INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES – PLANES
DE CONTINGENCIA
1. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
1.3.3. Diagrama de Ishikawa
 Diagrama de
ishikawa

• También llamado diagrama

causa-efecto o “espina de
pescado”
 Cuatro Método
aspectos para
Personas
agrupar las
causas Material

Maquinaria / equipo / instalación

 Método

• Se debe determinar si
existe instrucción o
procedimiento de
trabajo que
especifique cómo
debe desarrollar el
trabajo el operario en
condiciones de
seguridad.
Persona

• Se deben determinar los

aspectos humanos que pueden
haber contribuido a que ocurra
el accidente/incidente: Situación
anímica, permanencia en el
trabajo, falta de formación,...
Material /
Ambiente
• Se debe determinar qué equipos
de protección individual utilizaba
el operario en el momento del
suceso, si estos son los
adecuados o se deben mejorar e
incluso si es necesario disponer
de algún EPI más para
desarrollar la actividad. Lo
mismo puede ser para productos
y sustancias peligrosas desde el
punto de vista higiénico o
ergonómico,...
Maquina / Equipo
/ Instalación
• Se deben determinar todos los
factores de la máquina, equipo o
instalación que durante el
proceso de trabajo completo
puedan haber sufrido una
variación y contribuir así a que
ocurra el accidente/incidente.
Estructura
(diagrama
causa -
efecto)
 Ejemplo 1.
• Se trata de una empresa que distribuye EPP para actividades críticas.
El mes pasado ocurrió un accidente “el montacarga choco contra una
estructura resultado el operador con golpes y contusiones moderadas.

• En el montacarga no se trasladas materiales

• El desplazamiento en el montacarga se realiza todos los días y durante todo el turno
• El operador acelera el montacarga
• El operador tiene necesidad de salir temprano del trabajo
• Área de trabajo estrecha.
• Área de trabajo no señalizada
• Los frenos no responden
• El montacarga no tiene mantenimiento al día
 • Definir sencilla y brevemente el
efecto o problema que se desea
resolver.

Paso 1 • Choque del montacarga o

• Lesión provocada
Paso 2
• Colocar el efecto dentro de un rectángulo a la derecha de la y
trazar una flecha, que corresponderá al eje central del
diagrama, de izquierda a derecha, apuntando hacia el efecto.

Trabajador
lesionado
Paso 3
• Identificar las posibles causas que contribuyen al efecto o
fenómeno de estudio. Se puede utilizar la "Tormenta de Ideas"
o bien un Proceso Lógico paso a paso.

• Maquina o equipo
• Método de trabajo o procedimiento
• Trabajador o mano de obra
• Medio ambiente o entorno
• Materiales
Paso 4: Identificar las causas
principales e incluirlas en el
diagrama (no menos de 2 y no más de
6).
a. Identificar las causas
o clases de causas más
generales en la
contribución al efecto.

• Trabajador
• Método de trabajo
• Medio ambiente o
entorno
• Maquinaria o
equipo
Paso 4: Identificar las causas
principales e incluirlas en el
diagrama (no menos de 2 y no más de
6).
b. Escribirlas en un recuadro
y conectarlas con la línea
central.
A continuación se presenta el
Diagrama de Ishikawa o de
Pescado utilizando el método
de las 5 Ms; en el cual
utilizamos como espinas, los
siguientes conceptos:
• Maquinaria o Equipo
• Mano de Obra
• Medio Ambiente
• Método de Trabajo
• Materiales
Paso 4: Identificar las causas principales e incluirlas en el diagrama (no
menos de 2 y no más de 6).
Paso 5: Añadir causas
secundarias para cada
rama principal.
a. Identificar las posibles causas de
las causas principales.

Trabajador:

• Incumplimiento de normas
• Falta de capacitación
• Horas largas de trabajo
• Antiguedad del trabajador
• Falta de supervisión
Paso 5: Añadir causas secundarias para cada rama
principal.
a. Identificar las posibles causas
de las causas principales.

Método de trabajo:

• Procedimiento inadecuado
de trabajo
• Falta de difusión del
método de trabajo
• Procedimiento de trabajo
no visible
Paso 5: Añadir causas
secundarias para
cada rama principal.

a. Identificar las posibles causas de

las causas principales.

Maquinaria o equipo:

• Falta de revisión técnica

• Grúa horquilla demasiado
antiguo
• Falta de inspección antes de
su uso
Paso 5: Añadir
causas secundarias
para cada rama
principal.
a. Identificar las posibles causas
de las causas principales.

Medio ambiente o entorno:

• Falta de señalización
• Lugar de trabajo estrecho
Paso 5: Añadir causas secundarias
para cada rama principal.

b. Incluir las nuevas causas en

el diagrama, apuntando a la
rama correspondiente.
Paso 6: Añadir causas subsidiarias
para las sub áreas anotadas.
Paso 7: Comprobar la validez lógica de
cada cadena causal.
El resultado es un
diagrama ordenado de
posibles causas que
contribuyen a un efecto.

Paso 8:
 Diagrama de Ishikawa
Fishbone Diagram

Problemas de motor Materiales Método

Correa de
transmisión dañada Bateria descargada Engranaje en posición
incorrecta
Causa 3 Causa 3
Causa 3

Causa 2 Causa 2 Causa 2

Sin combustible Causa 1

Sistema de arranque
Causa 3 Causa 3
Causa 3

Causa 2 Causa 2
Causa 2
Mi auto no
enciende

Falta de Mantenimiento Clima muy frío

Causa 3 Causa 3

Causa 2 Causa 2

Falta de entrenamiento Causa 1

Causa 3 Causa 3

Causa 2 Causa 2

Trabajador Ambiente
 Diagrama de Ishikawa
Fishbone Diagram

XXXXXX Materiales Método

Almacenamiento
Cusa 1 inapropiado Instrucciones confusas

Causa 3 No se tiene
Causa 3 Causa 3 procedimeinto

Causa 2 Causa 2
Causa 2

Procedimiento no
Fuera de especificaciones describe los pasos de la
Causa 1
Causa 3 Causa 3
Causa 3

Causa 2 Causa 2
Causa 2
Accidente de
trabajo
Falta de atención
Clima muy frío
Causa 3 Causa 3

Causa 2 Causa 2

Fatiga Causa 1
Causa 3 Causa 3

Causa 2 Causa 2

Trabajador Ambiente
1.3.4 Aplicación de las 5 W y 2 H

• Who - ¿Quién? • How - ¿Cómo?

• When - ¿Cuándo? • How much - ¿Cuánto?
• What – ¿Qué?
• Where - ¿Dónde?
• Why - ¿Por qué?
1.3.6 Aplicación de las 5 W y 2 H
2. Planes de contingencia
Plan de contingencia

• El plan de contingencia debe basarse en los efectos de los riesgos

a los que se expone la organización, como consecuencia de la
ocurrencia de un suceso imprevisto.
 Debemos focalizar nuestros
esfuerzos en aquellos sucesos
que puedan ser más probables.
Para crear un plan de contingencia
efectivo, se requiere:

1. Investigación,
2. Evaluación de riesgos y
3. Planificación adecuadas.
Plan de contingencia

El paso a paso para el desarrollo

 • Examinemos la organización en su
interior. Todas tienen recursos
1. Identificar prescindibles y otros que nunca pueden
fallar. Estos últimos son los que
recursos y debemos priorizar. Empleados,
priorizarlos comunicaciones, sistemas de TI,
algunos activos físicos resultan
esenciales para mantener el negocio
operativo.
 • Investigación más profunda. ¿Cuáles
2. Identificar son aquellos riesgos que pueden atentar
contra los recursos esenciales en caso
riesgos clave de ocurrencia de un evento imprevisible
que afecte a la organización?
 • Tenemos los recursos esenciales y los
3. Clasificar riesgos que pueden afectar en ellos.
los riesgos Ahora se clasifican dependiendo de la
urgencia o prioridad de la amenaza.
según la Probabilidad y consecuencia son los
prioridad factores determinantes para asignar
un valor de prioridad.
 • Implica, considerar y definir las
4. Elaborar el acciones que se tomarán para
plan de contrarrestar el efecto negativo de
cada situación.
contingencia
 • Es necesario plantearse situaciones
4. Elaborar el hipotéticas con realismo. Es
importante pensar que la situación está
plan de ocurriendo e impartir instrucciones
contingencia claras sobre lo que es preciso hacer,
para contrarrestarla e impedir que el
negocio se paralice.
5. Compartir • Asegurar que todos nuestros trabajadores
conozcan el plan, entiendan el plan y puedan
el plan aplicarlo en los momentos necesarios
GRACIAS