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O.P.

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- ORIGINAL: E.P.S. - - 1a. COPIA: EMPLEADOR O ENTE TERRITORIAL -

FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y


REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
Cdigo nicamente para dependientes y afiliaciones al Rgimen Subsidiado

FORMULARIO VA WEB
I. DATOS DEL TRMITE Lea atentamente las instrucciones antes de diligenciar este formulario
1. TIPO DE TRMITE 2. TIPO DE AFILIACIN 3. RGIMEN
B. REPORTE DE a) Cotizante o b) Beneficiario o C. Contributivo
A. AFILIACIN A. Individual: cabeza de familia afiliado adicional B. Colectiva C. Institucional D. De oficio
NOVEDADES S. Subsidiado
4. TIPO DE AFILIADO 5. TIPO DE COTIZANTE CDIGO FECHA DE LA SOLICITUD
CO Cotizante CF Cabeza de Familia BE Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado DA MES AO
A. AFILIACIN
II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN ( del cotizante o cabeza de familia)
6. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE


7.TIPO DOCUMENTO 8. NMERO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD R.C. T.I. C.C. C.E. P.A. C.D. S.C. DE IDENTIDAD 9. SEXO F M 10. FECHA NACIMIENTO DA MES AO
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
11. ORIGEN Cdigo 12. DISCAPACIDAD 13. PUNTAJE Y NIVEL DEL SISBEN 14. GRUPO DE POBLACIN ESPECIAL 15. ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
ETNICO Tipo F N M Condicin T P
16. ADMINISTRADORA DE PENSIONES 17. INGRESO BASE DE COTIZACIN - IBC 18. UBICACIN O DIRECCIN DE RESIDENCIA ZONA LOCALIDAD / COMUNA BARRIO
U. R.
CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO CDIGO IPS

IV. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LOS MIEMBROS DEL NCLEO FAMILIAR


Datos de identificacin del beneficiario (Cnyuge o compaero (a) permanente del cotizante)
19. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE


20.TIPO DOCUMENTO 21. NMERO DOCUMENTO CDIGO IPS
DE IDENTIDAD T.I. C.C. C.E. P.A. C.D. DE IDENTIDAD 22. SEXO F M 23. FECHA NACIMIENTO DA MES AO
Datos bsicos de identificacin de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
25. TIPO DOCUMENTO 26. NMERO DE 27. SEXO 28.. FECHA DE NACIMIENTO 31. DISCAPACIDAD
24. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DE LOS BENEFICIARIOS 29. PARENTESCO 30. ETNIA
DE IDENTIDAD IDENTIDAD F M DA MES AO Tipo Condicin
1 CN RC TI CC CE PA SC F. N. M. T. P.

2 CN RC TI CC CE PA SC F. N. M. T. P.

3 CN RC TI CC CE PA SC F. N. M. T. P.

4 CN RC TI CC CE PA SC F. N. M. T. P.

32. DATOS DE RESIDENCIA 33. VALOR UPC AFILIADO ADICIONAL 34. Nombre de la Institucin prestadora de servicios de salud (IPS) NIVEL GRUPO
Ciudad / Mpio. Departamento (Lo diligencia la EPS) DE SISBN POBLACIONAL
Zona Telfono Fijo Telfono Mvil
1 R. U. I. II.

2 R. U. I. II.

3 R. U. I. II.

4 R. U. I. II.

V. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o Razn Social 36. Tipo documento de identidad 37. Nmero documento de identidad DV 38. Tipo de aportante o pagador de pensiones
C.C. C.E. P.A. C.D. N.I.
39. UBICACIN O DIRECCIN
CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO

CARGO SALARIO
FECHA INICIO DE RELACIN LABORAL
DA MES AO
B. REPORTE DE NOVEDADES
40. TIPO DE NOVEDAD
1. MODIFICACIN DE DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN 8. EXCLUSIN DE BENEFICIARIOS O DE AFILIADOS ADICIONALES 13. MOVILIDAD
A) AL RGIMEN CONTRIBUTIVO
2. CORRECCIN DE DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN 9. INICIO DE RELACIN LABORAL O ADQUISICIN DE CONDICIONES PARA COTIZAR
B) AL RGIMEN SUBSIDIADO
3. ACTUALIZACIN DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD 10. TERMINACIN DE LA RELACIN LABORAL O PRDIDA DE LAS CONDICIONES 14. TRASLADO
4. ACTUALIZACIN Y/O CORRECCIN DE DATOS COMPLEMENTARIOS PARA SEGUIR COTIZANDO A) MISMO RGIMEN
5. TERMINACIN DE LA INSCRIPCIN EN LA EPS 11. VINCULACIN A UNA ENTIDAD AUTORIZADA PARA REALIZAR AFILIACIONES B) DIFERENTE RGIMEN
15. REPORTE DE FALLECIMIENTO
Cdigo COLECTIVAS
16. REPORTE DEL TRMITE DE PROTECCIN AL CESANTE
6. REINSCRIPCIN EN LA EPS 12. DESVINCULACIN A UNA ENTIDAD AUTORIZADA PARA REALIZAR AFILIACIONES 17. REPORTE DE LA CALIDAD DE PREPENSIONADO
7. INCLUSIN DE BENEFICIARIOS O DE AFILIADOS ADICIONALES COLECTIVAS 18. REPORTE DE LA CALIDAD DE PENSIONADO

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD


41. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE


TIPO DOCUMENTO NMERO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD R.C. T.I. C.C. C.E. P.A. C.D. S.C. DE IDENTIDAD SEXO F M FECHA NACIMIENTO DA MES AO
42. FECHA (a partir de) 43. EPS ANTERIOR 44. MOTIVO DE TRASLADO 45. CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR O PAGADOR DE PENSIONES
DA MES AO Cdigo Cdigo

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES


Declaracin Juramentada de convivencia: Declaro que convivo con el(la) Seor(a) Identificado(a) con No.
desde el da del mes del ao
46. Declaracin de dependencia econmica de los beneficiarios y afiliados adicionales: Declaro bajo la gravedad de juramento que el(los) Beneficiario(s) reportado(s) dependen econmicamente de mi.
47. Declaracin de la no obligacin de afiliarse al Rgimen Contributivo, Especial o de Excepcin.
48. Declaracin de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condicin de beneficiarios. Anexo soporte de la Entidad
49. Declaracin de no intermediacin del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorizacin para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clnica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorizacin para que la EPS reporte la informacin que se genere de la afiliacin o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigentes y a las entidades pblicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorizacin para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorizacin para que la EPS enve informacin al correo electrnico o al celular como mensajes de texto.
VIII. FIRMAS

54. Firma de cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. Firma y sello del empleador, aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva, institucional o de oficio
IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de identidad: CN RC TI CC PA CE CD SC

Cantidad: Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la unin marital.
59. Copia de la escritura pblica o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la
terminacin de la unin marital.
60. Copia del certificado de adopcin o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la prdida de la patria potestad o el certificado de defuncin de los padres o la declaracin suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
63. Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificacin de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBN 68. Fecha de radicacin 69. Fecha de validacin
Cdigo del Municipio Cdigo del departamento Nmero de ficha Puntaje Nivel DA MES AO DA MES AO

70. Datos del funcionario que realiza la validacin


Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento de 71. Firma del funcionario
identidad Nmero del documento de identidad
OBSERVACIONES:

6007000 ENERO / 2016 Recuerde que con la firma del formulario,el afiliado manifiesta la veracidad de la informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el captulo VII del formulario. 01-01-F-009
- 2a. COPIA: AFILIADO -
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ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES


Y CARTA DE DESEMPEO

FORMULARIO VA WEB
Autorizacin de mensajes de texto. (Circular externa 000016 mayo de 2013)
Yo,_______________________________________________identificado (a) con R.C. T.I. C.C. C.E. Otro: _________________
nmero _________________ de _________________, certifico que:

1. He recibido la carta de derechos y deberes S No


As mismo autorizo a NUEVA EPS, para que enve informacin al
2. He recibido la carta de desempeo con el ranking de NUEVA EPS S No
telfono celular No.
3. Le el contenido de la carta de derechos y deberes S No
y/o correo electrnico:
4. Le el contenido de la carta de desempeo S No
5. Me fueron resueltas las dudas sobre el contenido de las cartas S No
de derechos y deberes y la carta de desempeo S No
6. Entend y comprend lo enunciado en la carta de derechos y
deberes y la carta de desempeo S No
7. NUEVA EPS cuenta con canales disponibles y eficaces para
resolver las dudas sobre el contenido de las cartas S No
Cordialmente, Afiliado manifiesta que no sabe o no puede firmar, autoriza a:
Firma: Firma:
Tipo ID: No. ID: Tipo ID: No. ID:
Fecha (dd/mm/aaaa): Fecha (dd/mm/aaaa):
Direccin: Direccin:
Tel: Municipio Tel: Municipio
Departamento: Huella Departamento: Huella
Manifiesto con mi firma la aceptacin de todas las declaraciones y trminos incorporados en este formato y el consentimiento expreso, previo e informado en relacin con el tratamiento de mis datos personales que har
NUEVA EPS S.A., en sujecin a la poltica para el tratamiento de datos personales de la NUEVA EPS S.A. consltela al reverso de este documento.

Informacin de NUEVA EPS


Asesor:
Cdigo Oficina

Autorizaciones
En virtud de la anterior certificacin, autorizo expresamente y conforme a lo Revocar la autorizacin y/o solicitar la supresin del dato cuando en el
dispuesto en los artculos 14 y 15 de la Ley 527 de 1995, a NUEVA EPS S.A. tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantas constitucionales y
Para que me remita informacin en forma de mensajes de datos, a travs de legales. La revocatoria y/o supresin proceder cuando la Superintendencia de
mecanismos como sms -short message service - , correos electrnicos y redes Industria y Comercio haya determinado que en el tratamiento el responsable o
sociales, relacionada con los servicios de NUEVA EPS S.A. y la carta de derecho encargado han incurrido en conductas contrarias a esta ley y a la constitucin.
de deberes. En cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 y las dems
Autorizo de manera expresa a NUEVA EPS S.A. y/o a la persona natural o normas que los modifiquen, adicionen o complementen, le informamos que usted
jurdica a quien sta encargue, para que recolecte, almacene, use, haga circular, puede conocer la poltica de tratamiento de los datos personales de NUEVA EPS
actualice o suprima mis datos personales, para acceder a los servicios de la S.S., a travs de los siguientes mecanismos que ponemos a su disposicin:
NUEVA EPS S.A. y para el cumplimiento de la carta de derechos y deberes.
Sitio web: www.nuevaeps.com.co
Oficinas de atencin al afiliado de NUEVA EPS S.A.
Aviso de privacidad Lnea Gratuita: 01 8000 954400
Lnea de atencin en Bogot: 307 7022
Hago constar expresamente que NUEVA EPS S.A. me inform sobre los Conmutador: (57 + 1) 4193000
siguientes derechos que me asisten como titular de datos personales: Direccin Administrativa: Carrera 85k No. 46A 66 Piso 2.
Acceder los datos personales que hayan sido objeto de tratamiento conforme a
lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y las dems normas que la modifiquen, Sr.(a) afiliado(a), la informacin por usted suministrada en este formato, as como
adicionen o complementen. la relacionada en el formulario de afiliacin y/o dems documentos anexos, sern
Conocer, actualizar y rectificar los datos personales frente al responsable del utilizados por NUEVA EPS S.A. como responsable del tratamiento de la
tratamiento y al encargado del tratamiento. Este derecho se podr ejercer, entre informacin nicamente para los fines especficos relacionados con la
otros, datos, en relacin con datos parciales, inexactos, incompletos, administracin y prestacin de servicios en salud de Plan Obligatorio de Salud, de
fraccionados, que induzcan a error, o aquellos datos cuyo tratamiento est acuerdo con la Ley 1581 de 2012 Hbeas Data; dicho tratamiento podr
expresamente prohibido o no haya sido autorizado. implicar la trasferencia, trasmisin y/o recepcin de los datos, y el cual se
solicitar prueba de la autorizacin otorgada al responsable del tratamiento, salvo realizar a travs de s misma, terceros encargados de tratamiento de
cuando expresamente se excepte como requisito para el tratamiento, de informacin o de sus aliados comerciales, para fines comerciales y para la
conformidad con lo previsto en el artculo 10 de la Ley 1581 de 2012. correcta prestacin del servicio, de la forma indicada en los Trminos y
Ser informado por el responsable del tratamiento o el encargado del tratamiento, Condiciones de cada uno de sus portales y de la Poltica de Confidencialidad y
previa solicitud, con respecto del uso que le ha dado a los datos personales. Proteccin de Datos.
Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas por
infracciones a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y las dems normas que la
modifiquen, adicionen o complementen.
INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1 SMMLV
ACTIVIDAD ECONMICA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES INGRESO BASE DE COTIZACIN S S
POSEE PRODUCTOR
$ VIVIENDA PROPIA NO AGROPECUARIO NO

Ninguno Secundaria Doctorado Posicin Patrn/Empleador


Normalista Profesional Ocupacional Contratista Trabaja por su Cuenta
Nivel de
Escolaridad Preescolar Media acadmica o Tcnica Profesional Especializacin
clsica (bachillerato bsico) ltimo Grado Inicio Fin
Contrato Contrato
Bsico Primaria Media tcnica Tecnolgica Maestra Aprobado
(bachillerato bsico)
SEOR USUARIO: TRABAJADOR INDEPENDIENTE O CONTRATISTA, RECUERDE REPORTAR LA NOVEDAD DE RETIRO EN LA PLANILLA DE PAGO A PARTIR DEL MOMENTO QUE DECIDA NO CONTINUAR CON LOS SERVICIOS DE SALUD, EL NO HACERLO
LE GENERA MORA, LA CUAL TENDR VIGENCIA HASTA EL MOMENTO EN EL QUE REPORTE SU RETIRO AL SISTEMA. DECRETO 806 ART. 57 DE 1998 Y ART. 59 DECRETO 1406 DE 1999.

SLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE Nombre del Tercero NIT C.C. C.E. Identificacin del Tercero que realiza el Aporte DV
Tipo de
INDEPENDIENTE PAGO POR TERCERO Identificacin P.A. T.I. C.D.

INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS


Nombre del GESTOR o PROMOTOR CDIGO Nombre DIRECTOR COMERCIAL CDIGO Causal Inconsistencia y/o Observaciones
GESTOR o PROMOTOR DIRECTOR

CIUDAD Y FECHA