FACULTAD DE SALUD Y CULTURA FÍSICA

CARRERA DE ENFERMERÍA

HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN

INTERNADO ROTATIVO PEDIATRÍA

TEMA: LIMPIEZA QUIRURGICA (QUEMADURA DE TERCER GRADO

MIEMBRO SUPERIOR DERECHO Y TORAX )

ESTUDIANTES:

IRE: ANDERSON DAVID TINPANTUÑA

LUIS MARINO MOROCHO

TUTOR LCDA. NORMA JACOME

31 DICIEMBRE
QUITO - ECUADOR
ÍNDICE GENERAL

A. MARCO TEÓRICO .................................... Error! Bookmark not defined.

Epidemiología................................................. Error! Bookmark not defined.
Etiología .......................................................... Error! Bookmark not defined.
Fisiopatología ................................................. Error! Bookmark not defined.
Manifestaciones clínicas .............................................................................. 6
Medios diagnósticos ..................................................................................... 6
Complicaciones............................................................................................. 6
Tratamiento.................................................................................................... 6
B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS .............................. 7
C. EXAMEN FÍSICO ........................................................................................ 9
D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha) .Error!
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E. INDICACIONES MÉDICAS .......................... Error! Bookmark not defined.
F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO .......... Error! Bookmark not defined.
G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN
DE PATRÓN ....................................................... Error! Bookmark not defined.
H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ............Error!
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I. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)Error! Bookmark
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J. GLOSARIO DE TÉRMINOS RELEVANTES Error! Bookmark not defined.
L. ANEXOS ..................................................... Error! Bookmark not defined.
  A. MARCO TEORICO

LIMPIEZA QUIRURGICA POR QUEMADURA DE TERCER GRADO

El principal procedimiento en la atención de una quemadura está constituido por

la limpieza, que da pie al diagnóstico y tratamiento de la lesión, por tal razón
resulta fundamental realizarlo adecuadamente, dado que es la piedra angular del
manejo del paciente quemado.

Las quemaduras representan un problema de salud importante en todo el

mundo, Comúnmente se deben a las escaldaduras por líquidos calientes y vapor,
los incendios en edificios y los líquidos y gases inflamables, entre otras. Son los
casos de quemadas de mayor gravedad las que requerirán una limpieza más
profunda, llevada a cabo por medio de cortes o láser, llamada limpieza
quirúrgica, definida como la que abarca la limpieza de la piel con antisépticos, la
irrigación de las heridas con solución salina y el desbridamiento quirúrgico del
tejido muerto y todos los cuerpos extraños.

El tratamiento para el tercer grado quemaduras dependerá de la gravedad de la

quemadura. La cual es determinada por la cantidad de área de superficie
corporal que ha sido afectada.

ETIOLOGIA

El porcentaje de extensión de la quemadura de tercer grado se emplea la regla

de Wallace, en donde se divide el cuerpo en areas de 9%, siendo más grave si
las áreas quemadas en adultos ocupan más del 25% y en niños el 10%, pudiendo
causar la muerte.

FISIOPATOLOGIA

Alteraciones locales causadas por una quemadura

Las quemaduras actúan desnaturalizando las proteínas y provocando la muerte

celular por distintos mecanismos como son la hipoxia, deshidratación,
desionización, coagulación, licuación e intoxicación.
Las proteínas desnaturalizadas generan y liberan toxinas que pasan al torrente
sanguíneo, liberando además sustancias inflamatorias y vasoactivas (histamina,
prostaglandinas, leucotrienos, etc.). Éste es uno de los principales factores
responsables del cuadro tóxico y de los Síndromes de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS) típico de los grandes quemados.
A nivel local, en la quemadura se pueden distinguir tres zonas con diferente
grado de afectación:
  Zona necrótica o de coagulación: es la zona más profunda de la herida,
en la que los tejidos presentan una necrosis por coagulación, con la
desaparición completa de la red vascular capilar. La lesión producida en
esta zona es irreversible.
 Zona de estasis vascular: es la zona intermedia, envuelve la zona de
coagulación. Se caracteriza por la dilatación de la red capilar vascular con
un cúmulo de eritrocitos y se enlentece la microcirculación. Si esta zona
no se trata adecuadamente, manteniendo un buen aporte de oxigeno y de
nutrientes, para una buena perfusión capilar, se producirá una trombosis
de los capilares, progresando hacia la necrosis tisular en pocas horas. En
esta zona, los tejidos serán potencialmente viables con el tratamiento
correcto.
 Zona de hiperemia: es la zona más superficial, la epidermis está
ligeramente inflamada por aumento del flujo sanguíneo, pero la dermis se
encuentra íntegra y los plexos subpapilares íntegros.

Alteraciones sistémicas causadas por una quemadura

Las alteraciones que se producen inmediatamente después de una quemadura
grave, son conocidas como “Síndrome del gran quemado” o “SIRS”. Estas
alteraciones se dan en todas las quemaduras, pero únicamente causan
trastornos sistémicos importantes cuando afectan un SCT igual o superior al 15
– 20% con una profundidad de segundo grado superficial o profunda. Ésta
situación, caracterizada por una gran inestabilidad hemodinámica, dura unas 48
horas aproximadamente. A partir de las 24h de la quemadura ya se comienza a
recuperar la permeabilidad capilar.

Alteración de la permeabilidad capilar

 Ola de sangre caliente: la sangre que circula por el interior de la red

capilar cutánea de la zona afectada va absorbiendo el calor y se calienta
de golpe. Cuando continua circulando, irrita el endotelio vascular y los
órganos por los que va pasando.
 Las sustancias tóxicas e inflamatorias: estas sustancias (histamina,
prostaglandinas, serotonina, leucotrienos, etc.) que se generan a causa
de la quemadura, pasan a la circulación sanguínea y se van distribuyendo
por todo el organismo afectando al endotelio vascular favoreciendo la
plasmexhidrosis o plasmorragia, produciendo un edema generalizado,
descenso de la volemia, hemoconcentración y, como consecuencia, un
shock hipovolémico con riesgo de fallo multiorgánico.

Alteración de la integridad cutánea

La piel quemada pierde todas sus funciones, entre ellas, la capacidad de retener
y regular la pérdida de líquidos (produciendo una hipovolemia), de calor
(provocando un alto riesgo de hipotermia) y la función de barrera contra
microorganismos.

Alteraciones hemodinámicas
La pérdida rápida y abundante de líquido del espacio intravascular al intersticial
(plasmorrágia) y hacia el exterior a través de las zonas quemadas (exudado),
provocan hipotensión, colapso circulatorio, shock hipovolémico y fallo
multiorgánico conduciendo hacia la muerte si no se trata de forma adecuada.

Hipoxia tisular
La absorción brusca del calor en la sangre (ola de sangre caliente), produce una
hemólisis y junto a la hipovolemia, disminuye y dificulta la capacidad de
transporte de oxigeno a toda la red vascular cutánea.
Alteraciones de las vías respiratorias

 Limitaciones de los movimientos ventilatorios del tórax y asfixia producido

por la presión de las escaras en el tórax o cuello.
 Obstrucción de vías respiratorias y asfixia por edema de glotis y de
cuerdas vocales, sobretodo en quemaduras en cuello, inhalación de
humos o aire muy caliente.
 Dificultad respiratoria y obstrucción de la luz traqueo-bronquial por
inflamación y formación de flictenas en la mucosa traqueal, debido a la
inhalación de humos o aire muy caliente.
 Edema pulmonar como consecuencia del efecto inflamatorio por
quemaduras graves, inhalación de humos o exceso de administración de
líquidos en la fase inicial de rehidratación. Las manifestaciones del edema
son: expectoración de sangre, sensación de asfixia y falta de aire, disnea
al acostarse, sonidos roncos, gorgoteo o sibilantes, acrocianosis,
sudoración y aumento de la frecuencia respiratoria (FR).
 Espasmo bronquial debido a la inhalación de humos o gases tóxicos.

Dolor intenso
La quemadura puede producir la liberación se sustancias vasoactivas y
desencadenar un shock neurogénico. Uno de los principales objetivos en los
grandes quemados es controlar el dolor.
Alteraciones renales
La función renal de los pacientes con quemaduras extensas o eléctricas de alto
voltaje, puede deteriorarse si no reciben un adecuado tratamiento
hidroelectrolítico antes de los primeros 30 minutos. La oliguria y la mioglobinuria
pueden provocar un fracaso renal. La hemoglobina, mioglobina y otras proteínas
desnaturalizadas, en concentraciones elevadas, pueden ser altamente
nefrotóxicas.
Alteraciones hematológicas
La ola de sangre caliente produce una hemólisis importante, con una destrucción
de un 15% de hematíes por cada 20% de SCTA en quemaduras profundas
aproximadamente. Esta destrucción de eritrocitos continúa pero en menor
cantidad pasados 10 – 15 días des de la quemadura, provocando graves estados
de anemia.
 Manifestaciones clínicas

 Seca con aspecto de cuero

 Cambia el color a negro, blanco, marrón o amarillo
 Inflamación
 No es dolorosa porque se destruyeron las terminaciones nerviosas

Medios diagnósticos

 Examen físico
 Exámenes de laboratorio
 ECG
 ECOGRAFIA ABDOMINAL
 RX DE TORAX
 TAC
 BRONCOSCOPIA
 BIOPSIA DE TEJIDO MUERTO

Complicaciones

 INFECCIONES
 AFECCION A ORGANOS DIANOS
 FIEBRE
 MALA CICATRIZACION
 FALLO MULTIORGANICO

Tratamiento

La curación adecuada de la piel es el tercer paso del proceso, pero es el primer

paso cuando se trata de tratamientos esteriles como la limpieza quirurgica. Este
tratamiento para las quemaduras de tercer grado comenzará tan pronto como se
 hayan estabilizado los riesgos principales y haya regresado el flujo sanguíneo.
Este proceso puede involucrar injertos de piel, que es piel extraída de otra área
del cuerpo y unida quirúrgicamente al área afectada. Si no es posible obtener
suficiente piel del paciente, entonces se utilizará piel de donante, o incluso pieles
compatibles de animales o de producción artificial.

Sin embargo, la idea de un injerto de piel es colocar una capa de piel sobre el
área para que la piel pueda sanar por sí sola.

 Administración de electrolitos por vía intravenosa

 Respiración asistida
 Terapias para facilitar la circulación sanguínea
 Retirar el tejido cutáneo muerto
 Aplicar vendajes especiales para proteger el área afectada
 Analgésicos
 Antibióticos por vía oral e intravenosa para prevenir infecciones
 Cremas antibacterianas encima de la herida
 Suplementos nutricionales
 Dieta alta en proteínas

A. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Hospital General Área: CENTRO Cama: 01
Docente de Calderón QUIRURGICO
Fecha de valoración: 28\12/2022 Hora: 17:35 Historia Clínica: 1756229041

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: SALAZAR Edad: 25 Género: Raza: Mestizo
MORALES ALEXIS DAMIAN años Masculino
Instrucción: Ocupación: Religión: Teléfono/Celular: 09000000
SECUNDARIA estudiante católica 00
Estado Civil: soltero Lugar de Lugar de Lugar de Residencia:
nacimiento: Procedencia: CALDERÓN
QUITO CALDERÓN
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso:24/12/2022 Hora de ingreso: 17:35

QUEMADURA DE
TERCER GRADO A
NIVEL DE TORAX Y
MIEBRO SUPERIOR
DERECHO

3. MOTIVO DE 4. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

CONSULTA/HOSPITALIZACIÓN
Paciente de 25 años quien refiere que sufrió Paciente masculino de 25 años de edad,
una quemadura en brazo y parte del pecho al quien sufrió una quemadura de 3º grado
derramarse aceite hirviendo mientras profunda al derramarse sobre su dorso del
trabajaba. miembro superior derecho y dorso anterior de
tórax con aceite hirviendo mientras trabajaba
en su lugar de trabajo

Tras realizar el ABC se comprobó que

respiraba correctamente y no existía
compromiso en circulación central. Después se
clasificó la profundidad y extensión siendo un
11.25% tercer grado. Siendo la parte más
afectada el dorso anterior del miembro
superior derecho incluido todos los dedos
estaban afectados por la quemadura.

Dolor valorado en escala de Eva de 7\10

Pasa a sala de hospitalización para manejo

clínico, quirúrgico y completar estudios de
laboratorio e imagen en busca de etiología
diagnostica.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: NINGUNA b. Quirúrgicos:
2DA LIMPIEZA QUIRURGICA

c. Hospitalarios: si d. Ginecobstetricias: N/A

e. Farmacológicos: si f. Transfusionales: N/A

Grupo sanguíneo y Factor Rh: O+

g. Tóxico – alérgicos: N/A h. Traumáticos: N/A

i. Inmunizaciones: Completas j. Psicosociales: N/A

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

B. EXAMEN FÍSICO

GENERAL Y POR SISTEMAS

Generales:

Signos vitales:

T/A: 110/60
FC: 81 lpm
FR: 21 rmp

T°: 36.5ºC

Antropometría:

Peso: 80 kg
Talla:160 cm
Glasgow: 13/15

Piel y mucosas: ligeramente pálidas,

mucosas semihidratadas.

Órganos de los sentidos y neurológico:

GLASGOW 14\15

Cardiovascular: ruidos cardiacos ritmicos

Respiratoria: Tórax expansible con presencia
de quemadura con Fr de 24 rpm, Saturando
95% sin signos de dificultad respiratoria, buena
entrada de aire, murmullo vesicular
conservado.

Gastrointestinal: abdomen suave, depresible

no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos
disminuidos perímetro abdominal 36cm.

Genitourinario: genitales externos

masculinos, ano permeable, eliminaciones
fisiológicas presentes.

Musculo esquelético: movilidad limitada

Psíquicos, emocionales y sociales:

Intranquilidad, ansiedad, preocupación
 .

PLAN DE CUIDADOS
PREQUIRURGICO
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDO A LIMPIEZA QUIRÚRGICA
Tercer Cirugía Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
grado
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento
CÓDIGO DE DX: 00148 MANTENER AUMENTAR
Dominio: Salud psicosocial 121005 Inquietud Grave hasta ninguno
Temor (III) (n)
R/C intranquilidad
M/P separación del sistema de apoyo en una situación Clase: Bienestar psicológico 121031 Temor 1=Grave
potencialmente estresante (p. ej., hospitalización, (M) verbalizado 2=Sustancial
procedimientos hospitalarios) 3=Moderado
Resultado: Nivel de miedo 4=Leve
(1210) 5=Ninguno
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
CLASE: O Terapia conductual CAMPO: 3 Conductual CLASE: O Terapia conductual CAMPO: 3 Conductual
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Apoyo emocional 5270 Potenciación de la seguridad 5380
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Abrazar o tacar al paciente para
proporcionarle apoyo.
Escuchar las expresiones de
sentimientos y creencias.
Favorecer la conversación o el llanto
como medio de disminuir la respuesta
emocional.
Permanecer con el paciente y
proporcionar sentimientos de
seguridad durante los periodos de más
ansiedad.
Utilizar técnicas de contacto terapéutico (CT), y
tacto curativo (TC). EBE: las enfermeras pueden
ofrecer CT, momentos de tranquilidad o dialogar
cuando se desean sensaciones de calma y
relajación (Nelly et al, 2004).
Disponer de un ambiente no amenazador.
Mostrar calma.
Permanecer con el paciente para fomentar su
seguridad durante los periodos de ansiedad.
Animar al usuario a describir
factores estresantes previos y los
mecanismos de afrontamiento
utilizados. EBE: El recuento de
experiencias previas a las que el
usuario percibió que se enfrentó con
éxito fortalece el afrontamiento
efectivo y ayuda a eliminar
mecanismos de afrontamiento
inefectivo (Northouse et al, 2002)
 PREQUIRURGICO
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTE SOMETIDO A LIMPIEZA QUIRÚRGICA
Tercer grado Cirugía G. Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 5 Percepción/Cognición RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 4 Cognición
CÓDIGO DE DX: 00126 MANTENER AUMENTAR

Conocimientos deficientes sobre normas hospitalarias y cuidados de Dominio: Conocimiento y 181310 Proceso de la Ningún conocimiento
enfermería en el preoperatorio conducta de salud (IV) enfermedad hasta conocimiento
R/C comportamientos inapropiados (p. ej., histeria, hostilidad, extenso (n)
agitación, apatía). Clase: Conocimiento sobre 181304 Efectos
M/P mala interpretación de la información. salud (S) esperados del 1=Ningún conocimiento
tratamiento 2=Conocimiento escaso
Resultado: Conocimiento: 3=conocimiento
régimen terapéutico (1813) moderado
4=conocimiento sustancial
5=conocimiento extenso

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CLASE: S Educación de los paciente CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los paciente CAMPO: 3 Conductual
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Enseñanza: pre quirúrgica 5610 Enseñanza: Procedimientos/tratamiento 5618
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Conocer las experiencias quirúrgicas previas
del paciente y el nivel de conocimiento
relacionado con la cirugía.
Informar al paciente/ser requerido de la
duración esperada de la operación.
Evaluar la ansiedad del paciente/ser querido
relacionado con la cirugía.
EBE: Estudios han demostrado los beneficios de brindar
información preoperatoria a los paciente, que incluían
una duración menor del ingreso hospitalario, menor
demanda de analgesia en el posoperatorio y aumento
de la satisfacción del paciente (Garretson et al, 2004).
Reforzar la información proporcionada por otros
miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y
discuta sus inquietudes.
Describir las valoraciones/actividades posteriores al
procedimiento/tratamiento y el fundamento de las
mismas.
BE: se estima que alrededor de 90
millones de americanos -prácticamente
la mitad de todos los adultos del país -
no son capaces de comprender el
lenguaje utilizado en la atención
sanitaria. Se recomienda el rediseño de
todos los materiales hospitalarios
adecuados a un nivel de quinto grado de
escolaridad, utilizando gráficos cuando
sea apropiado.
Esto incluye el consentimiento
informado y los formularios
hospitalarios de información.
TRANS QUIRURGICO
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTE SOMETIDO A LIMPIEZA QUIRÚRGICA
Tercero Cirugía G Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/protección RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 2 Lesión física
CÓDIGO DE DX: 00038 MANTENER AUMENTAR

Deterioro de la integridad cutánea Dominio: Salud fisiológica (II) 110205 Secreción sero Desde extenso hasta
R/C destrucción de las capas de la piel sanguinolenta de la ninguno (n)
M/P factores mecánicos ( intervención quirúrgica) Clase: Integridad tisular (L) herida
1= Extenso
Resultado: Curación de la 2= Sustancial
herida: por primera intensión 110211 Olor de la herida 3= Moderado
(1102) 4= Escaso
5= Ninguno

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CLASE: L Control de la piel/heridas CAMPO: 2 Fisiológico: complejo CLASE: L Control de la piel/heridas CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Cuidados de sitio de incisión 3440 Cuidado de las heridas 3660
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Explicar el procedimiento al paciente mediante
una preparación sensorial.
Limpiar desde la zona más limpia a la zona
menos limpia
Tomar nota de las características de cualquier
drenaje.
Observar si hay signos y síntomas de infección
en la incisión.
Individualizar el plan de acuerdo con el estado de la piel,
las necesidades y las preferencias del usuario. Evitar los
agentes de limpieza extremos, el agua caliente, la
fricción o la fuerza extrema o la limpieza demasiado
frecuente (Rodeheaver, 2001)¸ berstrom et al, 1994).
Monitorizar las características de la herida, incluyendo
drenaje, color tamaño y olor.
Limpiar con solución salina normal o un limpiador no
toxico, si procede.
Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario.
Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los
cuidados de la herida.
Documentar la localización, el tamaño y la apariencia
de la herida.
BE: la etiología o causa de la herida se
debe determinar antes de poder
implementar las intervenciones
apropiadas. Esto proporcionará la base
para las pruebas adicionales y la
evaluación para comenzar el proceso
de valoración (Baranoski y Ayello,
2003).
 TRANS QUIRURGICO
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTE SOMETIDO A LIMPIEZA QUIRÚRGICA
tercero Cirugía G. Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 11Seguridad/protección RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 1 Infección
CÓDIGO DE DX: 00004 MANTENER AUMENTAR

Riesgo de infección Dominio: Salud fisiológica (II) 070323 Colonización Grave hasta ninguno (n)
R/C procedimientos invasivos del cultivo de la herida 1=Grave
Clase: Respuesta inmune (H) 2=Sustancial
3=Moderado
Resultado: Severidad de la 070326 aumento de 4=Leve
infección (0703) leucocitos 5=Ninguno

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 4 Seguridad
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Control de infecciones 6540 Protección contra las infecciones 6550
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Lavado de manos, lavado de manos quirúrgico.
Aislar a las personas expuestas a enfermedades
transmisibles.
Mantener técnicas de aislamiento.
Poner en práctica precauciones universales.
Asegurar una técnica de cuidados de herida
adecuada.
Administrar terapia de antibióticos, si procede.
La mejora en el seguimiento de la higiene de manos
ha demostrado terminar con los brotes en las
instituciones sanitarias, reducir la transmisión de
organismos resistentes a los antimicrobianos (p. ej.,
staphylococcus aureus resistente a la meticilina) y
reducir los índices generales de infeccion (Centers for
Disease Control and Prevention [CDC], 2002b). EBE: se
requieren precauciones meticulosas para el control de
la infeccion para prevenir infecciones relacionadas con
la atención sanitaria, con especial atención a la
higiene de manos y a las precauciones universales
(Gould, 2004).
Observar signos y síntomas de infección sistémica y
localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
infecciones.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida
quirúrgica.
Informar de la sospecha de infecciones al personal de
control de infecciones.
BE: un estudio de control prospectivo
de la infección nosocomial en unidades
de hematología y oncología debe incluir
la fiebre de origen desconocido como la
entidad única más común y
clínicamente importante (Engelhart et
al, 2002)
 POST QUIRURGICO
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTE SOMETIDO A LIMPIEZA QUIRÚRGICA
Tercero Cirugía G Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 12 Confort RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 1Confort físico
CÓDIGO DE DX: 00132 MANTENER AUMENTAR

Dolor agudo Dominio: Conocimiento y 160504 Utiliza medidas Nunca demostrado hasta
R/C conducta expresiva (p. ej., inquietud, gemidos, llanto, vigilancia, conducta de salud (IV) de alivio no analgésicas siempre demostrado (n)
irritabilidad, suspiros)
M/P agentes lesivos ( herida quirúrgica, procedimientos diagnósticos y Clase: Conducta de salud (Q) 160511 Refiere dolor 1= Nunca demostrado
terapéuticos) controlado 2= Raramente demostrado
Resultado: Control del dolor 3= A veces demostrado
(1605) 4= Frecuentemente
demostrado
5= Siempre demostrado

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CLASE: H Control de fármacos CAMPO: 2 Fisiológico: complejo CLASE: E Fomento de la comodidad CAMPO: 1 Fisiológico: básico
física
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Administración de analgésicos 2210 Manejo del dolor 1400
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Determinar la selección de analgesicos
(narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios
no esteroideos) según el tipo y la severidad del
dolor.
Administrar los analgesicos a la hora adecuada
para evitar picos y valles de la analgesia,
especialmente con el dolor severo.
Registrar la respuesta al analgésico.
Se consideran todas las opciones analgésicas. Siempre
que no esté contraindicado, todos los usuarios con dolor
agudo deben recibir un agente no opiáceo incluso
cuando el dolor es suficientemente grave como para
requerir la acción adicional de un opiáceo (Pasero, 2003;
McCaffery y Pasero, 1999).
EBE: un estudio mostró que la revisión sistematica del
dolor era un factor importante en la mejora de su
control (Faries et al, 1991).
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
la localización, características, aparición/ duración,
frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes.
Controlar los factores ambientales que pueden influir en
la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de
la habitación, iluminación, ruidos).
Explorar con el paciente los factores que alivian/
empeoran el dolor.
La valoración y registros iniciales
proporcionan dirección para el plan
de tratamiento del dolor. Una
valoración completa del dolor incluye
todas las carcateristicas del mismo
que el usuario pueda proporcionar. La
información que éste da sobre el
dolor se considera como el conjunto
de datos más fiable (American Pain
Society, 2004: Joint Commission on
Accreditation of Healthcare
Organizations [JCAHO], 2000).
 POST QUIRURGICO
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTE SOMETIDO A LIMPIEZA QUIRÚRGICA
Tercero Cirugía G Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/protección RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 2 Lesión física
CÓDIGO DE DX: 00155 MANTENER AUMENTAR

Riesgo de caídas Dominio: Conocimiento y 190201 Reconoce Nunca demostrado hasta

R/C condiciones postoperatorias conducta de salud (IV) factores de riesgo siempre demostrado (n)

Clase: Control de riesgo y 1=Nunca demostrado

seguridad (T) 2= Raramente demostrado
190214 Utiliza los 3= A veces demostrado
Resultado: Control del riesgo sistemas de apoyo 4= Frecuentemente
1902 personal para reducir el demostrado
riesgo 5= Siempre demostrado

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 4 Seguridad
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Prevención de caídas 6490 Manejo ambiental: seguridad 6486
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Identificar conductas y factores que afectan al
riesgo de caídas.
Utilizar barandillas laterales de longitud y
altura adecuadas para evitar caídas de la cama,
si es necesario.
Proporcionar al paciente dependiente medios
de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada)
cuando el cuidador esté ausente.
Colocar señales que alerten al personal de que
el paciente tiene alto riesgo de caídas.
Identificar a los usuarios con riesgo de caídas colocando
una nota de “Precaución de caídas” en la puerta, el
Kardex y la gráfica. Utilizar un brazalete de “Elevado
riesgo de caída” y una nota en la habitación para alertar
a la plantilla de aumentar la vigilancia y la asistencia
para su movilización. Estos pasos alertan al equipo de
enfermería del elevado riesgo de caídas (McCarter
Bayer, Bayer, Hall,2005)
Identificar las necesidades de seguridad, según la
función física y cognitiva y el historial de conducta del
paciente.
Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente
(físicos, biológicos y químicos).
Utilizar dispositivos de protección (restricción física,
barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para
limitar físicamente la movilidad o el acceso a
situaciones peligrosas.
La medida preventiva más importante
para reducir el riesgo de caídas
perjudiciales para pacientes no
ambulatorios abarca el aumento de las
medidas de seguridad durante la
transferencia, incluyendo asegurar con
cuidado equipos tales como las sillas de
ruedas y las camas antes de los
movimientos (Thapa et al, 1996). Estos
usurios inmóviles frecuentemente
reciben los daños más graves al caer.
POST QUIRURGICO

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTE SOMETIDO A LIMPIEZA QUIRÚRGICA
Tercero Cirugía G. Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 12 Confort RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 3 Confort social
CÓDIGO DE DX: 00053 MANTENER AUMENTAR

Riesgo de aislamiento social Dominio: Salud percibida (V) No del todo satisfecho
R/C enfermedad 200203 Interacción hasta completamente
Clase: Salud y calidad de vida social satisfecho (n)
(U)
1= No del todo satisfecho
Resultado: Bienestar personal 200207 Capacidad de 2= Algo satisfecho
2002 superación 3= Moderadamente
satisfecho
4= Muy satisfecho
5= Completamente
satisfecho

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CLASE: R Ayuda para hacer frente a
situaciones difíciles
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Aumentar los sistemas de apoyo 5440
ACTIVIDADES
Determinar el grado de apoyo familiar y
económico, así como otros recursos.
Proporcionar los servicios con una actitud de
aprecio y de apoyo.
Implicar a la familia/allegados/amigos en los
cuidados y la planificación.
Observar la situación familiar actual y la red de
apoyo.
CAMPO: 3 Conductual
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EBE: recibir apoyo social instrumental como la ayuda
práctica, defensa y feedback contribuye
significativamente al bienestar positivo (White,
1992).
EBE: los usuarios se enfrentan con más éxito a los
eventos vitales estresantes si tienen apoyo (White,
1992).
CLASE: R Ayuda para hacer frente a
situaciones difíciles
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Potenciación de la autoestima 5400
ACTIVIDADES
Observar las afirmaciones del paciente sobre su
autovalía.
Determinar la confianza del paciente en su propio
criterio.
Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
Animar al paciente a conversar consigo mismo y a
verbalizar autoafirmaciones positivas a diario.
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la
autoestima.
CAMPO: 3 Conductual
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EBE: las causas de aislamiento social
pueden ser diferentes para cada
individuo; por lo tanto, debe reunirse la
información adecuada de manera que
puedan planificarse las intervenciones
adecuadas (Badger, 1990).
Estar emocionalmente presente y
autentico aumenta el crecimiento en las
relaciones y disminuye el aislamiento
(Jordan, 2000). EBE: En un estudio, estar
sinceramente presente fue listado como
una conducta que demostró solicitud
(Younge y Molzahn, 2002).
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
Tercero Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 4 Actividad/reposo RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 2 Actividad/ejercicio
CÓDIGO DE DX: 00085 MANTENER AUMENTAR
Gravemente
Deterioro de la movilidad física Dominio: Salud funcional (I) 021103 Movimiento comprometido hasta no
R/C limitación de la capacidad para las habilidades motoras articular comprometido
gruesas Clase: Movilidad (C) 1=Gravemente
M/P pérdida de la integridad de las estructuras óseas 021106 Estabilidad comprometido
Resultado: Función articular 2=Sustancialmente
esquelética (0211) comprometido
3=Moderadamente
comprometido
4=Levemente
comprometido
5=No comprometido
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
CLASE: A Control de actividad y ejercicio CAMPO: 1 Fisiológico: básico CLASE: N Control de la perfusión tisular CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Fomentar los mecanismos corporales 0140 Precauciones circulatorias 4070
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Determinar el grado de compromiso del
paciente para aprender a utilizar posturas
correctas.
Instruir al paciente sobre la necesidad de
corregir posturas para evitar fatigas,
tensiones o lesiones.
Utilizar los principios de la mecánica
corporal junto con el manejo seguro del
paciente y ayudar para el movimiento.
Disponer la utilización de colchones/sillas o
almohadas, si correspondiera.
Las habilidades del usuario deben ser evaluadas
para determinar la mejor manera de facilitar los
movimientos y proteger a la enfermera de hacerse
daño (Nelson et al, 2003).
Algunos usuarios eligen no moverse por motivos
psicológicos, como por ejemplo la incapacidad para
manejar la situación o depresión.
Realizar una exhaustiva valoración de la
circulación periférica (comprobar pulsos
periféricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de la extremidad).
No iniciar punción intravenosa ni extraer sangre
en la extremidad afectada.
Abstenerse de aplicar presión o realizar
torniquetes en la extremidad afectada.
Observar las extremidades para ver si hay calor,
enrojecimiento, dolor o edema.
Sin una revascularización que
restaure la circulación arterial, las
posibilidades de curación son
mínimas, aumentando las de
amputación.
En las heridas de las piernas que
estén cubiertas con vendajes
compresivos, es importante vigilar la
coloración del pie, un pie amoratado
o muy pálido puede indicar que el
vendaje está comprometiendo la
circulación.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTES CON HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA
Tercero Cirugía G. y Traumatología Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/protección RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 2 Lesión física
CÓDIGO DE DX: 00100 MANTENER AUMENTAR
Desviación grave del rango
Retraso en la recuperación quirúrgica Dominio: 230327 Perfusión normal hasta sin desviación
R/C evidencia de interrupción de la curación de la herida tisular de la herida del rango normal.
quirúrgica(enrojecimiento, induración, drenaje, inmovilidad) Clase: 1= Desviación grave del
M/P procedimiento quirúrgico importante. rango normal
Resultado: Recuperación 230319 Drenaje 2= Desviación sustancial del
posterior al procedimiento de la rango normal
sonda/drenaje 3= Desviación moderada del
rango normal
4= Desviación leve del rango
normal
5= Sin desviación del rango
normal
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
CLASE: L Control de la piel/heridas CAMPO: 2 Fisiológico: complejo CLASE: L Control de la piel/heridas CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Irrigación de heridas 3680 Cuidado de las heridas: drenaje cerrado 3662
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO
Ayudar al paciente a adoptar una posición La utilización de drenajes cerrados previene
cómoda, asegurándose de que la solución fluya Los procedimientos de irrigación y Vaciar el sistema de drenaje de heridas la aparición de infecciones locales o
por gravedad desde la zona menos contaminada desbridamiento son un aspecto del cuidado cerrado, de acuerdo con el procedimiento. generalizadas, así como la posibilidad de
a la más contaminada y luego a la batea de de las heridas. La irrigación es un método Registrar el volumen y las características aparición de fenómenos compresivos sobre
recogida. preventivo para ayudar a evitar el desarrollo del drenaje a intervalos adecuados. órganos adyacentes.
Verter la solución de irrigación prescrita en el de infecciones. El desbridamiento se lleva a Comprobar la permeabilidad de la unidad. La protección de la piel se debe dirigir a
recipiente de irrigación estéril, asegurándose de cabo para eliminar el tejido muerto o no Evitar acodar los tubos. prevenir el daño producido por las
calentar la solución a la temperatura corporal. saludable con el fin de promover la Inspeccionar las suturas, manteniendo el secreciones, mantener la integridad,
Lavar la herida suavemente con la solución hasta cicatrización de una herida. La irrigación se dispositivo de recogida en su sitio. contener el efluente con materiales
que el líquido recogido en la batea salga limpio, realiza a menudo antes de un procedimiento Numerar los dispositivos de recogida si apropiados como en el caso de las fístulas
asegurándose de mantener la punta de la jeringa de desbridamiento para ayudar a promover hubiera más de uno. de alto gasto (mayor de 200 ml) el cual
2,5 cm por encima de la herida y lavando de la la eficacia de la eliminación de la piel y el Fijar el aparato de drenaje cerrado a las requiere un sistema de recolección en bolsa.
zona menos contaminada a la más contaminada. tejido muerto. ropas del paciente o de la cama, si No olvidando, además, la aplicación en la
Conectar un catéter estéril de látex o de silicona a Cuando un tratamiento daña la piel o las procede. periferia de la herida, de una barrera
la jeringa llena, cuando sea necesario (p. ej., para membranas mucosas, que son barreras cutánea, por esto es base fundamental el
irrigar heridas profundas). naturales contra la infección, loa agentes conocer la anatomía de la fístula, el gasto, el
Evitar forzar el catéter en una herida abdominal infecciosos pueden invadirlas (Flyge, 1993). órgano de origen y la causa.
para evitar así la perforación del intestino.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTES CON HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA
Tercero Quirófano CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/protección RESULTADO(s) INDICADORE(S) ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 1 Infección
CÓDIGO DE DX: 00004 MANTENER AUMENTAR
Nunca demostrado hasta
Riesgo de infección Dominio: Conocimiento y 192401 Reconoce el siempre demostrado
R/C traumatismo tisular (herida infectada) conducta de salud (IV) riesgo personal de 1=Nunca demostrado
infección. 2= Raramente demostrado
Clase: Control del riesgo y 3= A veces demostrado
seguridad (T) 192403 Reconoce 4= Frecuentemente
conductas asociadas al demostrado
Resultado: Control del riesgo: riesgo de infección. 5= Siempre demostrado
proceso infeccioso (1924)
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 4 Seguridad CLASE: L Control de la piel/heridas CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Control de infecciones: intraoperatorio 6545 Vigilancia de la piel 3590
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Disponer de precauciones universales.
Limitar y controlar las entradas y salidas de
personas en el quirófano.
Verificar que han administrado los antibióticos
prescritos.
Disponer sitios de precaución de aislamiento
designados, si procede.
Observar técnicas de aislamiento.
Inspeccionar piel/tejidos alrededor del sitio
quirúrgico.
Obtener cultivos si es necesario.
Detener la contaminación cuando se produce.
Mantener la sala limpia y ordenada para
limitar la contaminación.
Coordinar la limpieza y preparación de la sala
de operaciones para el siguiente paciente.
En el usuario neutropénico deben administrarse
antibióticos con prontitud porque un retraso aumenta
la morbilidad y la mortalidad (Quadri y Brown, 2000).
Las precauciones estándares exceden las precauciones
universales. Deben tomarse precauciones siempre que
exista la posibilidad de entrar en contacto con sangre,
membranas mucosas, piel no intacta o cualquier
sustancia corporal excepto el sudor (CDC, 2002).
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema
o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay
inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
Valorar el estado de la zona de incisión.
Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras
en la piel y las membranas mucosas, y perdida de
integridad.
Observar si hay infecciones, especialmente en las
zonas edematosas.
Cuanto más profunda, más grande o
más sucia sea una herida, mayor será el
cuidado que requiera.
En las heridas quirúrgicas pueden
aparecer signos clínicos característicos
de una infección local: eritema, edema,
calor, dolor, rubor y exudado purulento,
los cuales evidencian la existencia de
una reacción de los microorganismos en
el huésped. Una infección local sin
control puede llevarnos a situaciones
mucho más graves y complejas como la
infección loco-regional (osteomielitis),
regional (celulitis), o bien, una infección
generaliza (sepsis).
S PACIENTE REFIERE ME DUELE MUCHO EL BRAZO Y ME DUELE EL
TORAX
o Paciente consciente, orientado en 3 esferas a la valoración en la escala de Glasgow
15/15 afebril con autonomía respiratoria conservada saturando mayor a 90% aire
ambiente tórax simétrico con presencia de quemadura de 3 grado sobre tórax anterior
con expansibilidad asimétrica fases pálidas, mucosas orales semi húmedas abdomen
suave, depresible no doloroso a la palpación no impresiona dolor tanto a la palpación
superficial como profunda catéter venoso central periférico permeable en miembro
superior izquierdo, a nivel de miembro superior derecho quemadura de tercer grado
profunda sobre el dorso, miembros inferiores simétrico sin presencia de edemas
eliminaciones fisiológicas presentes.
a Deterioro de la integridad cutánea R/C destrucción de las capas de la piel M/P factores
mecánicos (intervención quirúrgica)
Deterioro de la movilidad física R/C limitación de la capacidad para las habilidades motoras
gruesas M/P pérdida de la integridad de las estructuras óseas
Retraso en la recuperación quirúrgica
R/C evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica (enrojecimiento, induración,
drenaje, inmovilidad) M/P procedimiento quirúrgico importante.
Dolor agudo R/C conducta expresiva (p. ej., inquietud, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad,
suspiros) M/P agentes lesivos ( herida quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos)
P Control de la piel/heridas, control de la perfusión tisular, control del dolor

I Toma de signos vitales

Monitorización continua
Comunicación con el paciente escucha activa
Se brindan medidas de seguridad higiene y confort.
Administrar los analgesicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia,
especialmente con el dolor severo.
Registrar la respuesta al analgésico.

Instruir al paciente sobre la necesidad decorregir posturas para evitar fatigas, tensiones o
lesiones.

E paciente al momento hemodinámica mente estable con signos vitales dentro de los
parámetros normales, permanece en sala de URPA. Pendiente pase a piso.

BIBLIOGRAFÍA
 Ackley, B.J. y Ladwig, G.B. (2007). Manual de Diagnósticos de Enfermería. Guía
para la planificación de los cuidados. (7ma. Ed.). Madrid: Elsevier
 Álvarez de la Rosa AE., Olivares Ramírez C., Cadena Estrada JC. Olvera Arreola
SS. Satisfacción de los pacientes hospitalizados con la atención de enfermería. Enf
Neurol (Mex) 11 (2): 68-72. [Internet]. 2012 [citado 2015 Oct 19]. Recuperado de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2012/ene122c.pdf
 Amador Cuca CL. (1998). La calidad del cuidado de enfermería y la satisfacción
del paciente. Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de enfermería,
México. Recuperado de: http://cdigital.dgb.uanl.mx/te/1080080883.pdf
 American Nurses Association (ANA). Nursing’s Social Policy Statement: The
Essence of the Profession. [Internet]. 2010 [citado 2015 Oct 19]. Recuperado de:
http://nursingworld.org/social-policy-statement