FACULTAD DE CIENCAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CON
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

TEMA: PANCREATITIS AGUDA

ESTUDIANTE: ANDERSON DAVID TIPANTUÑA

DOCENTE: LCDA. NORMA JACOME

2022 - 202
ÍNDICE GENERAL

A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO......................................................................................3

Descripción general de la patología............................................................................................................3
Epidemiología.............................................................................................................................................3
Etiología......................................................................................................................................................3
Fisiopatología..............................................................................................................................................3
Manifestaciones clínicas.............................................................................................................................3
Medios diagnósticos...................................................................................................................................3
Complicaciones Tratamiento......................................................................................................................3
B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS.................................................................................4
C. EXAMEN FÍSICO.......................................................................................................................................5
D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha)..........................................................6
E. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales)........................................................................................................6
F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO............................................................................................................7
G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN...................................7
H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.........................................................................9
I. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)..............................................................................10
J. GLOSARIO DE TÉRMINOS RELEVANTES.................................................................................................11
K. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................................................11
L. ANEXOS (Escalas de valoración que utilice)..........................................................................................11
A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO

Descripción general de la patología

La pancreatitis aguda es la enfermedad inflamatoria del páncreas más frecuente que involucra el tejido peri
pancreático y puede involucrar otros órganos ya que esta patología tiene un tipo de inflamación de páncreas
que se da casi de forma exclusiva en los hospitales, que consiste en un cuadro rápida de aparición y
caracterizado por un fuerte dolor abdominal en la zona central, con irradiación a la espalda y acompañado
de diversos síntomas para el paciente.

TIPOS DE PANCREATITIS

Pancreatitis aguda

En la pancreatitis aguda ocurre una auto digestión del páncreas por sus propias enzimas, cuya secreción se
altera y se produce hacia el interior del órgano, en 4 lugar de hacia el duodeno, causando edema,
destrucción del tejido pancreático, y paso de enzimas y toxinas a la sangre. Generalmente se manifiesta tras
el consumo excesivo y continuado de grasa o alcohol y, una vez que se resuelve, el páncreas recupera su
función por completo ya que la pancreatitis s puede ser un proceso muy grave, poniendo en riesgo la vida,
cuando se acompaña del fallo de otros órganos a consecuencia de la necrosis de esta víscera

Pancreatitis crónica

Esta afección cursa de forma lenta y consiste en la alteración morfológica y funcional del páncreas de
forma irreversible, siendo este incapaz de producir jugo pancreático. Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad pueden incluir un episodio de pancreatitis aguda o caracterizarse por la progresión continuada
de los síntomas

Epidemiología

Etiología
Fisiopatología

La lesión del tejido pancreático se produce por el factor agresor (fármacos, infección o trastorno
metabólico) como por la activación secundaria del tripsinógeno que desencadena la respuesta inflamatoria.
Esta se caracteriza por ser de tipo Th1, es decir, la participación primordial de las células CD40, linfocitos
B, T y monocitos. El progreso del daño pancreático produce isquemia micro vascular y obstrucción de los
acianos pancreáticos, por lo que produce daño ocasionado por las enzimas pancreáticas ya que la fibrosis
solo ocurre cuando existe una lesión acinar recurrente con la consecuente liberación de quimiocitocinas que
estimulan las células estelares

Es común que en la pancreatitis aguda grave se presenten una serie de complicaciones sistémicas, como
sepsis, insuficiencia respiratoria y falla orgánica múltiple, que frecuentemente llevan a la muerte, ya que el
mecanismo por los que estas complicaciones se desarrollan, pero las endotoxinas intestinales y los
mediadores inflamatorios juegan un papel importante

Manifestaciones clínicas
Las condiciones que pueden desencadenar una pancreatitis comprenden:

 Alcoholismo
 Cálculos biliares
 Cirugía abdominal
 Determinados medicamentos
 Tabaquismo
 Antecedentes familiares de pancreatitis
 Nivel alto de calcio en la sangre (hipercalcemia), que pueden ser causados por glándulas
paratiroides hiperactivas (hiperparatiroidismo)
 Nivel alto de triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia)
 Infección
 Cáncer de páncreas

Cuadro clínico e historia natural

Los signos y síntomas de la pancreatitis aguda incluyen los siguientes:

Dolor en la zona abdominal superior

Dolor abdominal que se extiende a la espalda
Dolor abdominal que empeora después de comer
Fiebre
Taquicardia
Náuseas
Vómitos
Dolor con la palpación al tocarse el abdomen Los signos y síntomas de la pancreatitis crónica
incluyen los siguientes:
Dolor en la zona abdominal superior
Pérdida de peso de forma involuntaria
Heces de aspecto aceitoso y mal olor (esteatorrea)

Medios diagnósticos
Pruebas de laboratorio

Pruebas bioquímicas
 El diagnóstico se basa en la presencia de dolor abdominal y vómitos, asociados al aumento de los niveles
de la amilasa sérica o de la lipasa, como mínimo 3 veces por encima del límite superior normal, la
disponibilidad del análisis de la amilasa es muy amplia, aunque algunos prefieren determinar los niveles de
lipasa, porque después del inicio de la pancreatitis aguda, estos niveles son los que permanecen elevados
durante más tiempo, comparados con los niveles de la amilasa

Imágenes

Este tipo de examen se realiza si hay dudas de diagnósticas, ya sea porque las pruebas bioquímicas no son
concluyentes (los niveles de enzimas pueden estar disminuidos cuando la presentación en el hospital es
tardía)

Ecografía

Se realiza para verificar los distintos tipos de patologías gastrointestinales como los cálculos biliares se
encuentran en casi la mitad de los pacientes con pancreatitis aguda, por lo que la ecografía abdominal
está indicada en todos los casos, dentro de las 24 horas de la internación, para buscar cálculos en la
vesícula biliar

Pruebas de función hepática

Además de la ecografía, el aumento de los niveles de enzimas hepáticas es un indicio de que los cálculos
biliares son los responsables de la pancreatitis aguda.

Ecografía endoscópica

Una revisión sistemática de 5 estudios de pacientes con diagnóstico presuntivo de pancreatitis idiopática
reportó un rendimiento diagnóstico de hasta un 88% con la ecografía endoscópica,

Complicaciones

Locales:
 Necrosis e infecció n
 Absceso pancreá tico
 Pseudoquiste pancreá tico
Sistémicas:

 Fallo cardiocirculatorio (shock)

 Insuficiencia Renal y Respiratorio
 Hepatocelular
 Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas
 hiperglicemia

Tratamiento
El tratamiento de la trombosis venosa profunda tiene tres objetivos principales.

 Evitar que el coágulo se haga más grande.

 Evitar que el coágulo se desprenda y se traslade a los pulmones.

 Reducir las posibilidades de contraer otra trombosis venosa profunda.

Las opciones de tratamiento para la trombosis venosa profunda incluyen las siguientes:

 Anticoagulantes. Estos medicamentos ayudan a evitar que los coágulos

sanguíneos aumenten de tamaño. Los anticoagulantes reducen el riesgo de que se
formen más coágulos.

 Trombolíticos. Estos medicamentos se usan para tratar tipos de trombosis venosa

profunda o de embolia pulmonar más graves, o si otros medicamentos no
funcionan.

 Medias elásticas. Estas medias especiales que llegan hasta la rodilla ayudan a

evitar que la sangre se acumule en las piernas. Asimismo, ayudan a disminuir la
hinchazón de las piernas.

 Trombectomía quirúrgica. Es un tipo de cirugía que se practica para retirar un

coágulo de sangre del interior de una arteria o una vena.
 B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Hospital General Docente De Área: recuperación- Cama: 309
Calderón quirófano
Fecha de valoración: 09/01/2023 Hora: 09:30 Historia Clínica: 1804409652

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: Jimenez Ruiz Edwin  Edad: 29 Género: Raza: Mestizo
Ruben años masculino
Instrucción: Secundaria Ocupación: Mecánico Religión: católico

Estado Civil: Unión libre Lugar de nacimiento: Lugar de Procedencia: Lugar de Residencia: (Sector
Quito Quito Mercado América)
 
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: 09-01-2023 Hora de ingreso: 09:30
Trombosis venosa vena
safena

3. MOTIVO DE CONSULTA/HOSPITALIZACIÓN 4. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 29 años de edad, ingresa al
Paciente de 29 años ingresa por emergencia por dolor servicio de emergencia por lo cual relata que hace 8
intenso a nivel de epigastrio días presenta dolor a nivel de epigastrio, de tipo
continuo intenso, sin irradiación de aparición súbita, sin
relatar ingesta de comida rica en grasa, por lo cual se
administra medicación prescrita por médico, con lo cual
el dolor no alivia, persiste. Ante la persistencia del dolor
se realizan examen complementario y diagnostican
pancreatitis aguda que es tratada durante 7 días en la
casa de salud y es dado de alta después de 24 horas;
posterior a su alta el paciente presenta dolor abdominal
localizado en fosa iliaca derecha, intenso, de aparición
súbita, sin irradiación acompañado de nausea e
hiperoxia.
Lo cual ingresa al servicio por presentar dolor
abdominal lo cual es Ingresado al servicio y se remite a
hospitalización con un diagnóstico de Abdomen agudo,
Pancreatitis aguda
5. ANTECEDENTES PERSONALES
 a. Patológicos: b. Quirúrgicos: cirugía de ojo derecho por
queratótomo hace 15 años
No refiere No refiere
c. Hospitalarios: d. Ginecobstetricias:
No refiere
No refiere
e. Farmacológicos: f. Transfusionales:
No refiere g. No refiere
Grupo sanguíneo y Factor Rh: ORh positivo
h. Toxico – alérgicos: i. Traumáticos:
No refiere
No refiere
j. Inmunizaciones: k. Psicosociales:
No refiere No refiere

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Padre con Gastritis

Madre: Diabética

C. EXAMEN FÍSICO

GENERAL Y POR SISTEMAS

Generales: Paciente al momento se encuentra
consiente, orientado, con control de signos vitales con
parámetros normales

Signos vitales:
T/A: 130/80 mm de Hg
FC: 91 lpm
FR: 18 rpm Saturando: 90%
T°: 36,7 oC
Antropometría:
Peso: 90 Kg
Talla: 1.75
Piel y mucosas:
Pálidas, hidratadas Orofaringe: Normal Cuello: no
ingurgitación yugular Tórax: Simétrico Pulmón:
Murmullo vesicular conservado
Órganos de los sentidos y neurológico:
Consiente orientado, pares craneales indemnes,
sensibilidad y coordinación conservada
 Cardiovascular: Corazón: ruidos cardíacos rítmicos con
2 tonos regulares no soplos
Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos
Gastrointestinal:
Abdomen: abdomen de aspecto tenso, no presenta red
colateral venosas, se evidencia equimosis a nivel de
región peri umbilical en todo su alrededor
Palpación: Abdomen tenso, poco depreciable, doloroso
a la palpación en fosa iliaca derecha acude con
tomografía simple y contrastada de abdomen donde se
evidencia colecciones múltiples a nivel de páncreas con
toma de grasa peri pancreática además de líquido libre
en cavidad TAC realizada el 08/ 01/2023,se 20 realiza
ecografía abdominal de forma particular el día indicado
donde reportan como conclusiones: esteatosis hepática
+ pequeña colección a correlacionar con clínica y
antecedentes del paciente a descartar tiflitis y plastrón
+ nefrolitiasis bilatera
Musculo esquelético:
Miembro inferior derecho con dolor
Endocrinológicos:

Ninguno
Psíquicos, emocionales y sociales:
No comprometidos

D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS

Fecha del Nombre del examen Propósito del Hallazgos Interpretación

examen examen
08-101-2022 triglicéridos:229

y las demás lipasa:74.4

muestras dentro amilasa:56
de parámetros Glucosa: 240
normales y MG/DL,
tomografía de
abdomen simple y
contrastada
aparente colección
liquida en cabeza
pancreática
E. INDICACIONES MÉDICAS

PLAN DE TRATAMIENTO Indicaciones

1. Ingreso a Critico Clínica
2. Nada por vía oral
3. control de signos de vitales y nivel de conciencia
4. Lactato de Ringer 1000ml IV pasar 500ml IV en bolo y luego a 200ml /hora
5. Ranitidina 50mg IV STAT
6. Paracetamol 500mg IV STAT
7.Tramadol 100mg + cloruro de sodio 0,9% 100ml IV pasar en 30 minutos
8.Biometria Hemática (BH), Glucosa, Urea, Creatinina, Amilasa, Lipasa
9. Tomografía Axilar Computarizada (TAC) simple y contrastada de abdomen (YA ANTERIOR)
10. Rayos X Antero Posterior del tórax
11. Novedades

F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

RESUMEN DEL CUADRO CLINICO INGRESO

PACIENTE: JIMENEZ RUIZ EDWIN RUBEN

EDAD: 29 AÑOS

Resumen de historia clínica y examen físico al ingreso paciente masculino de 29 años de edad
que ingresa hace 15 días en centro privado por una clínica caracterizada por dolor de fuerte
intensidad localizada en mesogastrio que se irradia en forma de barra, ingresándole con
diagnóstico de pancreatitis necrótica, fue dado de alta con tratamiento ambulatorio, ingresa a
esta casa de salud el día 4 por el servicio de emergencia, por lo cual se hospitaliza en cirugía
caracterizada por dolor en todo hemiabdomen en barra con diagnóstico de pancreatitis
actualmente se realiza el pasea al servicio de gastroenterología refiere dolor en epigastrio y
mesogastrio que se irradia a región lumbar urente y quemante al examen físico
cardiopulmonar estable, abdomen globoso a expensas de tejido adiposo doloroso a la
palpación profunda en mesogastrio, depresible, hematoma periumbilical por administración de
anticoagulante se valora tomografía abdominal donde se observa edema en cabeza y cola de
páncreas.
 resumen de evolución y complicaciones

paciente que estuvo en el servicio de cirugía que le dan pase a gastroenterología en los
resultados realizados de la tomografía se observa un páncreas engrasado, liquida peri
pancreática alrededor de la cabeza llegando a la fosa iliaca derecha, en la paraclínico se
evidencia una hipertrigliceridemia lo cual es la causa de la pancreatitis se encuentra recibiendo
antibioticoterapia con mejoría de cuadro clínico. Donde todavía no se decide alta en caso de
requerir cirugía.

Resultados de examen complementarios: Glucosa:234 mg/dl, lipasa:74.4, amilasa:56

G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN

CLASIFICACIÓN DE PRIORIZACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN SEGÚN TIPOLOGÍA
PROBLEMAS PROBLEMAS DE MARJORY GORDON O 14 NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON.
Edema Dormir y descansar
Datos subjetivos: Dolor agudo Comer y beber adecuadamente
me duele la pierna Npo Movilidad y posturas adecuadas
Facies pálidas
Mucosas semihidratadas
Datos objetivos:
Npo
Eva de 4-10
Facies pálidas
Mucosas semi hidratadas
Edema