Capacitación en Recién Critico

Enterocolitis necrotizante

Introducción
La enterocolitis necrosante (ECN) es la muerte del tejido intestinal. Y ocurre
con mayor frecuencia en RN prematuros o enfermos.

Causas
La ECN ocurre cuando el revestimiento de la pared intestinal muere. Este
problema casi siempre se desarrolla en un RN, que está enfermo o es
prematuro.
Se desconoce la causa exacta de este trastorno, es multifactorial.
 Una disminución del flujo sanguíneo hacia el intestino puede dañar el
tejido
 Las bacterias en el intestino también pueden contribuir con el
problema.
 RN prematuros tienen una respuesta inmunitaria no desarrollada para
factores como bacterias o una disminución en el flujo sanguíneo.
 Desequilibrio en la regulación inmunitaria parece estar relacionado con
la ECN.
Tienen mayor riesgo de padecer esta afección:
 RN prematuros
 Cateterismo umbilical
 Asfixia perinatal
 Restricción crecimiento intrauterino
 Poliglobulia.
 Persistencia del conducto arterioso.
 Administración de indometacina, de bloqueadores de los receptores H2
 RN alimentados con leches maternizadas (fórmulas) en lugar de leche
materna. (La leche materna contiene factores de crecimiento,
anticuerpos y células inmunitarias que ayudan a prevenir el problema).
 RN que han recibido exanguinotransfusiones o que han estado
gravemente enfermos.
Las bacterias que puedan generar la ECN, dentro de los más frecuentes están:
- Escherichia coli
-Klebsiella pneumoniae
-Proteus mirabilis
-Enterobacter cloacae
-Clostridium perfringens,
-Pseudomonas aeruginosa
- Cándida la existencia de infección micótica es una enfermedad más severa

Las principales áreas afectadas por esta patología abarcan el íleon terminal y el
colon proximal, en los casos más complicados puede abarcar todo el tubo
digestivo.
Prevención de la ECN

Según múltiples estudios se han documentado los siguientes posibles métodos

preventivos de ECN:

 Corticoesteroides prenatales: Los corticoesteroides prenatales reducen

el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (SR) y mortalidad en RN
prematuros. La exposición a corticoesteroides prenatales reduce el
riesgo de hemorragia intraventricular, retinopatía de prematuridad y
ECN. Se recomienda el uso de corticos esteroides prenatales a todas las
mujeres en riesgo de parto prematuro en un plazo de siete días
 Alimentación con leche humana: El uso de leche humana reduce el
riesgo de ECN en comparación con la fórmula. Siempre que sea posible,
se debe utilizar la leche materna y, si no está disponible, se debe utilizar
leche humana de donante. No se debe utilizar fórmula.

Los beneficios de la leche humana;

1. PH gástrico inferior, mejora la motilidad intestinal,

2. promueve la maduración inmunológica con el suministro de IgA,
lactoferrina
3. oligosacáridos secretarios, reduciendo así el riesgo y el alcance de la
disbiosis microbiana.

 Evitar el uso prolongado de antibióticos: El microbioma intestinal puede

verse alterado por el uso de una terapia antibiótica empírica inicial
prolongada, lo que resulta en un mayor riesgo de ECN. Cada día
adicional de terapia antibiótica más allá de cinco días se asoció con un
aumento adicional de los riesgos de ECN o muerte

Formas de presentación de la ECN

_Perforación aislada

-Enterocolitis necrotizante del prematuro pequeño

-Enterocolitis del RN a termino

Síntomas
Los síntomas pueden aparecer de manera lenta o súbita y pueden incluir:

 Distensión abdominal incluyen, residuos gástricos, sensibilidad, vómitos

(generalmente biliosos), diarrea, sangrado rectal (hematoquecia) y
drenaje biliar (residual gástrico).
 Los hallazgos físicos inespecíficos, eritema de la pared abdominal,
crépitos e induración
 Sangre en las heces
 Diarrea
  Hallazgos sistémicos no específicos incluyen:

- apnea

- insuficiencia respiratoria,

-letargo

-inestabilidad de la temperatura

- hipotensión resultante de shock séptico puede estar presente en los

casos más graves.

 Problemas en la alimentación

 Hiporreactividad, hipotonía

 Temperatura corporal inestable

 Respiración, frecuencia cardíaca, o presión arterial inestables

 Vómitos

 Los hallazgos de laboratorio:

- anemia

- trombocitopenia

-evidencia de coagulopatía intravascular diseminada (DIC)

Se estima que en el tercio de los casos no se logra confirmar la ECN y los

síntomas resuelven gradualmente con su tratamiento, sin embargo, entre un
20-40% de los casos presentan una progresión fulminante con signos de
peritonitis, perforación intestinal y shock séptico.

Síntomas de perforación:

 Cambio de color en abdomen

 Ausencia de gas abdominal
 Apnea

Pruebas y exámenes
 Radiografía abdominal
 Examen de sangre oculta en heces

 Relevo bacteriológico

 Ecografía abdominal
  Niveles de electrolitos, gases sanguíneos y otros exámenes de sangre

Tratamiento

El tratamiento se debe implementar de manera rápida, para evitar las posibles

complicaciones
1) El tratamiento para un RN que puede tener ECN casi siempre incluye:

 Suspender la alimentación entérica (tracto gastrointestinal)

 Sacar los gases del intestino introduciendo sonda oro o naso gástrica.

 Administrar líquidos intravenosos y nutrición

 Administrar antibióticos intravenosos

 Valorar el estado del RN con radiografías abdominales, exámenes de

sangre y gasometría arterial
 Soporte cardiaco con inotrópicos, el estado hemodinámico, las
correcciones metabólicas y electrolíticas, así como el soporte
ventilatorio, se deben considerar de manera conjunta para lograr la
estabilidad del paciente.
 Se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro los
esquemas no deben durar menos de 10 a 14 días, sin embargo, el
tiempo del tratamiento va a depender de los cultivos realizados
diariamente, los patógenos presentes y la resistencia microbiana.
 Las valoraciones físicas frecuentes, el control radiológico con
radiografías de abdomen, la determinación del perfil hematológico,
electrolítico y metabólico son fundamentales para el manejo de la
patología

2) El RN necesitará cirugía si hay:

 Ante la presencia confirmada radiológicamente de una extensa área

necrótica, una paracentesis abdominal positiva o una perforación
intestinal, donde se realiza como primera opción un drenaje peritoneal,
sin embargo, se considera laparotomía exploratoria en caso de fallo
terapéutico
 inflamación de la pared abdominal (peritonitis).

En esta cirugía, consta de:

 Extraer el tejido intestinal muerto

 Realizar una anastomosis, colostomía o una ileostomía

El intestino podría reconectarse después de varias semanas o meses, cuando

la infección se haya curado.
A nivel macroscópico se observa el intestino dilatado con áreas de necrosis,
hemorragia además de bulas que disecan la pared y zonas de perforación.

Histológicamente se observa necrosis coagulativa, congestión, hemorragia,

edema de la submucosa, ulceración, micro trombos capilares, bulas de
neumatosis principalmente en submucosa y serosa e infiltración bacteriana

Cuidados de Enfermería

La detección precoz a través de la valoración de enfermería es vital para el

tratamiento oportuno. Son imprescindibles las habilidades clínicas por la
enfermera/o neonatal debido a que los signos clínicos de ECN pueden ser
sutiles o catastróficos.

Valoración de hallazgos y tratamiento

Valoración respiratoria

Cuidados generales

Lavado de manos y toma medidas de aislamiento de contacto

 Auscultar sonidos respiratorios

 Saber que la volemia efectiva, es con un hematocrito mayor a 40%
 Administración de drogas vasoactivas si precisa
 Paracentesis: En caso de ascitis se podría comprometer la función
respiratoria, por lo que en ocasiones se debe realizar la paracentesis
para descomprimir
 Evaluación respiratoria y ácido-base (soporte ventilatorio)
 Administración de oxígeno
 Estricta monitorización
 Valoración del color y relleno capilar del RN
 Control de la temperatura axilar o central
 Aspiración de secreciones bucales, nasales y traqueales.
 Observar lesiones de piel en la zona nasal por el dispositivo del oxígeno.
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
 Vigilar el flujo de oxígeno.
 Mantener el oxígeno a administrar calentado y humidificado
 Valorar y observar la presencia de alteraciones respiratorias entre ellas,
hipoventilación o apneas. El objetivo de los cuidados respiratorios es
asegurar la perfusión y entrega de oxígeno, para evitar mayor daño.
Para esto, hay que mantener una volemia efectiva, con un hematocrito
mayor a 40%, y eventualmente administrar drogas vasoactivas para
mejorar el gasto cardiaco.
 La distención abdominal, signo patognomónico de ECN, limita la
expansión torácica.
 La ascitis, signo frecuente en la ECN también puede comprometer la
función respiratoria y es a veces indicación de realizar una paracentesis
para descomprimir.
 Realización de gasometría donde se podrá evaluar, el estado ácido-base
determinarán la necesidad de soporte ventilatorio.
 El color en los recién nacidos con ECN frecuentemente es pálido o
terroso, y el relleno capilar, aumentado, mayor a 3 segundos. El control
seriado de la perfusión mide indirectamente la oxigenación periférica.

La evaluación hemodinámica incluye además el control de la tensión

arterial, la presión venosa central y el control de la frecuencia cardiaca.

a) El recuento de glóbulos rojos puede estar disminuido por la anemia

fisiológica que presentan los prematuros y además por las múltiples
extracciones de sangre que se efectúan a estos pacientes. De todas
maneras, la pérdida de sangre a través de las heces y el desarrollo de
alguna coagulopatía se manifiestan con el descenso del hematocrito.
b) En la fase aguda la ECN se presenta con trombocitopenia, menos de
100.000 plaquetas/ mm3 , tiempo de protrombina prolongado,
disminución del fibrinógeno e incremento en la concentración de los
productos de la degradación del fibrinógeno. Los electrolitos séricos
pueden mostrar alteraciones.
c) Es fundamental conocer el sodio y el potasio, que luego de solicitarán en
forma seriada según la gravedad del niño. La hiponatremia es producto
de la pérdida de sodio de los capilares hacia la luz intestinal y al
peritoneo. Un nivel inferior a 130 mEq/l es un signo de alarma y los
electrolitos deben ser repuestos. La acidosis metabólica es un mal
presagio de la enfermedad. El bicarbonato de sodio con valores
menores a 20 mEq/l en recién nacidos que presentaban valores
normales debe ser considerado. Puede ser el resultado de la perfusión
pobre de los tejidos, la sepsis y la necrosis intestinal. El acido láctico es
el resultado de la disminución del gasto cardiaco, que resulta en una
perfusión periférica disminuida. El recuento de glóbulos blancos puede
 estar elevado, pero es más frecuente la neutropenia. La neutrofilia en los
primeros días de vida no es un buen indicador de sepsis neonatal.

Valoración digestiva

Cuidados en general

 Monitorizar las deposición, frecuencia, consistencia, forma, volumen y

color, según corresponda.
 Comprobar la existencia de residuos gástricos.
 Comprobar la correcta colocación de la sonda nasogástrica (SNG).
 Fijación adecuada de sonda con parche hidrocoloide sobre la piel y
leuco pequeño y seguro.
 Anotar la cantidad drenada para la reposición de líquidos.
 Pesar diariamente al paciente y realizar balance hídrico.

I. Necesidad de alimentación e hidratación Ante la sospecha de ECN y el

posible ayuno prolongado, el objetivo principal de los cuidados será
aportar los nutrientes necesarios para el sostén del recién nacido y
compensar los déficit que se producen.
II. Accesos venosos centrales para la administración de nutrición
parenteral total. Colocar un catéter percutáneo.
III. La alimentación enteral será restituida según indicación de
neonatólogos, entre los 10 y 14 días de normalizadas las radiografías
de abdomen en los recién nacidos que no requirieron tratamiento
quirúrgico.
IV. La alimentación enteral en los recién nacidos postquirúrgicos se
demora más tiempo debido a la presencia a veces de íleo, por
disminución de la motilidad intestinal, y de acuerdo a la extensión del
intestino resecado, y al tiempo de la anastomosis. Debido a la
incidencia de complicaciones postquirúrgicas,.
V. La descompresión gástrica es fundamental, con sondas de gran calibre
según el peso del recién nacido.
VI. Registrar en el balance el volumen de residuo gástrico, ya que es
frecuente que las pérdidas sean muy importantes y que sea necesario
reponerlas.
VII. La medición de electrolitos seriados es frecuente, ya que el recién
nacido con ECN tiene tendencia a la hiponatremia, según indicación de
neonatólogos.

Valoración de ingresos y egresos

1) La valoración del ritmo diurético y la densidad urinaria, el ritmo urinario

puede estar comprometido, debido al shock provocado en la forma
fulminante o el compromiso multisistémico en la forma insidiosa.
 2) El recién nacido con NEC presenta heces con sangre fresca o deglutida.
La frecuencia y características de las deposiciones, y las heces fétidas
son signos de alarma.
3) Balance hidroelectrolítico en forma dinámica indicará la necesidad de
reposición con soluciones para expansión de volumen.
4) Control de pérdidas a través de la sonda orogástrica.
5) Auscultar la presencia de ruidos hidroaéreos en la fase de recuperación
indica el comienzo de la motilidad intestinal.
6) En el periodo postquirúrgico, el cuidado de la ostomía debe realizarse en
conjunto entre enfermeros y padres, ya que es necesario que éstos se
afiancen en el cuidado.

Posición de RN

 Control de posición del RN en la incubadora o termocuna, por la

presencia de gran distensión abdominal y dolor, que imposibilitan
el cambio frecuente de decúbito, obligándolo a permanecer en
decúbito dorsal.
 Lateralizar y cambiar de posición levemente al recién nacido para
preservar la integridad de la piel de la espalda.

Valorar necesidad de descanso del RN

El recién nacido con ECN necesita de múltiples intervenciones tales como

evaluación abdominal reiterada, radiografías de abdomen seriadas, análisis de
laboratorio y punciones abdominales, para determinar el estadio de la
enfermedad.

 Dentro de las posibilidades hay que intentar que las actuaciones

médicas y de enfermería, sean en el mismo momento.
 Valorar el dolor con escalas.
 Valorar y administrar la necesidad de analgesia, y de cuidados no
farmacológicos, como contención y arropamiento y el uso del chupete
entre ellos.

Ambiente térmico Neutro

El recién nacido prematuro, la gran mayoría de la población vulnerable a

padecer ECN, presenta dificultades para termorregular.

 Control de temperatura servo de aire incubadora y temperatura de piel.

 Esto permitirá el manejo adecuado de la oxigenación y la glucemia.

Cuidados en la piel
  Cuidados en la higiene, zona de apoyo. Los recién nacidos con ECN
tienen riesgo de presentar lesiones en la piel, debido a la inmovilización
prolongada y a la presencia de la herida quirúrgica y de las ostomías
 .Cambios de posición, uso de hidrocoloides. Es un gran desafío del
cuidado separar la ostomía de la herida quirúrgica.

Control de procesos infecciosos

 Lavado de manos siempre antes y después de estar en contacto

con el RN
 Aislamiento de contacto
 Mantener técnica estéril al preparar y administrar las soluciones
de nutrición parenteral. Realizar las precauciones universales.

CONCLUSIONES

La aplicación del plan de cuidados ha servido p

Expectativas (pronóstico)
La enterocolitis necrosante es una enfermedad seria. Hasta el 40% de los RN
muere a raíz de esto. El tratamiento oportuno y agresivo puede ayudar a
mejorar el pronóstico.

Posibles complicaciones
Las complicaciones pueden incluir:

 Peritonitis

 Sepsis
 Perforación intestinal

 Estenosis intestinal
 Problemas renales causados por la incapacidad prolongada para tolerar
la alimentación entérica y la necesidad de nutrición parenteral
(intravenosa)

 Síndrome del intestino corto si se pierde una gran cantidad del intestino
Bibliografía

Enterocolitis necrosante: MedlinePlus enciclopedia médica

MedlinePlus (.gov)
https://medlineplus.gov › ... › Enciclopedia médica

Enterocolitis necrotizante - SciELO

scielo.sa.cr
http://www.scielo.sa.cr › scielo

Cuidados al recién nacido con enterocolitis necrotizante

Fundasamin
https://www.fundasamin.org.ar › archivos

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