádicos. El gen supresor tumoral p-53ha sido bien caracterizado en varios tipos de enfermedades ma-
lignas. La proteína p-53 parece ser crucial para que se inicie la apoptosis en células con daños genéti-
cos irreparables. Las mutaciones en p-53 están presentes en 75% de los cánceres colorrectales.
Un señor de 64 años se presenta a la consulta con el antecedente de una pérdida de peso de 5 kg y

sangrado rectal de un mes. Se encuentra que su hematocrito es de 27. En la colonoscopia, se detecta
que tiene una gran masa cecal. ¿Qué factores de riesgo deben modificarse para prevenir el desarrollo
de cáncer de colon?
A. Alimentarse con una dieta alta en grasas, alta en proteínas y baja en carbohidratos y beber una
botella de vino por día.
B. Alimentarse con una dieta alta en fibra, baja en grasas y en proteínas y beber seis cervezas por día.
C. Alimentarse con una dieta alta en fibra, baja en grasas y alta en proteínas y beber sólo en los días
festivos.
D. Alimentarse con una dieta alta en grasa, baja en fibra y beber sólo en los días festivos.
3
1
Respuesta: C
Una dieta alta en grasas saturadas o poliinsaturadas incrementa el riesgo de cáncer colorrectal, mien-
tras que una dieta alta en ácido oleico (aceite de oliva, aceite de coco, aceite de pescado) no incre-
menta el riesgo. Los estudios en animales sugieren que las grasas pueden ser directamente tóxicas
para la mucosa colónica y por consiguiente pueden inducir cambios malignos tempranos. En contraste,
una dieta alta en fibra vegetal parece ser protectora. También se ha sugerido una correlación entre el
consumo de alcohol y la incidencia de carcinoma colorrectal. La ingestión de cal-
cio, selenio, vitaminas A, C, y E, carotenoides y fenoles vegetales puede reducir el riesgo de desarro-
llar cáncer colorrectal. La obesidad y el estilo de vida sedentario incrementan de manera marcada la
mortalidad relacionada con cáncer en varios tipos de enfermedades malignas, entre las que se incluye

el carcinoma colorrectal. Este conocimiento es la base para las estrategias de prevención primaria pa-
ra eliminar el cáncer colorrectal con sólo cambiar la dieta y el estilo de vida. (Véase Schwartz, 10e)
Un señor de 63 años se somete a una colonoscopia de detección y se encuentra que tiene un pólipo
en el colon sigmoide. ¿Qué tipo de pólipo guarda una relación más cercana con el cáncer?
A. El adenoma tubular
B. El adenoma velloso
C. El adenoma tubulovelloso
D. Un pólipo de 1 cm
Respuesta: B
Los pólipos adenomatosos son comunes, ocurren hasta en 25% de la población mayor de 50 años de
edad en Estados Unidos. Por definición, estas lesiones son displásicas. El riesgo de degeneración
maligna se relaciona con el tamaño y el tipo de pólipo. Los adenomas tubulares se vinculan con en-
fermedades malignas en sólo 5% de los casos, en tanto que los adenomas vellosos pueden desarrollar
cáncer en hasta 40% de las veces. Los adenomas tubulovellosos están en un riesgo intermedio (22%).
Los carcinomas invasivos son raros en pólipos menores de 1 cm; la incidencia se incrementa con el

tamaño. El riesgo de carcinoma en un pólipo mayor de 2 cm es de 35 a 50%. Aunque la mayoría de los
pólipos neoplásicos no evoluciona a cáncer, muchos cánceres colorrectales se originan como un póli-
po. (Véase Schwartz, 10e)
Una mujer de 50 años se presenta en el servicio de urgencias después de tener su primera colonosco-
pia en su cumpleaños. Ella manifiesta tener un dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo y
presenta un cuadro febril de 38.5°C. Después de una colonoscopia, ¿cuáles complicaciones requieren
una laparotomía de urgencia?
A. Una perforación pequeña en un paciente estable.
B. Hipotensión y temperatura de 38°C en un paciente por otra parte estable.
3
2
C. Un abdomen rígido y un dolor abdominal muy intenso en un paciente con escasa preparación intes-
tinal.
D. Datos de un pólipo grande y sésil plano.
Respuesta: C
Las complicaciones de la polipectomía incluyen la perforación y la hemorragia. Una pequeña perfora-

ción (microperforación) en un paciente bien preparado y estable puede atenderse con reposo intesti-
nal, antibióticos de amplio espectro y una observación cercana. Los signos de sepsis, peritonitis o de-
terioro de la situación clínica son indicaciones para realizar una laparotomía. La hemorragia puede

surgir inmediatamente después de la polipectomía o puede retardarse, pero suele detenerse de mane-
ra espontánea, aunque puede ser necesaria una colonoscopia para cauterizar un vaso sangrante o la
lesión. En ocasiones, pueden ser necesarias una angiografía y la infusión de vasopresina. Rara vez,
se requiere una colectomía. (Véase Schwartz, 10e)
Una mujer de 36 años, con un antecedente familiar complicado que incluye que su abuela, madre y
hermana fueron diagnosticadas con cáncer de colon y hace poco una hermana menor recibió el diag-
nóstico de cáncer pancreático, se presenta en una clínica para recibir asesoría genética. ¿Cuál es un
enunciado correcto acerca de este síndrome?
A. Es el resultado de una reparación errónea de genes como el FAP y la búsqueda de criterios de de-
tección para tres miembros familiares que tienen cánceres relacionados o dos miembros familiares
diagnosticados antes de la edad de 50 años.
B. Es el resultado de una afección autosómica dominante y la búsqueda de criterios de detección para

tres miembros de una familia con el diagnóstico de adenocarcinoma o dos familiares diagnosticados
antes de la edad de 50 años.
C. Es el resultado de la reparación defectuosa de genes como el PMS2 o el MSH6 y tres familiares

afectados con adenocarcinoma del intestino grueso con verificación histológica en dos generaciones
sucesivas de una familia, con un paciente diagnosticado antes de la edad de 50 años.
D. Es el resultado de una afección autosómica dominante y tres familiares afectados con adenocarci-
noma del intestino grueso con verificación histológica en dos generaciones sucesivas de una familia,
con un paciente diagnosticado antes de la edad de 50 años.

Respuesta: C
El cáncer colorrectal no poliposo hereditario (HNPCC; síndrome de Lynch) es raro en extremo (1-3%
de todos los cánceres del colon). Los defectos genéticos relacionados con el HNPCC se originan de
errores en la reparación de los desajustes, y el fenotipo resultante es MSI. El HNPCC es hereditario,
con un patrón autosómico dominante que se caracteriza por el desarrollo de carcinoma colorrectal en
una edad temprana (edad promedio, 40-45 años). Alrededor de 70% de los individuos afectados desa-
rrolla cáncer colorrectal. Este cáncer aparece en el colon proximal con más frecuencia que el cáncer
colorrectal esporádico y tiene un mejor pronóstico a pesar de la etapa. El riesgo de carcinoma colorrec-
tal sincrónico o metacrónico es de 40%. El HNPCC también puede vincularse con enfermedades ma-
lignas extracolónicas, como el carcinoma endometrial, que es el más común, y los carcinomas de ova-
rio, páncreas, estómago, intestino delgado, de vías biliares y de vías urinarias. El diagnóstico de
HNPCC se hace con base en los antecedentes familiares. Los criterios de Amsterdam para el diagnós- 3
3
tico clínico de HNPCC son tres familiares afectados por un adenocarcinoma del intestino grueso que
cuente con verificación histológica (uno debe ser un familiar en primer grado de uno de los otros dos)
en dos generaciones sucesivas de una familia con un paciente diagnosticado antes de la edad de 50
años. El HNPCC resulta de mutaciones en genes con reparaciones desajustadas, y como FAP, las
mutaciones específicas se vinculan con diferentes fenotipos. Por ejemplo, las mutaciones
en PMS2 o MSH6 resultan en una forma más atenuada de HNPCC cuando se las compara con muta-
ciones en otros genes. La inactivación de MSH6 también parece relacionarse con un riesgo más alto
de cáncer endometrial. La importancia adicional de estas mutaciones específicas sigue en un estado
indefinido. (Véase Schwartz, 10e)
Un hombre de 67 años se presenta en el servicio de urgencias con una historia de dos meses de náu-

sea, emesis, pérdida de peso de 9 kg y empeoramiento de una diarrea desde hace cuatro días, cuan-
do dejó de pasar flatos y de tener movimientos intestinales. Un estudio de CT muestra una gran masa
obstructiva en el colon derecho que parece comprometer el epiplón con dos lesiones hepáticas. ¿Qué
debe resecarse en este caso?
A. Una hemicolectomía derecha, el epiplón afectado y tantas masas peritoneales como sea posible.
B. Una hemicolectomía derecha con su riego arterial y tantos ganglios linfáticos como sea posible.
C. Una hemicolectomía derecha con su riego arterial, cuando menos 12 ganglios, el epiplón afectado y
las masas hepáticas resecables.
D. No efectuar ninguna resección colónica; este paciente presenta metástasis distantes y debe ser
derivado para paliación.
Respuesta: C
El objetivo en el tratamiento del carcinoma del colon es retirar el tumor primario junto con su riego lin-
fovascular. Debido a que los linfáticos del colon acompañan al principal riego arterial, la longitud del
colon resecado depende de qué vasos estén irrigando el segmento afectado por el cáncer. Cualquier
órgano o tejido adyacente, como el epiplón, que haya resultado invadido debe resecarse en bloque
con el tumor. Si no puede resecarse todo el tumor, debe considerarse un procedimiento paliativo, aun-
que es importante destacar que ―la reducción del tamaño‖ rara vez es efectiva en un adenocarcinoma
colorrectal. Si la enfermedad metastásica es de volumen bajo (lesiones hepáticas aisladas o poten-
cialmente resecables) y la resección del tumor primario es sencilla (colectomía abdominal segmenta-

ria), es razonable proceder con la resección. Por otro lado, si la enfermedad metastásica es de gran
volumen (carcinomatosis), en especial si el tumor primario causa escasa sintomatología, la operación
debe cancelarse con el fin de facilitar una quimioterapia sistémica temprana. (Véase Schwartz, 10e)
Un hombre de 30 años se presenta en el servicio de urgencias después de un episodio sincopal pre-

senciado. El paciente ha tenido una diarrea sanguinolenta y dolor abdominal por cólicos intermitentes
durante los pasados tres meses. Una semana más tarde se lo sometió a una colonoscopia en la que
se le encontró una colitis ulcerativa basados en los hallazgos colonoscópicos y biopsias de la mucosa.
¿Cuál de las características listadas a continuación NO se ve en una colitis ulcerativa?
A. El íleon terminal muestra cambios inflamatorios.
B. El colon está acortado y la mucosa reemplazada por cicatrices.

3
4
C. Hay preservación rectal con inflamación en el colon transverso y el descendente.
D. Mucosa atrófica con abscesos en las criptas.
Respuesta: C
das por células inflamatorias. La mucosa puede estar atrófica, y los abscesos en las criptas son comu-
nes. En una colitis ulcerativa de larga duración, el colon puede estar acortado y la mucosa reemplaza-
da por cicatrices. La colitis ulcerativa no compromete el intestino delgado, pero el íleon terminal puede
mostrar cambios inflamatorios ("ileítis por lavado retrógrado"). Una característica clave de la colitis ul-

cerativa es el compromiso continuo del recto y el colon; la conservación rectal o las lesiones salteadas
sugieren el diagnóstico de enfermedad de Crohn. (Véase Schwartz, 10e)
D.- Pancreas
El porcentaje de pacientes que tendrá una arteria hepática derecha nacida en otro sitio es:
A. 1-2%
B. 5-10%
C. 15-20%
D. 20-25%
Respuesta: C
En 15 a 20% de los pacientes, la arteria hepática derecha se origina en la arteria mesentérica superior
y transcurre hacia arriba, hacia el hígado, a lo largo de la cara posterior de la cabeza del páncreas (re-
ferida como una arteria hepática derecha anómala). Es importante tener en cuenta esta variación en la
tomografía computarizada preoperatoria (CT) y en el quirófano de manera que la arteria hepática de
nacimiento anómalo se reconozca y se evite lesionar. (Véase Schwartz, 10e)
La complicación más común de la pancreatitis crónica es (son):

A. Los seudoquistes
B. Las estrecheces y/o cálculos de los conductos
C. La necrosis pancreática
D. La obstrucción duodenal
Respuesta: A
Una colección crónica de líquido pancreático rodeada por una pared no epitelizada de tejido de granu-
lación y fibrosis se refiere como un seudoquiste. Los seudoquistes se producen hasta en 10% de los
3
5
pacientes con pancreatitis aguda y en 20 a 38% de los pacientes con pancreatitis crónica, y por tanto
representan la complicación más común de la pancreatitis crónica. (Véase Schwartz, 10e)
Los insulinomas vinculados con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1:
A. No suelen requerir resección
B. Son de naturaleza esporádica
C. Tienen una tasa baja de recurrencia

D. Es muy probable que sean malignos
Respuesta: B
Alrededor de 90% de los insulinomas es esporádico y 10% se vincula con el síndrome de neoplasia
endocrina múltiple (MEN) 1. Es más probable que los insulinomas que integran el síndrome MEN1
sean multifocales y tengan una tasa más alta de recurrencia. (Véase Schwartz, 10e)
Una neoplasia pancreática quística menor de 3 cm que tiene células atípicas y un componente sólido:
A. Requiere repetir una CT en tres a seis meses
B. Requiere repetir una CT en un año
C. Requiere observación continua
D. Requiere resección
Respuesta: D
Véase figura 33-1. (Véase Schwartz, 10e)
FIGURA 33-1.

Algoritmo para el tratamiento de las neoplasias quísticas pancreáticas. CEA, antígeno carcinoembrio-
nario; CT, tomografía computarizada; ERCP, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; EUS,
ultrasonido endoscópico; FNA, aspiración con aguja fina; Hx, interrogatorio; IPMN, neoplasia mucinosa
papilar intraductal del páncreas; MCN, neoplasia quística mucinosa; MRCP, colangiopancreatografía
de resonancia magnética.
3
6

View Full Size|

Favorite Figure|Download Slide (.ppt)
De acuerdo con los criterios de Ranson, una paciente femenina de 67 años en la que se sospecha
pancreatitis aguda y que se lleva al quirófano por el inicio repentino de un dolor abdominal muy inten-
so, una transaminasa de aspartato sérica (AST) mayor de 250 U/dl, una cuenta de leucocitos mayor de
16 000/mm y una glucosa sanguínea mayor de 200 mg/dl debiera recibir una clasificación de la enfer-
3
medad de:
A. Prevista grave
B. Prevista leve, sin complicaciones
C. Prevista moderada
D. Una mortalidad de 10% 3

7
Respuesta: A
Véase Cuadro 33-1. (Véase Schwartz, 10e)
¿Cuál de los siguientes es el síntoma de presentación más común en pacientes con un somatostati-
noma?
A. La colelitiasis
B. El estreñimiento

C. La hipoglucemia
D. La hipocalcemia
Respuesta: A
Debido a que la somatostatina inhibe las secreciones pancreática y biliar, los pacientes con un soma-
tostatinoma se presentan con cálculos biliares debido a la estasis biliar, diabetes debida a la inhibición
de la secreción de insulina y esteatorrea debida a la inhibición de la secreción exocrina pancreática y
la secreción biliar. La mayor parte de los somatostatinomas se origina en el páncreas proximal o en el
surco pancreatoduodenal, con las áreas del ámpula y periampular como los sitios más frecuentes
(60%). Las presentaciones habituales son dolor abdominal (25%), ictericia (25%) y colelitiasis (19%).
Este tipo raro de tumor endocrino pancreático se diagnostica por los niveles de somatostatinasérica
elevados, los cuales suelen situarse por encima de 10 ng/ml. Aunque la mayoría de los casos reporta-
dos de somatostatinoma incluye una enfermedad metastásica, el intento de efectuar la escisión com-
pleta del tumor y la colecistectomía sólo se justifica en los pacientes con excelente condición física.
La etiología asociada con la pancreatitis calcificada crónica es:
A. El hiperparatiroidismo
B. La hiperlipidemia

C. El abuso de alcohol
Respuesta: D
Este tipo es el subgrupo más grande en el esquema de clasificación propuesto por Singer y Chari, e
incluye a pacientes con pancreatitis calcificada de la mayoría de las etiologías (cuadro 33-2). Aunque
casi todos los pacientes con pancreatitis calcificada tienen antecedentes de abuso de alcohol, la for-
mación de cálculos y la calcificación parenquimatosa pueden desarrollarse en una diversidad de sub-
grupos etiológicos; la pancreatitis hereditaria y la pancreatitis tropical son particularmente dignas de
notar en la formación de la enfermedad calculosa. El médico, por consiguiente, debe evitar asumir que
la pancreatitis calcificada confirma el diagnóstico de abuso de alcohol. (Véase Schwartz, 10e)
3
8
En pacientes que se someten a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) para el

diagnóstico y estadificación de la pancreatitis crónica, la población que se encuentra en un riesgo más
alto de desarrollar una pancreatitis inducida por el procedimiento es:
A. La que tiene enfermedad por cálculos
B. La que tiene lesiones intraductales
C. La que presenta disfunción del esfínter de Oddi
D. La que presenta un alto porcentaje de calcificación parenquimatosa

Respuesta: C
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) se considera el estándar dorado para el

diagnóstico y estadificación de la pancreatitis crónica. También sirve como vehículo que permite otros
diagnósticos y maniobras terapéuticas, como la biopsia o el cepillado para citología, o el uso de en-
doprótesis para aliviar una obstrucción o drenar un seudoquiste (Fig. 33-2). Desafortunadamente, la
ERCP también representa un riesgo de pancreatitis inducida por el procedimiento que se presenta en
alrededor de 5% de los pacientes. Los pacientes que están en un riesgo mayor son aquellos con un
esfínter de Oddi disfuncional y quienes presentan antecedentes de pancreatitis pos-ERCP. La pan-
creatitis pos-ERCP se produce después de procedimientos sin complicaciones así como después de
aquellos que exigen una manipulación prolongada. Han llegado a ocurrir pancreatitis grave y muerte
después de una ERCP, por lo que este procedimiento debe reservarse para pacientes en quienes el
diagnóstico permanece oscuro a pesar del uso de otros métodos de imagen, o en quienes esté indica-
da esta maniobra diagnóstica o terapéutica de manera específica. (Véase Schwartz, 10e)
FIGURA 33-2.
Endoprótesis del conducto pancreático. En una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, se
coloca una endoprótesis en el conducto pancreático proximal para aliviar la obstrucción y reducir los
síntomas de dolor. Las endoprótesis del conducto pancreático se dejan en su lugar por un tiempo limi-
tado para evitar la inflamación adicional.
V
El tratamiento de un gastrinoma de 1 cm en la pared del duodeno se consigue mejor por:
A. Enucleación
B. Una resección de grosor total 3

9
C. Una duodenectomía
D. Un procedimiento de Whipple
Respuesta: B
La mitad de los gastrinomas produce metástasis en los ganglios linfáticos o en el hígado, y por tanto se
considera maligna. Los pacientes que llenan los criterios de operabilidad deben someterse a una ex-
ploración quirúrgica para la posible resección del tumor. Aunque los tumores son submucosos, se rea-
liza una escisión de grosor total de la pared duodenal si se encuentra un gastrinoma duodenal. Todos
los ganglios linfáticos del triángulo de Passaro se resecan para su análisis patológico. Si el gastrinoma

se encuentra en el páncreas y no compromete el conducto pancreático principal, se enuclea. La resec-
ción pancreática se justifica en caso de gastrinomas solitarios sin metástasis. Puede efectuarse una
vagotomía muy selectiva si se identifica una enfermedad irresecable o si el gastrinoma no puede loca-
lizarse. Esto puede reducir la cantidad de inhibidores de la bomba de protones requerida. En casos en
los cuales se identifican las metástasis hepáticas, la resección se justifica si se controla el gastrinoma
primario y si las metástasis pueden extirparse con seguridad y por completo. Es muy probable que la
reducción del tamaño del tumor o la resección incompleta de múltiples metástasis hepáticas no resul-
ten de ayuda, en especial en el contexto de un MEN1. La aplicación de nuevas modalidades terapéuti-
cas como la ablación con radiofrecuencia se ve razonable, pero los datos para apoyar este enfoque
son limitados. En el posoperatorio, los pacientes se siguen mediante la determinación de los niveles de
gastrina sérica en ayuno, las pruebas de estimulación de secretina, estudios con octreótido y CT. En
aquellos pacientes en los que se encuentra una enfermedad inoperable, se utiliza la quimioterapia con
estreptozocina, doxorrubicina y 5-fluorouracilo (5-FU). También se han utilizado con algún éxito otros
enfoques, como los de los análogos de la somatostatina, el interferón y la quimioembolización,. (Véase
Schwartz, 10e)
El hallazgo por ERCP que es virtualmente diagnóstico de una neoplasia mucinosa papilar intraductal
(IPMN) es:
A. Una lesión en ―ojo de pescado‖
B. Una calcificación
C. Un aspecto del conducto en cuentas o cadena de lagos

D. Quistes que recuerdan al cistadenoma seroso
Respuesta: A
Las neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN) suelen surgir dentro de la cabeza del pán-
creas y se originan en los conductos pancreáticos. El epitelio ductal forma una proyección papilar den-
tro del conducto, y la producción de mucina causa dilatación quística intraluminal de los conductos
pancreáticos (figura 33-3). Los estudios de imagen muestran la dilatación difusa del conducto pancreá-
tico y con frecuencia el parénquima pancreático se observa atrófico debido a la obstrucción crónica del
conducto. No obstante, las características clásicas de la pancreatitis crónica, como la calcificación y el
aspecto en cuentas del conducto, no están presentes. En un estudio de ERCP, puede verse la extru-
sión de la mucina des de el ámpula de Vater, una lesión llamada en ojo de pescado, que virtualmente
es diagnóstica de IPMN (figura 33-4). (Véase Schwartz, 10e)
4
0
FIGURA 33-3.
Imagen histológica de una neoplasia mucinosa papilar intraductal. Las proyecciones papilares del epi-
telio ductal recuerdan la morfología vellosa y contienen vesículas llenas de mucina. (Tomado con auto-
rización de Asiyanbola B, Andersen DK. IPMN. Editorial Update. AccessSurgery, McGraw-Hill, 2008
Copyright The McGraw-Hill Companies, Inc.)

View Full Size|
FIGURA 33-4.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN). A, ejemplos de la deformidad en ―ojo de pescado‖ de la

IPMN. Se ve cómo la mucina extruye por el ámpula. B, la mucina proviene del conducto pancreático
cuando se transeca el cuello del páncreas durante el procedimiento de Whipple (izquierda). Ductosco-
pia pancreática intraoperatoria para valorar la cola del páncreas (derecha). C, vistas del conducto pan-
creático durante la ductoscopia; normal (izquierda) e IPMN (derecha).
4
1

View Full Size|

El dolor a causa de la pancreatitis crónica puede ser causado por:
A. Hipertensión ductal
B. Enfermedad parenquimatosa
4
2
C. Una pancreatopatía obstructiva
Respuesta: D
El dolor por una pancreatitis crónica se asigna a tres posibles etiologías. La hipertensión ductal debida
a estrecheces o cálculos puede predisponer al dolor que se inicia o exacerba al comer. El dolor crónico
sin exacerbación puede relacionarse con la enfermedad parenquimatosa o con una inflamación retro-
peritoneal con compromiso neural persistente. Las exacerbaciones de dolor agudo en el contexto del
dolor crónico pueden deberse a incrementos súbitos de la presión ductal o a episodios recurrentes de

inflamación aguda en el contexto de la enfermedad parenquimatosa crónica. Nealon y Martín descri-
bieron estos diversos síndromes dolorosos como predictivos de la respuesta a varios procedimientos
quirúrgicos. El dolor que se encuentra en relación con la hipertensión ductal es más fácil de aliviar me-
diante descompresión del conducto pancreático a través de la colocación de una endoprótesis endos-
cópica o mediante descompresión quirúrgica. (Véase Schwartz, 10e)
Se encuentra que un paciente que se somete al procedimiento de Frey para aliviar el dolor de una
pancreatopatía obstructiva tiene 85% de fibrosis parenquimatosa. El porcentaje de alivio del dolor que
es probable que experimente el paciente es de:
A. 50%
B. 10%
C. 100%
D. 60%
Respuesta: C
El alivio quirúrgico del dolor debido a una pancreatopatía obstructiva puede depender más del grado
de fibrosis existente que de la presencia de obstrucción ductal per se, de acuerdo con un estudio re-
ciente efectuado por Cooper y colaboradores para Johns Hopkins. Treinta y cinco de los pacientes con
dolor crónico vinculado a obstrucción evidente del conducto fueron tratados con resección local de la

cabeza pancreática y una pancreatoyeyunostomía longitudinal (LR-LPJ), o procedimiento de Frey, y el
grado de resolución del dolor después de la operación se comparó con el grado de fibrosis parenqui-
matosa existente. Después de un seguimiento promedio de 22 meses, los pacientes con más de 80%
de fibrosis tuvieron alivio del dolor de 100%, mientras que sólo 60% de los pacientes con menos de
10% de fibrosis experimentó un alivio del dolor sustancial o completo (figura 33-5). Estos datos sugie-
ren que la fibrosis mínima, o ―pancreatitis crónica con cambio mínimo‖, puede causar dolor crónico
debido a episodios inflamatorios extrapancreáticos o ―peripancreáticos" que no se alivian mediante la
descompresión. (Véase Schwartz, 10e)
FIGURA 33-5.
El alivio del dolor de la pancreatitis crónica tratada con el procedimiento de Frey correlaciona con el
grado de fibrosis causal. Porcentaje de pacientes con alivio del dolor de aquellos con fibrosis leve o
mínima (MIF, n = 13), fibrosis intermedia (INF, n = 7) y fibrosis grave o extensa (SEF, n = 14). P <0.05
para el caso de MIF comparada con SEF por un análisis de la ji al cuadrado. (Reproducido con autori-
4
3
zación de Cooper M, Makary MA, Ng Y, et al. Extent of pancreatic fibrosis as a determinant of symptom
resolution after the Frey procedure: A clinicopathologic analysis. J Gastrointest Surg17:682-687;2013.)

View Full Size|
El único tratamiento que ha demostrado prevenir la progresión de la pancreatitis crónica es:
A. La descompresión del conducto pancreático
B. La resección mayor
C. La esfinteroplastia transduodenal
D. Una pancreatoyeyunostomía en Y de Roux

Respuesta: A
El método tradicional para el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica y sus complicaciones

sostiene que la cirugía sólo debe considerarse cuando el tratamiento médico de los síntomas ha fraca-
sado. Sin embargo, en 1993, Nealon y Thompson publicaron un estudio histórico donde se mostró que
la progresión de la pancreatitis obstructiva crónica podía retrasarse o evitarse mediante la descompre-
sión del conducto pancreático. Ningún otro tratamiento ha mostrado evitar la progresión de la pancrea-
titis crónica y este estudio demostró el papel de la cirugía en el tratamiento temprano de la enfermedad
(cuadro 33-3). Pese a ello, la enfermedad de conductos pequeños o ―pancreatitis crónica de cambio
mínimo‖ es causa de incertidumbre sobre la elección de la operación. Las resecciones mayores tienen
una tasa de complicaciones alta, tanto la temprana como la tardía, en la pancreatitis alcohólica crónica,
y procedimientos menores resultan con frecuencia en la recurrencia sintomática. De este modo, la
elección de la operación y el momento más oportuno para realizar la cirugía se basan en la anatomía
pancreática de cada paciente, en la probabilidad (o falta de ella) de que tratamientos médicos y endos-
cópicos posteriores pondrán fin a los síntomas de la enfermedad, y en la posibilidad de que se obtenga 4
4
un buen resultado con el riesgo más bajo de morbilidad y mortalidad. Por último, la preparación para la
cirugía debe incluir la restauración de la homeostasis caloricoproteínica, la abstinencia de alcohol y
tabaco, y una revisión detallada de los riesgos y resultados probables para establecer un vínculo de
confianza y compromiso entre el paciente y el cirujano. (Véase Schwartz, 10e)
La parte resecada del páncreas con el fin de asegurar una resolución exitosa del dolor a largo plazo en
pacientes con pancreatitis crónica es:
A. La cabeza
B. El cuerpo

C. El cuello
D. La cola
Respuesta: A
El elemento común de estas variaciones sobre el tema de la LR-LPJ permanece en la excavación o

―extracción‖ de la porción central de la cabeza pancreática. No obstante, permanece incierto si la dico-
tomía necesita extenderse dentro del cuerpo y la cola, y en qué grado se lo debe hacer. La conclusión
lógica de todos estos esfuerzos es que la cabeza del páncreas es el nido del proceso inflamatorio cró-
nico en la pancreatitis crónica, y que la extracción de la porción central de la cabeza de la glándula es
el paso clave para la resolución exitosa del dolor a largo plazo. (Véase Schwartz, 10e)
En las resecciones del páncreas que preservan el píloro, la técnica que reduce la tasa de fuga pan-
creática es:
A. La endoprótesis
B. El pegamento
C. El octreótido
D. Ninguna de las anteriores

Respuesta: D
La preservación del píloro tiene numerosas ventajas teóricas, entre otras, la prevención del reflujo de
las secreciones pancreatobiliares al estómago, una incidencia disminuida de ulceración marginal, una
secreción de ácido gástrico y liberación de hormonas normal, y la función gástrica mejorada. Los pa-
cientes con resecciones que preservan el píloro parecen recuperar el peso mejor que los controles
históricos en algunos estudios. En el periodo posoperatorio inmediato, el retorno del vaciamiento gás-
trico puede tomar tiempo después de una operación con preservación del píloro, y es controvertible si
la hay alguna mejoría significativa en la calidad de vida a largo plazo con la preservación del píloro.
Las técnicas para la pancreatoyeyunostomía incluyen las suturas terminolateral o terminoterminal y de

conducto a mucosa o invaginación (figura 33-6). La pancreatogastrostomía también ha sido investiga-
da.
4
5
Algunos cirujanos usan endoprótesis, pegamento para sellar la anastomosis, u octreótido para reducir
las secreciones pancreáticas. No importa qué combinación de estas técnicas se use, la tasa de fuga
pancreática es siempre de alrededor de 10%. Por tanto, la elección de la técnica depende más de la
experiencia personal del cirujano. (Véase Schwartz, 10e)
FIGURA 33-6.
Técnicas de pancreatoyeyunostomía. A a D, conducto a mucosa, terminolateral. E, fotografías intra-
operatorias de una pancreatoyeyunostomía terminolateral. F a J, invaginación terminoterminal. K a O,
invaginación terminolateral.

View Full Size|

4
6

View Full Size|
4
7

View Full Size|

El factor pronóstico que NO disminuye las tasas de sobrevida en pacientes con gastrinomas es (son):
A. Las metástasis hepáticas
B. La ausencia de MEN1
C. Las metástasis ganglionares
D. Un tumor primario localizado fuera del triángulo de Passaro
Respuesta: C
4
8
El 50% de los gastrinomas envía metástasis a los ganglios linfáticos o el hígado, y por tanto se lo con-
sidera maligno. Los pacientes que llenan los criterios de operabilidad deben someterse a una explora-
ción quirúrgica para la posible resección del tumor. Aunque los tumores son submucosos, debe reali-
zarse una escisión de grosor total de la pared duodenal si se encuentra un gastrinoma duodenal. To-
dos los ganglios linfáticos del triángulo de Passaro se resecan para su análisis patológico. Si se en-
cuentra que el gastrinoma está en el páncreas y no compromete el conducto pancreático principal, se
enuclea. La resección pancreática se justifica en los gastrinomas solitarios sin metástasis. Puede efec-
tuarse una vagotomía muy selectiva si se identificó una enfermedad irresecable o si el gastrinoma no
puede localizarse. Lo anterior puede reducir la cantidad de inhibidores de la bomba de protones reque-
rida. En casos en los cuales se identifican metástasis hepáticas, la resección se justifica si el gastrino-
ma primario se controla y las metástasis pueden resecarse con seguridad y por completo. La reducción
del tumor o la resección incompleta de metástasis hepáticas múltiples no resulta, quizás, de mucha

ayuda, en especial en el contexto de un MEN1. La aplicación de nuevas modalidades como la ablación
con radiofrecuencia se ve razonable, pero los datos que apoyan este método son escasos. En el po-
soperatorio, los pacientes se siguen con determinación de los niveles de gastrina sérica en ayunas,
pruebas de estimulación con secretina, estudios de octreótido, y CT. En pacientes en quienes se en-
cuentra una enfermedad inoperable, se usa la quimioterapia con estreptozocina, doxorrubicina y 5-
fluorouracilo (5-FU). Otros métodos, como el de los análogos de la somatostatina, interferón y la qui-
mioembolización, también se han usado en los gastrinomas con algún éxito.
Para mala fortuna, la cura bioquímica sólo se alcanza en una tercera parte de los pacientes operados
por síndrome de Zollinger-Ellison (ZES). Pese a la falta de éxito, las tasas de sobrevida a largo plazo
son buenas, incluso en pacientes con metástasis hepáticas. En pacientes sin metástasis hepáticas, la
tasa de sobrevida a 15 años se acerca a 80%, mientras que en pacientes con metástasis hepáticas la
tasa de sobrevida a cinco años es de 20 a 50%. Los tumores pancreáticos suelen ser más grandes
que los tumores que se originan en el duodeno y con más frecuencia tienen metástasis ganglionares.
En los gastrinomas, las metástasis hepáticas disminuyen las tasas de sobrevida, pero las metástasis
ganglionares no. Los mejores resultados se ven después de la ablación completa de los tumores espo-
rádicos pequeños que se originan en el duodeno. Los tumores grandes vinculados con metástasis he-
páticas, localizadas fuera del triángulo de Passaro, tienen el peor pronóstico. (Véase Schwartz, 10e)
De acuerdo con los criterios de Ranson,los siguientes son parámetros normales en pancreatitis aguda
sin relación con cálculos biliares durante las pirmeras 48 hrs:
A. Aumento de BUN > 2 mg/100 ml

B. Calcio sérico < 8 mg/100 ml
C. Glucemia > 220 mg/100 ml
D. Secuestro estimado de líquido > 4 L
Respuesta B.
De acuerdo con los criterios de Ranson, una paciente femenina de 67 años en la que se sospecha
pancreatitis aguda y que se lleva al quirófano por el inicio repentino de un dolor abdominal muy inten-
so, una transaminasa de aspartato sérica (AST) mayor de 250 U/dl, una cuenta de leucocitos mayor de
16 000/mm y una glucosa sanguínea mayor de 200 mg/dl debiera recibir una clasificación de la enfer-
3
medad de:
4
9
A. Prevista grave
B. Prevista leve, sin complicaciones
C. Prevista moderada
D. Una mortalidad de 10%

Respuesta: A
Véase Cuadro 33-1. (Véase Schwartz, 10e)
g. Ulcera péptica perforada Las preguntas y respuestas de Ulcera perforada se enviara en la

sección de patologías del tubo digestivo (tema 3 de cirugía – Estomago)
5
0

TEMA 2 Abdomen Agudo Banco de Preguntas

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

TEMA 2 Abdomen Agudo Banco de Preguntas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CIRUGIA GENERAL.

Banco de preguntas 2022

Cirugía general Evaluación

A. El uso mayor de la imagenología diagnóstica y la detección de apendicitis que de otra manera se

Prohibida su reproducción o copia sin autorización de Milenium

C. La incidencia en aumento de la enfermedad inflamatoria del intestino y la potencial atenuación de

¿Qué hallazgo de imagenología excluye la apendicitis?

A. Una tomografía computarizada (CT) en la que no se visualiza el apéndice

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

C. Un estudio de ultrasonido con un apéndice compresible menor de 5 mm de diámetro

D. Una CT que muestra un apéndice edematoso pero retrocecal

Grupo Milenium: ENARM-B https://wa.link/fxyzqi celular :77492910 www.facebook.com/groups/enarmb/

nóstico. La incapacidad para identificar el apéndice en la imagenología no excluye la apendicitis. Un

A. Riesgo aumentado de un absceso intraabdominal

B. Riesgo aumentado de infección en el sitio quirúrgico

Prohibida su reproducción o copia sin autorización de Milenium

D. Riesgo aumentado de perforación

En tres estudios retrospectivos se comparó la apendicectomía urgente contra la emergente. No hubo

A. Una laparotomía inmediata

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

C. El drenaje percutáneo, líquidos intravenosos, reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro

D. Líquidos IV, reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro

Grupo Milenium: ENARM-B https://wa.link/fxyzqi celular :77492910 www.facebook.com/groups/enarmb/

A. Una laparoscopia exploradora

Prohibida su reproducción o copia sin autorización de Milenium

D. Observación clínica con exámenes seriados

La apendicitis complica 1/766 nacimientos y es rara en el tercer trimestre. En la embarazada, la tasa

A. Planes de viajar a un sitio remoto sin cuidados quirúrgicos.

C. Como parte del procedimiento de Ladd.

D. Todas las anteriores. Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

Grupo Milenium: ENARM-B https://wa.link/fxyzqi celular :77492910 www.facebook.com/groups/enarmb/

Al revisar el estudio de histopatología de una apendicectomía laparoscópica reciente, se encuentra

A. No es necesaria ninguna otra cirugía

B. Una hemicolectomía derecha

C. Una apendicectomía radical

Prohibida su reproducción o copia sin autorización de Milenium

Respuesta: B Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

El apéndice es un órgano inmunitario involucrado en la secreción de inmunoglobulinas. Se reportó una

A. Signo de Rovsing: dolor en el RLQ a la palpación del cuadrante inferior izquierdo

Grupo Milenium: ENARM-B https://wa.link/fxyzqi celular :77492910 www.facebook.com/groups/enarmb/

B. Signo de Dunphy: dolor en el RLQ con la palpación del lado izquierdo

C. Signo del obturador: dolor al extender la pierna

D. Signo del psoas ilíaco: dolor a la rotación interna de la cadera derecha

Prohibida su reproducción o copia sin autorización de Milenium

B. Desviación a la izquierda de los neutrófilos

C. Signo del psoas ilíaco

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

Grupo Milenium: ENARM-B https://wa.link/fxyzqi celular :77492910 www.facebook.com/groups/enarmb/

Prohibida su reproducción o copia sin autorización de Milenium

A. Diámetro del apéndice mayor de 2.5 cm o tejidos blandos vecinos engrosados

B. Ausencia de medio de contraste en el interior del apéndice

C. Masa de 1 cm en la base del apéndice

D. Ganglios linfáticos aórticos prominentes

B.- Vesicula Biliar y sistema bilar extra hepatico

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

B. La arteria hepática derecha

D. Las arterias hepática derecha y gastroduodenal

E. Las arterias hepática izquierda y gastroduodenal

Grupo Milenium: ENARM-B https://wa.link/fxyzqi celular :77492910 www.facebook.com/groups/enarmb/

Prohibida su reproducción o copia sin autorización de Milenium

El tratamiento de elección de un quiste coledociano tipo I es:

B. La resección del quiste y la reanastomosis primaria del conducto colédoco.

C. La resección del colédoco, colecistectomía y una hepaticoyeyunostomía.