Copia de HC

HISTORIA CLÍNICA Formato HC 01
Fecha 2012
EVOLUCION ESPECIALIZADA MEDICINA DEL DOLOR Versión 1
Y CUIDADOS PALIATIVOS
891580002
Nº Historia Clínica -Documento:1064676664 FOLIO: 53 Fecha Folio: 26/08/2023 12:35:32 Nº Ingreso: 5448330
p. m.
Servicio: ESTANCIA GENERAL QUIRURGICA Cama: 2004
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: NERCY NARVAEZ TINTINAGO Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 09/mayo/1989 Edad: 34 Años / 5 Meses / 0 Días
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA AIC Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Responsable: NURY TINTINAGO Teléfono Resp: 3218696055
Parentesco Resp: HERMANA Nº Ingreso: 5448330 Fecha: 16/08/2023 9:50:56 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Acompañante: NURY TINTINAGO Teléfono Acomp: 3218696055
VALORACION DEL DOLOR: 3 INDICE DE KARNOFSKY:

DIAGNOSTICOS
**EVOLUCIÓN MEDICINA DEL DOLOR, DR. ROBERTH ORDOÑEZ, ALGESIÓLOGO, DRA. JOHANA DAZA, MÉDICA GENERAL, DIANA CAICEDO,
MÉDICA INTERNA.***
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

PAPILOMA DE PLEJO COROIDEO
CEFALEA HOLOCRANEANA PULSÁTIL
EVENTOS: PACIENTE TRANQUILA, AQUEJA DOLOR, REFIERE CEFALEA HOLOCRANEANA DE MODERADA INTENSIDAD, MAL PATRÓN DE
SUEÑO A CAUSA DEL DOLOR
EVALUACION SUBJETIVA Y OBJETIVA

Escenario Tipo de dolor predominante Caracteristicas del dolor
Dolor Crónico Somático Ardor/Quemazón
Neuropático Dinámico
Mixto
Localización: HOLOCRANEANO
Otros signos y sintomas
EXAMEN FISICO
SE ASISTE A VALORAR A LA PACIENTE BAJO USO DE EPP, SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL POR SITUACIÓN DE PANDEMIA POR SARS
COV 2.
PACIENTE ALERTA, EN REGULAR CONDICIÓN GENERAL, FÁCIE ALGICA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MUCOSAS HÚMEDAS,
CONJUNTIVAS ROSAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS. TÓRAX: EXPANSIVO, SIN RETRACCIONES. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A
LA PALPACIÓN. G/U SE OMITE. EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG. SNC: ALERTA, SIN FOCALIZACIÓN
APARENTE.
ANALISIS Y PLAN DE TRATAMIENTO
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD, EN SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGÍA POR LESIÓN HIPERDENSA EN REGIÓN DE VENTRÍCULOS
Pagina 1/2 Fecha Actual : lunes, 09 octubre 2023 Usuario: 1061692321

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]
Fecha 2012
891580002
p. m.
Servicio: ESTANCIA GENERAL QUIRURGICA Cama: 2004
DATOS PERSONALES
LATERALES QUE PODRÍA CORRESPONDER SEGÚN CONCEPTO DE NEUROCx A UN PAPILOMA DE PLEJO COROIDEO, EN MIRAS A LLEVARSE A
MANEJO QUIRÚRGICO POR ESPECIALIDAD TRATANTE, EN EL MOMENTO LA PACIENTE REFIERE QUE PERSISTE CON LA CEFALEA PULSÁTIL,
HOLOCRANEANA DE MODERADA INTENSIDAD, ASOCIADO A MAREO, MAL PATRÓN DE SUEÑO A LA ESPERA DE LLAMADO DE QUIRÓFANO
PARA SU INTERVENCIÓN QUIRURGICA, POR PARTE DE LA ESPECIALIDAD YA SE TIENE INDICADO EL ACETAMINOFEN + CAFEÍNA PERO EN LA
INSTITUCIÓN NO SE CUENTA CON EL MEDICAMENTO, POR EL MOMENTO CONTINUAR CON LA PREGABALINA. REVALORAR POSTERIOR AL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. ATENTOS A CAMBIOS.
*** PLAN DE MANEJO INTRAHOSPTIALARIO POR ALGESIOLOGÍA ***

- - INICIAR DEXAMETASONA AMP DE 8 mg, ADMINISTRAR 8 mg CADA 8 HORAS VIA EV POR 3 DOSIS Y SUSPENDER
- - INICIAR DICLOFENACO AMP DE 75 mg /3 ml, ADMINISTRAR 75 mg CADA 12 HORAS VÍA EV POR 2 DOSIS Y SUSPENDER
- - ACETAMINOFEN 500 mg MÁS CAFEÍNA 65 mg, TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS SI CEFALEA ( NO DISPONIBILIDAD INSTITUCIONAL)
- -PREGABALINA CAP DE 25 mg, ADMINSITRAR 2 CAP CADA 24 HORAS VIA ORAL 5 pm
- - ATENTOS A EVOLUCIÓN.
Uso de cateter epidural o periférico: Explique:
NO
Uso de fármaco transdérmico Explique:
NO
Plan de Manejo Ambulatorio: Explique:
NO
Nota diligenciada por:
DIANA CAICEDO, MÉDICA INTERNA.***
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X - CEFALEA Presuntivo
ORDOÑEZ ORTEGA ROBERTH ALEXANDER

MEDICINA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
1061688793
Firma Digitalizada

HISTORIA CLÍNICA Formato HC 07M
Fecha 2012
EVOLUCION MAÑANA UCI / UCINT Versión 1
891580002
Nº Historia Clínica: 1064676664 FOLIO: 83 Fecha Folio: 27/08/2023 11:36:09Nº Ingreso: 5448330
a. m.
Servicio: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS Cama: UCI20
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NERCY NARVAEZ TINTINAGO Género: Femenino
Fecha Nacimiento: 09/mayo/1989 Edad Actual: 34 Años / 5 Meses / 0 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 8 # 18-37 Teléfono: 3218696055
Procedencia: POPAYAN Ocupación: ESTUDIANTE
DATOS DEL INGRESO
SERVICIO: UCI Días estancia: 1
FC: 63 FR: 16 Temperatura: 36.3 TAS: 138 TAD: 65 Peso: 65,0
Glucometría: 147 Saturometría: 96 ESCALA DE DOLOR: 0 SIN DOLOR
DIAGNOSTIOS ACTIVOS
Dx1: Q282 MALFORMACION ARTERIOVENOSA DE LOS VASOS CEREBRALES
Dx2: Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
Dx3: J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Dx4:
Dx5:
Dx6:
Dx7: E878 OTROS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LOS ELECTROLITOS Y DE LOS LIQUIDOS- NO CLASIFICADOS EN
OTRA PARTE
Dx8: E872 ACIDOSIS
Dx9:
Dx10:
DIAGNOSTICOS RESUELTOS
Dx1:
Dx2:
Dx3:
Dx4:
Dx5:
Dx6:

Fecha 2012
891580002
a. m.
DATOS PERSONALES
PROBLEMAS ACTUALES
VIGILANCIA POS QUIRURGICA.
NEUROLOGICO
BAJO SEDACION CON PROPOFOL, FENTANYL. PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS. SUBDUROSTOMIA CON DRENAJE ESCASO
CARDIOVASCULAR
EN VISOSCOPIO RITMO SINUSAL, NO ELEVACION DEL ST, NO INVERSION ONDA T. ESTABLE HEMODINAMICAMENTE.
RESPIRATORIO
TUBO OROTRAQUEAL. MODO ACV, VT 400, PEEP 5, FIO2: 24. SATO2: 96. PULMONES NO ESTERTORES, NO SIBILANCIAS.
GENITOURINARIO
DIURESIS 0.7 -1.0 CC/KG/HORA. NO EDEMAS PERIFERICOS.
METABOLICO
SOPORTE CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS, GLUCOMETRIAS 147.
GASTROINTESTINAL
BLANDO, PERISTALTISMO POSITIVO, NO IMPRESIONA SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
INFECCIONES
NO FIEBRE, NO TAQUICARDIA. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES PARA INFECCION POR GERMENES RESISETNTES.
REPORTE DE CULTIVOS
NO
HEMATOLOGICO
NO IMPRESIONA SANGRADO ACTIVO.
PIEL, MUCOSAS Y OSTEOMUSCULAR

MUCOSAS PALIDAS, ESCLERAS ANICTERICAS. LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS.
INTERPRETACION (Laboratorio, otros)

HEMOGRAMA CON LEVE LEUCOCITOSIS, NO NEUTROFILIA, LINFOPENIA, HB 12, PLAQUETAS EN RANGO NORMAL. TIEMPOS
DE COAGULACION EN RANGO NORMAL, FIBRINOGENO ENRANGO NORMAL, PCR NEGATIVA, FUNCION RENAL EN RANGO
NORMAL, SODIO EN RANGO NORMAL, POTASIO EN LIMITE INFERIOR, CLORO EN RANGO NORMAL. MAGNESIO BAJO, CALCIO
IONIZADO EN RANGO NORMAL, BILIRRUBINASEN RANGO NORMAL, TRANSAMINASAS EN RANGO NORMAL, LDH EN RANGO
NORMAL, ALBUMINA EN RANGO. GASES ARTERIALES ACIDOSIS METABOLICA NO COMPENSADA, NORMOXEMIA, LACTATO
ELEVADO 2.0
INTERPRETACION DE IMAGENES DIAGNOSTICAS
TAC CRNAEO: EDEMA CEREBRAL PERILESIONAL, SANGRADO ESCASO PERILESIONAL. VENTRICULOS LATERALES NO
COLAPSADOS, LINEA MEDIA CONSERVADA- PENDIENTE REPORTE OFICIAL
RX TORAX ROTADA, MAL INSPIRADA, NO IMPRESIONA NEUMOTORAX, NO DERRAME PLEURAL, CVC SCD FUNCIONAL,
SILUETA CARDIACA IMPRESIONA DE TAMAÑO NORMAL.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
-POS QUIRURGICO 26/08/23 LESION PARAMEDIAL A PINEAL IZQUIERDA SOBRE LOBULOS DE LA LINGUL VASCULARIZADA EN
RACIMOS TIPO MALFORMACION CARVERNOSA.
ANALISIS CLINICO

Fecha 2012
891580002
a. m.
DATOS PERSONALES
PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS, DIAGNOSTICOS DE:
-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO III -IV.

-ANTECEDENTE DE CEFALEA CON SIGNOS DE ALARMA.
PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA HACIA LA MEJORIA, REACTIVA AL EXAMEN FISICO, SE TOMO TAC CRANEO CONTROL
CON EDEMA CEREBRAL PERO LEVE, NO IMPRESIONA SANGRADOS IMPORTANTES TIENE PENDIENTE LECTURA OFICIAL,
POR AHORA SE COMPLETA NEUROPROTECCION 24 HORAS POS OPERATORIO Y SEGUN RESPUESTA CLINICA MAÑANA
INICIO DESPERTAR.
PLAN TERAPEUTICO
REVISTA DR HANIER AGUDELO / DRA LILIANA HURTADO.
MANEJO UCI:
PESO ESTIMADO: 65 KG.

ALERGIAS DESCRITAS: SIN DATOS.
APACHE II: 21 puntos
CABECERA A 40°, CAMA CON BARANDAS EN ALTO, PREVENCIÓN ACTIVA DE CAÍDAS.

MONITORIA HEMODINÁMICA INVASIVA (LÍNEA ARTERIAL) Y SATUROMETRÍA DE PULSO CON REGISTRO CONTINUO.
PROTECCIÓN OCULAR SEGÚN PROTOCOLO.
VENTILACIÓN MECÁNICA PARÁMETROS SEGÚN EVOLUCIÓN.
OXÍGENO PARA SATURACIÓN MAYOR DE 90%.
TERAPIA RESPIRATORIA Y ASPIRAR SECRECIONES A NECESIDAD.
TERAPIA FÍSICA DIARIA.
ENJUAGUES ORALES MEDICADOS CON CLORHEXIDINA CADA 6 HORAS.
CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS.
CUIDADOS DE PIEL SANA, CAMBIOS DE POSICIÓN CADA 2 HORAS, MEDIDAS ANTI-ESCARAS.
CUIDADOS DE SONDA VESICAL A CYSTOFLO.
CUIDADOS DE SONDA NASOGÁSTRICA (SNG).
CUIDADOS DE CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC), LÍNEA ARTERIAL Y OTRAS VENOPUNCIONES.
GLUCOMETRÍAS CADA 8 HORAS.
SONDA NASOGÁSTRICA A LIBRE DRENAJE Y CUANTIFICAR PRODUCCION.
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS:
DEXTROSA AL 5% EN SSN AL 0,9% BOLSA POR 500 ML, PASAR EV A 40 CC/HORA.
SSN AL 0,9% BOLSA POR 500 ML, PASAR 500 CC EV YA, LUEGO DEJAR A 40 CC/HORA.
-SOL. K CENTRAL (DILUIR 100 mEq DE CLORURO DE POTASIO EN 450 cc DE SSN AL 0.9%), PASAR EV POR BOMBA DE
INFUSIÓN CONTINUA A 20 CC/HORA. -SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA AL 20% 2 GR/ 10 ML, DILUIR 6 gr EN 90 cc DE SSN AL
0,9%, ADMINISTRAR EV POR BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA A 5 CC/HORA. (NO SUPERAR 150 MG/MIN) OMITIR AL TERMINAR.
SEDOANALGESIA:
PROPOFOL AMPOLLA POR 200 mg/20ml, PASAR EV POR BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA A TRAVÉS DE CVC, TITULAR ENTRE
7 - 26 CC/HORA (1 - 4 MG/KG/HORA) PARA MANTENER RASS – 3.
FENTANILO AMPOLLA POR 500 MCG/10ml, DILUIR 1000 MCG EN 80 CC DE SS 0,9%, PASAR EV POR BOMBA DE INFUSIÓN
CONTINUA, TITULAR ENTRE 7 - 20 CC/HORA (1 - 3 MCG/KG/HORA) PARA MANTENER RASS – 3.
VASOACTIVOS:
NORADRENALINA AMPOLLA POR 4 mg, DILUIR 8 mg EN 125 CC DE SSN AL 0,9% (CONCENTRACIÓN 64 MCG/ML), PASAR EV
POR BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA PARA MANTENER TAM ENTRE 90 -95 mmHg.
ANTIBIOTICO:
CEFTRIAXONA AMP X 1 GR, APLCIAR 2 GR EV CADA 12 HORAS X 72 HORAS Y SUSPENDER (FI: 26/08/2023).
VANCOMICINA AMP X 500 MG, APLICAR 1 GR EV CADA 8 HORAS X 72 HORAS Y SUSPENDER (FI: 26/08/2023).
Fecha 2012
891580002
a. m.
DATOS PERSONALES
MANEJO ESPECIFICO:
DEXAMETASONA AMP X 8 MG, APLICAR 8 MG EV CADA 8 HORAS X 72 HORAS (FI: 26/08/2023).
FENITOINA AMP X 250 MG, APLICAR 100 MG EV CADA 8 HORAS X 72 HORAS (FI: 26/08/2023).
PROFILAXIS:
ACETAMINOFEN FRASCO 1GR, APLICAR 1 GR EV CADA 8 HORAS.
OMEPRAZOL AMPOLLA POR 40 mg, APLICAR 40 mg EV CADA 24 HORAS.
TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA PRIMARIA CON VENDAJES ELÁSTICOS EN MIEMBROS INFERIORES. (NO HAY
DISPONIBILIDAD DEL SISTEMA DE PRESIÓN GRADUAL Y COMPRESIÓN NEUMÁTICA INTERMITENTE EN LA INSTITUCIÓN).
INSULINA CRISTALINA HUMANA (REGULAR) FRASCO POR 100 UI/ml, APLICAR 4 UNIDADES SUBCUTÁNEAS SI GLUCOMETRÍAS
>180 mg/dl.
VALORACIÓN DIARIA POR: NEUROCIRUGIA.
PENDIENTE:
VALORACION POR NUTRICIÓN.
TOMA DE TAC DE CRANEO POS QUIRURGICA.
SE SOLICITA PARA MAÑANA: CH, PCR, CREATININA, BUN, NA, K, CL, MG, CA, P, TP, TTP, RX DE TÓRAX PORTÁTIL, GASES
ARTERIALES + LACTATO.
JUSTIFICACION DE ESTANCIA UCI
UCI: VENTILACION MECANICA, VIGILANCIA NEUROLOGICA, HEMODINAMICA.
INFORMACION Y EDUCACION A LA FAMILIA

INFORMACION A CARGO DE ESPECIALISTA DE TURNO, VISITAS EN LAS TARDES.
DIAGNOSTICOS
CIE10 DETALLE
Q282 MALFORMACION ARTERIOVENOSA DE LOS VASOS CEREBRALES
BUITRON BURBANO YUDY ELIZABETH 1522

763174
MEDICO ESPECIALISTA
Firma Digitalizada

Fecha 2012
EVOLUCION MEDICO DIA - NOCHE UCI / UCINT Versión 1
891580002
Nº Historia Clínica: 1064676664 FOLIO: 86 Fecha Folio: 27/08/2023 9:21:54 Nº Ingreso: 5448330
p. m.
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
FC: 57 FR: 16 Temperatura: 35,0 TAS: 114 TAD: 72

DOLOR:
SUBJETIVO
SRIS CONTROLADO.
OBJETIVO
BAJO EFECTO DE SEDOANALGESIA CON MIDAZOLAM Y FENTANIL QUE LIMITA LA VALORACION NEUROLOGICA EN
UN RASS DE -3.
MONITORIA INVASIVA CON LINEA ARTERIAL.
EN MANEJO CON TUBO OROTRAQUEAL Y ACOPLADO EN MODO VCV CON PRESIONES NORMALES EN LA VIA
AEREA, PEEP DE 5, SATURA 95% CON FIO2 DEL 0.24.
DIURESIS DE 0.9 cc/kg/hora CON BALANCE DE 1250-.
SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. TOLERA NUTRICION ENTERAL.
GLUCOMETRIAS ENTRE 161 Y 171.
SIN LESIONES POR PRESIÓN.
ANALISIS
SE VALORA PACIENTE SIGUIENDO LAS RECOMENDACIONES DEL GRUPO PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES,
Y ACORDE A LAS GUÍAS DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA Y LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE
MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO, CON PROTOCOLO DE HIGIENE DE MANOS, CON USO DE ELEMENTOS
DE PROTECCIÓN PERSONAL APEGADO AL PROTOCOLO INSTITUCIONAL QUE INCLUYE GUANTES DESECHABLES,
GAFAS DE PROTECCIÓN, TAPABOCAS, SE TRATA DE NERCY, PACIENTE CON UNA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA MIXTA EN SOPORTE VENTILATORIO AGUDO, AHORA EN POSTQUIRURGICO DE RESECCION DE LESION
PARAMEDIAL A PINEAL IZQUIERDA SOBRE LOBULOS DE LA LINGULA VASCULARIZADA EN RACIMOS TIPO
MALFORMACION CARVERNOSA, CON PERSISTENCIA DE EDEMA CEREBRAL, CON PLAN DE RETIRO DE LA
ASISTENCIA VENTILATORIA. ACORDE A EVOLUCIÓN SE DEFINIRAN CONDUCTAS.
PLAN TERAPEUTICO
DEXTROSA AL 5% EN SSN AL 0,9% BOLSA POR 500 ML, PASAR EV A 40 CC/HORA.
SSN AL 0,9% BOLSA POR 500 ML, PASAR 500 CC EV YA, LUEGO DEJAR A 40 CC/HORA.
-SOL. K CENTRAL (DILUIR 100 mEq DE CLORURO DE POTASIO EN 450 cc DE SSN AL 0.9%), PASAR EV POR BOMBA
DE INFUSIÓN CONTINUA A 20 CC/HORA. -SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA AL 20% 2 GR/ 10 ML, DILUIR 6 gr EN 90

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
cc DE SSN AL 0,9%, ADMINISTRAR EV POR BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA A 5 CC/HORA. (NO SUPERAR 150
MG/MIN) OMITIR AL TERMINAR.
PROPOFOL AMPOLLA POR 200 mg/20ml, PASAR EV POR BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA A TRAVÉS DE CVC,
TITULAR ENTRE 7 - 26 CC/HORA (1 - 4 MG/KG/HORA) PARA MANTENER RASS – 3.
FENTANILO AMPOLLA POR 500 MCG/10ml, DILUIR 1000 MCG EN 80 CC DE SS 0,9%, PASAR EV POR BOMBA DE
INFUSIÓN CONTINUA, TITULAR ENTRE 7 - 20 CC/HORA (1 - 3 MCG/KG/HORA) PARA MANTENER RASS – 3.
NORADRENALINA AMPOLLA POR 4 mg, DILUIR 8 mg EN 125 CC DE SSN AL 0,9% (CONCENTRACIÓN 64 MCG/ML),
PASAR EV POR BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA PARA MANTENER TAM ENTRE 90 -95 mmHg.
CEFTRIAXONA AMP X 1 GR, APLCIAR 2 GR EV CADA 12 HORAS X 72 HORAS Y SUSPENDER (FI: 26/08/2023).
VANCOMICINA AMP X 500 MG, APLICAR 1 GR EV CADA 8 HORAS X 72 HORAS Y SUSPENDER (FI: 26/08/2023).
DEXAMETASONA AMP X 8 MG, APLICAR 8 MG EV CADA 8 HORAS X 72 HORAS (FI: 26/08/2023).
DISPONIBILIDAD DEL SISTEMA DE PRESIÓN GRADUAL Y COMPRESIÓN NEUMÁTICA INTERMITENTE EN LA
INSTITUCIÓN).
INSULINA CRISTALINA HUMANA (REGULAR) FRASCO POR 100 UI/ml, APLICAR 4 UNIDADES SUBCUTÁNEAS SI
GLUCOMETRÍAS >180 mg/dl.
DIAGNOSTICOS
CIE10 DETALLE
J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
PALOMINO CABRERA FAVIO ROLANDO - MEDICINA Médico Especialista: ME283 AGUDELO LEDEZMA HANIER
GENERAL HERNAN
5229/98
Firma Digitalizada

Fecha 2012
891580002
a. m.
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
VALORACION DEL DOLOR: 3 INDICE DE KARNOFSKY:

DIAGNOSTICOS
*** EVOLUCIÓN - MEDICINA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS *** DRA. MARIA ISABEL CASTAÑEDA, ESPECIALISTA - LUISA FERNANDA
LEÓN, MÉDICO GENERAL ***
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:

--- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO III -IV.
--- NEUMOTORAX DERECHO DEL 40 % APROXIMADAMENTE
--- POS QUIRURGICO 26/08/23 RESECCIÓN DE LESION PARAMEDIAL A PINEAL IZQUIERDA SOBRE LOBULOS DE LA LINGUL VASCULARIZADA
EN RACIMOS TIPO MALFORMACION CARVERNOSA.
--- ANTECEDENTE DE CEFALEA CON SIGNOS DE ALARMA.
RX DE TORAX 27.08.23
--- PAPILOMA DE PLEJO COROIDEO
--- CEFALEA HOLOCRANEANA PULSÁTIL
*** EVENTOS *** PACIENTE BAJO SEDOANALGESIA.
EVALUACION SUBJETIVA Y OBJETIVA

Escenario Tipo de dolor predominante Caracteristicas del dolor
Dolor Agudo Somático Dinámico
Postquirúrgico
Localización: CEFALEA
Otros signos y sintomas
EXAMEN FISICO
// Atención de paciente bajo recomendaciones de Asociación colombiana de infectología (ACIN) y de la asociación colombiana de medicina crítica y
cuidado intensivo (AMCI), respecto a emergencia sanitaria por infección por SARS COV 2 // PACIENTE BAJO SEDOANALGESIA , EN REGULAR
CONDICIÓN GENERAL, FÁCIE INDIFERENTE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MUCOSAS HÚMEDAS, CONJUNTIVAS ROSAS,
ESCLERAS ANICTÉRICAS. TÓRAX: EXPANSIVO, SIN RETRACCIONES. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN QUEJA DE DOLOR A LA
PALPACIÓN. G/U SE OMITE. EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG. SNC: BAJO SEDOANALGESIA
ANALISIS Y PLAN DE TRATAMIENTO

Fecha 2012
891580002
a. m.
DATOS PERSONALES
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD, EN SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGÍA POS QUIRURGICO 26/08/23 RESECCIÓN DE LESION PARAMEDIAL A
PINEAL IZQUIERDA SOBRE LOBULOS DE LA LINGUL VASCULARIZADA EN RACIMOS TIPO MALFORMACION CARVERNOSA. INICALMENTE EN
MANEJO POR LA ESPECIALIDAD POR CEFALEA PULSÁTIL, SIN EMBARGO AL MOMENTO SE ENCUENTRA EN SEDOANALGESIA. A LA ESPERA
DE DESTETE VENTILATORIO. POR LOQ UE DE NUESTRA PARTE SE INDICA UNICAMENTE INICIO DE BUPRENORFINA, CIERRE DE
INTERCONSULTA Y QUEDAMOS ATENTOS A NUEVO LLAMADO EN CASO DE SER NECESARIO CUANDO SE LOGRE WEANING VENTILATORIO O
SI SE REQUIERE PLAN DE MANEJO AMBULATORIO.
*** PLAN DE MANEJO INTRAHOSPTIALARIO POR ALGESIOLOGÍA ***

--- ** INICIO ** BUPRENORFINA PARCHE TRANSDÉRMICO 20mcg/hora 20mg COLOCAR EN REGIÓN ANTERIOR DE TORAX UN PARCHE CADA 168
HORAS (7 DIAS) (SOLICITUD MIPRES NÚMERO: 20230828148036699820 DEL 28/08/2023)
- - DEXAMETASONA AMP DE 8 mg, ADMINISTRAR 8 mg CADA 8 HORAS VIA EV POR 3 DOSIS Y SUSPENDER
- - DICLOFENACO AMP DE 75 mg /3 ml, ADMINISTRAR 75 mg CADA 12 HORAS VÍA EV POR 2 DOSIS Y SUSPENDER
- - ** SUSPENDER *** ACETAMINOFEN 500 mg MÁS CAFEÍNA 65 mg, TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS SI CEFALEA ( NO DISPONIBILIDAD
INSTITUCIONAL)
- - ** SUSPENDER ** PREGABALINA CAP DE 25 mg, ADMINISTRAR 2 CAP CADA 24 HORAS VIA ORAL 5 pm
- - CIERRE DE INTERCONSULTA, QUEDAMOS ATENTOS A NUEVO LLAMADO EN CASO DE SER NECESARIO CUANDO SE LOGRE WEANING
VENTILATORIO O SI SE REQUIERE PLAN DE MANEJO AMBULATORIO.
Uso de cateter epidural o periférico: Explique:
NO
Uso de fármaco transdérmico Explique:
NO
Plan de Manejo Ambulatorio: Explique:
Nota diligenciada por:

LUISA FERNANDA LEÓN, MÉDICO GENERAL
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
D420 - TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE Presuntivo
LAS MENINGES CEREBRALES
J938 - OTROS NEUMOTORAX Presuntivo
R51X - CEFALEA Presuntivo
Q282 - MALFORMACION ARTERIOVENOSA DE LOS VASOS Presuntivo
CEREBRALES
S270 - NEUMOTORAX TRAUMATICO Presuntivo
CASTAÑEDA OLANO MARIA ISABEL

Fecha 2012
891580002
a. m.
DATOS PERSONALES
MEDICINA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
25282049-762222
Firma Digitalizada

Fecha 2012
EVOLUCION NUTRICIONAL Versión 1
891580002
Nº Historia - Ingreso: 5448330 FOLIO108 Fecha Folio: 28/08/2023

Documento:Clínica: 1064676664 1:08:03 p. m.
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: NERCY NARVAEZ TINTINAGO Estado Civil: Soltero Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 09/mayo/1989 Edad : 34 Años \ 3 Meses \ 19 Días
Ocupación: ESTUDIANTE Teléfono: 3218696055-3148511109
Lugar Residencia: POPAYAN
DATOS DEL INGRESO
ANTROPOMETRIA
ANTROPOMETRIA: TALLA CC: 161 CM, PESO DE TRABAJO: 65 KG. IMC: 25 KG/MT2. CLINICAMENTE AUTROFICA.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
REB: 1495 KCAL. REA: 1943 KCAL/DIA.
DIAGNOSTICOS CIE10
D420 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LAS MENINGES CEREBRALES
J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES
OTROS DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES
NORMAL
EVOLUCION
PACIENTE DE 34 AÑOS, 12 DIAS DE HOSPITALIZACION. CON DX MEDICOS DE: * CEFALEA INTENSA DE 8 DIAS DE DURACION. * PAPILOMA DE
PLEJO COROIDEO * POP DEL 26/08/2023 DE RESECCION DE MALFORMACION ARTERIOVENOSA/////
PARACLINICOS:
LEUCOS: 17200, LINF: 400, HB: 10.7 G/DL.
CR: 0.4 MG/DL, BUN: 4 MG/DL.
NA: 138 MMOL/L, K: 4.2 MMOL/L, CL: 109 MMOL/L.
PH: 7.3, CO2: 34, HCO3: 19, PAFI: 303.
PROPOFOL 10 CC.
GLUC: 192 MG/DL.
INGRESA EL DIA 16.08.23. DERIVADA CONSULTA EXTERNA NEUROLOGIA, CUADRO CLINICO QUE INICIO EL 04/08/2023 CONSISTENTE EN
CEFALEA PULSATIL HOLOCRANEANA, QUE SE IRRADIA A COLUMNA, LIMITACION PARA LA MARCHA, DEBILIDAD EN MIEMRBOS IFNERIORES,
PARESTESIAS EN MIEMBROS SUPERIORES, ADIICONALEMNTE DIFICULTAD PARA RESPIRAR, NIEGA FIEBRE, NIEGA SINTOMAS
RESPIRATORIOS, NIEGA SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS, NIEGA ALTERACION DEL ESATDO DE CONCIENCIA, NIEGA LESIONES EN PIEL
DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA VALORACION
OLANO PAREDES VIRGINIA NUTRICIONISTA

Firma Digitalizada 05330

Fecha 2012
EVOLUCION NUTRICIONAL Versión 1
891580002
Nº Historia - Ingreso: 5448330 FOLIO108 Fecha Folio: 28/08/2023

Documento:Clínica: 1064676664 1:08:03 p. m.
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: NERCY NARVAEZ TINTINAGO Estado Civil: Soltero Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 09/mayo/1989 Edad : 34 Años \ 3 Meses \ 19 Días
Ocupación: ESTUDIANTE Teléfono: 3218696055-3148511109
Lugar Residencia: POPAYAN
DATOS DEL INGRESO
PACIENTE CON ORDEN MEDICA DE VIA ORAL, DIETA NORMAL HASTA EL DIA 26.08.23. ///// EN EL MOMENTO EN VMI CON LEV Y SNG QUE
REQUIERE INICIO DE NET COMO UNICA VIA DE ALIMENTACION PARA CUBRIR APORTES NUTRICIONALES Y GARANTIZAR UNA ADECUADA
ALIMENTACION HASTA QUE LA VIA ORAL SEA POSIBLE Y SUFICIENTE. SE INDICA FORMULA POLIEMRICA DE ALTA DENSIDAD CALORICA Y
PROTEICA.
PLAN
PLAN NUTRICION:
1. PREVIA ORDEN MEDICA, INICIAR NET POR SNG CON FRESUBIN HP ENERGY 1104 CC/DIA, GOTEO DE INFUSION DE 16 CC/H
AUMENTANDO SEGÚN TOLERANCIA 10 CC/8H HASTA ALCANZAR 46 CC/H.
2. CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL.
3. UNA VEZ SUSPENDIDO EL PROPOFOL, AUMENTAR GOTEO DE INFUSION DE LA NET HASTA ALCANZAR 54 CC/H.
4. SE HACE NO POS DE FRESUBIN HP ENERGY BOLSA X 500 ML. FORMATO MIPRES.
DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA VALORACION
OLANO PAREDES VIRGINIA NUTRICIONISTA

Firma Digitalizada 05330

Fecha 2012
891580002
Nº Historia Clínica: 1064676664 FOLIO: 112Fecha Folio: 28/08/2023 3:23:24Nº Ingreso: 5448330
p. m.
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
FC: 47 FR: 17 Temperatura: 37 TAS: 112 TAD: 67 Peso: 65,0
DIAGNOSTIOS ACTIVOS
Dx4:
Dx5:
Dx6:
OTRA PARTE
Dx8: E872 ACIDOSIS
Dx9:
Dx10:
Dx1:
Dx2:
Dx3:
Dx4:
Dx5:
Dx6:

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
PROBLEMAS ACTUALES
VIGILANCIA POS QUIRURGICA.
NEUROLOGICO
BAJO SEDACION CON PROPOFOL, FENTANYL. TRANSICION A REMIFENTANYL. PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS.
SUBDUROSTOMIA CON DRENAJE ESCASO
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
TUBO OROTRAQUEAL. MODO ACV, VT 400, PEEP 5, FIO2: 24. SATO2: 96. PULMONES NO ESTERTORES, NO SIBILANCIAS.
GENITOURINARIO
DIURESIS 3.3 CC/KG/HORA. NO EDEMAS PERIFERICOS.
METABOLICO
SOPORTE CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS, GLUCOMETRIAS 147.
GASTROINTESTINAL
INFECCIONES
REPORTE DE CULTIVOS
NO
HEMATOLOGICO


HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA,. ANEMIA LEVE PKPLAQ NORMALES.
SIN DISFUNCION RENAL, ELECTROLTIOS NOEMALES. SIN DISFUNCION PUELMOANR.
RX DE TORAX CON TOT Y CVC EN BUENA POSICION.
NEUMOTPROAX 50% EN CAMPO PULMONAR DERECHO.
ANALISIS CLINICO
-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO III -IV.


Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
FEMENINA EN LA CYARTA DECADA DE LA VIDA. EN POP DE RESECCION DE LESION EN PLEJO COROIDEO IZQUIERDO TIPO
MALFORMACION CARVERNOSA. CON ADECUADA EVOLUCIÓN CLÍNICA, SIN DISFUNCION RESPIRATORIA. EN PLACA D TORAX
SE EVIDENCIA NEUMOTORAX DERECHO DE 50%, POR LO QUE SE INDICA VALROACION POR CIRUGIA GENERAL PARA
INSERCIÓN DE TORACOSTOMIA CERRADA. DEPENDIENDO DE LA EVOLUCIÓN SE DEFINIRÁ EXTUBACIÓN. AUN EN
CONDICION CRÍTICA, ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD.
PLAN TERAPEUTICO
VER ORDENES MEDICAS.

UCI: VENTILACION MECANICA, VIGILANCIA NEUROLOGICA, HEMODINAMICA.

DIAGNOSTICOS
CIE10 DETALLE
CHARA SALAZAR CAMILO JOSE 1758

1061771919
MEDICO ESPECIALISTA
Firma Digitalizada

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra

DOLOR:
SUBJETIVO
-NEUMOTORAX DERECHO 50% CON TORACOSTOMIA DERECHA

-POS QUIRURGICO 26/08/23 LESION PARAMEDIAL A PINEAL IZQUIERDA SOBRE LOBULOS DE LA LINGUL
VASCULARIZADA EN RACIMOS TIPO MALFORMACION CARVERNOSA.
OBJETIVO
NEUROLOGICO: PACIENTE SIN SEDACION PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS , GLASGOW 11/15,
CARDIOVASCULAR:.RUIDOS CARDÍACOS RITMICOS SIN SOPLOS, EKG CON RITMO SINUSAL EN VISOSCOPIO,
MONITORIA INVASIVA CON LINEA ARTERIAL, PULMONAR : OXIGENO POR CANULA NASAL CON SAO2 97% FIO2 24%
FR 16 MURMULLO VESICULAR ADECUACO SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN:, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA
PALPACION , PERISTALTIMO POSITIVO , EXTREMIDADES CON ADECUADA PERFUSION DISTAL , INFECCIOSO ,
PACIENTE NO LUCE TOXICO , PIEL: SIN LESIONES O ULCERAS POR PRESION . DIURESIS DE 0.8 CC/KG/ H
ANALISIS
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD EN EL CONTEXTO DE POP DE RESECCION DE LESION PARAMEDIAL A PINEAL
IZQUIERDA SOBRE LOBULOS DE LA LINGUL VASCULARIZADA EN RACIMOS TIPO MALFORMACION CARVERNOSA. EL
DIA DE HOY EXTUBADA, CON GASES POSEXTUBACION CON BUENOS INDICES DE OXIGENACION, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. SIN SOPORTE VASOPRESOR, ADECUADO CONTROL DEL DOLOR. PACIENTE CONTINUA
EN VIGILANCIA POSEXTUBACION Y SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA.
PLAN TERAPEUTICO
CONTINUA EN VIGILANCIA POSEXTUBACION
DIAGNOSTICOS
CIE10 DETALLE
EXAMENES ORDENADOS

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
CUPS DETALLE CANTIDAD
871121 RX TORAX PA O PA Y LATERAL 1
CAJAS BRAVO VICTORIA EUGENIA Médico Especialista: ME345 MUÑOZ LEON HENRY ANDRES
1053809519
MEDICO ESPECIALISTA DE TURNO
Firma Digitalizada

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
FC: 80 FR: 18 Temperatura: 37.2 TAS: 137 TAD: 70 Peso: 70,0
DIAGNOSTIOS ACTIVOS
OTRA PARTE
Dx4:
Dx5:
Dx6:
Dx7: H538 OTRAS ALTERACIONES VISUALES
Dx8:
Dx9:
Dx10:
Dx2: E872 ACIDOSIS

Dx3:
Dx4:
Dx5:
Dx6:

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
PROBLEMAS ACTUALES
VIGILANCIA POS EXTUBACION, SIN FIEBRE, CON ALTERACION VISUAL.
NEUROLOGICO
PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS. SUBDUROSTOMIA CON DRENAJE ESCASO, NEUROCIRUGIA INDICA RETIRO DEL DREN.
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
FIO2: 24. SATO2: 96. PULMONES NO ESTERTORES, NO SIBILANCIAS.
GENITOURINARIO
DIURESIS 0.7 -1.0 CC/KG/HORA. NO EDEMAS PERIFERICOS.
METABOLICO
NUTRICION ENTERAL, GLUCOMETRIAS EN RANGO NORMAL.
GASTROINTESTINAL
INFECCIONES
REPORTE DE CULTIVOS
NO
HEMATOLOGICO


HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA, LINFOPENIA 200, HB 10, PLAQUETAS EN RANGO NORMAL.
PCRLEVEMENTE POSITIVA, FUNCION RENAL EN RANGO NORMAL, SODIO EN RANGO NORMAL, POTASIO EN LIMITE
INFERIOR, HIPERCLOREMIA, MAGNESIO EN RANGO NORMAL, FOSFORO BAJO. GASES ARTERIALES ESTABILIDAD ACIDO
BASE, NORMOXEMIA, LACTATO EN DESCENSO.
PENDIENTE REPORTE DE TAC CRANEO.
RX TORAX ROTADA, MAL INSPIRADA, NEUMOTORAX DERECHO TORACOSTOMIA DERECHA PROYECCION MEDIAL, SILUETA
CARDIACA MAGNIFICADA. CVC SCD.
ANALISIS CLINICO

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
-TRASTORNO VISUAL.
PACIENTE CON BUENA TOLERANCIA A LA EXTUBACION PROGRAMADA, HA PRESENTADO MAL MANEJO DE SECRECIONES,
COMO TAMBIEN IMPRESIONA ALTERACION VISUAL, NO FIJA LA MIRADA Y ES DIFICIL DOCUMENTAR POR SU TRASTORNO DE
FONACION EL DIA DE HOY, SE SOLICITO VALORACION POR OFTALMOLOGIA PARA DETERMINAR EL TIPO DE ALTERACION.
FUERZA 5/5 SIN SIGNOS DE FOCALIZCION, ACTUALMENTE SIN DOLOR Y OBEDECE ORDENES SENCILLAS. SE CONTINUA
MONITORIA UCI POS EXTUBACION.
PLAN TERAPEUTICO
REVISTA DR JULIAN ÑAÑEZ / DR HECTOR FABIO LONDOÑO.
MANEJO UCI:


MONITORIA HEMODINÁMICA INVASIVA (LÍNEA ARTERIAL) Y SATUROMETRÍA DE PULSO CON REGISTRO CONTINUO.
CUIDADOS DE SONDA VESICAL A CYSTOFLO.
CUIDADOS DE CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC), LÍNEA ARTERIAL Y OTRAS VENOPUNCIONES.
CUIDADOS TUBO TORAX DERECHO.
ACOMPAÑANTE PERMANENTE.
OMITIR DEXTROSADOS.
NET POR SNG CON FRESUBIN HP ENERGY 1104 CC/DIA, GOTEO DE INFUSION DE 26 CC/H AUMENTANDO SEGÚN
TOLERANCIA HASTA ALCANZAR 46 CC/H/// UNA VEZ SUSPENDIDO EL PROPOFOL, AUMENTAR GOTEO DE INFUSION DE LA NET
HASTA ALCANZAR 54 CC/H.
OMITIR DEXMEDETOMIDINA, NORADRENALINA, CEFTRIAXONA, VANCOMICINA.
DIFERIR POR AHORA BUPRENORFINA.

OMITIR DEXAMETASONA.
PREGABALINA CAP DE 25 mg, ADMINISTRAR 50 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS ( 9 PM).
DISPONIBILIDAD DEL SISTEMA DE PRESIÓN GRADUAL Y COMPRESIÓN NEUMÁTICA INTERMITENTE EN LA INSTITUCIÓN).
VALORACIÓN DIARIA POR: NEUROCIRUGIA, CIRUGIA GENERAL.
PENDIENTE REPORTE DE TAC DE CRANEO POS QUIRURGICA.
SE SOLICITA PARA MAÑANA: CH, PCR, CREATININA, BUN, NA, K, CL, MG, CA, RX DE TÓRAX PORTÁTIL, GASES ARTERIALES.

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
UCI: VIGILANCIA NEUROLOGICA, HEMODINAMICA, VIGILANCIA POS EXTUBACION.

DIAGNOSTICOS
CIE10 DETALLE
BUITRON BURBANO YUDY ELIZABETH 1024

763174
MEDICO ESPECIALISTA
Firma Digitalizada

Fecha 2012
891580002
p. m.
Servicio: UNIDAD CUIDADO INTERMEDIO ADULTO Cama: UCIINT31
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
SERVICIO: UCINT Días estancia: 1
FC: 92 FR: 26 Temperatura: 36 TAS: 135 TAD: 82 Peso: 70,0
DIAGNOSTIOS ACTIVOS
OTRA PARTE
Dx4: H538 OTRAS ALTERACIONES VISUALES
Dx5: R13X DISFAGIA
Dx6:
Dx7:
Dx8:
Dx9:
Dx10:
Dx2: E872 ACIDOSIS

Dx3:
Dx4:
Dx5:
Dx6:

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
PROBLEMAS ACTUALES
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, ALTERACIÓN VISUAL SECUNDARIA.
NEUROLOGICO
OBEDECE ORDENES, ANISORIA REFLEJO FOTOMOTOR OJO DERECHO LENTO, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES.
POSIBLE HEMIANOPSIA HOMÓNIMA OJO DERECHO.
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
FIO2: 24. SATO2: 92. PULMONES NO ESTERTORES, NO SIBILANCIAS.
GENITOURINARIO
DIURESIS ESPONTANEA. NO EDEMAS PERIFERICOS.
METABOLICO
NUTRICION ENTERAL BIEN TOLERADA
GASTROINTESTINAL
INFECCIONES
REPORTE DE CULTIVOS
NO
HEMATOLOGICO


1.9.2023 HEMOGRAMA NORMAL SIN LEUCOCITOSIS SIN NEUTROFILIA SIN ANEMIA PLAQ NORMALES. PCR 8.12
31.8.2023 = SODIO EN RANGO NORMAL, POTASIO EN RANGO NORMAL, MAGNESIO EN RANGO NORMAL, FOSFORO EN
RANGO NORMAL.
30.8.2023 = RX TORAX ROTADA, MAL INSPIRADA, NO INFILTRADOS ALVEOLARES, SILUESTA CARDIACA IMPRESIONA
MAGNIFICADA, CVC SCD.
TAC DE CRANEO SIMPLE DE CONTROL DEL 27/08/2023 SE OBSERVA CAMBIOS POP CON NEUMOENCEFALO DISCRETA
HEMORRÁGIA EN LECHO QX AUSENCIA DE LESIÓN TUMORAL.
-POS QUIRURGICO 26/08/23 LESION PARAMEDIAL A PINEAL IZQUIERDA SOBRE LOBULOS DE LA LINGULA VASCULARIZADA EN
ANALISIS CLINICO
* CUIDADO INTERMEDIO *
NOTA EVOLUCIÓN REVISTA MATINAL - RETROSPECTIVA.
PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, EN LA UNIDAD CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS DE TRABAJO:

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
RACIMOS TIPO MALFORMACIÓN CARVERNOSA/ SITIO DE INGRESO REGION OCCIPITAL.
-TRASTORNO VISUAL EN ESTUDIO.
-TRASTORNO DE LA DEGLUCION EN MANEJO.
PACIENTE FEMENINA EN LA CUARTA DECADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTES Y DIAGNOSTICOS DESCRITOS, EN EL

MOMENTO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, A NIVEL NEUROLOGICO, SOMNOLIENTA SIN DETERIORO
NEUROLOGICO EVOLUTIVO, SIN SIGNOS DE FOCALIZACION APARENTES. SE HA DOCUMENTADO POSIBLE HEMIANOPSIA
HOMÓNIMA DERECHA, TIENE CONCEPTO PARA SEGUIMIENTO POR OFTALMOLOGÍA. EN SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA,
CONTINUA VIGILANCIA POR LA ESPECIALIDAD EN LA UNIDAD CUIDADO INTERMEDIO- PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCIÓN
CLINICA, ATENTOS A SU EVOLUCIÓN. SE SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL PARA MAÑANA. PACIENTE ALERTA,
CLINICAMENTE ESTABLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN RRESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA,
PENDIENTE INICIO DE LA VIA ORAL CON INDICACION PREVIA DE FONOAUDIOLOGIA. PARACLINICOS DE HOY: LEU 10,400/UL,
%N 76%, %L 12.8%, %M 6.7%, %E 3.8%, %B 0.7%, NEU 7,900/UL, LIN 1,300/UL, MONO 700/UL, EOS 400/UL, BAS 100/UL, RBC
4,440,000/U, HGB 12.8 G/DL, HCT 38.3%, MCV 86.2 FL, MCH 28.9 PG, MCHC 33.6 G/DL, RDW 13.3%, PLT 267,000/UL, MPV 8.1 FL,
RDW-SD 39.8%, NRBC 0%, NRBC# 0%, CREAT 0.38 MG/DL, BUN 22 MG/DL, NA 137 MEQ/L, K 4 MEQ/L, CL 101 MEQ/L, MG 1.97
MG/DL, PCR 5.43 MG/DL. HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, SIN NEUTROFILIA, PCR POSITIVA EN DESCENSO. DEBE
CONTINUAR MONITORIA EN UCIN.
PLAN TERAPEUTICO
VER ORDENES MEDICAS.

UCINT: VIGILANCIA NEUROLOGICA, SEGUIMIENTO CLINICO, MANEJO POR FONOAUDIOLOGIA.

SE DA INFORMACIÓN SIGUIENDO EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL.
DIAGNOSTICOS
CIE10 DETALLE
QUINTERO CARDENAS MARIO ANDRES 1504

191245-08
MEDICO ESPECIALISTA
Firma Digitalizada

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO

DOLOR:
SUBJETIVO
-POST QUIRURGICO 26/08/23 LESION PARAMEDIAL A PINEAL IZQUIERDA SOBRE LOBULOS DE LA LINGULA
VASCULARIZADA EN RACIMOS TIPO MALFORMACIÓN CARVERNOSA/ SITIO DE INGRESO REGION OCCIPITAL.
-TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN EN MANEJO.
EVENTOS:
PERMACE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DETERIORO NEUROLOGICO.
OBJETIVO
NEUROLOGICO: ALERTABLE, DESORIENTADA GLASGOW 14/15 PUNTOS, SIN EVIDENCIA DE MOVIMIENTOS

ANORMALES SUGESTIVOS DE CONVULSIONES, PUPILAS ISOCORICAS FOTORREACTIVAS CON RESPUESTA
RAPIDA, OBEDECE ORDENES SENCILLAS. MOVILIZA 4 EXTREMIDADES. HEMIANOPSIA HOMÓNIMA DERECHA. SIN
APARENTE DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.
CARDIOVASCULAR: MONITORIA HEMODINAMICA NO INVASIVA, EN VISOSCOPIO RITMO SINUSAL, BUENA
PERFUSION DISTAL - CORAZÓN RITMICO SIN SOPLOS.
RESPIRATORIO: SOPORTE DE OXIGENO CON CANULA NASAL SIMPLE, SAT O2 98%, PULMONES NO ESTERTORES,
NO SIBILANCIAS.
GENITOURINARIO: ESPONTANEA NORMAL.
METABOLICO: NET CON FRESUBIN HP A 54 CC/HORA
GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALTISMO PRESENTE, NO DOLOR A LA PALPACION,
NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE REGISTRAN DEPOSICIONES EN LAS ULTIMAS HORAS.
INFECCIONES: AFEBRIL EN LA ULTIMAS HORAS, FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES PARA INFECCIÓN POR
GERMENES RESISTENTES.
HEMATOLOGICO: SIN EVIDENCIA DE ESTIGMAS DE SANGRADO, SIN EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO.
PIEL, MUCOSAS Y OSTEOMUSCULAR: MUCOSAS PALIDAS, ESCLERAS ANICTERICAS. LLENADO CAPILAR MENOR

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
DE 2 SEGUNDOS. HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS

ANALISIS
PACIENTE FEMENINA EN LA CUARTA DECADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTES Y DIAGNOSTICOS DESCRITOS,
PERMANECE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE A NIVEL
NEUROLOGICO, SOMNOLIENTA SIN DETERIORO NEUROLOGICO, SIN SIGNOS DE FOCALIZACION
APARENTES.PACIENTE ALERTA, CLINICAMENTE ESTABLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, AUN NO TOLERA LA VIA ORAL LIQUIDA. CONTINUA VIGILANCIA POR
NEUROCIRUGIA. PACIENTE DEBE CONTINUAR MONITORIA EN UCIN.
PLAN TERAPEUTICO
VER ORDENES MEDICAS
DIAGNOSTICOS
CIE10 DETALLE
Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
QUINTERO CARDENAS MARIO ANDRES Médico Especialista: ME166 QUINTERO CARDENAS MARIO
191245-08 ANDRES
Firma Digitalizada MEDICO INTERNISTA

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO

DOLOR:
SUBJETIVO
OBJETIVO
NO SIBILANCIAS.
METABOLICO: TOLERA VIA ORAL, EN SEGUIMIENTO POR FONOAUDIOLOGIA QUIENES INDICAN AVANZAR DIETA
REPORTE DE PARACLINICOS: NA 137, K 4.3, MG 2, P 4.7

ANALISIS

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS QUIEN INGRESA POR CEFALEA PULSATIL ASOCIADA A LIMITACION PARA LA
MARCHA, DEBILIDAD DE MIEMBROS INFERIORES, PARESTESIAS EN MIEMBROS SUPERIORES. TAC CRANEO
SIMPLE: ACV HEMORRAGICO AGUDO POSTERIOR MEDIAL AL ASTA POSTERIOR DEL VENTRICULO LATERAL
IZQUIERDO POSTERIOR A LOS GANGLIOS BASALES Y GLANDULA PINEAL. RESONANCIA CEREBRAL S Y C CON
Lesión extraaxial en el cuerpo calloso como se describió, como posibilidades diagnosticas: malformación vascular de alto flujo,
papiloma de los plejos coroideos. POP LLEVADA EL DIA 26/08/23 CON LOS SIGUIENTES HALLAZGOS: LESION PARA
MEDIAL A PINEAL IZQUIERDA SOBRE EL LOBULO DE LA LINGULA VASCULARIZADA EN RACIMOS TIPO
MALFORMACION CAVERNOSA. REALIZAN CRANEOTOMIA OCCIPITAL IZQUIERDA. TAC DE CRANEO DE CONTROL
27/08/23 CON CAMBIOS POP CON NEUMOENCEFALO DISCRETA HEMORRAGIA EN LECHO QUIRURGICO, AUSENCIA
DE LESION TUMORAL. DURANTE SU HOSPITALIZACION EVIDENCIA DE NEUMOTORAX DEL 50% CON
REQUERIMIENTO DE TORACOSTOMIA DERECHA YA RETIRADA. SE HA DOCUMENTADO POSIBLE HEMIANOPSIA
HOMÓNIMA DERECHA, TIENE CONCEPTO PARA SEGUIMIENTO POR OFTALMOLOGÍA. EN EL MOMENTO PACIENTE
ALERTA, TRANQUILA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO NI SIGNOS DE FOCALIZACION, DOLOR MODULADO,
HEMODINAMCIAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA, SIN REQUERIMIENTO DE
OXIGENO SUPLEMENTARIO, DIURESIS POSITIVA, TOLERA VIA ORAL, EN SEGUIMIENTO POR FNOAUDIOLOGIA
QUIENES INDICAN AVANZAR DIETA. NEUROCIRUGIA DA ALTA CON CONTROL AMBULATORIO EN UN MES POR
CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA. RETIRO DE PUNTOS EN 12 HISAS Y 20 SESIONES DE TERAPIA
RESPIRATORIA. PACIENTE PUEDE CONTINUAR VIGILANCIA EN SALAS DE HOSPITALIZACION. MANEJO
CONDICIONADO A EVOLUCION CLINCIA Y PARACLINICA.
PLAN TERAPEUTICO
FORMULACION UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
DR. ANDRES GUERRERO, ESPECIALISTA DE TURNO.
DRA. CAROLINA OSORIO, MEDICA HOSPITALARIA.

MANEJO SALAS
MONITORIA HEMODINÁMICA NO INVASIVA Y SATUROMETRÍA DE PULSO CON REGISTRO CADA 2 HORAS.
TERAPIA POR FONOAUDIOLOGIA.
ACOMPAÑANTE PERMANENTE.
NUTRICION:
- DIETA LIQUIDA ESPESA Y AVANZAR SEGUN TOLERANCIA.
- NET POR SNG CON FRESUBIN HP ENERGY 1104 CC/DIA, GOTEO DE INFUSION DE 54 CC/H.
ANALGESIA
- ACETAMINOFEN TAB X 500 MG. ADMINISTRAR 1 G POR SG CADA 8 HORAS.
PROFILAXIS
- METOCLOPRAMIDA AMP 10mg, ADMINISTRAR 7 mg VIA EV CADA 8 HORAS, SEGUN NAUSEAS O VOMITO.
- DALTEPARINA AMPOLLA POR 5000 U.I., APLICAR 5.000 U.I. SUBCUTÁNEOS CADA 24 HORAS

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA.
PENDIENTE.
- PATOLOGIA TUMOR REGION PINEAL IZQUIERDA
SE SOLICITA
- PARA MAÑANA: SIN PARACLINICOS.
DIAGNOSTICOS
CIE10 DETALLE
MEDICAMENTOS FORMULADOS
DETALLE CANTIDAD POSOLOGIA
10,00 Ninguno cada 0 Vacio(s)
OSORIO GOMEZ CAROLINA Médico Especialista: ME312 GUERRERO GUZMAN ANDRES

1061773512 FELIPE
Firma Digitalizada MEDICO ESPECIALISTA DE TURNO

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO

DOLOR:
SUBJETIVO
OBJETIVO
NO SIBILANCIAS.
METABOLICO: TOLERA VIA ORAL, EN SEGUIMIENTO POR FONOAUDIOLOGIA QUIENES INDICAN AVANZAR DIETA
SIN APRACLINICOS POR REPORTAR

ANALISIS

Fecha 2012
891580002
p. m.
DATOS PERSONALES
NERCY NARVAEZ
PACIENTE DE 34 AÑOS NGRESA POR CEFALEA PULSATIL ASOCIADA A LIMITACION PARA LA MARCHA, DEBILIDAD
DE MIEMBROS INFERIORES, PARESTESIAS EN MIEMBROS SUPERIORES.SE TOMO TAC CRANEO SIMPLE
MOSTRANDO : ACV HEMORRAGICO AGUDO POSTERIOR MEDIAL AL ASTA POSTERIOR DEL VENTRICULO LATERAL
IZQUIERDO POSTERIOR A LOS GANGLIOS BASALES Y GLANDULA PINEAL. RESONANCIA CEREBRAL S Y C CON
Lesión extraaxial en el cuerpo calloso como se describió, como posibilidades diagnosticas: malformación vascular de alto flujo,
papiloma de los plejos coroideos. LLEVADA EL DIA 26/08/23 A INTERVENCION QUIRRUGICA ENCONTRANDO LESION
PARA MEDIAL A PINEAL IZQUIERDA SOBRE EL LOBULO DE LA LINGULA VASCULARIZADA EN RACIMOS TIPO
MALFORMACION CAVERNOSA. REALIZAN CRANEOTOMIA OCCIPITAL IZQUIERDA. TAC DE CRANEO DE CONTROL
27/08/23 CON CAMBIOS POP CON NEUMOENCEFALO DISCRETA HEMORRAGIA EN LECHO QUIRURGICO, AUSENCIA
DE LESION TUMORAL. PRESENTO NEUMOTORAX DEL 50% CON REQUERIMIENTO DE TORACOSTOMIA DERECHA YA
RETIRADA. SE HA DOCUMENTADO POSIBLE HEMIANOPSIA HOMÓNIMA DERECHA, TIENE CONCEPTO PARA
SEGUIMIENTO POR OFTALMOLOGÍA. POR EL MOMENTO CON BUENA EVOLUOCN CLINCA , TIENE RIESGO DE
COMPLCIAIOCNE S, SUE VOLUICON DEFINIRA CONDUCTA
NEUROCIRUGIA DIO EGRESO , EL DIA DE MAÑANA SE DEFINRA SI ES PRUDENTA EGRESO DE INSTITUCION
PLAN TERAPEUTICO
VER INDICAICONES MEDICAS
DIAGNOSTICOS
CIE10 DETALLE
MEDICAMENTOS FORMULADOS
DETALLE CANTIDAD POSOLOGIA
10,00 Ninguno cada 0 Vacio(s)
LONDOÑO SALAS FABIO HERNAN Médico Especialista: ME076 SAMBONI MENDEZ MARIELA
1085313502
MEDICO ESPECIALISTA DE TURNO
Firma Digitalizada


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HISTORIA CLÍNICA Formato HC 01

VALORACION DEL DOLOR: 3 INDICE DE KARNOFSKY:

PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

EVALUACION SUBJETIVA Y OBJETIVA

Pagina 1/2 Fecha Actual : lunes, 09 octubre 2023 Usuario: 1061692321

*** PLAN DE MANEJO INTRAHOSPTIALARIO POR ALGESIOLOGÍA ***

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

ORDOÑEZ ORTEGA ROBERTH ALEXANDER

Pagina 2/2 Fecha Actual : lunes, 09 octubre 2023 Usuario: 1061692321

Entidad: ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA AIC Régimen: Regimen_Simplificado

DATOS DEL INGRESO

Responsable: NURY TINTINAGO Teléfono Resp: 3218696055

Parentesco Resp: HERMANA Nº Ingreso: 5448330 Fecha: 16/08/2023 9:50:56 a. m.

Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

Acompañante: NURY TINTINAGO Teléfono Acomp: 3218696055

SERVICIO: UCI Días estancia: 1

FC: 63 FR: 16 Temperatura: 36.3 TAS: 138 TAD: 65 Peso: 65,0

Glucometría: 147 Saturometría: 96 ESCALA DE DOLOR: 0 SIN DOLOR

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PIEL, MUCOSAS Y OSTEOMUSCULAR

INTERPRETACION (Laboratorio, otros)

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-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO III -IV.

PESO ESTIMADO: 65 KG.

CABECERA A 40°, CAMA CON BARANDAS EN ALTO, PREVENCIÓN ACTIVA DE CAÍDAS.

VALORACIÓN DIARIA POR: NEUROCIRUGIA.

INFORMACION Y EDUCACION A LA FAMILIA

BUITRON BURBANO YUDY ELIZABETH 1522

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Entidad: ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA AIC Régimen: Regimen_Simplificado

DATOS DEL INGRESO

Responsable: NURY TINTINAGO Teléfono Resp: 3218696055

Parentesco Resp: HERMANA Nº Ingreso: 5448330 Fecha: 16/08/2023 9:50:56 a. m.

Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

Acompañante: NURY TINTINAGO Teléfono Acomp: 3218696055

FC: 57 FR: 16 Temperatura: 35,0 TAS: 114 TAD: 72

Pagina 1/2 Fecha Actual : lunes, 09 octubre 2023 Usuario: 1061692321

Pagina 2/2 Fecha Actual : lunes, 09 octubre 2023 Usuario: 1061692321

VALORACION DEL DOLOR: 3 INDICE DE KARNOFSKY:

PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:

*** EVENTOS *** PACIENTE BAJO SEDOANALGESIA.

EVALUACION SUBJETIVA Y OBJETIVA

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*** PLAN DE MANEJO INTRAHOSPTIALARIO POR ALGESIOLOGÍA ***

Nota diligenciada por:

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CASTAÑEDA OLANO MARIA ISABEL

Pagina 2/3 Fecha Actual : lunes, 09 octubre 2023 Usuario: 1061692321

Pagina 3/3 Fecha Actual : lunes, 09 octubre 2023 Usuario: 1061692321

Nº Historia - Ingreso: 5448330 FOLIO108 Fecha Folio: 28/08/2023

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA VALORACION

OLANO PAREDES VIRGINIA NUTRICIONISTA

Pagina 1/2 Fecha Actual : lunes, 09 octubre 2023 Usuario: 1061692321

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

Nº Historia - Ingreso: 5448330 FOLIO108 Fecha Folio: 28/08/2023

OLANO PAREDES VIRGINIA NUTRICIONISTA

Pagina 2/2 Fecha Actual : lunes, 09 octubre 2023 Usuario: 1061692321

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN] NIT [891580002-5]

Entidad: ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA AIC Régimen: Regimen_Simplificado

DATOS DEL INGRESO

Responsable: NURY TINTINAGO Teléfono Resp: 3218696055

Parentesco Resp: HERMANA Nº Ingreso: 5448330 Fecha: 16/08/2023 9:50:56 a. m.

* PLAN DE MANEJO INTRAHOSPTIALARIO POR ALGESIOLOGÍA *

* EVENTOS * PACIENTE BAJO SEDOANALGESIA.

* PLAN DE MANEJO INTRAHOSPTIALARIO POR ALGESIOLOGÍA *