Unidad 3.

-
LA OBESIDAD, UN PROBLEMA NACIONAL
DE SALUD EN MÉXICO

Tema 17.- Tratamiento de la obesidad

COMPETENCIAS ESPECÍFICAS

17. 32.-Diseñar un plan de alimentación normal, y para un paciente

obeso.

17. 33.- Valorar las alternativas de tratamiento en la obesidad, en sus

diferentes modalidades
 Nutrición – Objetivos y
principios
Sección 2 | 1 de 6

Módulo III-5 del currículo | Terapia nutricional

Objetivo de la terapia nutricional

Ayudar a las personas con obesidad y/o

diabetes a aprender cómo adoptar el
tipo de decisiones relativas a su estilo
de vida que las capacitarán para
conseguir un control metabólico óptimo
y a prevenir las complicaciones
diabéticas
Principios de terapia nutricional /1
• Que aporte la energía y los nutrientes
apropiados para la salud, el crecimiento y el
desarrollo
• Mantener el bienestar social y psicológico
• Reducir los síntomas de la diabetes
• Conseguir y mantener un peso corporal
aceptable
Principios de terapia nutricional /2

• Prevenir, retrasar o tratar las

complicaciones

• Integrar la dieta, la actividad y el

tratamiento farmacológico
 Lograr los principios

Asesoramiento nutricional basado en:

• La evaluación psicológica, física y social
del individuo
• Edad, género, peso, estilo de vida, estatus
económico, social y cultural
• Preferencias y hábitos alimentarios
• Disposición al cambio
¿Cuáles cree usted que son los
factores que influyen sobre los
hábitos de alimentación?
Terapia nutricional
Modelo en cuatro fases
• Valoración inicial
• Identificación del estatus
nutricional
• Intervención
• Evaluación final
Composición de alimentos y bebidas

• Macronutrientes
– proteínas
– carbohidratos
– grasas
• Micronutrientes
– vitaminas
– minerales
Recomendaciones nutricionales para personas
con diabetes: perspectiva histórica
Distribución de las calorías (%)

Año Carbohidratos Proteína Grasas

Antes de 1921 Tratamiento del hambre

1921 20 10 70
1950 40 20 40
1971 45 20 35
1986 <60 12-20 <30
2004 45-65* 10-20 20-35†

* Basado en evaluaciones individuales y objetivos de tratamiento <10% de grasas saturadas

Asociación Americana de Diabetes
Recomendaciones dietéticas para adultos
con diabetes

• Carbohidratos: 45-65%
(principalmente almidones)
• Fibra dietética: mínimo 20g/1000 Kcal
• Grasas: 20-35% Evitar no saturadas
• Proteína: 10-20% (0,8 g/Kg/día)
• Sodio: <3000 mg/día
• Vitaminas y minerales: con una dieta
equilibrada no se necesitan suplementos
 Fluidos

• Esenciales para todas las funciones del

organismo
• El 40-60% del peso corporal es agua
• Importante beber la cantidad adecuada de
fluidos
 Energía

• El organismo la produce a partir de los

alimentos
• Medidas de energía:
- suele medirse en kilojulios (kJ)
- calorías o kilocalorías (Kcal)
- 1 Kcal = 4.2 kJ
Recomendaciones energéticas
• Ingesta apropiada para un peso corporal
aceptable

• Para las personas con diabetes y sobrepeso se

recomienda una dieta baja en calorías

• Se recomienda una dieta de alto contenido

energético
- durante el embarazo y la lactancia
- durante la convalecencia tras una enfermedad
grave y prolongada
Proteínas

• Aportan aminoácidos
• Ayudan a construir masa muscular
• Fuentes de origen animal
• Fuentes de origen vegetal

1 g de proteína aporta 4 Kcal de

energía
 Recomendaciones proteicas
• 0,8 g de proteína por Kg de peso corporal al día
• 10-20% del total de energía al día
• No se debe recomendar una cantidad mayor a
personas con diabetes
• La proteína animal suele tener un alto
contenido en grasas, especialmente saturadas
• Deberían recomendarse fuentes de proteínas
vegetales, por su bajo contenido en grasas
Carbohidratos

• Deberían ser la principal fuente de

energía para el organismo (>50%)
• Es el nutriente que más influye sobre
los niveles de glucosa en sangre
• Fuentes de azúcares simples: glucosa,
fructosa

1 g de carbohidratos aporta 4 Kcal

Carbohidratos y planificación de comidas

• A la hora de planificar las comidas se debería tener en

cuenta la cantidad y la fuente de carbohidratos
• Los carbohidratos deberían proceder principalmente de
- cereales integrales: trigo, arroz, pasta, etc.
- patatas
- legumbres, alubias
- frutas y verduras
- leches
 Recomendaciones para el
consumo de carbohidratos
Sucrosa – azúcar blanco
• Se puede obtener hasta un 10% del total de las
necesidades energéticas diarias
• No aumenta la glucemia más que el almidón
• Parte de una dieta equilibrada
• El alto consumo de sucrosa potencia la obesidad y la
caries dental

Asociación Americana de Diabetes; Asociación Canadiense de Diabetes

Nombre algunos de los
carbohidratos y alimentos básicos
más comunes de su región
Contenido en carbohidratos de los
alimentos más comunes
Alimentos Cantidad Raciones Carbohidratos
(g) (g)
Pan 25 1 rebanada 12,4
Arroz (cocinado) 52 0.3 taza 14,7
Pasta 43 0.3 taza 12,6
Chappati (pan 35 1 pequeño 17,0
indio)
Harina de maíz 26 3 cucharadas 20.2
Patata 85 1 pequeña 17,0
Cuscús 52 0.3 taza 12,1
Lentejas 99 0.5 taza 19,9
Banana 72 1 pequeña 16,9
 Beneficios de la fibra
• Es saludable llevar una dieta con un alto contenido en fibra

• Combinación de fibras solubles e insolubles

- ralentiza la absorción de glucosa
- reduce la absorción de grasas dietéticas
- ayuda a retener agua para ablandar las deposiciones
- podría reducir el riesgo de cáncer de colon
- podría reducir el riesgo de enfermedad cardiaca
Recomendaciones para el consumo de fibra

• Las cantidades recomendadas de fibra para personas

con diabetes son similares a las del público en general :
• fibra total: 20-35 g/día
– fibra soluble: 10-25 g/día
• Entre las fuentes de fibra insoluble están: la harina
integral, los cereales integrales, las semillas, las frutas
y las verduras
• Fuentes de fibra soluble: legumbres (alubias), avena
integral, cebada, manzanas, cítricos, patatas

AHA
 Grasas

• La fuente de energía más

concentrada

• Los alimentos podrían contener

grasas de origen natural o añadidas
durante la preparación

1 g de grasa aporta 9 Kcal

Recomendaciones para el consumo de grasas

• Alto contenido en grasas monoinsaturadas

(>10%)
• Bajo contenido en grasas saturadas (<10%)
• Bajo contenido en grasas poliinsaturadas (hasta
un 10%)
• Bajo contenido en grasas hidrogenadas
Grasas
• ¿Cuáles son las fuentes de grasas saturadas?
• ¿Cuáles son las fuentes ricas en grasas
poliinsaturadas?
• ¿Cuáles son las fuentes ricas en grasas
monoinsaturadas?
• ¿Qué alimentos son ricos en grasas trans?
• ¿Qué alimentos contienen grasas visibles e
invisibles?
 Grasas
Fuentes más comunes de grasas distintas:
• Saturadas: carnes rojas, mantequilla, queso,
margarina, ghee (mantequilla semifluida), leche
entera, nata, manteca
• Poliinsaturadas: aceite de cártamo, aceite de
girasol, aceite de maíz
• Monoinsaturadas: aceite de oliva, aceite de colza
canadiense, aceite de colza, aceite de cacahuete,
aceite de mostaza, aceite de sésamo
• Grasas trans: productos horneados, galletas, tartas
 Grasas trans

• Se forman cuando las grasas líquidas,

como los aceites, se hidrogenan
químicamente

• Aumentan el colesterol LDL y reducen el

colesterol HDL
 Grasas y aceites Ghafoorrunissa et al, NIN 1994

Distribución de grasas en aceites de uso común

Ácidos grasos (gramos/100gramos)
Ácidos AGMI AGPO AGPO
grasos (ω-6) (ω-3)
saturados
Aceite de oliva 13 76 10 1
Aceite de cacahuete 18 48 34 <0,5
Aceite de colza canadiense 6 58 26 10
Aceite de colza 8 70 12 10
Aceite de sésamo 15 42 42 1
Aceite de maíz 12 32 55 1
Aceite de semilla de algodón 22 25 52 1
Aceite de soja 15 27 53 5
Aceite de girasol 13 27 60 <0,5
Aceite de cártamo 13 17 70 <0,5
Coco 90 7 2 <0,5
Aceite hidrogenado 24 19 3 <0,5
Ghee/aceite de manequilla 65 32 2 <1,0
Aceite de pescado
• El equilibrio de ácidos grasos omega-3 y
omega-6 es parte de una dieta sana
• Los aceites de pescado son parte de una dieta
sana
• Los aceites de pescado son una buena fuente
de ácidos grasos omega-3
• Se recomienda dos o tres raciones de pescado
a la semana
• No se recomienda suplementos de aceite de
pescado
Alimentos ricos en omega-3 /ácido alfa linoléico

Grupo de alimentos Fuente de alimentos

Cereales y mijos Trigo, bajra
Legumbres Frijoles, alubias, judías rojas

Verduras De hoja verde

Especias Alholva, mostaza
Frutos secos y semillas Nueces, linaza

Aceites Mostaza, soja, colza canadiense

a AGPI n3 de cadena larga (omega-3) –
producto biológicamente activo del ácido Ghafoorrunissa et al, NIN 1994
alfa linoleico
Colesterol

• La ingesta de colesterol debería restringirse

• Las personas con diabetes deberían consumir
menos de 300 mg de colesterol al día
• Minimizar el consumo de grasas saturadas
ayudará a reducir el nivel de colesterol
Identifique las principales fuentes de
colesterol entre los alimentos de su
región
Vitaminas
• Sustancias orgánicas presentes en los
alimentos en pequeñas cantidades
• Esenciales para una buena salud
• Una comida equilibrada aporta
automáticamente todas las vitaminas
necesarias
• Pueden ser liposolubles o hidrosolubles
Antioxidantes y flavonoides

• Los antioxidantes ayudan a protegerse contra

las enfermedades cardiacas y otras
complicaciones para la salud
• Se debería consumir a diario buenas fuentes de
antioxidantes, como fruta y verdura
• Se recomienda una ingesta diaria de cinco
raciones
Vitaminas y antioxidantes –
recomendaciones

Una dieta bien equilibrada aportará todas las

vitaminas y antioxidantes necesarios; no hacen
falta suplementos
Los suplementos multivitamínicos son necesarios
para algunas personas en ciertas circunstancias
 Minerales y oligoelementos
Una dieta equilibrada aportará minerales y oligoelementos
• Inorgánicos: regulan los procesos vitales del organismo
• En sangre, enzimas, hormonas, huesos, esqueleto, dientes
y fluidos de los tejidos
• La mayoría de las personas no necesitan suplementos;
podría ser recomendable un suplemento de calcio y
vitaminas en personas mayores
Minerales
• Los minerales están presentes en huesos, dientes, tejido
blando, músculo, sangre y células nerviosas
• Ayudan a mantener los procesos fisiológicos, fortalecen la
estructura esquelética, protegen la función cardiaca y
cerebral y los sistemas muscular y nervioso
• Actúan como catalizadores de las reacciones enzimáticas
esenciales
• Un bajo nivel de minerales afecta negativamente a las
funciones vitales esenciales
Recomendaciones relativas al sodio

La mayoría de las personas consume demasiada sal

• La ingesta diaria no debería sobrepasar los 6000 mg
• La ingesta diaria de sodio no debería sobrepasar los
2400 mg
• La ingesta de sal debería restringirse en caso de
hipertensión, enfermedad cardiaca o insuficiencia renal
• La dieta debería estar compuesta principalmente por
alimentos frescos
Alcohol

• Una bebida alcohólica estándar al día

(14 unidades a la semana) en el caso de
las mujeres
• Dos bebidas alcohólicas estándar al día
(21 unidades a la semana) en el caso de
hombres
Alcohol

• Para prevenir la hipoglucemia retardada, el

alcohol debería consumirse con una comida

• No debe consumirse alcohol durante la

gestación, ni con pancreatitis, dislipidemia
grave, neuropatía o si hay tendencia al abuso
1 g de alcohol aporta 7 Kcal
Edulcorantes hipocalóricos

• Ayudan a controlar el peso

• Aportan flexibilidad a la planificación de la dieta
• No influyen sobre la secreción de insulina, y por lo
tanto no influyen sobre los niveles de glucosa en
sangre
• No producen caries dental
Edulcorantes hipocalóricos

Nombre algunos edulcorantes hipocalóricos

disponibles en su región
Etiquetado de los alimentos
Datos nutricionales:
• Tamaño de las raciones
• Contenido nutricional
• Ingredientes
• Información nutricional
Etiquetado de los alimentos

Datos nutricionales (por cada 100 g o ración):

• Carbohidratos totales:
– gramos de carbohidratos totales
– incluye almidones, azúcares y fibra
• Sodio
• Vitaminas y minerales

Valor diario, expresado en porcentaje de las

recomendaciones para una dieta de 2000 calorías
Etiquetado de los alimentos

Datos nutricionales por cada 100 g o ración

• kJ/Kcal: medidas de energía
• Grasas totales: total de g de grasa en una
ración
• Grasas saturadas: g de grasa saturada por
ración
• Colesterol: mg de colesterol por ración
• Cómo leer las etiquetas de los alimentos
• Cómo calcular los nutrientes
Resumen de las recomendaciones dietéticas

• Carbohidratos: 45-65% (principalmente almidones)

• Fibra dietética: mín. 20 g/1000 Kcal
• Grasas: 20-35%
- saturadas <10%
- poliinsaturadas <10%
- monoinsaturadas >10%
- colesterol <300 mg/día
• Proteínas: 10-20% (0,8 g/Kg./día)
• Sodio: <2400 mg/día
• Vitaminas y minerales: con una dieta equilibrada,
no se necesitan suplementos
Resumen de consejos prácticos /1

• Al menos cinco raciones de fruta y verdura al día

• Cereales integrales, arroz y patatas
• Restringir las grasas, las grasas saturadas y el
colesterol
• Comer más
– pescados y carnes magras
– legumbres
– productos lácteos desnatados o semidesnatados

www.everydaychoices.org, OMS 2003

Resumen de consejos prácticos /2

• Utilice menos grasas al cocinar

• Consiga y regule un peso corporal aceptable
comiendo raciones de tamaño apropiado
• Pierda peso consumiendo menos energía y
aumentando la actividad física
 Pregunta de repaso

1. Las verduras son fuentes ricas en

a. Proteína
b. Grasa
c. Vitaminas y minerales
d. Azúcar
Pregunta de repaso

2. 2.- ¿Cuál de los siguientes alimentos tiene el

contenido más bajo en grasas?

a. Yema de huevo

b. Mantequilla

c. Leche entera

d. Clara de huevo
Pregunta de repaso

3.- ¿Con qué frecuencia debería comer fruta una

persona?

a. Una vez al día

b. Varias veces al día

c. Una vez a la semana

d. Dos veces por semana

Pregunta de repaso

4.- Los alimentos ricos en grasas invisibles son

a. La mantequilla

b. El aceite de cacahuete

c. Las almendras

d. El aceite de girasol
 Pregunta de repaso

5.- ¿Cuál de los siguientes es un consejo básico para una

dieta a seguir por una persona con diabetes?
a. Alcohol sin restricciones
b. Comer en exceso alimentos ricos en proteína
c. Comer cereales integrales
d. Comer a diario muchos alimentos fritos, como
cereales tipo “crispies”o frutos secos fritos
 Bibliografía
1. American Diabetes Association. Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes,
2005.
2. Canadian Diabetes Association, Diabetes Australia, Diabetes Study Group of the
European Association for the Study of Diabetes, Diabetes UK.
3. Ghafoorunissa. Dietary lipids and heart disease - the Indian context. Natl Med J India
1994; 7(6): 270-6.
4. Every day Choices. Try our Health Tools page (accessed 2004, Nov 13) Available from
www.everydaychoices.org
5. American Diabetes Association. Nephropathy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 23: S76-
78.
6. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines. Expert Committee.
Canadian Diabetes Association 2003.
7. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in
Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71.
8. Felstinker L, Heins JM, Holler HJ. Commentary and translation: 1994 nutrition
recommendations for diabetes. JAMA 1994; 94: 838-39.
9. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, Report of the joint WHO/FAO
expert consultation, WHO Technical Report Series, No. 916 (TRS 916).
www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr20/en/
10. Mann J, Lean M, Toeller M, et al. Recommendations for the nutritional management of
patients with diabetes mellitus, Eur J Clin Nutr 2000; 54: 353-5.
www.dsng.org/pdfs/ejen54.pdf
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dietary carbohydrate on postprandial plasma glucose, insulin, triacylglycerol,
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Am J Clin Nutr 2003; 77(3): 612-21.
13. Garg A, Bantle JP, Henry RR, et al. Effects of varying carbohydrate content of
diet in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. JAMA 1994;
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14. Wheeler M. Cycles: Diabetes Nutrition Recommendations – Past, Present and
Future. Diabetes Spectrum 2000; 13(3): 116-9.
15. Chandalia M, Garg A, Luyjohann D, et al. Beneficial Effects of High Dietary
Fiber Intake in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. NEJM 2000; 342:
1392-8.
16. Kapur A, et al. Novovare Interactive Nutrition Assistant - A computer aided
Interactive Nutrition Management Program, Novo Nordisk Diabetes Update
Proceedings 1997.
17. Kapur K, et al. Making Healthy Food Choices, Novo Nordisk Education
Foundation, 2004 (www.diabeteseducation.org).
http://www.diabeteseducation.org/signal1.htm
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

DR. CARLOS ROBLES VALDÉS

2011
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD
EN EDADES PEDIÁTRICAS

DR. CARLOS ROBLES VALDÉS

2011
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES

DR. CARLOS ROBLES VALDÉS

2011
 PROGRAMA EXITOSO
EN PÉRDIDA DE PESO
• DISMINUIR LA INGESTA CALORICA
– HISTORIA DIETÉTICA
– PREFERENCIAS Y POSIBILIDADES REALES
– 250 -1000 CALORÍAS / DÍA

• ↑↑↑ EL GASTO POR MEDIO DEL EJERCICIO

– AL MENOS 30 MINUTOS / SEMANA TODOS LOS DÍAS
CONSIDERAR ESTADO FÍSICO Y EDAD

01
Dr. Carlos Robles Valdés
 PREVALENCIA Y ESTRATEGIAS
PARA PÉRDIDA DE PESO

• FACTORES DE RIESGO ENCUESTA DE SUPERVIVENCIA

107,480
HOMBRES MUJERES
INTENTANDO BAJAR DE PESO 28.8 % 43.6 %
INTENTANDOMANTENER PESO 35.1 34.4
CONSUMIENDO MENOS GRASA 34.9 40
PERO IGUAL No. DECALORIAS
COMIENDO MENOS CALORIAS 21.5 19.4
Y HACIENDO EJERCICIO 150 min/sem

14
Dr. Carlos Robles Valdés
SERDUIA MK JAMA 1999: 282; 1353-1358
 REALIDADES EN LOS PROGRAMAS
DE PÉRDIDA DE PESO
• AL PRINCIPIO CASI EN TODOS SE OBTIENE
PÉRDIDA DE PESO
• MODIFICACIÓN EN ESTILO DE VIDA Y PESO A
LARGO PLAZO SE OBTIENE EN MENOS DEL 15%
• EL PICO DE LA PÉRDIDA DE PESO SE OBTIENE EN
PROMEDIO A LOS 6 MESES
• EL PESO PERDIDO SE RECUPERA AL SUSPENDER
EL TRATAMIENTO
• A DOS AÑOS EL ÉXITO ES MUY BAJO

Dr. Carlos Robles Valdés

15
 TRATAMIENTO MEDICO RECIBIDO
POR LOS OBESOS
• 77 % DE LA OBESIDAD MÓRBIDA “ SIEMPRE ” ó“ TODO EL
TIEMPO ” HAN ESTADO EN TRATAMIENTO DESESPERADO
POR LOS MÉDICOS POR EL PESO

• COMENTARIOS MÉDICOS COMO:

– “NO SE PUEDE SABER POR EL SOBREPESO SI ESTA O NO
EMBARAZADA VA, VIENE ó REGRESA”
– “NO PUEDO HACER NADA CON USTED SI NO COOPERA”
– “ESTA OBESIDAD LO VA A LLEVAR A LA TUMBA”

• MUJERES MUY OBESAS RECIBEN REVISION PÉLVICA

ANUAL 47.5 % EN CONTRA 68.1 % DE LAS NO OBESAS

15
Dr. Carlos Robles Valdés
 ACTITUDES DE LOS MÉDICOS
ANTE LOS OBESOS
• 63 % ATRIBUYEN LA OBESIDAD A CULPA DEL
PACIENTE
• 60 % LOS DESCRIBEN COMO DÉBILES ó SIN
FUERZA DE VOLUNTAD
• 54 % LOS DESCRIBE COMO PACIENTES
ESPANTOSOS ó DE PESADILLA
• 50 % SON “ACWARD”
• 33 % DE MÉDICOS FAMILIARES SEÑALAN QUE SON
FLOJOS

Dr. Carlos Robles Valdés

29
 MEJORAR LA ADHERENCIA EN CONDUCTA
AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
• ESTABLEZCA UN PLAN REALISTA ENTRE MÁS REALISTA Y
MAS ESPECÍFICAS LAS METAS MEJOR
• IDENTIFIQUE BARRERAS Y SITUACIONES QUE AYUDEN AL
ÉXITO DEL TRATAMIENTO
• AYUDE AL PACIENTE A PROGRAMAR EN PASOS LAS METAS
NECESARIAS PARA LOGRAR EL ÉXITO
• EN CADA VISITA DE EVOLUCIÓN AYUDE A IDENTIFICAR QUE
CONDUCTAS SE HAN LOGRADO MODIFICAR Y NO SI
FRACASO EN AGUNA META
• EVITE LAS CRÍTICAS

15
Dr. Carlos Robles Valdés
 ESTUDIO SUECO EN OBESIDAD

• COMPARA PACIENTES OBESOS CON CIRUGÍA

CON OBESOS NO OPERADOS PAREADOS POR
EDAD Y SEXO

• HALLAZGOS
– OPERADOS PREVIENEN ó MEJORAN CONTROL DE
DIABETES

– SE PREVIENE EL DESARROLLO DE OTRAS

ALTERACIONES METABÓLICAS

Dr. Carlos Robles Valdés 17

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
OBESOS CON DIABETES TIPO 2

• UTLIZAR EN DIABÉTICOS CON IMC > 27 QUE NO HAN

PERDIDO PESO CON DIETA Y EJERCICIO
• MEDICAMENTOS USADOS EN EL PASADO ó
DESCONTINUADOS
– ANFETAMÍNICOS, HORMONAS TIROIDEAS, OTROS
ASOCIADOS A ALTERACIONES CARDÍACAS COMO
REGURGITACIÓN VALVULAR AÓRTICA ( D-
FENFLUOR AMINA SOLA ó ASOCIACIÓN
FENFLUORAMINA CON FENTERMINA ) NO EN
MÉXICO
• NUEVOS AGENTES APROBADOS POR LA FDA
– SIBUTRAMINA
– ORLISTAT
– NO DIERON APROBACIÓN A RIMONOBANT

20
Dr. Carlos Robles Valdés
 ORLISTAT

• INHIBIDOR DE LA LIPASA INTESTINAL

• PREVIENE UN 30% LA ABSORCIÓN DE GRASA DEL

INTESTINO

• EVITA LA HIDRÓLISIS DE TRIGLICÉRIDOS DE LA

DIETA

• LA GRASA NO ABSORVIDA SE ELIMINA CON LAS

HECES

Dr. Carlos Robles Valdés 21

 USO DE ORLISTAT

• RELATIVAMENTE NUEVO

• EXPERIENCIA MAYOR A 10 AÑOS

• PÉRDIDA DE PESO MAYOR 4 a 5 % vs PLACEBO

• MEJORIA DEL PERFIL DE LÍPIDOS COMO

EFECTO INDEPENDIENTE

Dr. Carlos Robles Valdés 22

 EFECTOS ADVERSOS Y
COLATERALES DE ORLISTAT
• GASTROINTESTINALES LOS PRINCIPALES
• HASTA UN 70 % TIENEN SALIDA INVOLUNTARIA DE
GRASA POR ESFINTER ANAL, INCONTINENCIA Y/O
URGENCIA RECTAL, EVACUACIONES CON GRASA
VISIBLE
• ESTOS EFECTOS DISMINUYEN CON EL TIEMPO
• PUDIERAN REDUCIR LA ABSORCIÓN DE GRASAS
ESENCIALES ó VITAMINAS LIPOSOLUBLES
• PRECIO $$$

Dr. Carlos Robles Valdés 23

 SIBUTRAMINA
SUSPENDIDA SU VENTA EN 2010

• ACTUA COMBINANDO EFECTOS

NORADRENÉRGICOS Y SEROTINÉRGICOS

• ACTUA SOBRE LOS CENTROS NERVIOSOS DEL

CONTROL DEL APETITO

• NO DISMINUYE SINO EVITA LA RECAPTURA DE

SEROTONINA

• PRECIO $$$ YA HAY G.I.

Dr. Carlos Robles Valdés

24
 EFECTOS ADVERSOS Y
COLATERALES DE SIBUTRAMINA

• LOS MÁS COMUNES SON RESEQUEDAD DE LA BOCA,

ANOREXIA, CEFALEA, INSOMNIO, Y CONSTIPACIÓN

• PUEDE AUMENTAR FRECUENCIA CARDÍACA 3

- 6 LATIDOS POR MINUTO

• EN UN 5 % AUMENTA CIFRAS TENSIONALES

• CONTRAINDICADA EN FALLA RENAL ó HEPÁTICA

Dr. Carlos Robles Valdés

26
 COMO MEJORAR LA EMPATIA CON LOS
PACIENTES OBESOS

• ASUMA QUE LOS OBESOS SE SABEN OBESOS

• ESCUCHAR CUIDADOSAMENTE COMO PRESENTA

SUS PROBLEMAS, INDEPENDIENTEMENTE DEL
PESO

• PROPORCIONE LA MISMA ATENCIÓN A OBESOS

COMO A LOS NO OBESOS

Dr. Carlos Robles Valdés 31

ESTABLEZCA CONDICIONES AMIGABLES
EN EL CONSULTORIO PARA LOS OBESOS

• PONGA ALGUNAS SILLAS FUERTES SIN BRAZOS EN

DONDE PUEDAN CABER SENTADOS
• EN CASO NECESARIO TENGA BATAS EXTRAGRANDES
• USE UNA BÁSCULA QUE TENGA LA CAPACIDAD PARA
PESARLOS
– LA MAYORIA NO PESAN POR ARRIBA DE 160 Kg
• TENGA A MANO BRAZALETES ADECUADOS PARA TOMA
DE PRESIÓN ARTERIAL
• TENGA A SU DISPOSICION EQUIPO ESPECIAL
– ¿MEDIDOR DE PLIEGUES CUTÁNEOS ?
– MEDIDOR DE GRASA CORPORAL
– CINTAS PARA MEDIR CADERA Y CINTURA
– GLUCÓMETRO
32
Dr. Carlos Robles Valdés
 REAFIRME Y ESTIMULE LA AUTOESTIMA DEL
PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DEL PESO

• LA AUTO ESTIMA NO SE MIDE EN LA BÁSCULA

• ESTIMULE EL AUTOCUIDADO EN SU PROPIA

SALUD Y TOMAR EL PROBLEMA DEL PESO
SERIAMENTE

• NO ESTIMULE EL BAJAR DE PESO POR RAZONES

ESTÉTICAS

Dr. Carlos Robles Valdés 33

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

INDICACIONES GENERALES

NIÑOS > DE 6 AÑOS > CENTILA 95

SIN COMPLICACIONES
MANTENER PESO

NIÑOS > 6 AÑOS Y MAYORES > CENTILA 95

CON COMPLICACIONES
BAJAR DE PESO

NO HACER TONTERIAS
CASO CLINICO
MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, CONSULTA POR OBESIDAD
PADRE OBESO DIABETICO, MADRE OBESA HIPERTENSA.
BAJO PESO PARA EDAD GESTACIONAL, GUARDERIA HASTA
LOS 6 AÑOS, POSTERIORMENTE A CARGO DE LOS ABUELOS
MATERNOS ( MADRE SOLTERA TRABAJA)
FRANCA OBESIDAD PROGRESIVA EDAD ESCOLAR Y AGRAVADA
A PARTIR DE LA EDUCACIÓN SECUNDARIA. MÚLTIPLES
PROBLEMAS DE ADAPTACIÓN ESCOLAR Y DISCRIMINACIÓN
PSEUDOHIPOGENITALISMO Y PSEUDOGINECOMASTIA,
MÚLTIPLES INTENTOS PARA BAJAR DE PESO AUTODIETAS,
ACUPUNTURA, CLINICAS TEO, MILENIUM etc
DESARROLLA A PARTIR DE LOS 14 AÑOS ADICCIÓN A
MEDICAMENTOS ANORÉXICOS E INICIA MARIHUANA
( POR EFECTO ANORÉCTICO Y POR SUS CUATES )
PESO 118 Kg TALLA 1.67 m IMC 42.31 CINTURA 120 cm CADERA 130
TA 140/88 ACANTOSIS, ESTRIAS ANTIGUAS Y NUEVAS
POSTERIOR A 6 MESES DE DIETA, EJERCICIO PIERDE 8 kg
EN CRISIS DE DEPRESIÓN Y PROBLEMA AMOROSO SE SUICIDA
 16 101.8 168 IMC 42.31 MARIHUANA
16 101.8 168 IMC 42.31
IMC 42.31
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

URGENTE CON LAS SIGUIENTES COMPLICACIONES

APNEA DEL SUEÑO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES TIPO 2 DE INICIO TEMPRANO
PROBLEMAS ORTOPÉDICOS
PSEUDOTUMOR CEREBRAL
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS/ DISCRIMINACIÓN

URGENTE CON LAS SIGUIENTES ANTECEDENTES

FAMILIARES
DIABETES TIPO 2
CARDIOVASCULARES

Robles Valdés C y Altamirano B Obesidad mórbida en adolescentes

La generación extra-extragrande. Acta Pediátrica Mex 2004;25(2)103-1
TRATAMIENTO MEDICO DE LA OBESIDAD PEDIATRICA

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

INTERVENCIÓN RESULTADOS REPORTADOS

MODIFICACION DE HABITOS Y ESTILOS DE VIDA

PRIMEROS 6 MESES PERDIDA DE 15 -20% ó 1 - 3 PUNTOS IMC

6 - 12 MESES 25 % PÉRDIDA A 10 % DE AUMENTO

IMC ó A MENOS 4 UNIDADES

2 - 10 AÑOS 20% PÉRDIDA ó AUMENTO DE 20 %

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS RECOMENDADAS
PARA SOBREPESOS LEVES A MODERADOS
DIETA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
NO RECOMENDADAS
DIETAS FÁDICAS
DIETAS VEGETARIANAS
DIETAS DE AYUNO
DIETAS NO BALANCEADAS
NO ÉXITO CUANDO
• LOS PADRES ó CUIDADORES DE LOS NIÑOS NO
CO-PARTICIPAN ( ABUELOS , MAESTROS etc )
• EL AMBIENTE NO FAVORECE CUANDO:
PADRES CONTINUAN COMIENDO IGUAL ó PEOR EN ESCUELAS
EXISTEN MAQUINAS VENDEDORAS DE ALIMENTOS Y
REFRESCOS
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

ACTIVIDAD FÍSICA
DEBE INICIARSE CUIDANDO EVITAR LA INACTIVIDAD

QUITAR T.V. Y VIDEO JUEGOS RECÁMARA DE LOS NIÑOS

QUITAR y/o SUPERVISAR GRABADORAS / REPRODUCTORAS

Ej. I-POD, MP- 3, MP-4 ó SIMILARES

PROGRAMAR TIEMPO DE T.V. Ó VIDEOJUEGOS Ej. 60-90 min

NO ESCOGER ACTIVIDADES QUE PONGAN EN EVIDENCIA ó

AVERGUENCEN A LOS NIÑOS DELANTE DE SUS COMPAÑEROS

USO DE ROPA ADECUADA QUE DISIMULE u OCULTE

VERGUENZAS Ej PSEUDO GINECOMASTIA, ESTRIAS
 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

ACTIVIDAD FÍSICA
PROGRAMAS ESTRUCTURADOS Y SUPERVISADOS
DE ACUERDO A
SEXO
EDAD
CONDICIÓN FÍSICA
PREFERENCIAS
DE SER POSIBLE DIVERTIDOS
DE BAJO RIESGO

Gutin B, Barbeau P, Owens S, et al. Effects of exercise intensity on cardiovascular fitness, total
body composition, and visceral adiposity of obese adolescents. Am J Clin Nutr 2002;75:818-826
Epstein LH, Paluch RA, Gordy CC, Dorn J. Decreasing sedentary behaviors in treating pediatric
obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:220-226. .
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

OBESIDAD SEVERA A MASIVA > 2.5 d.e.

BUSCAR DISMORFIAS y/o SÍNDROMES ESPECÍFICOS

EXISTE CONTROVERSIA EN < DE 18 AÑOS EN MÉXICO

N.O.M. OBESIDAD NO MENCIONA NADA EN RELACION

A NIÑOS Y ADOLESCENTES

PROXIMA N.O.M. DE ADOLESCENTES SI LO CONTEMPLA

NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño

NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad.
 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

EXISTEN MULTIPLES MEDICAMENTOS NINGUNO EN EL CUADRO

BÁSICO NACIONAL Y CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS

ANFEPRAMONA IFA NOREX INV/FARMACÉUTICAS

NEOBEX MEDIX
CLOBENZOREX ASENLIX AVENTIS
FENPROPOREX IFA DIETY INV/FARMACÉUTICAS
FENPROPOREX/ ESBELCAPS MEDIX
DIACEPAN
FENTERMINA IFA REDUCING
MAZINDOL OBENDOL VITAE
DIESTET SEARLE
SANOREX NOVARTIS
SOLUCAPS MEDIX
MÚLTIPLE REDOTEX NF MEDIX

MUCHOS NO APROBADOS, ESTAN EN LOS VADEMECUMS Y OTROS NO ESTÁN ANUNCIADOS

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

OBESIDAD SEVERA A MASIVA > 2.5 d.e.

MEDICAMENTOS “APROBADOS” ANTIGUA N.O.M.

ORLISTAT XENICAL 120 mg Cap ROCHE

SIBUTRAMINA RADUCTIL 10 -15 mg Cap ABBOT

ECTIVA 10 -15 mg Cap
IFACERTEZ y G.I.

METFORMINA GLUCOPHAGE Tab 500 mg

GLUCOPHAGE Forte Tab 850 mg
DABEX 500, 850, 1000 Y 500 mg xr Y G.I.
DIMEFOR etc.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

RECORDAR DEFINICION ACTUAL DE OBESIDAD

 La obesidad es una enfermedad neuroquímica, crónica,
recidivante, evolutiva y mortal, caracterizada por el aumento
porcentual de la cantidad de tejido adiposo para el sexo y la edad.

BASES DEL TRATAMIENTO CLÁSICO SIEMPRE SON:

• INSUFICIENTES
• PORCENTAJE MUY ELEVADO DE DESERCIÓN
• LA RECAIDA ES LA REGLA
• CON EL TIEMPO EL GRADO DE OBESIDAD SE INTENSIFICA,
• EFECTO YO-YO
•TODOS LOS MEDICAMENTOS TIENEN EFECTOS COLATERALES
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

EN MÉXICO N.O.M. OBESIDAD SOLO 2 MEDICAMENTOS

PARA USO CRONICO, YA NO NUEVA N.O.M.
SOLO EN ADULTOS
NO MENCIONAN NIÑOS NI ADOLESCENTES
SIBUTRAMINA ECTIVA ® ó U.S.A. MERIDIA ®
10 - 15 mg Cáp RADUCTIL ® ABBOT
ORLISTAT XENICAL ® ROCHE
120 mg Cáp POR SALI DE IFA
INDICADOS CON IMC > 27 y/o COMORBILIDADES

SIN EMBARGO, APROBADOS POR S.S.A. EN VADEMECUM EXISTEN

MÚLTIPLES, NINGUNO INDICADO PARA NIÑOS Y EMBARAZADAS
 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA
SIBUTRAMINA (Ectiva): Actua centralmente sobre el apetito
suprimiendolo Inhibe la recaptura de noradrenalina, serotonina, y dopamina.
El estudio Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance (STORM)
mostró que 9% de pérdida de peso se lograba por periodos de hasta 18 meses.
Uso en adolescentes > 16 años.
INHIBE RECAPTURA DE NOREPINEFRINA Y SEROTONINA
CONTRAINDICADA EN PACIENTES RECIBIENDO
INHIBIDORES DE LA MAO u OTRAS DROGAS
SEROTONINÉRGICAS
HIPERTENSOS Y CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
DISCRETA ELEVACIÓN DE T/A

POCOS EFECTOS COLATERALES  8 %

CEFALEA, RESEQUEDAD DE BOCA, CONSTIPACIÓN, FATIGA

Berkowitz RI, Behavior Therapy and Sibutramine for the Treatment of Adolescent Obesity:
A Randomized Controlled Study JAMA 289, No 14, 2003
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

ORLISTAT NO HAY GÉNERICOS PRECIO ALTO

ACCIÓN LOCAL A NIVEL DE LA LUZ INTESTINAL
DISMINUYE ABSORCION DE ACIDOS GRASOS 30%
NO INHIBE ABSORCIÓN DE VITAMINA D
NI DE ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES
EN LA UNIÓN EUROPEA Y USA SE APROBÓ USO
EN NIÑOS > 12 AÑOS
EFECTOS COLATERALES IMPORTANTES:
FLATULENCIA
HECES CON GRASA VISIBLE Y MALOLIENTES
SE PRESENTA SALIDA INVOLUNTARIA RECTAL
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA
Orlistat (Xenical): Este agente bloquea la lipasa pancreática y disminuyen
la absorción de triglicéridos. Varios estudios muestran reducciones de peso
entre 9 – 10 % en 2 años de uso.
Existen estudios en adolescentes y para prevenir diabetes tipo 2.
NO HAY GÉNERICOS PRECIO ALTO
34 % ALCANZA PÉRDIDA DE PESO AL MENOS DE 5%- 15 %

EL 10 % ESTUDIOS CONTROLADOS EFECTO DÉBIL 4.6 % vs PLACEBO

Y PROSPECTIVOS DE 2.9 %

EXPERIENCIA EN NIÑOS
NO EXISTEN ELEMENTOS TEÓRICOS FORMALES PARA
CONTRAINDICAR SU USO

EN LA PRÁCTICA SOLO SIRVE SI EN LA DIETA EXISTE UNA

CANTIDAD IMPORTANTE DE GRASAS

EN NIÑOS NO DAR EN HORAS DE ESCUELAS PARA EVITAR

EXPERIENCIAS DESAGRADABLES

EN NIÑAS Y MUJERES USAR PANTIPROTECTORES

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA
AGENTES NORADRENERGICOS
FENTERMINA Y DIETILPROPION
MEDICAMENTOS ANTIGUOS RESUCITADOS
D.P.P. DIABETES PREVENTION PROGRAM USA
3/12 EN 3,234 PERSONAS NO DIABÉTICAS CON IMC 34
PÉRDIDA DE PESO 7% PROMEDIO

BUPROPION 300 -400 mg 24 SEMANAS 7.2 A 10.1 %

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA 5.6 Kg
38 % MANTUVO PÉRDIDA DE PESO

METFORMINA Pérdida de peso 2.1 Kg

No tiene indicación específica para obesidad pero se ha
usado
en diabetes tipo 2 en fases iniciales asociadas a sobrepeso
y para
su prevención. Mejora la resistencia al insulina y se usado
 MUJER DE 24 AÑOS CON S.O.P
PESO 103 Kg
ESTEATOSIS HEPÁTICA
ENZIMAS HEPÁTICAS
AST 153 U/L
ALT 169 U/L
TESTOSTERONA TOTAL 122 ng/dl

POST PÉRDIDA DE PESO A 96.5 Kg

- 6.5 kG
ENZIMAS HEPÁTICAS
AST 25 U/L
ALT 28 U/L
TESTOSTERONA TOTAL 85 NG / dl
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

OTROS AGENTES TOPIRAMATO-ZONISAMIDA

TOPIRAMATO
PÉRDIDA DE PESO DOSIS DEPENDIENTE
EFECTOS COLATERALES
PARESTESIAS, SENSACIÓN DE ESTAR LENTO
DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE, FATIGA
SOMNOLENCIA

AXOQUINA FACTOR CILIAR NEUROTRÓFICO DERIVADO

EFECTO LIMITADO POR FORMACIÓN DE ANTICUERPOS
6,2 Kg (11.3 % ) vs 2.6 ( 4.2 %) CON PLACEBO A 1 AÑO
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

VIA ENDOCANABINOIDE Y RIMONOBANT

ESTA VIA AUMENTA EL APETITO
MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN RECEPTORES
CANABINOIDES CB-1 ROL HOMEOSTASIS ENERGÍA

RIMONOBANT DOSIS 5 - 20 mg vs PLACEBO 1 AÑO

1500 OBESOS NO DIABÉTICOS 61 % TERMINARON
CON 20 mg 6.5 % PÉRDIDA DE PESO
EXTRA AUMENTO DE HDL
BAJA EN TRIGLICÉRIDOS

EFECTOS ADVERSOS → DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

HORMONA DE CRECIMIENTO EN OBESIDAD

ÚTIL EN DEFICIENCIA

ÚTIL EN SÍNDROME DE
PRADER- WILLI
( ACTUA SOBRE EL
EXCESO DE GRHLINA ? )

Cummings DE, Clement K, Purnell JQ, et al. Elevated plasma ghrelin

levels in Prader Willi syndrome. Nat Med. 2002;8:643-644
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

PÉPTIDOS Y HORMONAS GASTROINTESTINALES

GLP-1 PÉPTIDO PARECIDO AL GLUCAGON

DESVENTAJAS → NECESIDAD DE USO PARENTERAL

NO SIEMPRE ES IGUAL EFECTO CENTRAL QUE EL

PERIFÉRICO

Cummings DE, Clement K, Purnell JQ, et al. Elevated plasma

ghrelin levels in Prader Willi syndrome. Nat Med. 2002;8:643-644
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Fluoxetina: Anti depresivo no aprobado para bajar de peso.
Pero es conocido su efecto leve en pérdida de peso
Fenfluramina: Aunque efectiva usada conjuntamente con
fentermina , retirada del mercado en 1997 (Junto con D-
fenfluramina) por efectos potenciales cardiacos y valvulares
y en hipertensión arterial pulmonar
Fentermina: Adipex-P, Fastin, Ionamin, Obe-Nix, Obephen
Se uso un tiempo combinada con fenfluramina (FenFen) con
resultados regulares.
Dietilpropion: Uso únicamente por periodos cortos de tiempo
(25 mg 3 veces/día)
Fendimetrazina: También para corto uso de tiempo (30 mg/día).
Benzfetamina: También para corto uso de tiempo(20-50 mg tid).
Mazindol: Sanorex, Solucaps, Retirada del mercado
norteamericano en 2001. Uso por periodos cortos
(1 mg a 3 mg /día ). Aun se vende en México
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Fenilpropanolamina: Retirada del mercado USA.
Para uso por tiempo corto (25 mg tid). Es un
agonista receptor alfa-adrenal. Algunos reportes
suguieren potencial asociación con AVC isquémico;
por tanto no indicada en pacientes con
arterioesclerosis

Metilfenidato: No aprobada por la FDA para

obesidad. Uso anecdótico éxito variable.
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Agentes de segunda linea de opción

Efedrina y cafeina: (Pretz-D) Aumentan el gasto calórico pero está

asociadas a efectos colaterales como taquicardia, hipertensión arterial,
y palpitaciones. Combinados tienen mayor efecto que individualmente.
20-40% de su efecto es por incremento de termogénesisis aunque
también disminuyen apetito

Inhibidores selectivos del receptor de xcaptura de serotina (SSRIs):

´La mayoría son del grupo de antidepresivos y no aprobados por la
FDA para este uso (Ej, fluoxetina, paroxetina) que tiene como efecto
colateral anorexia
Con otras medidas éxito variable.

Bupropion y venlafaxine:
Usado como antidepresivo y en contra del hábnito tabàquico esta
asociado con mínima ó moderada pérdida de peso . Reportes
preliminares lo mismo para venlafaxina
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Topiramato: Coadyuvante en tratamiento de epilepsia se ha
asociado a pérdidas de peso hasta de 15 – 18 % del peso basal
especialmente si el sobrepeso es mayor.
El mecanismo de acción está siendo investigado.
Aunque interesante, los efectos adversos especialemente a nivel
del SNC como mareos , parestesias, pérdida de la memoria,
confusión
La dosis para manejo de sobrepeso son menores que para epilepsia
(Generalmente entre 25-100 mgx día en dosis divididas. Rara vez
se toleran dosis mayores a 200 mg/día
No está aprobado por la FDA

Zonisamide: Gadde y cols (2003)reportaron que éste anti epiléptico

en un estudio aleatorizado de 60 obesos tuvieron una pérdida de
peso de hasta 6% sobre el peso inicial con “pocos efectos adversos”
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Dronabinol (Marinol) y rimonabant:
Recientemente se ha descvubierto la importancia y la fisología
de los endocanabinoides y su relación con el síndrome
metabólico , en especial la activación de los recpetrores CB-1 .
El dronabinol se usado para aumnentar el apetito de pacientes
con SIDA y otros síndromes de desgaste.
Y los antagonistas de CB-1 para el sobrepeso y otros
problemas metabólicos

Rimonabant, es el producto más desarrolado y que ya está a

la venta , el cual produce una pèrdida de peso entre 3 – 6 kg
a un año de seguimiento a dosis de 20 mg/día.
Efectos adversos reportados incluyen mareos, náuseas y
vómitos, cambios en el estado emocional y diarrea . No se
debe admnistrar en pacientes deprimidos ó en alto riesgo de
problemas psicológicos Ej. Trastornos de la alimentación
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Medicamentos en investigación:
Incluyen antagonistas de Grelina
Alfa análogos de KSH
Enterostatina
Antagonistas de Neuropéptido YY
Aganistas 3 beta adrenérgicos
Varios nutracéuticos
Productos herbales (African cactus Hoodia Gordonii)
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Octreóctido: Lustig and colleagues (2003) reportaron uso

potencial en obesidad hipotalámica

Análogos de péptido relacionado al Glucagon- (GLP)-1 :

En uso actual para diabtes tipo 2 el exentinide, aunque no
aprobado para obesidad. Pérdida modesta de peso

Peptido YY (3-36): Se ha desarrolado un inhalador estudios

en Fase 1 y 2.

Amylina: Versión sintética de pramlintide sin aprobación

por la FDA . Produce pérdida de peso en diabetes tipo 1 y 2
además de mejoría en el control glucémico
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Sustitutos de grasa Olestra (Olean)
Ha sido aprobado su uso por la FDA como suplmento dietario y en
varias comidas rápidas como papas fritas y galletas
Valor calórico 0 kcalorías vs grasa 9.1

Olestra consiste en un poliester de sucrosa con cadenas de 6-8 ácidos

grasos que las enzimas intestinales no pueden hidrolizar y digerir
Parece tener buena tolerabilidad y palatibilidad
Efectos adversos principales: flatulencia, distensión abdominal,
diarrea y heces disminuidas de consistencia
Por temor a deficiencia de vitaminas liposolubles se le han añadidos
a éstos alalimentos
Sitostanol (Benecol) es un estanol ester vegetal para untar del tipo
de la margarina
Bloquea la aborción de colesterol intestinal sin cambios de
importancia en colestrool HDL y triglicéridos
Tagatose Potencial uso en disminuir absorción de carbohidratos
 Agonistas / estimulatodores Antagonistas / inhibitodes
Adiponectina Acetil CoA carboxylasa 2
MSH/MC4R Proteina relacionada Agouti
Apolipoproteina A-IV 11 ß HSD1
Factor / TrkB del receptor derivado cerebral CPT1 Central
neurotófico
Receptor CCK/CCK-A Receptor de CRH
CNTF/axokina DP-IV
Transcrpición regulada de cocaina- y amfetamine Receptor Endocanabinoide Rimonabant
GLP-1/exendin-4 Sintetasa ácidos grasos (cerulenina; C75)
Fragmento GH Humano (AOD9604) Galanina
Miméticos Insulina GIP
Leptina; receptor leptina Ghrelina
Oxintomodulina Receptor de Histamina
PYY MCH
Fosfatidilinositol 3-cinase NPY
Somatostatina Orexinas A and B
ß3, serotonina, norepinefrina, receptores Supresor de señalador 3 de citoquinas
dopamina Fosfatasa de Tirosina IB
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
La historia de la farmacoterapia en obesidad muestra
Precaución
Algunos medicamentos fueron retirados del mercado
Potencial de abuso aun con los nuevos y caros
Especialmente con las anfetaminas, meta-anfetaminas
Iatrogenia
Uso de hormonas como las tiroideas e hipertiroidismo
Efectos tóxicos
Dinitrofenol cataratas y neuropatía
Arritmias trastornos de electrolitos
Diuréticos y digitálicos
Hipertensión arterial pulmonar Aminorex
D-fenfluramina Valvulopatías cardíacas e Hipertensión arterial
pulmonar
Dietas hiperprotéicas a base de colágena
Muerte súbita
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

CONCLUSIONES
USO DE MEDICAMENTOS POR MÁS DE 80 AÑOS
RESULTADOS MODESTOS ó MUY LIMITADOS
DURACIÓN DEL EFECTO BREVE - TEMPORAL
COSTO – UTILIDAD, COSTO BENEFICIO POBRE
RIESGOS POR EFECTOS COLATERALES
NO USO APROBADO EN NIÑOS < 12 AÑOS
EN ESPERA DE MEJORES MEDICAMENTOS

NADA BUENO, BONITO, BARATO Y .... EFECTIVO

 PROGRAMA EXITOSO
EN PÉRDIDA DE PESO
• DISMINUIR LA INGESTA CALORICA
– HISTORIA DIETÉTICA
– PREFERENCIAS Y POSIBILIDADES REALES
– 250 -1000 CALORÍAS / DÍA

• ↑↑↑ EL GASTO POR MEDIO DEL EJERCICIO

– AL MENOS 30 MINUTOS / SEMANA TODOS LOS DÍAS
CONSIDERAR ESTADO FÍSICO Y EDAD

01
Dr. Carlos Robles Valdés
 PREVALENCIA Y ESTRATEGIAS
PARA PÉRDIDA DE PESO

• FACTORES DE RIESGO ENCUESTA DE SUPERVIVENCIA

107,480
HOMBRES MUJERES
INTENTANDO BAJAR DE PESO 28.8 % 43.6 %
INTENTANDOMANTENER PESO 35.1 34.4
CONSUMIENDO MENOS GRASA 34.9 40
PERO IGUAL No. DECALORIAS
COMIENDO MENOS CALORIAS 21.5 19.4
Y HACIENDO EJERCICIO 150 min/sem

14
Dr. Carlos Robles Valdés
SERDUIA MK JAMA 1999: 282; 1353-1358
 REALIDADES EN LOS PROGRAMAS
DE PÉRDIDA DE PESO
• AL PRINCIPIO CASI EN TODOS SE OBTIENE
PÉRDIDA DE PESO
• MODIFICACIÓN EN ESTILO DE VIDA Y PESO A
LARGO PLAZO SE OBTIENE EN MENOS DEL 15%
• EL PICO DE LA PÉRDIDA DE PESO SE OBTIENE EN
PROMEDIO A LOS 6 MESES
• EL PESO PERDIDO SE RECUPERA AL SUSPENDER
EL TRATAMIENTO
• A DOS AÑOS EL ÉXITO ES MUY BAJO

Dr. Carlos Robles Valdés

15
 TRATAMIENTO MEDICO RECIBIDO
POR LOS OBESOS
• 77 % DE LA OBESIDAD MÓRBIDA “ SIEMPRE ” ó“ TODO EL
TIEMPO ” HAN ESTADO EN TRATAMIENTO DESESPERADO
POR LOS MÉDICOS POR EL PESO

• COMENTARIOS MÉDICOS COMO:

– “NO SE PUEDE SABER POR EL SOBREPESO SI ESTA O NO
EMBARAZADA VA, VIENE ó REGRESA”
– “NO PUEDO HACER NADA CON USTED SI NO COOPERA”
– “ESTA OBESIDAD LO VA A LLEVAR A LA TUMBA”

• MUJERES MUY OBESAS RECIBEN REVISION PÉLVICA

ANUAL 47.5 % EN CONTRA 68.1 % DE LAS NO OBESAS

15
Dr. Carlos Robles Valdés
 ACTITUDES DE LOS MÉDICOS
ANTE LOS OBESOS
• 63 % ATRIBUYEN LA OBESIDAD A CULPA DEL
PACIENTE
• 60 % LOS DESCRIBEN COMO DÉBILES ó SIN
FUERZA DE VOLUNTAD
• 54 % LOS DESCRIBE COMO PACIENTES
ESPANTOSOS ó DE PESADILLA
• 50 % SON “ACWARD”
• 33 % DE MÉDICOS FAMILIARES SEÑALAN QUE SON
FLOJOS

Dr. Carlos Robles Valdés

29
 MEJORAR LA ADHERENCIA EN CONDUCTA
AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
• ESTABLEZCA UN PLAN REALISTA ENTRE MÁS REALISTA Y
MAS ESPECÍFICAS LAS METAS MEJOR
• IDENTIFIQUE BARRERAS Y SITUACIONES QUE AYUDEN AL
ÉXITO DEL TRATAMIENTO
• AYUDE AL PACIENTE A PROGRAMAR EN PASOS LAS METAS
NECESARIAS PARA LOGRAR EL ÉXITO
• EN CADA VISITA DE EVOLUCIÓN AYUDE A IDENTIFICAR QUE
CONDUCTAS SE HAN LOGRADO MODIFICAR Y NO SI
FRACASO EN AGUNA META
• EVITE LAS CRÍTICAS

15
Dr. Carlos Robles Valdés
 ESTUDIO SUECO EN OBESIDAD

• COMPARA PACIENTES OBESOS CON CIRUGÍA

CON OBESOS NO OPERADOS PAREADOS POR
EDAD Y SEXO

• HALLAZGOS
– OPERADOS PREVIENEN ó MEJORAN CONTROL DE
DIABETES

– SE PREVIENE EL DESARROLLO DE OTRAS

ALTERACIONES METABÓLICAS

Dr. Carlos Robles Valdés 17

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
OBESOS CON DIABETES TIPO 2

• UTLIZAR EN DIABÉTICOS CON IMC > 27 QUE NO HAN

PERDIDO PESO CON DIETA Y EJERCICIO
• MEDICAMENTOS USADOS EN EL PASADO ó
DESCONTINUADOS
– ANFETAMÍNICOS, HORMONAS TIROIDEAS, OTROS
ASOCIADOS A ALTERACIONES CARDÍACAS COMO
REGURGITACIÓN VALVULAR AÓRTICA ( D-
FENFLUOR AMINA SOLA ó ASOCIACIÓN
FENFLUORAMINA CON FENTERMINA ) NO EN
MÉXICO
• NUEVOS AGENTES APROBADOS POR LA FDA
– SIBUTRAMINA
– ORLISTAT
– NO DIERON APROBACIÓN A RIMONOBANT

20
Dr. Carlos Robles Valdés
 ORLISTAT

• INHIBIDOR DE LA LIPASA INTESTINAL

• PREVIENE UN 30% LA ABSORCIÓN DE GRASA DEL

INTESTINO

• EVITA LA HIDRÓLISIS DE TRIGLICÉRIDOS DE LA

DIETA

• LA GRASA NO ABSORVIDA SE ELIMINA CON LAS

HECES

Dr. Carlos Robles Valdés 21

 USO DE ORLISTAT

• RELATIVAMENTE NUEVO

• EXPERIENCIA MAYOR A 10 AÑOS

• PÉRDIDA DE PESO MAYOR 4 a 5 % vs PLACEBO

• MEJORIA DEL PERFIL DE LÍPIDOS COMO

EFECTO INDEPENDIENTE

Dr. Carlos Robles Valdés 22

 EFECTOS ADVERSOS Y
COLATERALES DE ORLISTAT
• GASTROINTESTINALES LOS PRINCIPALES
• HASTA UN 70 % TIENEN SALIDA INVOLUNTARIA DE
GRASA POR ESFINTER ANAL, INCONTINENCIA Y/O
URGENCIA RECTAL, EVACUACIONES CON GRASA
VISIBLE
• ESTOS EFECTOS DISMINUYEN CON EL TIEMPO
• PUDIERAN REDUCIR LA ABSORCIÓN DE GRASAS
ESENCIALES ó VITAMINAS LIPOSOLUBLES
• PRECIO $$$

Dr. Carlos Robles Valdés 23

 SIBUTRAMINA
SUSPENDIDA SU VENTA EN 2010

• ACTUA COMBINANDO EFECTOS

NORADRENÉRGICOS Y SEROTINÉRGICOS

• ACTUA SOBRE LOS CENTROS NERVIOSOS DEL

CONTROL DEL APETITO

• NO DISMINUYE SINO EVITA LA RECAPTURA DE

SEROTONINA

• PRECIO $$$ YA HAY G.I.

Dr. Carlos Robles Valdés

24
 EFECTOS ADVERSOS Y
COLATERALES DE SIBUTRAMINA

• LOS MÁS COMUNES SON RESEQUEDAD DE LA BOCA,

ANOREXIA, CEFALEA, INSOMNIO, Y CONSTIPACIÓN

• PUEDE AUMENTAR FRECUENCIA CARDÍACA 3

- 6 LATIDOS POR MINUTO

• EN UN 5 % AUMENTA CIFRAS TENSIONALES

• CONTRAINDICADA EN FALLA RENAL ó HEPÁTICA

Dr. Carlos Robles Valdés

26
 COMO MEJORAR LA EMPATIA CON LOS
PACIENTES OBESOS

• ASUMA QUE LOS OBESOS SE SABEN OBESOS

• ESCUCHAR CUIDADOSAMENTE COMO PRESENTA

SUS PROBLEMAS, INDEPENDIENTEMENTE DEL
PESO

• PROPORCIONE LA MISMA ATENCIÓN A OBESOS

COMO A LOS NO OBESOS

Dr. Carlos Robles Valdés 31

ESTABLEZCA CONDICIONES AMIGABLES
EN EL CONSULTORIO PARA LOS OBESOS

• PONGA ALGUNAS SILLAS FUERTES SIN BRAZOS EN

DONDE PUEDAN CABER SENTADOS
• EN CASO NECESARIO TENGA BATAS EXTRAGRANDES
• USE UNA BÁSCULA QUE TENGA LA CAPACIDAD PARA
PESARLOS
– LA MAYORIA NO PESAN POR ARRIBA DE 160 Kg
• TENGA A MANO BRAZALETES ADECUADOS PARA TOMA
DE PRESIÓN ARTERIAL
• TENGA A SU DISPOSICION EQUIPO ESPECIAL
– MEDIDOR DE PLIEGUES CUTÁNEOS ??
– MEDIDOR DE GRASA CORPORAL
– CINTAS PARA MEDIR CADERA Y CINTURA
– GLUCÓMETRO
32
Dr. Carlos Robles Valdés
 REAFIRME Y ESTIMULE LA AUTOESTIMA DEL
PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DEL PESO

• LA AUTO ESTIMA NO SE MIDE EN LA BÁSCULA

• ESTIMULE EL AUTOCUIDADO EN SU PROPIA

SALUD Y TOMAR EL PROBLEMA DEL PESO
SERIAMENTE

• NO ESTIMULE EL BAJAR DE PESO POR RAZONES

ESTÉTICAS

Dr. Carlos Robles Valdés 33

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

INDICACIONES GENERALES

NIÑOS > DE 6 AÑOS > CENTILA 95

SIN COMPLICACIONES
MANTENER PESO

NIÑOS > 6 AÑOS Y MAYORES > CENTILA 95

CON COMPLICACIONES
BAJAR DE PESO

NO HACER TONTERIAS
CASO CLINICO
MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, CONSULTA POR OBESIDAD
PADRE OBESO DIABETICO, MADRE OBESA HIPERTENSA.
BAJO PESO PARA EDAD GESTACIONAL, GUARDERIA HASTA
LOS 6 AÑOS, POSTERIORMENTE A CARGO DE LOS ABUELOS
MATERNOS ( MADRE SOLTERA TRABAJA)
FRANCA OBESIDAD PROGRESIVA EDAD ESCOLAR Y AGRAVADA
A PARTIR DE LA EDUCACIÓN SECUNDARIA. MÚLTIPLES
PROBLEMAS DE ADAPTACIÓN ESCOLAR Y DISCRIMINACIÓN
PSEUDOHIPOGENITALISMO Y PSEUDOGINECOMASTIA,
MÚLTIPLES INTENTOS PARA BAJAR DE PESO AUTODIETAS,
ACUPUNTURA, CLINICAS TEO, MILENIUM etc
DESARROLLA A PARTIR DE LOS 14 AÑOS ADICCIÓN A
MEDICAMENTOS ANORÉXICOS E INICIA MARIHUANA
( POR EFECTO ANORÉCTICO Y POR SUS CUATES )
PESO 118 Kg TALLA 1.67 m IMC 42.31 CINTURA 120 cm CADERA 130
TA 140/88 ACANTOSIS, ESTRIAS ANTIGUAS Y NUEVAS
POSTERIOR A 6 MESES DE DIETA, EJERCICIO PIERDE 8 kg
EN CRISIS DE DEPRESIÓN Y PROBLEMA AMOROSO SE SUICIDA
 16 101.8 168 IMC 42.31 MARIHUANA
16 101.8 168 IMC 42.31
IMC 42.31
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

URGENTE CON LAS SIGUIENTES COMPLICACIONES

APNEA DEL SUEÑO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES TIPO 2 DE INICIO TEMPRANO
PROBLEMAS ORTOPÉDICOS
PSEUDOTUMOR CEREBRAL
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS/ DISCRIMINACIÓN

URGENTE CON LAS SIGUIENTES ANTECEDENTES

FAMILIARES
DIABETES TIPO 2
CARDIOVASCULARES

Robles Valdés C y Altamirano B Obesidad mórbida en adolescentes

La generación extra-extragrande. Acta Pediátrica Mex 2004;25(2)103-1
TRATAMIENTO MEDICO DE LA OBESIDAD PEDIATRICA

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

INTERVENCIÓN RESULTADOS REPORTADOS

MODIFICACION DE HABITOS Y ESTILOS DE VIDA

PRIMEROS 6 MESES PERDIDA DE 15 -20% ó 1 - 3 PUNTOS IMC

6 - 12 MESES 25 % PÉRDIDA A 10 % DE AUMENTO

IMC ó A MENOS 4 UNIDADES

2 - 10 AÑOS 20% PÉRDIDA ó AUMENTO DE 20 %

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS RECOMENDADAS
PARA SOBREPESOS LEVES A MODERADOS
DIETA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
NO RECOMENDADAS
DIETAS FÁDICAS
DIETAS VEGETARIANAS
DIETAS DE AYUNO
DIETAS NO BALANCEADAS
NO ÉXITO CUANDO
• LOS PADRES ó CUIDADORES DE LOS NIÑOS NO
CO-PARTICIPAN ( ABUELOS , MAESTROS etc )
• EL AMBIENTE NO FAVORECE CUANDO:
PADRES CONTINUAN COMIENDO IGUAL ó PEOR EN ESCUELAS
EXISTEN MAQUINAS VENDEDORAS DE ALIMENTOS Y
REFRESCOS
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

ACTIVIDAD FÍSICA
DEBE INICIARSE CUIDANDO EVITAR LA INACTIVIDAD

QUITAR T.V. Y VIDEO JUEGOS RECÁMARA DE LOS NIÑOS

QUITAR y/o SUPERVISAR GRABADORAS / REPRODUCTORAS

Ej. I-POD, MP- 3, MP-4 ó SIMILARES

PROGRAMAR TIEMPO DE T.V. Ó VIDEOJUEGOS Ej. 60-90 min

NO ESCOGER ACTIVIDADES QUE PONGAN EN EVIDENCIA ó

AVERGUENCEN A LOS NIÑOS DELANTE DE SUS COMPAÑEROS

USO DE ROPA ADECUADA QUE DISIMULE u OCULTE

VERGUENZAS Ej PSEUDO GINECOMASTIA, ESTRIAS
 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

ACTIVIDAD FÍSICA
PROGRAMAS ESTRUCTURADOS Y SUPERVISADOS
DE ACUERDO A
SEXO
EDAD
CONDICIÓN FÍSICA
PREFERENCIAS
DE SER POSIBLE DIVERTIDOS
DE BAJO RIESGO

Gutin B, Barbeau P, Owens S, et al. Effects of exercise intensity on cardiovascular fitness, total
body composition, and visceral adiposity of obese adolescents. Am J Clin Nutr 2002;75:818-826
Epstein LH, Paluch RA, Gordy CC, Dorn J. Decreasing sedentary behaviors in treating pediatric
obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:220-226. .
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

OBESIDAD SEVERA A MASIVA > 2.5 d.e.

BUSCAR DISMORFIAS y/o SÍNDROMES ESPECÍFICOS

EXISTE CONTROVERSIA EN < DE 18 AÑOS EN MÉXICO

N.O.M. OBESIDAD NO MENCIONA NADA EN RELACION

A NIÑOS Y ADOLESCENTES

PROXIMA N.O.M. DE ADOLESCENTES SI LO CONTEMPLA

NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño

NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad.
 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

EXISTEN MULTIPLES MEDICAMENTOS NINGUNO EN EL CUADRO

BÁSICO NACIONAL Y CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS

ANFEPRAMONA IFA NOREX INV/FARMACÉUTICAS

NEOBEX MEDIX
CLOBENZOREX ASENLIX AVENTIS
FENPROPOREX IFA DIETY INV/FARMACÉUTICAS
FENPROPOREX/ ESBELCAPS MEDIX
DIACEPAN
FENTERMINA IFA REDUCING
MAZINDOL OBENDOL VITAE
DIESTET SEARLE
SANOREX NOVARTIS
SOLUCAPS MEDIX
MÚLTIPLE REDOTEX NF MEDIX

MUCHOS NO APROBADOS, ESTAN EN LOS VADEMECUMS Y OTROS NO ESTÁN ANUNCIADOS

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

OBESIDAD SEVERA A MASIVA > 2.5 d.e.

MEDICAMENTOS “APROBADOS” ANTIGUA N.O.M.

ORLISTAT XENICAL 120 mg Cap ROCHE

SIBUTRAMINA RADUCTIL 10 -15 mg Cap ABBOT

ECTIVA 10 -15 mg Cap
IFACERTEZ y G.I.

METFORMINA GLUCOPHAGE Tab 500 mg

GLUCOPHAGE Forte Tab 850 mg
DABEX 500, 850, 1000 Y 500 mg xr Y G.I.
DIMEFOR etc.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

RECORDAR DEFINICION ACTUAL DE OBESIDAD

 La obesidad es una enfermedad neuroquímica, crónica,
recidivante, evolutiva y mortal, caracterizada por el aumento
porcentual de la cantidad de tejido adiposo para el sexo y la edad.

BASES DEL TRATAMIENTO CLÁSICO SIEMPRE SON:

• INSUFICIENTES
• PORCENTAJE MUY ELEVADO DE DESERCIÓN
• LA RECAIDA ES LA REGLA
• CON EL TIEMPO EL GRADO DE OBESIDAD SE INTENSIFICA,
• EFECTO YO-YO
•TODOS LOS MEDICAMENTOS TIENEN EFECTOS COLATERALES
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

EN MÉXICO N.O.M. OBESIDAD SOLO 2 MEDICAMENTOS

PARA USO CRONICO, YA NO NUEVA N.O.M.
SOLO EN ADULTOS
NO MENCIONAN NIÑOS NI ADOLESCENTES
SIBUTRAMINA ECTIVA ® ó U.S.A. MERIDIA ®
10 - 15 mg Cáp RADUCTIL ® ABBOT
ORLISTAT XENICAL ® ROCHE
120 mg Cáp POR SALI DE IFA
INDICADOS CON IMC > 27 y/o COMORBILIDADES

SIN EMBARGO, APROBADOS POR S.S.A. EN VADEMECUM EXISTEN

MÚLTIPLES, NINGUNO INDICADO PARA NIÑOS Y EMBARAZADAS
 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA
SIBUTRAMINA (Ectiva): Actua centralmente sobre el apetito
suprimiendolo Inhibe la recaptura de noradrenalina, serotonina, y dopamina.
El estudio Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance (STORM)
mostró que 9% de pérdida de peso se lograba por periodos de hasta 18 meses.
Uso en adolescentes > 16 años.
INHIBE RECAPTURA DE NOREPINEFRINA Y SEROTONINA
CONTRAINDICADA EN PACIENTES RECIBIENDO
INHIBIDORES DE LA MAO u OTRAS DROGAS
SEROTONINÉRGICAS
HIPERTENSOS Y CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
DISCRETA ELEVACIÓN DE T/A

POCOS EFECTOS COLATERALES  8 %

CEFALEA, RESEQUEDAD DE BOCA, CONSTIPACIÓN, FATIGA

Berkowitz RI, Behavior Therapy and Sibutramine for the Treatment of Adolescent Obesity:
A Randomized Controlled Study JAMA 289, No 14, 2003
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

ORLISTAT NO HAY GÉNERICOS PRECIO ALTO

ACCIÓN LOCAL A NIVEL DE LA LUZ INTESTINAL
DISMINUYE ABSORCION DE ACIDOS GRASOS 30%
NO INHIBE ABSORCIÓN DE VITAMINA D
NI DE ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES
EN LA UNIÓN EUROPEA Y USA SE APROBÓ USO
EN NIÑOS > 12 AÑOS
EFECTOS COLATERALES IMPORTANTES:
FLATULENCIA
HECES CON GRASA VISIBLE Y MALOLIENTES
SE PRESENTA SALIDA INVOLUNTARIA RECTAL
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA
Orlistat (Xenical): Este agente bloquea la lipasa pancreática y disminuyen
la absorción de triglicéridos. Varios estudios muestran reducciones de peso
entre 9 – 10 % en 2 años de uso.
Existen estudios en adolescentes y para prevenir diabetes tipo 2.
NO HAY GÉNERICOS PRECIO ALTO
34 % ALCANZA PÉRDIDA DE PESO AL MENOS DE 5%- 15 %

EL 10 % ESTUDIOS CONTROLADOS EFECTO DÉBIL 4.6 % vs PLACEBO

Y PROSPECTIVOS DE 2.9 %

EXPERIENCIA EN NIÑOS
NO EXISTEN ELEMENTOS TEÓRICOS FORMALES PARA
CONTRAINDICAR SU USO

EN LA PRÁCTICA SOLO SIRVE SI EN LA DIETA EXISTE UNA

CANTIDAD IMPORTANTE DE GRASAS

EN NIÑOS NO DAR EN HORAS DE ESCUELAS PARA EVITAR

EXPERIENCIAS DESAGRADABLES

EN NIÑAS Y MUJERES USAR PANTIPROTECTORES

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA
AGENTES NORADRENERGICOS
FENTERMINA Y DIETILPROPION
MEDICAMENTOS ANTIGUOS RESUCITADOS
D.P.P. DIABETES PREVENTION PROGRAM USA
3/12 EN 3,234 PERSONAS NO DIABÉTICAS CON IMC 34
PÉRDIDA DE PESO 7% PROMEDIO

BUPROPION 300 -400 mg 24 SEMANAS 7.2 A 10.1 %

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA 5.6 Kg
38 % MANTUVO PÉRDIDA DE PESO

METFORMINA Pérdida de peso 2.1 Kg

No tiene indicación específica para obesidad pero se ha
usado
en diabetes tipo 2 en fases iniciales asociadas a sobrepeso
y para
su prevención. Mejora la resistencia al insulina y se usado
 MUJER DE 24 AÑOS CON S.O.P
PESO 103 Kg
ESTEATOSIS HEPÁTICA
ENZIMAS HEPÁTICAS
AST 153 U/L
ALT 169 U/L
TESTOSTERONA TOTAL 122 ng/dl

POST PÉRDIDA DE PESO A 96.5 Kg

- 6.5 kG
ENZIMAS HEPÁTICAS
AST 25 U/L
ALT 28 U/L
TESTOSTERONA TOTAL 85 NG / dl
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

OTROS AGENTES TOPIRAMATO-ZONISAMIDA

TOPIRAMATO
PÉRDIDA DE PESO DOSIS DEPENDIENTE
EFECTOS COLATERALES
PARESTESIAS, SENSACIÓN DE ESTAR LENTO
DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE, FATIGA
SOMNOLENCIA

AXOQUINA FACTOR CILIAR NEUROTRÓFICO DERIVADO

EFECTO LIMITADO POR FORMACIÓN DE ANTICUERPOS
6,2 Kg (11.3 % ) vs 2.6 ( 4.2 %) CON PLACEBO A 1 AÑO
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

VIA ENDOCANABINOIDE Y RIMONOBANT

ESTA VIA AUMENTA EL APETITO
MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN RECEPTORES
CANABINOIDES CB-1 ROL HOMEOSTASIS ENERGÍA

RIMONOBANT DOSIS 5 - 20 mg vs PLACEBO 1 AÑO

1500 OBESOS NO DIABÉTICOS 61 % TERMINARON
CON 20 mg 6.5 % PÉRDIDA DE PESO
EXTRA AUMENTO DE HDL
BAJA EN TRIGLICÉRIDOS

EFECTOS ADVERSOS → DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

HORMONA DE CRECIMIENTO EN OBESIDAD

ÚTIL EN DEFICIENCIA

ÚTIL EN SÍNDROME DE
PRADER- WILLI
( ACTUA SOBRE EL
EXCESO DE GRHLINA ? )

Cummings DE, Clement K, Purnell JQ, et al. Elevated plasma ghrelin

levels in Prader Willi syndrome. Nat Med. 2002;8:643-644
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

PÉPTIDOS Y HORMONAS GASTROINTESTINALES

GLP-1 PÉPTIDO PARECIDO AL GLUCAGON

DESVENTAJAS → NECESIDAD DE USO PARENTERAL

NO SIEMPRE ES IGUAL EFECTO CENTRAL QUE EL

PERIFÉRICO

Cummings DE, Clement K, Purnell JQ, et al. Elevated plasma

ghrelin levels in Prader Willi syndrome. Nat Med. 2002;8:643-644
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Fluoxetina: Anti depresivo no aprobado para bajar de peso.
Pero es conocido su efecto leve en pérdida de peso
Fenfluramina: Aunque efectiva usada conjuntamente con
fentermina , retirada del mercado en 1997 (Junto con D-
fenfluramina) por efectos potenciales cardiacos y valvulares
y en hipertensión arterial pulmonar
Fentermina: Adipex-P, Fastin, Ionamin, Obe-Nix, Obephen
Se uso un tiempo combinada con fenfluramina (FenFen) con
resultados regulares.
Dietilpropion: Uso únicamente por periodos cortos de tiempo
(25 mg 3 veces/día)
Fendimetrazina: También para corto uso de tiempo (30 mg/día).
Benzfetamina: También para corto uso de tiempo(20-50 mg tid).
Mazindol: Sanorex, Solucaps, Retirada del mercado
norteamericano en 2001. Uso por periodos cortos
(1 mg a 3 mg /día ). Aun se vende en México
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Fenilpropanolamina: Retirada del mercado USA.
Para uso por tiempo corto (25 mg tid). Es un
agonista receptor alfa-adrenal. Algunos reportes
suguieren potencial asociación con AVC isquémico;
por tanto no indicada en pacientes con
arterioesclerosis

Metilfenidato: No aprobada por la FDA para

obesidad. Uso anecdótico éxito variable.
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Agentes de segunda linea de opción

Efedrina y cafeina: (Pretz-D) Aumentan el gasto calórico pero está

asociadas a efectos colaterales como taquicardia, hipertensión arterial,
y palpitaciones. Combinados tienen mayor efecto que individualmente.
20-40% de su efecto es por incremento de termogénesisis aunque
también disminuyen apetito

Inhibidores selectivos del receptor de xcaptura de serotina (SSRIs):

´La mayoría son del grupo de antidepresivos y no aprobados por la
FDA para este uso (Ej, fluoxetina, paroxetina) que tiene como efecto
colateral anorexia
Con otras medidas éxito variable.

Bupropion y venlafaxine:
Usado como antidepresivo y en contra del hábnito tabàquico esta
asociado con mínima ó moderada pérdida de peso . Reportes
preliminares lo mismo para venlafaxina
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Topiramato: Coadyuvante en tratamiento de epilepsia se ha
asociado a pérdidas de peso hasta de 15 – 18 % del peso basal
especialmente si el sobrepeso es mayor.
El mecanismo de acción está siendo investigado.
Aunque interesante, los efectos adversos especialemente a nivel
del SNC como mareos , parestesias, pérdida de la memoria,
confusión
La dosis para manejo de sobrepeso son menores que para epilepsia
(Generalmente entre 25-100 mgx día en dosis divididas. Rara vez
se toleran dosis mayores a 200 mg/día
No está aprobado por la FDA

Zonisamide: Gadde y cols (2003)reportaron que éste anti epiléptico

en un estudio aleatorizado de 60 obesos tuvieron una pérdida de
peso de hasta 6% sobre el peso inicial con “pocos efectos adversos”
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Dronabinol (Marinol) y rimonabant:
Recientemente se ha descvubierto la importancia y la fisología
de los endocanabinoides y su relación con el síndrome
metabólico , en especial la activación de los recpetrores CB-1 .
El dronabinol se usado para aumnentar el apetito de pacientes
con SIDA y otros síndromes de desgaste.
Y los antagonistas de CB-1 para el sobrepeso y otros
problemas metabólicos

Rimonabant, es el producto más desarrolado y que ya está a

la venta , el cual produce una pèrdida de peso entre 3 – 6 kg
a un año de seguimiento a dosis de 20 mg/día.
Efectos adversos reportados incluyen mareos, náuseas y
vómitos, cambios en el estado emocional y diarrea . No se
debe admnistrar en pacientes deprimidos ó en alto riesgo de
problemas psicológicos Ej. Trastornos de la alimentación
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Medicamentos en investigación:
Incluyen antagonistas de Grelina
Alfa análogos de KSH
Enterostatina
Antagonistas de Neuropéptido YY
Aganistas 3 beta adrenérgicos
Varios nutracéuticos
Productos herbales (African cactus Hoodia Gordonii)
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Octreóctido: Lustig and colleagues (2003) reportaron uso

potencial en obesidad hipotalámica

Análogos de péptido relacionado al Glucagon- (GLP)-1 :

En uso actual para diabtes tipo 2 el exentinide, aunque no
aprobado para obesidad. Pérdida modesta de peso

Peptido YY (3-36): Se ha desarrolado un inhalador estudios

en Fase 1 y 2.

Amylina: Versión sintética de pramlintide sin aprobación

por la FDA . Produce pérdida de peso en diabetes tipo 1 y 2
además de mejoría en el control glucémico
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Sustitutos de grasa Olestra (Olean)
Ha sido aprobado su uso por la FDA como suplmento dietario y en
varias comidas rápidas como papas fritas y galletas
Valor calórico 0 kcalorías vs grasa 9.1

Olestra consiste en un poliester de sucrosa con cadenas de 6-8 ácidos

grasos que las enzimas intestinales no pueden hidrolizar y digerir
Parece tener buena tolerabilidad y palatibilidad
Efectos adversos principales: flatulencia, distensión abdominal,
diarrea y heces disminuidas de consistencia
Por temor a deficiencia de vitaminas liposolubles se le han añadidos
a éstos alalimentos
Sitostanol (Benecol) es un estanol ester vegetal para untar del tipo
de la margarina
Bloquea la aborción de colesterol intestinal sin cambios de
importancia en colestrool HDL y triglicéridos
Tagatose Potencial uso en disminuir absorción de carbohidratos
 Agonistas / estimulatodores Antagonistas / inhibitodes
Adiponectina Acetil CoA carboxylasa 2
MSH/MC4R Proteina relacionada Agouti
Apolipoproteina A-IV 11 ß HSD1
Factor / TrkB del receptor derivado cerebral CPT1 Central
neurotófico
Receptor CCK/CCK-A Receptor de CRH
CNTF/axokina DP-IV
Transcrpición regulada de cocaina- y amfetamine Receptor Endocanabinoide Rimonabant
GLP-1/exendin-4 Sintetasa ácidos grasos (cerulenina; C75)
Fragmento GH Humano (AOD9604) Galanina
Miméticos Insulina GIP
Leptina; receptor leptina Ghrelina
Oxintomodulina Receptor de Histamina
PYY MCH
Fosfatidilinositol 3-cinase NPY
Somatostatina Orexinas A and B
ß3, serotonina, norepinefrina, receptores Supresor de señalador 3 de citoquinas
dopamina Fosfatasa de Tirosina IB
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
La historia de la farmacoterapia en obesidad muestra
Precaución
Algunos medicamentos fueron retirados del mercado
Potencial de abuso aun con los nuevos y caros
Especialmente con las anfetaminas, meta-anfetaminas
Iatrogenia
Uso de hormonas como las tiroideas e hipertiroidismo
Efectos tóxicos
Dinitrofenol cataratas y neuropatía
Arritmias trastornos de electrolitos
Diuréticos y digitálicos
Hipertensión arterial pulmonar Aminorex
D-fenfluramina Valvulopatías cardíacas e Hipertensión arterial
pulmonar
Dietas hiperprotéicas a base de colágena
Muerte súbita
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD PEDIÁTRICA

CONCLUSIONES
USO DE MEDICAMENTOS POR MÁS DE 80 AÑOS
RESULTADOS MODESTOS ó MUY LIMITADOS
DURACIÓN DEL EFECTO BREVE - TEMPORAL
COSTO – UTILIDAD, COSTO BENEFICIO POBRE
RIESGOS POR EFECTOS COLATERALES
NO USO APROBADO EN NIÑOS < 12 AÑOS
EN ESPERA DE MEJORES MEDICAMENTOS

NADA BUENO, BONITO, BARATO Y .... EFECTIVO

FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Derivados de anfetaminas
Fenfluramina:
Usada en combinación con efectividad con fenterminea,
Fue retirada del mercado mundial 1997
(Junto con D-fenfluramina)
Efectos potenciales adversos cardíacos en hipertensión
arterial pulmonar y valvulares
Fentermina: Lo mismo
Dietilpropion: No genéricos
Para uso por periodos cortos a dosis de 25 mg 3 veces/día.
Fendimetrazina:
Para uso por periodos cortos a dosis de 30 mg/día.
Mazindol: (Sanorex ®) No genéricos
Para uso por periodos cortos a dosis de 1 mg 3 veces/día.
Esta fue retirada del mercado USA en 2001
Benzafetamina:
Para uso por periodos cortos a dosis de 20-50 mg 3 veces/día.
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Fenilpropanolamina:
Fue retirada del mercado mundial: This drug is only
for short-term use (25 mg tid). Es un agonista α
adrenoreceptor
Se asoció a AVC isquémico, uso con precaución en
ancianos y excluyendio arterioesclerosis carotídea.

Metilfenidato: (Ritalin ®) No genéricos

No aprobada para uso en obesidad. Reportes
anecdóticos éxito variable

Mazindol
Retirado del mercaso USA en 2001
Aun se vende en México
Dosis 1 – 2 mg/día VO
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Sibutramina (Meridia USA, Ectiva, Raductil,
Ifacertes, Redumet ®): No genéricos aún.
Aprobada por la NOM en Obesidad Suprime
centralmente el apetito inhibiendo recaptura de
serotonina, nor adrenalina y dopamina.El estudio
STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction
and Maintenance) mostró pérdida de peso
promedio de 9% que persistió hasta 18 meses

Orlistat (Xenical, Lyndeza y otros ®): No GI

Bloquea la lipasa pancreática instestinal
reduciendo absorción de triglicéridos.
Dos estudios han mostrado pérdida de peso
sostenido entre 9-10% hasta 2 añoss.
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Antidepresivos
Inhibidores selectivos de recaptura de Serotonina (SSRIs):
Fluoxetina: (Prozac ®) SI GI
Uso no aprobado para perder peso, aunque lo hace en forma mínima
Pudiera tener algún uso en obesidad con depresión o contensión premenstrual
Precio relativamente alto. Existen genéricos

Uso no aprobado por la FDA, fluoxetina, paroxetina) pueden causar anorexia

como uno de sus mayores efectos colaterales. Resultados variables

Bupropion y venlafaxina:
Usado como antidepresivo y para control de tabaquismo Pérdida mínima o
moderada de peso

Efedrina y cafeina:
Son opciones de segunda línea. Aumentan gasto energético pero pueden
producir taquicardia, hipertensión y palpitaciones 25-40 % de su efecto es
induciendo termogénesis, aunque tambíén disminuyen ingesta calórica.
Responsible del otro 60-75%
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Anticonvulsivantes
Topiramato:
Anticonvulsivante puede producir pèrdida de peso
hasta 15-18% del peso basal Mecanismo de acción
en estudio.
Produce a nivel SNC mareo, parestesias , pérdida de
la memoria, confusión.
Se usan dosis menores generalmente entre 25-100 mg
en dosis divididas.
Posible uso en diabetes con neuropatía y obesidad ?
Zonisamida también ha sido usada para perder peso
6 % con pocos efectos adversos.
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Dronabinol (Marinol) y rimonabant Acomplia ®:

No genéricos
Recientemente descrito el sistema de la via de
endocanabinoides.
Agonistas como dronabinol estimulan apetito incluso
en SIDA.
Uso de antagonistas de receptor CB1 para disminuir
apetito Causa pérdida de peso de 3 – 6 kg hasta por 1
año a dosis de 5-20 mg/día
Dosis altas producen marreos, cambios de conducta,
cefalea, náuseas, vómitos y dairrea
Uso no aprobado en USA, no incluido en NOM
Retirado del mercado 2008
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Metformina

Glucophage ®. Dabex ®500. 850 y 1000 mg

Múltiples ®
No indicaciones para uso en obesidad
Util en prevención de diabetes y para mejorar
resistencia a la insulina.
También uso en ovarios poliquísticos.
No cambios de peso ó son moderados
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Medicamentos en investigación
Antagonistas de grelina
Análogos de alfa MSH
Enteroestatina
Neurpéptido YY
Agonistas beta 3 adrenérgicos Hoodia
Gordonii
Nutraceúticos y productos de herbolaria
Cactus africano
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Medicamentos en investigación
Otros agentes

Octreotide: Posible uso en obesidad

hipotalámica
Péptidos relacionados al glucagon
Exetinida uso para diabetes en USA se ha
observado pérdida de peso moderada
Péptido YY (3-36):
Uso con inhalador nasal
Amilina
Versión sintética de pramlintida no tiene
indicación para obesidad de la FDA
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Nombre Principio Laboratorio Presentación/ Caja con

dosis Observaciones
Asenlix Clobenzorex Sanofi / Cap 30 mg 60 cap
Anfetamínico > 12 años Aventis 1 am 1 md
Cromotex Dinicotinato Medix Cap 2 mg 30 cap
Supl. nutricio de cromo 1 x día
Diestet Mazindol Darier Tab 1 y 2 mg 24-48 de 1 mg
Anfetamínico > 12 años 30 de 2 mg
Esbelcaps Fenproporex/ Medix 20 / 6 mg /1 30 cáp.
Anfetamínico diacepam pre desayuno
> 12 años
Feproporex Fenproporex Medix 20 mg /1pre 30 cap
Anfetamínico > 12 años desayuno
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Medicamentos en el Mercado Mexicano
Nombre Principio Laboratorio Presentación/ Caja con
comercial activo dosis Observaciones
IFA Acxion Fentermina> Investigación 15/30 mg am 15 y 30
Anfetamínico 12 años Farmacéutica
IFAcertez Sibutramina Investigación 10 y 15 mg cáp
Farmacéutica
IFA Diety/ AP Fenproporex Investigación 10 mg 20 tab
Anfetamínico > 12 años Farmacéutica
IFA Lose Mazindol Investigación 1-2 mg 7-14-30
Anfetamínico > 12 años Farmacéutica 1 am y 1 md
IFA Norex Amfepramona Investigación 25-50 mg 30
Anfetamínico > 12 años Farmacéutica 1 am y 1 md
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Medicamentos en el Mercado Mexicano

Nombre Principio Laboratorio Presentación/ Caja con

comercial activo dosis Observaciones
IFA Fentermina Investigación 5-10 y 15mg 20
Reduccing*s > 14 años Farmacéutica Hasta 15/24h
Anfetamínico
Itravil-IFA Fentermina Investigación 5-10 y 15mg 20
Anfetamínico > 14 años Farmacéutica Hasta 15/24h
MZ-1 Mazindol Medix 0.5 y 1 mg 30 tab
1 am
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Medicamentos en el Mercado Mexicano
Nombre Principio Laboratorio Presentación/ Caja con
comercial activo dosis Observaciones
Neobex Ambepramona Medix 75 mg 30 Caps lib prol
1 en ayunas
Redotex Pseudoefedrin Medix 50 mg 30 cáps lib prol
Atropina 0.36mg
Aloina 16.2 mg
Diacepam 8 mg
Redotex NF Pseudoefedrin Medix 50 30 cáps lib prol
Atropina 0.36
Aloina 16.2 mg
Solucaps Mazindol Medix 2 mg 30 cáps
1 a.m.
Xenical Orlistat Roche 120 mg 14. 28, 42,
Precomidas
 FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Medicamentos en el Mercado Mexicano
Nombre Principio Laboratorio Presentación/ Caja con
dosis Observaciones
Dietoman Glucomanano Armstrong 500 mg 60 cap
Fibra
Esbeltex Polvo konjac Medix 500 mg 120 tab.
Fibra
Factor total Complemento Biox 3 x día 45Tabletas
nutricional
Termogénico Complemento Biox 3 x día 90 Tabletas
nutricional
Terocaps Garcinia Medix 500 mg 60 cáps
↓Colesterol cambogia
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD

Sustitutos de grasas

Olestra (Olean)
Uso aprobado en USA como sustituto y aditivo de grasa
en comida rápida del tipo de papas fritas y de galletas
de grasa
Valor calórico 0 kcal/g en lugar de 9.1 kcal/g grasa
Es un poliester de sucrosa de 6 -8 cadenas
Enzimas digestivas son incapaces de hidrolizarlo
Parece tener buena tolerabilidad aunque tiene menos
sabor
Los efectos adversos son heces semisólidas, flatulencia,
distensión abdominal.
Posible riesgo de disminución absorción de vitaminas
liposolubles que se evita asociando estas a los alimentos.
FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Sustitutos de grasas
Sitostanol (Benecol) es un estewr de una planta que
se usa extendido como la margarina
Bloquea la oabsorción de colesterol intestinal sin
efecto apreciable en los triglicéridoso ó en colestrol
HDL

Inhibidores de la absorción de carbo hidratos

Tagatose es uno de los agentes en estudios clínicos

En diabetes se ha usado como para prevenir

hiperglucemias post prandial

Acarbosa
Miglitol
 Estimated Number of Bariatric Operations Performed in the
United States, 1992-2003

Steinbrook, R. N Engl J Med 2004;350:1075-1079

 Procedimientos Actuales en Cirugía Bariátrica

Steinbrook, R. N Engl J Med 2004;350:1075-1079

Procedimientos Actuales en Cirugía Bariátrica

Maggard, M. A. et. al. Ann Intern Med 2005;142:547-559

Centilas para IMC en Niños y Adolescentes

Dietz, W. H. N Engl J Med 2004;350:855-857

INDICE DE MASA CORPORAL Y CENTILAS

Dietz, W. H. et al. N Engl J Med 2005;352:2100-2109