Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Acceso abierto
Citar:Zachariasse JM, van der
Hagen V, Seiger N, y otros.
Desempeño de los sistemas de
triaje en la atención de emergencia:
una revisión sistemática y un
metanálisis.BMJ Abierto 2019;9
:e026471. doi:10.1136/
bmjopen-2018-026471
► El historial previo a la
publicación y el material adicional
de este documento están
disponibles en línea. Para ver estos
archivos, visite la revista en línea
(http://dx.doi.org/10.1136/
bmjopen-2018-026471).
JMZ y VH contribuyeron por igual.
Recibido el 24 de septiembre de 2018
Revisado el 23 de marzo de 2019
Aceptado el 28 de marzo de 2019
© Autor(es) (o su(s)
empleador(es)) 2019.
Reutilización permitida bajo
CC BY. Publicado por BMJ.
1Departamento de Pediatría,
Erasmus MC-Sophia Children's
Hospital, Rotterdam, The
Países Bajos
2Departamento de Emergencias,
Manchester Royal Infirmary,
Manchester, Reino Unido
3Pediatría, Groene Hart
Ziekenhuis, Gouda, El
Países Bajos
Correspondencia a
Dra. Henriette A Moll;
hamoll@erasmusmc.nl
Investigar
Desempeño de los sistemas de triaje en
atención de emergencia: una revisión
sistemática y metanálisis
Joany M. Zachariasse,1Vera van der Hagen,1nienke seiger,1
Kevin Mackway-Jones,2Mirjam van Veen,1,3Enriqueta A Moll1
Resumen
fortalezas y limitaciones de este estudio
ObjetivoEvaluar y comparar el rendimiento de los
sistemas de triaje para la identificación de pacientes de
► El presente estudio se basó en una búsqueda
alta y baja urgencia en el servicio de urgencias (SU).
exhaustiva y sistemática e intentó incluir tantos
DiseñoRevisión sistemática y metanálisis. Fuentes de datosBases
estudios relevantes como fuera posible.
de datos EMBASE, Medline OvidSP, Cochrane central, Web of Science
► Este estudio es la primera síntesis de la evidencia disponible
y CINAHL desde 1980 hasta 2016 con la actualización final en
sobre los sistemas de triaje, ya que las revisiones anteriores
diciembre de 2018. Criterio de elegibilidadLos estudios que
simplemente describieron los resultados de los estudios
evaluaron un sistema de triaje médico de emergencia, evaluaron la
individuales.
validez mediante cualquier estándar de referencia como
► La mayoría de los sistemas de triaje fueron evaluados
representante de la urgencia real del paciente y estaban escritos en
por menos de tres estudios. Incluso para los tres
inglés. Se excluyeron los estudios realizados en países de ingresos
sistemas de triaje más utilizados, se disponía de pocas
bajos, basados en escenarios de casos o con menos de 100
evaluaciones debido a la variedad de estándares de
pacientes.
referencia utilizados.
métodos de revisiónLos revisores identificaron estudios, extrajeron datos
► Debido al número limitado de estudios y la heterogeneidad
y evaluaron la calidad de la evidencia de forma independiente y por
de las poblaciones de estudio, fue difícil comparar los
duplicado. La evaluación de la calidad de los estudios de precisión
resultados entre los estudios y no fue posible proporcionar
diagnóstica incluida en las revisiones sistemáticas -2 se utilizó para evaluar
estimaciones resumidas.
el riesgo de sesgo. Los datos sin procesar se extrajeron para crear tablas
de 2 × 2 y calcular la sensibilidad y la especificidad. Se investigó el volumen
de pacientes del servicio de urgencias y la gravedad de la enfermedad de
Se han desarrollado escalas formales de triaje para
la casuística como determinantes del rendimiento de los sistemas de triaje.
estandarizar el enfoque del triaje. Estos incluyen,
entre otros, la Escala de triaje de Australasia, la
resultadosSesenta y seis estudios elegibles evaluaron 33 sistemas de triaje
diferentes. Las comparaciones se limitaron a los tres sistemas de triaje que
Escala canadiense de triaje y agudeza (CTAS), el
tenían al menos múltiples evaluaciones utilizando el mismo estándar de Índice de gravedad de emergencia (ESI) y el Sistema
referencia (Canadian Triage and Acuity Scale, Emergency Severity Index y de triaje de Manchester (MTS).4–7
Manchester Triage System). En general, la validez de cada sistema de Es importante evaluar el desempeño de los sistemas
clasificación para identificar pacientes de urgencia alta y baja fue de de triaje por su capacidad para distinguir con precisión
moderada a buena, pero el rendimiento fue muy variable. En un análisis de entre pacientes de alta y baja urgencia. La clasificación
subgrupos, no se encontró una asociación clara entre el volumen de
correcta de los pacientes de alta urgencia está
pacientes del servicio de urgencias o la gravedad de la enfermedad de la
relacionada con la seguridad del paciente, porque la
combinación de casos y el rendimiento de los sistemas de triaje.
clasificación errónea de los pacientes de alta urgencia a
un nivel de baja urgencia provoca un retraso en el
ConclusionesLos sistemas de triaje establecidos muestran una validez
diagnóstico y el tratamiento, lo que puede provocar
razonable para el triaje de pacientes en el servicio de urgencias, pero el
rendimiento varía considerablemente. Las preguntas de investigación
morbilidad o mortalidad. La clasificación correcta de los
importantes que quedan son qué determinantes influyen en el pacientes de baja urgencia aumenta la eficiencia del
desempeño de los sistemas de triaje y cómo se puede mejorar el flujo de urgencias y reduce los tiempos de espera para
desempeño de los sistemas de triaje existentes. las visitas a urgencias verdaderamente altas.
La investigación sobre el desempeño de los sistemas
de triaje consiste principalmente en estudios
Introducción observacionales en poblaciones heterogéneas
El hacinamiento en los departamentos de emergencia utilizando una variedad de estándares de referencia.
(SU) es un problema universal y cada vez mayor.1–3Por Las revisiones anteriores han descrito principalmente
lo tanto, la mayoría de los SU cuentan con un sistema los resultados de estos estudios individuales sin
de triaje para facilitar la priorización de los pacientes. En combinar ni interpretar la evidencia en conclusiones
los últimos años, varios generales.8–10Una evaluación sistemática de la
Zachariasse JM,y otros.BMJ Abierto2019;9:e026471. doi:10.1136/bmjopen-2018-026471 1
 Acceso abierto
El rendimiento de los sistemas de triaje de uso común puede informar a los
médicos y a los responsables de la formulación de políticas sobre la seguridad y
la eficacia de los sistemas de triaje disponibles y proporcionar información sobre
qué sistema de triaje es seguro y eficiente de usar. Además, puede resaltar las
lagunas en la investigación actual y proponer direcciones para estudios futuros.
El objetivo de esta revisión sistemática es proporcionar una descripción
general exhaustiva de la evidencia actual sobre el rendimiento de los
sistemas de triaje. Evaluamos y comparamos el rendimiento de los sistemas
de triaje más utilizados para la priorización de pacientes de alta y baja
urgencia en el ED, en comparación con cualquier estándar de referencia
que sea un indicador de la verdadera urgencia del paciente. Además,
nuestro objetivo fue investigar si el volumen de pacientes y la casuística en
el servicio de urgencias son determinantes del rendimiento de los sistemas
de triaje.
Métodos
Estrategia de búsqueda
Para la realización de este estudio se siguieron las directrices del
metanálisis de estudios observacionales en epidemiología.11
Realizamos una revisión sistemática utilizando una estrategia de búsqueda
amplia para identificar todos los estudios que evalúan el rendimiento de los
sistemas de triaje en la atención de emergencia en comparación con
cualquier estándar de referencia que sea un indicador de la verdadera
urgencia del paciente. Una estrategia de búsqueda fue desarrollada por un
bibliotecario de ciencias de la salud e incluyó títulos de temas médicos y
palabras de texto relacionadas con el triaje, la atención de emergencia y la
validez (apéndice 1 complementario en línea). Se realizaron búsquedas en
las bases de datos EMBASE, Medline OvidSP, Cochrane Central, Web of
Science y CINAHL desde 1980 hasta 2016 con la actualización final en
diciembre de 2018.
elegibilidad del estudio
Se seleccionaron estudios que evaluaran el desempeño de los sistemas de
triaje en la atención de emergencia con una medida de resultado definida
como indicador de la verdadera urgencia del paciente. Seleccionamos
estudios basados en el siguiente PICO:
Población: se incluyeron estudios que evaluaron el triaje en el grupo no
seleccionado de pacientes que acudieron al servicio de urgencias. Se
excluyeron los estudios restringidos a subgrupos de pacientes específicos
(como pacientes con enfermedades específicas).
Intervenciones: Se incluyeron todos los estudios que evaluaron los
sistemas de triaje del SU, definidos como cualquier herramienta destinada
a clasificar a los pacientes en el SU según la urgencia o la gravedad de su
afección. No se incluyeron estudios que evaluaran los sistemas de
clasificación de traumatismos o las puntuaciones de alerta temprana.
Comparadores: dado que no existe un estándar de oro para la
evaluación de los sistemas de triaje, se incluyeron todos los estudios que
evaluaron el rendimiento de los sistemas de triaje utilizando uno o más
estándares de referencia definidos como sustituto de la verdadera urgencia
del paciente.
Resultado: Definimos el resultado como la sensibilidad y
especificidad del sistema de triaje para la identificación de pacientes
de alta y baja urgencia. A priori, seleccionamos la mortalidad en el SU
y el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) después de la
visita al SU como estándar de referencia para alta urgencia y el alta
domiciliaria después de la visita al SU como
2 Zachariasse JM,y otros.BMJ Abierto2019;9:e026471. doi:10.1136/bmjopen-2018-026471
el estándar de referencia para baja urgencia. Además, se
consideró cualquier otro estándar de referencia con evaluaciones
suficientes.
Se excluyeron cartas, resúmenes, reseñas, actas de congresos e
informes de casos, así como estudios que no estuvieran escritos
en inglés. Se excluyeron los estudios con menos de 100 pacientes
y los estudios basados en escenarios de casos porque estos
estudios tienen un alto riesgo de sesgo. Además, se excluyeron
los estudios realizados en economías de bajos o bajos ingresos.12
Las características únicas de los SU en estos países, incluido el
número de pacientes, la epidemiología de las enfermedades y los
recursos disponibles, hacen que los resultados del estudio sean
difíciles de comparar con los países de ingresos medios o altos.
Dos revisores (MvV y NS o JMZ y VvdH) evaluaron de forma
independiente la elegibilidad para la inclusión. Los desacuerdos
en la selección de artículos se resolvieron mediante discusión.
Extracción de datos
Dos revisores (JMZ y VvdH) extrajeron de forma independiente
los datos de cada uno de los estudios incluidos. Un solo
estudio podría constar de múltiples "evaluaciones de triaje",
definidas como el análisis de un solo sistema de triaje en un
solo grupo de edad. Los grupos de edad predefinidos fueron
(1) niños; (2) adultos o una combinación de grupos de edad y
(3) ancianos. Para cada una de las evaluaciones de triaje, los
revisores extrajeron el número total de pacientes incluidos, el
número de pacientes en cada una de las categorías de
urgencia del sistema de triaje, el tipo de estándar de
referencia utilizado y el número de pacientes con un estándar
de referencia positivo en cada una. categoría de urgencia. Si
los estudios se basaron en datos superpuestos, usamos los
resultados de la publicación más reciente. Con fines
descriptivos, también recopilamos datos sobre el diseño y los
métodos del estudio, la demografía de los pacientes,
Evaluación de la calidad
Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los
artículos seleccionados utilizando la lista de verificación
Evaluación de la calidad de los estudios de precisión diagnóstica
incluida en las Revisiones sistemáticas-2 (QUADAS-2).13El
QUADAS-2 evalúa cuatro dominios: selección de pacientes, prueba
índice, estándar de referencia y flujo y tiempo. Cada dominio se
evalúa en términos de riesgo de sesgo, y los primeros tres
dominios también en términos de aplicabilidad. Debido a que los
sistemas de triaje tienen algunas características específicas en
comparación con otras pruebas de diagnóstico, ajustamos el
'dominio estándar de referencia' para que sea aplicable a nuestra
pregunta de investigación. No evaluamos si el estándar de
referencia se interpretó sin conocer el resultado de la prueba
índice, porque esto es poco probable cuando el triaje se aplica en
la atención de rutina. Sin embargo, evaluamos si los datos sobre
el resultado se recopilaron cegados al resultado de la prueba
índice. Además, no juzgamos la aplicabilidad del estándar de
referencia porque no hay consenso sobre este tema.14
Por lo tanto, se incluyeron todos los estudios con estándar de referencia

que eran un indicador de la urgencia del paciente. Cualquier desacuerdo
entre los revisores se resolvió en una reunión de consenso.
Análisis de los datos
Utilizamos análisis descriptivos para proporcionar una visión general de la
evidencia disponible sobre los sistemas de triaje. Los análisis posteriores se
restringieron a los sistemas de triaje que se sometieron al menos a tres
evaluaciones con el mismo estándar de referencia. El resultado primario de
nuestra revisión fue la sensibilidad y especificidad de cada uno de los
sistemas de triaje para la identificación de pacientes de alta y baja urgencia.
Debido a que no existe un estándar de oro para determinar la urgencia
'verdadera' del paciente, seleccionamos a priori tres estándares de
referencia como sustitutos de la urgencia del paciente. Se consideró la
mortalidad en el SU y el ingreso en la UCI después de las visitas al SU como
el estándar de referencia para la urgencia alta, y el alta después de la visita
al SU (es decir, los pacientes no ingresados en el hospital) como el
estándar de referencia para la urgencia baja. Aunque estas medidas no son
perfectas, se aproximan al resultado deseado: la mayoría de los pacientes
que mueren en el servicio de urgencias o requieren ingreso en la UCI son
de alta urgencia, mientras que la mayoría de los pacientes que son dados
de alta después de la visita al servicio de urgencias no lo son. Además, estas
medidas son adecuadas para el análisis de grandes conjuntos de datos y se
informan comúnmente en la investigación sobre sistemas de triaje.14
Además, se consideró cualquier otro estándar de referencia con
evaluaciones suficientes en el mismo sistema de triaje.
Calculamos tablas de dos por dos del sistema de clasificación
contra el estándar de referencia para cada estudio individual.
Debido a que los sistemas de triaje son escalas ordinales,
dividimos las categorías de urgencia en un grupo de urgencia alta
y de urgencia baja. La urgencia alta se definió como urgencia de
triaje nivel 1 (sistemas de tres niveles) o urgencia de triaje nivel 1 y
2 (sistemas de cuatro y cinco niveles).
Calculamos sensibilidades y especificidades, y presentamos los
resultados como diagramas de bosque. El objetivo fue resumir los
datos de precisión diagnóstica mediante un modelo bivariado de
efectos aleatorios, pero esto no fue posible debido a la
heterogeneidad significativa entre los estudios. Para la práctica
clínica y con fines de evaluación comparativa, calculamos la
proporción de pacientes con un estándar de referencia positivo
por categoría de urgencia. Estos resultados se muestran en un
gráfico de barras para permitir la comparación entre estudios y
entre sistemas de triaje.
Planteamos la hipótesis de que el volumen de pacientes en el servicio de
urgencias y la gravedad de la enfermedad de la casuística eran
determinantes del rendimiento de los sistemas de triaje. Por lo tanto,
decidimos que si se identificaba un número suficiente de estudios,
investigaríamos el efecto de estos determinantes sobre el rendimiento de
los sistemas de clasificación mediante análisis de subgrupos. Consideramos
el censo anual de urgencias como un marcador del volumen de pacientes y
el porcentaje de pacientes hospitalizados como un marcador de la
gravedad de la enfermedad de casemix.
Los cálculos se realizaron con SPSS Statistics
V.21.0 y las figuras se crearon con Review Manager
V.5.3 o R V.3.2.0.15-17
Participación del paciente y del público
Los pacientes y el público no participaron en este estudio.
Zachariasse JM,y otros.BMJ Abierto2019;9:e026471. doi:10.1136/bmjopen-2018-026471
Acceso abierto
resultados
En la búsqueda electrónica se identificaron un total de 12 684
artículos, de los cuales 66 se incluyeron en la selección final (
Figura 1).
La mayoría de los estudios se realizaron en hospitales
terciarios o universitarios (n=46; 70 %) y en Europa/Asia
Central o América del Norte (n=45; 68 %). Cuarenta y nueve
(74%) fueron estudios de centro único. En el apéndice 2
complementario en línea se presenta una descripción
completa de los estudios seleccionados.
Cuarenta y cuatro estudios (67 %) tenían un alto riesgo de
sesgo en al menos un dominio, y 17 estudios (26 %) tenían un
alto riesgo de sesgo en dos o más dominios (Figura 2y anexo
complementario en línea 3). Las causas más comunes de
preocupación fueron la aplicación de múltiples sistemas de
triaje para el mismo paciente por la misma enfermera o por
varias enfermeras sin cegamiento, recuperación retrospectiva
de información estándar de referencia sin cegamiento para el
resultado del triaje y cantidades sustanciales de datos
faltantes. En 11 estudios (17 %), hubo inquietudes con
respecto a la aplicabilidad.
sistemas de triaje
Se evaluaron un total de 33 sistemas de triaje diferentes. Los
sistemas de triaje más evaluados fueron el ESI (n=22), el MTS
(n=15) y el CTAS (n=13). Otros sistemas de triaje incluyeron el
Sistema de triaje de Taiwán (n=4), la Escala de triaje de
Australasia (n=3), la Escala de triaje de Sudáfrica (n=3), el
Sistema de triaje de los Países Bajos (n=2) y el Sistema de
triaje rápido de Soterion (n=2). ). Para 25 sistemas de triaje,
solo se publicó una evaluación. Estos incluyeron nueve
sistemas de triaje estructurados informalmente o locales. El
tamaño medio de la muestra fue de 1496 en niños (rango:
510-550 940), 1447 en adultos (rango: 100-316 622) y 929 en
ancianos (rango: 773-1903). En total, se informaron 89
evaluaciones de triaje individuales: 34 (38 %) en niños, 52 (58
%) en adultos, una combinación de grupos de edad o una
población no especificada y 3 (3 %) en ancianos.
Estándares de referencia
Se utilizaron una variedad de estándares de referencia y la mayoría de
los estudios informaron múltiples estándares de referencia (apéndice
complementario 4 en línea). Doce estudios utilizaron la mortalidad en el SU
como estándar de referencia, 13 estudios la admisión en la UCI y 47
estudios la admisión en el hospital. Otros estándares de referencia
informados con frecuencia fueron la duración de la estancia en el SU (27
estudios), el uso de recursos en el SU según los criterios del ESI (14
estudios), la opinión de expertos (9 estudios) y los costos (8 estudios).
Debido a que las definiciones de tiempo hasta la mortalidad, uso de
recursos y opinión de expertos no fueron consistentes entre los estudios,
estos resultados no pudieron compararse. Además, la duración de la
estancia en el servicio de urgencias y los costos son medidas de resultado
que dependen en gran medida de las características del servicio de
urgencias y, por lo tanto, no se pueden utilizar para realizar una
comparación entre estudios.
los sistemas de triaje más comúnmente evaluados
Restringiremos aún más nuestros análisis a los sistemas de triaje
con al menos tres evaluaciones usando la misma referencia.
3
 Acceso abierto
Figura 1Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios.
estándar. Esta selección final incluye estudios que evalúan el
ESI, CTAS y MTS. Las características de estos sistemas de triaje
y un resumen de la evidencia disponible se presentan entabla
1. El ESI, CTAS y MTS se evaluaron en entornos con un
volumen de pacientes diferente según lo indicado por el censo
hospitalario anual, y una casuística diferente según lo
indicado por el porcentaje de hospitalización. Para cada uno
de estos sistemas de clasificación, la mayoría de los estudios
tenían riesgo de sesgo en al menos un dominio.
Precisión de los sistemas de triaje para identificar
pacientes de alta urgencia La mortalidad en el SU se informó
en siete evaluaciones de nuestra muestra final: cinco
evaluaciones en adultos y dos en niños. Debido a este bajo
número de estudios y las tasas de mortalidad informadas muy
bajas (en promedio, 0,2% en adultos y <0,01% en niños), no
fue posible realizar análisis comparativos.
Figura 2Riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
4 Zachariasse JM,y otros.BMJ Abierto2019;9:e026471. doi:10.1136/bmjopen-2018-026471
El ingreso a la UCI se informó en cinco evaluaciones en
adultos (dos ESI, tres MTS) y cuatro en niños (tres CTAS, uno
MTS). En general, la sensibilidad para el ingreso en la UCI fue
de moderada a buena, con un rango de 0,58 (IC del 95 %: 0,48
a 0,68) a 0,88 (IC del 95 %: 0,70 a 0,96) en adultos y de 0,71 (IC
del 95 %: 0,66 a 0,77) a 0,93 (IC del 95 %: 0,66 a 0,77). 0,89 a
0,95) en niños. No se observó una diferencia clara en el
rendimiento entre los sistemas de triaje (figura 3).
Independientemente del sistema de triaje utilizado, la mayoría
de los pacientes ingresados en la UCI se asignaron a una de las
dos categorías de triaje más altas (anexo 5 complementario en
línea). La proporción exacta de pacientes ingresados en la UCI en
cada categoría de triaje fue muy variable, incluso dentro de los
estudios que evaluaron el mismo sistema de triaje. Por ejemplo, la
proporción de adultos admitidos en la UCI en la categoría 1 de
MTS osciló entre el 21 % y el 79 %. El número
 Acceso abierto

tabla 1Resumen de evidencia de los sistemas de triaje más utilizados

Escala canadiense de triaje y
agudeza Índice de gravedad de emergencia Sistema de triaje de Manchester

Características del sistema de triaje

Descripción Lista, basada en la presentación Diagrama de flujo, basado en Múltiples diagramas de flujo,
de signos y síntomas signos físicos y uso de recursos basados en signos y síntomas de
esperado presentación

Nº de niveles 5 5 5
Clasificación y tiempo de espera Nivel I, Inmediato Inmediato Inmediato
Nivel II, 15min emergente, 14min Muy urgente, 10min
Nivel III, 30min Urgente, 60min Urgente, 60min
Nivel IV, 60min Semiurgente, 2 horas Estándar, 2 horas
Nivel V, 2 horas No urgente, 24 horas No urgente, 4 horas
Cantidad de evidencia
Número total de evaluaciones 13 21 15
Evaluaciones en niños 9 4 7
Evaluaciones en ancianos 1 2 0
Diversidad de evidencia (rango)
Nº de hospitales por estudio 1–12 1–7 1–4
Inclusiones por estudio 481–550940 180–37 974 872–31 622
Censo de hospitales 10000–75 000 10000–90 000 7000–190000
Tasa de hospitalización 8%–47% 10%–62% 5%–33%
Riesgo de sesgo

Alto riesgo de sesgo en al menos un 54% 81% 67%

dominio
Alto riesgo de sesgo en > 1 dominio 15% 23% 13%

Sin embargo, la cantidad de estudios fue demasiado pequeña para evaluar
si esta variabilidad estaba presente en todos los sistemas de triaje y si esto
podría explicarse por factores relacionados con el estudio o el entorno.
Precisión para identificar pacientes de baja urgencia
sistemas para clasificar con precisión a los pacientes dados de alta a
domicilio como de urgencia baja varió de 0,64 (IC del 95%: 0,62 a 0,66)
a 0,98 (IC del 95%: 0,95 a 0,99) en adultos y de 0,69 (IC del 95%: 0,66 a
0,72) a 0,96 (IC del 95%: 0,94 a 0,98) en niños (Figura 4). Nuevamente,
las sensibilidades y especificidades fueron muy variables dentro de

El ingreso hospitalario o el alta después de la visita al SU se cada uno de los sistemas de triaje. Ninguno de los sistemas de triaje
informó como estándar de referencia en 14 evaluaciones en mostró una marcada mejor especificidad en comparación con los
adultos y 15 en niños. En general, la especificidad del triaje demás.

figura 3Sensibilidad y especificidad de los sistemas de triaje para identificar pacientes de alta urgencia definidos por ingreso en la UCI. CTAS, Escala
Canadiense de Triaje y Agudeza; ESI, Índice de Severidad de Emergencia; FP, falso positivo; FN, falso negativo; MTS, Sistema de Triaje de
Manchester; TP, verdadero positivo; TN, verdadero negativo.

Zachariasse JM,y otros.BMJ Abierto2019;9:e026471. doi:10.1136/bmjopen-2018-026471 5

 Acceso abierto

Figura 4Sensibilidad y especificidad de los sistemas de triaje para identificar a los pacientes de baja urgencia definidos por el alta a domicilio después de la
visita al servicio de urgencias. CTAS, Escala Canadiense de Triaje y Agudeza; ED, departamento de emergencia; ESI, Índice de Severidad de Emergencia; FP,
falso positivo; FN, falso negativo; MTS, Sistema de Triaje de Manchester; TP, verdadero positivo; TN, verdadero negativo.

La proporción de pacientes dados de alta después de la visita al SU
aumentó de las categorías de urgencia más altas a las más bajas en
todos los sistemas de triaje (anexo 5 complementario en línea).
Nuevamente, hubo una gran variabilidad dentro de los sistemas de
triaje y una superposición sustancial entre los sistemas de triaje. En
adultos, el MTS parecía tener una mayor variabilidad en comparación
con los otros sistemas de triaje, pero en niños, la variabilidad fue
mayor para el CTAS.
El único estándar de referencia adicional con suficientes
evaluaciones fue el uso de recursos según los criterios ESI
(anexo 6 complementario en línea).
Comparación directa de sistemas de triaje
Un total de 13 estudios compararon directamente dos o más
sistemas de triaje. Sin embargo, se evaluó que la mayoría de estos
estudios tenían un alto riesgo de sesgo en el dominio de la prueba
índice, porque el triage lo realizó la misma enfermera o sin
cegamiento. Es probable que al realizar el triaje, mientras se
utilizan diferentes sistemas de triaje secuencialmente, se
reduzcan las diferencias entre los sistemas de triaje. Por lo tanto,
estos resultados deben interpretarse con cautela.
En 10 estudios, se comparó un sistema de triaje establecido de
cinco niveles con un sistema de triaje estructurado de manera
informal o local con tres o cuatro niveles. Siete de estos estudios
se desempeñó mejor que el sistema de triaje establecido
(CTAS).25
Dos estudios que compararon el ESI con el MTS en adultos
encontraron que las sensibilidades y especificidades para el
ingreso hospitalario y la predicción de la mortalidad eran muy
similares.26 27En uno de estos estudios, el MTS subclasificó a
una proporción menor de pacientes en comparación con el
ESI (8,3 % frente a 13,5 %) a costa de una mayor proporción de
"sobretriaje".26Un estudio en adultos no observó diferencias
estadísticamente significativas entre el CTAS y el ESI con
respecto a la predicción de la utilización de recursos del
servicio de urgencias y los resultados inmediatos de los
pacientes.28Un estudio en niños comparó ATS y ESI y encontró
sensibilidades y especificidades similares para la identificación
de pacientes que requerían ingreso hospitalario.29Un estudio
de un solo centro en niños comparó cinco sistemas de triaje
(ATS, CTAS, ESI, MTS y un sistema de triaje local llamado
Ramathibodi Triage System) y concluyó que el ESI mostró la
mejor validez para predecir el ingreso hospitalario (Área bajo
la curva 0.78, IC del 95%: 0,74 a 0,81).30En este estudio, el
sistema de triaje local mostró la mayor sensibilidad (50%) y el
ATS la mayor especificidad (94%).
Determinantes del desempeño de los sistemas de triaje

informaron que el sistema de triaje de cinco niveles proporcionó una El número de estudios por sistema de clasificación fue demasiado pequeño
mejor discriminación o mejores sensibilidades y especificidades que el para realizar análisis de subgrupos basados en el censo anual o el
sistema de triaje local y debería preferirse.18–24 porcentaje de hospitalización. Como análisis exploratorio, se ordenaron
Un estudio en niños encontró que el sistema de triaje local todos los estudios seleccionados que utilizaron el ingreso hospitalario

6 Zachariasse JM,y otros.BMJ Abierto2019;9:e026471. doi:10.1136/bmjopen-2018-026471


como patrón de referencia en base al censo anual, y
porcentaje de hospitalización (anexo 7 complementario en
línea). No hubo una asociación clara entre el volumen de
pacientes o casemix y la sensibilidad y especificidad de los
sistemas de triaje. No se puede descartar una menor
especificidad para los hospitales con mayor censo anual y
mayor porcentaje de hospitalización, pero requiere un mayor
número de estudios.
Discusión
En una revisión sistemática de 66 estudios observacionales que
evaluaron los sistemas de clasificación, encontramos que se están
utilizando numerosos sistemas de clasificación diferentes, pero que
muchos carecen de una evaluación rigurosa. Los sistemas de triaje
más utilizados y evaluados, CTAS, ESI y MTS, muestran una validez de
moderada a buena para identificar pacientes de alta y baja urgencia.
Sin embargo, su rendimiento es muy variable y las diferencias en el
diseño del estudio, las poblaciones de estudio y los estándares de
referencia dificultan la comparación de la evidencia disponible.
Aunque se basó en un número limitado de estudios, no se pudo
encontrar una asociación clara entre el volumen de pacientes y la
gravedad de la enfermedad de casemix.
fortalezas y debilidades
Este es el primer estudio que evalúa el desempeño de los
sistemas de triaje en un metanálisis. Las revisiones anteriores
simplemente describieron los resultados de los estudios
individuales sin sintetizar la evidencia. Además, ninguna de las
revisiones publicadas analizó otros factores que determinan el
rendimiento de los sistemas de triaje, como las características del
ED para comparar la evidencia de diferentes estudios.8–10 31–34
Nuestra revisión se basa en una búsqueda exhaustiva desarrollada
con un bibliotecario de investigación, incluye evaluación duplicada de
elegibilidad y riesgo de sesgo, y extracción de datos duplicados.
Además, la pregunta de investigación se basa en un problema clínico
relevante y práctico. Los sistemas de triaje se utilizan en todo el
mundo para priorizar a los pacientes en el servicio de urgencias, pero
faltan pruebas sólidas sobre su desempeño.
Sin embargo, los resultados de esta revisión deben
interpretarse teniendo en cuenta las limitaciones de las
pruebas subyacentes. Incluimos 66 estudios en nuestra
revisión, pero la mayoría de los 33 sistemas de clasificación
fueron evaluados por un solo estudio. Por lo tanto, solo
pudimos evaluar los tres sistemas de triaje más utilizados:
CTAS, ESI y MTS. Incluso para estos sistemas de
clasificación de uso común, había pocas evaluaciones
disponibles debido a la variedad de estándares de
referencia. Aunque las evaluaciones de triaje incluyeron
todo el espectro de edad, los estudios dirigidos a pacientes
de edad avanzada fueron escasos. Es importante evaluar el
desempeño de los sistemas de triaje por separado para las
poblaciones más vulnerables en el SU, específicamente
niños y ancianos. En estos grupos de pacientes, el espectro
de la enfermedad,
No tenemos conocimiento de ningún ensayo controlado (aleatorio)
que investigue el efecto de la clasificación en el resultado del paciente.
Por lo tanto, llevamos a cabo una revisión sistemática de
Zachariasse JM,y otros.BMJ Abierto2019;9:e026471. doi:10.1136/bmjopen-2018-026471
Acceso abierto
estudios observacionales. La comparación de estudios
observacionales es un desafío porque el efecto de un sistema de
clasificación no se puede evaluar independientemente de su contexto.
Probablemente, otros factores como las características del SU y del
hospital o las prácticas locales y la capacitación hayan influido en los
resultados de los estudios incluidos. Elegimos mostrar los resultados
de diferentes estudios en un diagrama de bosque. Debido al número
limitado de estudios y la heterogeneidad de las poblaciones de
estudio, es difícil comparar los resultados de diferentes sistemas de
triaje y estos gráficos deben interpretarse con precaución.
El objetivo fue explorar la heterogeneidad entre los estudios y, más
específicamente, el efecto de las diferencias en la cantidad de
pacientes y la gravedad de la enfermedad de la casuística.
Desafortunadamente, debido a la pequeña cantidad de estudios por
sistemas de triaje, no pudimos sacar conclusiones sólidas sobre la
relación entre estos factores y el desempeño de los sistemas de triaje.
Hay más factores potenciales que podrían afectar la validez de los
sistemas de triaje, como la infraestructura local, la experiencia y la
formación de la enfermera de triaje, la presencia de una aplicación de
triaje informatizada o variaciones en la epidemiología de la
enfermedad. Además, dado que la mayoría de los estudios incluidos
tenían riesgo de sesgo en al menos un dominio, no se puede descartar
que el diseño del estudio y la calidad metodológica también hayan
dado lugar a la heterogeneidad de los resultados.
Predefinimos la mortalidad en el SU y el ingreso en la UCI como
estándares de referencia para la urgencia alta del paciente y el alta
domiciliaria como estándar de referencia para la urgencia baja del
paciente. Debido al número relativamente bajo de estudios que
informaron la mortalidad y la baja tasa de mortalidad de los pacientes
en el servicio de urgencias, no pudimos utilizarlo como estándar de
referencia. La admisión en la UCI y en el hospital son estándares de
referencia viables para grandes poblaciones de estudio y, en teoría, los
criterios para la admisión en la UCI y en el hospital deberían ser
razonablemente comparables entre entornos. Sin embargo, es posible
que las características del DE y del hospital y las prácticas locales
resulten en diferencias en la decisión de admitir a un paciente entre
los DE.
Restringimos nuestra revisión a los sistemas de triaje en
países de ingresos altos y medianos altos. Aplicamos esta
selección porque los ED en países de bajos ingresos tienen sus
propias características y desafíos únicos. Varios estudios
publicados recientemente han abordado el triaje en entornos
de bajos ingresos.35 36
Implicaciones e investigaciones futuras
Nuestra revisión identificó 33 sistemas de clasificación para los
cuales se publicó al menos una evaluación. Probablemente, hay
más sistemas de triaje en uso, que no se evalúan formalmente.
Existen varias ventajas, que no se abordan en esta revisión, de
utilizar un sistema de triaje establecido en lugar de una escala de
triaje local. Además de que se conoce el rendimiento de los
sistemas de triaje más utilizados, tienen una estructura de
gobierno formal y se actualizan periódicamente. Además, existen
pautas de implementación estandarizadas y programas de
capacitación disponibles.37–39El CTAS, ESI y MTS muestran un
desempeño razonable para el triaje en el ED. Nuestros resultados
no sugieren que uno de los sistemas de triaje establecidos deba
preferirse al otro.
7
 Acceso abierto
Nuestra revisión indica que existe una gran variación de
rendimiento incluso en estudios que evalúan el mismo
sistema de clasificación. Esto sugiere que otros factores
influyen en el desempeño de los sistemas de triaje. En
consecuencia, la generalización de los estudios individuales
que evalúan un sistema de triaje es baja y un estudio sobre la
validez del triaje en un entorno puede no aplicarse a un
entorno con características diferentes o en un sistema de
atención médica diferente. Nuestra revisión demuestra que la
mayoría de los estudios que evaluaron los sistemas de triaje
se realizaron en un solo centro. Además, la mayoría de los
estudios multicéntricos solo proporcionaron resultados
agrupados. Sin embargo, se necesitan estudios multicéntricos
que utilicen diseños de estudio similares y definiciones
estándar de referencia para evaluar el rango de rendimiento
de los sistemas de triaje en diferentes entornos. Más
importante,
El uso extensivo de los sistemas de triaje en la práctica
clínica contrasta con el número limitado de estudios que
evalúan su desempeño. Los sistemas de triaje generalmente
se desarrollaron en base a la opinión de expertos y se
implementaron por necesidad clínica. Se utilizan
principalmente en su país o región de origen: el MTS se utiliza
mucho en el Reino Unido y Europa, el ESI en los EE. UU. y el
CTAS en Canadá y en los países de habla francesa.40Dado que
la mayoría de los SU ya tienen experiencia con un
determinado sistema de triaje y algunos sistemas de triaje son
recomendados por las pautas nacionales, podría valer la pena
cambiar el enfoque en el desempeño de los sistemas de triaje
hacia la mejora de los sistemas de triaje establecidos. Nuestra
revisión sugiere que hay espacio para mejorar todos los
sistemas de triaje con respecto a la identificación correcta de
pacientes de alta y baja urgencia.
Los sistemas de triaje más utilizados, CTAS, ESI y MTS, tienen
una validez razonable para el triaje de pacientes en urgencias. Las
preguntas de investigación importantes que quedan son qué
determinantes influyen en el desempeño de los sistemas de triaje
y cómo se puede mejorar el desempeño de los sistemas de triaje
existentes.
Aviso de correcciónEste artículo ha sido corregido desde que se publicó por primera vez en línea. Se
ha modificado el tipo de licencia de acceso abierto.
AgradecimientosAgradecemos a Wichor Bramer, especialista en información biomédica del Centro
Médico de la Universidad Erasmus de Róterdam, por su ayuda en el desarrollo de la estrategia de
búsqueda.
ColaboradoresJMZ y VvdH contribuyeron igualmente a este trabajo. Todos los autores
contribuyeron sustancialmente a la concepción y el diseño del estudio y la interpretación de
los resultados. JMZ, KM-J y HAM concibieron la idea del estudio. JMZ, VvdH, NS y MvV
realizaron la revisión sistemática que incluyó la selección de resúmenes y el texto completo y
la evaluación del riesgo de sesgo. JMZ y VvdH extrajeron los datos, realizaron los análisis y
escribieron el primer borrador del manuscrito. Todos los autores lo revisaron críticamente en
busca de contenido intelectual importante y dieron su aprobación a la versión final. Todos los
autores tuvieron pleno acceso a todos los datos (incluidos los informes estadísticos y las
tablas) del estudio y pueden asumir la responsabilidad de la integridad de los datos y la
precisión del análisis de datos. HAM es garante.
FondosLos autores no han declarado una subvención específica para esta investigación de ninguna
agencia de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Conflicto de interesesKM-J es presidente del Manchester Triage Group.
Consentimiento del paciente para la publicaciónNo requerido.
Procedencia y revisión por paresno comisionado; revisado por pares externos.
8 Zachariasse JM,y otros.BMJ Abierto2019;9:e026471. doi:10.1136/bmjopen-2018-026471
Declaración de intercambio de datosNo hay datos adicionales disponibles.
Acceso abiertoEste es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia
Creative Commons Attribution 4.0 Unported (CC BY 4.0), que permite que otros copien,
redistribuyan, remezclen, transformen y desarrollen este trabajo para cualquier propósito,
siempre que el trabajo original se cite correctamente. , se proporciona un enlace a la licencia y
se indica si se realizaron cambios. Consulte: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
REFERENCIAS
1. Blunt I, Edwards N, Merry L. ¿Qué hay detrás de la 'crisis' de A&E?Instrucciones
2015.
2. Colegio de Medicina de Emergencia de Australasia.Bloqueo de
Acceso y Hacinamiento en Urgencias, 2004.
3.Atención de emergencia hospitalaria: en el punto de quiebre, 2013.
4. Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J.triaje de emergencia. Londres:
BMJ, 2006.
5. Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L,y otros. Grupo de Trabajo Nacional CTAS
Asociación Canadiense de Médicos de Emergencia Afiliación Nacional de
Enfermeras de Emergencia Asociación de Médicos de Urgencia de
Québec Sociedad Canadiense de Pediatría Sociedad de Médicos Rurales
de Canadá. Revisiones de las pautas pediátricas de la escala canadiense
de triaje y agudeza (PaedCTAS).CJEM2008;10:224–32.
6. Gilboy NT, Travers P, Rosenau DA,y otros.Versión 4: Manual de implementación.
Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica,
2005.
7. Colegio Australiano de Medicina de Emergencia. Directrices sobre la
implementación de la escala de triaje de australasia en los
departamentos de emergencia. http://www.acem.org.au/media/
policies_and_guidelines/G24_Implementation__ATS.pdf.
8. Cristo M, Grossmann F, Invierno D,y otros. Triaje moderno en
el servicio de urgencias.Dtsch Arztebl2010;107:892–8.
9. Farrohknia N, Castrén M, Ehrenberg A,y otros. Escalas de triaje de
urgencias y sus componentes: una revisión sistemática de la evidencia
científica.Scand J Trauma Resusc Emerg Med2011;19:42.
10. Parenti N, Ferrara L, Bacchi Reggiani ML,y otros. Confiabilidad y validez de dos
sistemas de triaje de emergencia de cuatro niveles.Eur J Emerg Med 2009;16:115–
20.
11. Stroup DF, Berlín JA, Morton SC,y otros. Metanálisis de estudios
observacionales en epidemiología: una propuesta para el reporte. Grupo
de metanálisis de estudios observacionales en epidemiología (MOOSE).
JAMA2000;283:2008–12.
12. Grupo del Banco Mundial. Grupos de países y de préstamos del Banco Mundial.
https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519-world-bank-
country-and-lending-groups (Consultado el 5 de octubre de 2017).
13. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME,y otros. QUADAS-2: una herramienta
revisada para la evaluación de la calidad de los estudios de precisión
diagnóstica.Ann Intern Med2011;155:529–36.
14. Kuriyama A, Urushidani S, Nakayama T. Sistemas de triaje de emergencia de cinco
niveles: variación en la evaluación de la validez.Emerg Med J2017;34.
15.R: un lenguaje y un entorno para la computación estadística. Viena,
Austria: R Foundation for Statistical Computing, 2008.
dieciséis.IBM SPSS Statistics para Windows [programa]. 21 versión. Armonk, Nueva York, 2011.
17Gerente de revisión (RevMan) [programa]. versión 5.3. Copenhague:
Centro Cochrane Nórdico, Colaboración Cochrane, 2014.
18. Chang YC, Ng CJ, Wu CT,y otros. Eficacia de un sistema de clasificación
pediátrica de cinco niveles: un análisis de la utilización de recursos en el
departamento de emergencias de Taiwán.Emerg Med J2013;30:735–9.
19. Chi CH, Huang CM. Comparación del Índice de gravedad de emergencia (ESI) y el
Sistema de clasificación de Taiwán para predecir la utilización de recursos.
J Formos Med Assoc2006;105:617–25.
20. Maleki M, Fallah R, Riahi L,y otros. Efectividad del sistema de triaje del índice de
gravedad de emergencia de cinco niveles en comparación con la verificación
puntual de tres niveles: una experiencia iraní.Arch Trauma Res
2015;4:e29214.
21. Ng CJ, Hsu KH, Kuan JT,y otros. Comparación entre la escala canadiense de
triaje y agudeza y el sistema de triaje de Taiwán en los departamentos de
emergencia.J Formos Med Assoc2010;109:828–37.
22. Ng CJ, Yen ZS, Tsai JC,y otros. Validación de la escala de triaje y agudeza de
Taiwán: un nuevo sistema de triaje computarizado de cinco niveles.Emerg
Med J2011;28:1026–31.
23. Yuksen C, Sawatmongkornkul S, Suttabuth S,y otros. Índice de gravedad de la
emergencia en comparación con el triaje de 4 niveles en el departamento de
emergencias del Hospital Universitario Ramathibodi.asiático biomédico
2016;10:155–61.

24. Travers DA, Waller AE, Bowling JM,y otros. Sistema de triaje de cinco niveles más efectivo
que el de tres niveles en el departamento de emergencia terciario.J Emerg Enfermeras
2002; 28:395–400.
25. Gouin S, Gravel J, Amre DK,y otros. Evaluación de la escala canadiense de triaje
y agudeza pediátrica en un servicio de urgencias pediátrico.Am J Emerg Med
2005; 23:243–7.
26. Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Kappelhof J,y otros. Comparación de un
sistema de triaje estructurado informalmente, el índice de gravedad de
emergencia y el sistema de triaje de Manchester para distinguir la prioridad
del paciente en el departamento de emergencias.Acad Emerg Med
2011;18:822–9.
27. van der Wulp I, Schrijvers AJ, van Stel HF. Predicción de ingresos y
mortalidad con el Emergency Severity Index y el Manchester
Sistema de triaje: un estudio observacional retrospectivo.Emerg Med J
2009;26:506–9.
28. Worster A, Fernandes CM, Eva K,y otros. Comparación de validez predictiva de dos
escalas de agudeza de triaje de cinco niveles.Eur J Emerg Med 2007;14:188–92.
29. Ghafarypour-Jahrom M, Taghizadeh M, Heidari K,y otros. Validez y Confiabilidad
del Índice de Severidad de Emergencia yAustralasiaSistema de triaje en la
atención de urgencias pediátricas del Hospital Infantil Mofid en Irán.Trauma
emergente de toro2018;6:329–33.
30. Aeimchanbanjong K, Pandee U. Validación de diferentes sistemas de triaje
pediátrico en el departamento de emergencias.Mundo J Emerg Med
2017;8:223–7.
Zachariasse JM,y otros.BMJ Abierto2019;9:e026471. doi:10.1136/bmjopen-2018-026471
Acceso abierto
31. Azeredo TR, Guedes HM, Rebelo de Almeida RA,y otros. Eficacia del Sistema de
Triaje de Manchester: una revisión sistemática.Enfermeras emergentes internas
2015;23:47–52.
32. Souza CC, Araujo FA, Chianca TC. Literatura científica sobre la confiabilidad y
validez del protocolo del sistema de triaje de Manchester (MTS): una
revisión integradora de la literatura Producción científica sobre la
validación y confiabilidad del Protocolo de Manchester: revisión integrativa
de la literatura.Rev Esc Enferm USP2015;49:144–51.
33. van Veen M, Moll HA. Fiabilidad y validez de los sistemas de triaje
en urgencias pediátricas.Scand J Trauma Resusc Emerg Med
2009;17:38.
34. de Magalhães-Barbosa MC, Robaina JR, Prata-Barbosa A,y otros. Validez de los
sistemas de triaje para la atención de urgencias pediátricas: una revisión
sistemática.Emerg Med J2017;34:711–9.
35. Hansoti B, Jenson A, Keefe D,y otros. Confiabilidad y validez de las
herramientas de triaje pediátricas evaluadas en entornos de bajos
recursos: una revisión sistemática.BMC Pediatría2017;17:37.
36. Jenson A, Hansoti B, Rothman R,y otros. Confiabilidad y validez de las
herramientas de triaje del departamento de emergencias en países de bajos y
medianos ingresos: una revisión sistemática.Eur J Emerg Med2018;25:154–60.
37. www.esitriage.com. [Consultado el 5 de octubre de 2017].
38. http://caep.ca/resources/ctas. [Consultado el 5 de octubre de 2017].
39. www.triagenet.net. [Consultado el 5 de octubre de 2017].
40. Moll HA. Desafíos en la validación de los sistemas de triaje en los servicios de
urgencias.J Clin Epidemiol2010;63:384–8.
9