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284 Apendicitis

Al  momento  de  escribir  este  artículo,  los  resultados  del  estudio  PRODIGE   neoplasias  apendiculares  y  mesotelioma  peritoneal  ha  sido  bien  establecida  a  
7  se  informaron  en  forma  de  resumen.  Este  estudio  aleatorizó  a  265   través  de  un  gran  número  de  estudios  individuales  y  multiinstitucionales.  Se  
pacientes  con  metástasis  peritoneales  aisladas  de  CCR  que  se  habían   están  realizando  esfuerzos  futuros  para  comprender  mejor  las  aberraciones  
sometido  a  una  citorreducción  completa  o  casi  completa  (nódulos  tumorales   moleculares  en  estos  neoplasmas  y  para  identificar  o  desarrollar  nuevos  
residuales  <1  mm)  para  recibir  HIPEC  con  oxaliplatino  y  5­FU  sistémico/ agentes  para  la  administración  intraperitoneal.
ácido  folínico  intraoperatorio  versus  CRS  solo.  Con  una  mediana  de  
seguimiento  de  63,8  meses,  la  mediana  de  supervivencia  fue  de  41,2  meses   Lecturas  sugeridas  _  _
en  el  brazo  sin  HIPEC  y  de  41,7  meses  en  el  brazo  con  HIPEC.  La  mediana   Carr  NJ,  Cecil  TD,  Mohamed  F,  et  al.  Un  consenso  para  la  clasificación  y  el  informe  
de  supervivencia  sin  recaídas  fue  de  11,1  meses  en  el  brazo  sin  HIPEC  y  
patológico  del  pseudomixoma  peritoneal  y  la  neoplasia  apendicular  asociada:  los  
de  13,1  meses  en  el  brazo  con  HIPEC  (razón  de  riesgo,  0,90),  mientras  que   resultados  del  proceso  Delphi  modificado  del  grupo  internacional  de  oncología  de  la  
las  tasas  de  supervivencia  sin  recaídas  a  1  año  fueron  del  46,1  %  en  el   superficie  peritoneal  (PSOGI).  Am  J  Surg  Patología.  2016;40(1):14–26.
brazo  sin  HIPEC  y  del  59  %  en  el  brazo  HIPEC.  Curiosamente,  un  análisis  
de  subgrupos  sí  encontró  una  mejora  significativa  en  la  supervivencia  (razón   Chua  TC,  Moran  BJ,  Sugarbaker  PH,  et  al.  Datos  de  resultados  tempranos  y  a  largo  
de  riesgo,  0,4)  a  favor  del  grupo  HIPEC  para  pacientes  con  una  ICP  de  11   plazo  de  pacientes  con  pseudomixoma  peritoneal  de  origen  apendicular  tratados  con  
una  estrategia  de  cirugía  citorreductora  y  quimioterapia  intraperitoneal  hipertérmica.  
a  15,  mientras  que  no  se  observaron  diferencias  para  pacientes  con  cargas  
J  Clin  Oncol.  2012;30:2449–2456.
de  enfermedad  bajas  o  altas.  El  régimen  HIPEC  particular  de  una  perfusión  
Esquivel  J,  Lowy  AM,  Markman  M,  et  al.  Evaluación  multiinstitucional  de  la  American  
de  30  minutos  con  oxaliplatino,  popular  en  Europa,  no  se  ha  usado  mucho  
Society  of  Peritoneal  Surface  Malignanzas  (ASPSM)  de  la  puntuación  de  gravedad  
en  los  Estados  Unidos,  donde  la  mitomicina  C  durante  90  minutos  ha  sido  el  régimen  de  
preferido.
la  enfermedad  de  la  superficie  peritoneal  (PSDSS)  en  1013  pacientes  con  cáncer  
colorrectal  con  carcinomatosis  peritoneal.  Ann  Surg  Oncol.  2014;21(13):4195–4201.

MPM Kuijpers  AM,  Mirck  B,  Aalbers  AG,  et  al.  Citorreducción  y  HIPEC  en  los  Países  Bajos:  
La  mediana  de  supervivencia  después  de  CRS/HIPEC  para  MPM  es  de  4  a   resultado  a  largo  plazo  a  nivel  nacional  siguiendo  el  protocolo  holandés.  Ann  Surg  
5  años  según  series  retrospectivas.  Los  mejores  predictores  del  resultado   Oncol.  2013;20(13):4224–4230.
Marmor  RA,  Kelly  KJ,  Lowy  AM,  Baumgartner  JM.  La  laparoscopia  es  segura  y  precisa  
después  de  CRS/HIPEC  son:  (1)  subtipo  histológico,  con  pacientes  con  
para  evaluar  la  metástasis  en  la  superficie  peritoneal  antes  de  la  cirugía  citorreductora.  
subtipo  epitelioide  que  tienen  una  supervivencia  mucho  más  favorable  que  
Ann  Surg  Oncol.  2016;23(5):1461–1467.
aquellos  con  subtipos  bifásicos  o  sarcomatoides;  y  (2)  citorreducción  
Valasek  MA,  Thung  I,  Gollapalle  E,  et  al.  La  sobreinterpretación  es  común  en  el  
completa,  con  pacientes  sometidos  a  citorreducción  CC­0  que  demostraron   diagnóstico  anatomopatológico  del  cáncer  de  apéndice  durante  la  derivación  del  
los  resultados  más  favorables  (supervivencia  media  de  96  meses  frente  a   paciente  para  atención  médica.  Más  uno.  2017;12(6):e0179216.
67  meses  para  CC  1,  40  meses  para  CC­2  y  12  meses  para  CC­3). Verwaal  VJ,  Bruin  S,  Boot  H,  van  Slooten  G,  van  Tinteren  H.  8  años  de  seguimiento  de  
un  ensayo  aleatorizado:  citorreducción  y  quimioterapia  intraperitoneal  hipertérmica  
versus  quimioterapia  sistémica  en  pacientes  con  carcinomatosis  peritoneal  de  cáncer  
n  CONCLUSIONES
colorrectal.  Ann  Surg  Oncol.  2008;15(9):2426–2432.
Yan  TD,  Deraco  M,  Baratti  D,  et  al.  Cirugía  citorreductora  y  quimioterapia  intraperitoneal  
Aunque  la  baja  incidencia  de  la  enfermedad  ha  impedido  la  realización  de  
ensayos  aleatorios,  el  papel  de  CRS  con  HIPEC  en  el  tratamiento  de hipertérmica  para  el  mesotelioma  peritoneal  maligno:  experiencia  multiinstitucional.  
J  Clin  Oncol.  2009;27(36):6237–6242.

Apendicitis n  ANATOMÍA  DEL  APÉNDICE

El  apéndice  es  una  víscera  hueca  con  un  extremo  ciego  y  una  base  situada  
Mark  L.  Kovler,  MD  y  David  J.  Hackam,  MD,  PhD en  la  confluencia  de  las  tres  tenias  del  ciego.  El  conocimiento  de  su  
ubicación  en  la  confluencia  de  estas  bandas  musculares  fácilmente  
identificables  es  fundamental  porque  estas  bandas  brindan  confirmación  de  
la  base  del  apéndice  durante  la  apendicectomía  y  ayudan  a  garantizar  que  
La  apendicitis  
abdomen   representa  
quirúrgico  a ugudo  
na  de  
elas  causas  
n  todo  el  mm ás  comunes  
undo,   de  
y  solo  en   una
los  
Estados   se  extirpe  todo  el  apéndice.  La  punta  del  apéndice  puede  variar  en  ubicación,  
Unidos,  se  realizan  más  de  300  000  apendicectomías  cada  año. lo  que  puede  contribuir  en  parte  a  los  desafíos  asociados  con  el  
El  riesgo  de  desarrollar  apendicitis  a  lo  largo  de  la  vida  es  superior  al  15  %,   establecimiento  de  un  diagnóstico  de  apendicitis  aguda  (Fig.  1).  El  apéndice  
y  la  carga  mundial  de  morbilidad  parece  estar  aumentando.  A  pesar  de  los   puede  colocarse  adyacente  a  la  válvula  ileocecal,  retrocecal  o  pélvica,  y  
siglos  de  experiencia  en  el  diagnóstico  y  tratamiento  de  la  apendicitis,  sigue   estas  diferentes  ubicaciones  a  menudo  dan  como  resultado  diversos  signos  
faltando  una  comprensión  clara  de  su  patogenia.  En  términos  generales,  se   y  síntomas  de  presentación.  El  dolor  puede  ser  difícil  de  localizar  cuando  el  
cree  que  el  desarrollo  de  la  apendicitis  surge  de  una  obstrucción  de  la  luz   apéndice  es  retrocecal  o  cuando  la  punta  está  orientada  hacia  el  centro  del  
apendicular,  lo  que  da  como  resultado  una  alteración  del  flujo  sanguíneo  y   abdomen.  El  suministro  de  sangre  proviene  de  la  arteria  apendicular,  una  
una  infección  bacteriana.  El  enfoque  conceptual  para  el  manejo  de  la   rama  terminal  de  la  arteria  ileocólica  que  atraviesa  el  mesoapéndice.
apendicitis  debe  ser  una  de  las  tareas  más  sencillas  en  toda  la  cirugía  y  
requiere  la  extirpación  del  apéndice  inflamado,  la  administración  de   n  FISIOPATOLOGÍA  DE  LA  AGUDA
antibióticos  dirigidos  a  la  infección  bacteriana  subsiguiente  y  un  avance  
APENDICITIS
dietético  cuidadoso.  Dicho  esto,  varios  factores  han  alterado  el  manejo  
tradicional  de  la  apendicitis,  incluida  la  implementación  generalizada  de   Se  cree  que  la  apendicitis  aguda  es  el  resultado  de  una  secuencia  bastante  bien  
enfoques  mínimamente  invasivos,  una  mayor  comprensión  del  papel  del   descrita  de  eventos  patológicos,  aunque  en  realidad  hay  pocas  pruebas  definitivas  
drenaje  percutáneo  para  la  apendicitis  perforada,  el  reconocimiento  de  que   de  que  estos  eventos  provoquen  la  aparición  de  apendicitis  en  todos  los  
la  apendicitis  crónica  es  una  afección  susceptible  de  apendicectomía  y  más   pacientes,  y  aún  menos  pruebas  de  que  la  apendicitis  es  la  misma  enfermedad  
recientemente,  varios  informes  que  indican  el  éxito  de  los  pacientes  con   en  todos  los  pacientes. .  Está  bien  aceptado  que  la  obstrucción  de  la  luz  
apendicitis  después  del  tratamiento  no  quirúrgico. apendicular  conduce  a  la  distensión  apendicular,  lo  que  resulta  en  un  crecimiento  
excesivo  de  bacterias  y  congestión  venosa.  La  obstrucción  en  curso  puede  entonces  progresar
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284 Apendicitis

Al  momento  de  escribir  este  artículo,  los  resultados  del  estudio  PRODIGE   neoplasias  apendiculares  y  mesotelioma  peritoneal  ha  sido  bien  establecida  a  
7  se  informaron  en  forma  de  resumen.  Este  estudio  aleatorizó  a  265   través  de  un  gran  número  de  estudios  individuales  y  multiinstitucionales.  Se  
pacientes  con  metástasis  peritoneales  aisladas  de  CCR  que  se  habían   están  realizando  esfuerzos  futuros  para  comprender  mejor  las  aberraciones  
sometido  a  una  citorreducción  completa  o  casi  completa  (nódulos  tumorales   moleculares  en  estos  neoplasmas  y  para  identificar  o  desarrollar  nuevos  
residuales  <1  mm)  para  recibir  HIPEC  con  oxaliplatino  y  5­FU  sistémico/ agentes  para  la  administración  intraperitoneal.
ácido  folínico  intraoperatorio  versus  CRS  solo.  Con  una  mediana  de  
seguimiento  de  63,8  meses,  la  mediana  de  supervivencia  fue  de  41,2  meses   Lecturas  sugeridas  _  _
en  el  brazo  sin  HIPEC  y  de  41,7  meses  en  el  brazo  con  HIPEC.  La  mediana   Carr  NJ,  Cecil  TD,  Mohamed  F,  et  al.  Un  consenso  para  la  clasificación  y  el  informe  
de  supervivencia  sin  recaídas  fue  de  11,1  meses  en  el  brazo  sin  HIPEC  y  
patológico  del  pseudomixoma  peritoneal  y  la  neoplasia  apendicular  asociada:  los  
de  13,1  meses  en  el  brazo  con  HIPEC  (razón  de  riesgo,  0,90),  mientras  que   resultados  del  proceso  Delphi  modificado  del  grupo  internacional  de  oncología  de  la  
las  tasas  de  supervivencia  sin  recaídas  a  1  año  fueron  del  46,1  %  en  el   superficie  peritoneal  (PSOGI).  Am  J  Surg  Patología.  2016;40(1):14–26.
brazo  sin  HIPEC  y  del  59  %  en  el  brazo  HIPEC.  Curiosamente,  un  análisis  
de  subgrupos  sí  encontró  una  mejora  significativa  en  la  supervivencia  (razón   Chua  TC,  Moran  BJ,  Sugarbaker  PH,  et  al.  Datos  de  resultados  tempranos  y  a  largo  
de  riesgo,  0,4)  a  favor  del  grupo  HIPEC  para  pacientes  con  una  ICP  de  11   plazo  de  pacientes  con  pseudomixoma  peritoneal  de  origen  apendicular  tratados  con  
una  estrategia  de  cirugía  citorreductora  y  quimioterapia  intraperitoneal  hipertérmica.  
a  15,  mientras  que  no  se  observaron  diferencias  para  pacientes  con  cargas  
J  Clin  Oncol.  2012;30:2449–2456.
de  enfermedad  bajas  o  altas.  El  régimen  HIPEC  particular  de  una  perfusión  
Esquivel  J,  Lowy  AM,  Markman  M,  et  al.  Evaluación  multiinstitucional  de  la  American  
de  30  minutos  con  oxaliplatino,  popular  en  Europa,  no  se  ha  usado  mucho  
Society  of  Peritoneal  Surface  Malignanzas  (ASPSM)  de  la  puntuación  de  gravedad  
en  los  Estados  Unidos,  donde  la  mitomicina  C  durante  90  minutos  ha  sido  el  régimen  de  
preferido.
la  enfermedad  de  la  superficie  peritoneal  (PSDSS)  en  1013  pacientes  con  cáncer  
colorrectal  con  carcinomatosis  peritoneal.  Ann  Surg  Oncol.  2014;21(13):4195–4201.

MPM Kuijpers  AM,  Mirck  B,  Aalbers  AG,  et  al.  Citorreducción  y  HIPEC  en  los  Países  Bajos:  
La  mediana  de  supervivencia  después  de  CRS/HIPEC  para  MPM  es  de  4  a   resultado  a  largo  plazo  a  nivel  nacional  siguiendo  el  protocolo  holandés.  Ann  Surg  
5  años  según  series  retrospectivas.  Los  mejores  predictores  del  resultado   Oncol.  2013;20(13):4224–4230.
Marmor  RA,  Kelly  KJ,  Lowy  AM,  Baumgartner  JM.  La  laparoscopia  es  segura  y  precisa  
después  de  CRS/HIPEC  son:  (1)  subtipo  histológico,  con  pacientes  con  
para  evaluar  la  metástasis  en  la  superficie  peritoneal  antes  de  la  cirugía  citorreductora.  
subtipo  epitelioide  que  tienen  una  supervivencia  mucho  más  favorable  que  
Ann  Surg  Oncol.  2016;23(5):1461–1467.
aquellos  con  subtipos  bifásicos  o  sarcomatoides;  y  (2)  citorreducción  
Valasek  MA,  Thung  I,  Gollapalle  E,  et  al.  La  sobreinterpretación  es  común  en  el  
completa,  con  pacientes  sometidos  a  citorreducción  CC­0  que  demostraron   diagnóstico  anatomopatológico  del  cáncer  de  apéndice  durante  la  derivación  del  
los  resultados  más  favorables  (supervivencia  media  de  96  meses  frente  a   paciente  para  atención  médica.  Más  uno.  2017;12(6):e0179216.
67  meses  para  CC  1,  40  meses  para  CC­2  y  12  meses  para  CC­3). Verwaal  VJ,  Bruin  S,  Boot  H,  van  Slooten  G,  van  Tinteren  H.  8  años  de  seguimiento  de  
un  ensayo  aleatorizado:  citorreducción  y  quimioterapia  intraperitoneal  hipertérmica  
versus  quimioterapia  sistémica  en  pacientes  con  carcinomatosis  peritoneal  de  cáncer  
n  CONCLUSIONES
colorrectal.  Ann  Surg  Oncol.  2008;15(9):2426–2432.
Yan  TD,  Deraco  M,  Baratti  D,  et  al.  Cirugía  citorreductora  y  quimioterapia  intraperitoneal  
Aunque  la  baja  incidencia  de  la  enfermedad  ha  impedido  la  realización  de  
ensayos  aleatorios,  el  papel  de  CRS  con  HIPEC  en  el  tratamiento  de hipertérmica  para  el  mesotelioma  peritoneal  maligno:  experiencia  multiinstitucional.  
J  Clin  Oncol.  2009;27(36):6237–6242.

Apendicitis n  ANATOMÍA  DEL  APÉNDICE

El  apéndice  es  una  víscera  hueca  con  un  extremo  ciego  y  una  base  situada  
Mark  L.  Kovler,  MD  y  David  J.  Hackam,  MD,  PhD en  la  confluencia  de  las  tres  tenias  del  ciego.  El  conocimiento  de  su  
ubicación  en  la  confluencia  de  estas  bandas  musculares  fácilmente  
identificables  es  fundamental  porque  estas  bandas  brindan  confirmación  de  
la  base  del  apéndice  durante  la  apendicectomía  y  ayudan  a  garantizar  que  
La  apendicitis  
abdomen   representa  
quirúrgico  a ugudo  
na  de  
elas  causas  
n  todo  el  mm ás  comunes  
undo,   de  
y  solo  en   una
los  
Estados   se  extirpe  todo  el  apéndice.  La  punta  del  apéndice  puede  variar  en  ubicación,  
Unidos,  se  realizan  más  de  300  000  apendicectomías  cada  año. lo  que  puede  contribuir  en  parte  a  los  desafíos  asociados  con  el  
El  riesgo  de  desarrollar  apendicitis  a  lo  largo  de  la  vida  es  superior  al  15  %,   establecimiento  de  un  diagnóstico  de  apendicitis  aguda  (Fig.  1).  El  apéndice  
y  la  carga  mundial  de  morbilidad  parece  estar  aumentando.  A  pesar  de  los   puede  colocarse  adyacente  a  la  válvula  ileocecal,  retrocecal  o  pélvica,  y  
siglos  de  experiencia  en  el  diagnóstico  y  tratamiento  de  la  apendicitis,  sigue   estas  diferentes  ubicaciones  a  menudo  dan  como  resultado  diversos  signos  
faltando  una  comprensión  clara  de  su  patogenia.  En  términos  generales,  se   y  síntomas  de  presentación.  El  dolor  puede  ser  difícil  de  localizar  cuando  el  
cree  que  el  desarrollo  de  la  apendicitis  surge  de  una  obstrucción  de  la  luz   apéndice  es  retrocecal  o  cuando  la  punta  está  orientada  hacia  el  centro  del  
apendicular,  lo  que  da  como  resultado  una  alteración  del  flujo  sanguíneo  y   abdomen.  El  suministro  de  sangre  proviene  de  la  arteria  apendicular,  una  
una  infección  bacteriana.  El  enfoque  conceptual  para  el  manejo  de  la   rama  terminal  de  la  arteria  ileocólica  que  atraviesa  el  mesoapéndice.
apendicitis  debe  ser  una  de  las  tareas  más  sencillas  en  toda  la  cirugía  y  
requiere  la  extirpación  del  apéndice  inflamado,  la  administración  de   n  FISIOPATOLOGÍA  DE  LA  AGUDA
antibióticos  dirigidos  a  la  infección  bacteriana  subsiguiente  y  un  avance  
APENDICITIS
dietético  cuidadoso.  Dicho  esto,  varios  factores  han  alterado  el  manejo  
tradicional  de  la  apendicitis,  incluida  la  implementación  generalizada  de   Se  cree  que  la  apendicitis  aguda  es  el  resultado  de  una  secuencia  bastante  bien  
enfoques  mínimamente  invasivos,  una  mayor  comprensión  del  papel  del   descrita  de  eventos  patológicos,  aunque  en  realidad  hay  pocas  pruebas  definitivas  
drenaje  percutáneo  para  la  apendicitis  perforada,  el  reconocimiento  de  que   de  que  estos  eventos  provoquen  la  aparición  de  apendicitis  en  todos  los  
la  apendicitis  crónica  es  una  afección  susceptible  de  apendicectomía  y  más   pacientes,  y  aún  menos  pruebas  de  que  la  apendicitis  es  la  misma  enfermedad  
recientemente,  varios  informes  que  indican  el  éxito  de  los  pacientes  con   en  todos  los  pacientes. .  Está  bien  aceptado  que  la  obstrucción  de  la  luz  
apendicitis  después  del  tratamiento  no  quirúrgico. apendicular  conduce  a  la  distensión  apendicular,  lo  que  resulta  en  un  crecimiento  
excesivo  de  bacterias  y  congestión  venosa.  La  obstrucción  en  curso  puede  entonces  progresar
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INTESTINO  GRUESO 285

TABLA  2  Examen  Clínico  Operativo
Características  para  el  diagnóstico  de  apendicitis  aguda
Taenia  
0,5%  
coli Sensibilidad  (%) Especificidad  (%)
en  Postilea
signo  de  rovsing 30.1–68 58–91
1%  preileal 21–34 79–96
signo  del  obturador

signo  del  psoas 16–39 50–95

Ciego

pacientes  El  examen  físico  revela  fiebre,  taquicardia  y  un  paciente  con  mala  
Íleon  terminal apariencia.  Los  hallazgos  abdominales  típicamente  incluyen  dolor  a  la  palpación  en  
el  cuadrante  inferior  derecho,  que  es  más  intenso  en  el  punto  de  McBurney,  que  es  
el  punto  a  un  tercio  de  la  distancia  desde  la  espina  ilíaca  anterosuperior  derecha  
64% hasta  el  ombligo.  Aunque  puede  haber  hipersensibilidad  de  rebote,  la  obtención  de  
retrocecal este  signo  agrega  poco  al  diagnóstico  y  causa  dolor,  y  es  inespecífico  e  impreciso.  
2%  pélvico
Otras  maniobras  de  exploración  física  que  provocan  inflamación  peritoneal  localizada  
en  la  apendicitis  aguda  incluyen:  el  signo  de  Rovsing,  cuando  la  palpación  en  el  
cuadrante  inferior  izquierdo  aumenta  el  dolor  en  el  cuadrante  inferior  derecho;  signo  
del  obturador,  cuando  el  dolor  en  la  rotación  interna  de  la  cadera  derecha  indica  un  
32%  subcecal
apéndice  pélvico;  y  el  signo  del  psoas,  cuando  se  produce  dolor  con  la  extensión  en  
la  cadera  derecha  que  revela  la  presencia  de  un  apéndice  retrocecal.  La  tabla  2  
HIGO.  1  Variaciones  en  las  posiciones  del  apéndice  vermiforme. resume  las  características  operativas  de  estas  maniobras  en  la  literatura  e  indica  que  
ninguna  de  estas  maniobras  tiene  una  sensibilidad  muy  alta.

TABLA  1  Signos  y  síntomas  clínicos  de  la  enfermedad  aguda A  pesar  de  una  anamnesis  y  un  examen  físico  clásicos,  el  diagnóstico  diferencial  
Apendicitis de  las  pacientes  sigue  siendo  amplio  e  incluye  patología  ovárica,  cálculos  urinarios,  
traumatismos,  dolor  musculoesquelético,  divertículo  de  Meckel  y  enfermedad  
Historia Aparición  de  molestias  abdominales  vagas,
inflamatoria  intestinal,  entre  otros.  Los  estudios  de  laboratorio  y  las  imágenes  
calambres,  náuseas,  que  progresan  a  dolor  en  el  
auxiliares  pueden  ayudar  en  el  diagnóstico  de  apendicitis  aguda  y  disminuir  las  tasas  
cuadrante  inferior  derecho,  con  anorexia,  vómitos  y   de  apendicectomía  negativa.
malestar  general  asociados Varios  análisis  de  sangre  pueden  aumentar  la  precisión  diagnóstica  de  la  
apendicitis  aguda,  incluido  el  recuento  de  glóbulos  blancos  y  la  medición  de  la  
Examen   Dolor  en  el  cuadrante  inferior  derecho,  voluntario
físico proteína  C  reactiva.  El  recuento  de  glóbulos  blancos  suele  estar  elevado  en  la  
y  vigilancia  involuntaria,  fiebre,  taquicardia,  
apendicitis  aguda.  En  2003,  Andersson  publicó  un  gran  metanálisis  de  más  de  3000  
ocasionalmente  masa  palpable
pacientes  que  mostró  que  un  recuento  de  glóbulos  blancos  (WBC)  superior  a  10  000  
examen  de   Típicamente  leucocitosis,  análisis  de  orina  normal,  prueba   células/mm3  tenía  una  sensibilidad  del  83  %  y  una  especificidad  del  67  %  para  la  
laboratorio de  embarazo  negativa apendicitis  aguda.  Wang  et  al.  validó  la  utilidad  de  los  recuentos  de  leucocitos  en  
niños,  demostrando  el  alto  valor  predictivo  negativo  de  un  recuento  de  leucocitos  
Diagnóstico   Apéndice  distendido  lleno  de  líquido  con  inflamación  
bajo  o  normal  en  la  población  pediátrica  (valor  predictivo  negativo  del  89  %  al  96  %  
por  imagen circundante,  perforación,  absceso,  fecalito según  la  edad).  Por  lo  tanto,  un  nivel  de  glóbulos  blancos  elevado  más  allá  de  10  
000  plantea  la  sospecha  de  apendicitis  aguda,  mientras  que  se  debe  considerar  un  
diferencial  más  amplio  en  pacientes  con  un  nivel  de  glóbulos  blancos  normal.  Un  
análisis  de  orina  normal  y  una  prueba  de  embarazo  negativa  también  son  compatibles  
a  la  isquemia  y  la  necrosis.  La  obstrucción  luminal  desencadenante  puede  ser   con  apendicitis  aguda.  Se  ha  demostrado  que  la  proteína  C  reactiva  elevada  es  un  
secundaria  a  un  fecalito  en  el  orificio  apendicular  (apendicolito),  aunque  en  realidad   fuerte  predictor  de  apendicitis  aguda  en  niños  pequeños,  especialmente  cuando  el  
solo  se  observa  un  fecalito  en  15%  a  30%  de  los  casos,  lo  que  genera  dudas  sobre   valor  es  de  10  o  más.
la  validez  de  este  marco  fisiopatológico.  Una  comprensión  más  precisa  de  la  
apendicitis  puede  verse  limitada  por  la  falta  de  modelos  animales  adecuados  para  
obtener  conocimientos  específicos  sobre  su  patogenia  y  por  el  hecho  de  que  la  
Imágenes  diagnósticas  La  
enfermedad  se  cura  fácilmente  con  la  simple  extirpación  del  apéndice  en  muchos  
casos.  Una  mayor  comprensión  del  papel  del  tratamiento  no  quirúrgico  de  la   función  de  las  imágenes  diagnósticas  es  determinar  un  diagnóstico  de  apendicitis  
apendicitis  puede  arrojar  luz  sobre  la  patogenia  de  esta  enfermedad  y,  al  mismo   aguda  antes  de  la  operación  y  planificar  una  resección  segura,  excluyendo  la  
tiempo,  proporcionar  una  mayor  comprensión  de  la  mejor  manera  de  cuidar  a  los   posibilidad  de  otros  diagnósticos  intraabdominales  o  intrapélvicos.
pacientes. La  elección  de  un  estudio  radiográfico  en  particular  se  basa  en  la  edad  del  paciente,  
la  constitución  corporal  y  los  riesgos  de  exposición  a  la  radiación.  En  población  
n  PRESENTACIÓN  CLÍNICA  Y adulta,  la  tomografía  computarizada  (TC)  es  el  estudio  más  utilizado,  aunque  
DIAGNÓSTICO Repplinger  et  al.  tenga  en  cuenta  en  un  metanálisis  grande  que  la  resonancia  
magnética  nuclear  (RMN)  puede  estar  ganando  popularidad.  Una  tomografía  
Antecedentes,  exploración  física  y  análisis  de  sangre  La  presentación   computarizada  se  puede  obtener  rápidamente,  es  relativamente  económica  y  puede  
clásica  de  la  apendicitis  aguda  es  un  individuo  por  lo  demás  sano  que  se  queja  de   proporcionar  el  diagnóstico  con  una  sensibilidad  y  especificidad  de  casi  el  100%.  Dos  
un  inicio  vago  de  malestar  abdominal  periumbilical  difuso,  que  progresa  a  calambres   grandes  metaanálisis  de  Terasawa  et  al.  y  van  Randen  et  al.  demostró  la  precisión  
y  náuseas,  y  se  localiza  en  el  cuadrante  inferior  derecho.  dolor  (tabla  1). de  la  tomografía  computarizada  para  el  diagnóstico  de  apendicitis  aguda  y  la  
capacidad  de  la  tomografía  computarizada  para  detectar  un  diagnóstico  alternativo  
Aunque  estos  síntomas  apuntan  fuertemente  al  diagnóstico  de  apendicitis,  ocurren   cuando  la  apendicitis  no  estaba  presente.  Colitis,  diverticulitis,  obstrucción  del  
con  tanta  precisión  en  sólo  aproximadamente  la  mitad  de  los intestino  delgado,  enfermedad  inflamatoria  intestinal,  patología  ginecológica  e  infarto  omental,
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286 Apendicitis

fueron  identificados  en  tomografías  computarizadas,  que  se  habían  obtenido  por   estudio  hasta  la  fecha,  Bhangu  et  al.  mostró  que  la  razón  de  probabilidad  de  
sospecha  de  apendicitis  aguda.  Datos  retrospectivos  adicionales  sugieren  que   apendicitis  complicada  no  aumentó  significativamente  cuando  la  apendicectomía  
el  uso  de  la  tomografía  computarizada  en  la  evaluación  de  la  apendicitis  se   se  retrasó  entre  12  y  24  horas  después  de  la  presentación.  Deben  evitarse  
asocia  con  una  reducción  tanto  en  la  tasa  de  apendicectomía  negativa  como  en   retrasos  más  extensos.  En  los  casos  en  los  que  los  síntomas  duren  más  de  4  a  
el  costo  de  la  atención.  Por  lo  tanto,  el  American  College  of  Radiology  continúa   5  días,  o  en  los  que  las  imágenes  preoperatorias  revelen  la  presencia  de  un  
recomendando  la  tomografía  computarizada  como  apropiada  para  la  evaluación   absceso,  los  pacientes  deben  tratarse  con  drenaje  percutáneo  del  absceso,  
inicial  de  sospecha  de  apendicitis  aguda  en  adultos  no  embarazadas.  En  los   antibióticos,  control  del  dolor  y  considerar  la  apendicectomía  de  intervalo  a  los  6  
niños,  tanto  el  Instituto  Nacional  del  Cáncer  como  la  Asociación  Americana  de   u  8  días.  semanas  para  permitir  que  el  proceso  inflamatorio  disminuya  como  se  
Cirugía  Pediátrica  recomiendan  el  uso  de  radiación  no  ionizante  siempre  que   describe  en  la  siguiente  sección.
sea  posible.  Existen  recomendaciones  similares  para  las  mujeres  embarazadas.  
Cundy  et  al.  informan  la  serie  más  grande  de  casi  3800  exámenes  de  ultrasonido  
Apendicectomía  laparoscópica  La  
para  evaluar  la  apendicitis  aguda  en  niños,  con  una  precisión  diagnóstica  del  
95,5%  y  una  sensibilidad  y  especificidad  del  97,1%  y  94,8%,  respectivamente.   apendicectomía  laparoscópica  se  ha  convertido  en  el  enfoque  estándar  de  oro  
Cuando  la  ecografía  es  equívoca,  la  literatura  apoya  la  obtención  de  imágenes   para  la  apendicectomía  porque  da  como  resultado  una  recuperación  más  rápida,  
transversales  en  forma  de  resonancia  magnética.  Cuando  se  realiza  una   tasas  más  bajas  de  infección  de  la  herida,  disminución  del  dolor  y  mejor  estética  
tomografía  computarizada  en  niños,  se  deben  usar  técnicas  de  radiación  de   en  comparación  con  la  apendicectomía  abierta.  Sesenta  y  siete  estudios  que  
dosis  baja.  Tanto  una  revisión  sistemática  de  Aly  et  al.  y  un  ensayo  controlado   comparan  la  apendicectomía  laparoscópica  y  abierta  se  resumen  en  la  revisión  
aleatorizado  prospectivo  realizado  por  Low­Dose  CT  for  the  Diagnosis  of   Cochrane  de  2010  de  Sauerland  et  al.,  que  favorece  el  enfoque  mínimamente  
Appendicitis  in  Adolescents  and  Young  Adults  Trial  demuestra  que  la  TC  de   invasivo.  Aunque  todavía  se  describe  el  abordaje  abierto  primario  a  través  de  
dosis  baja  no  es  inferior  a  la  TC  de  dosis  estándar  en  el  diagnóstico  de  apendicitis  aguda.
una  incisión  de  división  del  músculo  de  McBurney,  la  mayoría  de  las  
apendicectomías  abiertas  se  realizan  como  una  conversión  de  un  abordaje  
n  MANEJO  DE  LA  APENDICITIS  AGUDA laparoscópico  a  través  de  una  laparotomía  en  la  línea  media  baja.  Las  razones  
más  comunes  para  la  conversión  de  apendicectomía  laparoscópica  a  abierta  
El  tratamiento  de  los  niños  con  apendicitis  sigue  los  principios  quirúrgicos  de   incluyen  adherencias  densas  y  dificultad  para  extirpar  el  apéndice  secundaria  a  
reanimación,  antibióticos  e  intervención  quirúrgica  inmediata. la  perforación.
La  reanimación  se  realiza  con  cristaloides  intravenosos  y  deben  iniciarse  
antibióticos  con  amplia  cobertura  contra  gramnegativos.  Los  resultados  de  una  
Detalles  de  la  operación  El  paciente  
revisión  sistemática  Cochrane  de  2005  realizada  por  Andersen  et  al.  enfatizó  el  
consenso  de  que  todos  los  pacientes  con  apendicitis  aguda  deben  recibir   se  coloca  en  la  mesa  de  operaciones  en  decúbito  supino  con  el  brazo  izquierdo  
antibióticos  preoperatorios  porque  disminuyen  la  tasa  de  infección  de  heridas  y   doblado  para  facilitar  la  laparoscopia  desde  el  lado  izquierdo  (Fig.  2).  Se  
abscesos.  Kumarakrishnan  et  al.  mostró  que  una  combinación  de  cefalosporina   recomienda  a  los  pacientes  que  orinen  inmediatamente  antes  de  la  cirugía  y,  en  
y  metronidazol  condujo  a  la  mayor  reducción  de  infecciones  en  comparación  con   la  mayoría  de  los  casos,  se  puede  evitar  un  catéter  de  Foley.  El  acceso  
metronidazol­gentamicina  y  metronidazol  ciprofloxacina  en  un  ensayo  controlado   laparoscópico  se  obtiene  a  través  de  un  puerto  umbilical  colocado  mediante  una  
aleatorio.  El  antibiótico  preoperatorio  de  elección  en  nuestra  institución  es   técnica  abierta  de  aguja  de  Hasson  o  de  Veress.  Después  de  la  insuflación  y  
ceftriaxona  y  metronidazol.  En  casos  de  apendicitis  aguda  no  perforada,  el   bajo  visualización  directa,  se  colocan  dos  puertos  de  trabajo  de  5  mm  en  el  
enfoque  actual  es  realizar  una  apendicectomía.  Si  el  diagnóstico  es  seguro  y  el   cuadrante  inferior  izquierdo  y  en  posiciones  suprapúbicas.  Muchos  cirujanos  
paciente  ha  sido  preparado  para  la  cirugía,  no  hay  ninguna  ventaja  en  retrasar   evitan  el  puerto  suprapúbico  para  disminuir  el  riesgo  de  lesión  de  la  vejiga  y  
el  tratamiento  quirúrgico  y  la  apendicectomía  debe  realizarse  de  inmediato.  Sin   colocan  un  puerto  umbilical  y  dos  puertos  en  el  lado  izquierdo  del  paciente,  
embargo,  ahora  hay  evidencia  de  alto  nivel  que  sugiere  que  una  breve  demora   separados  lo  más  posible.  En  casos  de  inflamación  severa  del  apéndice,  o  en  
en  el  hospital  no  está  asociada  con  una  mayor  tasa  de  apendicitis  perforada  o   presencia  de  íleo  importante  que  provoque  distensión  del  contenido  intestinal,  
complicaciones  posoperatorias.  En  la  prospectiva  más  completa se  puede  colocar  un  cuarto  puerto  con  fines  de  retracción;  esto  puede  ser  más  
útil  si  se  coloca  en  el  abdomen  superior  izquierdo  o  central.  Colocar  al  paciente  en  Trendelenburg

Brazo  izquierdo  metido
brazo  derecho  hacia  afuera

Asistente

Monitor  a  la  altura  de  los  
10­12  mm
ojos  y  frente  al  cirujano X

x  
5  mm

x  
Campo   5  mm
operatorio  anticipado
Cirujano
HIGO.  2  Quirófano,  posicionamiento  del  paciente  y  colocación  del  
puerto  para  apendicectomía  laparoscópica.  En  pacientes  
pediátricos,  el  brazo  derecho  también  se  puede  plegar  fácilmente  
y  se  pueden  utilizar  puertos  más  pequeños.
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INTESTINO  GRUESO 287

la  posición  con  el  lado  izquierdo  hacia  abajo  aumenta  la  exposición.  Cuando  se   se  puede  esperar  una  morbilidad  más  frecuente  después  de  la  cirugía  por  apendicitis  
encuentra  un  apéndice  de  apariencia  normal  en  la  laparoscopia  por  sospecha  de   perforada.  Después  de  una  apendicectomía  laparoscópica  por  apendicitis  perforada,  la  
apendi  citis,  debe  extirparse  para  disminuir  la  incertidumbre  diagnóstica  futura. estancia  media  es  de  3,7  días  frente  a  1,86  para  apendicitis  simple.  Casi  el  10%  de  los  
La  base  del  apéndice  queda  expuesta  en  la  convergencia  de  la  tenia  coli  del  ciego.  Se   pacientes  con  apendicitis  perforada  desarrollarán  un  absceso  intraabdominal  después  
realiza  una  disección  roma  y  cortante  cuidadosa  para  identificar  la  punta  del  apéndice,   de  la  cirugía,  que  generalmente  se  puede  tratar  con  drenaje  percutáneo.
que  se  sujeta  y  eleva  hacia  la  pared  abdominal  anterior.  Esto  puede  ser  bastante  
desafiante  en  el  caso  de  una  inflamación  severa;  puede  ser  útil  movilizar  el  ciego  y  el  
colon  ascendente,  especialmente  en  el  caso  de  un  apéndice  retrocecal  inflamado.  
Luego  se  crea  un  túnel  sin  rodeos  en  la  base  del  apéndice,  y  el  mesoapéndice  se  divide   Manejo  de  Perforado  (Complicado)
Apendicitis  La  
con  una  engrapadora  vascular  endoscópica,  dejando  expuesta  la  base  del  apéndice  sin  
ataduras.  En  niños,  hemos  utilizado  electrocauterio  de  gancho  para  dividir  el   perforación  se  confirma  en  hasta  el  50%  de  las  apendicitis  en  el  momento  de  la  presentación.
mesoapéndice  en  lugar  de  una  grapadora.  Luego  se  coloca  una  grapadora   Algunos  de  estos  pacientes  tendrán  peritonitis  difusa  y  otros  tendrán  un  absceso  
gastrointestinal  endoscópica  a  través  de  la  base  del  apéndice  y  se  dispara,  y  la  muestra   periapendicular  bien  formado.  La  presencia  de  un  apéndice  perforado  en  las  imágenes  
se  coloca  en  una  bolsa  endoscópica  y  se  extrae  a  través  del  sitio  del  puerto  infraumbilical   preoperatorias  no  excluye  la  cirugía  inicial,  y  la  perforación  se  detecta  en  la  laparoscopia  
(Fig.  3).  Es  fundamental  asegurarse  de  que  se  elimine  todo  el  apéndice,  lo  que  se  logra   en  casi  la  mitad  de  los  casos  cuando  no  se  sospecha  perforación,  aunque  se  debe  
prestando  especial  atención  a  la  presencia  de  la  base  en  la  confluencia  de  la  tenia  coli. anticipar  una  operación  más  difícil.  Por  lo  tanto,  el  manejo  de  pacientes  con  apendicitis  
perforada  está  dictado  por  la  presentación  clínica  y  la  gravedad  de  la  enfermedad.  En  
pacientes  con  peritonitis  generalizada  o  shock  séptico,  los  pacientes  deben  ser  
reanimados  y  sometidos  a  apendicectomía  inmediata,  y  el  abordaje  inicial  aún  debe  ser  
Cuando  se  encuentra  un  líquido  obviamente  turbio,  debe  aspirarse  por  completo;   laparoscópico.
en  presencia  de  un  absceso,  se  debe  aspirar  la  cavidad.  Los  datos  de  los  ensayos  
aleatorios  prospectivos  de  Peter  et  al.  y  Akkoyun  y  Tuna  no  muestran  ningún  beneficio   Por  el  contrario,  los  pacientes  con  apendicitis  complicada  con  formación  de  flemones  o  
de  la  irrigación  peritoneal  moderada  con  solución  salina  normal.  Otros  informes  han   abscesos  pueden  ser  considerados  para  tratamiento  con  antibióticos  y  drenaje  
demostrado  que  la  irrigación  en  realidad  puede  aumentar  la  formación  de  abscesos   percutáneo  guiado  por  radiografía.  Como  se  muestra  en  un  metanálisis  de  más  de  1500  
intraabdominales  posoperatorios. pacientes  realizado  por  Simillis  et  al.,  la  apendicectomía  inmediata  en  este  grupo  se  
Después  de  la  operación,  la  mayoría  de  los  pacientes  avanzan  a  una  dieta  regular   asocia  con  una  mayor  incidencia  de  obstrucción  intestinal,  íleo  prolongado,  absceso  
dentro  de  1  día  y  son  dados  de  alta  al  día  siguiente  de  la  cirugía.  En  pacientes   intraabdominal,  infección  del  sitio  quirúrgico  y  necesidad  de  reoperación.  Otro  metanálisis  
adecuadamente  seleccionados  que  cumplan  con  los  criterios  de  alta  en  la  unidad  de   de  61  estudios  realizado  por  Andersson  y  Petzold  encontró  resultados  similares  y  mostró  
recuperación  postanestésica,  se  puede  considerar  la  apendicectomía  ambulatoria.   que  el  tratamiento  no  quirúrgico  tuvo  éxito  en  el  93  %  de  los  casos.
Frazee  et  al.  realizó  apendicectomía  ambulatoria  en  más  del  85%  de  los  casos,  con  
baja  morbilidad  (7%),  pocos  reingresos  (1%)  y  alta  satisfacción  de  los  pacientes  (89%   Por  el  contrario,  algunos  cirujanos  abogan  por  la  apendicectomía  inicial  y  Mentula  et  al.  
de  preferencia  por  el  manejo  ambulatorio).  No  se  indican  antibióticos  postoperatorios   encontraron  que  el  drenaje  quirúrgico  del  absceso  era  factible,  seguro  y  se  asociaba  
para  la  apendicitis  aguda  no  perforada.  En  un  ensayo  controlado  aleatorizado  de  269   con  menos  reingresos  e  intervenciones  adicionales.
pacientes,  la  tasa  de  complicaciones  infecciosas  posoperatorias  no  fue  significativamente   Debido  a  que  más  del  10%  de  los  pacientes  en  ese  estudio  requirieron  conversión  a  
diferente  entre  los  grupos  que  recibieron  1  dosis  de  antibióticos  preoperatorios,  3  dosis   cirugía  abierta,  resección  intestinal  y  apendicectomía  incompleta,  los  antibióticos  y  el  
de  antibióticos  o  5  días  de  antibióticos  perioperatorios  (6,5%,  6,4%  y  3,6  días).  %   drenaje  percutáneo  siguen  siendo  el  tratamiento  recomendado.  Los  antibióticos  
respectivamente). intravenosos  empíricos  siguen  las  recomendaciones  preoperatorias  para  una  amplia  
cobertura  de  gramnegativos,  y  la  conversión  a  antibióticos  orales  ocurre  cuando  se  
Los  riesgos  de  la  apendicectomía  laparoscópica  incluyen  infección  del  sitio   tolera  una  dieta  regular.  La  elección  de  antibióticos  puede  reducirse  en  función  de  los  
quirúrgico,  sangrado,  lesión  intestinal,  íleo  postoperatorio  prolongado,  hernia  incisional   cultivos  operativos.  Si  el  control  de  la  fuente  se  logra  con  éxito  mediante  la  colocación  
y  obstrucción  intestinal.  Aunque  la  morbilidad  es  bastante  rara  y  el  riesgo  de   de  un  drenaje  percutáneo  guiado  por  radiografía,  los  antibióticos  deben  continuarse  
complicaciones  en  la  apendicitis  simple  es  bajo,  el  postoperatorio durante  cuatro  días  solamente.

A B

HIGO.  3  (A)  Se  crea  una  ventana  a  través  del  mesoapéndice  adyacente  a  la  base  del  apéndice  y  se  divide  el  mesoapéndice  con  una  engrapadora  vascular.
(B)  La  base  del  apéndice  se  grapa  y  se  divide  con  una  grapadora  gastrointestinal  endoscópica.
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288 Apendicitis

según  lo  dictado  por  el  estudio  multicéntrico  SIS  de  la  duración  de  los  antibióticos   Las  presiones  neumoperitoneales  deben  minimizarse  y  la  posición  dependiente  
para  la  infección  intraabdominal.  Sin  embargo,  si  no  hay  una  colección  drenable  y  si   puede  aliviar  los  trastornos  hemodinámicos.  Debe  prestarse  atención  especial  a  la  
el  control  de  la  fuente  no  se  puede  lograr  por  completo,  se  justifica  un  curso  más   posición  cefálica  del  apéndice  durante  el  embarazo  y  requiere  la  colocación  ajustada  
largo  de  antibióticos  (7  días).  Si  los  pacientes  no  mejoran  clínicamente  con  antibióticos   del  puerto.
y  drenaje,  puede  estar  indicada  una  intervención  quirúrgica.

Apendicitis  en  lactantes  y  niños  pequeños  La  apendicitis  aguda  en  

n  CONTROVERSIAS  ACTUALES  Y lactantes  y  niños  pequeños  puede  plantear  desafíos  diagnósticos  adicionales,  
SITUACIONES  ESPECIALES  DE  PACIENTES especialmente  en  los  rangos  de  edad  de  lactantes  y  niños  pequeños,  en  los  que  se  
observan  altas  tasas  de  perforación  y  contribuye  a  una  mayor  morbilidad.  Varios  
Tratamiento  no  quirúrgico  de  la  apendicitis  aguda  Aunque  la  apendicectomía   estudios  revelan  que  los  niños  menores  de  5  años  representan  aproximadamente  el  
sigue  siendo  el  tratamiento  de  elección  para  la  apendicitis  aguda,  varios  ensayos   17%  de  los  casos  de  apendicitis  pediátrica.  Dentro  de  esta  cohorte,  a  medida  que  
aleatorios  han  comparado  la  apendicectomía  con  un  enfoque  no  quirúrgico  que   disminuye  la  edad,  aumentan  las  tasas  de  perforación:  más  del  85  %  de  los  pacientes  
implica  el  tratamiento  con  antibióticos  solos.  Los  resultados  muestran  que  hasta  el   menores  de  3  años  presentan  apendicitis  perforada.  La  presentación  a  menudo  se  
37%  de  los  pacientes  terminan  requiriendo  apendicectomía  dentro  del  primer  año   retrasa,  con  un  tiempo  promedio  desde  el  inicio  de  los  síntomas  hasta  la  llegada  al  
después  del  tratamiento  con  antibióticos.  Además,  en  un  seguimiento  de  5  años  del   servicio  de  urgencias  de  1,6  días.
ensayo  controlado  aleatorizado  de  terapia  antibiótica  versus  apendicitis  para  el   Los  síntomas  más  comunes  son  fiebre  (85%),  vómitos  (47%  a  96%)  y  diarrea  (13%  
tratamiento  de  la  apendicitis  aguda  no  complicada  publicado  en  2018,  el  16  %  de  los   a  41%).  El  diagnóstico  diferencial  de  estos  síntomas  incluye  dolencias  más  comunes  
pacientes  que  se  aleatorizaron  para  recibir  antibióticos  solos  se  sometieron  a  una   como  la  enfermedad  respiratoria  primaria,  la  invaginación  intestinal  y  la  gastroenteritis.  
apendicectomía  entre  1  y  5  años  después  del  diagnóstico.  Sakran  et  al.  Compiló  el   La  intervención  quirúrgica  pediátrica  temprana  es  crucial  para  reducir  las  tasas  de  
metanálisis  de  la  más  alta  calidad  de  cinco  ensayos  controlados  aleatorios  sobre  el   apendicitis  complicada  en  lactantes  y  niños  pequeños.
tratamiento  no  quirúrgico  de  la  apendicitis  aguda.  Encontraron  que  la  eficacia  del  
tratamiento  al  año  fue  solo  del  63,8  %  en  el  tratamiento  no  quirúrgico  frente  al  93  %  
en  los  pacientes  que  se  sometieron  a  una  apendicectomía.  Además,  no  encontraron  
Apendicectomía  incidental  La  
ninguna  ventaja  en  el  tratamiento  no  quirúrgico  con  respecto  a  la  duración  de  la  
estancia  hospitalaria,  la  duración  del  dolor  y  el  tiempo  de  baja  laboral.  Una  limitación   apendicectomía  incidental  es  la  resección  del  apéndice  que  acompaña  a  una  
importante  es  que  todos  los  estudios  excluyeron  pacientes  inmunocomprometidos  y   operación  separada  sin  evidencia  manifiesta  o  definitiva  de  apendicitis.  La  justificación  
embarazadas. de  la  apendicectomía  incidental  es  eliminar  el  riesgo  de  apendicitis  en  el  futuro  o  en  
el  contexto  de  incertidumbre  diagnóstica.  Los  riesgos  de  la  apendicectomía  incidental  
incluyen  un  mayor  riesgo  de  infección  y  pérdida  potencial  del  apéndice  para  la  
reconstrucción  gastrointestinal  o  urogenital  posterior.  Por  lo  tanto,  se  debe  evitar  
Apendicectomía  de  intervalo  La  
estrictamente  la  apendicectomía  incidental  en  pacientes  con  riesgo  de  incontinencia  
apendicectomía  de  intervalo  se  considera  en  pacientes  que  se  han  sometido  a  un   intestinal  y  vesical,  específicamente  aquellos  con  malformaciones  cloacales,  extrofia,  
tratamiento  no  quirúrgico  inicial  de  apendicitis  perforada.  La  extirpación  del  apéndice   malformaciones  anorrectales,  afecciones  neurológicas  que  incluyen  derivaciones  
se  considera  segura  después  de  aproximadamente  6  semanas,  momento  en  el  cual   ventriculoperitoneales  por  hidrocefalia,  estreñimiento  crónico  y  enfermedad  de  
el  proceso  inflamatorio  agudo  se  habrá  calmado.  Los  que  abogan  por  realizar  una   Hirschsprung  porque  se  puede  usar  el  apéndice.  como  parte  de  la  reconstrucción.  En  
apendicectomía  de  intervalo  enfatizan  su  papel  en  la  eliminación  de  la  recurrencia  y   general,  la  apendicectomía  incidental  debe  reservarse  para  casos  en  los  que  una  
también  excluyen  la  malignidad  apendicular  subyacente,  mientras  que  otros  advierten   futura  apendicitis  plantee  un  dilema  diagnóstico  particular  o  en  los  que  se  prevea  que  
que  la  mayoría  de  los  pacientes  nunca  desarrollarán  apendicitis  después  de  una   una  apendicectomía  futura  será  inusualmente  desafiante.
perforación  inicial,  tal  vez  porque  la  luz  apendicular  se  ha  obliterado.  Por  estas  
razones,  la  apendicectomía  de  intervalo  no  se  recomienda  universalmente,  aunque  
los  pacientes  de  40  años  o  más  deben  someterse  a  una  tomografía  computarizada  
de  intervalo  y  una  colonoscopia  para  descartar  malignidad.  En  niños,  el  ensayo  
Apendicitis  crónica  Varios  autores  
multicéntrico  aleatorizado  Children's  Interval  Appendicectomy  de  2017  encontró  que  
hasta  el  23  %  de  los  niños  aleatorizados  a  "observación  activa"  se  sometieron  a  una   han  descrito  un  subgrupo  de  pacientes  que  presentan  dolor  abdominal  bajo  crónico  
apendicectomía  en  el  plazo  de  1  año  desde  la  aparición  inicial,  y  la  morbilidad  de  la   que  se  alivia  con  la  realización  de  una  apendicectomía.  A  estos  pacientes  a  menudo  
apendicectomía  de  intervalo  fue  baja,  del  6  %  (la  mitad  de  esa  de  la  morbilidad   se  les  ha  investigado  por  otras  afecciones  gastrointestinales  conocidas,  en  particular  
reportada  en  adultos).  Por  lo  tanto,  la  apendicectomía  de  intervalo  generalmente  se   la  enfermedad  inflamatoria  intestinal,  y  a  menudo  tienen  pruebas  en  la  TC  o  la  RM  
ofrece  a  los  niños. que  muestran  un  apéndice  dilatado  o  un  apendicolito.  En  estos  pacientes,  los  análisis  
de  sangre  son  universalmente  normales,  y  no  hay  factores  agravantes  o  de  alivio  en  
particular  relacionados  con  el  dolor  abdominal  inferior.  Aunque  realizar  una  
Apendicitis  en  el  embarazo  La  apendicitis  
apendicectomía  puede  ser  curativo  en  pacientes  seleccionados,  aquellos  pacientes  
aguda  es  la  indicación  no  obstétrica  más  común  para  cirugía  durante  el  embarazo  y   que  no  tienen  apendicitis  crónica  no  se  beneficiarán,  por  lo  que  la  selección  de  
afecta  a  1  de  cada  500  a  2000  embarazos.  La  preocupación  aquí  es  el  desarrollo  de   pacientes  es  muy  importante.  Van  Rossem  et  al.  informan  su  serie  de  tratamiento  
morbilidad  tanto  fetal  como  materna,  que  está  influenciada  por  la  gravedad  del   exitoso  de  10  pacientes  con  dolor  crónico  en  el  cuadrante  inferior  derecho  con  
proceso  inflamatorio  subyacente,  el  riesgo  de  la  cirugía,  el  peligro  de  realizar  una   apendicectomía  electiva.  En  su  estricto  proceso  de  selección,  los  pacientes  se  
exploración  negativa  y  los  riesgos  de  la  anestesia.  La  pérdida  fetal  es  del  1,5%  en  la   sometieron  a  imágenes  preoperatorias  y  colonoscopia  para  descartar  enfermedad  
apendicitis  no  perforada,  pero  aumenta  al  36%  en  la  apendicitis  complicada.  Un   inflamatoria  intestinal  y  malignidad.  Solo  se  ofreció  cirugía  a  los  pacientes  con  dolor  
enfoque  multidisciplinario  con  anestesia  temprana  y  consulta  obstétrica  debe  ser   localizado  típico,  y  el  dolor  a  menudo  se  describió  como  persistente  y  progresivo.  
estándar.  En  pacientes  embarazadas,  se  recomienda  enfáticamente  la  apendicectomía   Ninguno  de  los  pacientes  de  su  cohorte  sufrió  complicaciones  infecciosas  y  8  de  10  
sobre  un  abordaje  no  quirúrgico,  y  se  debe  ofrecer  la  apendicectomía  laparoscópica   muestras  mostraron  evidencia  de  inflamación.  De  manera  similar,  en  un  ensayo  
como  abordaje  inicial  en  todos  los  trimestres  del  embarazo.  Un  gran  metanálisis   controlado  aleatorizado  de  42  pacientes  que  evaluaron  la  apendicectomía  
reciente  muestra  las  ventajas  potenciales  de  la  apendicectomía  laparoscópica  en  el   laparoscópica  por  dolor  crónico  en  el  cuadrante  inferior  derecho,  Roumen  et  al.  
embarazo,  a  pesar  de  la  evidencia  previa  de  bajo  nivel  que  indicaba  que  estaba   encontró  que  la  extirpación  del  apéndice  tenía  más  probabilidades  de  aliviar  el  dolor  
asociada  con  un  aumento  de  la  pérdida  fetal  y  un  parto  prematuro.  Los  principios   que  de  no  hacerlo.
laparoscópicos  generales  en  el  embarazo  se  aplican  a  la  apendicectomía;  Se  prefiere  
la  técnica  de  Hasson  para  el  acceso, Los  criterios  de  inclusión  en  el  estudio  de  Roumen  et  al.  incluyeron  al  menos  3  meses  
de  dolor  persistente  en  el  cuadrante  inferior  derecho.  Pacientes  con  espalda  crónica
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INTESTINO  GRUESO 289

Se  excluyeron  el  dolor,  la  cirugía  abdominal  previa,  el  trastorno  inflamatorio   por  lo  tanto,  continuaremos  optimizando  nuestra  capacidad  para  determinar  
intestinal  y  la  enfermedad  ginecológica.  En  resumen,  el  dolor  crónico  en  el   con  mayor  precisión  el  diagnóstico  de  apendicitis  y  predeciremos  con  mayor  
cuadrante  inferior  derecho  sin  evidencia  de  inflamación  aguda  puede  justificar   éxito  el  curso  clínico  de  los  pacientes  tratados  con  enfoques  quirúrgicos  versus  
una  apendicectomía  electiva  en  pacientes  seleccionados. no  quirúrgicos.

Lecturas  sugeridas  _  _
n  RESUMEN  Y  ORIENTACIONES  FUTURAS
Andersson  RE,  Petzold  MG.  Tratamiento  no  quirúrgico  del  absceso  apendicular  o  flemón:  
El  manejo  de  la  apendicitis  sigue  siendo  uno  de  los  sellos  distintivos  de  un   una  revisión  sistemática  y  metanálisis.  Ann  Surg.  2007;246(5):741–748.
cirujano  abdominal  bien  calificado.  Dicho  esto,  el  diagnóstico  puede  ser  
extremadamente  desafiante,  en  parte  debido  a  la  ubicación  anatómica  variable   Di  Saverio  S,  Birindelli  A,  Kelly  MD,  et  al.  WSES  Directrices  de  Jerusalén  para  el  diagnóstico  
del  apéndice  y  la  incertidumbre  significativa  con  respecto  a  la  patogenia   y  tratamiento  de  la  apendicitis  aguda.  Cirugía  Emergente  Mundial  J.  2016;11(1):1–26.
subyacente  de  la  enfermedad.  Aunque  los  pacientes  que  se  someten  a  una  
apendicectomía  rápida  pueden  curarse  con  éxito,  los  que  se  presentan  después   Sakran  JV,  Mylonas  KS,  Gryparis  A,  et  al.  Operación  versus  antibióticos:  el  enigma  de  la  
apendicitis  continúa:  un  metanálisis.  J  Trauma  Acute  Care  Surg.  2017;82(6):1129–1137.
de  una  duración  prolongada  de  los  síntomas  pueden  tener  una  morbilidad  
significativa  como  resultado  de  la  sepsis  abdominal  no  tratada.  Por  estas  
Sauerland  S,  Lefering  RNE.  Cirugía  laparoscópica  versus  abierta  por  sospecha  de  
razones,  la  apendicitis  sigue  siendo  una  de  las  principales  causas  de  muerte  en  
apendicitis.  Base  de  datos  Cochrane  Syst  Rev.  2004;18(4).
entornos  de  escasos  recursos.  En  pacientes  por  lo  demás  estables,  existe   Simillis  C,  Symeonides  P,  Shorthouse  AJ,  Tekkis  PP.  Un  metanálisis  que  compara  el  
controversia  con  respecto  a  la  necesidad  misma  de  una  apendicectomía,  dado   tratamiento  conservador  versus  la  apendicectomía  aguda  para  la  apendicitis  complicada  
que  muchos  pacientes  serán  tratados  con  éxito  solo  con  antibióticos.  La  investigación  futura   se
(absceso   o  flemón).  Cirugía.  2010;147(6):818–829.

Administración  de Como  nota  de  precaución,  la  mayoría  de  los  pacientes  con  otras  
enfermedades  anorrectales  pueden  presentar  quejas  de  hemorroides.  Es  crucial  

Hemorroides evaluar  otras  causas  de  sangrado  rectal,  como  fisura  anal,  prolapso  rectal,  
prurito  anal  y  cáncer  anorrectal  como  resultado  de  síntomas  de  presentación  
similares.  El  sangrado  hemorroidal  generalmente  se  describe  como  rojo  brillante  
Izi  Obokhare,  MD,  y  Robert  Amajoyi,  MD,  FACS,  FICS, y  empeora  con  la  evacuación  intestinal  con  poco  o  ningún  tenesmo.  La  extensión  
FASCRS del  prolapso  debe  documentarse  claramente  para  evitar  un  diagnóstico  erróneo.  
También  se  debe  documentar  un  historial  familiar  de  cáncer  colorrectal.  Se  debe  
realizar  un  examen  completo  del  área  anorrectal,  incluida  una  anoscopia  o  
proctoscopia  cuando  corresponda,  en  el  entorno  clínico.  Los  pacientes  con  
El  término  
hemorroide  
almohadillas   se  usa  para  
fibrovasculares   describir  esn  
tomáticas   íntomas   anormalmente  
anal  o  borde  agnal  
el  canal   randes  
(Fig.o síntomas  atípicos,  como  síntomas  de  obstrucción  intestinal  o  dolor  abdominal,  
1).  El  canal  anal  humano  normal  tiene  almohadillas  vasculares  especializadas   también  deben  ser  derivados  para  una  colonoscopia  para  evitar  demoras  en  el  
que  contribuyen  aproximadamente  al  20%  de  la  presión  anal  normal  en  reposo. diagnóstico  apropiado.
Estos  cojines  vasculares  contienen  submucosa,  vasos  sanguíneos,  tejido  
conectivo  y  músculo  liso.  Las  hemorroides  se  localizan  típicamente  en  las   El  síntoma  más  común  de  la  enfermedad  hemorroidal  interna  es  el  sangrado  
regiones  lateral  izquierda,  posterior  derecha  y  anterior  derecha  del  canal  anal.   indoloro;  sin  embargo,  también  pueden  presentarse  otros  síntomas  como  
La  presencia  de  estos  cojines  vasculares  es  crítica  para  el  mantenimiento  de  la   hinchazón,  prolapso,  problemas  de  higiene,  incontinencia  fecal,  prurito  y  dolor  
continencia  fecal  normal  durante  los  momentos  de  disminución  del  tono  anal  y   anal.  El  sangrado  debido  a  la  enfermedad  hemorroidal  es  típicamente  de  color  
aumento  de  la  presión  abdominal.  Las  hemorroides  internas  se  ubican  proximales   rojo  brillante  desde  la  ubicación  distal  y  la  fuente  arteriovenosa  del  sangrado.  
a  la  línea  dentada  y  están  cubiertas  por  anodermo,  mientras  que  las  hemorroides   Los  pacientes  también  informan  sangrado  durante  las  deposiciones  con  chorros  
externas  se  ubican  distales  a  la  línea  dentada  y  están  cubiertas  por  piel.  Las   de  sangre  en  el  inodoro  durante  el  esfuerzo.  Las  heces  melanóticas  o  la  sangre  
hemorroides  internas  se  clasifican  según  el  grado  de  prolapso. mezclada  en  las  heces  suelen  ser  indicativas  de  una  fuente  de  sangrado  más  
proximal  que  requiere  evaluación  endoscópica.  El  prolapso  de  las  hemorroides  
n  ETIOLOGÍA  Y  SÍNTOMAS internas  por  debajo  de  la  línea  dentada  puede  comprometer  la  presión  de  reposo  
del  tono  del  esfínter  anal,  lo  que  resulta  en  incontinencia  fecal  y  prurito  anal.
Las  hemorroides  generalmente  son  causadas  por  un  aumento  de  la  presión  
intraabdominal  como  resultado  del  estreñimiento  o  la  diarrea.  Otras  causas  de   La  documentación  de  la  presencia  de  incontinencia  así  como  del  tono  del  
hemorroides  incluyen  el  embarazo,  el  trastorno  pulmonar  obstructivo  crónico  y   esfínter  anal  antes  de  cualquier  intervención  quirúrgica  es  vital  para  la  defensa  
la  disfunción  hepática  que  provoca  un  aumento  de  la  presión  venosa  portal.  El   contra  cualquier  litigio  frívolo  después  de  la  intervención  quirúrgica  si  la  
aumento  de  la  presión  da  como  resultado  una  dilatación  anormal  del  plexo   incontinencia  persiste.
venoso  hemorroidal  interno  y  la  subsiguiente  distensión  de  la  anastomosis   Las  hemorroides  externas,  por  otro  lado,  generalmente  causan  dolor  y  
arteriovenosa  y  el  prolapso  del  tejido  hemorroidal  ingurgitado.  Obtener  un   molestias  rectales  intensos  cuando  se  trombosan  o  ulceran  de  forma  aguda  
historial  completo  antes  del  examen  anorrectal  es  crucial  para  identificar  la  causa   (Fig.  2).  El  dolor  de  las  hemorroides  trombosadas  es  bastante  diferente  al  de  
de  la  hemorroide. una  fisura  anal.  El  dolor  de  las  hemorroides  externas  trombosadas  generalmente  
Los  síntomas  de  las  hemorroides  varían  de  leves  a  severos  y,  en  algunos   desaparece  en  48  a  72  horas,  mientras  que  el  dolor  de  la  fisura  anal  es  de  
casos  raros,  pueden  provocar  un  shock  hemorrágico  potencialmente  mortal   naturaleza  cíclica  y  empeora  con  las  deposiciones.
como  resultado  de  un  sangrado  rectal  masivo.  Aproximadamente  10  millones   Tiene  una  duración  de  30  minutos  a  1  hora  después  de  las  deposiciones.  Los  
de  personas  en  los  Estados  Unidos  sufren  de  síntomas  hemorroidales.  Más  del   pacientes  describen  el  dolor  de  una  fisura  como  “fragmentos  de  vidrio  que  
50%  de  los  pacientes  con  enfermedad  hemorroidal  son  mayores  de  50  años.  En   pasan”;  por  el  contrario,  el  dolor  agudo  de  las  hemorroides  internas  y  externas  
los  Estados  Unidos,  la  prevalencia  informada  de  la  enfermedad  hemorroidal   ulceradas  encarceladas  suele  empeorar  progresivamente  y  podría  conducir  a  
sintomática  es  del  4,4  %,  con  aproximadamente  10  millones  de  personas  afectadas. una  sepsis  perineal.  El  examen  anorrectal  de  pacientes  con  dolor  anorrectal  
Los  síntomas  hemorroidales  incluyen  sangrado  rectal,  protuberancia  anal,   severo  puede  ser  bastante  desafiante  en  ausencia  de  sedación  en  el  consultorio  
presión,  dolor  anal,  secreción  de  mucosidad,  picazón  y  dificultad  con  la  higiene   o  en  el  entorno  clínico  debido  al  grado  de  incomodidad  asociado  con  un  examen  
diaria. anorrectal.  Para  tales  pacientes,  el  examen  de  emergencia