FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Rodea el grado que cursará su hijo.

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FICHA BIOPSICOSOCIAL/ENTREVISTA

AREA FAMILIAR

Nombre Del Padre: ____________________________________________________ ¿Vive? Si ( ) No ( )

Edad:______________________ Ocupación: ________________________________________________
Domicilio del trabajo: __________________________________________________________________
Teléfono del trabajo: ____________________________Teléfono celular: _________________________
Escolaridad, marca el nivel concluido:
( ) No Tiene Estudios
( ) Primaria
( ) Secundaria
( ) Preparatoria
( ) Licenciatura
( ) Posgrado
¿Padece Alguna Enfermedad? Si ( ) No ( ) Menciona cuál: ___________________________________

Nombre de la Madre: _________________________________________________ ¿Vive? Si ( ) No ( )

Edad:_______________________ Ocupación: _______________________________________________
Domicilio del trabajo: __________________________________________________________________
Teléfono del trabajo: _________________________Teléfono celular: ____________________________
Escolaridad, marca el nivel concluido:
( ) No Tiene Estudios
( ) Primaria
( ) Secundaria
( ) Preparatoria
( ) Licenciatura
( ) Posgrado
¿Padece Alguna Enfermedad? Si ( ) No ( ) Menciona:________________________________________
¿El alumno tiene hermanos? Si / No ¿Cuántos? ____________ Hombres ___________ Mujeres _________
¿Qué lugar ocupa entre sus hermanos? _____________________________________________

MARCA CON UNA X DENTRO DEL PARENTESIS EL TIPO DE FAMILIA QUE SE IDENTIFIQUE CON
LA DEL ALUMNO
TIPO DE FAMILIA
NUCLEAR Aquella familia que está conformada por papá, mamá e hijos ( )
MONOPARENTAL Aquella familia que está conformada ya sea por papá o mamá e hijos ( )
EXTENSA Aquella familia que está conformada por abuelos, tíos, primos, padres y hermanos ( )
Actualmente, el alumno vive con: _____________________________________
Marca el por qué vive con ese familiar:
Economía ( ) Ubicación de la Escuela ( ) Problemática familiar ( ) Situación Laboral ( )
¿Quién sostiene económicamente?:
Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) Otro ( ) menciona.____________________________________
Número de personas que viven en la casa _______________________________________
Describe como es la relación con mamá:
Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Insuficiente ( )
Describe como es la relación con papá:
Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Insuficiente ( )
Existen normas de convivencia que se practican en la Familia: Si ( ) No ( )
Marca cuales de ellas practican en familia.
( ) Fomento y practica de valores: Respeto, Responsabilidad, amor, solidaridad, honestidad
( ) Fomento a la convivencia familiar
( ) Actividades y juegos en familia
Cuando se incurre en una falta, como sancionan:
( ) Platico del asunto y llego a un convenio
( ) Reparación del Daño
( ) Limitación económica
( ) Retiran cualquier Dispositivo: Celular, T.V, Juego electrónico, Tablet
( ) Ninguna
Describe la relación con sus hermanos (as)
Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Insuficiente ( )

Escribe los siguientes datos de los hermanos (as):

De acuerdo con las características de familia marca la opción que mejor describa la relación familiar.
DINAMICA FAMILIAR
EXCELENTE Aquella familia en la que hay una buena comunicación y participa en las actividades dentro y fuera del
hogar para beneficio de la misma ( )
BUENA Aquella familia que logra una interacción adecuada de padres a hijos y viceversa ( )
REGULAR Aquella familia que tiene poca comunicación, no indaga situaciones personales de su hijo. Por lo general
solo interviene un padre ( )
INSUFICIENTE No existen relaciones afectivas ni apoyo mutuo, entre los integrantes de la familia, imperando la
indiferencia o maltrato ( )

ÁREA DE SALUD DEL ALUMNO

Estatura __________________ ______________ Peso______________________________
¿Ha padecido alguna enfermedad crónica?_____ ¿Cuál?________________________________
¿Le han practicado alguna operación?__________ ¿Cuál? _______________________________
¿Padece alguna alergia? ______ ¿Cuál?_____________________________________________
De la siguiente lista marca con una (x) los malestares que frecuentemente padece.
Dolor de cabeza ( )
Otro ( )
Mala digestión ( )
Cual:___________________________________________________________________________
Diarrea frecuente ( )
Dolores musculares ( )
Mareos constantes ( )
Ninguno de los anteriores ( )
¿Presenta alteraciones de la vista?
Astigmatismo ( ) Miopía ( ) Estrabismo ( ) Glaucoma ( ) Ninguna ( ) Otra ( ) _________________
¿Presenta alteraciones auditivas?
Otitis ( ) Sordera ( ) Hipoacusia ( ) Ninguna ( ) Otra ( ) ___________________________________
¿Presenta alteraciones del lenguaje?
Dislalia ( ) Tartamudez ( ) Ninguna ( ) Otra ( )____________________________________________
¿Presenta alteraciones motoras?
Brazos ( ) Piernas ( ) Ninguna ( )
¿Existen recomendaciones médicas específicas que debamos conocer como institución educativa?
Si ( ) No ( )¿Cuál?____________________________________________________________________

ÁREA SOCIOECONÓMICA
Los datos recabados sólo se utilizarán estadísticamente, por ello le invitamos a contestar con la mayor veracidad
posible.
La casa es: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( )
La casa cuenta con: (1) (2) (3) (4) (5) o más habitaciones
Marca con una X los servicios con los que cuenta tu casa
( ) Televisión
( ) Horno de micro-ondas
( ) Estéreo
( ) Teléfono
( ) Televisión de paga
( ) Agua
( ) Tablet
( ) Drenaje
( ) Computadora
( ) Techo de concreto
( ) Internet
( ) Piso con loseta
( ) Luz
( ) Automóvil
Con mi familia salgo a vacacionar: Si ( ) No ( )
Voy al cine Si ( ) No ( ) Voy al teatro Si ( ) No ( )
Otra actividad: ________________________________________________________________________
¿Realiza alguna actividad complementaria? (si) (no) ¿cuál?_____________________________________
Agradecemos la atención y veracidad que le ha concedido al presente cuestionario

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NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR