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GUÍA DE REFERENCIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DE LAS HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

Diciembre 2022

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HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS OBJETIVOS

• Presentar una guía de consulta al talento humano asistencial

para Diagnosticar y controlar oportunamente las
complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo a
través de la disposición oportuna del tratamiento adecuado
y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor
complejidad cuando se requiera.

• Establecer los parámetros mínimos de calidad, con

racionalidad científica, para dar respuesta a los derechos de
las mujeres gestantes, disminuir las tasas de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal existentes en el país.

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HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO: Se define como la terminación del embarazo antes de las 20 semanas o con un peso fetal
menor a 500grm. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la
expulsión parcial o total del contenido uterino.

Amenaza de Aborto Aborto Aborto

Aborto inevitable Incompleto Completo

Perdida
Aborto Retenido recurrente de la Aborto Séptico
gestación

EMBARAZO ECTOPICO: La implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial, siendo la más

frecuente en la trompa de Falopio. El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de evolución y
los factores asociados; como medidas de apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo
cuantitativa, fracción Beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (B-GCH), la ecografía y la laparoscopia.

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HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

El tratamiento médico se realiza con metotrexate.

Este tratamiento está reservado a centros
asistenciales de alta complejidad. Sus objetivos
son tratar de conservar la trompa funcionante y
evitar los riesgos y costos del tratamiento
quirúrgico.
Médico

En todos los casos se requiere hospitalización de

la paciente, seguimiento clínico estricto y
Tratamiento del seguimiento con determinación semanal de la
Embarazo ßHGC hasta que se encuentre < 5 mUI/m.
Ectópico

Embarazo ectópico roto, hipotensión, anemia,

dolor persistente por mas de 24 horas o diámetro
Quirúrgico del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4
cm.

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OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO
PLACENTA PREVIA PREMATURO DE PLACENTA RUPTURA UTERINA
(ABRUPTIO PLACENTA)
La implantación de la Es la separación total o Se produce por el
placenta se da en el parcial de la placenta que desgarro del útero intacto
segmento uterino inferior. está normalmente o por dehiscencia de una
se caracteriza por insertada. Se caracteriza cicatriz;
genitorragía sin dolor y sin por dolor intenso puede ocurrir durante el
causa aparente durante el persistente acompañado último trimestre del
tercer trimestre de de hipertonía uterina y embarazo, el trabajo del
gestación. genitorragía. parto o durante el parto.

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HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO

La Hemorragia Primaria Postparto se define

como Puerperio inmediato con sangrado vaginal
de más de 500 ml por parto vaginal o más de
1.000 ml poscesárea o menor con signos de
choque (o sangrado vaginal persistente y
continuo o sangrado repentino abundante con
presencia de inestabilidad hemodinámica) en el
puerperio inmediato.(MINISTERIO DE SALUD Y
PROTECCIÓN SOCIAL RESOLUCIÓN NÚMERO
3280 DE 2018, n.d.)

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HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO

Ocurre en las primeras 24 horas del postparto.

Primaria Generalmente en las dos primeras horas, es la más
frecuente y grave

HEMORRAGIA
DEL POSTPARTO

Ocurre después de las 24 horas y/o hasta la semana 12

Secundaria postparto. Puede ser causada por retención de restos
ovulares e infecciones.

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HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGOS PARA HEMORRAGIA POSPARTO.

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HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE

HIPOVOLÉMICO.

Una vez se identifica que la paciente cursa con

hemorragia postparto, se deberá determinar el
grado de choque en el que se encuentra, para
poder iniciar el manejo oportuno en cada caso.

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OBSTÉTRICAS MANEJO DE HEMORRAGIA POSPARTO/ CODIGO ROJO

Reposición Considerar Decisión

adecuada de coagulación oportuna del
cristaloides de intravascular manejo
acuerdo con la diseminada por quirúrgico.
clasificación del consumo
estadio de después de una
choque hora de choque

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 HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO

Minuto 0:
Código Rojo: Consiste en crear un esquema de activación

trabajo organizado, de tal manera que cuando

se presente una hemorragia obstétrica le
permita al equipo asistencial seguir los pasos Secuencia
indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de Tiempo 60
minutos. Temporal Minuto 1-20:
Manejo reanimación
manera ordenada y coordinada, y que pueda avanzado del Código
ser replicado en cada situación específica, Rojo
logrando así disminuir la morbimortalidad
generada por esta causa. (Petro et al., 2014)
Tiempo 20-60
minutos:
Estabilización

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OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO
Minuto 1 a 20: reanimación
• Oxígeno por cánula a 3 L/min
• Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16.
• Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).
• Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y continuar con bolos de 300 a 500 cm3 de acuerdo con la respuesta hemodinámica.
• Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis.
• Realizar masaje uterino.
• Revisión uterina: establezca diagnóstico etiológico (Nemotecnia 4 Ts).
• Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina, misoprostol, metilergonovina
− Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 mL/hora)
− Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM (contraindicada en pacientes con trastornos, hipertensivos).
• Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas intrarrectales
• Evitar la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos
• Mantener informada a la familia.
• Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los siguientes signos de respuesta hemodinámica:

➢ Pulso que se estabiliza (FC menor de 90 latidos por minuto)

➢ Presión arterial en aumento (TAS >100 mm de Hg)
➢ Mejoría del estado mental (menor confusión y ansiedad)
➢ Gasto urinario en aumento (> 30 ml por hora)

• Aplicar traje antichoque no neumático.

• Aplicar ácido tranexámico dentro de las primeras 3 horas posteriores al parto, a dosis fija de 1 gr (100 mg/ml) IV a velocidad de 1ml por minuto,
con una segunda dosis de 1gr IV si el sangrado continuo después de 30 minutos o si el sangrado reaparece dentro de las 24 horas de aplicada la
primera dosis.

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OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO
Tiempo 20 a 60 minutos: Estabilización

• Mantener la reposición de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y recuperación hemodinámica.

• Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de volumen.
• Monitoreo de los signos de perfusión como estado de conciencia, llenado capilar, FC, TA y diuresis.
Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados
hematológicos, bioquímicos y metabólicos. (Roberto, n.d.)

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OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO

Tiempo 60 minutos. Manejo avanzado

• Si después de una hora continúa el sangrado y la
hipoperfusión se debe sospechar la instalación de una CID.
• Solicitar la participación de clínico y hematólogo, reevaluar
valores de coagulación para manejo adecuado de la CID.
• Para el tratamiento quirúrgico asegurar plaquetas superiores
a 50.000/ml.
• Usar plasma fresco congelado si TP y KPTT son 1,5 mayor a
valor inicial y/o crio precipitados.
• Evaluar estado ácido-base, gases en sangre, ionograma y la
oxigenación.
Mantener monitoreo de criterios clínicos de choque.

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OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO
En caso que la paciente responda al manejo instaurado, entendiéndose como mejoría del cuadro disminución del sangrado
y estabilidad hemodinámica, el cual se deberá evaluar con la tabla de respuesta al tratamiento de choque.

✓ Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15

minutos, durante 4 horas.
✓ Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría,
pulso y tensión arterial, cada 15 minutos).
✓ Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino
cada 15 minutos.
✓ Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL/hora.
✓ Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue una atonía:
10 unidades de oxitocina en cada 500 cm3 de L. Ringer.
✓ Mantenga la oxigenación.
✓ Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina <7 g/dL,
índice de choque mayor a 1 o según criterio clínico).
✓ Aplicación de antibiótico profiláctico de acuerdo con el
protocolo institucional.

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OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO

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OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL POST-PARTO

PREVENCIÓN
En primer lugar, se deberá garantizar durante la atención del parto el manejo activo
del alumbramiento que incluye:
• Al minuto después del nacimiento palpar el abdomen para descartar la
presencia de otro feto y administrar un medicamento uterotónico:
• Administrar oxitocina 10 UI por vía intramuscular como medicamento de
elección para profilaxis durante el alumbramiento en mujeres que tengan
parto por vía vaginal.
• Cuando exista un acceso venoso permeable, puede administrarse oxitocina 5
UI o 10 UI en infusión lenta diluida en 10 ml de cristaloides en un tiempo no
inferior a 3 minutos.
• Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual para
profilaxis durante el alumbramiento cuando la oxitocina no esté disponible. No
se recomienda la administración por vía intrarectal.
• Tracción controlada del cordón.
• Realizar pinzamiento de acuerdo con los criterios definidos en la sección de
alumbramiento.
• Verificar cada 15 minutos que el útero esté contraído.
En mujeres con parto por cesárea, adicionar una infusión de 30 UI de Oxitocina en
500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la
administración del bolo inicial de 5 UI de Oxitocina.

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