INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES – PLANES
DE CONTINGENCIA
 1.3.2.
Metodología
domino
A. Teoría del Dominó: “Modelo de
Causas de Accidentes Industriales”
 • La observación de que una sucesión de
causas que se precipitan unas a otras da
lugar a los accidentes, dio origen a los
modelos secuenciales concatenados. El
DOMINÓ DE modelo más relevante es el de las fichas
HEINRICH de dominó (Heinrich, 1931), el cual señala
que una falla en algún elemento del
Sistema de Prevención desencadena en la
caída del sistema o una pérdida:
Accidente o Incidente.
B. AXIOMAS DE HEINRICH
 La ocurrencia de una lesión resulta,
invariablemente, de una completa
secuencia de factores. El último de
ellos es el accidente. El accidente está
causado o permitido por el acto
inseguro de una persona y/o por riesgo
AXIOMA 1 DE físico o mecánico.
HEINRICH
 Los actos inseguros de las personas son
responsables de la mayoría de accidentes.

AXIOMA 2 DE
HEINRICH
 La persona que sufre una lesión causada por un
acto inseguro, como promedio escapó 300 veces
de una lesión seria como resultado de la
repetición del mismo acto inseguro. Igualmente,
las personas están expuestas a cientos de riesgos
mecánicos antes de sufrir una lesión.
AXIOMAS 3 DE
HEINRICH
 La gravedad de una lesión es fortuita, la
ocurrencia del accidente puede prevenirse.

AXIOMAS 4 DE
HEINRICH
 Los 4 motivos o razones básicas para la
ocurrencia de actos inseguros proveen una
guía para la selección de medidas
correctivas apropiadas.

AXIOMAS 5 DE
HEINRICH
 Hay 4 métodos básicos válidos para prevenirlos
accidentes: revisión de la ingeniería, persuadir y
convencer, ajuste de personas y disciplina.

AXIOMAS 6 DE
HEINRICH
 Los métodos de mayor valor en la
prevención de accidentes son análogos a los
métodos requeridos para el control de la
calidad, costo y cantidad de la producción.

AXIOMAS 7 DE
HEINRICH
 La dirección tiene la mayor oportunidad y
habilidad para iniciar el trabajo de
prevención y debería asumir esta
responsabilidad.

AXIOMAS 8 DE
HEINRICH
 El supervisor es el hombre clave en la prevención
de accidentes industriales. su aplicación de la
supervisión para controlar el desempeño del
trabajador es el factor de mayor influencia en la
prevención de accidentes.

AXIOMAS 9 DE
HEINRICH
 El incentivo humanitario para la prevención
de lesiones y accidentes está
complementado por dos poderosos
factores económicos:
AXIOMAS 10 (1) lo seguro es eficiente productivamente
y lo inseguro es ineficiente;
DE HEINRICH
(2) el dinero que el empresario dedica a
demandas de compensación por
lesiones y por tratamientos médicos es
tan solo una quinta parte del costo total
de la inseguridad
Siguiendo a la Teoría de Heinrich

La secuencia de la Acción Correctiva

(Las tres“E”s – en Inglés)

• Ingeniería (Engineering)
• Educación (Education)
• Disciplina (Enforcement)
C. INFORMACIÓN
¿De que características de los testigos depende la
información que obtengamos?

Capacitación y
Experiencia previa Edad Condición física
educación

Satisfacción
Intereses
Presión de los profesional o
Estrés personales o vida
compañeros seguridad en el
familiar
empleo

Ambición.
 P – Planificar y preparar

Por ello E – Entrar en contacto y explicar

debemos A – Aclarar el relato y cuestionar

tener en
cuenta: C – Cierre

E – Evaluación
C.1 TIPOS DE PREGUNTAS
Tipos de
preguntas
que se
deben PREGUNTAS ABIERTAS PREGUNTAS
CERRADAS
formular
Preguntas abiertas

Requieren de una respuesta más larga, quizás de una

descripción; no se pueden contestar con una palabra.
Ejemplo:

Explique por favor qué sucedió en el momento del

accidente.
Preguntas cerradas

Se pueden contestar generalmente con una sola

palabra y se pueden utilizar para establecer los hechos.
Ejemplo:

¿Fue a trabajar en auto? ¿Cuántos años tiene? ¿Fue

ayer a trabajar?
Evitemos preguntas
conducentes o
capciosas

Preguntas que implantan

una idea en la mente del
testigo, generalmente
sugiriéndole o
dirigiéndolo hacia una
respuesta deseada. Una
pregunta conducente
puede ser abierta o
cerrada.
Evitemos preguntas
conducentes o capciosas
Ejemplos:

• ¿Por qué iba tan rápido el vehículo? Esto es una pregunta

conducente abierta; los testigos tenderán probablemente a
dar una respuesta descriptiva aunque, en ese momento, en
realidad, no pensaran que el vehículo iba demasiado
rápido.
• ¿Cree usted que la persona afectada iba deprisa? Esto es
una pregunta capciosa cerrada; la respuesta que se
proporcione será “sí” o “no”, pero los testigos pueden decir
que “sí”, aunque, en ese momento, no pensaran que la
persona afectada iba deprisa.
C.2 Recopilación de información
Recopilación de
información
• Sobre la persona afectada, la gente que
presenció el accidente (testigos oculares) y
otros testigos (por ejemplo, trabajadores y
encargados). También recopilarán información
sobre lo que observan en la empresa, las
fotografías que tomen y los documentos y,
potencialmente, las piezas de maquinaria y
muestras que obtengan.
• La información obtenida debe proceder de
todo el lugar del accidente, el equipamiento y
su condición en el momento del suceso, las
condiciones de trabajo y la forma en que se
estaba realizando la actividad.
Clasificación de la
información

1. Información/evidencias testimoniales
2. Información/evidencias físicas
3. Informaciones/evidencias
documentales
C.3 Análisis de la información
Análisis de
información
• Una vez recopilada la
información, hay que
organizarla y analizarla
para identificar todos los
factores que
desencadenaron el
accidente (“qué” sucedió
y “por qué” sucedió).
Ejemplo
 • Una forma de contestar el “por qué” es realizar un
“análisis de fallos a través de un diagrama de árbol”.
Esta técnica plantea la pregunta “¿por qué?” y
trabajando al revés, comenzando con el incidente que
se investiga.

Respondiento ¿Por
qué? • Persona vulnerable
• El peligro y
• Circunstancias que relacionan a ambos elementos
D. Modelo de causalidad o control
de pérdidas
 D.1 Anotar todas
las pérdidas
• El resultado de un accidente es la
"pérdida", que puede involucrar
a personas, propiedad, procesos
y, en última instancia, a las
capacidades de producción.

• Como primer paso en el

análisis de las causas se debe
anotar cada pérdida.
Ejemplo

• Herida inciso contusa en mano

derecha
• Amputación de un miembro
superior e inferior
• Herida en mano
• Lesión en los ojos
• Daños en los equipos y
maquinaria
• Paradas de producción
• Costos de acciones correctivas
 D.2 ANOTAR LOS
CONTACTOS O FORMAS
DE ENERGÍA QUE
CAUSARON LA PÉRDIDA
• Este es el suceso anterior a la
"pérdida", el contacto que
podría causar o que causa la
lesión o daño.
• Cuando se permite que existan
las causas potenciales de
accidentes, queda siempre
abierto el camino para el
contacto con una fuente de
energía por encima de la
capacidad límite del cuerpo o
estructura.
Tipos de
transferencia de
energía
• Golpear contra (corriendo hacia o
tropezando con).
• Golpeado por (objeto en movimiento).
• Caída a distinto nivel (ya sea que el
cuerpo caiga o que caída el objeto y
golpee el cuerpo).
• Caída al mismo nivel (resbalar y caer,
volcarse).
• Atrapado entre (aplastado o amputado).
• Contacto con (electricidad, calor, frío,
radiación, sustancias cáusticas,
sustancias tóxicas, ruido), etc.
 ¿Qué ocurre?

• Cuando existen condiciones

inseguras (máquinas o
herramientas desprotegidas) o
actos inseguros (como en la
limpieza con gasolina), existe
siempre la posibilidad de
contactos e intercambios de
energía que dañan a las
personas, a la propiedad y/o
al proceso.
 Ejemplo

• El segundo paso del

análisis de causas
consiste en anotar al lado
de cada pérdida y
anteponiéndola a las
mismas, los contactos
que dieron lugar a la
pérdida.
 • Las "causas inmediatas" de los accidentes son las
circunstancias que se presentan justo ANTES del
contacto. Por lo general, son observables o se hacen
sentir. Se suelen dividir en "actos inseguros" (o
comportamientos que podrían dar paso a la
D.3 Elaborar ocurrencia de un accidente) y "condiciones
listado de causas peligrosas" (o circunstancias que podrían dar paso a
la ocurrencia de un accidente).
inmediatas (actos
y condiciones
inseguras o
subestándar)
Causas inmediatas
El tercer paso
• Consiste en anteponer para cada contacto
las causas inmediatas que lo originaron. El
proceso se consigue preguntando el por
qué de cada contacto. Se pueden utilizar
como referencia listas de actos y
condiciones inseguras.
 • Las causas básicas corresponden a las
causas reales que se manifiestan detrás de
los síntomas; a las razones por las cuales
D.4 ELABORAR ocurren los actos inseguros y condiciones
peligrosas; a aquellos factores que, una vez
LISTADO DE identificados, permiten un control
CAUSAS BÁSICAS significativo. A menudo, se les denomina
(FACTORES causas orígenes.
PERSONALES Y
FACTORES DEL
TRABAJO)
Causas Básicas
Cuarto paso
 CAUSA INMEDIATA:

• Uso de destornillador de tamaño inadecuado

CAUSAS BÁSICAS:

• Selección inadecuada de la herramienta

Ejemplo
• Normas de trabajo inadecuadas

• Conocimiento deficiente en el uso y selección de las

herramientas.
• Falta de instrucciones previas escritas del trabajo
D.5 ELABORAR
LISTADO DE FALTAS
DE CONTROL
• El control es una de las cuatro
funciones esenciales de la
Gerencia: planificación -
organización – dirección y control.
• Estas funciones corresponden a la
labor que debe desempeñar
cualquier mando.
 • Existencia de:
Razones que • 1) sistemas de prevención no adecuados,
originan la falta de • 2) normas ó procedimientos del sistema no
adecuadas, y
control • 3) incumplimiento de las normas y procedimientos.
Quinto paso
Ejemplo
Ejemplo