11/07/2022

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1

MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 2

DEFINICIÓN CLÍNICA .................................................................................................... 2

FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................... 2

CLASIFICACIÓN .............................................................................................................. 3

FACTORES DE RIESGO .................................................................................................. 3

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ................................................................................... 4

DIAGNÓSTICO ................................................................................................................. 5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...................................................................................... 5

TRATAMIENTO ............................................................................................................... 6

COMPLICACIONES ......................................................................................................... 8

PRONÓSTICO ................................................................................................................... 8

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 9
 INTRODUCCIÓN

El síndrome nefrótico (SN) es la glomerulopatía primaria más frecuente en pediatría asociada

a la enfermedad de cambios mínimos. SN es el término clínico que se aplica a enfermedades
glomerulares caracterizadas por proteinuria masiva (>40 mg/m 2/h), hipoalbuminemia (<2,5
g/dl), edema, dislipemia (hipercolesterolemia) y alteraciones endocrinas. La proteinuria es el
signo clínico de la lesión del podocito (podocitopatía) que causa pérdida de la permeabilidad
selectiva de la barrera de filtración glomerular al paso de las proteínas (1) (2)

La etiología del SN idiopático o primario es desconocida, a diferencia del SN secundario a

glomerulonefritis, enfermedades sistémicas, hereditarias, víricas, parasitarias, neoplasias o
fármaco. La respuesta al tratamiento con esteroides es satisfactoria en un 80-95% de los
niños. Sin embargo, alrededor de 70% pueden recaer con frecuencia en el primer año, y
algunos ser cortico-dependientes o corticorresistentes, y por este motivo, requerir otro tipo
de medicamento inmunosupresor. El SN sensible a corticoides y los SN resistentes
recurrentes postrasplante tienen una base patogénica inmunológica, mientras que la mayoría
de los SN resistentes a tratamiento son debidos a anomalías de base genética. (1)

El SN es causado por una enfermedad renal, el primario es el más frecuente y tiene una
incidencia reportada en menores de 16 años de 2-7 casos nuevos por 100.000 niños al año.
La edad de aparición más frecuente es de 2-8 años y generalmente se presenta después de los
2 años de edad, con el pico máximo a los 3-5 años, sin embargo, de acuerdo a la literatura
aproximadamente 1 al 6% de los pacientes evolucionan a la patología antes del año de edad
esto secundario al SN congénito. En Ecuador, la incidencia del SN se ha incrementado en un
porcentaje de 3% anual de nuevos casos. En la edad pediátrica es dos veces más frecuente en
el sexo masculino diferencia que no existe en adolescentes y adultos. (1) (3)

Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo recolectar información reciente y actualizada
de los aspectos más importantes del SN en la edad pediátrica, con el fin de propiciar el
conocimiento básico de todos los compañeros estudiantes de la salud sobre la patología y así
lograr establecer un diagnóstico y, por lo tanto, un manejo oportuno y adecuado de los
pacientes en un futuro.

1
 MARCO TEÓRICO

DEFINICIÓN CLÍNICA:
El síndrome nefrótico (SN) es una glomerulopatía causada por enfermedades renales que
aumentan la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular, la enfermedad de cambios
mínimos es la causa más asociada con el desarrollo de este síndrome en pediatría. (1) (4)

El SN se caracteriza clínicamente por la presencia de proteinuria en el rango nefrótico (>40

mg/m2/hora o ≥ a 50 mg/kg/d o índice proteinuria/creatininuria (PrU/CrU) en muestra aislada
≥ a 2 mg/mg), hipoalbuminemia por debajo de 2,5 g/dl que como resultado de suele ir
acompañado de edema, dislipidemia, anomalías en la coagulación, desarrollo de fibrinólisis,
función renal reducida (oliguria) y trastornos inmunológicos. (1) (4)

FISIOPATOLOGÍA:
En el síndrome nefrótico se compromete la barrera de filtración glomerular, compuesta por
tres capas: el endotelio vascular fenestrado con sus células endoteliales glomerulares (CEG),
la membrana basal glomerular (MBG) y las células epiteliales viscelares o podocitos con sus
hendiduras de filtración o hendiduras de diafragma, ya que aumenta la permeabilidad de esos
filtros y se escapan las proteínas de la sangre y aparece la proteinuria. El aumento de la
permeabilidad glomerular a las proteínas plasmáticas, principalmente albúmina, es el proceso
patológico esencial en el Síndrome nefrótico de cualquier etiología. (5)

La proteinuria causa una caída de la albúmina sérica, y si el hígado no puede compensar

completamente la pérdida urinaria de proteínas por aumento de la síntesis proteica, la
albúmina plasmática disminuye su concentración conduciendo a la formación de edema
generalizado(anasarca). (5)

El edema intersticial se produce como un resultado de:

 Caída de la presión oncótica del plasma por la pérdida de albúmina por la orina.
 Retención de sodio en la nefrona distal. (5)

Aunque un daño en cualquiera de las tres capas de la BFG puede conducir a proteinuria, el
rango de proteinuria nefrótica más típica se debe a lesión en los podocitos. (5)

2
CLASIFICACIÓN:
El SN se clasifica según la edad de presentación en:

 Congénito (menor a tres meses)

 Infantil (cuatro a doce meses)
 De la niñez (> 12 meses) (6)

Según su etiología en:

SN Primario SN Secundario
 Idiopático  Otras nefropatías
o Glomerulonefritis aguda
o Púrpura de Schönlein-Henoch
o Nefropatía IgA
o Síndrome de Alport
 Congénito < 12 meses  Enfermedades sistémicas
o Vasculitis
o Lupus eritematoso sistémico
o Artritis reumatoide
o Diabetes mellitus
o Amiloidosis
o Síndrome Hemolítico Urémico

 Genético  Enfermedades infecciosas (virus hepatitis, malaria)

 Neoplasias (leucemia, linfoma Hodgkin)
 Fármacos (AINE, sales de oro, D-penicilamina,
captopril).
Tabla elaborada por los autores. (6)

FACTORES DE RIESGO:
Dentro de los factores que aumenta el riesgo de padecer síndrome nefrótico están:

 Desnutrición
 Transgresiones dietéticas
 Obesidad
 Diabetes
 Amiloidosis
 Uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos

3
  Enfermedades infecciosas como el VIH, la hepatitis B y C y la malaria. (7)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Las manifestaciones más comunes son: el edema, la proteinuria, la hipoalbuminemia y la
hiperlipidemia. (1)
 Edema
Está presente en el 95 % de los casos, es de inicio insidioso, aparece primero en aéreas de
baja resistencia tisular como la región periorbital, escrotal y labial, es un edema de tipo
matutino, disminuye a lo largo del día, pero aumenta en las extremidades inferiores y en la
zona sacra, en las formas severas se presentar anasarca y derrames pleurales, manifestándose
clínicamente con distensión, dolor abdominal y signos de dificultad respiratoria. (1)
 Proteinuria en rango nefrótico >40 mg/m2/hora o ≥ a 50 mg/kg/d. (1) (3)
 Hipoalbuminemia
Aparece cuando la capacidad de síntesis hepática se ve superada por las pérdidas urinarias
de albúmina, misma que se encuentra en valores séricos <3g/dL. (1)

 Hiperlipidemia
Existe una elevación del colesterol LDL y menos frecuente la elevación de los niveles de
triglicéridos. (3)
Mientras que, las manifestaciones menos frecuentes incluyen:
 La hematuria se presenta en el 25% de casos.
 Hipertensión arterial.
 Insuficiencia renal.
 Polipnea que obliga a descartar tromboembolismo pulmonar.
 Hepatomegalia.
 Edema intestinal acompañado de diarrea.
 Inmunodepresión.
 Hipercoagulabilidad.
 Alteraciones tiroideas.
 Hipovolemia en niños pequeños.
 Fenómenos tromboembólicos en miembros inferiores. (3)

4
 DIAGNÓSTICO:
Historia clínica
Anamnesis:
Antecedentes familiares de síndrome nefrótico, otras nefropatías o enfermedad renal.
Antecedentes personales: infección viral, bacteriana o parasitaria.
Examen físico:
– Incremento de peso, talla, temperatura, presión arterial, grado y localización de edemas.
– Signos clínicos de complicaciones como disnea, fiebre, dolor abdominal, ascitis,
taquicardia, infecciones, celulitis, peritonitis, sepsis.
– Manifestaciones extrarrenales de SN secundario como exantema, púrpura, signos
articulares.
Criterios Diagnósticos
Mayores Menores
Proteinuria masiva:
 ++++ En el examen general de orina.
 Fiebre
 Índice proteína/creatinina (micción aislada),
 Dolor abdominal
igual o mayor de 2mg/mg ó 200mg/mmol.
 Exantema
Hipoalbuminemia:
 Disnea
 Albúmina sérica igual o menor a 2.5g/Dl.
 Ascitis
Edema:
 Presión arterial
 Progresivo, inicialmente periorbital y más
notable en las mañanas.
Laboratorio
Exámenes Hallazgos Tipo de Paciente
• Incremento de la hemoglobina y
Biometría hemática: Niños con presencia de edema,
hematocrito indican fiebre, dolor abdominal y datos
hemoconcentración. sugestivos de infección
• Pueden cursar muchas veces con bacteriana.
trombocitosis reactiva.
Pruebas de función • Si la elevación de la creatinina Niños con talla baja, letargia,
renal: 2mg/dl y BUN se asocian a signos irritabilidad y presencia de
clínicos de enfermedad renal edema en miembros inferiores.
crónica como anemia, acidosis,
hiperfosfatemia, hiperkalemia,
hiperparatiroidismo.
Perfil lipídico: Hiperlipidemia: Aún cuando no forma parte de
• Colesterol total y VLDL los criterios diagnósticos de
elevados. síndrome nefrótico, la
• Triglicéridos elevados cuando la hiperlipidemia es frecuente en el
hipoalbuminemia es severa mismo.

5
 • HDL normal o bajo
Proteinuria 24 horas, • ++++ En el examen general de Proteinuria igual o mayor a
índice orina. 40mg/m2/h, 50mg/kg/día ó
proteína/creatinina • Indice proteína/creatinina1000mg/m2 día en una
(micción aislada): (micción aislada), igual o mayor de recolección cronometrada (24h).
2mg/mg ó 200mg/mmol. Niños con alta sospecha
diagnóstica de síndrome
nefrótico.
Electrolitos: • Los niveles de sodio sérico Todo niño que presenta edema y
pueden estar disminuidos por signos de deshidratación.
retención de agua o por
hiperlipidemia.
• El calcio total está disminuido
por la hipoalbuminemia.
Albumina : •Hipoalbuminemia menor a Niños con edema es decir por el
2.5g/dL. Valores tan bajos como exceso de líquido fuera de los
0.5mg/dL no son raros. vasos sanguíneos.
Serologías virales: •Serologías por Hepatitis B, Pueden ser consideradas
Hepatitis C, VIH, EBV y CMV. principalmente en menores de 2
años con antecedentes
neonatales y familiares de la
misma infecciones virales.
Inmunoserología: •Complemento C3, C4, C1q, ANA, Glomerulonefritis pos
AntiDNA y urinocultivo en 48 infecciosa, Glomerulopatía
horas. asociada a complemento, Lupus
eritematoso sistémico.
Ultrasonograma • Los riñones generalmente se ven Paciente con hipertensión
renal: aumentados de tamaño por el arterial, hematuria y edema.
edema con alteraciones en la
ecogenicidad.
Radiografía de tórax: •Está indicada cuando existe Niños mayores a 2 años con
dificultad respiratoria. infecciones frecuentes asociada
a otras alteraciones
multisistémicas.
Recomendaciones de biopsia renal
– Respuesta a tratamiento desfavorable, corticorresistencia tardía.
– Previa a la indicación de tratamiento inmunosupresor con anticalcineurínicos o tratamiento
prolongado (>24 meses) con anticalcineurínicos.
– En SN con recaídas frecuentes o corticodependencia, la indicación de biopsia renal ha de ser
valorada individualmente.
Tabla elaborada por los autores. (8)

6
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Diferencias esenciales de Características de enfermedades que causa glomerupatias
Agudas
Manifestaciones Glomerunefritis Glomerulonefritis Glomerulonefritis
Clínicas post - focal rápidamente progresiva
estreptococcica Sin (Síndrome de
IgG-IgA (Schonlein depósitos Goodpasture)
Henoch) inmune
Edad y sexo 5-15 años 15-35 5-40 años Adulto 15-30 años
2:1 varón años 2:1 varón 9:1 varón
4:1 varón
Hipertensión Si Rara Rara No No
Síndrome 20% Raro 50% Raro Raro
nefrótico
Manifestaciones Insuficiencia Ninguna Purpura, No Hemorragia
extrarrenales cardiaca, arteritis. pulmonar
síntomas
cerebrales.
Progresión Muy rara 25% 25% lento 100% 2 -24 100% 2-12
lento meses meses
Recurrencia en Desconocida Si Si Desconocido Si
el trasplante
Tabla elaborada por los autores. (9)

TRATAMIENTO:
Definiciones importantes en Síndrome nefrótico
Remisión Tira reactiva negativa por 3 días consecutivos o proteinuria menor a
4mg/m2 /hora o UPr/UCr menor de 200mg/mmol
Corticosensible Remisión completa dentro de las 4 semanas de tratamiento con
Prednisona o Prednisolona a dosis estándar (60mg/m2 /día o 2mg/kg/día,
máximo 60mg)
Recaída Tira reactiva con 2+ por 3 días consecutivos o 3-4+ con edema o
UPr/UCr mayor de 200mg/mmol
Recaídas Más de 2 recaídas en 6 meses o 4 recaídas en un año.
frecuentes
Corticodependiente Aparición de 2 recaídas consecutivas mientras se recibe tratamiento con
corticoides o dentro de los 14 días de haber suspendido los corticoides.
Corticoresistente Falta de remisión completa después de 4 semanas de tratamiento con
Prednisolona o Prednisona a la dosis estándar.
Tabla elaborada por los autores. (9)

7
 Objetivos: Medidas generales:

• Tratar las complicaciones agudas y obtener a) Hospitalizar al paciente.

remisión completa del SN. b) Canalizar una via venosa.
• Prevenir las recaídas y las complicaciones c) Monitorizacon.
secundarias a la enfermedad y al tratamiento a largo
plazo.
Tabla elaborada por los autores. (9)

 Farmacológico

Algoritmo de tratamiento de síndrome nefrótico

4-6 semanasSin recaídas < 10% de

Inicial prednisona 60 mg/m2 /día (todos los
días) 4-6 semanas prednisona 40
mg/m2 (días alternados)

Respuesta

Sin recaídas < 10 % Recaídas frecuentes

Recaídas infrecuentes Corticorresistente
<2 recaídas en 6 meses. Corticodependencia Ciclofosfamida 2 mg/kg/d
a) Corticoides: dosis (dosis mx. Acumulativa
baja efectivas por 6 180 mg/kg)
meses-1 año.
b) Levamisol.
c) Ciclofosfamida

Cicloresistente
Ciclosensible
Tratamiento de la recaída
Prednisona 60 mg/m2 o 2 mg/kg en
días continuos (dosis máxima: 60
mg/m2 /d) hasta 5 días posteriores a • Inhibidores del sistema Ciclosporina: 2,5mg/kg/día
la remisión, seguidos de 40 mg/m2
o 1,5 mg/kg en días alternos por 4-6
semanas.
Renina-Agll .
• Tratamiento de la
progresión del fallo renal.
} Tacrolimus: -0,1 mg/kg/día
Micofenolato: 600 mg/m2 /12h
Rituximab: 375 mg/ m2

Algoritmo elaborado por los autores. (10)

8
Corticodependencia
El objetivo es disminuir el número de recaídas, prolongar el periodo de remisión y
minimizar la toxicidad de los fármacos. Algunos pacientes pueden mantener remisión con
dosis bajas de PRD alterna (<0,5 mg/kg) durante 1-2 años. Sin embargo, ante efectos
secundarios o recurrencia de recaídas, en nuestra experiencia la CFM oral es el primer
fármaco de elección, reconsiderando esta opción en niños con riesgo de fallo terapéutico o
toxicidad: niños menores de tres años, ESF, grave corticodependencia y preadolescentes. El
MMF es la segunda alternativa, reservando los anticalcineurínicos (CsA o TAC) como
tercera opción por sus efectos nefrotóxicos. El RTX se li mita al rescate de casos
cuidadosamente seleccionados con alto grado de dependencia y toxicidad farmacológica. El
tratamiento inmunosupresor alternativo siempre se inicia tras alcanzar la remisión con
prednisona asegurando la desaparición de edemas, buena diuresis y adecuada ingesta de
fluidos para minimizar efectos secundarios. (10)
Corticorresistente

Fármacos Inmunosupresores alternativos a prednisona

Ventajas Problemas Comentarios Dosis
Eficaz en ciclo Dosis acumulativa Igual eficacia oral o IV CD: 2 mg/k/día
CFM corto No limitada (168 mg/kg) Controlar dosis total 8 semanas
nefrotóxico. Toxicidad gonadal Contraindicada en CR: 2,5 mg/k/día
Cistitis, Leucopenia. pubertad. 12 semanas
Administrar solo 1
ciclo.
Más eficaz en Mielosupresión En CD: alternativa a 400-600 mg/m2 cada
CD No En CD: MMF CsA/ TAC 12 h
MMF nefrotóxico dependencia En CR: En CR: renoprotector 1 año y retirada lenta
No toxicidad Menos eficaz que en terapia combinada 3-6 meses.
gonadal. CsA/TAC con CsA/TAC.
Conveniente realizar
niveles (2-5 ng/ml)
Eficaz en CD CsA dependencia Útiles a baja dosis en 5-6 mg/kg/día por 6-12
CsA y CR. Nefrotoxicidad. terapia combinada. meses con retirada
Precisa niveles (75- Pocos estudios en SN lenta.
150 ng/ml) genético En CD:
monoterapia.
Tabla elaborada por los autores. (10)

9
 Tratamiento complementario
Calcio: 500-1000 mg/dia
Vitamina D: 1000 UI/dia
AAS: 100 mg/dia.
Protector gástrico (omeprazol): 10 mg/d en 10 kg y 20mg en > 20 kg 1 toma.
Simvastatina 160 mg/dia.
Infusión de albúmina.
Bloqueo del sistema renina angiotensina
Enalapril: 0,2-0,6 mg/kg/día.
Losartán: 0,7-2 mg/kg/día.

Tabla elaborada por los autores. (10)

 No farmacológico

• Actividad física diaria. Evitar el reposo en cama para prevenir el

riesgo de trombosis ymovilizar a pacientes encamados.
• Dieta normoproteica (1-2 g/kg/día).
• Restricción de sodio moderada y de líquidos para alcanzar balance
negativo hasta remisión deedemas.
•Dieta hiposódica y equilibrada en la que incluye otros grupos alimenticios. (8)

COMPLICACIONES
Complicaciones del síndrome nefrótico en pediatría
Infecciones Durante las recaídas tiene una susceptibilidad aumentada a las
infecciones bacterianas, por lo que éstas constituyen sus principales y
más frecuentes complicaciones. Por razones no aclaradas, la
peritonitis primaria es el tipo de infección más frecuente, aunque
también pueden verse infecciones pulmonares, cutáneas y urinarias,
meningoencefalitis y septicemia.
Trastornos La trombosis de la vena renal es la más frecuente complicación
tromboembólicos tromboembólica en el nefrótico, pero otras venas pueden afectarse.
Las trombosis arteriales son raras.
Hipovolemia El diagnóstico de la crisis hipovolémica se confirma por la evidencia
de fallo circulatorio (hipotensión, frialdad de las extremidades,
llenado capilar lento, disociación de la temperatura central periférica),
la aparición de hemocontracción con hematócrito elevado y avidez de
la absorción tubular de sodio con una concentración muy baja de
sodio urinario (1-2 mmol/L).

10
 Insuficiencia La insuficiencia renal aguda es una complicación infrecuente en el
renal aguda síndrome nefrótico idiopático del niño y se piensa que ocurre como
una consecuencia de una disminución severa de la volemia, trombosis
idiopática
bilateral de las venas renales, pielonefritis, hipertensión severa o
reversible disfunción inducida por drogas.
Anemia La anemia suele ser microcítica e hipocrómica, típica de la deficiencia
de hierro, pero es resistente al tratamiento con hierro debido a la gran
pérdida de transferrina sérica en la orina de algunos pacientes
nefróticos.
Tabla elaborada por los autores. (11)

PRONÓSTICO:
El diagnóstico y seguimiento de los niños con SN contribuye a la prevención secundaria de
las complicaciones de la enfermedad y del manejo, como son: osteoporosis, dislipidemia,
hipertensión arterial, tromboembolismo, progresión a falla renal crónica en estadio terminal
con diálisis, disfunción orgánica múltiple y muerte. Sin desconocer todas las opciones
terapéuticas disponibles de antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes,
anticoagulación y trombólisis. La vacunación de los niños con SN es fundamental en prevenir
las infecciones propias de la enfermedad y secundarias al efecto inmunosupresor del
tratamiento. (2)

11
 BIBLIOGRAFÍA
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12