23/08/2010

1
HEMORRAGIA
OBSTTRICA
DR JOS ALFREDO FERNNDEZ LARA
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MEDICINA MATERNO FETAL
AGOSTO DEL 2010
23/08/2010
2
3 tipos de preguntas
1. Fciles.. 100%
2. Difciles < 50%
3. Imposibles. azar
ENARM
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3
Caso # 1
Femenino 24 aos G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con
sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro,
exploracin fsica con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128,
ligero dolor a la palpacin supra pbica, no actividad uterina
Diagnostico probable?
Aborto en evolucin
Enfermedad trofoblstica gestacional
Desprendimiento de placenta normoinserta
Placenta Previa
Amenaza de parto pre trmino.
Caso # 1
Femenino 24 aos G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con
sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro,
exploracin fsica con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128,
ligero dolor a la palpacin supra pbica, no actividad uterina
Como confirmara su diagnostico?
Especuloscopia
Ultrasonido abdominal
Con estos datos clnicos es suficiente
Ultrasonido endovaginal
Tacto vaginal.
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4
Caso # 1
Femenino 24 aos G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con
sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro,
exploracin fsica con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128,
ligero dolor a la palpacin supra pbica, no actividad uterina
El tratamiento en estos casos seria?
Legrado uterino instrumentado
Aspiracin Manual endouterina
Cesrea
Inductores de madurez pulmonar; tero inhibicin y vigilancia
estrecha
Orciprenalina Intravenosa.
Caso # 2
Femenino 40 aos G5, C3, P1; A1, antecedente de transfusin en
embarazo previo por hemorragia, hipertensa crnica con
preeclampsia, diabetes gestacional con polidramnios, cursa primera
hora de puerperio quirrgico, presenta sangrado transvaginal
abundante con hipotensin arterial y confusin mental.
Cual es el principal factor de riesgo por el que desarrollo hemorragia
postparto?
Cirugas uterinas previas
Hipertension cronica + Preeclapmsia agregada
Polidramnios
Edad y Multiparidad
Antecedente de hemorragia en el embarazo previo
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5
Caso # 3
32 aos, G1; embarazo de 38 semanas, ultrasonido endovaginal
reporta placenta anterior baja con borde inferior placentario a 2cms
del orificio cervical interno.
La va de resolucin que usted indicara seria:
1. Cesrea Segmentaria
2. Cesrea Transversal baja
3. Cesrea Corporal
4. Parto instrumentado
5. Parto vaginal
ENCUENTRA LA N
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMNMMM MMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMNM
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HEMORRAGIA
OBSTTRICA
HEMORRAGIA OBSTTRICA
Qu debo saber?
1. Que es?
2. Qu tan frecuente es?
3. Factores de riesgo?
4. Cmo hago el diagnstico?
5. Cul es el Pronstico?
6. Cul es el Tratamiento?
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HEMORRAGIA OBSTTRICA
Que es?
Inconsistencia en la definicin
Dificultad en la estimacin del sangrado.
SIN EMBARGO
HEMORRAGIA OBSTTRICA
Que es?
PRDIDA SANGUNEA QUE SE PRESENTA EN EL
EMBARAZO O PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML
PARTO O 1000 ML CESREA.
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76,
October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:10391047.
SSA Lineamiento Tcnico Hemorragia Obsttrica 2010
1. Cada del hematocrito mayor al 10%.
2. Necesidad de transfusin sangunea.
3. Inestabilidad hemodinmica.
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HEMORRAGIA OBSTTRICA
Importancia?
PRDIDA SANGUNEA QUE SE PRESENTA EN EL EMBARAZO O
PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML PARTO O 1000 ML CESREA.
HEMORRAGIA
OBSTETRICA
MUERTES MATERNAS OMS
536 000 ANUALES
Principal causa ??
Segunda causa
1 muerte cada 4 minutos en el mundo
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006:
postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:10391047.
Mortalidad Materna en San Luis Potos
Enero Julio 2010
Causas de defuncin
Fuente: SEED Enero 29 Julio 2010
10 OD (84%)
2 OI (16%)
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Fuente 2009*: DGIS/Preliminar, 02 de julio 2010; DGIS: 1990 al 2001 con ajuste de subregistro; 2002 al
2008/DGIS-INEGI; 2010 al 2015 proyecciones (regresin lineal simple)
Razn de Muerte Materna por 100 mil nacimientos estimados por CONAPO (Estimaciones 2005-2050).
Defunciones notificadas, por lugar de residencia
Milenio Firmada
R
a
z

n

d
e

M
u
e
r
t
e

M
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t
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D
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f
u
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c
i
o
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e
s

M
a
t
e
r
n
a
s
Razn de Muerte Materna por lugar de residencia,
San Luis Potos 2002-2009
Proyectado para
alcanzar la meta del
Milenio
HEMORRAGIA OBSTTRICA
Que tan frecuente es?
1. Vara dependiendo del criterio que se utilice para
definirla.
2. Generalmente enfocado a la hemorragia
postparto.
3. Rango aceptable del 4-6 % de todos los
embarazos.
Postpartum Hemorrhage Epidemiology, Risk Factors, and Causes. Clinical obstetrics and gynecology
volume 53, number 1, 147156. 2010
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Factores de riesgo?
En general para cualquier hemorragia
1. Obesidad
2. Miomatosis uterina, Ciruga
uterina previa
3. Anemia/desnutricin
4. Antecedente de hemorragia en
embarazo previo
5. Edad menor de 16 aos y
mayor de 35 aos
6. Trastornos hipertensivos del
embarazo
7. Sobredistensin uterina
(polidramnios, embarazo
multiple)
8. Corioamnioitis
9. Multiparidad
10. Trabajo de parto prolongado,
Periodo expulsivo prolongado,
parto precipitado
11. Aplicacin de frceps
12. Episiotoma media lateral
13. Uso de tero-tnicos (uso
excesivo de oxitocina)
14. Induccin de trabajo de parto
con Dinoprostona o
misoprostol
15. Muerte fetal.
16. Desprendimiento de placenta,
placenta previa.
17. Anticoagulacin
18. Anestesia General.
SSA Lineamiento Tcnico Hemorragia Obsttrica 2010
Cmo la clasificamos?
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA PUERPERAL
1.ABORTO
2.EMBARAZO ECTPICO
3.ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
1.PLACENTA PREVIA
2.DPPNI
3.RUPTURA UTERINA
4.ACRETISMO
5.VASA PREVIA
1. ATONIA UTERINA
2. INVERSIN UTERINA
3. RETENCIN RESTOS
PLACENTARIOS
4. ACRETISMO
PLACENTARIO
5. DESGARROS
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PLACENTA PREVIA
Qu debo saber?
1. Que es?
2. Qu tan frecuente es?
3. Factores de riesgo?
4. Cmo hago el diagnstico?
5. Cul es el Pronstico?
6. Cul es el Tratamiento?
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
La implantacin placentaria es a nivel del segmento
uterino y en ocasiones cubre el OCI.
CLASIFICACIN (?)
1. INSERCIN BAJA. BORDE PLACENTARIO EN EL SUI A MAS DE 2
CM. DE OCI.
2. MARGINAL. BORDE PLACENTARIO ALCANZA MRGENES DEL
OCI.
3. CENTRAL PARCIAL. LA PLACENTA CUBRE OCI SI EL CRVIX EST
CERRADO, SI HAY MS DE 3 CM SOLO LO CUBRE
PARCIALMENTE.
4. CENTRAL TOTAL. PLACENTA CUBRE COMPLETAMENTE OCI.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
SSA Lineamiento Tcnico Hemorragia Obsttrica 2010
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CLASIFICACIN (?)
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
MARGINAL
PARCIAL
TOTAL
Mercier et al . Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin 26 (2008) 53-66
CLASIFICACIN (?)
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
MARGINAL PARCIAL COMPLETA
INSERCIN
BAJA
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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QUE TAN FRECUENTE ES?
Complica el 0.3-0.5%de todos los embarazos.
4.8 por cada 1000 nacimientos en EUA
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
FACTORES DE RIESGO?
Cicatrices uterinas previas (directamente proporcional)
Tabaquismo y Drogas (cocana)
Edad materna mayor a 35 aos
Multiparidad
Embarazo mltiple.
Feto con malformaciones.
4.5
45
CMO SE DIAGNOSTICA?
Clsico: Sangrado indoloro, rojo brillante. 50%
Puede haber dolor suprapbico, actividad uterina o puede ser
hallazgo incidental.
Otra caracterstica el feto en presentacin plvica o transversa.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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CMO SE DIAGNOSTICA?
ULTRASONIDO
Es el mejor mtodo de diagnstico.
Es mejor vaginal que abdominal
Sensibilidad 95%.
Se debe confirmar hasta despus de semana 28.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
CMO SE TRATA?
Edad gestacional
Magnitud de la hemorragia
Presencia o no de trabajo de parto
Presencia o no de complicaciones maternas
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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Protocolo de manejo
1. Hospitalizacin para corroborar diagnstico y manejo especfico.
2. Ultrasonido preferentemente vaginal (personal calificado).
3. Reposo y hospitalizacin hasta que ceda sangrado.
4. Evitar tacto vaginal.
5. Uteroinhibicin (?) evitar betamimticos.
6. Esteroides entre semana 24 y 34 (Dexametasona o Betametasona)
7. Transfusin sangunea en pacientes con Hb 10 gr/dl. Contar con 4
unidades en reserva.
8. Evaluar bienestar fetal.
9. Si son Rh negativo aplicar Inmunoglobulina anti D.
10. 48 hrs asintomtica valorar egreso y vigilancia semanal solo si
tiene todo al alcance.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
Protocolo de manejo
1. Reposo absoluto (?).
2. Evitar relaciones sexuales (?)
3. Cerclaje preventivo (?)
4. Hospitalizada vs Ambulatorio (?)
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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Protocolo de manejo
1. VA DE RESOLUCIN
1. 2cms del OCI o ms parto vaginal
2. Menos de 2cms cesrea, en placentas anteriores es mejor incisin corporal
2. EDAD GESTACIONAL A LA RESOLUCIN
1. 36-37 semanas si se corrobor madurez pulmonar mediante amniocentesis
2. 38 semanas si permanece estable
3. Antes si el sangrado es persistente y en cantidad severa
3. TIPO DE ANESTESIA
1. Regional es mejor que general.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
OTRAS CONSIDERACIONES PARA RESOLUCION
Hemorragia grave independiente de la edad gestacional.
Cesrea corporal cuando se encuentre en segmento uterino
anterior.
Cesrea al corroborarse madurez pulmonar antes de semana 36.
Canalizar dos venas permeables.
tero tnicos a altas dosis.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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COMPLICACIONES MATERNAS
1. Accidentes tromboemblicos
2. Acretismo placentario
3. Anemia
4. Choque hipovolmico
5. Lesin a vejiga, ureteros o intestino
6. Muerte materna
COMPLICACIONES FETALES
1. Prematurez
2. RCIU
3. Prdida bienestar fetal
4. Muerte perinatal
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
Es la separacin prematura de la placenta normalmente insertada en el tero
Puede ser TOTAL o PARCIAL
DEPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Hemorragia
Oculta
Cordn
Umbilical
Hemorragia
Visible
Cordn
Umbilical
Placenta Placenta
Crvix Crvix
Se presenta en el 1% de todos los embarazos
Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.
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1. Implicada en el 10% de los partos pre trmino iatrgeno
2. El riesgo del feto depende de la edad gestacional al momento
del desprendimiento y de la severidad del mismo
3. El riesgo de la madre depende de la severidad del
desprendimiento.
4. La separacin prematura de la placenta disminuye el aporte de
oxgeno al feto.
DEPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.
Factores de Riesgo?
1. Trastornos hipertensivos del embarazo
2. Mas de 35 aos de edad
3. Trauma abdominal
4. Miomatosis uterina
5. DPPNI en embarazo previo
6. Descompresin brusca del tero (ej. Polidramnios,
macrosmicos, embarazo mltiple)
1. RPM prolongada
2. Abuso de drogas (cocana)
3. Multiparidad (4 o ms)
4. Trombofilias
5. Tabaquismo
6. Oligoamnios
DEPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.
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COMO HAGO EL DIAGNSTICO?
Clsico: Sangrado vaginal oscuro y dolor.
Hipertona uterina y taquisistolia.
Parto pretrmino
Parto precipitado.
Ruptura de membranas con lquido amnitico sanguinolento
Hipovolemia y choque
Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero este
ocupado.
DIAGNSTICO CLNICO
DEPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.
AYUDA EN EL DIAGNSTICO
ULTRASONIDO
La sensibilidad depende del tamao, del lugar y de la duracin
del desprendimiento. (24%).
DEPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.
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TRATAMIENTO
Depende de la presentacin, la edad gestacional, estabilidad
materna y de otras contraindicaciones.
Riesgo incrementado de coagulopata y choque hipovolmico.
Parto vaginal solo si este es inminente o no existe contraindiacin
para el mismo.
DEPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006
TRATAMIENTO
Interrupcin del embarazo an con feto muerto.
Va area permeable
Oxgeno por puntas nasales 3 lt/m
Hartmann con carga rpida 300 cc y despus 700 para 4 horas
Signos vitales cada 15 minutos
BHC, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo y Rh
Cesrea histerectoma en caso de infiltrado hemtico por riesgo de
atona, necrosis sepsis y muerte.
DEPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
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TRATAMIENTO
Tocolticos (?)
Va y momento de resolucin
Tipo de anestesia
DEPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Oyelese. Placental Abruption. Obstet
Gynecol 2006
Cualquier desgarro del tero
CLASIFICACIN
Espontneas
Traumticas
Completas
Incompletas
Totales
Parciales
RUPTURA
UTERINA
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FACTORES DE RIESGO?
1. Cesreas previas.
2. Cirugas uterinas previas (miomectomas)
3. Versin ceflica externa.
4. Trauma
RUPTURA
UTERINA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Dolor suprapbico sbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Partes fetales superficiales
Detencin T de P
Ausencia de latido cardiaco
Anillo de retraccin patolgico
Taquicardia e hipotensin no explicables
El tratamiento es siempre quirrgico
Vigilancia postoperatoria debe der en UCIA
RUPTURA
UTERINA
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Cmo la clasificamos?
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA PUERPERAL
1.ABORTO
2.EMBARAZO ECTPICO
3.ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
1.PLACENTA PREVIA
2.DPPNI
3.RUPTURA UTERINA
4.ACRETISMO
1. ATONIA UTERINA
2. INVERSIN UTERINA
3. RETENCIN RESTOS
PLAC
4. ACRETISMO
PLACENTARIO
5. DESGARROS
HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA POSTPARTO
PRDIDA SANGUNEA QUE SE PRESENTA EN EL
EMBARAZO O PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML
PARTO O 1000 ML CESREA.
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76,
October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:10391047.
SSA Lineamiento Tcnico Hemorragia Obsttrica 2010
1. Cada del hematocrito mayor al 10%.
2. Necesidad de transfusin sangunea.
3. Inestabilidad hemodinmica.
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HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA POSTPARTO
TEMPRANA TARDIA
< 24 Hrs > 24 Hrs y < 6 semanas
90% 1%
HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA POSTPARTO
CAUSA UTERINA
CAUSA EXTRAUTERINA
1. Atona uterina (80%)
2. Inversin uterina
3. Retencin placentaria
4. Acretismo placentario
1. Desgarros del tracto vaginal
2. Trastornos de coagulacin
LAS 5 T
1. TONO
2. TEJIDO
3. TRAUMA
4. TRACCION
5. TROMBOSIS
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HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA POSTPARTO
1. Obesidad
2. Miomatosis uterina, Ciruga
uterina previa
3. Anemia/desnutricin
4. Antecedente de hemorragia en
embarazo previo
5. Edad menor de 16 aos y
mayor de 35 aos
6. Trastornos hipertensivos del
embarazo
7. Sobredistensin uterina
(polidramnios, embarazo
multiple)
8. Corioamnioitis
9. Multiparidad
10. Trabajo de parto prolongado,
Periodo expulsivo prolongado,
parto precipitado
11. Aplicacin de frceps
12. Episiotoma media lateral
13. Uso de tero-tnicos (uso
excesivo de oxitocina)
14. Induccin de trabajo de parto
con Dinoprostona o
misoprostol
15. Muerte fetal.
16. Desprendimiento de placenta,
placenta previa.
17. Anticoagulacin
18. Anestesia General.
ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
FACTORES DE RIESGO PREVENCIN
Oxitocicos en alumbramiento
Ergonovina 0.2 mg IM
Misoprostol 600 mcg VO
Carbetocina 100 ug IV
TRATAMIENTO
tero tnicos
Soluciones parenterales
Tcnicas mecnicas
Canalizar dos vas perifricas
LUI
DESARTERIALIZACIN UTERINA
B LYNCH
LIGADURA HIPOGASTRICAS
EMPAQUETAMIENTO
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ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
MANEJO MDICO - Uterotonicos
MANEJO QUIRRGICO Legrado, sutura.
TAPONAMIENTO.
ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
MANEJO MDICO - Uterotonicos
MEDICAMENTO DOSIS/VA FRECUENCIA COMENTARIOS
Oxitocina IV 10-40 u en
1000ml
IM 10 u
continua La infusin rpida
puede causar
hipotensin
Metilergonovina IM 0.2 mg Cada 2-4hrs Evitar en
hipertensas
PGF 2 alfa IM 0.25 mg Cada 15-90 min 8
dosis mximo
Evitar en pacientes
asmticas
Dinoprostona Rectal o vaginal
20mg
Cada 2 hrs Causa hipotensin
Misoprostol 800-1000mcg rectal Unica
Carbetocina IV 100mcg Unica
23/08/2010
27
ATONA UTERINA
TCNICAS MECNICAS
ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
TCNICAS DE TAPONAMIENTO
TCNICA COMENTARIO
EMPAQUETAMIENTO 4 GASAS PUEDEN ESTAR EMPAPADAS CON TROMBINA EN
SOLUCION SALINA
SONDA FOLEY LLENAR GLOBO CON 60-80ML
TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMORE
BALON DE BAKRI LLENAR GLOBO CON 300-500ML
23/08/2010
28
ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
TCNICAS QUIRRGICAS
TCNICA COMENTARIO
LEGRADO
LIGADURA ARTERIAS UTERINAS BILATERAL, SE PUEDEN LIGAR TAMBIN VASOS
OVRICOS
SUTURA B-LYNCH
LIGADURA ARTERIAS HIPOGSTRICAS DIFICIL, MENOS UTIL QUE LAS OTRAS TCNICAS
HISTERECTOMA DE ELECCIN UNA VEZ QUE HA FALLADO TODO LO
ANTERIOR O EN CASOS DE PARIDAD SATISFECHA
Maniobras iniciales - masaje
Taponamiento - Empaquetamiento
HEMORRAGIA POSTPARTO
SECUENCIA
Mida el tiempo Monitorizacin continua Llame por ayuda
EXAMINACIN UTEROTNICOS
PRIMERA LINEA
OXGENO
2 VAS IV
CRISTALOIDES
COLOIDES
RESTAURAR
PRUEBAS
CRUZADAS
EXAMENES DE
LABORATORIO
DIURESIS POR
HR
PACIENTE
GRAVE
ANTIBIOTICOS
UTEROTNICOS
SEGUNDA
LINEA
TRANSFUSIN
RESULTADOS
DE
LABORATORIO
EVALUE
EVALUE INICIO DE
VASOPRESORES Y
LINEAS
ARTERIALES Y
CENTRALES
Ligadura Embolizacin
Histerectoma
Mercier et al . Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin 262008? 53=66
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INVERSIN UTERINA
FACTORES DE RIESGO
1. EXCESO DE TRACCIN DE CORDN UMBILICAL
2. ACRETISMO PLACENTARIO
3. CORDN UMBILICAL BREVE
4. PRIMIGESTAS CON PLACENTA FNDICA
5. SOBREDISTENSIN UTERINA
AGUDA SUBAGUDA INCOMPLETA COMPLETA
PROCEDIMIENTO EN LA MAYORIA DE LAS VECES IATROGENO
SE EVITA EN UN PORCENTAJE ELEVADO SI:
1. SE EJERCE TRACCION CONTROLADA Y SUAVE DEL CORDON
UMBILICAL
2. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO
3. REALIZAR LAS MANIOBRAS PREVENTIVAS (BRAND ANDREWS
ETC)
INVERSIN UTERINA
TRATAMIENTO
Mantenimiento Cristaloides, sangre o derivados y analgsicos
* Se calcula prdida sangunea entre 800 y 1800 cc y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolmico
Relajantes musculares anestesia endovenosa
Restitucin manual y restitucin quirrgica
Histerectoma
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30
RETENCIN
PLACENTARIA
No separacin placentaria despus de 30 minutos del
nacimiento
VERDADERA
URGENCIA
REVISIN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA
HISTERECTOMIA
SI A LA REVISION MANUAL
NO SE EXTRAE POR COMPLETO
PENSAR EN ACRETISMO
RETENCIN PLACENTARIA Y DE RESTOS
PLACENTARIOS
RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS
Alumbramiento incompleto
CAUSA IMPORTANTE DE
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
MATERNA POR HEMORRAGIA Y
SEPSIS
Se sugiere la administracin de:
Oxitocina 20 UI diluidas en 500 cc gluc al 5% pasar en 4 hrs
Gluconato de Calcio 1 gr en 20 cc de gluc al 5% lento
Antibiticos
Revisin manual e instrumentada de cavidad uterina
23/08/2010
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ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una
parte o toda la placenta,
con penetracin de las
vellosidades coriales a la
pared uterina
Increta
15%
Acreta
80%
Percreta
5%
Increta
5%
ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina
FACTORES DE RIESGO el ms importante factor de riesgo es el antecedente de
ciruga uterina previa:
Nmero de
cirugas
previas
Riesgo de
acretismo
0 3.3%
1 11%
2 40%
3 61%
4 o + 67%
FACTORES DE RIESGO
1. Antecedente de legrado uterino
2. Antecedente de histerotoma:
miomectoma
3. Multiparidad
4. Infeccin uterina
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ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina
Acreta
80%
Increta
15%
Percreta
5%
1. Hemorragia masiva
2. Promedio de 3000 a 5000ml
3. 1 en 533 embarazos
4. Ausencia o deficiencia de la capa de Nitabush
5. Lo mas importante es hacer el diagnstico prenatal
1. ULTRASONIDO
1. Lagunas placentarias (vasculares)
2. Lnea miometrial adelgazada y sobre la placenta
3. Prdida del espacio claro retroplacentario.
4. Protrusin de tejido placentario sobre la vejiga
5. Incremento de la vasculatura en la serosa vesicuoterina
6. Flujo Doppler turbulento en los espacios lacunares.
ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina
Acreta
80%
Increta
15%
Percreta
5%
TRATAMIENTO
1. Oxitocina administrar 20 UI diluidas en 500 cc solucin cristaloide
2. Dos vas permeables
3. Gluconato de calcio, equipo multidisciplinario
4. Dejar la placenta in situ y realizar en tratamiento quirrgico.
1. Histerectoma abdominal
2. Manejo conservador (?) cateter balon,
embolizacion, metrotexate
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Complicaciones de la hemorragia
obsttrica
CHOQUE HIPOVOLMICO
Inadecuada perfusin tisular por cada aguda de volumen circulante y del gasto cardiaco
CUADRO CLNICO EN DIVERSAS ETAPAS
CHOQUE HIPOVOLMICO
TRATAMIENTO
A (Airway) B (Breating) C (Circulation)
Restaurar y mantener adecuada perfusin tisular
2 accesos vasculares adecuados (Volumen , tiempo)
Infundir 3 veces el volumen perdido (cristaloides salina 0.9%)
Si se requiere transfusin: concentrado eritrocitario, sangre entera o paquete globular
Medir admon de lquidos con PVC
Corregir el estado cido bsico
Identificacin de la causa e intensidad de la hemorragia
Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento
Evitar la progresin al dao sistmico
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CHOQUE HIPOVOLMICO
TRATAMIENTO
EVALUACIN
Revaloracin constante de signos vitales vitales, HT, Hb y pruebas de coagulacin
Perfil bioqumico descartar equilibrio electroltico
Cuantificacin de diuresis mediante sonda foley (30-60 ml/hr)
Monitorizacin fetal al haber hemorragia anteparto e intraparto
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
UCIA
Tratamiento de IR
Tratamiento antibitico
alfdzlara@hotmail.com
GRACIAS