PATOLOGÍA DEL PUERPERIO

IPG: Jolbelice Mancera 27.631.279

 ¿qué es?
El puerperio es el período que sigue al parto extendiéndose hasta la completa
recuperación anatómica y fisiológica de la mujer. Es de duración variable, dependiendo
principalmente de la duración de la lactancia. Tradicionalmente se ha considerado
como el período de tiempo entre el alumbramiento y las 6 semanas/ 40 días posteriores
al parto.
clasificación
Inmediato < 24 horas

Mediato 2-7 días

Tardío 8-40 días

 ATENCIÓN DEL PUERPERIO NORMAL
En este periodo se observa médicamente a la mujer y se la educa sobre su propio cuidado

y el del recién nacido. Se controlan los signos vitales, la retracción uterina y el sangrado

vaginal (loquios) en búsqueda de complicaciones. Luego de la atención del parto, la

paciente es trasladada a la sala de recuperación

Habitación
Sala de Recuperación:
cada 8 horas.
Control de signos vitales cada una hora.
cada 8 horas.
Vigilancia del sangrado y de la retracción uterina cada una hora.
Evaluación del dolor..
Evaluación del dolor y administración de analgésicos.
Facilitar la lactancia. .
Vigilar el primer amamantamiento
Aseo genital
 COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

El puerperio es un complejo período para la salud de la mujer, en él pueden

presentarse complicaciones graves que incluso pueden llevar a la muerte
materna. Las complicaciones más frecuentes son
las hemorragias y las infecciones.
 Complicaciones infecciosas puerperales

La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 h posparto, con 2 tomas
≥
de T° axilar 38ºC separadas por 6 horas. En estas pacientes es necesario hacer
todos los esfuerzos por determinar el foco febril, analizando el cuadro clínico, el
momento de presentación, el examen físico y los hallazgos de laboratorio. En aquellas
pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se asumirá que
se trata de una endometritis puerperal, y se manejará como tal.
 Mencionamos las principales complicaciones infecciosas
puerperales:

1. Tracto genital
2. Vía urinaria
• Endometritis
• ITU baja
• Parametritis
• Pielonefritis aguda
• Pelviperitonitis

• Infección de episiorrafia o herida

operatoria

4. Otras infecciones
3. Mastitis • Tromboflebitis pelviana séptica
• Linfangítica
• Shock séptico

• Abscedada • Fasceitis necrotizante

 ENDOMETRITIS PUERPERAL

Corresponde a una infección bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la invasión

ascendente de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con compromiso principalmente

endometrial, pero ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y parametrial.

Diagnóstico
Presencia de fiebre > 38°C, asociado a
Hemograma con recuento de leucocitos,

alguno de los siguientes signos: pues habitualmente se presentará

leucocitosis.

Hemocultivo.
• Sensibilidad uterina
urocultivo, sedimento de orina, radiografía
• Subinvolución uterina (sin retracción
de tórax, TAC abdomen y pelvis, etc.
adecuada)

• Loquios turbios o de mal olor

 Agentes causales

La endometritis puerperal es habitualmente polimicrobiana, lo que debe tenerse en

consideración al elegir el tratamiento antibiótico:

Las que ocurren en el primero o segundo día postparto son causadas frecuentemente por

Estreptococo grupo A.

Si la infección se desarrolla en los días 3-4 del puerperio, los organismos etiológicos más

frecuente son bacterias entéricas, como E. Coli o bacterias anaeróbicas.

Después de 7 días del parto son causadas con mayor frecuencia por Chlamydia

Trachomatis.

en contexto de cesárea son causadas más frecuentemente por bacilos Gram negativos,

especialmente Bacteroides.
 Prevención
Los tactos vaginales deben realizarse con guantes estériles y previo lavado de manos. El número de tactos

vaginales durante la atención del parto debe ser el mínimo necesario para la adecuada conducción de éste.

Utilizar técnica aséptica en la atención del parto y la profilaxis antibiótica en la cesárea son medidas útiles en

la prevención.
 Tratamiento

El esquema antibiótico por utilizar es: clindamicina (600 mg c/8 h ev) +gentamicina

(3-5 mg/kg/día ev en una dosis diaria) por 48 h (o hasta 24h post caída de la fiebre)

y luego completar un tratamiento vía oral de amplio espectro (amoxicilina + ácido

clavulánico) por 10 días en total.

No cubre Enterococcus faecalis. En pacientes que no responden a tratamiento con

Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar ampicilina para una mejor cobertura.

En alérgicos a PCN se debe agregar Vancomicina.

En casos de endometritis leve: esquema a usar es amoxicilina + ácido clavulánico por

un período de 7-10 días. Otra opción es usar ciprofloxacino (500 mg/12 horas)

asociado a metronidazol (500 mg/8 horas) por el mismo período de tiempo.

 MASTITIS PUERPERAL

Corresponde a una mastitis infecciosa, originada por la proliferación

bacteriana al interior de un túbulo lactífero ocluido. Debe diferenciarse de la

“congestión mamaria”, en la que no existe proliferación bacteriana en el

sector lactífero obstruido, y cuyo tratamiento no requiere antibióticos.

Cuadro Clínico

• Fiebre, habitualmente T° axilar 39-40°C

• Eritema y dolor de un sector de la mama
• Compromiso del estado general
• Mialgias
 Mastitis linfangítica
Corresponde al 90% el compromiso infeccioso es superficial, no existe un

absceso. En general compromete un cuadrante de la mama. Las grietas en el pezón y la

estasis de la leche en las mamas son factores predisponentes de infección. El germen causal

más frecuente es Estafilococo Aureus. Otros patógenos comunes son Estafilococo

epidermidis, Estafilococo saprophyticus, Estreptococo Viridans y E. Coli.

Tratamiento
• Antibióticos: cualquiera de las 2 alternativas siguientes por 10 días:
Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo

Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo

• Evaluar y mejorar la técnica de lactancia

• Tratamiento sintomático: compresas húmedas y analgésicos orales

(Paracetamol y/o AINES).

 Mastitis abscedada
El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este caso, se desarrolla una colección

purulenta en el parénquima mamario. La mayoría de las veces el absceso es visible

fácilmente en el examen físico, Debe sospechar ante la falla del tratamiento antibiótico de

una mastitis diagnosticada como linfangítica.

tratamiento
Para abscesos < a 5 cm, el mejor método de drenajes es la

aspiración con aguja, procedimiento que puede o no ser guiado

por ecografía.

En caso de falla del tratamiento > a 5 cm, el drenaje abierto es la

elección. se efectúa bajo anestesia general; se procede con una

incisión peri-areolar, se vacía el absceso y se efectúa un aseo

quirúrgico.
 INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por gérmenes provenientes de la

vagina. La infección de la episiotomía o de a herida de cesárea es habitualmente por los

mismos gérmenes que la endometritis puerperal. En un 25% de los casos de infección de

herida operatoria, se logra aislar como germen causal a Estafilococo Aureus.

Diagnóstico
El cuadro se presenta habitualmente entre el 5-7 día posparto:

En la episiotomía infectada se observa eritema, edema y frecuentemente descarga de

secreción purulenta; aumento del dolor.

En la herida operatoria de cesárea infectada se observa dolor, eritema, calor local,

induración, sensibilidad y secreción generalmente sero-sanguinolenta.

 Tratamiento

Infección de la episiotomía: el tratamiento incluye analgesia con AINES, antibióticos y

si se ha formado un absceso, el drenaje de éste y luego aseo con soluciones

desinfectantes. En el manejo (habitualmente ambulatorio), el esquema de elección es

Amoxicilina/Ac. Clavulánico, por 7-10 días.

Infección de la herida operatoria de cesárea: El manejo se inicia hospitalizado con

antibióticos endovenosos y luego se completa 7-10 días de modo ambulatorio. El tratamiento

endovenoso se hará con Clindamicina + Gentamicina (mismas dosis que en la endometritis

puerperal). La mayoría de los pacientes responde rápidamente al tratamiento antibiótico y al

drenaje de la herida.

si existe dehiscencia de la herida operatoria se indican curaciones con suero fisiológico y

cierre por segunda intención en la mayoría de los casos.
 TROMBOFLEBITIS PELVIANA SÉPTICA
Corresponde a la sobreinfección bacteriana de una trombosis venosa de los vasos

pelvianos, puede comprometer las venas pelvianas menores (vesicales, uterinas o

vaginales) o incluso las venas ováricas. En este último caso, la infección suele ser

unilateral, y de predominio a derecha. Ocasionalmente, se ha viso extensión del trombo a

la vena cava o vena renal.

La tromboflebitis pelviana séptica, está precedida por una

infección del endometrio, donde los microorganismos migran por
la circulación venosa dañando el endotelio, y facilitando la
formación de trombos. Se estima que esta complicación ocurrirá
en menos del 1% de las endometritis puerperales.
 Clínica y diagnóstico
El cuadro suele presentarse entre 3-7 días posparto, se caracteriza por compromiso del estado

general, fiebre y calofríos, asociados a dolor abdominal, irradiado al flanco, pudiendo presentar

náuseas y vómitos. Al examen abdominal, 50 a 70% de las pacientes con tromboflebitis de la vena

ovárica, presentan un tumor palpable, que se extiende desde la pared de la pelvis hacia el cuerno

uterino.

Tratamiento
El esquema antibiótico deelección es Clindamicina +
Gentamicina.

La anticoagulación se hará con heparina endovenosa, lTTPK 2

veces superior al valor normal. La anticoagulación se mantiene

hasta la remisión completa de la fiebre, habitualmente 7 días. No se

requiere anticoagulación prolongada.

 HEMATOMA DE LA EPISIOTOMÍA
La formación de un hematoma es posible en la episiotomía, especialmente en partos

vaginales instrumentales (fórceps). Esta complicación se presenta en las primeras horas

postparto y se manifiesta por dolor de mayor intensidad a lo habitual y que no cede con

analgésicos de rutina.

Habitualmente la inspección genital muestra el aumento de volumen por un hematoma vagino-perineal.

Frente a la sospecha es indispensable un tacto vaginal y rectal, ya que pueden distinguirse hematomas
más profundos, y que disecan el espacio recto-vaginal.
HEMORRAGIA PUERPERAL
 ¿qué es?
La hemorragia puerperal o hemorragia posparto corresponde al sangrado

vaginal excesivo luego de un parto, cuya magnitud puede llegar incluso a

comprometer la vida de la mujer. Se define habitualmente como pérdida

sanguínea mayor a 1.000 ml en relación con el parto, independiente de si

el parto fue vaginal ocesárea y signos clínicos o síntomas de hipovolemia.

 Sangrado Uterino Normal Posparto
Luego del alumbramiento, el lecho placentario comienza a sangrar. La detención de ese

sangrado no depende de la coagulación sanguínea, sino que de la retracción (contracción)

uterina posparto. Ésta, intensa y facilitada por altos niveles fisiológicos de ocitocina, comprime

las arterias espiraladas (ramas de las arterias uterinas) e impide el sangrado.

La pérdida fisiológica de sangre es menor a 500cc en un parto vaginal ya 1000cc en una operación cesárea
 HEMORRAGIA POSPARTO INMEDIATO

Se define como aquella hemorragia uterina que ocurre dentro de las primeras 24

horas posparto. Habitualmente, se presenta de modo inmediato (luego de la salida

de la placenta) o dentro de las primeras 6- 8 horas.

Etiología:
La inercia uterina es la causa más frecuente de

hemorragia posparto(inmediato), dando cuenta del

70-90% de los casos. La inercia uterina es aquella

situación clínica originada en una contracción

uterina posparto que no es capaz de ocluir las

arterias espirales, ocasionando sangrado de mayor

magnitud que lo normal desde el sitio de inserción

placentaria.
 Hemorragia posparto, coagulopatía por consumo y CID

Prácticamente todas las mujeres que desarrollan hemorragia posparto presentan una coagulopatía

por consumo y coagulación intravascular diseminada (CID) asociada.

 Manejo de la hemorragia posparto
El manejo de la hemorragia posparto es, en la mayoría de los casos, sencillo, si se

sigue una aproximación sistemática, como la que revisaremos. Para facilitar la tarea

recomendamos la nemotecnia BLEEDING que orientará los pasos a seguir en el

manejo inicial, diagnóstico y tratamiento específico.

 Estimación de la pérdida sanguínea

Más del 25% del volumen sanguíneo de la paciente ( ≥ 1500 mL en embarazadas)

puede perderse antes de la manifestación clínica de hipotensión y taquicardia. El

hematocrito y la hemoglobina son malos predictores de la pérdida de sangre aguda,

pero un bajo nivel de fibrinógeno (< 200mg/dL) es predictor de hemorragia

postparto severa.

En este momento de la evaluación es útil solicitar pruebas de laboratorio tales

como: hemograma, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP) y tiempo

de tromboplastina parcial activado (TTPK), fibrinógeno, grupo de sangre y

pruebas cruzada
 Etiología

las cuatro “T”, sin olvidar que la causa más frecuente es la inercia uterina.
Las etiologías de hemorragia posparto son:

Tono: La causa más frecuente de hemorragia posparto es la inercia uterina

(90%)

Trauma: desgarros del canal del parto (6%)

Tejido: restos placentarios (4%)
Trastorno de la Hemostasia: es una causa infrecuente de hemorragia
posparto, y puede deberse a coagulopatías o alteraciones de la función

plaquetaria.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN