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Facultad de Medicina
Catedra de Semiología
Integrantes:
Con fines clínicos, como la descripción del dolor, tumores e incisiones, el abdomen se divide
en regiones que se definen por líneas en la superficie de la pared abdominal anterior. Por
lo general, se delinean nueve regiones cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales:
• A) y B) Las 2 líneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral (pliegue
de la ingle: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis). Ubicados entre la
sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.
• D) Línea transversa inferior, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas. Usando
estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son:
1. Hipocondrio derecho: en esta región se localizan el lóbulo derecho del hígado, vesícula
biliar, polo superior del riñón, flexura hepática del colon, glándula suprarrenal.
2. Epigastrio: zona del lóbulo izquierdo del hígado, porción pilórica del estómago, colon
transverso.
3. Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo, cola del páncreas, polo superior del
riñón izquierdo, flexura esplénica del colon.
4. Flanco derecho: región del colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno
5. Mesogastrio: región del epiplón, mesenterio, yeyuno, íleon y donde está ubicado el
ombligo.
6. Flanco izquierdo: región del colon descendente.
7. Fosa ilíaca derecha: región del ciego, apéndice, ovarios en la mujer, cordón espermático
derecho en el hombre.
9. Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo, ovario
izquierdo.
El dolor abdominal, síntoma cardinal del abdomen agudo, es de tres tipos: visceral,
somático y referido.
- El dolor visceral se origina por estímulo del peritoneo visceral a través de sus receptores
y es trasmitido por vía simpática a las astas dorsales de la médula y de allí a los centros
nerviosos superiores. Se produce por estiramiento o contracción de una víscera hueca, por
distensión de la cápsula de un órgano macizo, por isquemia o por inflamación. Es sordo,
mal localizado y puede ser percibido en el abdomen a distancia de la víscera afectada.
- El dolor somático, es originado por estímulo del peritoneo parietal, la raíz del mesenterio
y la pared abdominal, y las fibras somáticas de los nervios espinales lo transportan hacia la
médula. Se localiza en el sitio de la lesión, es intenso, de aparición brusca, y se agudiza
con los movimientos.
Tipos y clasificación
Infamatorias
Peritonitis: inflamación del peritoneos o del líquido peritoneal producido por bacterias o
liquido gastrointestinal. Se divide en 1ria, 2ria y 3ria.
Las dos formas más comunes de ulceras se asocian por Helicobacter pylori, uso de aspirina
y otros anti-inflamatorios no esteroideos. La UP es más común en el hombre que en la
mujer, los síntomas pueden ser bruscos, con signos de peritonitis.
La enfermedad inflamatoria pelviana (EIP) se produce por la infección del aparato genital
superior. Las bacterias invaden a través de ETS o por instrumentación del útero que se
inocula por bacterias de la vagina. Los gérmenes inician una reacción inflamatoria con la
consecuencia de endometritis – salpingitis – peritonitis. Puede complicarse en un absceso
pelviano.
Mecánicas
Vísceras huecas
Isquémicas
Se clasifica en:
Es uno de los síntomas más comunes que pueden aparecer en la mayoría de los trastornos
intra-abdominales y es la causa más frecuente de consulta con el gastroenterólogo. Sin
embargo también puede ser la primera manifestación de enfermedades localizadas fuera
de la cavidad abdominal. Se considera crónico el dolor que persiste más de tres meses. El
establecer un diagnóstico y un tratamiento puede ser muy frustrante, ya que aunque la
mayoría de los casos esconden una etiología fácilmente identificable por la historia clínica
y las exploraciones (colelitiasis, reflujo gastroesofágico, síndrome del intestino irritable,
etc.), en otros no se consigue encontrar una causa del dolor.
Etiopatogenia
La Neumonía, en este caso puede haber dolor abdominal concomitante, es más común en
niños y ancianos. El dolor es referido y se origina por compromiso con la pleura
diafragmática. Se localiza en la parte superior del abdomen y puede irradiar al hombro o a
la región intraclavicular.
El infarto al miocardio cuando es de cara inferior, puede presentarse como dolor abdominal
agudo y es de tipo referido. Las náuseas y vómitos de origen vagal contribuyen a confundir
el infarto con cuadros gastrointestinales.
La pericarditis aguda, cuando afecta la pleura diafragmática, va acompañada por dolor
abdominal agudo.
La pielonefritis aguda puede presentarse con fiebre y dolor abdominal superior o inferior
asociado con síntomas gastrointestinales, el dolor se produce por compromiso de la capsula
renal.
El cólico renal puede manifestarse con un cuadro de abdomen agudo. Los cálculos
originan dolor por aumento de la contracción del uréter o distensión de la capsula
suprarrenal, suele irradiarse en la zona genital.
El infarto renal se produce por trombosis en el sitio de las arterias renales debido a
patologías intrínsecas, o con más frecuencia como complicación embolica.
La cetoacidosis diabética puede presentar dolor abdominal agudo, la hiperglucemia, la
acidosis metabólica y la deshidratación son componentes del cuadro clínico.
La insuficiencia suprarrenal es otra causa metabólica del abdomen agudo.
La uremia por insuficiencia renal descompensada está acompañada por dolor abdominal
agudo.
El herpes zoster es una enfermedad esporádica que se produce por la reactivación latente
del virus localizado en las raíces dorsales ganglionares. Cuando los dermatomas afectados
son D8 a L4 el paciente puede tener dolor abdominal.
Dispepsia no ulcerosa
Los síntomas más comunes de la dispepsia funcional, son: la sensación de plenitud y dolor
postprandial, la saciedad precoz, la distensión abdominal superior, las náuseas, los eructos,
la pirosis y la pérdida de peso.
Cólicos abdominales
Se habla de cólicos cuando los dolores abdominales del vientre aumentan de intensidad,
se producen contracciones para luego remitir. Los pacientes describen estos dolores
abdominales “como si las paredes del vientre fuesen a explotar.
Para establecer un buen diagnóstico del dolor abdominal es muy importante tomar
en cuenta los siguientes parámetros:
Aparición y comienzo del dolor: es importante reconocer como fue el inicio del dolor.
Es importante interrogar las circunstancias que rodearon el comienzo del dolor, es decir, su
relación con las horas de comida y con el tipo de comida y si su aparición fue súbita o
brusca, lenta o progresiva.
Intensidad del dolor: como es la intensidad del dolor desde el inicio y durante toda su
evolución. Se relaciona con la gravedad de la enfermedad.
Carácter del dolor: Es la manera con la cual el paciente expresa o describe su dolor, es
decir: como una sensación de quemazón, ardor, puntada, desgarrante, opresivo, cortante.
Localización e Irradiación del dolor: Durante el interrogatorio es importante insistir en el sitio
de comienzo del dolor y si este se irradia a otros lugares. En los casos de Pancreatitis
Aguda el dolor se irradia hacia la espalda.
Acompañantes o Concomitantes del dolor: Estos suelen ser útiles para el diagnóstico
y dependerán del órgano afectado.
Alivio del dolor: los pacientes pueden referir alivio ante el uso de medicamentos como por
ejemplo el uso de antiácidos si presentan ardor epigástrico, así como también adoptando
una posición que logre aliviar su dolor como por ejemplo en la apendicitis el enfermo trata
de inmovilizarse.
El horario: debe interrogarse el ritmo del dolor y su relación con las comidas. Cuando el
dolor se relaciona con la ingestión de alimentos hay que pensar en una afectación del
estómago y duodeno.
La periodicidad se relaciona con la aparición y duración del dolor durante el año como por
ejemplo las crisis ulcerosas pueden durar semanas con el dolor típico ulceroso y presentar
acalmias largas.
Examen de abdomen
La técnica del examen de abdomen varía según las molestias que sufren el paciente y el
proceso patológico que se investiga.
Examen de elección
El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras
no están aumentadas de volumen o en posición anormal.
Inspección
Auscultación
Palpación
La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto
espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que
sustituida por la macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede
sustituida por el timpanismo de los gases intestinales.
Vesícula biliar
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse
inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del
borde externo del musculo recto abdominal.
Bazo
La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez esplénica se extiende en la línea axilar
media desde la novena a la undécima costillas.
Riñones
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el
flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. Es similar a la maniobra de la palpación
esplénica.
Vejiga urinaria
Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis
pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma
despertara ganas de orinar.
La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca
de su naturaleza.
Colon
El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha,
que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.
Reflejos abdominales
La contracción voluntaria del musculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir
un tumor epigastrio manifiesto
El dato diagnostico característico es el borde palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis
o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma.
El aumento de volumen del hígado por debajo del borde costal puede confirmarse por
percusión y dibujando con lápiz demográfico.
Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la
conjuntiva. Se examina la piel en busca de excoriaciones características del rascado por
prurito, de ictericia y de angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared
torácica anterior.
El único signo neto de bazo ligero o moderadamente aumentado de volumen puede ser un
impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan el paciente al inspirar, la percusión
puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica.
El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando
es palpable esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de
volumen se identifica por su posición posterior.
El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poli quística
congénita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplasia.
Puede confundirse entre hipertrofia intensa del bazo y un riñón netamente aumentado de
volumen. En general. El bazo es órgano anterior, el riñón es posterior, el borde libre del
bazo es más agudo que el del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo.
Abdomen agudo
Inspección
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado
y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar dl
dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en
particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos
respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Auscultación
Hay que conocer los ruidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo,
el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente.
La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa.
Palpación
Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal agudo esto
suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada.
Limitación de la zona de hipersensibilidad
La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. También
revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa.
Pruebas especiales
Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un
lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo
bruscamente tal presión.
Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión
ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en
contacto con el musculo psoas.
Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y
adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con
el obturador interno.
Signo del dolor contra lateral.
Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo
en caso de hemoperitoneo extenso.
Signos diferenciales en el abdomen agudo
Apendicitis aguda.
Inspección: en las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja
de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y
quieto.
Palpación: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando
el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior
derecho en la zona del punto de Mc Burney.
Inspección: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede
sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula
aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared
anterior y aumenta el dolor.
La ligera distención del abdomen suele ser signo precoz y no depende de peritonitis
Pancreatitis aguda
En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso
nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estómago, colon y epiplón gastro-
cólico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el
examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el
epigastrio.
Diverticulitis aguda
La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero
no obligado.
Obstrucción con estrangulación del intestino delgado.
El cuadro clínico es diferente si esta dificultado el riesgo sanguíneo del intestino. El paciente
tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso es rápido y lleno. A veces hay onda intermitente
de cólico, pero entre las crisis del dolor el paciente sufre molestia persistente y dolor sordo
constante en el abdomen; puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy aguda,
especialmente en oclusiones arteriales. El aumento característico del peristaltismo cesa
cuando se inicia la gangrena.
Invaginación
Suele producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en caso de
tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi siempre es intenso, pero no
continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas
flexionadas. Suele haber cierta tendencia al sincope y colapso.
El carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los datos físicos
incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a la percusión, borborigmo intensos e
irregulares con ruidos peristálticos, y gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.
Vólvulo
El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión intensa, y produce
distenciones abdominales mas rápida e intensa. El colon derecho retorcido suele
extenderse hasta la parte izquierda de la línea media y el colon izquierdo hasta la parte
derecha.
Signo de peritonitis
Inspección
El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las alas nasales,
incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de
bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave.
El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito lateral, con los
muslos ligeramente flexionados para reflejar la musculatura abdominal.
La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y
retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los
músculos recto y de la limitación de movimiento del diafragma.
Palpación
El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está incluida
en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en
la presión intensa.
Percusión
Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de
palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.
Auscultación
El dato clínico más importante es el vómito. La distensión abdominal dependerá del nivel
en que se halla la obstrucción.
El dato más notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento de volumen del
hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea palpable.
Pólipos rectales
En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el dedo menique, casi
siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral.
Onfalitis
La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema, enrojecimiento,
ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del
ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus. Aparecen edema, dolor,
enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se
extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.
Onfalocele
Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de una hernia de
vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco que así se produce es una
estructura delgada y transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y
de membrana amniótica por fuera.
Hernia umbilical
Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.
Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato respiratorio,
circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son frecuente.
Hernia intraabdominal
Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente
a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces en el mesocolon
ascendente por debajo del ligamento de treitz.
Hernia inguinal
Antes de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es bastante mayor,
esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al
aparición y desaparición de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo.