TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS

PARA EL ANÁLISIS DE
ACCIDENTES
Sesión 1
TEMARIO:
• Introducción
• Lluvia de ideas
• 5 W o las 5 Porqués (five whys)
• Tap root
• 6M
• Conclusiones
Tu docente a cargo
• Nombre: Carlos Ardiles Flores
• Curso: Investigación de Accidentes Industriales y Mineros
¿Qué es una estrategia?
Logro de la sesión:

“Al finalizar la sesión, el estudiante conoce otras técnicas

complementarias para el análisis de accidentes laborales en una
organización”
TÉCNICAS COMPLEMETARIAS

✓ LLUVIA DE IDEAS
✓ 5 W O LAS 5 PORQUÉS (FIVE WHYS)
✓ TAP ROOT
✓ 6M
UTILIDAD
IMPORTANCIA ?

Analizar la ocurrencia y encontrar la causa raíz de los accidentes e

incidentes en una organización.
LLUVIA DE IDEAS
LLUVIA DE IDEAS
LLUVIA DE IDEAS
IMPORTANTE!!
IMPORTANTE!!
IMPORTANTE!!
IMPORTANTE!!
IMPORTANTE!!
PRACTICANDO…

BRAINSTORMING

Problema:
“Sistema de Transporte
Público en Arequipa”
 TÉCNICA DE LOS 5
PORQUÉS (FIVE WHYS)
TÉCNICA DE LOS 5 PORQUÉS
(FIVE WHYS)
TÉCNICA DE LOS 5 PORQUÉS
(FIVE WHYS)

OBJETIVO:
TÉCNICA DE LOS 5 PORQUÉS
(FIVE WHYS)
TÉCNICA DE LOS 5 PORQUÉS
(FIVE WHYS)
TÉCNICA DE LOS 5 PORQUÉS
(FIVE WHYS)
 EJEMPLO 1

TÉCNICA DE LOS 5 PORQUÉS

(FIVE WHYS)

El siguiente es un ejemplo sencillo que nos muestra el uso de este

método. Partimos de un postulado:

Mi auto no arranca. (el problema)

•¿Por qué el auto no arranca? Porque la batería está muerta.

•¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.
•¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la correa.
•¿Por qué se rompió la correa del alternador? Porque el alternador está
fuera de su tiempo útil de vida y no fue reemplazado.
•¿Por qué no fue reemplazado? Porque no se esta dando manteniendo
al auto de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
 EJEMPLO 2

Utilidad de Maquinaria detenida. (el problema)

Preguntar
Pregunta 1 : ¿Por qué se paró la maquina?
¿Por qué? Respuesta1 : Porque el fusible se fundió, debido a una sobrecarga.
Pregunta 2 : ¿Por qué se generó una sobrecarga?
Respuesta2 : Porque la lubricación de la conexión era inadecuada.
Pregunta 3 : ¿Por qué era inadecuada la lubricación?
Respuesta3 : Porque la bomba de lubricación no estaba en
funcionamiento correcto.
Pregunta 4 : ¿Por qué no funciona la bomba de lubricación
correctamente?
Respuesta4 : Porque el eje de la bomba estaba gastado.

Pregunta 5 : ¿Por qué estaba gastado?

Respuesta5 : Porque no se le dio mantenimiento adecuado.
PRACTICANDO…

LOS 5 PORQUÉS
(FIVE WHYS)
TALLER

2 Problemas:
- Caso Cotidiano
- Caso Técnico
METODOLOGÍA “TAP ROOT”
METODOLOGÍA TAP ROOT

Tap Root es un proceso

sistemático desarrollado para
solucionar problemas
encontrando su causa raíz.
METODOLOGÍA TAP ROOT

1. ¿Que paso?
2. ¿Porque paso?
3. ¿Cómo solucionar los
problemas y evitar que se
repitan?

“No buscar culpables”

PROCESOS DE INVESTIGACIÓN
TAP ROOT

El proceso de investigación
utilizando la metodología Tap
Root, consta de 7 pasos.
PROCESOS DE INVESTIGACIÓN
TAP ROOT
1. ¿Que paso?
PROCESOS DE INVESTIGACIÓN
TAP ROOT

2. ¿Por qué paso?

PROCESOS DE INVESTIGACIÓN
TAP ROOT
3. ¿Cómo solucionar?
EJEMPLO

“Luego se determinan los

Factores Causales, y se realiza el
Datos/Observaciones
análisis de Causa Raíz”
SIMBOLOGÍA
VENTAJAS DE LA METODOLOGÍA
TAP ROOT
MÉTODO DE LAS “6 M”
 EL MÉTODO DE LAS “6 M”

Es un sistema de análisis estructurado que se fija seis pilares fundamentales

alrededor de los cuales giran las posibles causas de un problema. Estas seis “M”
son las siguientes:
Máquina
Método
Mano de obra
Medio ambiente
Materia prima
Mediciones o inspección
MÁQUINA: Se deben usar los equipos, maquinas, etc.
con las especificaciones necesarias para que el
proceso se desarrolle eficientemente.
MÉTODO: Los procesos no deben hacer se de
cualquier manera debe haber una forma pautada
(procedimientos o instructivos). Se trata de
cuestionarse la forma de hacer las cosas.
MANO DE OBRA: El personal puede ser el origen de
un fallo. Existe el error humano, y si no se informa o
forma a la gente en el momento adecuado, pueden
surgir los problemas. La mano de obra que forma
parte de un proceso debe estar entrenada.
MEDIO AMBIENTE: El medio ambiente se refiere al orden
y limpieza del sitio de trabajo, a la seguridad de los
funcionarios, y al trabajo sostenido en un clima agradable
de colaboración y respeto mutuo.
MATERIA PRIMA: Los materiales empleados como
entrada son otro de los posibles focos en los que
puede surgir la causa raíz de un problema.
MEDICIONES O INSPECCIÓN: La inspección es un
proceso o procedimiento mediante el cual se
examinan las características de un proceso, producto,
etc.
EL MÉTODO DE LAS “6 M” SE COMPLEMENTA
CON EL MÉTODO ESPINA DE PESCADO DE
ISHIKAWA
ACCIONES CORRECTIVAS
Y PREVENTIVAS
Acción Correctiva. Conjunto de
acciones tomadas para eliminar
las causas de una situación no
deseada de forma inmediata.
Además, con ella se previene la
repetición del problema.
Acción Preventiva. Conjunto de
acciones tomadas a largo plazo,
para eliminar las causas de una
situación potencialmente no
deseable.
TALLER 1

TAP ROOT

Definir:
- Incidente
- Eventos
- Condiciones
 OCURRENCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Luego de destapar el mecanismo de transmisión del malacate interno de la planta,

Alberto empleado de oficios varios, lo apaga y procede a aceitar el mecanismo con
grasera y trapo.
Para realizar esta operación, el accidentado, introduce el brazo derecho hacia el
tambor (eje que mueve todo el mecanismo), en ese momento el ayudante de
mantenimiento, que pasaba por el lugar sin observar a Alberto, enciende la máquina
atrapando el brazo derecho del trabajador, desde el codo desprendiéndolo
completamente. Al momento del accidente el trabajador no había instalado aun
ningún tipo de señalización para el aseguramiento de energías peligrosas. La lesión
producida es una amputación; no hay daño o pérdida ambiental , se rompe el eje por
apalancamiento. La alta gerencia no conoce los riesgos y nunca ha generado
presupuesto ni interés para intervenir los riesgos, no existe un responsable para la
Salud Ocupacional
 MALACATE
La función principal del malacate es
desenrollar y enrollar un cable de gran
diámetro, de manera controlada. El cable se
enrolla sobre el bloque de corona. La acción
de desenrollado del cable puede responder
a la gravedad y el enrollado es accionado
con un motor eléctrico o un motor diesel.
TALLER 2

TAP ROOT

Definir:
- Incidente
- Eventos
- Condiciones
ACCIDENTE DE
TRABAJO
Evento Recopilado:
Área: Producción
Lugar del evento: Minera Shila
Accidentados: 1. MOTOR
Daños: Materiales y lesiones
corporales.

Al momento de retirar un motor

dañado de una bomba de crudo el BOMBA
trabajador guiaba el mismo hacia
otra posición cuando este tropieza
y al querer sostenerse de los
equipos estos caen lesionándole la
pierna derecha.
CONCLUSIONES
• Es necesario conocer otras técnicas complementarias para el análisis de
accidentes laborales.
• Es importante encontrar la causa raíz de los accidentes y determinar en que fallo
el sistema de gestión de la organización.
CIERRE